Thực trạng và kết quả điều trị nhiễm trùng đường sinh dục dưới tại bệnh viện sản nhi bắc giang

i
..

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC THÁI NGUYÊN

HOÀNG TH THY VINH

THựC TRạNG Và KếT QUả
ĐIềU TRị NHIễM TRùNG ĐƯờNG SINH DụC DƯớI
TạI BệNH VIệN SảN NHI BắC GIANG
CHUYấN NGÀNH: SẢN PHỤ KHOA
MÃ SỐ: CK 62.72.13.03

LUẬN ÁN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

Hƣớng dẫn khoa học: BSCKII Phạm Thị Quỳnh Hoa

THÁI NGUYÊN- 2014


ii

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của bản thân. Các số
liệu, kết quả trình bày trong luận văn là hoàn toàn trung thực, chưa từng được
công bố trong bất cứ một báo cáo khoa học nào khác.

TÁC GIẢ LUẬN VĂN

Hoàng Thị Thúy Vinh


iii

LỜI CẢM ƠN
Sau một thời gian học tập, làm việc nghiêm túc, tơi đã hồn thành luận
án tốt nghiệp bác sỹ chun khoa cấp 2 của mình. Để có được kết quả này, tôi
đã nhận được sự ủng hộ giúp đỡ nhiệt tình của cơ quan, nhà trường, thầy cơ,
bạn bè và gia đình.
Tơi xin trân trọng cảm ơn ban giám hiệu, phòng quản lý đào tạo sau Đại
học trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên, đặc biệt là các thầy cô bộ môn
Phụ sản, trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên đã dạy dỗ và giúp đỡ tơi
trong suốt khóa học.
Tơi xin cảm ơn ban giám đốc Bệnh viện Sản nhi Bắc giang cùng các
đồng nghiệp đã tạo điều kiện cho tôi được đi học và thực hành tại viện.
Tôi xin cảm ơn các thầy, cô là những nhà khoa học trong hội đồng thông
qua đề cương và hội đồng bảo vệ cấp cơ sở đã có những ý kiến đóng góp q
báu cho tơi để xây dựng lên một luận án nghiên cứu khoa học hoàn chỉnh,
mạch lạc.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới cơ BSCKII Phạm Thị Quỳnh Hoa,
người trực tiếp dìu dắt tơi trong suốt q trình tiến hành nghiên cứu đề tài.
Cuối cùng, tôi xin được chân thành cảm ơn sự quan tâm động viên giúp
đỡ của bạn bè và những người thân trong gia đình, những người đã ln bên
tơi trong lúc khó khăn vất vả nhất!
HỌC VIÊN
Hồng Thị Thúy Vinh


iv

CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN
AIDS

: Acquired Imuno DeficiencySyndrom
(Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải)

AĐ

: Âm Đạo

AH

:Âm hộ

BPTT

: Biện pháp tránh thai

BV

: Bacterial vaginosis

CTC

: Cổ tử cung

C. trachomatis : Chlamydia trachomatis
DCTC

: Dụng cụ tử cung

G.vaginalis

: Gardnerella vaginalis

HPV

: Humanpapiloma Virut
(Virut gây nhú đường sinh dục ở người)

HIV

: Human Immuno deficiency Vius
(Virut gây hội chứng suy giảm miễn dịch ở người)

KHHGĐ

: Kế hoạch hố gia đình

LTCTC

: Lộ tuyến cổ tử cung

LTQĐTD

: Lây truyền qua đường tình dục

NTĐSDD

: Nhiễm trùng đường sinh dục dưới

SL

: Số lượng

T.vaginalis

: Trichomonas vaginalis

WHO

: World Health Organization
(Tổ chức y tế thế giới)

VK

: Vi khuẩn

VSV

: Vi sinh vật


v

MỤC LỤC
Nội dung

Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... i
Chƣơng 1: TỔNG QUAN ............................................................................... 3
1.1. Nhiễm trùng đường sinh dục dưới ở phụ nữ .............................................. 3
1.1.1.Đặc điểm giải phẫu âm hộ, âm đạo và cổ tử cung ........................... 3
1.1.2. Khái niệm và phân loại nhiễm trùng đường sinh dục ở phụ nữ...... 7
1.1.3.Sinh lý bệnh của nhiễm khuẩn sinh dục........................................... 8
1.1.4. Chẩn đoán........................................................................................ 9
1.1.5. Tình hình nhiễm trùng đường sinh dục dưới ................................ 11
1.2. Điều trị và kết quả .................................................................................... 18
1.2.1. Viêm âm hộ, âm đạo do nấm ........................................................ 19
1.2.2. Viêm âm đạo do Trichomonas ...................................................... 21
1.2.3. Viêm âm đạo do Gardnerella vaginalis ......................................... 22
1.2.4. Viêm cổ tử cung ............................................................................ 25
1.3. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị nhiễm trùng đường sinh dục dưới
ở phụ nữ ................................................................................................... 26
1.3.1. Nhóm yếu tố về nơi ở .................................................................... 27
1.3.2. Nhóm yếu tố về cá nhân ................................................................ 27
1.3.3. Nhóm yếu tố vệ sinh ..................................................................... 28
1.3.4. Yếu tố và tiền sử sản khoa, nạo hút thai ....................................... 28
1.3.5.Yếu tố về sử dụng các biện pháp tránh thai ................................... 28
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NHIÊN CỨU ................ 29
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 29
2.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu ............................................................... 29
2.3. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................... 30
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ....................................................................... 30


