Đánh giá kết quả phẫu thuật gãy thân xương chầy bằng đinh sign tại bệnh viện đa khoa tỉnh bắc giang

i
..

BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC THÁI NGUYÊN

NGUYỄN VĂN TÁM

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
GÃY THÂN XƢƠNG CHẦY BẰNG ĐINH SIGN
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC GIANG
CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI KHOA
MÃ SỐ: CK 62 72 07 50

LUẬN ÁN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS. Nguyễn Vũ Hoàng

THÁI NGUYÊN - NĂM 2014


ii

LỜI CAM ĐOAN

Tơi cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi, dƣới sự chỉ
dẫn của TS. Nguyễn Vũ Hoàng. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là
trung thực, bảo đảm tính khách quan, luận án này cho đến nay chƣa đƣợc bảo
vệ tại bất kỳ hội đồng nào và chƣa hề đƣợc công bố trên bất kỳ phƣơng tiện

nào khác. Các tài liệu tham khảo có nguồn gốc xuất xứ rõ ràng.
Tác giả xin chịu trách nhiệm về những lời cam đoan trên!

Thái Nguyên, ngày 10 tháng 12 năm 2014
TÁC GIẢ LUẬN ÁN

Nguyễn Văn Tám


iii

LỜI CẢM ƠN
Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hồn thành bản luận án
này, tơi đã nhận đƣợc rất nhiều sự quan tâm giúp đỡ, chỉ bảo tận tình và động
viên kịp thời của các thầy, cơ giáo, gia đình, bạn bè và các đồng nghiệp.
Tơi xin chân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo
sau đại học, Bộ môn Ngoại trƣờng Đại học Y - Dƣợc Thái Nguyên đã tạo mọi
điều kiện thuận lợi cho tơi trong q trình học tập tại trƣờng và bộ môn.
Tôi xin chân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám Đốc Bệnh viện, phòng
Kế hoạch tổng hợp, phòng Chỉ đạo tuyến, khoa Phẫu thuật gây mê hồi sức,
khoa Ngoại chấn thƣơng Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang đã luôn giúp đỡ
tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt q trình học tập và nghiên cứu tại
Bệnh viện.
Tơi xin chân trọng cảm ơn các thầy cô giáo đã giảng dạy, giúp đỡ và
đóng góp nhiều ý kiến quý báu trong quá trình học tập và nghiên cứu để tơi
hồn thành bản luận án này.
Đặc biệt tơi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới Ts.
Nguyễn Vũ Hoàng, ngƣời thầy, một tấm gƣơng sáng đã tận tâm trực tiếp
hƣớng dẫn và dìu dắt tơi từng bƣớc trƣởng thành trên con đƣờng học tập,
nghiên cứu khoa học cũng nhƣ trong cuộc sống.

Tôi xin đƣợc gửi lời cảm ơn tới cơ quan, gia đình và bạn bè, đồng
nghiệp đã ln động viên và chia sẻ những khó khăn, tạo điều kiện tốt cho tôi
học tập và nghiên cứu.
Xin chân thành cảm ơn!
Thái Nguyên, ngày 10 tháng 12 năm 2014
HỌC VIÊN

Nguyễn Văn Tám


iv

KÝ HIỆU VIẾT TẮT

1/3D

: 1/3 Dƣới

1/3G

: 1/3 Giữa

1/3T

: 1/3 Trên

2XCC

: Hai xƣơng cẳng chân

BN

: Bệnh nhân

BV

: Bệnh viện

CĐN

: Cố định ngồi

CEK

: Chèn ép khoang

DL

: Di lệch

ĐĐNT

: Đóng đinh nội tủy

ĐM

: Động mạch

GPB

: Giải phẫu bệnh

KHX

: Kết hợp xƣơng

LX

: Liền xƣơng

PHCN

: Phục hồi chức năng

TNGT

: Tai nạn giao thông

TNLĐ

: Tai nạn lao động

TNSH

: Tai nạn sinh hoạt

XQ

: XQuang

v

MỤC LỤC
Trang phụ bìa ............................................................................................................................................................................. i
Lời cam đoan ............................................................................................................................................................................ ii
Lời cảm ơn .................................................................................................................................................................................iii
Ký hiệu viết tắt ...................................................................................................................................................................... iv
Mục lục ............................................................................................................................................................................................ v
Danh mục các bảng......................................................................................................................................................... vii
Danh mục các hình........................................................................................................................................................ viii
Danh mục các biểu đồ.................................................................................................................................................... ix
Danh mục các ảnh ................................................................................................................................................................ x
ĐẶT VẤN ĐỀ.......................................................................................................................................................................... i
Chƣơng 1: TỔNG QUAN........................................................................................................................................ 3
1.1. Đặc điểm về giải phẫu, sinh lý vùng cẳng chân liên quan đến tổn thƣơng
gãy xƣơng và điều trị ........................................................................................................................................................ 3
1.2. Đặc điểm tổn thƣơng giải phẫu trong gãy thân hai xƣơng cẳng chân ........................... 8
1.3. Quá trình liền xƣơng và các yếu tố ảnh hƣởng tới quá trình liền xƣơng............................ 12
1.4. Một số biến chứng có thể gặp trong gãy thân hai xƣơng cẳng chân.............................. 15
1.5. Các phƣơng pháp điều trị gãy thân hai xƣơng cẳng chân ......................................... 17
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................... 29
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ...................................................................................................................................... 29
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu .............................................................................................................................. 30
2.3. Xử lý số liệu ............................................................................................................................................................... 41
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu ........................................................................................................................... 41
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU................................................................................................ 43
3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu .......................................................................................................... 43
3.2. Phƣơng pháp phẫu thuật gãy thân xƣơng chày bằng đinh SIGN ............................... 47
3.3. Kết quả điều trị ........................................................................................................................................................ 49

