đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị bệnh nhân sốt xuất huyết dengue nặng có sốc tại bệnh viện nhi đồng 2 từ 01012015 đến 31122016

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------

BỘ Y TẾ

VĂN THỊ CẨM THANH

ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ
BỆNH NHÂN SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG CÓ SỐC TẠI
BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 TỪ 01/01/2015 ĐẾN 31/12/2016

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------

BỘ Y TẾ

VĂN THỊ CẨM THANH

ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ
BỆNH NHÂN SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG CÓ SỐC TẠI
BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 TỪ 01/01/2015 ĐẾN 31/12/2016

Chuyên ngành: NHI KHOA
Mã số: 62 72 16 55

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS. BS. ĐOÀN THỊ NGỌC DIỆP

Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2017


LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu
nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất cứ
nghiên cứu nào.

BS Văn Thị Cẩm Thanh


MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ - SƠ ĐỒ - HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………………….1
Chương 1

Tổng quan tài liệu ...................................................................................4

1.1

Tình hình sốt xuất huyết trên thế giới và Việt nam .... ..................................4

1.2

Tác nhân gây bệnh, trung gian truyền bệnh và ký chủ……………………. 8

1.3

Sinh bệnh học ................................................................................................9

1.4

Các giai đoạn lâm sàng, cận lâm sàng .........................................................11

1.5

Phân loại ......................................................................................................13

1.6

Chẩn đoán căn nguyên virus dengue ...........................................................15

1.7

Điều trị .........................................................................................................16

1.8

Tình hình nghiên cứu sốt xuất huyết trong nước.........................................27

1.9

Tình hình nghiên cứu sốt xuất huyết ngồi nước ........................................31

Chương 2

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu ................................................32

2.1

Thiết kế nghiên cứu .....................................................................................32

2.2

Đối tượng nghiên cứu ..................................................................................32

2.3

Liệt kê và định nghĩa các biến số ................................................................33

2.4

Thu thập và xử lý số liệu .............................................................................38

2.5

Vấn đề y đức ................................................................................................38

Chương 3

Kết quả nghiên cứu ...............................................................................39

3.1

Đặc điểm dịch tễ học ...................................................................................39

3.2

Đặc điểm lâm sàng ......................................................................................42

3.3

Đặc điểm cận lâm sàng và tổn thương các cơ quan ....................................48

3.4

Đặc điểm điều trị .........................................................................................54


3.5

Kết quả điều trị ............................................................................................59

3.6

Đặc điểm các trường hợp tử vong ...............................................................59

Chương 4

Bàn luận ................................................................................................64

4.1

Bàn luận về phương pháp nghiên cứu .........................................................64

4.2

Bàn luận về đặc điểm dân số nghiên cứu ....................................................64

4.3

Bàn luận về đặc điểm cận lâm sàng và tổn thương các cơ quan .................72

4.4

Bàn luận về điều trị ......................................................................................81

4.5

Bàn luận về kết quả điều trị .........................................................................85

4.6

Bàn luận các trường hợp tử vong ................................................................85

KẾT LUẬN…………………………………………………………………….......91
KIẾN NGHỊ………………………………………………………………………..93
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG ANH
Từ viết tắt

Nghĩa tiếng anh

ALT

Alanine Aminotransferase

aPTT

Activated partial thromboplastine

Thời gian đông máu nội

time

sinh

Acute respiratory distress

Hội chứng nguy kịch hô

syndrome

hấp cấp

ARDS

Nghĩa tiếng việt

AST

Aspartate Aminotransferase

BMI

Body mass index

Chỉ số khối cơ thể

CVP

Central venous pressure

Áp lực tĩnh mạch trung tâm

DENV-1, 2, 3, 4

Dengue Virus týp 1, 2, 3, 4

Siêu vi Dengue týp 1, 2,
3,4

DIC

Disseminated intravascular

Đông máu nội mạch lan tỏa

coagulation
Enzyme-Linked ImmunoSorbent

Phương pháp miễn dịch

Assay

liên kết men

FiO2

Fraction of inspired oxygen

Tỉ lệ oxy trong khí hít vào

Hct

Hematocrit

Dung tích hồng cầu

HES

Hydroxyethyl starch

INR

International normalised ratio

LR

Lactate Ringer

MAC - ELISA

The IgM antibody capture

Xét nghiệm tìm kháng thể

Enzyme-Linked ImmunoSorbent

IgM bằng phương pháp

Assay

miễn dịch liên kết men

Multiple organ dysfunction

Hội chứng rối loạn chức

syndrome

năng đa cơ quan

Nasal continuous positive airway

Thở áp lực dương liên tục

pressure

qua đường mũi

ELISA

MODS

NCPAP


Từ viết tắt

Nghĩa tiếng anh

NH3

Ammonia

NS1

Non-structural protein 1

Protein không cấu trúc 1

OR

Odds ratio

Tỉ số chênh

PaCO2

Partial pressure of carbon dioxide Áp lực riêng phần khí
in arterial blood

Nghĩa tiếng việt

carbon dioxide trong máu
động mạch

PaO2

PT

Partial pressure of oxygen in

Áp lực riêng phần oxy

arterial blood

trong máu động mạch

Prothrombin time

Thời gian đông máu ngoại
sinh

pRIFLE

AKIN

Pediatric Risk Injury Failure End

Tiêu chuẩn chẩn đoán tổn

stage kidney disease

thương thận cấp ở trẻ em

Acute kidney injury network

Tiêu chuẩn chẩn đoán tổn
thương thận cấp

ISTH

SGOT

The International Society for

Hiệp hội quốc tế về đông

Thrombosis and Haemostasis

cầm máu

Serum glutamic oxaloacetic
transaminase

SGPT

Serum glutamic pyruvic
transaminase


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT
Từ viết tắt

Nghĩa tiếng việt

BV

Bệnh viện

CPT

Cao phân tử

Cs.

