Stress và các yếu tố liên quan trên bệnh nhân ĐTĐ type 2 đang điều trị ngoại trú tại bệnh viện Quận 2, thành phố Hồ Chí Minh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ ĐẠI

HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH KHOA Y TẾ CƠNG
CỘNG


-----

-----

HUỲNH THỊ HƯƠNG

DISTRESS VÀ CÁC YẾU TỐ
LIÊN QUAN TRÊN BỆNH NHÂN
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2
ĐANG ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI
BỆNH VIỆN QUẬN 2
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
KHĨA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ Y HỌC DỰ PHÒNG
Người hướng dẫn: TS. Bác sĩ Lê Minh Thuận

Thành phố Hồ Chí Minh, năm 2019
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan số liệu trong luận văn này là được ghi nhận, nhập liệu và phân
tích một cách trung thực. Luận văn này khơng có bất kì số liệu, văn bản, tài liệu đã


được Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh hay trường đại học khác chấp nhận để

cấp văn bằng đại học, sau đại học. Luận văn cũng khơng có số liệu, văn bản, tài liệu
đã được công bố trừ khi đã được công khai thừa nhận.
Đề cương nghiên cứu đã được chấp thuận về mặt y đức trong nghiên cứu từ Hội
đồng Đạo đức trong nghiên cứu y sinh học số 171/ ĐHYD-HĐĐĐ kí ngày
10/04/2019

Sinh viên thực hiện DANH MỤC VIẾT TẮT


ADA

American Diabetes Association

AGS

American Geriatrics Society

AIS

The American Institute of Stress

BRFSS

The Behavioral Risk Factor
Surveillance System

DCCT

Diabetes Control and
Complication Trial

DDS

Diabetes Distress
Scale

ĐLC
ĐTĐ

-

IDF

-

IPAQ-SF

International Diabetes Federation
International physical Activity

KSĐH

questionnaire- Short Form
-

KTC

-

MCQ

Medication Compliance
MMAS

Questionnaire
Morisky Medication Adherence

SDSCA

Scale
The Summary of Diabetes Self
Care Activity-diet

TP HCM
-

UKPDS
United
WHO

Kingdom

Prospective

Diabetes Study
Word Health Organization

Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kì

Hiệp hội Lão khoa Hoa kỳ
Học viện Stress Hoa Kỳ Hệ thống giám sát nhân tố rủi ro hành vi
Thử nghiệm về kiểm soát và biến chứng bệnh tiểu đường
Thang đo distress do đái tháo đường Độ lệch chuẩn
Đái tháo đường
Hiệp hội đái tháo đường quốc tế
Bảng điều tra hoạt đơng thể lực quốc tế- phiên bản rút gọn
Kiểm sốt đường huyết
Khoảng tin cậy
Bảng điều tra tuân thủ dùng thuốc
Thang đo tuân thủ dùng thuốc của tác giả Morisky
Bảng đánh giá sơ lược hoạt đơng tự chăm sóc bản thân của bệnh nhân đái tháo
đường – dinh dưỡng Thành phố Hồ Chí Minh
Tổ chức nghiên cứu đái tháo đường Anh Quốc Tổ chức Y tế thế giới
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi, giới, dân tộc, tôn giáo của bệnh nhân (n = 322) .... 37
Bảng 3.2 Đặc điểm kinh tế - xã hội của bệnh nhân (n = 322) ....................... 38
Bảng 3.3 Đặc điểm bệnh lý ở bệnh nhân (n = 322) ....................................... 39
Bảng 3.4 Tuân thủ điều trị ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 (n = 322) .................... 40
Bảng 3.5 Kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 (n = 275) ......... 40
Bảng 3.6 Tỉ lệ trầm cảm ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 (n=322) ......................... 41
Bảng 3.7 Tỉ lệ stress trên bệnh nhân ĐTĐ type 2 (n=322) ........................... 41
Bảng 3.8 Mối liên quan giữa stress và các đặc tính nền (n=322) .................. 42
Bảng 3.9 Mối liên quan giữa stress và đặc điểm kinh tế xã hội (n=322) ...... 43
Bảng 3. 10 Mối liên quan giữa stress và đặc điểm bệnh lý (n=322) ............. 44
Bảng 3.11 Mối liên quan giữa stress và tuân thủ điều trị (n=322) ................ 45
Bảng 3. 12 Mối liên quan giữa stress và kiểm soát đường huyết (n=322) .... 46
Bảng 3.13 Mối liên quan giữa stress và trầm cảm ở bệnh nhân (n=322) ...... 46

MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ..............................................................................7
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN ..............................................................4
1.1 Các khái niệm chung về đái tháo đường tuýp 2 .....................................4
1.2 Stress ở người đái tháo đường ..............................................................10
1.3 Stress và các yếu tố liên quan trên bệnh nhân đái tháo đường type 2..14
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............18
2.1 Thiết kế nghiên cứu ..............................................................................18
2.2 Đối tượng nghiên cứu...........................................................................18
2.3 Liệt kê và định nghĩa biến số ...............................................................19
2.4 Thu thập dữ kiện ..................................................................................32
2.5 Phân tích dữ kiện ..................................................................................33
2.6 Đạo đức trong nghiên cứu ....................................................................34
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ ................................................................................34
3.1 Đặc điểm của bệnh nhân đái tháo đường type 2 ..................................34
3.2 Tình trạng stress ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 ..........................38
3.3 Các yếu tố liên quan đến stress trên bệnh nhân đái tháo đường type
2. .................................................................................................................39
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .............................................................................44
4.1 Đặc điểm của bệnh nhân đái tháo đường type 2 ..................................44
4.2 Stress ở bệnh nhân đái tháo đường .......................................................51
4.3 Stress và các yếu tố liên quan ...............................................................52
4.4. Điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu ..............................................56
4.5. Điểm mới và tính ứng dụng của đề tài ................................................56
KẾT LUẬN ....................................................................................................58
KIẾN NGHỊ ...................................................................................................59


LỜI CAM ĐOAN
DANH MỤC VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG

MỤC LỤC
42
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: BẢNG THÔNG TIN VÀ CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN
CÚU
PHỤ LỤC 2: BỘ CÂU HỎI PHỎNG VẤN


