khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng đông ở người cao tuổi có rung nhĩ không do bệnh van tim tại bệnh viện trưng vương

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN THANH TUẤN

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
THUỐC KHÁNG ĐƠNG Ở NGƯỜI CAO TUỔI
CĨ RUNG NHĨ KHÔNG DO BỆNH VAN TIM
TẠI BỆNH VIỆN TRƯNG VƯƠNG

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA II

Thành phố Hồ Chí Minh – 2016



LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi, số liệu
trình bày trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố ở nơi nào
khác.

Trần Thanh Tuấn


MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC

BẢNG CÁC TỪ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG – HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 4
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 5
1.1.

Định Nghĩa .............................................................................................. 5

1.2.

Sinh Lý Bệnh .......................................................................................... 5

1.3.

Phân Loại Rung Nhĩ ............................................................................... 6

1.4.

Chẩn Đoán .............................................................................................. 6

1.5.

Rung Nhĩ và Đột Quị Thiếu Máu Não.................................................... 8

1.6.

Người Cao Tuổi và Hạn Chế Hoạt Động Chức Năng Với Rung Nhĩ .. 13

1.7.

Điều Trị Chống Huyết Khối Trong Rung Nhĩ
Không Do Bệnh Van Tim ..................................................................... 16

1.8.

Thực tế về sử dụng thuốc chống huyết khối trên bệnh nhân rung nhĩ
không do bệnh van tim qua các nghiên cứu ......................................... 21

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 26
2.1.

Thiết Kế Nghiên Cứu ............................................................................ 26

2.2.

Đối Tượng Nghiên Cứu ........................................................................ 26

2.3.

Phương Pháp Nghiên Cứu .................................................................... 26

2.4.

Các Biến Được Thu Thập ..................................................................... 29

2.5.

Định Nghĩa Các Biến Số Cần Thu Thập ............................................. 31

2.6.

Phương Pháp Xử Lý Số Liệu ................................................................ 35

2.7.

Vấn Đề Y Đức ...................................................................................... 35


Chương 3. KẾT QUẢ.................................................................................... 36
3.1.

Đặc Điểm Dân Số Nghiên Cứu............................................................. 36

3.2.

Phân Tầng Nguy Cơ Đột Quị Và Tỉ Lệ Sử Dụng Kháng Đông Theo
CHA2DS2-VASc ................................................................................... 39

3.3.

Phân Tầng Nguy Cơ Xuất Huyết Và Tỉ Lệ Sử Dụng Kháng Đông Dựa
Trên Thang Điểm HAS-BLED ............................................................. 43

3.4.

Mối Tương Quan Của Nguy Cơ Đột Quị (CHA2DS2-VASc) Và Nguy
Cơ Xuất Huyết (HAS-BLED) Đến Tỉ Lệ Sử Dụng Kháng Đông ........ 44

3.5.

Các Yếu Tố Ảnh Hưởng Sử Dụng Thuốc Kháng Đông ....................... 47

Chương 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 52
4.1.

Đặc Điểm Dân Số Nghiên Cứu............................................................. 52

4.2.

Tỉ Lệ Sử Dụng Kháng Đông Theo CHA2DS2-VASc .......................... 58

4.3.

Tỉ Lệ Sử Dụng Kháng Đông Dựa Trên Thang Điểm HAS-BLED ...... 64

4.4.

Mối Tương Quan Giữa CHA2DS2-VASc Và HAS-BLED Với Tỉ Lệ Sử
Dụng Kháng Đông ................................................................................ 67

4.5.

Các Yếu Tố Ảnh Hưởng Lên Tỉ Lệ Sử Dụng Thuốc Kháng Đông ...... 70

KẾT LUẬN .................................................................................................... 77
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 79
HẠN CHẾ ...................................................................................................... 80
TÀI LỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU

PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN
PHỤ LỤC 3: PHIẾU THÔNG TIN VÀ CHẤP NHẬN THAM GIA NGHIÊN
CỨU


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
ACC/AHA

American College of Cardiology/ American Heart
Association
Trường Môn Tim/ Hiệp Hội Tim Hoa Kỳ

BS

Bác sĩ

CHADS2

Congestive heart failure; Hypertension; Age ≥75;
Diabetes mellitus; prior Stroke/transient ischemic attack/
thromboembolism
Suy tim sung huyết; Tăng huyết áp; Tuổi ≥ 75; Đái tháo
đường; tiền sử đột quị/ cơn thoáng thiếu máu não/ tắc
mạch do huyết khối

CHA2DS2-VASc

Congestive heart failure; Hypertension; Age ≥75;
Diabetes mellitus; prior Stroke/transient ischemic attack/
thromboembolism; Vascular disease; Age 65 – 74; Sex

category
Suy tim sung huyết; Tăng huyết áp; Tuổi ≥ 75; Đái tháo
đường; tiền sử đột quị/ cơn thoáng thiếu máu não/ tắc
mạch do huyết khối; Bệnh mạch máu; Tuổi từ 65 – 74;
Giới nữ