Cộng sự

DHCB

Dấu hiệu cảnh báo

ĐLC

Độ lệch chuẩn

NV

Nhập viện

HA

Huyết áp

HTTĐL

Huyết tương tươi đông lạnh

RLĐM

Rối loạn đông máu

SXHD

Sốt xuất huyết Dengue

TDMB

Tràn dịch màng bụng

TDMP

Tràn dịch màng phổi

TPHCM

Thành phố Hồ Chí Minh

Viện VSDTTW

Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương

KTL

Kết tủa lạnh

K/mm3

Nghìn/mm3

K/µL

Nghìn/µL


DANH MỤC CÁC BẢNG
STT

Tên bảng

Trang

Bảng 2.1 Biến số dịch tễ .............................................................................................. 33
Bảng 2.2 Biến số lâm sàng .......................................................................................... 34

Bảng 2.3 Biến số cận lâm sàng và tổn thương cơ quan ............................................... 35
Bảng 2.4 Biến số điều trị ............................................................................................. 35
Bảng 3.1 Mẫu nghiên cứu............................................................................................ 39
Bảng 3.2 Tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân sốc SXHD .............................................. 42
Bảng 3.3 Tỉ lệ trẻ dư cân-béo phì trong các nhóm tái sốc, xuất huyết nặng, tử vong . 42
Bảng 3.4 Chẩn đoán lúc nhập viện tuyến trước .......................................................... 43
Bảng 3.5 Chẩn đoán lúc nhập Bệnh viện Nhi đồng 2 ................................................. 43
Bảng 3.6 Phân bố lý do nhập viện ............................................................................... 44
Bảng 3.7 Tình trạng sốt lúc vào sốc ............................................................................ 45
Bảng 3.8 Tỉ lệ còn sốt lúc vào sốc và hết sốt lúc vào sốc trong nhóm xuất huyết nặng,
sốc kéo dài và tử vong .......................................................................................... 46
Bảng 3.9 Đặc điểm xuất huyết .................................................................................... 46
Bảng 3.10 Các triệu chứng khác .................................................................................. 47
Bảng 3.11 Giá trị bạch cầu, tiểu cầu và dung tích hồng cầu lúc vào sốc .................... 48
Bảng 3.12 Xử trí khi Hct tăng trở lại khi ra sốc .......................................................... 49
Bảng 3.13 Tỷ lệ tràn dịch màng bụng – màng phổi .................................................... 49
Bảng 3.14 Huyết áp lúc vào sốc .................................................................................. 50
Bảng 3.15 Tỉ lệ các rối loạn đông máu ........................................................................ 52
Bảng 3.16 Giá trị các chỉ số PT, Prothrombin, aPTT, INR và fibrinogen .................. 53
Bảng 3.17 Tỉ lệ tăng men gan và giá trị SGOT, SGPT ............................................... 53
Bảng 3.18 Tỉ lệ sử dụng dung dịch tinh thể và cao phân tử ........................................ 55
Bảng 3.19 Tổng lượng dịch truyền và thời gian truyền dịch của nhóm dân số chung. 55
Bảng 3.20 Tổng lượng dịch truyền và thời gian truyền dịch của nhóm chỉ điều trị tại BV
Nhi đồng 2 ............................................................................................................ 56
Bảng 3.21 Tỉ lệ tái sốc, TDMP, TDMB, suy hơ hấp giữa nhóm được truyền dịch tuyến
trước và nhóm chỉ được điều trị tại BV Nhi đồng 2 ............................................. 56
Bảng 3.22 Đặc điểm sử dụng chế phẩm máu .............................................................. 57


STT

Tên bảng

Trang

Bảng 3.23 Đặc điểm sử dụng từng loại chế phẩm máu ............................................... 57
Bảng 3.24 Tỉ lệ các phương pháp điều trị khác ........................................................... 58
Bảng 3.25 Đặc điểm dịch tễ các trường hợp tử vong .................................................. 59
Bảng 3.26 Đặc điểm lâm sàng các trường hợp tử vong .............................................. 60
Bảng 3.27 Đặc điểm cận lâm sàng và tổn thương đa cơ quan các ca tử vong ............ 61
Bảng 3.28 Đặc điểm điều trị các trường hợp tử vong ................................................. 62
Bảng 3.29 Bệnh cảnh lâm sàng lúc tử vong ................................................................ 63
Bảng 4.1 Tuổi trung bình mắc SXHD qua các nghiên cứu ......................................... 65
Bảng 4.2 Tỉ lệ nam nữ bệnh nhân SXHD qua các nghiên cứu .................................... 65
Bảng 4.3 Tỉ lệ dư cân – béo phì trên trẻ SXHD qua các nghiên cứu. ......................... 66
Bảng 4.4 Tỉ lệ ngày vào sốc SXHD qua các nghiên cứu ............................................ 68
Bảng 4.5 Tỉ lệ tràn dịch màng phổi và màng bụng trong các nghiên cứu ................... 75
Bảng 4.6 Tỷ lệ diễn tiến sốc qua các nghiên cứu ........................................................ 76
Bảng 4.7 Tỉ lệ tăng SGOT và SGPT qua các nghiên cứu ........................................... 79
Bảng 4.8 Tỉ lệ tổn thương thận cấp qua các nghiên cứu ............................................. 80
Bảng 4.9 Lượng dịch truyền qua các nghiên cứu ........................................................ 82
Bảng 4.10 Thời gian truyền dịch qua các nghiên cứu .................................................. 84