vi

2.3.2. Chọn mẫu cho nghiên cứu, cỡ mẫu nghiên cứu ............................ 30
2.3.3. Các biến số nghiên cứu ................................................................. 31
2.4. Kỹ thuật thu thập số liệu nghiên cứu ....................................................... 37
2.4.1. Sơ đồ nghiên cứu........................................................................... 37
2.4.2. Phỏng vấn đối tượng nghiên cứu .................................................. 38
2.4.3. Khám phụ khoa ............................................................................. 38
2.4.4. Xét nghiệm chẩn đoán................................................................... 38
2.5. Phương pháp xử lý số liệu........................................................................ 42
2.6. Vấn đề đạo đức nghiên cứu ...................................................................... 42
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 43
3.1.Thực trạng nhiễm trùng đường sinh dục dưới ở phụ nữ ........................... 43
3.1.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ............................................. 43
3.1.2. Tỷ lệ và một số tác nhân gây nhiễm trùng đường sinh dục dưới .. 47
3.2.Kết quảđiều trị ........................................................................................... 53
3.3. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị nhiễm trùng đường sinh
dục dưới .................................................................................................. 56
Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 60
4.1.Thực trạng nhiễm trùng đường sinh dục dưới ở phụ nữ ........................... 60
4.1.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu .................................................... 60
4.1.2. Tỉ lệ và một số tác nhân gây nhiễm trùng đường sinh dục dưới... 64
4.2. Kết quả điều trị ......................................................................................... 75
4.3. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị nhiễm trùng đường sinh
dục dưới .................................................................................................. 78
4.3.1. Liên quan giữa nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu với kết quả
điều trị nhiễm trùng đường sinh dục dưới .................................... 78
4.3.2. Liên quan giữa nơi ở và kết quả điều trị nhiễm trùng đường
sinh dục dưới ................................................................................ 78


vii

4.3.3. Liên quan giữa tiền sử sản khoa và kết quả điều trị nhiễm trùng
đường sinh dục dưới ..................................................................... 79
4.3.4.Liên quan giữa biện pháp tránh thai đang dùng và kết quả điều trị
nhiễm trùng đường sinh dục dưới ................................................. 80
4.3.5.Liên quan giữa sự tuân thủ điều trị của đối tượng nghiên cứu với
kết quả điều trị nhiễm trùng đường sinh dục dưới........................ 80
4.3.6. Liên quan giữa sự phối hợptổn thương nhiễm trùng trên lâm sàng
với kết quả điều trị nhiễm trùng đường sinh dục dưới ................. 81
4.3.7. Liên quan giữa sự phối hợp các tác nhân gây bệnh với kết quả
điều trị nhiễm trùng đường sinh dục dưới .................................... 82
KẾT LUẬN .................................................................................................... 84
KHUYẾN NGHỊ............................................................................................ 86
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


viii

DANH MỤC BẢNG
Tên bảng

Trang

Bảng 3.1.

Đặc điểm về tuổi đối tượng nghiên cứu ..................................... 43

Bảng 3.2.

Đặc điểm về nghề nghiệp............................................................ 44

Bảng 3.3.

Đặc điểm về tình trạng hơn nhân ................................................ 45

Bảng 3.4.

Tiền sử sinh con của đối tượng nghiên cứu ................................ 45

Bảng 3.5.

Tiền sử nạo, hút thai của đối tượng nghiên cứu ......................... 45

Bảng 3.6.

Tiền sử mắc nhiễm trùng đường sinh dục dướicủa đối tượng
nghiên cứu ................................................................................... 46

Bảng 3.7.

Tính chất khí hư .......................................................................... 47

Bảng 3.8.

Các hình thái lâm sàng của nhiễm trùng đường sinh dục dưới .. 48

Bảng 3.9.

Tỷ lệ viêm đường sinh dục dưới theo vị trí tổn thương .............. 48

Bảng 3.10. Tác nhân gây nhiễm trùng đường sinh dục dưới ........................ 49
Bảng 3.11. Tỉ lệ nhiễm đồng thời 2 tác nhân ................................................ 50
Bảng 3.12. Mối liên quan giữa viêm âm đạo và nhiễm nấm Candida .......... 51
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa viêm âm đạo và nhiễm Gardnerella ............ 52
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa viêm lộ tuyến cổ tử cung và nhiễm
Chlamydia ................................................................................... 52
Bảng 3.15. Kết quả điều trị chung cho nhiễm trùng đường sinh dục dưới ... 53
Bảng 3.16. Kết quả điều trị nhiễm trùng âm hộ ............................................ 53
Bảng 3.17. Kết quả điều trị nhiễm trùng Âm đạo ......................................... 54
Bảng 3.18. Kết quả điều trị lộ tuyến cổ tử cung ........................................... 54
Bảng 3.19. Kết quả điều trị theo nguyên nhân gây bệnh .............................. 55
Bảng 3.20. Liên quan giữa nghề nghiệp và kết quả điều trị nhiễm trùng
đường sinh dục dưới ................................................................... 56


ix

Bảng 3.21. Liên quan giữa nơi ở và kết quả điều trị nhiễm trùng đường sinh
dục dưới ...................................................................................... 57
Bảng 3.22. Liên quan giữa tiền sử sản khoa và kết quả điều trịnhiễm trùng
đường sinh dục dưới ................................................................... 57
Bảng 3.23. Liên quan giữa biện pháp tránh thai đang dùng và kết quả điều trị
nhiễm trùng đường sinh dục dưới ............................................... 58
Bảng 3.24. Liên quan giữa sự tuân thủ điều trị của đối tượng nghiên cứu với
nhiễm trùng đường sinh dục dưới ............................................... 58
Bảng 3.25. Liên quan giữa kết quả điều trị đối với sự phối hợp của các tổn
thương trên lâm sàng .................................................................. 59
Bảng 3.26. Kết quả điều trị nhiễm trùng đường sinh dục dưới đối với sự
nhiễm phối hợp các tác nhân .................................................... 59

Bảng 4.1.