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Stress là rối loạn tâm lý ngày càng phổ biến, được ví như hội chứng của xã hội
hiện đại. Stress cũng là đối tượng nghiên cứu của nhiều lĩnh vực khoa học như sinh
học, sinh học và tâm lý học, tâm lý học xã hôi, xã hội học [6]. Dưới góc độ sinh học,
stress là phản ứng của cơ thể khi đối diện với các tình huống bất lợi, căng thẳng nhằm
lấy lại cân bằng và thích nghi với sự thay đổi của môi trường. Stress ở mức thích hợp
kích thích các phản ứng có lợi của cơ thể, huy động nguồn năng lượng, tăng năng
suất. Tuy nhiên khi stress vượt quá khả năng thích ứng của cơ thể, sẽ gây ra hàng loạt
các phản ứng sinh lý bất lợi, ảnh hưởng tiêu cực đến sức khỏe (stress) [96]. Khơng
chỉ là trải nghiệm cảm xúc đau khổ, khó chịu. Stress cịn có vai trị quan trọng trong
cơ chế bệnh sinh các bệnh tự miễn và hàng loạt các vấn đề sức khỏe khác [6], [61].
Theo viện nghiên cứu stress Hoa Kỳ AIS, stress có liên quan đến nhiều rối loạn tâm
sinh lý khác như: trầm cảm, lo âu, đau tim, đột quỵ, tăng huyết áp, rối loạn hệ thống
miễn dịch làm tăng tính nhạy cảm với nhiễm trùng [90].
Theo Hiệp hội tâm lý học Hoa Kỳ, một trong những nguyên nhân gây stress
hàng đầu là mắc các bệnh mạn tính [25]. Đái tháo đường là một bệnh rối loạn chuyển
hóa mạn tính phức tạp, nghiêm trọng với tỉ lệ lưu hành cao. Theo Hiệp hội đái tháo
đường thế giới (IDF: International Diabetes Federation), có khoảng 425 triệu người
đang chung sống với ĐTĐ, 90% trong số đó là ĐTĐ type 2 [48]. Số mắc ĐTĐ đã
tăng 4 lần từ năm 1980-2016. Với tình hình hiện tại, dự đốn vào năm 2045, con số
này sẽ lên đến 629 triệu người [48]. Việt Nam khơng nằm ngồi xu thế chung. Chỉ

trong vòng 10 năm từ 2002 đến 2010, tỉ lệ ĐTĐ của Việt Nam tăng 211% [2]. Tính
đến 2017, có hơn 3,5 triệu người mắc ĐTĐ [47]. ĐTĐ type 2 triến triển sẽ gây ra
hàng loạt biến chứng nặng nề cho cơ thể như bệnh lý võng mạc do ĐTĐ, mạch máu,
thận, tim mạch và là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu [101]. Chi
phí chăm sóc y tế cho bệnh đái tháo đường cũng là gánh nặng kinh tế đáng kể cho cả
bệnh nhân và xã hội. Cụ thể theo chi phí y tế cho bệnh nhân ĐTĐ gấp 3,3 lần so với
các trường hợp khác [24].
Với bản chất cùng với chế độ điều trị phức tạp, đòi hỏi tuân thủ nghiêm ngặt
khiến cho sống chung với ĐTĐ là một hành trình khó khăn, bệnh nhân dễ phát sinh
các cảm xúc choáng ngộp, chán nản, thất vọng. Điều này làm khiến họ dễ gặp phải
các vấn đề về tâm lý, và các rối loạn tâm lý cũng trầm trọng hơn bình thường [26].


2
[51]. Các nghiên cứu trước đây cho thấy, tỉ lệ bệnh nhân phải đối mặt với stress rất
cao và gần như là rối loạn tâm lý thường gặp nhất trên đối tượng ĐTĐ type 2 [41],
[67], [96]. Theo Hiệp hội Đái tháo đường Anh Quốc, stress có liên quan đến các kết
quả bất lợi về y tế và tâm lý của bệnh nhân như giảm mức độ tuân thủ điều trị, tăng
giá trị HbA1c, hạ đường huyết nặng thường xuyên hơn và giảm chất lượng cuộc sống
[92]. Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kì cũng khuyến cáo nên tầm sốt stress nhằm hạn
chế các rào cản tuân thủ điều trị của bệnh nhân ĐTĐ type 2 [102].
Ngày nay mặc dù ĐTĐ đã lưu hành trên cả nước, nhưng thành phố Hồ Chí Minh
vẫn là nơi có số mắc cao nhất cả nước với tỉ lệ đái tháo đường là 11,4 %, tỉ lệ rối loạn
chuyển hóa đường là 31,1% [5]. Bệnh viện Quận 2 tại TP HCM sau 10 năm thành lập
với mục đích ban đầu là phục vụ cho người dân trên địa bàn Quận 2, đã không ngừng
phát triển cơ sở hạ tầng, chất lượng của đội ngũ y bác sĩ và dịch vụ chăm sóc y tế.
Trở thành một trong những cơ sở y tế được nhiều bệnh nhân, đặc biệt là người mắc
các bệnh mạn tính như tăng huyết áp, đái tháo đường từ nhiều tỉnh thành lân cận lựa
chọn là nơi điều trị, theo dõi sức khỏe [1].
Vì những lý do trên, trong nghiên cứu này chúng tơi sẽ tiến xác định tình trạng

stress và các yếu tố liên quan trên bệnh nhân ĐTĐ type 2 đang điều trị ngoại trú tại
bệnh viện Quận 2 TP HCM.
CÂU HỎI NGHIÊN CỨU:
1/ Tỉ lệ bệnh nhân đái tháo đường type 2 đang điều trị ngoại trú tại bệnh viện Quận 2
thành phố Hồ Chí Minh có nguy cơ stress là bao nhiêu?
2/ Có hay khơng mối liên quan giữa stress và các đặc điểm dân số xã hội, đặc điểm
bệnh lý, kiểm soát đường huyết, tuân thủ điều trị và trầm cảm trên bệnh nhân đái tháo
đường type 2 đang điều trị ngoại trú tại bệnh viện Quận 2 thành phố Hồ Chí Minh?
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU:
Mục tiêu tổng quát:
Xác định tỉ lệ bệnh nhân đái tháo đường type 2 đang điều trị ngoại trú bệnh viện
Quận 2 thành phố Hồ Chí Minh có nguy cơ stress và các yếu tố liên quan.
Mục tiêu cụ thể:
1. Xác định tỉ lệ bệnh nhân đái tháo đường type 2 đang điều trị ngoại trú tại bệnh
viện Quận 2 thành phố Hồ Chí Minh có nguy cơ stress.


3
2. Xác định mối liên quan giữa stress ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 với đặc tính
nền (tuổi, giới, dân tộc, tôn giáo), đặc điểm kinh tế - xã hội (trình độ học vấn, nghề
nghiệp, tình trạng hơn nhân, tình trạng chung sống, tình trạng kinh tế, tham gia
bảo hiểm y tế), đặc điểm bệnh lý (thời gian bệnh, thời gian điều trị, bệnh kèm
theo, phương pháp điều trị), tuân thủ điều trị (tuân thủ dùng thuốc, tuân thủ dinh
dưỡng, tuân thủ vận động thể lực, tuân thủ kiểm tra đường huyết tại nhà và khám
sức khỏe định kỳ), kiểm soát đường huyết, trầm cảm.
DÀN Ý NGHIÊN CỨU


4

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN
1.1 Các khái niệm chung về đái tháo đường tuýp 2
1.1.1. Đái tháo đường
Theo bộ y tế, Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa khơng đồng nhất,
có đặc điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của
insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển
hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt
ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh [3].
1.1.2 Phân loại