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ - SƠ ĐỒ - HÌNH VẼ
STT

Tên biểu đồ

Trang

Biểu đồ 1.1 Số ca SXHD được ghi nhận bởi Tổ chức Y tế thế giới qua các năm ........ 6
Biểu đồ 1.2 Số ca tử vong do SXHD được ghi nhận bởi Tổ chức Y tế thế giới qua các
năm ......................................................................................................................... 6
Biểu đồ 1.3 Tỉ lệ tử vong do SXHD được ghi nhận bởi Tổ chức Y tế thế giới qua các
năm ......................................................................................................................... 6
Biểu đồ 1.4 Số mắc sốt xuất huyết Dengue tại Việt Nam năm 2015 – 2016 ................ 7
Biểu đồ 3.1 Phân bố theo tuổi ..................................................................................... 40
Biểu đồ 3.2 Phân bố theo địa phương.......................................................................... 41
Biểu đồ 3.3 Phân bố nhập viện theo tháng .................................................................. 41
Biểu đồ 3.4 Phân bố thời điểm vào sốc ....................................................................... 45
Biểu đồ 3.5 Thời điểm tái sốc lần 1 ............................................................................. 52
Biểu đồ 3.6 Phân bố tỉ lệ tăng men gan ....................................................................... 53

STT

Tên sơ đồ

Trang

Sơ đồ 1.1 Sơ đồ phân nhóm điều trị bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue ..................... 17
Sơ đồ 1.2 Sơ đồ truyền dịch trong sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo ....... 19
Sơ đồ 1.3 Sơ đồ truyền dịch trong sốc sốt xuất huyết Dengue ở trẻ em ..................... 21
Sơ đồ 1.4 Sơ đồ truyền dịch trong sốc sốt xuất huyết Dengue nặng ở trẻ em ............ 23
Sơ đồ 3.1 Sơ đồ diễn tiến sốc ...................................................................................... 51

STT

Tên hình

Trang

Hình 1.1 Sự phân bố của Dengue trên thế giới, 2016 ................................................... 5
Hình 1.2 Diễn tiến lâm sàng và xét nghiệm trong bệnh SXHD ................................... 13


ĐẶT VẤN ĐỀ
Sốt xuất huyết Dengue là một bệnh truyền nhiễm cấp tính có thể gây thành dịch
do virus Dengue gây ra. Virus Dengue có 4 týp huyết thanh là DEN-1, DEN-2, DEN-3
và DEN-4. Bệnh lây truyền qua trung gian chủ yếu là muỗi Aedes aegypti.
SXHD có bệnh cảnh lâm sàng rất đa dạng, diễn tiến phức tạp. Vì vậy nếu khơng
được chẩn đốn sớm và điều trị đúng, SXHD có thể diễn tiến nhanh bất ngờ đến bệnh
cảnh nặng nề và gây tử vong. Hiện chưa có thuốc điều trị đặc hiệu SXHD cũng như
vac-xin phòng ngừa bệnh SXHD một cách hiệu quả.
Theo Tổ chức Y tế Thế giới, chỉ trong 5 thập kỷ qua, số trường hợp mắc bệnh
Dengue tăng gấp 30 lần [116]. Tính đến năm 2014, có hơn 2,5 tỷ người, tương đương
40% dân số thế giới ở hơn 128 quốc gia đang đối mặt với nguy cơ nhiễm Dengue. Mỗi
năm, trên thế giới, ước tính có khoảng hơn 100 triệu người mới nhiễm Dengue. Trong
số đó, có khoảng 500.000 người nhiễm Dengue nặng cần nhập viện, đa số là trẻ em. Tỉ
lệ tử vong do nhiễm Dengue nặng lên đến 2,5% [111].
Hiện nay, các quốc gia thuộc khu vực Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dương là
khu vực chịu ảnh hưởng gần 75% gánh nặng bệnh tật toàn cầu do SXHD [116]. Việt
Nam là một quốc gia thuộc khu vực này. Tại Việt Nam, bệnh SXHD xảy ra quanh năm,
gia tăng vào mùa mưa. Theo Tổ chức Y tế Thế giới khu vực Tây Thái Bình Dương, tại
Việt Nam, tỷ lệ mắc SXHD trên 100.000 dân tăng liên tục trong những năm gần đây, từ
32,5 ca năm 2000 (24.434 ca) lên 120 ca năm 2009 (105.370 ca), và 78 ca trên 100.000
dân năm 2011 (69.680 ca) [7].
Nhiều cơng trình nghiên cứu trong và ngồi nước về SXHD đã được thực hiện.
Tuy nhiên những năm gần đây, tình hình dịch SXHD thay đổi ngày càng phức tạp. Đặc
biệt năm 2015 là năm mà SXHD gia tăng ở hầu hết các quốc gia trên thế giới, về số