Tỉ lệ nhiễm trùng đường sinh dục dưới so với các nghiên cứu khác65


x

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Tên biểu đồ

Trang

Biểu đồ 3.1. Phân bố nơi ở .............................................................................. 44
Biểu đồ 3.2. Biện pháp tránh thai đang dùng .................................................. 46
Biểu đồ 3.3. Tỉ lệ nhiễm phối hợp các tác nhân.............................................. 49


xi

DANH MỤC HÌNH

Tên hình

Trang

Hình 1.1. Đặc điểm giải phẫu âm đạo - cổ tử cung .......................................... 4
Hình 1.2. Các động mạch và tĩnh mạch chậu hông nữ ..................................... 5


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm trùng đường sinh dục dưới là một trong những bệnh phụ khoa
thường gặp nhất ở phụ nữ chiếm tỉ lệ 78,4% trong số phụ nữ đã có chồng
trong độ tuổi sinh đẻ [1]. Những nghiên cứu gần đây cho thấycó khoảng
20% tổng số phụ nữ đến khám tại các cơ sở y tế là do nhiễm trùng đường
sinh dục dưới, tỷ lệ nhiễm trùng đường sinh dục dưới ở nữ chiếm khoảng
50% trong đó là viêm âm đạo, viêm cổ tử cung, lộ tuyến cổ tử cung chiếm
khoảng 34-89% [33].
Nhiễm trùng đường sinh dục dướilà nguyên nhân gây ra nhiều rối loạn
ảnh hưởng đến sức khỏe, đời sống, khả năng lao động và đặc biệt là sức
khỏe sinh sản. Nếu không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời có thể
gây ra những hậu quả nặng nề như: viêm tiểu khung, chửa ngồi tử cung,
vơ sinh …về lâu dài các tổn thương cổ tử cung nếu không được điều trị sẽ
trở thành ung thư cổ tử cung [5],[7],[47]. Ở phụ nữ có thai, viêm âm
đạo,viêm cổ tử cung có thể gây ra hậu quả nặng nề như sảy thai, đẻ non,
thai chết lưu, ối vỡ non, ối vỡ sớm, nhiễm khuẩn ối, nhiễm khuẩn sơ sinh
và thậm chí dị tật bẩm sinh [51].
Theo tổ chức y tế thế giới, hàng năm có 330-390 triệu phụ nữ trên thế
giới mắc các bệnh lây truyền qua đường tình dục, một dạng chủ yếu của
nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới [90]. Ở Mỹ hàng năm có khoảng 10
triệu phụ nữ đến khám vì viêm âm đạo mỗi năm và viêm âm đạo được phát
hiện ở 28% số phụ nữ đến khám tại các phòng khám phụ khoa. Một số
nghiên cứu khác ở nhiều nước cùng đưa ra tỷ lệ mắc bệnh khá cao, dao
động từ 25 đến 65% [60].
Các nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ phụ nữ Việt Nam trong độ tuổi
sinh đẻ mắc nhiễm trùng đường sinh dục dưới rất cao. Nghiên cứu của Viện
da liễu Trung ương tại 5 tỉnh (1999) cho biết tỷ lệ phụ nữ độ tuổi 15-49 mắc ít
nhất một loại nhiễm khuẩn đường sinh dục là 70,56% [52]. Theo Lê Thị Oanh
(2001) điều tra tại khu vực đồng bằng sông Hồng và Bắc trung bộ cho kết quả

của phụ nữ bị viêm nhiễm đường sinh dục dao động từ 41,5% đến 64,1%


2

[40]. Theo nghiên cứu của Trần Thị Trung Chiến và Trần Thị Phương Mai
(2004) khi khảo sát thực trạng bệnh nhiễm khuẩn đường sinh sản, ung thư vú
và ung thư cổ tử cung ở Việt Nam trong số 8880 phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ
của 8 vùng sinh thái khác nhau trong cả nước, tỷ lệ viêm nhiễm đường sinh
dục là 66,6%, trong đó chủ yếu là viêm âm đạo và cổ tử cung [8].
Nhiễm trùng đường sinh dục dưới dễ chuyển sang mãn tính do các triệu
chứng nghèo nàn, vì vậy việc khám phát hiện sớm để điều trị và ngăn chặn
lây truyền bệnh cịn gặp nhiều khó khăn. Theo kết quả nghiên cứu của Phạm
Thị Khanh, tỉ lệ điều trị khỏi NTĐSDD sau một đợt điều trị là 77,3% [30].
Trong những năm gần đây, cơng tác phịng và điều trị bệnh nhiễm khuẩn
đường sinh dục là một trong mười nội dung chính của cơng tác chăm sóc sức
khoẻ sinh sản của nước ta [6]. Đây là một vấn đề thuộc y tế công cộng ở
những nước đã và đang phát triển, bệnh rất phổ biến, rất khó ước lượng về tỉ
lệ mắc giữa các vùng, sự khác nhau này phụ thuộc vào đặc điểm của các cá
thể trong quần thể nghiên cứu, tập quán sinh hoạt, vệ sinh cá nhân, tính chất
gây bệnh của vi sinh vật. Tỉnh Bắc Giang có đặc điểm là tỉnh miền núi, đa
nghành nghề, nhận thức về các bệnh nhiễm trùng đường sinh dục chưa cao,số
phụ nữ đến khám và điều trị NTĐSDD tại bệnh viện sản nhi Bắc Giang chiếm
20% trong số phụ nữ đến khám phụ khoa. Chúng tôi nhận thấy phần lớn phụ
nữ thiếu hiểu biết về bệnh, thái độ và hành vi chưa đúng trong việc phòng và
điều trị bệnh,vì vậy chúng tơi tiến hành đề tài: “Thực trạng và kết quả điều
trị nhiễm trùng đƣờng sinh dục dƣới tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang
năm 2014” nhằm các mục tiêu sau:
1.