COPD

Chronic Obstructive Pulmonary Disease
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

EF

Ejecttion Fraction
Phân suất tống máu

ESC

European Society of Cardiology
Hiệp Hội Tim Châu Âu

HAS-BLED

Hypertension (systolic blood pressure >160 mmHg);


Abnormal liver/renal function; Stroke; Bleeding; Labile
INR; Elderly (age >65); Drug
(antiplatelet/NSAIDs)/alcohol intake
Tăng huyết áp (huyết áp tâm thu >160mmHg); Bất

thường chức năng gan/thận; Đột quị; Đang chảy máu;
INR dao động; người cao tuổi (>65 tuổi); Thuốc kèm
theo (kháng tiểu cầu/ kháng viêm khơng steroid)/ lạm
dụng rượu
TIA

Transient Ischemic Attack
Cơn thống thiếu máu não


DANH MỤC BẢNG – HÌNH
BẢNG
Bảng 1.1: Các yếu tố nguy cơ đột quị ............................................................... 9
Bảng 1.2: Thang điểm nguy cơ đột quị CHADS2 ............................................. 9
Bảng 1.3: Mối liên hệ giữa điểm CHADS2 và tần suất đột quị ....................... 10
Bảng 1.4: Thang điểm nguy cơ đột quị CHA2DS2-VASc................................. 10
Bảng 1.5: Mối liên hệ giữa điểm CHA2DS2-VASc và tần suất đột quị .......... 11
Bảng 1.6: Thang điểm nguy cơ xuất huyết HAS-BLED .................................. 12
Bảng 1.7. Chỉ số Katz cho hoạt động hàng ngày ............................................ 15
Bảng 1.8. Khuyến cáo của ESC về kháng đông trong rung nhĩ không do bệnh
van tim ............................................................................ 17
Bảng 2.9. Những biến số cần thu thập ............................................................ 29
Bảng 3.10. Đặc điểm dân số nghiên cứu ........................................................ 36
Bảng 3.11. Phân loại theo thời gian biểu hiện bệnh ...................................... 37
Bảng 3.12. Các bệnh lý đi kèm ở đối tượng nghiên cứu ................................. 38
Bảng 3.13. Tần suất yếu tố nguy cơ đột quị theo CHA2DS2-VASc ................. 39
Bảng 3.14. Phân tầng nguy cơ đột quị theo CHA2DS2-VASc ......................... 39
Bảng 3.15. Phân tầng nguy cơ đột quị theo CHA2DS2-VASc và giới tính ...... 40
Bảng 3.16. Tỉ lệ sử dụng thuốc chống huyết khối theo CHA2DS2-VASc ....... 41
Bảng 3.17. Tỉ lệ sử dụng thuốc kháng đông theo CHA2DS2-VASc ................ 41

Bảng 3.18. Hồi qui đơn biến giữa việc sử dụng kháng đông với CHA2DS2VASc ................................................................................ 42
Bảng 3. 19. Tỉ lệ dùng thuốc kháng đơng trong nhóm CHA2DS2-VASc =1 ... 42
Bảng 3.20. Tỉ lệ sử dụng thuốc kháng vitamin K và kháng đông mới đường
uống ................................................................................ 42
Bảng 3.21. Phân tầng nguy cơ xuất huyết theo HAS-BLED ........................... 43
Bảng 3.22. Tỉ lệ sử dụng kháng đông theo HAS-BLED .................................. 43


Bảng 3.23. Hồi qui đơn biến giữa việc sử dụng kháng đông và HAS-BLED . 44
Bảng 3.24. Phân tầng đối tượng nghiên cứu dựa trên CHA2DS2-VASc và
HAS-BLED ...................................................................... 44
Bảng 3.25. Tương quan tuyến tính giữa HAS-BLED và CHA2DS2-VASc ...... 45
Bảng 3.26. Tỉ lệ dùng kháng đông theo HAS-BLED và CHA2DS2-VASc ....... 45
Bảng 3.27. Hồi qui đa biến giữa HAS-BLED và CHA2DS2-VASc và việc sử
dụng kháng đông ............................................................ 46
Bảng 3.28. Ảnh hưởng của đặc điểm dân số lên tỉ lệ dùng kháng đông ........ 47
Bảng 3.29. Ảnh hưởng của cường giáp lên tỉ lệ dùng kháng đông ................ 48
Bảng 3.30. Ảnh hưởng của chuyên khoa lên tỉ lệ dùng kháng đông.............. 48
Bảng 3.31. Hồi qui đơn biến giữa việc sử dụng kháng đông và bác sĩ chuyên
khoa................................................................................. 49
Bảng 3.32. Phân tầng hoạt động chức năng của đối tượng nghiên cứu ....... 49
Bảng 3.33. Ảnh hưởng của hoạt động chức năng của đối tượng lên tỉ lệ dùng
kháng đông...................................................................... 50
Bảng 3.34. Hồi qui đơn biến giữa việc sử dụng kháng đông và hoạt động chức
năng ................................................................................ 50
Bảng 3.35. Hồi qui đa biến của biến số kháng đông ...................................... 51
Bảng 4.36. Đặc điểm tuổi so với các nghiên cứu khác ................................... 52
Bảng 4.37. Đặc điểm cường giáp so với nghiên cứu khác ............................. 55
Bảng 4.38. Phân tầng nguy cơ đột quị so với các nghiên cứu khác ............... 61
Bảng 4.39. Tỉ lệ dùng thuốc kháng đông theo CHA2DS2-VASc so với nghiên

