kết quả điều trị can thiệp lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học trên bệnh nhân nhồi máu não cấp trong cửa sổ từ 6 đến 24 giờ

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

TRẦN THỊ MINH HẰNG

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP LẤY
HUYẾT KHỐI BẰNG DỤNG CỤ CƠ HỌC
TRÊN BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO CẤP
TRONG CỬA SỔ TỪ 6 ĐẾN 24 GIỜ

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020
.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

TRẦN THỊ MINH HẰNG

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP LẤY
HUYẾT KHỐI BẰNG DỤNG CỤ CƠ HỌC
TRÊN BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO CẤP
TRONG CỬA SỔ TỪ 6 ĐẾN 24 GIỜ

Chuyên ngành: Nội Khoa ( Thần Kinh )
Mã số: 87 20 107

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. NGUYỄN HUY THẮNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020
.


.

i

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan luận văn Thạc sĩ y học “Kết quả điều trị can thiệp lấy huyết
khối bằng dụng cụ cơ học trên bệnh nhân nhồi máu não cấp trong cửa sổ từ 6 đến 24
giờ” là cơng trình nghiên cứu của cá nhân tơi. Các số liệu trong luận văn là trung
thực và chƣa từng đƣợc cơng bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.

TP.Hồ Chí Minh, ngày 01 tháng 11 năm 2020
Ngƣời cam đoan

Trần Thị Minh Hằng

.


.

ii

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN ...................................................................................................... i
MỤC LỤC ................................................................................................................. ii
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT.................................................................................. iv
DANH MỤC BẢNG ................................................................................................ ix
DANH MỤC BIỂU ĐỒ .............................................................................................x
DANH MỤC HÌNH ................................................................................................. xi
MỞ ĐẦU ....................................................................................................................1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU..................................................................3
1.1. Tổng quan về nhồi máu não cấp ..........................................................................3
1.2. Hệ thống mạch máu não và tuần hoàn bàng hệ..................................................11
1.3. Vai trị của hình ảnh học trong nhồi máu não cấp .............................................14
1.4. Tổng quan điều trị can thiệp lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học ....................21
1.5. Lƣợc sử nghiên cứu can thiệp lấy huyết khối trong cửa sổ 6 - 24 giờ ...............26
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................29
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu.........................................................................................29
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu....................................................................................31
2.3. Phƣơng pháp thu thập số liệu .............................................................................31
2.4. Phƣơng pháp xử lý số liệu ..................................................................................38
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu ..................................................................................39

CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................................41
3.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu ..............................................................................42
3.2. Kết quả điều trị can thiệp lấy huyết khối trên bệnh nhân nhồi máu não cấp trong
cửa sổ từ 6 đến 24 giờ ...............................................................................................50
3.3. Các yếu tố liên quan đến kết cục lâm sàng sau điều trị tái thông ......................56
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ......................................................................................66
4.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu ..............................................................................66
4.2. Kết quả điều trị can thiệp lấy huyết khối trên bệnh nhân nhồi máu não cấp trong
cửa sổ từ 6 đến 24 giờ ...............................................................................................77
4.3. Các yếu tố liên quan đến kết cục lâm sàng sau điều trị tái thông ......................83

.


.

iii

KẾT LUẬN ..............................................................................................................93
KIẾN NGHỊ .............................................................................................................95
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


.

iv

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
TIẾNG VIỆT
BLMMN

Bệnh lý mạch máu não

BN

Bệnh nhân

BV

Bệnh viện

BVND115

Bệnh viện Nhân dân 115

CHT

Cộng hƣởng từ

CLVT

Cắt lớp vi tính

ĐQTMN

Đột quỵ thiếu máu não

KTC

Khoảng tin cậy

LNV

Lúc nhập viện

NC

Nghiên cứu

NMN

Nhồi máu não

TG

Tác giả

TSHĐM

Tiêu sợi huyết động mạch

TSHTM

Tiêu sợi huyết tĩnh mạch

XHN

Xuất huyết não

XN

Xét nghiệm

TIẾNG ANH
acOR

adjusted common Odds Ratio – Tỉ số chênh chung đã hiệu chỉnh

ADC

Apparent Diffusion Coefficients – Hệ số khuếch tán biểu kiến

ASPECTS

Alberta Stroke Program Early CT Score – Điểm trên CT scan sớm
của chƣơng trình đột quỵ Alberta

CBF

Cerebral Blood Flow – Lƣu lƣợng máu não

.