5
Đái tháo đường type 1
Đái tháo đường type 1 do tế bào beta bị phá hủy nên bệnh nhân không cịn hoặc cịn
rất ít insulin, 95% do cơ chế tự miễn (type 1A), 5% vô căn (type 1B). Bệnh nhân bị
thiếu hụt insulin, tăng glucagon trong máu, không điều trị sẽ bị nhiễm toan ceton.
Bệnh có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng chủ yếu ở trẻ em và thanh thiếu niên.
Bệnh nhân cần insulin để ổn định glucose huyết.
Đái tháo đường type 2
Đái tháo đường type 2 là một tình trạng rối loạn tiến triển. Trong đó, cơ thể
dần trở nên đề kháng với các tác động của insulin và/hoặc tuyến tụy mất dần khả năng
tiết đủ insulin [101]. Đái tháo đường típ 2 trước kia được gọi là ĐTĐ của người lớn
tuổi hay ĐTĐ không phụ thuộc insulin, chiếm 90-95% các trường hợp ĐTĐ. Tuy
nhiên đối tượng mắc phải ĐTĐ type 2 đang dần trẻ hóa.
Đái tháo đường thai kỳ:
ĐTĐ thai kỳ là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai
kỳ và khơng có bằng chứng về ĐTĐ type 1, type 2 trước đó. Nếu phụ nữ có thai
3 tháng đầu được phát hiện tăng glucose huyết thì chẩn đốn là ĐTĐ chưa được chẩn
đoán hoặc chưa được phát hiện và dùng tiêu chí chẩn đốn như ở người khơng có thai
[3].

Thể bệnh chuyên biệt của đái tháo đường – đái tháo đường thứ phát
Thể bệnh này gồm bệnh đái tháo đường do các nguyên nhân khác, như ĐTĐ sơ sinh
hoặc ĐTĐ do sử dụng thuốc và hóa chất như sử dụng glucocorticoid, điều trị
HIV/AIDS hoặc sau cấy ghép mô…
1.1.3 Kiểm sốt đường huyết
Sự hình thành HbA1c
Hemoglobin (Hb) (huyết sắc tố) là một loại protein có trong hồng cầu có nhiệm
vụ kết hợp với glucose trong máu để cung cấp oxy cho tế bào và góp phần làm cho tế
bào hồng cầu có dạng hình đĩa. Khi Hb kết hợp với glucose máu tạo thành Hb bị
glycosyl hóa gọi tắt là HbA1c. Bản chất của HbA1c test là xác định % Hb bị glycosyl
hóa trong tổng số Hb. HbA1c khơng đảo ngược và tồn tại trong hầu cầu khoảng 120
ngày (vòng đời hồng cầu). Theo đó nồng độ HbA1c tương quan thuận với nồng độ
glucose trong máu trước đó 6-12 tuần [58].


6
Giá trị của xét nghiệm HbA1c
Tại Việt Nam HbA1c có giá trị trong theo dõi tình trạng kiểm sốt đường huyết
hơn giá trị chẩn đoán ĐTĐ. Trong khi chỉ số đường huyết chỉ cung cấp trị số đường
huyết tại một thời điểm nhất định và thường bị ảnh hưởng bởi các yếu tố ăn uống,
hoạt động, thuốc… thì HbA1c cung cấp bức tranh rộng lớn hơn về đường huyết trong
vòng 2-3 tháng trước đó. Do đó HbA1c được xem là test có giá trị nhất để đánh giá
tình trạng kiểm soát đường huyết trên bệnh nhân ĐTĐ [78]. Việc giảm giá trị HbA1c
rất có giá trị với bệnh nhân ĐTĐ tuýp 2. Cụ thể, HbA1c giảm 1% giúp giảm 25%
nguy cơ xuát hiện các biến chứng vi mạch, giảm 19% đục thủy tinh thể, 16% suy tim,
43% đoạn chi [85].
Tuy nhiên xét nghiệm HbA1c vẫn có những hạn chế nhất định như ngồi glucese
trong máu, HbA1c có thể bị ảnh hưởng bởi các yếu tố khác. HbA1c có thể tăng trong
các trường hợp suy thận mạn, thiếu máu, thiếu sắt, nghiện rượu, ngộ độc chì và opi.
Ngược lại trên bệnh nhân gặp phải những vấn đề như mất máu mạn tính, sau khi

truyền máu, sau cắt lách, dùng lượng lớn vitamin C hoặc E, có thai hoặc những bệnh
lý khiến cho vòng đời của hồng cầu bị rút ngắn (thiếu máu tan máu, hồng cầu hình
cầu hồng cầu hình đĩa, thalassemia, nồng độ HbA1c sẽ thấp. Lúc này HbA1c khơng
cịn phản ánh đúng mức đường huyết tương ứng [58].
Mục tiêu kiểm sốt đường huyết
Mỗi quốc gia có mục tiêu HbA1c khác nhau cho từng tình trạng của bệnh nhân. Theo
khuyến nghị của ADA, áp dụng mức HbA1c <7% có thể giúp ngăn ngừa các biến
chứng của ĐTĐ, và nên đặt mục tiêu HbA1c có thể nghiêm ngặt hơn trong những
trường hợp khả quan để có thể tăng cường khả năng ngăn ngừa các biến chứng. Hiệp
hội Lão khoa Hoa Kì (AGS) cũng khuyến nghị rằng, với người cao tuổi cũng với
những vấn đề sức khỏe của họ, nếu áp dụng mục tiêu kiểm soát đường huyết như
những lứa tuổi khác dễ xảy ra các rủi ro như hạ đường huyết. Sau khi cân nhắc giữa
lợi ích và rủi ro, mức đường huyết khuyến nghị cho người cao tuổi là <8% [30]. Trong
hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ĐTĐ type 2 của Bộ Y tế, mục tiêu HbA1c phù hợp
với các khuyến nghị của các tổ chức trên thế giới.
Ở người trưởng thành, khơng có thai: <7%. Tuy nhiên tùy vào tình trạng của bệnh
nhân, mục tiêu điều trị có thể ít nghiêm ngặt hoặc nghiêm ngặt hơn. Cụ thể có thể áp
dụng mục tiêu điều trị nghiêm ngặt hơn HbA1c <6,5% (48 mmol/mol) ở những bệnh


7
nhân có khả năng đạt được mức <6,5% và khơng có dấu hiệu đáng kể của hạ đường
huyết và những tác dụng có hại của thuốc. Như các đối tượng sau: người vừa mắc
bệnh đái tháo đường trong thời gian ngắn, bệnh ĐTĐ type 2 có thể chỉ cần điều trị
bằng thay đổi lối sống hoặc chỉ dùng metformin, trẻ tuổi hoặc khơng có bệnh tim
mạch quan trọng. Ngược lại, mục tiêu điều trị có được nới lỏng: HbA1c < 8% (64
mmol/mol) sẽ phù hợp với những bệnh nhân từng có tiền sử hạ glucose huyết trầm
trọng, bệnh nhân lớn tuổi, có các biến chứng mạch máu nhỏ hoặc mạch máu lớn, có
nhiều bệnh lý đi kèm hoặc bệnh ĐTĐ trong thời gian dài và khó đạt mục tiêu điều trị.
ở người già, tùy vào tình trạng sức khỏe và kì vọng sống, mà mục tiêu vè HbA1c có