lượng mắc bệnh, mức độ nặng và số lượng tử vong, đặc biệt là ở khu vực châu Á-Thái
Bình Dương [108].
Tại Bệnh viện Nhi đồng 2, theo số liệu của Phòng Kế hoạch Tổng hợp, số lượng
bệnh nhi nhập viện vì SXHD tăng đáng kể trong năm 2015 (5709 ca) so với năm 2014
(2263 ca), 2013 (2667 ca) và năm 2012 (3591 ca). Trường hợp có SXHD nặng có sốc
chiếm lần lượt tỉ lệ là 5%, 4,9%, 9,8% và 12,2%. Số bệnh nhi tử vong gần đây tăng lên
đáng kể, đỉnh điểm là 11 ca năm 2015 so với 7 ca năm 2012 và 4 ca năm 2013. Hầu hết


các trường hợp tử vong là do nhập viện trễ dẫn đến sốc SXHD nặng kéo dài, tái sốc
nhiều lần, tổn thương đa cơ quan [39].
Chính vì những điều trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đặc điểm bệnh nhân
sốt xuất huyết Dengue nặng có sốc nhập Bệnh Viện Nhi Đồng 2 năm 2015 – 2016”
nhằm đánh giá những thay đổi trong dịch tễ cũng như bệnh cảnh lâm sàng, cận lâm
sàng, diễn tiến điều trị của bệnh sốc SXHD. Từ đó giúp bác sĩ sàng lọc bệnh tốt hơn,
nhận dạng những trường hợp SXHD khơng điển hình cũng như những dấu hiệu dự báo
nặng trước khi vào sốc, tránh bỏ sót những trường hợp bệnh nặng.

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU
Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue
nặng có sốc tại Bệnh viện Nhi đồng 2 từ 1/1/2015 đến 31/12/2016 như thế nào?


MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
MỤC TIÊU TỔNG QUÁT
Xác định đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị bệnh nhân sốt xuất huyết
Dengue nặng có sốc tại Bệnh viện Nhi đồng 2 từ 01/01/2015 đến 31/12/2016.
MỤC TIÊU CỤ THỂ
1. Xác định tỉ lệ các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng của bệnh nhân SXHD nặng có sốc
tại Bệnh viện Nhi đồng 2.

2. Xác định tỉ lệ và trung bình các xét nghiệm cận lâm sàng và đặc điểm tổn thương
cơ quan ở bệnh nhân SXHD nặng có sốc tại Bệnh viện Nhi đồng 2.
3. Xác định tỉ lệ các biện pháp điều trị của bệnh nhân SXHD nặng có sốc tại Bệnh
viện Nhi đồng 2.
4. Xác định tỉ lệ các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị của nhóm
SXHD nặng có sốc tử vong tại Bệnh viện Nhi đồng 2.


TỔNG QUAN TÀI LIỆU
TÌNH HÌNH SỐT XUẤT HUYẾT TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM
1.1.1 Tình hình sốt xuất huyết Dengue trên thế giới
Sốt Dengue đã tồn tại trong nhiều thế kỷ trước. Triệu chứng đầu tiên được mô tả
phù hợp với Dengue được ghi nhận ở Trung Quốc năm 992 sau công nguyên. Bệnh
được cho là do nhiễm độc nước và liên quan đến các loại côn trùng biết bay. Các đặc
điểm tương tự như SXHD cũng xảy ra vào năm 1635 và 1699 ở miền tây Ấn Độ và
trung tâm Hoa Kỳ [93]. Vụ dịch SXHD được biết đến đầu tiên diễn ra ở Manila,
Philipines vào năm 1953 – 1964. Chỉ trong vịng 20 năm, nó đã lan rộng ra khắp khu
vực Đông Nam Á. Vào giữa những năm 1970, SXHD đã trở thành nguyên nhân nhập
viện và tử vong hàng đầu ở trẻ em trong khu vực này. Đến những năm 1980 và 1990,
vùng dịch tễ của virus Dengue cịn mở rộng ra về phía tây đến Ấn Độ, Pakistan, Sri Lan
Ka và đảo Maldive, và phía đơng đến miền đơng Trung Quốc [60].
Trước năm 1970, chỉ có 9 quốc gia lưu hành dịch bệnh nặng. Hiện nay căn bệnh
này lan rộng trên hơn 100 quốc gia ở châu Phi, châu Mỹ, Đông Địa Trung Hải, Đông
Nam Á và Tây Thái Bình Dương [111].
Năm 2012, một lần nữa virus Dengue lại được Tổ chức Y tế Thế giới phân loại
là virus lây truyền qua muỗi quan trọng nhất trên thế giới. Những trận dịch đã và đang
đặt gánh nặng lên dân số, hệ thống y tế và nền kinh tế ở hầu hết các nước, đặc biệt là
các nước ở vùng nhiệt đới [112]. Khu vực châu Mĩ, Đơng Nam Á và Tây Thái Bình
Dương là khu vực bị ảnh hưởng nghiêm trọng nhất, 70% dân số tiếp xúc với virus
Dengue sống ở khu vực châu Á – Thái Bình Dương [111].