.

v

CBV

Cerebral Blood Volumne – Thể tích máu não

CMRO2

Cerebral Metabolic Rate for Oxygen – Tốc độ chuyển hóa oxy ở não

CRISP

The CT perfusion to predict response to Recanalization in Ischemic
Stroke Project Study – Nghiên cứu sử dụng hình ảnh cắt lớp vi tính
tƣới máu não để dự đốn kết quả điều trị tái thông trong đột quỵ
thiếu máu cục bộ

CT

Computer Tomography – Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính

CTA

Computed Tomography Angiography – Hình ảnh cắt lớp vi tính
mạch máu

CTP

Computed Tomography Perfusion – Hình ảnh cắt lớp vi tính tƣới
máu não

DAWN

DWI or CTP Assessment with Clinical Mismatch in the Triage of
Wake-Up
and
Late
Presenting
Strokes
Undergoing
Neurointervention with Trevo – Thử nghiệm can thiệp thần kinh
trên đột quỵ lúc thức dậy và đột quỵ nhập viện trễ dựa trên đánh
giá sự bất tƣơng xứng giữa lâm sàng và DWI hay CTP

DEFUSE

The Diffusion and Perfusion Imaging Evaluation for
Understanding Stroke Evolution Study – Nghiên cứu về sự tiến
triển đột quỵ qua đánh giá hình ảnh học khuếch tán và tƣới máu

DEFUSE-2

MRI profile and response to endovascular reperfusion after stroke
– Đặc điểm hình ảnh học MRI và đáp ứng với điều trị tái tƣới máu
nội mạch sau đột quỵ

DEFUSE-3

The Endovascular Therapy Following Imaging Evaluation for
Ischemic Stroke – Liệu pháp can thiệp nội mạch dựa trên đánh giá
qua hình ảnh học trong đột quỵ thiếu máu

DSA

Digital Subtraction Angiography – Hình ảnh chụp mạch máu số
hóa xóa nền

DWI

Diffusion Weighted Imaging – Hình ảnh khuếch tán tăng trọng

ECASS

European Cooperative Acute Stroke Study – Nghiên cứu đột quỵ
cấp Châu Âu

EPITHET

The Echoplanar Imaging Thrombolytic Evaluation Trial – Thử
nghiệm đánh giá tiêu huyết khối bằng kỹ thuật điểm vang đồng

.


.

vi

phẳng
ESCAPE

The Endovascular Treatment for Small Core and Anterior
Circulation Proximal Occlusion With Emphasis on Minimizing CT
to Recanalization Times – Điều trị nội mạch trên đột quỵ có lõi
nhồi máu nhỏ và tắc mạch gần hệ tuần hoàn trƣớc với giảm thiểu
khoảng thời gian từ hình ảnh CT đến tái thơng mạch máu

EXTEND-IA The Extending the Time for Thrombolysis in Emergency
Neurological Deficits-Intra Arterial – Kéo dài thời gian tiêu huyết
khối trong trƣờng hợp khiếm khuyết thần kinh khẩn cấp - Điều trị
nội mạch
FDA

Food and Drug Administration – Cơ quan quản lý dƣợc và thực
phẩm (Hoa Kỳ)

FLAIR

Fluid Attenuated Inversion Recovery – Phục hồi đảo ngƣợc tín
hiệu dịch

HDL-C

High Density Lipoprotein Cholesterol – Lipoprotein tỉ trọng cao

HI

Hemorrhage infarction – Nhồi máu xuất huyết

HIR

Hypoperfusion Intensity Ratio – Tỉ số mức độ giảm tƣới máu

ICA

Internal Carotid Artery – Động mạch cảnh trong

IMS

Interventional Management of Stroke – Xử trí can thiệp đột quỵ

INR

International Normalized Ratio – Tỉ lệ chuẩn hóa quốc tế

JNC

Joint National Committee – Liên Uỷ ban quốc gia

KDIGO

Kidney Disease: Improving Global Outcomes – Bệnh thận: Cải
thiện kết cục toàn cầu