thể khác nhau. Người mạnh khỏe, cịn có thể sống lâu: <7,5%. Tình trạng sức khỏe
phức tạp/sức khỏe trung bình, kì vọng sống TB: <8%. Tình trạng sức khỏe rất phức
tạp/sức khỏe kém, khơng cịn sống lâu: <8,5%.
Trong nghiên cứu này, người nghiên cứu áp dụng ngưỡng đạt mục tiêu kiểm soát
đường huyết theo khuyến cáo của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa kỳ ADA <7%.
Bộ Y tế khuyến cáo, HbA1c nên được đo định kì để kiểm sốt sát mức đường huyết.
Khi nồng độ glucose máu ổn định, có thể tăng khoảng cách giữa các lần đo. Cụ thể
nên thực hiện 2 lần/năm với những bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị và kiểm soát tốt
đường huyết. Và với những bệnh nhân thay đổi phác đồ điều trị hoặc kiểm soát đường
huyết không tốt nên làm xét nghiệm này hàng quý. Khi người bệnh đến khám và điều
trị các cơ sở nên làm xét nghiệm HbA1c để có thể thay đổi phác đồ điều trị tối ưu cho
bệnh nhân [3].
Tình trạng kiểm soát đường huyết của bệnh nhân đái tháo đường
Qua những nghiên cứu trước đây cũng có thể thấy tình trạng kiểm soát đường
huyết đạt mục tiêu dưới 7% ở bệnh nhân ĐTĐ tuýp 2 không thực sự khả quan. Tỉ lệ
trung bình của bệnh nhân ĐTĐ tuýp 2 đạt mục tiêu HbA1c dưới 7% tại tám quốc gia
châu Âu bao gồm Bỉ, Pháp, Đức, Ý, Ireland, Thụy Điển, Hà Lan, Anh năm 2013 là
53,6% [84]. Tại Hoa Kỳ theo ADA, tỉ lệ người không đạt mục tiêu đường huyết đang
có xu hướng chuyển biến tích cực nhưng vẫn cịn rất cao từ 33 - 49% [22]. Khả năng
kiểm soát đường huyết ở các nước Châu Á thấp hơn so với các nước phương Tây.
Trong một nghiên cứu đánh giá toàn diện bệnh ĐTĐ tại bảy quốc gia ở Châu Á chỉ
35,3% đạt mục tiêu HbA1c dưới 7% [81]. Con số này là từ 26,21% - 36,12% tại Trung
Quốc [50] và khoảng 45,6% Hàn Quốc [49]. Tại Việt Nam theo nghiên cứu cắt ngang


8
của Nguyễn Thanh Tâm tại bệnh viện Thủ Đức với cỡ mẫu là 175 bệnh nhân, có kết
quả tỉ lệ bệnh nhân khơng đạt mục tiêu kiểm sốt đường huyết lên tới 78,2% cao gấp
3 lần số đạt mục tiêu [13]. Theo nghiên cứu của tác giả Trần Thị Trúc
Linh trên bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo đường týp 2 có tăng huyết áp khơng có

bệnh tim thiếu máu cục bộ có 33,6% bệnh nhân đạt mục tiêu kiểm soát đường huyết
[10]. Một nghiên cứu khác của Nguyễn Thị Thu Hà tại bệnh viện đa khoa Lagi, con
số này khả quan hơn và có sự cách biệt rõ rệt với các nghiên cứu cịn lại có 67,3%
đối tượng nghiên cứu đạt mục tiêu kiểm soát đường huyết [8].
1.1.5 Tuân thủ điều trị đái tháo đường
Theo WHO tuân thủ điều trị được định nghĩa là “mức độ thực hiện của một người
trong việc dùng thuốc, tuân theo chế độ ăn kiêng và/hoặc thực hiện thay đổi lối sống,
phù hợp với các khuyến nghị đã được thống nhất từ nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc
sức khỏe” [100]. Riêng với ĐTĐ type 2, có rất nhiều định nghĩa cho việc tuân thủ
điều trị. Trong đó định nghĩa được các nhiều nhà nghiên cứu sử dụng là định nghĩa
của WHO và IDF. Theo WHO và IDF “Tuân thủ điều trị bệnh ĐTĐ là sự kết hợp của
việc tuân thủ bốn yếu tố: dùng thuốc, chế độ dinh dưỡng, chế độ hoạt động thể lực,
và khám sức khỏe định kỳ” [99].
Tuân thủ dùng thuốc
Theo tác giả Marsha A. Raebel “tuân thủ dùng thuốc được chia nhỏ thành 2 phạm
trù chính là tuân thủ sơ cấp và tuân thủ thứ cấp. Tuân thủ sơ cấp là một sự kiện riêng
biệt được quy định bởi việc bệnh nhân có nhận được toa thuốc đầu tiên hay khơng.
Tn thủ thứ cấp lại là một q trình đánh giá liên tục về việc BN có dùng thuốc đầy
đủ theo quy định, trong một khoảng thời gian sát định hay không” [73]. Một định
nghĩa khác “tuân thủ điểu trị là mức độ mà bệnh nhân hành động theo khoảng thời
gian quy định và liều lượng của chế độ dùng thuốc” [31]. Nghiên cứu của chúng tôi
sử dụng thang đo MCQ.
Tuân thủ dinh dưỡng
Theo khuyến cáo của Bộ Y tế, chế dộ dinh dưỡng cho bệnh nhân đái tháo
đường cần được áp dụng mềm dẻo theo thói quen ăn uống của bệnh nhân và các thức
ăn sẵn có tại từng vùng miền. Các nguyên tắc chung về dinh dưỡng nên được khuyến
cáo cho mọi bệnh nhân. Bệnh nhân béo phì, thừa cân cần giảm cân, ít nhất 3-7% so
với cân nặng nền. Ưu tiên các loại carbohydrat hấp thu chậm có nhiều chất xơ. Bổ

9
sung nguồn đạm khoảng 1-1,5 gam/kg cân nặng/ngày ở người không suy chức năng
thận. Cần tránh các loại mỡ trung chuyển (mỡ trans), phát sinh khi ăn thức ăn rán,
chiên ngập dầu mỡ, mỡ động vật, chế phẩm sữa. Ăn nhiều chất xơ, ít nhất 15 gam
mỗi ngày. Hạn chế sử dụng thức ăn uống nhiều đường [3]. Trong nghiên cứu này
chúng tôi sử dụng thang đo SDSCA-diet đã được thử nghiệm tính tin cậy nội bộ với
chỉ số Cronbach α là 0,76. Thang đo cũng được dịch sang nhiều ngơn ngữ để đánh
giá tình trang tn thủ dinh dưỡng của bệnh nhân ĐTĐ.
Tuân thủ vận động thể lực
Theo hướng dẫn của Bộ Y tế về luyện tập thể dục cho người tiểu đường. Cần
kiểm tra biến chứng và huyết áp huyết áp, nhịp tim trước khi luyện tập. Khi glucose
huyết > 250-270 mg/dL và ceton dương tính thie khơng nên cố gắng luyện tập. Hình
thức tập luyện dễ áp dụng nhất là, nên đi bộ tổng cộng ít nhất 150 phút mỗi tuần (hoặc
30 phút mỗi ngày), không ngưng luyện lập 2 ngày liên tiếp. Mỗi tuần nên tập kháng
lực 2-3 lần (kéo dây, nâng tạ). Người già, đau khớp có thể chia tập nhiều lần trong
ngày mỗi lần 10-15 phút. Người còn trẻ nên tập khoảng khoảng 60 phút mỗi ngày,
thực hiện các bài tập có kháng lực ít nhất 3 lần mỗi tuần [3]. Theo WHO cần phân
biệt thuật ngữ "hoạt động thể chất" với "tập thể dục". Tập thể dục là các hoạt động
thể chất được thực hiện với mục đích cải thiện hoặc duy trì sức khỏe. Trong khi đó
hoạt động thể chất bao gồm tập thể dục, cũng như các vận động cơ thể trong q trình
làm việc, di chuyển, vui chơi giải trí. WHO khuyến cáo nên hoạt động thể lực > 600
MET phútt/tuần [98]. Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng thang đo IPAQ-SF là
phien bản ngắn của thang đo IPAQ. Thang đo IPAQ-SF bản dịch tiếng Việt đã được
chứng minh có độ tin cậy và giá trị để đánh giá mức độ hoạt động thể lực của người
Việt Nam [94].
Tuân thủ tự kiểm tra đường và khám định kỳ
Theo khuyến cáo của Liên đoàn đái tháo đường quốc tế IDF, bệnh nhân đái tháo
đường cần tự kiểm tra đường huyết tại nhà ít nhất 2 lần/tuần [46].
Tình trạng tn thủ điều trị của bệnh nhân đái tháo đường
Để ngăn ngừa các biến chứng cấp và mạn do ĐTĐ, cần kiểm soát tốt đường huyết