vi
Chƣơng 4: BÀN LUẬN .......................................................................................................................................... 66
4.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu .......................................................................................................... 66
4.2. Phƣơng pháp phẫu thuật gãy thân xƣơng chày bằng đinh SIGN ............................... 69
4.3. Kết quả điều trị ........................................................................................................................................................ 71
KẾT LUẬN ........................................................................................................................................................................... 82
KIẾN NGHỊ ......................................................................................................................................................................... 84
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


vii

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại gãy hở của Gustilo................................................................................................... 11
Bảng 2.1. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị theo Larson - Bostmant............. 38
Bảng 2.2. Đánh giá dựa theo kết quả PHCN của Ter- Schiphort................................. 39
Bảng 3.1. Tuổi và giới ................................................................................................................................................ 43
Bảng 3.2. Vị trí ổ gãy xƣơng chày ................................................................................................................ 45
Bảng 3.3. Hình thái đƣờng gãy ......................................................................................................................... 45
Bảng 3.4. Phân độ gãy xƣơng theo AO ................................................................................................... 46
Bảng 3.5. Tính chất ổ gãy ....................................................................................................................................... 46
Bảng 3.6. Các tổn thƣơng phối hợp ............................................................................................................. 47
Bảng 3.7. Thời điểm mổ ........................................................................................................................................... 47
Bảng 3.8. Phƣơng pháp nắn chỉnh ổ gãy ................................................................................................ 48
Bảng 3.9. Cách bắt vít chốt ................................................................................................................................... 49
Bảng 3.10. Phƣơng pháp điều trị bổ trợ vết mổ .............................................................................. 49
Bảng 3.11. Kết quả nắn chỉnh ổ gãy theo các dạng đƣờng gãy ..................................... 50

Bảng 3.12. Kết quả gần ............................................................................................................................................. 51
Bảng 3.13. Thời gian kiểm tra kết quả sau mổ ................................................................................ 51
Bảng 3.14. Kết quả liền xƣơng.......................................................................................................................... 52
Bảng 3.15. Kết quả phục hồi vận động khớp cổ chân .............................................................. 53
Bảng 3.16. Kết quả phục hồi vận động khớp gối .......................................................................... 53
Bảng 3.17. Kết quả kiểm tra tình trạng đau sau mổ ................................................................... 54
Bảng 3.18. Kết quả kiểm tra tình trạng teo cơ sau mổ ............................................................... 54
Bảng 3.19. Kết quả chung ...................................................................................................................................... 55
Bảng 3.20. Kết quả chung theo tuổi............................................................................................................. 55
Bảng 3.21. Kết quả chung theo giới tính ................................................................................................ 56
Bảng 3.22. Kết quả chung theo vị trí ổ gãy ......................................................................................... 56
Bảng 3.23. Kết quả chung theo hình thái đƣờng gãy ................................................................ 57
Bảng 3.24. Kết quả chung theo tính chất ổ gãy............................................................................... 58
Bảng 3.25. Kết quả chung theo tổn thƣơng phối hợp ............................................................... 58
Bảng 3.26. Kết quả chung theo phƣơng pháp nắn chỉnh ổ gãy ...................................... 59


viii

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Xƣơng chầy và xƣơng mác nhìn từ phía trƣớc............................................................... 3
Hình 1.2. Sơ đồ hệ thống mạch máu ni xƣơng chày ............................................................. 5
Hình 1.3. Thiết đồ cắt ngang 1/3G cẳng chân .......................................................................................... 6
Hình 1.4. Các khoang ở cẳng chân..................................................................................................................... 7
Hình 1.5. Phân loại gãy kín thân 2XCC theo AO/ASIF ........................................................ 10
Hình 2.1. Đinh SIGN ................................................................................................................................................... 31
Hình 2.2. Khung ngắm ngồi để bắt các vít chốt .......................................................................... 32
Hình 2.3. Bộ dụng cụ dùng để đóng đinh SIGN .......................................................................... 33

ix

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Nguyên nhân gãy xƣơng ....................................................................................................... 44
Biểu đồ 3.2. Cơ chế chấn thƣơng ................................................................................................................... 44