LDL-C

Low Density Lipoprotein Cholesterol – Lipoprotein tỉ trọng thấp

MCA

Middle Cerebral Artery – Động mạch não giữa

MR CLEAN

The Multicenter Randomized Clinical Trial of Endovascular
Treatment for Acute Ischemic Stroke – Thử nghiệm lâm sàng ngẫu
nhiên đa trung tâm về điều trị nội mạch trong đột quỵ thiếu máu
não cấp ở Hà Lan

MR

The Mechanical Retrieval and Recanalization of Stroke Clots
Using Embolectomy – Tái thông và lấy huyết khối trong đột quỵ

.


.

vii

RESCUE

bằng dụng cụ lấy huyết khối cơ học

MRA

Magnetic Resonance Angiography – Hình ảnh cộng hƣởng từ mạch
máu não

MRI

Magnetic Resonance Imaging – Hình ảnh cộng hƣởng từ

MRP

Magnetic Resonance Perfusion – Hình ảnh cộng hƣởng từ tƣới máu

mRS

Modified Rankin Scale – Thang điểm Rankin hiệu chỉnh

mTICI

Modified Thrombolysis in Cerebral Infarction – Thang điểm Đánh
giá Tái thơng Mạch máu não có sửa đổi

MTT

Mean Transit Time – Thời gian vận chuyển trung bình

NIHSS

National Institutes of Health Stroke Scale – Thang điểm đột quỵ
của viện sức khỏe Quốc gia Hoa Kỳ

NINDS

National Institute of Neurological Disorders and Stroke – Viện
nghiên cứu quốc gia về các rối loạn thần kinh và đột quỵ

OR

Odds Ratio – Tỉ số số chênh

PH

Parenchymal hematoma – Tụ máu trong nhu mô

REVASCAT Endovascular Revascularization With Solitaire Device Versus Best
Medical Therapy in Anterior Circulation Stroke Within 8 Hours –
Tái thông nội mạch với thiết bị Solitaire so với điều trị nội khoa tối
ƣu trong đột quỵ tuần hồn trƣớc trong vịng 8 giờ
RR

Risk Ratio – Tỉ số nguy cơ

SITS-MOST

Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke - Monitoring
Study – Đánh giá sự an toàn của điều trị ly giải huyết khối trong
đột quỵ - Nghiên cứu theo dõi.

SWIFT
PRIME

Solitaire FR With the Intention for Thrombectomy as Primary
Endovascular Treatment of Acute Ischemic Stroke – Can thiệp lấy
huyết khối với thiết bị Solitaire FR trong điều trị đột quỵ thiếu máu
não cấp tính

SYNTHESIS A Randomized Controlled Trial on Intra-Arterial Versus
Intravenous Thrombolysis in Acute Ischemic Stroke – Thử nghiệm
ngẫu nhiên có nhóm chứng về điều trị động mạch so với tiêu sợi
huyết tĩnh mạch trong đột quỵ thiếu máu não cấp

.


.

viii

TIA

Transient Ischemic Attack – Cơn thoáng thiếu máu não

TICI

Thrombolysis in Cerebral Infarction – Thang điểm Đánh giá Tái
thông Mạch máu não

Tmax

Time-to-maximum – Thời gian đạt tối đa

TOAST

Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment – Thử nghiệm của
Org 10172 trong điều trị đột quỵ cấp

TTP

Time To Peak – Thời gian đạt đỉnh

.