bằng một chế độ điều trị hợp lý. Và tuân thủ điều trị là một trong những yếu tố quyết
định hiệu quả của việc điều trị [27], [29]. Đặc biệt phần lớn các bệnh mạn tính trong


10
đó có ĐTĐ type 2, bệnh nhân là người trực tiếp thực hiện chế độ điều trị do bác sĩ đề
ra, thì vấn đề tuân thủ điều trị lại càng cần thiết. Tuy nhiên tỉ lệ tuân thủ điều trị không
thật sự khả quan và đang trở thành thách thức trong việc điều trị các bệnh mạn tính
[100].
Mặc cho những tác động tích cực của vận động thể lực lên sức khỏe của bệnh nhân
ĐTĐ. Tỉ lệ đạt mức vận động thể lực theo khuyến cáo của WHO ở người ĐTĐ type
2 thấp hơn so với người không mắc ĐTĐ. Cụ thể trên một khảo sát toàn diện ở Hoa
Kỳ với sự tham gia của 23.283 người trưởng thành, tỉ lệ bệnh nhân ĐTĐ có hoạt động
thể lực là 39% so với nhóm khơng mắc ĐTĐ là 58% [59]. Tại Việt Nam tỉ lệ này là
59,2% bệnh nhân ĐTĐ type 2 so với 74,2% người không mắc [36]. Tại Việt Nam,
năm 2013 tác giả Lê Thị Hương Giang tiến hành nghiên cứu trên 210 bệnh nhân ĐTĐ
type 2 đang điều trị ngoại trú bệnh viện 198, chỉ 10% bệnh nhân ĐTĐ tuýp 2 tuân thủ
đủ đầy đủ chế độ điều trị. Cụ thể hơn có 63,3 % bệnh nhân tuân thủ vận động thể lực
(tập thể dục ít nhất 30 phút mỗi ngày, và 150 phút mỗi tuần). Tuân thủ dùng thuốc
(dùng thuốc theo chỉ định của bác sĩ) là 78,1%. Tuân thủ chế độ dinh dưỡng (dựa vào
tháp dinh dưỡng và nhu cầu khẩu phần ăn của từng nhóm dinh dưỡng). Có 49,6%
bệnh nhân tuân thủ kiểm tra đường (thường xuyên đo và ghi lại kết quả) và 81% bệnh
nhân tái khám đúng hẹn [7]. Trong một nghiên cứu cắt ngang tại bệnh viện Thống
Nhất, tác giả Phan Thị Diệu Ly cũng sử dụng bộ câu hỏi tự soạn để đánh giá tình
trạng tuân thủ của bệnh nhân. Tỉ lệ bệnh nhân tuân thủ dùng thuốc (là những bệnh
nhân uống đúng loại thuốc, uống đúng thời điểm và tái khám đúng ngày) chiếm
86,08%. Tuân thủ dinh dưỡng (đảm bảo tỉ lệ về đạm-đường-béo và chia nhỏ bữa ăn)
là 49,45%. Tuân thủ vận động thể lực (hoạt động thể lực ≥ 600 MET phút/tuần) là
79,49% [11]. Nghiên cứu tương tự khác của tác giả Nguyễn Thị Thu Hà, sử dụng các
câu hỏi tự soạn để đo lường việc tuân thủ của bệnh nhân. Kết quả có 42,1% bệnh

nhân tuân thủ dinh dưỡng, 64,5% tuân thủ dùng thuốc, 48,6% tuân thủ vận động thể
lực [8].
1.2 Stress ở người đái tháo đường
1.2.1 Khái niệm về stress và stress
Stress là một thuật ngữ được sử dụng khá phổ biến. Nhưng theo Học viện Stress
Hoa Kỳ (AIS), khơng có một định nghĩa stress thống nhất được tất mọi người chấp
nhận. Mỗi người đều có một nhận định riêng khi đề cập đến stress. Do đó rất khó để


11
có thể đo lường stress nếu khơng có thỏa thuận rõ ràng về nó [91]. Stress có nguồn
gốc từ tiếng Latin stringere mang nghĩa là “kéo căng”. Khái niệm stress trước đây
thường được dùng trong lĩnh vật lý, thể hiện sức nén mà một vật phải triệu đựng. Khái
niệm mang tính khoa học, dưới góc nhìn sinh học đầu tiên về stress được hình thành
chỉ khoảng 50 năm trước bởi nhà nghiên cứu người Canada - Hans Selye. Ông diễn
tả “stress là phản ứng không đặc hiệu của cơ thể với bất kì u cầu nào, cho dù đó là
ngun nhân dẫn tới những kích thích dễ chịu hay khó chịu” [91].
Hầu hết chúng ta thường nhìn về khía cạnh tiêu cực của stress. Trong khi stress ở
mức độ phù hợp có thể giúp tăng năng suất, hiệu quả [91]. Trong định nghĩa về stress
của Hans Selye “stress là phản ứng khơng đặc hiệu của cơ thể với bất kì yêu cầu nào,
cho dù đó là nguyên nhân dẫn tới những kích thích dễ chịu hay khó chịu” cũng đề cập
đến 2 mặt của stress. Dựa vào kết quả tác động của stress lên chủ thể, ông chia stress
sẽ được hai loại:
Distress: tiền tố “dis” xuất phát từ tiếng Latin, mang ý nghĩa phủ định, tiêu cực, sai
trái. Nên distress sử dụng khi nói tới tác động tiêu cực, ảnh hưởng không tốt của stress
lên cơ thể. Thường là do cơ thể khơng cịn khả năng thích ứng với các yếu tố gây
stress.
Eustress: “eu” xuất phát từ tiếng Latin, mang ý nghĩa tốt. Nên eustress sử dụng khi
đề cập đến tác động tích cực của stress [91].
Dưới góc độ của ngành tâm lý học. Định nghĩa về distress nhận được sự đông