Theo thơng báo của Tổ chức Y tế thế giới ngày 08/9/2015, năm 2015, sốt xuất
huyết có biểu hiện gia tăng ở rất nhiều quốc gia, đặc biệt tại khu vực châu Á Thái Bình
Dương [6].
Tại Malaysia, với dân số 26 triệu người, tuy nhiên số ca mắc và tử vong do số
xuất huyết, tính đến ngày 12/9/2015 đã ghi nhận 85.488 trường hợp mắc, trong đó số
ca tử vong là 234 trường hợp (tăng 21,5% so với cùng kỳ năm 2014 (n=70,337)). Tại
Philipines, tính đến tháng 9/2015, ghi nhận 65.421 trường hợp mắc SXH, trong đó có
193 trường hợp tử vong (tăng 10,2% so với cùng kỳ năm trước). Tại Singapore, tính


đến ngày 19/9/2015, Singapore đã ghi nhận 7.136 trường hợp mắc SXH. Tại
Campuchia, một quốc gia thuộc Đông Nam Á với dân số 6 triệu người, tính đến tháng
9/2015, nước này đã ghi nhận 7.799 trường hợp mắc sốt xuất huyết, trong đó có 16
trường hợp tử vong, số mắc tăng 350% so với cùng kỳ năm 2014 [6].
Ngoài ra, dịch sốt xuất huyết đang diễn biến phức tạp tại nhiều quốc gia khác
trên thế giới. Tại Lào tính từ đầu năm đến 11/9/2015, có 1.183 trường hợp mắc SXHD.
Trong 8 tháng đầu năm 2015, Úc đã ghi nhận 1.305 trường hợp mắc sốt xuất huyết.
Tính đến ngày 08/9/2015, tại Samoa 630 trường hợp mắc triệu chứng giống SXHD
được ghi nhận. Dịch sốt xuất huyết tại American Samoa do DENV-3, tính đến ngày
13/9/2015 đã có 422 trường hợp được thơng báo. Trong 10 tháng đầu năm 2015, tại Ấn
Độ ghi nhận 6.500 trường hợp mắc, trong đó có ít nhất 25 trường hợp tử vong [6].

Hình 1.1 Sự phân bố của Dengue trên thế giới, 2016 [109]


Số ca mắc bệnh

Biểu đồ 1.1 Số trường hợp SXHD được ghi nhận bởi Tổ chức Y tế thế giới qua

Số ca tử vong

các năm [110]

Biểu đồ 1.2 Số trường hợp tử vong do SXHD được ghi nhận bởi Tổ chức Y tế thế

Tỉ lệ tử vong (%)

giới qua các năm [110]

Biểu đồ 1.3 Tỉ lệ tử vong do SXHD được ghi nhận bởi Tổ chức Y tế thế giới qua
các năm [110]
Chú thích:

PAHO: Văn phịng khu vực Hoa Kỳ

SEARO: Văn phịng khu vực Đơng Nam Á


1.1.2 Tình hình sốt xuất huyết Dengue tại Việt Nam
Tại miền bắc, SXHD được mô tả đầu tiên vào năm 1958. Trận dịch SXHD đầu
tiên được xác định do virus Dengue 2 xảy ra năm 1969 tại Hà Nội, sau đó lan nhanh ra
19 tỉnh thành. Ở miền bắc, các năm có dịch là 1975, 1977, 1978, 1979, 1980, 1983 và
1987 [11], [24].
Tại miền nam, dịch SXHD được ghi nhận đầu tiên vào năm 1960. Năm 1963,
trận dịch lớn xảy ra ở đồng bằng sông Cửu Long với 331 trẻ nhập viện và 116 trẻ tử
vong. Từ năm 1975, những trận dịch lớn ở miền nam có chu kỳ khoảng 4 năm, xảy ra
vào những năm 1975, 1979, 1983, 1987 [11], [24]. Trận dịch lớn nhất xảy ra vào năm
1998 với 234.866 BN và 383 trường hợp tử vong được báo cáo [12].
Trong những năm gần đây, theo Tổ chức Y tế Thế giới khu vực Tây Thái Bình
Dương, tỷ lệ mắc SXH trên 100.000 dân tăng liên tục tại Việt Nam. Trên 85% ca mắc

và 90% ca tử vong do SXHD là ở các tỉnh miền Nam Việt Nam. Khoảng 90% số ca tử
vong là ở nhóm tuổi dưới 15 tuổi [7].
Theo Cục Y tế dự phòng ghi nhận năm 2015 là một năm có tình hình SXHD diễn
tiến phức tạp. Tính đến tháng 10/2015, cả nước ghi nhận hơn 49.000 trường hợp mắc
tại 54 tỉnh, thành phố, trong đó có 34 trường hợp tử vong. Tỉ lệ mắc SXH trên 100 000
dân là 49,17. Số mắc tăng 85,1%, số tử vong tăng 4 ca trên 100 000 dân so với cùng kì
năm 2014 [6].

Biểu đồ 1.4 Số mắc sốt xuất huyết Dengue tại Việt Nam năm 2015 – 2016 [8]


TÁC NHÂN GÂY BỆNH, TRUNG GIAN TRUYỀN BỆNH VÀ KÝ CHỦ
1.2.1 Tác nhân gây bệnh
Tác nhân gây bệnh là vi rút Dengue. Vi rút Dengue là một Arbovirus thuộc họ
Flaviviridae. Bộ gen là sợi đơn ARN, chuỗi dương, chứa khoảng 11.000 nucleotide
nằm trong lớp vỏ đường kính 30 nm. Bao bên ngoài là lớp vỏ lipoprotein tạo nên cấu
trúc của vi rút với đường kính 50 nm. Các virion trưởng thành chứa 3 protein cấu trúc
[10], [59], [78], [115].
-

Protein lõi C

-

Protein vỏ E

-

Protein màng M gắn với lớp lipid của tế bào vật chủ.