Mô tả thực trạng nhiễm trùng đường sinh dục dưới tại Bệnh viện
Sản NhiBắc Giang từ tháng 1 đến tháng 6 năm 2014.

2.

Đánh giá kết quả điều trị nhiễm trùng sinh dục dưới (đối với
những tác nhân gây bệnh thường gặp).

3.

Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị nhiễm
trùng sinh dục dưới.


3

Chƣơng 1
TỔNG QUAN
1.1.Nhiễm trùng đƣờng sinh dục dƣới ở phụ nữ
1.1.1.Đặc điểm giải phẫu âm hộ, âm đạo và cổ tử cung
1.1.1.1.Âm hộ
Âm hộ được cấu tạo gồm phần da ở ngồi và phần niêm mạc ở bên
trong. Phía trong âm hộ có tuyến Bartholin và hai bênlỗ niệu đạo có tuyến
Skène, các tuyến này tiết dịch tham gia một phần vào hệ thống chống nhiễm
khuẩn tự nhiên của dịch âm đạo.

1.1.1.2.Âm đạo
* Vị trí
Âm đạo là một ống đi từ cổ tử cung tới âm môn(âm hộ), âm đạo nằm sau
bàng quang và niệu đạo, nằm trước trực tràng. Âm đạo và tử cung thường gấp

theo một góc 90o, âm đạo dài khoảng 8cm chạy chếch ra trước và xuống dưới,
tạo cùng với đường ngang một góc 70o. Âm đạo dẹt trước sau, bình thường
thành trước ép vào thành sau một khe có nhiều nếp gấp.
*Liên quan
- Mặt trước âm đạo liên quan ở phía trên với bàng quang, các tổ chức
liên kết ở giữa âm đạo và các tạng xung quanh tạo thành các vách(vách bàng
quang-âm đạo, vách niệu đạo-âm đạo).
- Mặt sau chia ba đoạn: đoạn trên liên quan với túi cùng Douglas và với
vách trực tràng-âm đạo, đoạn giữa là nơi âm đạo chạy qua hoành cơ nâng hậu
môn, đoạn dưới là nơi âm đạo tách xa khỏi trực tràng để đi ra trước.
- Bờ bên âm đạo liên quan với nền dây chằng rộng, ở đó có nhiều
mạch máu.
- Đầu trên âm đạo dính vào tử cung, như một cái chén úp vào mõm mè
cổ tử cung, đường bám của âm đạo vào cổ tử cung là một đường chếch ra
trước, tạo thành túi cùng sau sâu 2cm.


4

- Chỗ dưới âm đạo thơng ra tiền đình, có màng trinh đậy lỗ âm đạo ở
những phụ nữ chưa quan hệ tình dục.
* Hình thể trong và cấu tạo
Âm đạo gồm ba lớp:

Hình 1.1. Đặc điểm giải phẫu âm đạo – cổ tử cung
- Lớp liên kết ngoài
- Lớp cơ trơn với thớ dọc ở nơng và thớ vịng ở sâu, các thớ cơ liên tiếp
với lớp cơ ở cổ tử cung.
- Lớp niêm mạc: niêm mạc âm đạo được đội lên thành hai cột là cột trước
và cột sau, khi hai thành ép lại thì hai cột đó nằm sát cạnh nhau. Niêm mạc âm

đạo thường có nhiều nếp gấp ngang, chịu ảnh hưởng của các nội tiết tố nữ và
thường hơi ẩm do các chất dịch tiết ra từ cổ tử cung và buồng tử cung.
Âm đạo được phủ một lớp biểu mô nhiều tầng gọi là biểu mô lát tầng,
gồm nhiều hàng tế bào (lớp bề mặt, lớp giữa, lớp cận đáy và lớp đáy). Các tế


5

bào này chịu tác dụng của Estrogen buồng trứng và rụng lần lượt trong chu kỳ
kinh nguyệt. Các lớp tế bào của biểu mô lát tầng chứa chất glycogen khi gặp
iod của dung dịch lugol sẽ bắt màu nâu sẫm.
*Mạch và thần kinh

Hình 1.2. Các động mạch và tĩnh mạch chậu hông nữ
- Động mạch tách ra từ ba nguồn:
+ Động mạch tử cung.
+ Động mạch âm đạo dài, tách ở động mạch hạ vị, phân phối cho máu
2/3 dưới âm đạo.
+ Động mạch trực tràng dưới.
- Tĩnh mạch rất nhiều, tụ thành những đám rối đổ vào tĩnh mạch hạ vị.
- Bạch mạch đổ vào đường bạch mạch của tử cung, vào mạch hạ vị, hạch
cùng, hạch góc nhơ [12].


6

1.1.1.3. Cổ tử cung (phần trong âm đạo)
*Vị trí và liên quan
Gồm hai phần: phần trên âm đạo, nằm trong ổ bụng và nằm ngoài phúc
mạc, và phần trong âm đạo.