thuận của nhiều nhà nghiên cứu là của Lazarus và Folkman: “distress là một tương
tác đặc biệt giữa cá nhân và môi trường sống, khi những căng thẳng, mệt mỏi do môi
trường đem lại được đánh giá là vượt quá sức chịu đựng của cá nhân và đe dọa đến
sự khỏe mạnh của cá nhân đó” [12].
Yếu tố gây stress:
Theo khảo sát của hiệp hội tâm lý học Hoa Kỳ, những nguyên nhân phổ biến gây
stress trên dân số Hoa Kỳ bao gồm áp lực công việc (mối quan hệ với đồng nghiệp,
với ông chủ, và áp lực về khối công việc), tiền bạc, sức khỏe (bệnh nan y, bệnh mạn
tính), mối quan hệ (ly hơn, cái chết của người bạn đời, bạn bè), dinh dưỡng kém (dinh
dưỡng không đầy đủ, caffein, thực phẩm chế biến sẵn, đường tinh chế), thiếu ngủ,
phương tiện truyền thông [25].


12
Cơ chế sinh lý của stress
Theo Hans Selye cơ thể khi đối diện với tác nhân gây stress sẽ diễn ra hàng loạt các
phản ứng gọi là hội chứng (GAS – General Adatation Syndron). GAS gồm 3 giai
đoạn.
Giai đoạn báo động: các hoạt động tâm lý, sinh lý được kích thích như tăng mức độ
tập trung, ghi nhớ, tư duy, tăng nhịp tim, huyết áp nhịp thở, truong lực cơ bắp. Giai
đoạn này diễn ra trong vài phút, vài giờ, thậm chí là vài ngày. Và có thể gây tử vong
nếu yếu tố gây stress quá mạnh. Vượt qua giai đoạn này, cơ thể sẽ bước vào giai đoạn
thích nghi với các ngun nhân gây stress.
Giai đoạn thích nghi: cịn gọi là giai đoạn chống đỡ. Các cơ chế điều hịa
được huy động nhằm giúp cơ thể thích nghi với các rối loạn ban đầu. nếu giai đoạn
chống đỡ tiến triển tốt thì các chức năng tâm sinh lý của cơ thể được phục hồi. Nếu
cơ thể mất dần khả năng thích ứng sẽ chuyển sang giai đoạn kiệt quệ.
Giai đoạn kiệt quệ: tinh thần và thể chất của người bệnh giảm sức chịu đựng với các
yếu tố gây stress. Phản ứng stress trở thành bệnh lý khi vượt quá khả năng của cơ thể.
Cụ thể những tác động của stress lên các cơ quan như sau:

Hệ thần kinh và nội tiết trung ương: khi tiếp xúc với yếu tố gây stress, tuyến thượng
thận tiết các hormone adrenaline và cortisol. Những hormone này làm tăng nhịp tim,
và gửi máu đến các cơ quan cần nó nhất trong trường hợp khẩn cấp, chẳng hạn như
cơ bắp, tim và các cơ quan quan trọng khác.
Hệ hô hấp và tim mạch: Adrenaline và cortisol tác động lên hệ hô hấp và tim mạch.
Cơ thể sẽ phải thở nhanh hơn, và tim cũng co bóp nhanh và mạnh hơn, mạch máu co
lại để có thể cung cấp lượng máu giàu oxy đến cơ quan đặc biệt là cơ bắp để sẵn sàng
cho những hành động chống lại yếu tố gây stress. Nhưng điều này cũng làm huyết áp
tăng lên.
Hệ tiêu hóa: Khi bị stress, gan sẽ phải tăng cường sản xuất thêm lượng đường trong
máu (glucose) để cung cấp năng lượng. Nếu quá trình này kéo dài (dặc biệt trong
stress mạn tính), cơ thể có thể khơng thể theo kịp với sự gia tăng sản xuất glucose.
Stress mạn tính có thể làm tăng nguy cơ phát triển bệnh tiểu đường loại 2.
Việc thở nhanh và tăng nhịp tim cũng có thể làm đảo lộn hệ thống tiêu hóa như gây
ra các triệu chứng ợ nóng hoặc trào ngược axit. Stress khơng gây lt, nhưng nó có
thể là mơi trường thuận lợi cho H. Pylory (một tác nhân gây loét dạ dày) hoạt động.


13
Stress cũng có thể ảnh hưởng đến cách thức ăn di chuyển qua hệ tiêu hóa, dẫn đến
tiêu chảy hoặc táo bón, buồn nơn, nơn hoặc đau bụng.
Hệ cơ: trong quá trình stress các cơ bắp sẽ căng lên để bảo vệ bản thân khỏi chấn
thương, và trạng thái sẵn sàng hành động. Cơ bắp được dãn khi cơ thể được thư giãn,
nhưng nếu quá trình stress tiếp diễn liên tục, cơ bắp có thể khơng có cơ hội để thư
giãn. Cơ bắp căng cứng gây đau đầu, đau lưng và vai và đau nhức cơ thể. Và hậu quả
có thể hơn, nếu vì đau cơ bạn dừng các hoạt động thể lực và sử dụng thuốc giảm đau.
Hệ thống sinh dục và sinh sản: khi đối mặt với stress cấp tính, cơ thể nam giới sẽ
tăng tiết hormone testosteron, nhưng tác dụng thường không kéo dài. Ngược lại nếu
stress tiếp tục trong một thời gian dài, nồng độ testosterone lại bắt đầu giảm đi. Làm
cản trở quá trình sản xuất tinh trùng và gây ra rối loạn chức năng cương dương hoặc

bất lực. Stress mạn tính cũng có thể làm tăng nguy cơ nhiễm trùng cho các cơ quan
sinh sản nam như tuyến tiền liệt và tinh hoàn. Đối với phụ nữ, stress có gây rối loạn
chu kỳ kinh nguyệt, và làm tăng những triệu chứng của thời kỳ mạn kinh.
Hệ miễn dịch: stress cấp tính có khả năng kích thích hệ thống miễn dịch. Sự kích
thích này có thể giúp cơ thể tránh nhiễm trùng và chữa lành vết thương. Nhưng theo
thời gian, hormone căng thẳng sẽ khiến hệ thống miễn dịch suy yếu dần. Những người
bị căng thẳng mạn tính dễ bị mắc các bệnh do virus như cúm và cảm lạnh thông
thường, cũng như các bệnh nhiễm trùng khác. Căng thẳng cũng có thể làm tăng thời
gian bạn cần để phục hồi sau khi bị bệnh hoặc chấn thương [91].
1.2.2 Stress ở bệnh nhân đái tháo đường
Stress trong quá trình chung sống với bệnh tiểu đường là vấn đề tâm lý rất đặc trưng
ở bệnh nhân đái tháo đường, rất phổ biến và ngày càng được quan tâm. Các chuyên
gia tâm lý cũng đặt các thuật ngữ riêng cho vấn đề này. Thuật ngữ ban đầu được gọi
đầy đủ là “distress tâm lý có liên quan bệnh đái tháo đường” (diabetesrelated
psychological distress). Vào những năm 1990, khái niệm này được rút ngắn như bây
giờ “diabetes-related distress” (DRD), hoặc “diabetes distress” (DD). Nhưng vẫn
được hiểu là stress tiêu cực trên phương diện tâm lý liên quan đến bệnh tiểu đường
[35], [72]. Khái niệm distress trong nghiên cứu của chúng tôi cũng được hiểu theo
nghĩa này. Stress ĐTĐ được hiểu là những gánh nặng cảm xúc, căng thẳng và lo lắng
liên quan đến tính chất mạn tính, tiến triển cũng như vấn đề quản lý, kiểm soát của
bệnh ĐTĐ [38], [72]. Người bị ĐTĐ type 2 thường sẽ đối mặt với cảm xúc lo lắng