-

7 protein không cấu trúc NS - NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B và NS5.
Trong đó NS1 tương tác với hệ thống miễn dịch của kí chủ và kích hoạt đáp ứng
của tế bào T. Đo lường mức độ protein NS1 trong máu là một chất chỉ điểm của
tình trạng nhiễm virus Dengue.
Vi rút Dengue có 4 týp huyết thanh: DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4. Tại Việt

Nam có sự hiện diện của cả 4 týp này. Theo kết quả của chương trình giám sát virus tại
các tỉnh phía nam Việt Nam của viện Pasteur Thành phố Hồ Chí Minh, Dengue 2 có
chu kỳ hoạt động từ năm 1987, Dengue 1 từ 1990, Dengue 3 từ 1995, còn Dengue 4
hoạt động nhiều hơn từ năm 1999 [11],[24].
1.2.2 Trung gian truyền bệnh
Trung gian truyền bệnh quan trọng của nhiễm virus Dengue là muỗi Aedes
aegypti và Aedes albopictus, trong đó chủ yếu là muỗi Aedes aegypti. Muỗi Aedes
aegypti sống ở nơi bùn lầy, nước đọng, nơi ẩm thấp trong nhà. Muỗi cái hút máu và
truyền bệnh về ban ngày cho người qua vết muỗi đốt. Muỗi Aedes khơng có khả năng
bay xa, hầu như tồn bộ vịng đời của muỗi xảy ra vịng quanh nhà nơi nó sinh sống.
Điều này cho thấy bệnh Dengue lây truyền là do sự di chuyển của người mắc bệnh trong
cộng đồng hơn là do độ bay xa của muỗi. Phòng ngừa và giảm tỷ lệ lan truyền của bệnh
phụ thuộc vào sự kiểm soát trung gian truyền bệnh và sự tiếp xúc giữa người và muỗi
[116].


1.2.3 Ký chủ
Bệnh sốt xuất huyết Dengue có thể gặp ở trẻ em và người lớn. Trẻ em chiếm tỷ lệ
cao hơn người lớn. Lứa tuổi mắc bệnh cao nhất là từ 5-9 tuổi, tỷ lệ trẻ nam và nữ như
nhau [10],[13],[34]. Trẻ em mắc bệnh dễ bị thoát huyết tương hơn và dễ vào sốc hơn
người lớn. Ngoài ra còn 1 số yếu tố dễ dẫn tới sốc như trẻ nhũ nhi, tái nhiễm Dengue.
Khoảng cách giữa 2 lần nhiễm Dengue và týp huyết thanh cũng ảnh hưởng đến mức độ

nặng của sốc, dễ tử vong hơn [116].
SINH BỆNH HỌC
Sinh bệnh học của SXHD còn chưa được hiểu rõ hoàn toàn. Nhiều nghiên cứu
vẫn đang được tiến hành và nhiều giả thuyết được đặt ra để giải thích cơ chế bệnh sinh
trong SXHD [66].
o Hiện tượng tăng cường phụ thuộc kháng thể và vai trò của các kháng thể
khác
Theo tác giả Halstead S.B hầu hết bệnh nhân phát triển SXHD hoặc hội chứng
SXHD đã có nhiễm trùng trước đó với một hoặc nhiều týp huyết thanh. Một cá nhân bị
nhiễm lần đầu tiên với một kiểu huyết thanh (sơ nhiễm), kháng thể IgM xuất hiện rất
sớm, thường vào ngày thứ 5 của bệnh, tăng cao nhất trong 2 tuần lễ rồi bắt đầu giảm.
IgG xuất hiện muộn hơn và ở mức tương đối thấp. Khi sơ nhiễm, kháng thể tạo ra chống
lại những protein cấu trúc như protein E và protein M, khơng đủ trung hịa chéo [49],
[64], [68], [103]. Trong giai đoạn tái nhiễm với một virus Dengue có týp huyết thanh
khác, tế bào lympho B trí nhớ nhanh chóng sản xuất một lượng lớn kháng thể. Kháng
thể này gắn với các quyết định kháng nguyên (epitope) của virus tạo nên phức hợp
kháng nguyên – kháng thể. Phức hợp kháng ngun – kháng thể này khơng có khả năng
trung hòa virus, ngược lại còn dễ bị bắt giữ bởi các tế bào mang thụ thể Fc, đặc biệt là
tế bào đơn nhân và đại thực bào, do vậy thúc đẩy sự nhân lên của virus một cách ồ ạt.
Đây là hiện tượng tăng cường phụ thuộc kháng thể [49], [59], [61], [63].
Ngoài hiện tượng tăng cường phụ thuộc kháng thể, hiện tượng kháng thể kháng
protein không cấu trúc NS1 phản ứng chéo với các tế bào và phân tử khác nhau như
plasminogen, thrombin, tiểu cầu và tế bào nội mô mạch máu cũng được báo cáo gần
đây. Các nghiên cứu cho thấy lượng kháng thể kháng NS1 phản ứng chéo với tế bào nội