cứu khác .......................................................................... 62
Bảng 4.40. Phân tầng nguy cơ xuất huyết so với nghiên cứu khác …............ 65
Bảng 4.41. Tỉ lệ sử dụng kháng đông theo chuyên khoa so với nghiên cứu
khác ................................................................................. 72


Sơ đồ
Sơ đồ 1.1. Tóm tắt quy trình sử dụng kháng đông theo các khuyến cáo ........ 20
Sơ đồ 2.2. . Tóm tắt quy trình nghiên cứu ....................................................... 28
Biểu đồ
Biểu đồ 3.1. Tần suất các bệnh đi kèm của đối tượng nghiên cứu ................ 40


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Rung nhĩ là rối loạn nhịp dai dẳng thường gặp nhất. Số bệnh nhân rung
nhĩ ước tính hiện nay ở châu Âu là 4,5 triệu [32], [66]. Ở Nhật, theo một số
điều tra năm 2008 cho thấy tần suất lưu hành rung nhĩ trong dân số trưởng thành
là 1,63% [43]. Tỉ lệ mới mắc tăng theo mỗi 10 năm tăng tuổi thọ được chứng
minh trong đoàn hệ nghiên cứu Framingham [47]. Rung nhĩ < 0,5% ở người
<50 tuổi, tăng lên khoảng 2% ở dân số 60-69 tuổi, 4,6% ở lứa tuổi 70-79 và
khoảng 8,8% ở người 80-89 tuổi. Tần suất lưu hành rung nhĩ ngày càng tăng
do các nguyên nhân như dân số thế giới ngày càng già đi, cũng như tần suất lưu
hành các bệnh tim mạch mạn và các yếu tố nguy cơ của rung nhĩ ngày càng
tăng [77].
Rung nhĩ ngoài nguyên nhân do hẹp hai lá (thường hậu thấp) thì cùng
với sự phát triển kinh tế và sự già đi của dân số, ngày càng có nhiều trường hợp
rung nhĩ khơng liên quan với hẹp 2 lá gọi là rung nhĩ không do bệnh van tim.
Rung nhĩ không do bệnh van tim rất phổ biến ở các nước phát triển. Năm 2004,

tại Hoa Kỳ, số lượng bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim gần 2,3 triệu
người. Ước tính đến năm 2020, nước Mỹ sẽ có 3,3 triệu người và đến 2050 là
5,6 triệu người bị rung nhĩ mà hầu hết là rung nhĩ không do bệnh van tim [33],
[71].
Trong các biến chứng của rung nhĩ, nhồi máu não là biến chứng được
quan tâm nhiều nhất do hậu quả nó để lại trên người bệnh và gánh nặng kinh tế
- xã hội của nó. Các nghiên cứu Framingham, Regional Heart Disease và
Whitehall cho thấy rung nhĩ là một yếu tố nguy cơ độc lập của tắc mạch do
huyết khối. Rung nhĩ làm tăng nguy cơ tương đối nhồi máu não lên từ 2 đến 7
lần, và làm tăng nguy cơ tử vong lên từ 1,9 đến 2,5 lần. Nguy cơ đột quị ở bệnh
nhân rung nhĩ vào khoảng 5%, và tăng theo tuổi [47].


2

Tuy nhiên, không phải tất cả mọi bệnh nhân rung nhĩ khơng do van tim
đều có nguy cơ bị biến chứng thuyên tắc như nhau. Trước đây, người ta thường
sử dụng thang điểm CHADS2 để phân tầng nguy cơ thuyên tắc. Đến năm 2010,
Hội Tim Mạch Châu Âu bổ sung thêm một số yếu tố và đưa ra thang điểm
CHA2DS2-VASc để đánh giá nguy cơ thuyên tắc một cách chi tiết hơn.
Liệu pháp kháng đơng trong điều trị dự phịng biến chứng thuyên tắc
được nhiều nghiên cứu lớn trên thế giới đề cập đến như: AFASAK -1989 [63],
BAATAF-1990 [70], SPAF-1991 [18], CAFA-1991[23] và EAFT [37]. Các
phân tích tổng hợp đều cho thấy thuốc kháng vitamin K làm giảm nguy cơ đột
quị đến 65% so với giả dược và làm giảm 38% nguy cơ tương đối đột quị so
với Aspirin [40].
Tuy nhiên, hiện nay, nhiều bệnh nhân rung nhĩ vẫn chưa được sử dụng
kháng đông. Ngay cả tại các nước đang phát triển, chỉ 55% bệnh nhân rung nhĩ
có nguy cơ thuyên tắc được dụng kháng đông, và con số này giảm xuống còn
35% ở bệnh nhân trên 85 tuổi [35]. Một điều tra tại Trung Quốc cho thấy 35,5%