14
khi nghĩ về diễn tiến, những biến chứng nặng nề của bệnh, những vấn đề sức khỏe
kèm theo, cảm giác tội lỗi, tự trách bản thân về lối sống kém lành mạnh của mình
[33]. Nhiều bệnh nhân khơng thể chấp nhận được việc mình phải sử dụng thuốc suốt
đời nên mất động lực, có thái độ bng xi thậm chí từ bỏ điều trị [52]. Một nghiên
cứu của hai tác giả người Trung Quốc về những trở ngại tâm lý thường gặp trên bệnh
nhân ĐTĐ cho thấy việc phải kiểm sốt đường huyết thật sự khó khăn, khi tình trạng

tăng hay hạ đường huyết đều khiến bệnh nhân mệt mỏi và sợ hãi. Cùng với đó, gánh
nặng khi phải cân bằng giữa cuộc sống, duy trì kinh tế và tuân thủ những yêu cầu
trong điều trị cũng như việc phải đối diện với việc có thể gặp các biến chứng trầm
nghiêm trọng trong tương lai dễ khiến bệnh nhân mệt mỏi, bất an và chán nản
[79].
Stress là vấn đề tâm lý thường gặp trên bệnh nhân ĐTĐ type 2. Trong nghiên cứu
tổng hợp từ 55 nghiên cứu trên toàn cầu (với n = 36 998), trung bình 36% bệnh nhân
ĐTĐ đang gặp những vấn đề stress do việc sống chung cùng tiểu đường [67]. Tại
Việt Nam tỉ lệ này là 36,3% [16]. Stress trên bệnh nhân ĐTĐ được chứng minh là có
ảnh hưởng rõ ràng với 2 vấn đề quan trọng trên bệnh nhân ĐTĐ là việc kiểm soát
đường huyết và tuân thủ điều trị [35]. Mặt khác, so với các rối loạn tâm lý khác, stress
là vấn đề tâm lý có dễ dàng cải thiện chỉ với các can thiệp bằng các kĩ thuật tâm lý
hành vi [33], [39]. Cho thấy nếu được quan tâm đứng mức, stress ĐTĐ là vấn đề dễ
giải quyết nhưng mang lại hiệu quả cao trong việc chăm sóc tồn diện cho bệnh nhân
ĐTĐ type 2.
1.3 Stress và các yếu tố liên quan trên bệnh nhân đái tháo đường type 2
Stress gần như là vấn đề trung tâm, khi có liên quan đến rất nhiều yếu tố xung quanh
bệnh nhân ĐTĐ. Bao gồm đặc điểm cá nhân, kinh tế - xã hội, đặc điểm bệnh lý ĐTĐ
[35]. Phản ứng của mỗi bệnh nhân khi tiếp nhận việc sống chung cùng tiểu đường
không giống nhau nên các đặc điểm cá nhân có thể quyết định phản ứng stress [87].
Nghiên cứu cắt ngang mô tả của tác giả Wardian J. cùng cộng sự tìm hiểu các yếu tố
có liên quan đến stress trên bệnh nhân ĐTĐ type 2, tại Hoa Kỳ (2014), tìm thấy mối
liên quan giữa giới, tuổi tác, BMI, hỗ trợ xã hội, hành vi tuân thủ dinh dưỡng và hoạt
động thể lực với stress. Cụ thể stress có tỉ lệ cao hơn ở nữ giới, người trẻ tuổi, chỉ số
BMI cao, ít nhận được sự hỗ trợ xã hội, tuân thủ dinh dưỡng và hoạt động thể lực
kém. Nghiên cứu không khảo sát các yếu tố khác như trình độ học vấn, kinh tế, hôn


15
nhân. Ngoài ra, tuân thủ dinh dưỡng của bệnh nhân được đo lường chỉ với một câu

hỏi duy nhất “Trung bình mỗi tuần, có bao nhiêu này bạn thực hiện kế hoạch ăn uống
lành mạnh?”. Tuân thủ vận động thể lực cũng chỉ được đánh giá bằng hai câu hỏi
“trung bình có bao nhiêu ngày mối tuần, bạn tham gia hoạt đơng thể lực ít nhất kéo
dài ít nhất 30 phút” và “tổng số phút hoạt động liên tục” [95].
Trong một nghiên cứu khác của một nhóm tác giả Pandit AU và các cộng sự, trên
666 bệnh nhân đái tháo đường type 2 ở tiểu bang Missouri (Hoa Kỳ), cho kết quả có
14,1% bệnh nhân được xác định có mức độ stress cao và 27,3% bệnh nhân có mức
độ stress trung bình. Nghiên cứu cũng cho thấy tỉ lệ stress cao hơn ở ở bệnh nhân nữ,
trẻ tuổi và thu nhập thấp. Ngồi ra nghiên cứu cịn tìm thấy mối liên hệ giữa stress và
tuân thủ dùng thuốc, HbA1c. Cụ thể ở bệnh nhân có mức độ stress càng cao thì mức
độ tuân thủ dùng thuốc càng thấp (tỉ lệ tuân thủ dùng thuốc ở ba mức độ stress “không
hoặc nhẹ”, “trung bình”, “nặng” lần lượt là 39,4%, 29,9% và 20,7% với p<0,001.).
Kiểm soát đường huyết càng kém hơn ở những bệnh nhân có mức độ stress cao hơn
[64].
Tương tự trong nghiên cứu cắt ngang mô tả trên 220 bệnh nhân tại một bệnh viện ở
Iran, với phương pháp lấy mẫu thuận tiện và sử dụng thang đo DDS để đánh giá stress
trên bệnh nhân ĐTĐ. Có 63,7% bệnh nhân đái tháo đường đang gặp stress từ trung
bình đến nặng. Trong đó tỉ lệ stress trong lĩnh vực gánh nặng cảm xúc và stress liên
quan chế độ điều trị chiếm tỉ lệ cao nhất, 74,1% bệnh nhân có gánh nặng cảm xúc và
75,5% bệnh nhân có stress liên quan điều trị mức độ trung bình đến cao. Thấp nhất là
stress liên quan bác sĩ. Thời gian mắc bệnh trung bình là 7,64 (SD=6,68) năm và có
liên quan đến đến tình trạng stress ở bệnh nhân (p=0,018), phương pháp điều trị cũng
được chứng minh là có liên quan (p=0,047) [66].
Đặc biệt hai yếu tố là hành vi tuân thủ điều trị, kiểm soát đường huyết được nhiều
nhà nghiên cứu quan tâm và chứng minh là có liên quan tới tình trạng stress do
ĐTĐ [65], [95]. Cụ thể bệnh nhân bị stress sẽ tuân thủ điều trị kém hơn và kết quả
kiểm soát đường huyết sẽ tệ hơn [35], [57]. Fisher và cộng sự đã tiến hành nghiên
cứu ngang và dọc để khảo sát mối liên quan giữa kiểm soát đường huyết, tuân thủ
điều trị và stress do ĐTĐ, kết quả giữa hai vấn đề có mối liên hệ hai chiều. Ở một số
người bệnh, stress làm cản trở việc tuân thủ điều trị, từ đó khiến kết quả kiểm sốt