mô mạch máu và tiểu cầu ở bệnh nhân SXHD và sốc SXHD cao hơn là bệnh nhân sốt
Dengue, hơn nữa lượng kháng thể này giảm trong giai đoạn hồi phục. Ngồi ra, nghiên
cứu trong phịng thí nghiệm cho thấy kháng thể kháng NS1 này có thể gây phá hủy tiểu
cầu và tế bào nội mô mạch máu thông qua sự chết tế bào theo chương trình qua trung

gian chất nitric oxit. Vì vậy, các tự kháng thể này góp phần vào giảm tiểu cầu, rối loạn
đông máu và sự thất thoát huyết tương trong SXHD [49], [53], [67], [98].
o Sự hoạt hóa tế bào lympho T và cơn bão cytokin
Có nhiều bằng chứng mạnh mẽ cho rằng sự hoạt hóa lympho T trong nhiễm virus
Dengue. Sau khi virus nhân lên trong tế bào đơn nhân và đại thực bào, chúng được tế
bào trình diện kháng nguyên với tế bào lympho T CD4+ và CD8+, dẫn đến sự giải
phóng các cytokines tiền viêm như gama interferon và TNFα. Nồng độ các cytokine
được sản xuất bởi tế bào lympho T, đại thực bào tăng cao trong máu của bệnh nhân sốt
Dengue hay SXHD. Nồng độ γ IFN và TNF α, IL-2, IL-6, IL1-β cũng tăng cao. Các
cytokine này có thể gây tổn thương trực tiếp tế bào nội mô gây nên hiện tượng thất thốt
huyết tương. Như vậy, chính các cytokin hơn là do bản thân virus gây ra sự phá hủy tế
bào nội mô trong SXHD [53], [59], [67], [78], [97], [101].
o Bổ thể và các hóa chất trung gian khác
Sự hoạt hóa bổ thể cũng đóng vào trị quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của
SXHD. Những nghiên cứu gần đây cho thấy phần lớn lượng NS1, C5a và phức hợp bổ
thể SC5b-9 hiện diện trong dịch màng phổi của bệnh nhân SXHD và sốc SXHD.
Bokisch tìm thấy sự tăng chuyển hóa của C3 và C1q ở bệnh nhân SXHD độ 3 và độ 4
[47]. Malasit cũng phát hiện tăng các sản phẩm của hệ thống bổ thể C3a và C5a trong
máu bệnh nhân SXHD [87]. Lượng C3a tăng tỉ lệ thuận với mức độ nặng của SXHD và
tăng cao nhất trong giai đoạn nguy hiểm, tương ứng với giả thuyết sự hoạt hóa bổ thể
đóng góp vào hiện tượng thất thoát huyết tương ở bệnh nhân SXHD [78], [97], [101].
Bên cạnh bổ thể, những hóa chất trung gian khác như histamin, yếu tố hoạt hóa
plasminogen (tPA) và gần đây yếu tố ức chế hóa hướng động đại thực bào (MIF) cũng
được cho là có vai trị trong cơ chế bệnh sinh của SXHD.
SXHD được đặc trưng bởi hiện tượng tăng tính thấm thành mạch gây thốt huyết tương
ra khỏi lịng mạch dẫn đến cơ đặc máu, tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng bụng, sốc
giảm thể tích. Xuất huyết do giảm tiểu cầu, tổn thương thành mạch dẫn đến xuất huyết,


đơng máu nội mạch lan tỏa. Sự thất thốt huyết tương diễn tiến sẽ làm giảm thể tích

tuần hồn dẫn đến rối loạn huyết động. Nếu không được điều trị bồi hồn thể tích kịp
thời bệnh nhân có thể tử vong nhanh chóng trong vịng 12-24 giờ. Tuy nhiên khi được
điều trị bù dịch thích hợp bệnh nhân có thể hồi phục nhanh chóng. Xuất huyết có thể
biểu hiện từ nhẹ với xuất huyết dưới da dạng chấm đến mức độ trung bình như xuất
huyết tiêu hóa trên hoặc diễn tiến nặng với xuất huyết não [98],[116].
CÁC GIAI ĐOẠN LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG
Nhiễm Dengue virus là một bệnh có biểu hiện lâm sàng đa dạng, thay đổi từ
không triệu chứng đến sốt không đặc hiệu (UF: Undifferentiated fever), sốt Dengue
(DF: Dengue fever) hoặc sốt xuất huyết Dengue (DHF: Dengue haemorragic fever).
Bệnh diễn tiến thành 3 giai đoạn: giai đoạn sốt, giai đoạn nguy hiểm (24-48h), giai đoạn
phục hồi (48-72h) [4],[116].
1.4.1 Giai đoạn sốt
1.4.1.1 Lâm sàng
-

Sốt cao, đột ngột liên tục từ 2 – 7 ngày.

-

Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn.

-

Đau cơ, đau khớp, đau hốc mắt.

-

Da xung huyết, phát ban.

-

Nghiệm pháp dây thắt (+).

-

Chấm xuất huyết dưới da, chảy máu nướu răng, chảy máu mũi.

1.4.1.2 Cận lâm sàng
-

Hematocrit (Hct) bình thường.

-

Số lượng tiểu cầu bình thường hoặc giảm dần (nhưng vẫn còn trên 100 K/mm3).

-

Số lượng bạch cầu thường giảm.

1.4.2 Giai đoạn nguy hiểm (thường vào ngày thứ 3 – 7 của bệnh)
1.4.2.1 Lâm sàng
Giai đoạn này người bệnh có thể cịn sốt hoặc giảm sốt. Bệnh nhân có thể có các
biểu hiện sau:


-

Thốt huyết tương do tăng tính thấm thành mạch (tràn dịch màng phổi, màng
bụng…) dẫn đến sốc.