Phần trong âm đạo là đoạn dưới cổ tử cung, cổ tử cung (CTC) ở phía sau
dính vào 1/3 trên âm đạo, phía sau dính vào 1/3 dưới nên phần trong âm đạo ở
phía sau cao hơn phía trước, phần trong âm đạo của CTC còn gọi là mõm mè.
Mõm mè có lỗ cổ tử cung và hai mơi, lúc chưa đẻ CTC trơn đều, lỗ tròn.
Sau khi đẻ, càng đẻ nhiều lần cổ tử cung càng dẹt và rút ngắn lại [12],[16].
* Cấu tạo
Cơ ở CTC gồm ba lớp: lớp ngoài và lớp trong là cơ dọc, lớp giữa là cơ vịng.
Lớp biểu mơ lát tầng ở âm đạo phủ lên mặt ngồi cổ tử cung, do đó khi viêm
âm đạo rất dễ dàng bị viêm cổ tử cung. Ống CTC được phủ bởi lớp biểu mô
trụ gồm một hàng tế bào tuyến hình trụ, các tuyến ln chế tiết chất nhầy cổ
tử cung [12].
1.1.1.4. Tiết dịch sinh lý của âm đạo và cổ tử cung
* Chất nhầy cổ tử cung
Biểu mô trụ của ống cổ tử cung chế tiết ra chất nhầy trong, tương tự lòng
trắng trứng, kết tinh thành hình lá dương xỉ. Lượng chất nhầy tăng lên từ ngày
thứ 8 đến 15 của chu kỳ kinh nguyệt. Ở thời điểm phóng nỗn, chất nhầy cổ
tử cung rất nhiều, giúp tinh trùng dễ xâm nhập, bảo vệ không cho các tác nhân
gây bệnh vào buồng tử cung.
Chất nhầy cổ tử cung là loại dịch sinh lý:
- Không bao giờ gây triệu chứng cơ năng, kích thích, ngứa đau, đau khi
giao hợp.
- Khơng gây kích thích âm hộ, âm đạo, cổ tử cung bình thường.
- Khơng có mùi.
- Không chứa bạch cầu đa nhân.
- Không cần điều trị[15].


7

* Bong biểu mơ âm đạo

Bình thường mơi trường âm đạo là toan(pH từ 3,8 đến 4,6), có tác dụng
bảo vệ khỏi bị nhiễm khuẩn (trừ nấm). Độ toan âm đạo là do glycogen tích
lũy trong tế bào biểu mơ chuyển đổi thành axid lactic khi có trực khuẩn
Doderlein. Trữ lượng glycogen ở biểu mô phụ thuộc vào estrogen, biểu mơ
âm đạo bong nhiều làm cho khí hư giống như sữa, lượng ít, đặc, đục, bao gồm
các tế bào bề mặt khơng có bạch cầu đa nhân.
*Khí hư
Khí hư là dịch khơng có máu chảy ra từ cơ quan sinh dục. Trong cổ tử
cung, âm đạo, tiền đình, khí hư là lý do buộc người phụ nữ đi khám bệnh
nhiều nhất và hay bị coi thường[15].
Khí hư có thể xảy ra ở bất kỳ lứa tuổi nào: bé gái, tuổi hoạt động sinh
dục, mãn kinh. Trong thực hành khám bệnh, thầy thuốc cần chẩn đốn được
khí hư và tìm được ra nguyên nhân.
1.1.2.Khái niệm và phân loại nhiễm trùng đường sinh dục ở phụ nữ
Khái niệm nhiễm khuẩn đường sinh dục do hiệp hội sức khỏe phụ nữ thế
giới đưa ra năm 1987, nay được sử dụng rộng rãi trên thế giới là một tập hợp
gồm 3 nhóm bệnh[3],[8],[13].
-Các nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tình dục: giang mai, lậu, AIDS,
nhiễm Chlamydia trachomatis .v.v.
- Các nhiễm khuẩn nội sinh do phát triển quá mức các vi sinh vật (VSV)
sống cộng sinh trong đường tình dục: viêm âm đạo khơng đặc hiệu, nhiễm
nấm candida.
- Các nhiễm khuẩn do VSV xậm nhập từ ngồi vào khơng qua đường
tình dục như: thực hiện các kỹ thuật thăm khám phụ khoa, sinh đẻ hoặc
KHHGĐ, từ môi trường tự nhiên do thiếu vệ sinh .v.v.
Như vậy, nhiễm khuẩn đường sinh dục bao gồm nhiều loại bệnh và mầm
bệnh khác nhau. Có nhiều cách phân loại tùy theo các tiêu chí lựa chọn và
mục đích tiếp cận. Hiện nay đang phổ biến 4 cách phân loại như sau:

8

+ Theo cơ chế lây truyền: gồm các nhiễm khuẩn lây truyền qua đường
tình dục, các nhiễm khuẩn nội sinh và các nhiễm khuẩn do VSV xâm nhập từ
ngoài vào khơng qua đường tình dục. Đây là cách phân loại phổ biến nhất
hiện nay [2].
+ Theo vị trí tổn thương trên lâm sàng: gồm nhiễm khuẩn đường sinh
dục dưới(từ âm hộ đến cổ tử cung) và nhiễm khuẩn đường sinh dục trên (từ tử
cung lên buồng trứng) [31].
+ Theo căn nguyên gây bệnh: viêm nhiễm do vi khuẩn, virus hoặc ký
sinh trùng [15].
+ Theo hình ảnh tế bào bệnh học: viêm cấp và viêm mạn [44].
1.1.3.Sinh lý bệnh của nhiễm khuẩn sinh dục
Nhiễm khuẩn sinh dục không chỉ là vấn đề vi khuẩn, đó là tương quan,
kết hợp 3 yếu tố:
- Vật chủ: cơ quan sinh dục nữ với các phương tiện bảo vệ.
- Các tác nhân gây bệnh vi khuẩn, virus, nấm …
- Yếu tố lây truyền.
1.1.3.1. Vật chủ
Bình thường âm đạo dễ dàng chống cự lại các tác nhân gây bệnh bằng
nhiều cơ chế. Biểu mô âm đạo chứa nhiều glycogen, các tế bào biểu mô âm
đạo bẻ gãy glycogen thành các monosaccharid rồi sau đó được chuyển đổi
thành acid lactic bởi bản thân tế bào và lactobaccilli [75] (trực khuẩn
Doderlein) duy trì pH âm đạo dưới 5,5 không thuận lợi cho các tác nhân gây
bệnh phát triển. Mặt khác ở niêm mạc âm đạo có dịch thấm từ mạng tĩnh
mạch, bạch mạch có sẵn tính bảo vệ tự nhiên.
1.1.3.2. Vi khuẩn, virus
Gồm hai nhóm
- Tác nhân gây bệnh nhiễm khuẩn đặc hiệu: các tác nhân này nói chung lây
truyền bằng tiếp xúc sinh dục và gây ra các tổn thương đặc hiệu, bao gồm