bệnh nhân rung nhĩ nguy cơ cao không được sử dụng bất cứ một thuốc chống
huyết khối nào [78]. Ở Hàn Quốc, con số này là 26,1% [52].
Ở Việt Nam, qua các nghiên cứu về mơ hình bệnh tật một số bệnh viện
của thành phố Hồ Chí Minh, rung nhĩ chiếm tỉ lệ từ 3,1 đến 9,8% trong các
bệnh tim mạch [1], [2], [4]. Tỉ lệ rung nhĩ ở người lớn qua điều tra tại Huế là
0,44%, tại miền bắc là 1,1% [8].
Hiện nay, tại bệnh viện Trưng Vương, chúng tôi gặp và điều trị khá nhiều
bệnh nhân rung nhĩ không do van tim. Tuy nhiên, cho tới nay, bệnh viện vẫn
chưa có số liệu chính thức về tình trạng sử dụng thuốc chống huyết khối cho
các bệnh nhân này. Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này để xác định tỉ
lệ điều trị thuốc chống huyết khối trên bệnh nhân cao tuổi bị rung nhĩ khơng do
van tim, có phân tầng nhóm nguy cơ thuyên tắc dựa trên thang điểm CHA2DS2-


3

VASc. Nếu tỉ lệ sử dụng kháng đông là thấp, chúng tơi tìm hiểu ngun nhân
gây cản trở việc sử dụng thuốc kháng đông cho bệnh nhân rung nhĩ không do
van tim để từ đó có đề xuất hướng giải quyết. Nếu tỉ lệ sử dụng kháng đông là
cao, nghiên cứu sẽ bổ sung nguồn số liệu thống kê cho y văn trong nước.


4

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. MỤC TIÊU TỔNG QUÁT
Khảo sát tỉ lệ sử dụng thuốc kháng đông ở người cao tuổi bị rung nhĩ
không do bệnh lý van tim tại bệnh viện Trưng Vương.
2. MỤC TIÊU CỤ THỂ
2.1.

Khảo sát tỉ lệ sử dụng thuốc kháng đông ở người cao tuổi bị rung nhĩ
không do bệnh lý van tim dựa trên thang điểm CHA2DS2-VASc .

2.2.

Khảo sát tỉ lệ sử dụng thuốc kháng đông ở người cao tuổi bị rung nhĩ
không do bệnh lý van tim dựa trên thang điểm HAS-BLED.

2.3.

Khảo sát mối liên quan của nguy cơ đột quị (CHA2DS2-VASc) và nguy
cơ xuất huyết (HAS-BLEED) đến tỉ lệ sử dụng kháng đông .

2.4.

Khảo sát mối liên quan của yếu tố: bệnh cường giáp, bác sĩ chuyên khoa,
tình trạng hoạt động chức năng (BADL) đến tỉ lệ sử dụng thuốc kháng
đông ở người cao tuổi bị rung nhĩ không do bệnh lý van tim.


5

Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

Định Nghĩa
Rung nhĩ là loại loạn nhịp nhanh trên thất, đặc trưng bằng các hoạt động

điện không đồng bộ của nhĩ kèm theo suy chức năng cơ học của nhĩ. Cách đáp

ứng của thất phụ thuộc vào tính chất điện sinh lý của nút nhĩ thất và các mô dẫn
truyền khác, hoạt động của hệ giao cảm và phó giao cảm, các đường dẫn truyền
phụ (nếu có) và thuốc sử dụng.
1.2.

Sinh Lý Bệnh

1.2.1. Cơ chế điện học rung nhĩ
Moe và Abildskow [75] đưa ra giả thuyết về cơ chế của rung nhĩ là vòng
vào lại đa sóng nhỏ. Cơ chế này được chứng minh bằng mơ hình điện tử và
bằng khảo sát ghi bản đồ ở tâm nhĩ. Hiện nay, dựa vào nghiên cứu trên động
vật và trên bệnh nhân, có 3 cơ chế của rung nhĩ:
-

Vào lại đơn độc, ổn định vòng nhỏ.

-

Vào lại đa sóng nhỏ, khơng ổn định.