.

ix

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Phân loại nguyên nhân nhồi máu não theo TOAST .................................10
Bảng 2.1: Lịch thăm khám và đánh giá ....................................................................37
Bảng 3.1: Các khoảng thời gian từ khởi bệnh đến điều trị trong mẫu nghiên cứu ...45
Bảng 3.2: Đặc điểm và tỉ lệ tắc mạch nhiều nơi cùng bên của mẫu nghiên cứu ......47
Bảng 3.3: Các đặc điểm nền khác của mẫu nghiên cứu ............................................49
Bảng 3.4: Đặc điểm về dụng cụ lấy huyết khối và các thủ thuật khác .....................52
Bảng 3.5: Hình ảnh học 24 giờ sau can thiệp trong mẫu nghiên cứu .......................52
Bảng 3.6: Nguyên nhân tử vong ...............................................................................54
Bảng 3.7: Tỉ lệ biến chứng xuất huyết não và xuất huyết não có triệu chứng ..........55
Bảng 3.8: Biến chứng sau điều trị can thiệp trong mẫu nghiên cứu .........................55
Bảng 3.9: Mối liên quan giữa đặc điểm dân số, yếu tố nguy cơ, lâm sàng với kết cục
hồi phục chức năng tại thời điểm 90 ngày ................................................................56
Bảng 3.10: Mối liên quan giữa thời gian điều trị với kết cục hồi phục chức năng ...59
Bảng 3.11: Mối liên quan giữa đặc điểm cận lâm sàng với kết cục chức năng ........60
Bảng 3.12: Phân tích hồi quy logistic, loại trừ từng bƣớc có điều kiện....................62
Bảng 3.13: Mối liên quan giữa đặc điểm dân số, yếu tố nguy cơ với kết cục tử vong
...................................................................................................................................63
Bảng 3.14: Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với kết cục tử vong

...................................................................................................................................64
Bảng 4.1: Cửa sổ thời gian điều trị ở nhóm can thiệp nội mạch trong các nghiên cứu
...................................................................................................................................76

.


.

x

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu ..................................................................................40
Biểu đồ 3.1: Phân bố giới trong mẫu nghiên cứu .....................................................42
Biểu đồ 3.2: Phân bố tuổi trong mẫu nghiên cứu......................................................42
Biểu đồ 3.3: Đặc điểm về tiền căn và yếu tố nguy cơ đột quỵ của mẫu nghiên cứu ..43
Biểu đồ 3.4: Phân bố nguyên nhân theo phân loại TOAST của mẫu nghiên cứu ....43
Biểu đồ 3.5: Phân bố kiểu khởi phát đột quỵ trong mẫu nghiên cứu ........................44
Biểu đồ 3.6: Phân bố điểm NIHSS trƣớc can thiệp trong mẫu nghiên cứu ..............44
Biểu đồ 3.7: Đặc điểm các khoảng thời gian từ lúc nhập viện đến điều trị ..............45
Biểu đồ 3.8: Phân bố điểm ASPECTS trƣớc can thiệp trong mẫu nghiên cứu.........46
Biểu đồ 3.9: Phân bố vị trí động mạch tắc nghẽn trong mẫu nghiên cứu .................47
Biểu đồ 3.10: Phân bố thể tích lõi nhồi máu, vùng giảm tƣới máu (Tmax > 6 giây),
và thể tích bất tƣơng xứng trên hình ảnh MRP trƣớc can thiệp ................................48
Biểu đồ 3.11: Phân bố tuần hoàn bàng hệ theo HIR trong mẫu nghiên cứu .............48
Biểu đồ 3.12: Mức độ hồi phục chức năng theo mRS tại thời điểm 90 ngày ...........50
Biểu đồ 3.13: Phân bố điểm NIHSS sau can thiệp trong mẫu nghiên cứu ...............51
Biểu đồ 3.14: Phân bố mức độ tái thông mạch máu não theo thang điểm mTICI ....51
Biểu đồ 3.15: Đặc điểm về thời gian của thủ thuật lấy huyết khối ...........................52
Biểu đồ 3.16: Tình trạng mạch máu não 24 giờ sau can thiệp của mẫu nghiên cứu ...53

Biểu đồ 3.17: Tỉ lệ sống và tử vong trong vòng 90 ngày ..........................................54
Biểu đồ 3.18: Phân bố mức độ phục hồi chức năng theo nhóm tuổi ........................58
Biểu đồ 3.19: Hiệu quả điều trị theo mức độ nặng của đột quỵ .................................59
Biểu đồ 3.20: Kết cục mRS theo tình trạng mạch máu sau can thiệp 24 giờ............62
Biểu đồ 3.21: Tỉ lệ tử vong theo mức độ nặng của đột quỵ ......................................65

.