9

+ Neisseria gonorhoeae: gây viêm âm đạo, niệu đạo, viêm cổ tử cung,
viêm kết mạc, viêm nội mạc tử cung, hội chứng nhiễm khuẩn nước ối, nhiễm
lậu cầu toàn thân, viêm vòi trứng v.v.
+ Chlamydia trachomatis:gây viêm âm đạo, cổ tử cung, vịi trứng, bệnh
hột xồi, hội chứng đi tiểu khó, loạn sản cổ tử cung, sảy thai tự nhiên.
+ Gardnerella vaginalis:gây viêm âm đạo.
+ HIV: gây hội chứng suy giảm miễn dịch (AIDS)
+ Trichomonas Vaginalis: gây viêm âm đạo, niệu đạo.
+Nấm Candida: gây viêm âm hộ, âm đạo.
- Tác nhân gây nhiễm khuẩn không đặc hiệu: mầm bệnh không gây ra
thương tổn đặc hiệu, có thể tìm thấy ở cổ tử cung- âm đạo trong trạng thái
bình thường với số lượng ít, khi mơi trường âm đạo ở trạng thái khơng bình
thường các tác nhân này mới có cơ hội gây nên tình trạng viêm nhiễm cổ tử
cung-âm đạo mà thơi.
1.1.3.3. Yếu tố lan truyền
* Quan hệ tình dục: là yếu tố thuận lợi cho nhiễm khuẩn đặc hiệu.
Thầy thuốc có thể gây ra nhiễm khuẩn với nhiều mầm bệnh không đặc
hiệu khi làm các thủ thuật sản phụ khoa.
*Các yếu tố trong cơ thể người bệnh bao gồm:
- Dị dạng sinh dục, mang dụng cụ tử cung.
- Các khối u lành tính hay ác tính.
- Đái đường, thiểu estrogen, suy giảm miễn dịch.
- Toàn trạng suy kiệt, dinh dưỡng kém.
- Môi trường sống, nhà ở, nguồn nước, ánh sáng, bụi…
- Tuổi.
- Sự thay đổi sinh lý: quan hệ tình dục, có thai…

1.1.4.Chẩn đốn
Lâm sàng: các tác nhân gây viêm âm đạo, cổ tử cung gây ra nhiều bệnh
cảnh lâm sàng khác nhau, biểu hiện qua các thời kỳ, giai đoạn khác nhau. Có


10

tác nhân chỉ gây tổn thương bộ phận sinh dục, có tác nhân vừa gây bệnh ở bộ
phận sinh dục vừa gây bệnh ngoài cơ quan sinh dục.Tuy nhiên, biểu hiện tại
bộ phận sinh dục thường gặp nhất và người bệnh cũng thường quan tâm nhất.
Cũng như hầu hết các bệnh lý sản phụ khoa khác, viêm âm đạo, cổ tử
cung biểu hiện bằng 4 triệu chứng lâm sàng chính: khí hư, ngứa, viêm lt và
đau bụng dưới. Trong đó khí hư và viêm loét là hai triệu chứng quan trọng
nhất [4],[13],[46].
- Khí hư: khi bị viêm, niêm mạc đường sinh dục phản ứng lại các tác
nhân gây bệnh bằng phản ứng viêm. Khí hư chính là dịch viêm của đường
sinh dục. Số lượng, màu sắc và mùi khí hư khác nhau phụ thuộc vào đặc điểm
riêng của tác nhân và mức độ viêm.
- Ngứa, rát, khó chịu khi quan hệ tình dục.
- Viêm loét ở cơ quan sinh dục: biểu hiện viêm đường sinh dục trên lâm sàng
là tình trạng tấy đỏ, ngứa và có thể loét. Các triệu chứng này khác nhau tùy thuộc
vào nguyên nhân gây bệnh, có tác nhân gây viêm hầu hết các cơ quan trong hệ
thống sinh dục, có tác nhân chỉ gây viêm ở một số cơ quan nhất định.
Cùng với việc ứng dụng các thành tựu mới của Y- Sinh học hiện đại,
chẩn đoán nhiễm trùng đường sinh dục dưới hiện nay có nhiều phương pháp.
Cách phổ biến nhất trong phân loại các phương pháp chẩn đoán hiện nay gồm
các phương pháp chẩn đoán lâm sàng và cận lâm sàng. Về lâm sàng có hai
cách tiếp cận: chẩn đốn theo căn ngun và chẩn đốn theo hội chứng. Về
cận lâm sàng có các phương pháp: chẩn đoán VSV, chẩn đoán miễn dịch,
chẩn đốn mơ tế bào, chẩn đốn hình ảnh .v.v. Mỗi phương pháp có ưu điểm

và hạn chế riêng, có phạm vi ứng dụng khác nhau [14],[49].
Phương pháp chẩn đoán lâm sàng có ưu điểm là ít tốn kém, dễ áp dụng
nhưng độ chính xác thấp, chỉ đạt khoảng 40-60% và phụ thuộc nhiều vào kiến
thức, kinh nghiệm của thầy thuốc. Tuy nhiên, đối với chẩn đoán viêm âm đạo,
cổ tử cung hiện nay ở các tuyến vẫn phải dựa vào lâm sàng là chính.