-

Ổ đơn độc phát ra các sóng có chu kỳ ngắn.

1.2.2. Tái cấu trúc tâm nhĩ trong rung nhĩ
Hiện tượng mất mô cơ nhĩ, thay thế bằng mô xơ hay mô dạng tinh bột là
các thay đổi thường gặp nhất khi tiến hành khảo sát giải phẫu bệnh. Xơ hóa có
thể liên quan làm căng giãn buồng nhĩ, dẫn đến kích hoạt hệ renin-angiotensinaldosterone với hiện tượng tiếp theo là gia tăng các yếu tố kích thích tăng trưởng
mơ liên kết. như vậy các thuốc ức chế hệ renin-angiotensin-aldosterone có thể
hạn chế q trình xơ hóa cơ nhĩ và giảm nguy cơ xuất hiện rung nhĩ.

Xơ hóa cũng có thể do hiện tượng viêm nhiễm tâm nhĩ.


6

Phân Loại Rung Nhĩ [19], [32]

1.3.

1.3.1. Theo thời gian bệnh:
 Rung nhĩ mới mắc: rung nhĩ xuất hiện lần đầu ở bệnh nhân.
 Rung nhĩ cơn: rung nhĩ tự chấm dứt trong vòng 48 giờ.
 Rung nhĩ dai dẳng: rung nhĩ kéo dài trên 7 ngày.
 Rung nhĩ vĩnh viễn: rung nhĩ không chuyển về nhịp xoang được.
1.3.2. Theo nguyên nhân:
a. Rung nhĩ thứ phát: rung nhĩ do những nguyên nhân cấp tính, tạm thời
như
-

Uống rượu

-

Phẫu thuật

-

Điện giật

-

Nhồi máu cơ tim

-

Viêm cơ tim

-

Viêm màng ngoài tim

-

Bệnh phổi: thuyên tắc phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

-

Nội tiết: cường giáp

b. Rung nhĩ đơn độc: rung nhĩ mà không đi kèm với bất kỳ bệnh lý nào.
c. Rung nhĩ do bệnh van tim: thường là bệnh van 2 lá.
d. Rung nhĩ không do bệnh van tim: bao gồm các trường hợp rung nhĩ
khơng kèm hẹp van hai lá mức độ trung bình – nặng, sửa van hai lá hoặc van
tim nhân tạo.
e. Rung nhĩ gia đình
1.4.

Chẩn Đốn [9], [19]

1.4.1. Chẩn đốn rung nhĩ

1.4.1.1. Lâm sàng:
-

Triệu chứng cơ năng: thường không đặc hiệu


7

-

Khám lâm sàng:
 Mạch không đều về tần số và độ nảy của mạch
 Nghe tim: loạn nhịp hoàn toàn, cường độ của T1 thay đổi

1.4.1.2. Điện tâm đồ:
-

Sóng P biến mất.

-

Các sóng f nhỏ lăn tăn xuất hiện với tần số 350 – 600 chu kỳ/ph.

-

Các phức bộ QRS không đều cả về tần số và biên độ, không theo một

quy luật nào.
1.4.2. Chẩn đoán nguyên nhân rung nhĩ
1.4.2.1. Xét nghiệm máu

Bao gồm các xét nghiệm thường quy, chức năng tuyến giáp, chức năng
đông máu
1.4.2.2. Siêu âm tim
Tất cả các bệnh nhân rung nhĩ nên được siêu âm tim để khảo sát van tim,
buồng tim, huyết khối.
Khi bệnh nhân cần shock điện chuyển nhịp cần có siêu âm qua thực quản
để loại trừ huyết khối nhĩ trái.
1.4.2.3. X quang phổi:
Giá trị của x-quang phổi trong rung nhĩ là để phát hiện bệnh lý của phổi.
1.4.2.4. Điện tâm đồ 24 giờ:
Điện tâm đồ 24 giờ rất có giá trị để phát hiện rung nhĩ cơn.
1.4.2.5. Trắc nghiêm gắng sức
Trắc nghiêm gắng sức được thực hiện nếu nghi ngờ thiếu máu cơ tim
hay rung nhĩ khi gắng sức.
1.4.2.6. Thăm dò điện sinh lý
Thăm dò điện sinh lý được chỉ định khi có kế hoạch cắt đốt rung nhĩ do
vịng vào lại hoặc có đường dẫn truyền phụ hoặc loại bỏ rung nhĩ.


8

1.5.