đường huyết kém hơn. Một số trường hợp khác việc kiểm soát đường huyết không


16
tốt HbA1c cao làm phát sinh stress do ĐTĐ, khi đó họ sẽ giảm quan tâm đến vấn đề
tuân thủ điều trị [42]. Mối liên quan giữa tuân thủ điểu trị, kiểm soát đường huyết và
stress ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 theo Fisher và cộng sự được thể hiện như sau:

Tuân thủ
điều trị

Stress ở bệnh
nhân ĐTĐ

Kiểm soát
đường huyết

Kết quả có phần ngược lại trong nghiên cứu của tác giả Rose Z.W. Ting về
sức khỏe tâm thần của nhân ĐTĐ tại Trung Quốc, stress có liên quan đáng kể đến
HbA1c, triệu chứng trầm cảm, nhưng lại không liên quan đến tuân thủ điều trị và
phương pháp điều trị tiểu đường [88].
Trầm cảm thường được đánh giá qua hai phương pháp. Sử dụng tiêu chuẩn
chẩn đoán như ICD hoặc DSM, phương pháp này thường được sử dụng tại các phòng
khám tâm thần và được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán rối loạn trầm cảm chủ
yếu. Phương pháp thứ hai dùng để đánh giá nguy cơ trầm cảm dựa vào các thang đo
như Beck, CES-D, PHQ-9 [44], [82]. Sự khác biệt giữa hai phương pháp tiếp cận làm
tăng tỉ lệ dương tính giả trong chẩn đốn rối loạn trầm cảm [86]. Sau một quá trình,
nghiên cứu trên bệnh nhân, Giáo sư Lawrence Fisher tai Trung tâm nghiên cứu bệnh
đái tháo đường của trường đại học Califonia, nhận thấy một con số rất lớn bệnh nhân
ĐTĐ được báo cáo đang gặp phải tình trạng tâm lý bất ổn, như căng thẳng và triệu

chứng trầm cảm. Tuy nhiên 70% trong số này khơng đủ tiêu chuẩn chẩn đốn rối loạn
trầm cảm chủ yếu trên lâm sàng. Câu hỏi đặt ra bệnh nhân ĐTĐ đang thực sự đối mặt
với vấn đề gì. Và câu trả lời những triệu chứng trầm cảm trên bệnh nhân ĐTĐ thực


17
chất là những phản ứng tâm lý đặc trưng liên quan trực tiếp đến việc phải sống chung
với căn bệnh mạn tính ĐTĐ [23], [40], [89]. Do đó nghiên cứu tìm hiểu có mối liên
quan giữa trầm cảm và stress trên bệnh nhân ĐTĐ hay không.
Tại Việt Nam, năm 2018 nghiên cứu của tác giả Ong Phúc Thịnh tiến hành nghiên
cứu cắt ngang, trên 300 bệnh nhân đái tháo đường type 2 điều trị ngoại trú bệnh viện
Trưng Vương. Kết quả có 36,3% bệnh nhân có stress mức độ trung bình đến nặng.
Nghiên cứu cũng ghi nhận có mối liên quan giữa stress với nhóm tuổi, dân tộc, tình
trạng hơn nhân, tình trạng kinh tế, trình độ học vấn, thời gian mắc bệnh ĐTĐ, kiểm
soát đường huyết. Điểm mạnh là nghiên cứu phân tích các yếu tố liên quan với stress
chung và trong từng lĩnh vực. Điểm hạn chế của đề tài này cũng là thiết kế nghiên
cứu cắt ngang không đánh giá được mối liên hệ nhân quả giữa các yếu tố. Và phương
pháp chọn mẫu thuận tiện, nên mẫu ít có tính đại diện. Nghiên cứu này cũng không
đánh giá mối liên hệ giữa tuân thủ điều trị và stress [16].
Sau khi tìm hiểu các nghiên cứu trên, nhóm nghiên cứu quyết định đánh giá mối liên
quan giữa stress và đặc tính nền (tuổi, giới, dân tộc, tơn giáo), đặc điểm kinh tế - xã
hội (trình độ học vấn, nghề nghiệp, tình trạng hơn nhân, tình trạng chung sống, tình
trạng kinh tế, tham gia bảo hiểm y tế), đặc điểm bệnh lý (thời gian bệnh, thời gian
điều trị, bệnh kèm theo, phương pháp điều trị), tuân thủ điều trị (tuân thủ dùng thuốc,
tuân thủ dinh dưỡng, tuân thủ vận động thể lực, tuân thủ kiểm tra đường huyết tại nhà
và khám sức khỏe định kỳ), kiểm soát đường huyết, trầm cảm trên bệnh nhân đái tháo
đường type 2 đang điều trị ngoại trú bệnh viện Quận 2 thành phố Hồ Chí Minh.


18

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang.
2.2 Đối tượng nghiên cứu
2.2.1 Dân số mục tiêu
Bệnh nhân đái tháo đường type 2 đang điều trị ngoại trú tại phòng khám nội tiết bệnh
viện quận 2 thành phố Hồ Chí Minh.
2.2.2 Dân số chọn mẫu
Những bệnh nhân ĐTĐ type 2 đến điều trị ngoại trú tại phòng khám nội tiết bệnh viện
quận 2 TP HCM trong khoảng thời gian tiến hành nghiên cứu.
Thời gian, địa điểm tiến hành nghiên cứu
Thời gian: từ tháng 4 đến tháng 6 năm 2019.
Địa điểm: Phòng khám nội tiết bệnh viện quận 2 TP HCM
2.2.3 Cỡ mẫu
Áp dụng cơng thức tính cỡ mẫu theo một tỉ lệ của nghiên cứu cắt ngang:
N= Z
Trong đó n: cỡ mẫu
nghiên cứu
Z: trị số tính từ phân phối chuẩn, với độ tin cậy 95% thì Z(1-α/2) =1,96
𝛼: xác suất sai lầm loai 1, với 𝛼=0,05
𝑝: chỉ số mong muốn của tỉ lệ
Theo nghiên cứu của tác giả Ong Phúc Thịnh, có 36,3% có stress mức độ trung bình
đến nặng, với tỉ lệ mất mẫu 11,7% [16]. Do đó nghiên cứu mong muốn p=0,36.
𝑑: độ chính xác (sai số cho phép) d=0,06
n = 1,96² ×
Cỡ mẫu sau khi dự trù mất mẫu:
N=
Vậy nghiên cứu tiến hành với cỡ mẫu là N = 288 bệnh nhân.
2.2.4 Kỹ thuật chọn mẫu