11

Trong các phương pháp cận lâm sàng, phương pháp chẩn đốn VSV có
khả năng ứng dụng rộng rãi, dễ chấp nhận về giá thành và có độ chính xác
cao, khoảng trên 80% tùy từng phương pháp cụ thể. Ngoài ra phương pháp
này cịn cho phép xác định lồi, tình trạng kháng thuốc và tính nhạy cảm
kháng sinh của các lồi VSV gây bệnh. Phương pháp chẩn đoán miễn dịch
thuận tiện, chính xác, thời gian nhanh và có thể áp dụng cho nhiều loại mầm
bệnh như: vi khuẩn, virus, nấm và ký sinh trùng. Hiện nay có một số “kit”
thương mại có thể tiến hành xét nghiệm hàng loạt ở cộng đồng với giá cả
chấp nhận được như các bộ kit chẩn đoán phát hiện Chlamydia trachomatis,
HbsAg, giang mai .v.v.. Tuy nhiên trong nhiều trường hợp, phương pháp chẩn
đoán VSV và miễn dịch chỉ xác định được tình trạng hiện nhiễm hoặc đã từng
bị nhiễm VSV mà không thể xác định chắc chắn người đó có đang mắc bệnh
hay khơng, tổn thương thực thể ở bộ phận nào, mức độ ra sao. Phương pháp
chẩn đoán tế bào học được xem là có độ chính xác cao nhất, thường trên 80%,
khi kết hợp với phương pháp mơ học có thể đạt tới 90-95%, nếu kết hợp thêm
phương pháp hóa mơ - tế bào, độ chính xác có thể đạt tới 99% [22].
1.1.5. Tình hình nhiễm trùng đường sinh dục dưới
1.1.5.1. Trên thế giới
*Nhiễm trùng đường sinh dục dưới do nấm Candida
Nhiễm nấm Candida có thể gặp ở mọi lứa tuổi, mọi chủng tộc và ở khắp
nơi trên thế giới. Candida âm đạo là một trong những nhiễm trùng thường gặp

nhất của đường sinh dục dưới ở phụ nữ với một tỷ lệ cao. Đã có nhiều tác giả
nghiên cứu về nhiễm nấm Candida âm đạo, người ta thấy khoảng 75% phụ nữ
đã quan hệ tình dục có ít nhất một lần trong đời bị viêm âm đạo do nhiễm
nấm Candida, khoảng 45% phụ nữ bị mắc hai lần trở lên và khoảng 10%
trong số họ bị nhiễm nấm Candidathường xuyên [86].
Theo Saporiti AM, Gomez D (2001) khi nghiên cứu trên 314 phụ nữ bị
nhiễm trùng âm đạo ở Argentina, cho thấy 104 bệnh nhân nhiễm nấm men
Candida chiếmtỷ lệ 33,1%. Trong đó, nhiễm Candida albicans chiếm 87,5%,


12

Candida glabrata 8,6% và 3,9% Candida krusei, Candida famata, Candida
tropicalis [86].
Theo Lisiak M (2000), trong số 389 mẫu xét nghiệm có kết quả ni cấy
dương tính với nấm Candida từ dịch tiết âm đạo cho biết tỷ lệ nhiễm Candida
albicans 81,97%; nấm Candida glabrata 11,06%; C.krusei 2,16%; Candida
tropicalis 1,2% và C.guilliermondii 1,2% [77].
Một nghiên cứu khác cũng tại Argentina, viêm âm đạo do nấm Candida
là một loại viêm âm đạo phổ biến, đứng thứ hai sau viêm âm đạo do
G.vaginalis, theo Arechavala AI (2007) khi nghiên cứu 94 phụ nữ bị viêm âm
đạo do nấm Candida tại Bệnh viện cho thấy tỷ lệ viêm âm đạo do nấm
Candida albicans chiếm 86%, cao nhất trong các loại nấm Candida gây viêm
âm đạo [55].
Tại Nicaragua, theo Darce Bello M (2002) khi nghiên cứu 106 phụ nữ bị
viêm âm đạo cho thấy tỷ lệ viêm âm đạo do nhiễm nấm Candida là 41,5%
(44/106 phụ nữ bị viêm âm đạo) [65].
Tại Mỹ, theo Landers DV và cộng sự (2004) khi nghiên cứu ở 598 phụ
nữ có than phiền về bộ phận sinh dục đến khám tại phòng khám sản phụ khoa,
trường Đại học Y Pittsburgh của Mỹ đã cho thấy tỷ lệ nhiễm trùng đường

sinh dục dưới do nấm men Candida là 29% [76].
Nghiên cứu ở Anh cho thấy viêm âm đạo do nấm dao động từ 28-37%.
Ở Mỹ, viêm âm đạo do nấm tăng gấp đôi trong 10 năm từ 1980 – 1990[39].
Tại Israel, theo Dan M (2003) khi nghiên cứu 208 bệnh nhân có biểu
hiện triệu chứng âm đạo và 100 phụ nữ khơng có triệu chứng đến khám tại
phịng khám phụ khoa của Bệnh viện Wolfson, Holon cho thấy Candida là tác
nhân gây bệnh phổ biến nhất, tỷ lệ nhiễm nấm Candida là 35,5% ở phụ nữ có
triệu chứng và 15% ở phụ nữ khơng có triệu chứng [63].