x

DANH MỤC CÁC ẢNH

Ảnh 3.1. XQ trƣớc mổ ................................................................................................................................................ 61
Ảnh 3.2. XQ sau mổ ..................................................................................................................................................... 61
Ảnh 3.3. XQ sau mổ 3 tháng ............................................................................................................................... 61
Ảnh 3.4. XQ sau mổ 15 tháng ............................................................................................................................ 61
Ảnh 3.5. Tƣ thế BN đứng sau mổ 15 tháng ......................................................................................... 62
Ảnh 3.6. Tƣ thế BN đứng gấp gối chân gãy sau mổ 15 tháng ........................................ 62
Ảnh 3.7. Tƣ thế BN tì đè lên chân gãy sau mổ 15 tháng ...................................................... 62
Ảnh 3.8. Tƣ thế BN ngồi xổm sau mổ 15 tháng............................................................................. 62
Ảnh 3.9. XQ trƣớc mổ ................................................................................................................................................ 64
Ảnh 3.10. XQ sau mổ .................................................................................................................................................. 64
Ảnh 3.11. XQ sau mổ 17 tháng ........................................................................................................................ 64
Ảnh 3.12. Tƣ thế BN đứng sau mổ 17 tháng ..................................................................................... 65
Ảnh 3.13. Tƣ thế BN đứng gấp gối chân gãy sau mổ 17 tháng ..................................... 65
Ảnh 3.14. Tƣ thế BN tì đè lên chân gãy sau mổ 17 tháng ................................................... 65
Ảnh 3.15. Tƣ thế BN ngồi xổm sau mổ 17 tháng ......................................................................... 65


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy hai xƣơng cẳng chân là loại tổn thƣơng hay gặp do nhiều nguyên
nhân khác nhau, chiếm khoảng 20-30% trong tổng số các gãy xƣơng ở tứ chi.
Trong những năm gần đây, ở nƣớc ta tỷ lệ gãy hai xƣơng cẳng chân
ngày một tăng do sự phát triển của các phƣơng tiện giao thơng có tốc độ cao
và q trình cơng nghiệp hố...[14], [24].
Việc điều trị gãy thân hai xƣơng cẳng chân cịn gặp nhiều khó khăn do
đặc điểm cấu tạo vùng cẳng chân và nguyên nhân cơ chế chấn thƣơng mà mức
độ tổn thƣơng giải phẫu bệnh trong gãy thân hai xƣơng cẳng chân rất phức tạp,
đa dạng, hay để lại biến chứng, di chứng nặng nhƣ chậm liền xƣơng, khớp giả,
liền xƣơng lệch, teo cơ cứng khớp, đặc biệt là dễ bị biến chứng nhiễm khuẩn ổ
gãy, viêm hoại tử phần mềm, lộ xƣơng, viêm rò xƣơng kéo dài. Cẳng chân gồm
2 xƣơng, xƣơng chày và xƣơng mác. Xƣơng chày là xƣơng chịu lực chính tới
9/10 trọng lƣợng cơ thể. Vì thế trong điều trị gãy thân 2 xƣơng cẳng chân ngƣời
ta chỉ quan tâm tới việc nắn chỉnh và cố định ổ gãy xƣơng chày, cịn xƣơng mác
thì khơng cần nắn chỉnh.
Có nhiều phƣơng pháp để điều trị gãy thân hai xƣơng cẳng chân nhƣ
kéo nắn bó bột, kết hợp xƣơng bên trong, hay cố định bên ngồi. Mỗi phƣơng
pháp có những ƣu điểm và nhƣợc điểm riêng:
Điều trị bảo tồn thƣờng đƣợc chỉ định trong những trƣờng hợp gãy xƣơng
kín ở trẻ em, gãy khơng di lệch nhƣng cịn nhiều hạn chế đó là bất động lâu dễ
gây biến chứng teo cơ, cứng khớp và gây khó chịu cho ngƣời bệnh...
Phƣơng pháp cố định bên ngoài chủ yếu đƣợc chỉ định trong những
gãy thân hai xƣơng cẳng chân phức tạp (gãy nhiều mảnh) hay gãy xƣơng hở.


2
Điều trị kết xƣơng bên trong bằng nẹp vít hay đinh nội tủy có nhiều ƣu
điểm nhƣ ổ gãy vững, chữa đƣợc hết di lệch... song cũng còn một số nhƣợc điểm

nhƣ khi phẫu thuật phải mở rộng gây tổn thƣơng phần mềm và nguồn nuôi
dƣỡng, do vậy ảnh hƣởng lớn đến quá trình và nguy cơ nhiễm khuẩn cao...
Những năm gần đây, trên thế giới cũng nhƣ trong nƣớc có nhiều tiến bộ
về điều trị gãy hai xƣơng cẳng chân, đặc biệt đối với gãy xƣơng chày có xu
hƣớng phát triển kết xƣơng bên trong bằng đinh nội tuỷ có chốt ngang định vị
làm vững ổ gãy và chống di lệch xoay...
Tại Việt Nam, từ năm 1990, phƣơng pháp kết xƣơng bên trong bằng
đinh nội tuỷ có chốt ngang đã đƣợc thực hiện ở một số bệnh viện nhƣ: Trung
tâm Chấn thƣơng chỉnh hình Thành phố Hồ Chí Minh, Khoa Chấn thƣơng
chỉnh hình Bệnh viện TW 108 quân đội, Bệnh viện 103, Bệnh viện Việt
Đức... Đã có nhiều tác giả báo cáo kết quả điều trị của phƣơng pháp này và
đều cho kết quả khả quan. Từ tháng 01 năm 2008, Khoa Chấn thƣơng chỉnh
hình Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang đƣợc trang bị bộ dụng cụ đóng đinh
nội tuỷ của SIGN hoàn chỉnh và đã tiến hành điều trị kết xƣơng bên trong cho
nhiều trƣờng hợp gãy thân hai xƣơng cẳng chân bằng đinh SIGN cho kết quả
bƣớc đầu rất tốt. Để nâng cao chất lƣợng điều trị gãy xƣơng cẳng chân, chúng
tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật gãy thân
xƣơng chày bằng đinh SIGN” tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang năm
2010-2013 nhằm hai mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả phẫu thuật gãy thân xương chày bằng đinh SIGN
tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang năm 2010-2013;
2. Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật gãy thân
xương chày bằng đinh SIGN.