Rung Nhĩ Và Đột Quị Thiếu Máu Não [27], [31], [41]
Đột quị là biến chứng hàng đầu của rung nhĩ. Đột quị để lại những hậu

quả rất nặng nề như tử vong, tàn phế, đồng thời gây ra gánh nặng rất lớn cho
gia đình bệnh nhân và xã hội.
Rung nhĩ là yếu tố nguy cơ độc lập của đột quị thiếu máu não. Các nghiên
cứu dịch tễ cho thấy tần suất đột quị thiếu máu não ở người rung nhĩ không do

bệnh van tim vào khoảng 5% mỗi năm, cao gấp 2-7 lần người khơng có rung
nhĩ.
Mặc dù rung nhĩ có nhiều thể lâm sàng như: rung nhĩ cơn, rung nhĩ dai
dẳng, rung nhĩ vĩnh viễn nhưng nguy cơ thuyên tắc huyết khối không khác
nhau. Điều này đặc biệt quan trọng trong thực hành lâm sàng vì đối tượng rung
nhĩ cơn thường khơng được chú ý phịng ngừa biến chứng tắc mạch.
1.5.1. Cơ chế hình thành huyết khối
Theo Virchow, sự hình thành huyết khối khởi đầu bởi 3 yếu tố:
 Rối loạn chức năng nội mạc
 Ứ trệ tuần hoàn
 Tình trạng tăng đơng
1.5.2. Phân tầng nguy cơ thun tắc huyết khối ở bệnh nhân rung nhĩ
không do van tim
Người cao tuổi bị rung nhĩ không do bệnh van tim thường không phải là
bệnh đơn độc. Ở người cao tuổi, rung nhĩ thường đi kèm nhiều bệnh lý như
suy tim, tăng huyết áp, bệnh động mạch, đái tháo đường, rối loạn lipid máu,
rối loạn chức năng gan – thận làm tăng nguy cơ đột quị.


9
Bảng 1.1. Các yếu tố nguy cơ đột quị [29]
Không thể thay đổi

Có thể điều chỉnh

Tuổi

Lối sống: hút thuốc lá, uống rượu, thiểu động

Giới

Béo phì

Chủng tộc

Bệnh lý động mạch: xơ vữ động mạch, hẹp động

Di truyền

mạch cảnh, tăng huyết áp

Xã hội

Bệnh chuyển hóa: Rối loạn lipid, đái tháo đường

Tiền căn

Bệnh tim mạch: suy tim, bệnh mạch vành, bệnh van
tim, rung nhĩ
Tình trạng tăng đơng

Trong một phân tích tổng hợp từ 5 thử nghiệm lâm sàng cho thấy: tuổi
cao làm tăng nguy cơ đột quị lên 1,4 lần, suy tim làm tăng nguy cơ đột quị lên
1,4 lần, tăng huyết áp làm tăng nguy cơ đột quị lên 1,6 lần và tiền căn đột quị
hoặc cơn thoáng thiếu máu não làm tăng nguy cơ đột quị lên 2,5 lần.
Có rất nhiều thang điểm phân tầng nguy cơ, nhưng trước 2010, thang điểm
CHADS2 được sử dụng nhiều nhất do đã được kiểm chứng.
Bảng 1.2. thang điểm nguy cơ đột quị CHADS2 [32]
Tiêu chuẩn nguy cơ
C (Congestive

Suy tim sung huyết hoặc EF ≤ 40%

Điểm
1

heart failure)
H (Hypertension) Tăng huyết áp

1

A (Age)

Tuổi ≥75

1

D (Diabetes)

Đái tháo đường

1

S (Stroke)

Tiền sử đột quị hoặc cơn thoáng thiếu máo não

2

Bảng 1.3. Mối liên hệ giữa điểm CHADS2 và tần suất đột quị [19], [77]

10

Điểm CHADS2

Tần suất đột quị

Điểm CHADS2

Tần suất đột quị
(%/năm)

(%/năm)
0

1,9

4

8,5

1

2,8

5

12,5

2

4,0

6

18,2

3

5,9

Nếu bệnh nhân có điểm CHADS2 là 0 thì khơng cần điều trị kháng đơng.
Bệnh nhân có điểm CHADS2 ≥ 2 thì có chỉ định sử dụng kháng đơng dài hạn.
Tuy nhiên, khi bệnh nhân có điểm bằng 1 thì lại có 2 quan điểm: có tác giả sử
dụng kháng đơng, có tác giả sử dụng Aspirin. Điểm CHADS2 = 1 là một vùng
“tranh tối tranh sáng”.
Đến năm 2010, Hội Tim mạch châu Âu tổng hợp 12 nghiên cứu lâm sàng
về nguy cơ đột quị và đưa ra một thang điểm mới là thang điểm CHA 2DS2VASc [19] .