13

Tại Zimbabwe, theo Mbizvo EM (2001) khi nghiên cứu ở 393 phụ nữ từ
15 đến 49 tuổi đến khám tại phòng khám phụ khoa/KHHGĐ ở Harare cho
thấy tỷ lệ viêm âm đạo do Candida là 25,4% [78].
Tại Pháp, theo Balaka B và cộng sự (2003) khi nghiên cứu 306 phụ nữ
mang thai 3 tháng cuối của thai kỳ cho thấy tỷ lệ nhiễm trùng đường sinh dục
dưới là 85% (15% khơng bị nhiễm trùng). Trong đó, tỷ lệ nhiễm nấm Candida
là 33,3% [56].
*Nhiễm trùng đường sinh dục dưới do Trichomonas vaginalis
Đây là bệnh lây truyền qua đường tình dục, tỷ lệ lây truyền rất cao: 70%
đàn ông bị nhiễm bệnh sau khi quan hệ một lần với phụ nữ mắc bệnh này.
Trước đây, tại Mỹ tỷ lệ nhiễm T.vaginalis ở phụ nữ có thai là 12,6%, ở phụ
nữ đến khám phụ khoa là 5%, phụ nữ da đen mắc bệnh cao gấp bốn lần phụ
nữ da trắng, người trẻ tuổi mắc nhiều hơn. Hiện nay, tỷ lệ mắc bệnh giảm
nhiều ở cả Mỹ và châu Âu cũng như trên toàn thế giới. Đạt được điều này là
do chẩn đoán sớm và điều trị bằng Metronidazol [39].
Tại Zimbabwe, theo Mbizvo EM (2001) khi nghiên cứu ở 393 phụ nữ từ
15 đến 49 tuổi đến khám tại phòng khám phụ khoa/KHHGĐ ở Harare có hơn
một nửa số phụ nữ có ít nhất một nguy cơ nhiễm trùng đường sinh dục dưới,

tỷ lệ nhiễm T.vaginalis là 15,4% [78].
Tại Mỹ, theo Landers DV và cộng sự (2004) khi nghiên cứu ở 598 phụ
nữ có than phiền về bộ phận sinh dục đến khám tại phòng khám sản phụ khoa,
trường Đại học Y Pittsburgh của Mỹ đã cho thấy tỷ lệ nhiễm trùng đường
sinh dục dưới do T.vaginalis là 12% [76].
Tại Israel, theo Dan M (2003) khi nghiên cứu 208 bệnh nhân có biểu
hiện triệu chứng âm đạo và 100 phụ nữ khơng có triệu chứng đến khám tại
phòng khám phụ khoa của Bệnh viện Wolfson, Holon cho thấy tỷ lệ nhiễm
Trichomonas vaginalis là 8,1% ở phụ nữ có triệu chứng và 4% ở phụ nữ
khơng có triệu chứng [63].


14

Tại Mỹ, theo Cotch MF và CS (1997) khi nghiên cứu ở 13816 phụ nữ
mang thai được quản lý thai tại các bệnh viện và phòng khám thai thuộc 5
Bang khác nhau của Mỹ, trong đó có 5241 phụ nữ da đen, 4226 người gốc
Tây Ban Nha và 4349 phụ nữ da trắng. Tỷ lệ nhiễm trùng đường sinh dục
dưới do Trichomonas vaginalis là 12,6%, trong đó phụ nữ da đen có tỷ lệ
nhiễm là 22,8%, người gốc Tây Ban Nha là 6,6% và phụ nữ da trắng có tỷ lệ
nhiễm là 6,1% [61].
Cũng tại Mỹ, theo Franklin (2000) khi nghiên cứu 191 phụ nữ mang thai
từ tháng 1/1995 đến 7/1997 tại phòng khám phụ khoa, trường Đại học Y
Creighton của Mỹ cho thấy có 69 phụ nữ bị nhiễm T.vaginalis (tỷ lệ nhiễm là
36,1%), trong đó 79%(trong số 69) là người Mỹ gốc Phi. Có 15% phụ nữ
mang thai nhiễm đồng thời cả hai tác nhân T.vaginalis và G.vaginalis (không
phân biệt chủng tộc). 35-38% phụ nữ mang thai nhiễm Trichomonas vaginalis
có một căn bệnh LTQĐTD hoặc nhiễm trùng đường tiết niệu [72].
Tại Pháp, theo Balaka B và cộng sự (2003) khi nghiên cứu 306 phụ nữ
mang thai 3 tháng cuối của thai kỳ cho thấy tỷ lệ nhiễm trùng đường sinh dục

dưới do T.vaginalis là 10,6% [56].
* Nhiễm trùng đường sinh dục dưới do Gardnerella vaginalis
Tại Argentina, theo Buscemi (2004) khi nghiên cứu 749 phụ nữ bị viêm
âm đạo cấp tính tại Bệnh viện truyền nhiễm ở Francisco Muniz cho thấy tỷ lệ
nhiễm G.vaginalis là 25,6% [58].
Tại Mỹ, theo Landers DV và cộng sự (2004) khi nghiên cứu ở 598 phụ
nữ có than phiền về bộ phận sinh dục đến khám tại phòng khám sản phụ khoa,
trường Đại học Y Pittsburgh của Mỹ đã cho thấy tỷ lệ viêm âm đạo
doGardnerella vaginalis là 46% [76].
Tại Israel, theo Dan M (2003) khi nghiên cứu 208 bệnh nhân có biểu
hiện triệu chứng âm đạo và 100 phụ nữ khơng có triệu chứng đến khám tại
phòng khám phụ khoa của Bệnh viện Wolfson, Holon cho thấy tỷ lệ nhiễm
Gardnerella vaginalis là 23,5% ở phụ nữ có triệu chứng và 13% ở phụ nữ
khơng có triệu chứng lâm sàng [63].