3

Chƣơng 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm về giải phẫu, sinh lý vùng cẳng chân liên quan đến

tổn thƣơng gãy xƣơng và điều trị
1.1.1. Đặc điểm về xương
Cẳng chân có 2 xƣơng: Xƣơng chày và xƣơng mác
* Xƣơng chày: hơi cong hình chữ S, ở trên cong ra ngoài, dƣới cong
vào trong, hình cái chày nên gọi là xƣơng chày. Xƣơng chày là xƣơng chịu
lực chính khi đi lại chịu 9/10 trọng lƣợng cơ thể. Vì thế trong điều trị gãy thân
2 XCC ngƣời ta chỉ quan tâm tới việc nắn chỉnh và phục hồi về giải phẫu và
cố định ổ gãy xƣơng chày cịn xƣơng mác thì khơng cần nắn chỉnh [31].

Hình 1.1. Xương chày và xương mác nhìn từ phía trước [31]


4
Về hình dáng xƣơng chày: 2/3T là hình lăng trụ tam giác và 1/3D hình
lăng trụ trịn, chỗ tiếp nối 2/3T và 1/3D xƣơng chày là điểm yếu của xƣơng
nên dễ gãy ở vị trí này [13]. Mặt trong xƣơng chày áp sát ngay dƣới da khi
gãy 2XCC dễ bị gãy hở.
Ống tuỷ xƣơng chày hẹp ở đoạn giữa và rộng ở hai đầu do đó khi điều
trị gãy thân 2 XCC bằng đinh nội tuỷ Kuntscher kinh điển ngƣời ta chỉ áp
dụng cho các trƣờng hợp gãy ngang hoặc gãy chéo vát ngắn ở vị trí 1/3G. Các
vị trí 1/3T, 1/3D xƣơng chày và gãy không vững ở 1/3G khi kết xƣơng bằng
đinh nội tuỷ phải dùng loại đinh có chốt ngang ở hai đầu để chống di lệch (di
lệch) xoay.
Lồi củ trƣớc xƣơng chày nằm ở đầu trên bờ trƣớc thân xƣơng chày, là
chỗ bám của dây chằng bánh chè, phía sau chỗ bám của gân bánh chè là một
diện hình tam giác tƣơng đối phẳng là nơi thƣờng dùi lỗ để ĐĐNT, muốn bộc
lộ diện này ta phải bổ đôi gân bánh chè hoặc vén sang một bên.
Mạch máu nuôi xƣơng chày gồm 3 hệ thống là:
- Hệ thống mạch trong ống tuỷ (đây là nguồn nuôi xƣơng chủ yếu).
- Hệ thống mạch đầu hành xƣơng.

- Hệ thống mạch màng xƣơng: Có nguồn gốc từ các cơ.
Khi gãy ở vị trí 1/3T, 1/3G động mạch (ĐM) tuỷ xƣơng dễ bị tổn thƣơng
và khi đó động mạch màng xƣơng thay thế đáng kể việc cung cấp máu nuôi
xƣơng (Brook M.), thƣờng chiếm khoảng 10-30% khối lƣợng [13], [16], [20].
Ba hệ thống này có sự nối thơng với nhau. ĐM chính cấp máu ni
xƣơng chày tách ra từ ĐM chày sau đi vào lỗ nuôi xƣơng ở mặt sau, chỗ tiếp
giáp 1/3G và 1/3T nên khi gãy xƣơng chày ở vị trí này ĐM ni xƣơng rất dễ
bị tổn thƣơng.