11

Bảng 1.4. Thang điểm nguy cơ đột quị CHA2DS2-VASc [19]
Tiêu chuẩn nguy cơ

Điểm

C (Congestive heart Suy tim sung huyết hoặc EF ≤ 40%

1

failure)
H (hypertension)

Tăng huyết áp

1

A2 (Age)

Tuổi ≥75

2

D (Diabetes)

Đái tháo đường

1

S2 (Stroke)

Tiền sử đột quị hoặc cơn thoáng thiếu máo

2

não
V (Vascular

Tiền sử nhồi máu cơ tim/bệnh động mạch

disease)

ngoại biên/Mảng xơ vữa động mạch chủ

A (Age)

Tuổi 65 – 74

1

Sc (Sex category)

Giới nữ

1

1

Tổng số điểm cao nhất là 9 điểm:
- Nguy cơ thấp: 0 điểm.
- Nguy cơ trung bình: 1 điểm.
- Nguy cơ cao: ≥ 2 điểm.
Bảng 1.5. Mối liên hệ giữa điểm CHA2DS2-VASc và tần suất đột quị [19]
Điểm

Tần suất đột quị

Điểm

Tần suất đột quị

CHA2DS2-

(%/năm)

CHA2DS2-

(%/năm)

VASc

VASc

0

0

5

6,7

1

1,3

6

9,8

2

2,2

7

9,6

3

3,2

8

6,7

4

4,0

9

15,2


12

1.5.3. Đánh giá nguy cơ chảy máu
Tác dụng phụ chủ yếu của thuốc chống huyết khối là chảy máu. Mặc dù

nguy cơ xuất huyết chung ở nhóm bệnh nhân sử dụng kháng vitamin K cao hơn
so với Aspirin, tỉ lệ xuất huyết nặng ở 2 nhóm là tương đương nhau. Sử dụng
thuốc chống huyết khối đồng thời cũng làm tăng nguy cơ xuất huyết. Vì vậy,
việc đánh giá nguy cơ xuất huyết trước khi sử dụng thuốc chống huyết khối là
cần thiết trên từng cá thể bệnh nhân.
Có nhiều thang điểm đánh giá nguy cơ chảy máu. Khuyến cáo 2010 của
Hội Tim Châu Âu đã đưa ra thang điểm HAS-BLED (bảng 1.6) để đánh giá
nguy cơ xuất huyết cho những bệnh nhân chuẩn bị sử dụng thuốc kháng đông.
Nguy cơ xuất huyết được đánh giá là cao khi tổng số điểm trong thang điểm
HAS-BLED ≥ 3. Khi đó, khuyến cáo đề nghị cần cân nhắc về liều lượng, trao
đổi với bệnh nhân (hoặc người đại diện) cũng như theo dõi thường xuyên hơn
(không phải là chống chỉ định) trong quá trình điều trị với thuốc kháng đơng.
Bảng 1.6. Thang điểm nguy cơ xuất huyết HAS-BLED [64]
Tiêu chuẩn nguy cơ

Điểm

H (Hypertension)

Tăng huyết áp

1

A (Abnormal

Creatinin ≥ 200 µmol/l

1

renal/liver function)

Xơ gan, Bilirubin > 2 lần ngưỡng

1

AST-ALT –AP > 3 ngưỡng
S (Stroke)

Tiền sử đột quị

1

B (Bleeding)

Chảy máu, thiếu máu

1

L (Labile INRs)

INR dao động

1

E (Elderly)

Tuổi ≥ 65

1

D(Drug/alcohol)

Sử dụng thuốc kháng tiểu cầu, NSAIDs

1

Uống rượu

1


13

Tổng điểm cao nhất là 9 điểm:
-

0 điểm: nguy cơ chảy máu thấp

-

1-2 điểm: nguy cơ chảy máu trung bình

-

≥ 3 điểm: nguy cơ chảy máu cao

1.6.

Người Cao Tuổi Và Hạn Chế Hoạt Động Chức Năng Với Rung Nhĩ

1.6.1. Người cao tuổi và rung nhĩ tại Việt Nam
Theo xu hướng chung của thế giới, dân số Việt Nam đang trên con đường
già hóa. Theo Tổng cục thống kê, dân số Việt Nam đến 01/4/2014 là 90,7 triệu
người, người cao tuổi chiếm 10,2%. Tuổi thọ trung bình dân số tăng từ 68 tuổi
năm 1999 lên 73,2 tuổi năm 2014 [6].
Dân số già đặt ra nhiều thách thức về chăm sóc y tế. Rung nhĩ là một
trong số các bệnh có tỉ lệ mắc mới tăng dần theo tuổi. Tỉ lệ mới mắc tăng theo
mỗi 10 năm tăng tuổi thọ được chứng minh trong đoàn hệ nghiên cứu
Framingham. Rung nhĩ < 0,5% ở người <50 tuổi, tăng lên khoảng 2% ở dân số
60-69 tuổi, 4,6% ở lứa tuổi 70-79 và khoảng 8,8% ở người 80-89 tuổi [47].
Tuy nhiên, việc điều trị bệnh nhân cao tuổi bị rung nhĩ gặp rất nhiều thách
thức. Người cao tuổi thường là đối tượng có nguy cơ cao về đột quị lẫn xuất
huyết. Đồng thời, người cao tuổi cũng là đối tượng bị đa bệnh, thường sử dụng
đa thuốc và suy yếu về mặt chức năng.
1.6.2. Hạn chế hoạt động chức năng và rung nhĩ
1.6.2.1. Tình trạng hoạt động chức năng [25], [36], [48]
Tình trạng hoạt động chức năng được định nghĩa là khả năng của một
người có thể đảm nhiệm các cơng việc và hồn thành các vai trò xã hội gắn
liền với cuộc sống hàng ngày, qua phạm vi các hoạt động từ giản đơn đến
phức tạp. Các hoạt động này được chia ba mức độ:
- ADLs (basic Activities of Daily Living: những hoạt động cơ bản hàng
ngày) là những hoạt động thiết yếu để tự chăm sóc bản thân, nhưng chưa