-

Xuất huyết nặng.

-

Suy tạng (viêm gan nặng, viêm não, viêm cơ tim…).

1.4.2.2 Cận lâm sàng
-

Hct tăng so với giá trị ban đầu của người bệnh hoặc so với giá trị trung bình của
dân số ở cùng lứa tuổi.

-

Tiểu cầu giảm dưới 100 K/mm3.

-

SGPT, SGPT thường tăng.

-

Trong trường hợp nặng có thể có rối loạn đông máu.

-

Tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng bụng phát hiện trên Xquang, siêu âm.

1.4.3 Giai đoạn hồi phục
1.4.3.1 Lâm sàng
Sau 24-48 giờ của giai đoạn nguy hiểm, có hiện tượng tái hấp thu dần dịch từ mô
kẽ vào bên trong lòng mạch. Giai đoạn này kéo dài 48-72 giờ.
-

Bệnh nhân hết sốt, toàn trạng tốt lên, thèm ăn, huyết động ổn định, tiểu nhiểu.

-

Tử ban hồi phục, nhịp tim chậm và thường có thay đổi trên điện tâm đồ.

-

Phù phổi hay suy tim nếu có quá tải.

1.4.3.2 Cận lâm sàng
-

Hct bình thường hay giảm do hiện tượng pha lỗng máu khi dịch được tái hấp
thu trở lại.

-

Bạch cầu sớm tăng trở về bình thường sớm sau giai đoạn hạ sốt.

-

Tiểu cầu tăng dần về bình thường, muộn hơn so với số lượng bạch cầu.

Hình 1.2 Diễn tiến lâm sàng và xét nghiệm trong bệnh SXHD [116]
PHÂN LOẠI
Tổ chức Y tế Thế giới đưa ra bảng phân loại bệnh SXHD mới, thay đổi về cách
phân chia các thể lâm sàng và phân độ nặng của SXHD so với bảng phân loại cũ năm
1997. Bảng phân loại mới này giúp các bác sĩ lâm sàng dễ dàng hơn trong việc phân
loại và giúp phát hiện tốt hơn các trường hợp Dengue nặng [95]. Tháng 02 năm 2011,
Bộ Y tế cũng đưa ra quyết định ban hành tài liệu “Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị sốt
xuất huyết Dengue”, cập nhật bảng phân loại mới theo Tổ chức Y tế Thế giới.
Theo bảng phân loại mới, bệnh sốt xuất huyết Dengue được chia thành 3 nhóm A, B, C
[113], [116]:
-

Nhóm A: Sốt xuất huyết Dengue khơng có dấu hiệu cảnh báo.

-

Nhóm B: Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo.

-

Nhóm C: Sốt xuất huyết Dengue nặng.

1.5.1 Sốt xuất huyết Dengue khơng có dấu hiệu cảnh báo
1.5.1.1 Lâm sàng
Sốt cao đột ngột, liên tục từ 2-7 ngày và có ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau:
-

Biểu hiện xuất huyết có thể như nghiệm pháp dây thắt dương tính, chấm xuất

huyết ở dưới da, chảy máu chân răng hoặc chảy máu cam.

-

Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn.

-

Da xung huyết, phát ban.


-

Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt.

1.5.1.2 Cận lâm sàng
-

Hematocrit bình thường (khơng có biểu hiện cơ đặc máu) hoặc tăng.

-

Số lượng tiểu cầu bình thường hoặc hơi giảm.

-

Số lượng bạch cầu thường giảm.

1.5.2 Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo
Bao gồm các triệu chứng của sốt xuất huyết Dengue kèm theo các dấu hiệu cảnh

báo sau:
-

Vật vã, lừ đừ, li bì.

-

Đau bụng vùng gan hoặc ấn đau vùng gan.

-

Gan to hơn 2cm dưới bờ sườn phải.

-

Nôn nhiều.

-

Xuất huyết niêm mạc.

-

Tiểu ít.

-

Cận lâm sàng:
o Hct tăng nhanh.
o Tiểu cầu giảm nhanh.

1.5.3 Sốt xuất huyết Dengue nặng
Khi người bệnh có ít nhất một trong những biểu hiện sau:
-

Thốt dịch huyết tương nặng dẫn tới sốc giảm thể tích hoặc tích tụ dịch ở khoang
màng phổi và ổ bụng có hoặc khơng có suy hơ hấp.

-

Xuất huyết nặng.

-

Suy cơ quan nặng.

1.5.3.1 Sốc sốt xuất huyết Dengue
Suy tuần hoàn cấp thường xảy ra vào ngày thứ 3 đến ngày thứ 7 của bệnh, thường
vào ngày 4 hoặc 5, khi tình trạng tăng tính thấm thành mạch ngày càng tiến triển dẫn
đến giảm thể tích nặng dần. Trong giai đoạn đầu của sốc, cơ chế bù trừ giữ huyết áp
tâm thu ở mức bình thường. Các dấu hiệu ban đầu của sốc là mạch nhanh, co mạch
ngoại biên với giảm tưới máu biểu hiện ở đầu chi lạnh, thời gian phục hồi màu da kéo
dài. Khi kháng lực ngoại biên tăng, huyết áp tâm trương tăng dẫn đến huyết áp kẹp.