5

Hình 1.2. Sơ đồ hệ thống mạch máu ni xương chày [13]
ĐM nuôi xƣơng chạy vào ống tuỷ tạo thành hệ thống mạch tuỷ xƣơng
chủ yếu cung cấp máu cho thân xƣơng. Hệ thống mạch đầu hành xƣơng cung
cấp máu chủ yếu cho đầu trên và đầu dƣới xƣơng chày nối thông với hệ thống
mạch ở tuỷ xƣơng. Khi ĐM tuỷ xƣơng bị tổn thƣơng trong gãy xƣơng, các
ĐM đầu hành xƣơng cũng sẽ thay thế đáng kể việc nuôi xƣơng.
Hệ thống mạch máu màng xƣơng xuất phát từ ĐM của các cơ ở quanh
xƣơng chày. Các mạch máu này cung cấp cho 1/3 ngồi vỏ xƣơng. Bình
thƣờng máu đƣợc cung cấp ở hệ thống màng xƣơng chỉ đảm bảo 10-30%
lƣợng máu nuôi xƣơng chày. Trong những trƣờng hợp ĐM tuỷ xƣơng bị tổn
thƣơng do gãy xƣơng hoặc đóng đinh nội tuỷ (ĐĐNT) thì sau một thời gian
hệ thống mạch máu màng xƣơng sẽ phát triển bù trừ để đảm bảo ni dƣỡng
một vùng rộng lớn hơn bình thƣờng [20].
Mặt trong cẳng chân do khơng có cơ nên mạch máu màng xƣơng rất
kém và khi bị chấn thƣơng da ở vùng này rất dễ bị hoại tử. Điều này là bất lợi
lớn nhất khi bóc tách rộng cốt mạc và đặt nẹp bắt vít mặt trong.

6
* Xƣơng mác: là một xƣơng dài thân mảnh, chỉ chịu khoảng 1/10 trọng
lực tì nén của cơ thể, hai đầu phình to. Đầu trên là chỏm xƣơng mác nơi có
thần kinh hơng kheo ngồi đi qua do vậy rất dễ tổn thƣơng khi gãy xƣơng
mác ở vị trí này. Đầu dƣới xƣơng mác phình to tạo nên mắt cá ngoài, khi gãy
2XCC xƣơng mác liền nhanh hơn xƣơng chày và q trình liền xƣơng (liền
xƣơng) mác đơi khi ảnh hƣởng tới quá trình liền xƣơng chày. Khi gãy riêng
xƣơng chày nếu có di lệch thì rất khó nắn chỉnh.
1.1.2. Đặc điểm phần mềm cẳng chân
Các khối cơ cẳng chân phân bố không đều, mặt trƣớc trong xƣơng chày
nằm ngay dƣới da, khơng có cơ che phủ. Da và tổ chức dƣới da ở đây liền với
cốt mạc xƣơng chày, kém di động. Mặt ngồi nhất là mặt sau có những cơ
dầy, chắc, lực co kéo mạnh nên khi gãy 2XCC thƣờng có di lệch gập góc tạo
góc mở ra ngoài, ra sau và dễ bị vết thƣơng gãy hở ở mặt trƣớc trong [16].

Hình 1.3. Thiết đồ cắt ngang 1/3G cẳng chân [31]


7

Hình 1.4. Các khoang ở cẳng chân [31]
Cẳng chân gồm có 4 khoang:
- Khoang cẳng chân ngồi
- Khoang cẳng chân trƣớc
- Khoang cẳng chân sau nông
- Khoang cẳng chân sau sâu
Thành của các khoang là tổ chức kém đàn hồi (màng liên cốt, vách liên
cơ, cân nông cẳng chân) hoặc khơng đàn hồi (thành xƣơng), vì thế khi gãy
2XCC máu từ ổ gãy xƣơng chày đổ vào các khoang, các cơ trong khoang bị
phù nề, sự di lệch chồng của 2 đầu gãy, những yếu tố này dẫn đến tăng thể

tích các thành phần trong khoang, dẫn đến sự tăng áp lực trong các khoang
gây hội chứng CEK.
Chính cấu trúc khoang của cẳng chân với các thành vách kém hoặc
không đàn hồi đã tạo thuận lợi cho các biến chứng CEK, nhiễm khuẩn, bục


8
tốc vết mổ dễ xảy ra khi gãy 2XCC có đụng dập phần mềm nhiều hoặc gãy
hở [16], [37], [59], [79].
1.2. Đặc điểm tổn thƣơng giải phẫu trong gãy thân hai xƣơng cẳng chân
1.2.1. Cơ chế chấn thương và thương tổn giải phẫu bệnh
Cơ chế chấn thƣơng gây gãy thân 2XCC bao gồm: Cơ chế chấn thƣơng
trực tiếp và gián tiếp.
- Cơ chế trực tiếp: Lực chấn thƣơng đập trực tiếp vào cẳng chân gây
gãy xƣơng. Vì thế hai xƣơng thƣờng gãy ở ngang mức. Lực chấn thƣơng gây
gãy xƣơng đồng thời cũng là nguyên nhân gây đụng dập phần mềm, đặc biệt
lớp da ở mặt trƣớc trong có thể bị bầm dập, dễ hoại tử thứ phát, gây di chứng
khuyết hổng phần mềm, lộ xƣơng, viêm xƣơng.
- Cơ chế gián tiếp: Lực tác động gây gãy xƣơng ở xa vị trí gãy, là lực
xoắn vặn, uốn bẻ nên thƣờng làm xƣơng chày bị gãy chéo vát, xoắn vặn.
Xƣơng mác gãy thứ phát và vị trí gãy thƣờng cao hơn xƣơng chày. So với cơ
chế chấn thƣơng trực tiếp thì cơ chế này phần mềm ít bị tổn thƣơng hơn [16].
Vì vậy, nắm đƣợc bệnh sử và hiểu biết cơ chế chấn thƣơng là rất quan trọng,
để có thể hƣớng tới đánh giá đƣợc mức độ tổn thƣơng, trên cơ sở đó chọn một
phƣơng pháp điều trị phù hợp. Theo Micheal W., mức độ tổn thƣơng phần
mềm trong gãy kín xƣơng chày là khá quan trọng trong xác định tiên lƣợng và
dự phòng biến chứng [52], [57].
Cũng về vấn đề tiên lƣợng Johner và Wruhs thấy rằng hình thái gãy,
mức độ di lệch là những yếu tố quan trọng cần chú ý khi tiên lƣợng một ổ gãy
xƣơng [46], [48], [50].