14

đầy đủ để duy trì một cuộc sống độc lập. Katz và công sự miêu tả những
hoạt động cơ bản này là: ăn uống, tiêu tiểu tự chủ, di chuyển, vệ sinh, mặc
quần áo và tắm rửa. Những cá nhân bị hạn chế ở mức độ này đòi hỏi phải
được hỗ trợ 24/24 giờ.

- IADLs (Instrumental activities of daily living: những hoạt động sinh
hoạt hàng ngày) là những hoạt động phức tạp hơn, chúng cần thiết để duy
trì một cuộc sống độc lập trong cộng đồng. Lawton mô tả công việc này
gồm: quản lý tiền bạc, lấy thuốc uống, đi mua sắm, làm việc nhà, di chuyển
bằng các phương tiện giao thông và chuẩn bị bữa ăn. Những người bị hạn
chế chức năng ở cấp độ này cần được hỗ trợ tại nhà hoặc các dịch vụ chăm
sóc cộng đồng.
- AADLs (Advance activities of daily living: hoạt động chúc năng cao
cấp hàng ngày) là mức cao nhất của hoạt động chức năng. Chúng bao gồm:
đi làm, tham gia các hoạt động tơn giáo, hoạt động tình nguyện và theo đuổi
sở thích. Đây là những hoạt động phức tạp, nhạy cảm với sự thay đổi sức
khỏe, tâm sinh lý nhưng không đặc hiệu.
1.6.2.2. Hạn chế hoạt động cơ bản hàng ngày [48], [49]
-

Hạn chế hoạt động cơ bản hàng ngày (ADLs) được định nghĩa là

khơng tự làm ít nhất một hoạt động trong thang điểm đánh giá. Hạn chế
hoạt động hàng ngày do nhiều nguyên nhân gây ra như bệnh tật, tuổi tác.
Có nhiều thang điểm sử dụng để đánh giá hoạt động cơ bản hàng ngày,
nhưng thang điểm do Katz và cộng sự đưa ra được sử dụng nhiều trong
Lão khoa do nó dễ sử dụng. Chỉ số này cung cấp một phương pháp khách
quan để phân loại một quần thể những người có bệnh tật mãn tính, tàn tật,
suy yếu và mô tả nhu cầu của họ.


15

- Đầu năm 1963, Katz và cộng sự phát triển chỉ số ADL để nghiên cứu
kết quả điều trị và tiên lượng bệnh ở người cao tuổi và bệnh mạn tính.

Nó bao gồm sáu chức năng cơ bản của con người.
Bảng 1.7. Chỉ số Katz cho hoạt động hàng ngày [48], [49]
Hoạt động

Điểm

Độc lập

Phụ thuộc

(1 điểm) tự làm

(0 điểm) cần giúp đỡ

Hoàn toàn tự tắm, chỉ
Tắm rửa

cần giúp đỡ một phần
nhỏ trên cơ thể (đầu,
lưng…)

Cần giúp đỡ nhiều hơn một
phần cơ thể, giúp vào bồn
tắm, mở vòi sen

Mặc quần

Tự lấy quần áo từ tủ,

Cần giúp đỡ một phần hay

áo

mặc quần áo, cài nút

hoàn toàn

Tự đi đến nhà vệ sinh, đi
Vệ sinh

vào và ra, mặc lại quần
áo, tự vệ sinh bộ phận
sinh dục

Cần giúp đỡ di chuyển đến
nhà vệ sinh, rửa sạch hoặc sử
dụng bô, ghế lỗ

Tự di chuyển vào và ra
Đi lại

khỏi giường hoặc ghế, có Cần giúp di chuyển một phần
thể sử dụng dụng cụ hỗ

hoặc hoàn toàn

trợ
Tiêu tiểu

Hoàn tồn kiểm sốt việc Tiêu tiểu khơng tự chủ, một

đi tiêu hay đi tiểu

phần hay hoàn toàn
Cần giúp một phần hay hồn

Ăn uống

Tự múc lấy thức ăn

tồn, ni ăn qua ống thông,
qua tĩnh mạch

- Điểm = 6: độc lập