9
1.2.2. Thương tổn về xương
Tuỳ theo vị trí gãy ở cao hay thấp mà ta chia thành gãy 1/3T, gãy 1/3G,
gãy 1/3D.
Đoạn thân xƣơng chầy giới hạn: Trên là ở dƣới lồi củ trƣớc xƣơng
chày 01 cm và dƣới là trên khớp cổ chân 3 khốt ngón tay [16], [20].
Xƣơng chày: Đƣờng gãy có thể gãy ngang, gãy chéo vát, gãy hình cánh
bƣớm thậm chí gãy 3 đoạn.
Xƣơng mác: Vị trí gãy thay đổi, có khi xa hơn.
Gãy thân 2XCC thƣờng có những di lệch sau:
- Di lệch sang bên: Đoạn ngoại vi di lệch ra sau và ra ngoài.
- Di lệch theo trục: Di lệch chồng làm ngắn chi.
- Di lệch gập góc: Hai đoạn gãy tạo góc mở ra sau, ra ngoài.
- Di lệch xoay: Thƣờng xoay ngoài do trọng lƣợng chi.
Mức độ di lệch của 2 đoạn gãy thƣờng thấy trên phim XQ phụ thuộc vào
lực chấn thƣơng, mức độ co cơ, sức nặng của đoạn ngoại vi và tƣ thế bất động, ...
Do đặc điểm phân bố cơ ở cẳng chân nên di lệch trong gãy xƣơng thƣờng di lệch
gập góc mở ra ngồi và ra sau [20], [40], [42], [44], [45], [47].
1.2.3. Phân loại gãy kín thân hai xương cẳng chân
Việc phân loại gãy xƣơng là rất quan trọng, nó giúp ngƣời Bác sỹ tiên
lƣợng đƣợc tình trạng tổn thƣơng xƣơng, tổn thƣơng phần mềm, diễn biến ở ổ
gãy, những biến chứng có thể xảy ra và trên cơ sở đó lựa chọn một phƣơng
pháp điều trị thích hợp. Nó cũng là cơ sở để đánh giá, so sánh kết quả lâm
sàng của các phƣơng pháp điều trị.
Hiện nay, trên thế giới có nhiều cách phân loại gãy kín thân 2XCC.
Trên cơ sở cách phân loại gãy kín thân xƣơng chày của Muller M.E, Hiệp hội

10
kết xƣơng bên trong AO/ASIF đã đƣa ra bảng phân loại gãy kín thân 2XCC
nhƣ sau:
- Độ A: Gãy đơn giản
+ A1: Gãy chéo xoắn dài ≥ 30
+ A2: Gãy chéo vát ngắn < 30.
+ A3: Gãy ngang.
- Độ B: Gãy hình chêm
+ B1: Hình chêm chéo xoắn.
+ B2: Hình chêm chéo vát.
+ B3: Hình chêm mảnh rời.
- Độ C: Gãy phức tạp
+ C1: Gãy phức tạp chéo xoắn.
+ C2: Gãy phức tạp 3 đoạn
+ C3: Gãy phức tạp nhiều mảnh rời

Hình 1.5. Phân loại gãy kín thân 2XCC theo AO/ASIF [49]


11
1.2.4. Phân loại gãy hở thân hai xương cẳng chân
Có nhiều tác giả đƣa ra cách phân loại. Lần đầu tiên Gustilo và
Anderson đƣa ra bảng phân loại của mình vào năm 1976. Sau đó, Gustilo
cùng các tác giả khác đã nhiều lần bổ sung và mô tả chi tiết các mức độ tổn
thƣơng. Bảng phân loại năm 1990 cụ thể nhƣ sau:
Bảng 1.1. Phân loại gãy hở của Gustilo
Loại
Độ I

Mô tả

Vết thƣơng rách da < 1 cm, sạch thƣờng là gãy hở do đầu xƣơng chọc
ra. Tổn thƣơng phần mềm ít, khơng lóc da. ổ gãy đơn giản, gãy vững.
Vết thƣơng rách da >1cm. Tổn thƣơng phần mềm ở mức độ nhẹ

Độ II hoặc vừa phải. Mức độ ô nhiễm (nhiễm bẩn) ở mức độ trung bình. ổ
gãy đơn giản, có thể có mảnh nhỏ hoặc đƣờng gãy chéo vát dài.
Độ
IIIA

Độ
IIIB
Độ

Tổn thƣơng phần mềm nặng (rách da, lóc da, bầm dập), nhƣng sau
khi cắt lọc vẫn còn đủ để che phủ xƣơng gãy. Mức độ ô nhiễm ở
mức độ trung bình. ổ gãy phức tạp (nhiều mảnh hoặc hai tầng)
Mất da và phần mềm rộng nhìn thấy ổ gãy xƣơng, sau khi cắt lọc
khơng cịn đủ che phủ ổ gãy. Mức độ ô nhiễm: bẩn và nặng nề.
Xƣơng gãy vụn rời, lóc tuột màng xƣơng
Tổn thƣong phần mềm và xƣơng có thể ở tất cả các độ, nhƣng có

IIIC thiếu máu do có tổn thƣơng mạch máu và thần kinh chính của chi


12
1.3. Quá trình liền xƣơng và các yếu tố ảnh hƣởng tới quá trình
liền xƣơng
1.3.1. Quá trình liền xương
Quá trình liền xƣơng chia làm 4 giai đoạn [3].
* Giai đoạn đầu hay pha viêm

Chấn thƣơng gây chảy máu ở đầu xƣơng gãy và tổ chức phần mềm
xung quanh tạo một ổ máu tụ. Một phản ứng viêm cấp tính tại ổ gãy, sau đó
dần biến ổ máu tụ thành tổ chức hạt. Giai đoạn này kéo dài khoảng 3 tuần.
Tầm quan trọng của khối máu tụ trong quá trình liền xƣơng ổ gãy đã
đƣợc biết từ lâu (Hans 1930). Can thiệp ngoại khoa làm mất khối máu tụ hoặc
sử dụng thuốc chống đông làm chậm đáng kể sự tạo can xƣơng.
Các chất hóa học trung gian, các tế bào tiền biệt hóa, các chất phân bào,
các yếu tố cảm ứng xƣơng hóa sinh, cuối cùng là các tế bào tiền biệt hóa tại ổ
gãy có vai trị rất quan trọng trong giai đoạn đầu của quá trình liền xƣơng.
* Giai đoạn tạo can xƣơng
Can xƣơng đƣợc hình thành từ tổ chức hạt qua 2 giai đoạn.
- Can xƣơng kỳ đầu (can mềm): Bao gồm các nguyên bào xƣơng,
nguyên bào sụn, hệ thống Collagen. Ở giai đoạn này các chất Collagen xếp
hỗn độn, can xƣơng mềm yếu dễ gãy.
- Can xƣơng cứng: Các chất dạng xƣơng dần đƣợc khống hóa trở
thành xƣơng trƣởng thành. Hiện tƣợng này bắt đầu ở chỗ tiếp giáp giữa các
đầu xƣơng gãy, tuần tự từ đầu này đến đầu kia. Sự khống hóa hình thành
trung bình trong vịng 16 tuần. Q trình này xảy ra ở xƣơng xốp nhanh hơn
xƣơng cứng, ở ngƣời trẻ nhanh hơn ở ngƣời già.


13
* Giai đoạn sửa chữa hình thể can
Giai đoạn này là giai đoạn sửa chữa về mặt vi thể. Các lá xƣơng lúc
đầu sắp xếp theo hƣớng của mạch máu, sau đƣợc xếp lại theo hƣớng tác động
của lực cơ học. Sự sửa chữa hình thể can xƣơng đƣợc thực hiện nhờ các BMU
(Bone modefing unid). Trong đó 1 BMU có các huỷ và tạo cốt bào, sự tiêu
mịn và tái tạo diễn ra đồng thời, lặp đi lặp lại gọi là ARF (Activatrin
Resortrin Fermatrin).
* Giai đoạn sửa chỉnh hình thể xƣơng

Giai đoạn này là giai đoạn sửa chữa chỉnh thể chung của xƣơng, giúp
cho xƣơng dần trở lại hình thể ban đầu của chúng. Giai đoạn này ống tuỷ
đƣợc thành lập và khơi thông, những chỗ lồi lõm trên bề mặt đƣợc chỉnh sửa.
Giai đoạn này diễn ra trong nhiều năm.
1.3.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình liền xương
* Yếu tố toàn thân
Tuổi: Tuổi trẻ, ngƣời đang ở tuổi lao động, hoạt động tích cực nhanh
liền xƣơng hơn ngƣời già.
Những ngƣời mắc các bệnh lý mạn tính ảnh hƣởng đến sức khoẻ nhƣ:
Bệnh lao, đái tháo đƣờng, loét dạ dày - tá tràng, xơ gan, phụ nữ có thai hoặc
đang thời kỳ cho con bú, ngƣời ăn uống thiếu chất đều làm chậm quá trình liền
xƣơng [3].
* Yếu tố tại chỗ
Gãy xƣơng ở vùng đầu xƣơng xốp, vùng xƣơng có nhiều cơ bám đƣợc
ni dƣỡng tốt thì xƣơng liền nhanh hơn và ngƣợc lại. Gãy xƣơng kín có tỉ lệ
liền xƣơng nhanh và tốt hơn gãy xƣơng hở. Bệnh nhân cùng một lúc gãy
xƣơng ở nhiều vị trí có nguy cơ chậm liền xƣơng nhiều hơn.


14
Khi ổ gãy đƣợc nắn chỉnh tốt, cố định vững chắc sẽ tạo điều kiện thuận
lợi cho quá trình liền xƣơng diễn ra nhanh hơn. Nếu bất động không tốt sẽ gây
cử động bất thƣờng tại ổ gãy, làm tổn thƣơng mạch máu nhỏ và gây ra các
vùng hoại tử nhỏ làm chậm quá trình liền xƣơng. Cử động của ổ gãy cũng làm
tăng khối lƣợng sụn trong can xƣơng và chính mơ sụn sẽ làm cho q trình
liền xƣơng diễn ra lâu hơn [3], [25], [26], [41], [43].
Nhiễm khuẩn: Tình trạng nhiễm khuẩn tại ổ gãy sẽ gây ra nghẽn mạch
thơng qua việc giải phóng ra những sản phẩm phân giải protein, gây sƣng nề
và phá huỷ tổ chức, làm bít tắc các mạch máu ni xƣơng dẫn tới hoại tử
xƣơng và hình thành các mảnh xƣơng chết [3], [32]. Mủ tại ổ gãy sẽ ngăn cản

quá trình hình thành tổ chức can sợi đầy đủ tại chỗ gãy. Do đó Nicoll E.A
điều tồi tệ nhất trong phẫu thuật kết xƣơng là biến chứng nhiễm khuẩn [55].
Vai trò của phẫu thuật: Mổ xẻ bộc lộ ổ gãy quá nhiều sẽ làm tổn thƣơng
đến mạch máu nuôi xƣơng tại ổ gãy gây ảnh hƣởng xấu đến quá trình hình
thành can xƣơng. Việc bóc tách gây dập nát cốt mạc và tổ chức phần mềm
xung quanh cũng nhƣ phải lấy bỏ đi khối máu tụ và các yếu tố tham gia tạo
can xƣơng tại ổ gãy sẽ ảnh hƣởng xấu đến q trình hình thành can xƣơng [1],
[3]. Khi đó can xƣơng dễ phì đại hoặc sẽ làm chậm liền xƣơng, khơng liền
xƣơng. Do đó phẫu thuật kết xƣơng ổ kín sẽ có nhiều thuận lợi hơn so với kết
xƣơng có mở vào ổ gãy.
Việc sử dụng kim loại làm kết xƣơng cũng ảnh hƣởng nhiều đến quá
trình liền xƣơng. Do đó kim loại đƣợc dùng để chế tạo các phƣơng tiện kết
xƣơng phải là những thép trung tính, khơng rỉ và khơng tạo ra dịng điện hoặc
phản ứng có hại cho xƣơng [3], [17], [54].
Nhiều tác giả đã nhấn mạnh đến vai trò của khối máu tụ tại ổ gãy, sự
ảnh hƣởng của q trình bóc tách màng xƣơng và làm bầm dập tổ chức phần


15
mềm xung quanh ổ gãy, quá trình viêm tại ổ gãy cũng nhƣ vai trò của kim loại
dùng trong kết xƣơng, trong đó nhấn mạnh đến việc sử dụng các vật liệu mới
nhƣ titan, carbon và phƣơng pháp kết xƣơng ổ kín [1], [3], [39], [44], [46].
1.4. Một số biến chứng có thể gặp trong gãy thân hai xƣơng cẳng chân
1.4.1. Biến chứng tồn thân
Shock có thể gặp với các biểu hiện: ngƣời bệnh nằm im hoặc vật vã, mặt xanh
nhợt, chân tay lạnh. mạch nhanh trên 100 lần/phút, huyết áp tối đa dƣới 90 mmHg.
1.4.2. Biến chứng gãy xương kín thành gãy xương hở
Nguyên nhân do sau gãy xƣơng không đƣợc cố định tạm thời, các cơ co
kéo làm đầu xƣơng gãy sắc nhọn chọc thủng da gây gãy hở (gãy hở gián tiếp).
Biến chứng này có thể gặp ngay trong khi chấn thƣơng hoặc trong quá trình

vận chuyển BN.
1.4.3. Biến chứng tổn thương mạch máu thần kinh
Nguyên nhân chấn thƣơng mạnh gây căng dãn đột ngột quá mức hoặc
đầu xƣơng gãy chọc ra gây đứt, rách thần kinh, mạch máu; hay gặp tổn
thƣơng thần kinh hơng khoeo ngồi, mạch máu hay bị tổn thƣơng ở vị trí
khớp gối, khớp cổ chân. Việc phát hiện sớm tổn thƣơng thần kinh là khó vì dễ
nhầm với chấn thƣơng các cơ làm cho BN khơng vận động đƣợc. Vì thế muốn
phát hiện sớm phải khám tỉ mỉ, khám nhiều lần và có so sánh với bên lành
[41], [43], [45], [56].
Ở cẳng chân và bàn chân có 3 nguồn mạch ni dƣỡng: Động mạch
chày trƣớc, động mạch chày sau và động mạch mác cùng với vòng nối ở cổ
chân và quanh khớp gối. Do đó theo Nguyễn Quang Long thì khi tổn thƣơng
rách, đứt một động mạch ít xảy ra biến chứng hoại tử chi. Tuy vậy trong một
số trƣờng hợp gãy phức tạp 2XCC, ở giai đoạn đầu khó đánh giá có bao nhiêu