.

xi

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Ƣớc tính về các ngƣỡng thiếu máu não cục bộ ...........................................4
Hình 1.2: Lõi nhồi máu (infarct core) và vùng tranh tối tranh sáng (penumbra) .......5
Hình 1.3: Ba cơ chế chính của nhồi máu não .............................................................9
Hình 1.4: Các động mạch não và phân nhánh của chúng .........................................13
Hình 1.5: Ví dụ về chỉ số HIR trên 2 bệnh nhân nhồi máu não cấp ...........................14
Hình 1.6: Đƣờng cong thời gian – nồng độ biểu hiện mối tƣơng quan của các thơng
số tƣới máu não trong vùng não bình thƣờng và vùng nhồi máu .............................17
Hình 1.7: Hình ảnh MRP đƣợc phân tích bằng phần mềm RAPID ..........................20
Hình 1.8: Hình ảnh CTP đƣợc phân tích bằng phần mềm RAPID ...........................20
Hình 1.9: Dụng cụ cơ học trong điều trị can thiệp lấy huyết khối ............................22

.


.

1

MỞ ĐẦU
Đột quỵ là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ hai trên thế giới và là một trong
những nguyên nhân hàng đầu gây khiếm khuyết về thần kinh [16]. Gánh nặng bệnh
tật tác động chủ yếu lên các nƣớc có thu nhập thấp và trung bình với tỉ lệ hơn 60%
trong tổng số đột quỵ mới trên toàn cầu cũng nhƣ tàn phế lâu dài sau đợt bệnh [16].
Tại Việt Nam, trong 10 năm gần đây, tai biến mạch máu não đƣợc xem là bệnh lý
hàng đầu gây tử vong, với hơn 100.000 bệnh nhân hàng năm, và gần 2 triệu ngƣời
đang chịu ảnh hƣởng của di chứng bệnh, điều này cho thấy đột quỵ đã và đang trở
thành một vấn đề sức khỏe nổi trội cần quan tâm hiện nay [48], [51].
Trong các thể đột quỵ thì đột quỵ thiếu máu não chiếm tỉ lệ cao nhất với 84,4%,
trong đó đột quỵ thiếu máu não do tắc mạch máu lớn là một trong những nguyên
nhân gây tử vong cao và để lại di chứng nặng nề [40], [51]. Bằng chứng lâm sàng
đã chứng tỏ rằng tái thông hiệu quả các mạch máu lớn liên quan chặt chẽ tới khả
năng cải thiện dự hậu cũng nhƣ mức độ phục hồi chức năng sau đột quỵ [94], [102].
Trên thực tế, tái thông thành công làm tăng khả năng đạt kết cục tốt về lâm sàng từ
4 đến 5 lần và giảm nguy cơ tử vong xuống từ 4 đến 5 lần sau 3 tháng [94].
Hiện nay trên thế giới có nhiều chiến lƣợc giúp phục hồi nhanh chóng lƣu lƣợng
tƣới máu não, trong đó can thiệp nội mạch lấy huyết khối bằng dụng cụ là một
phƣơng pháp điều trị chuẩn, và đã đƣợc chứng minh có hiệu quả vƣợt trội so với
điều trị nội khoa trên bệnh nhân tắc mạch lớn ở hệ tuần hồn não trƣớc, trong vịng
6 giờ đầu sau khởi phát đột quỵ [38], [91]. Theo các nghiên cứu gần đây, bên cạnh
thời gian khởi phát thì yếu tố quyết định đến kết cục của điều trị tái thơng chính là
kích thƣớc vùng tranh tối tranh sáng có thể cứu đƣợc nếu tái tƣới máu kịp thời và sự
bất tƣơng xứng giữa vùng tranh tối tranh sáng với vùng lõi nhồi máu không hồi
phục [55], [62]. Các dữ liệu công bố từ những thử nghiệm lâm sàng trong một thập
kỷ trở lại đây đã chứng tỏ hiệu quả và an toàn của việc mở rộng cửa sổ điều trị lên
12 giờ [67], 16 giờ [10], hay đến 18 giờ [63] ở nhóm bệnh nhân có sự bất tƣơng

.


.

2

xứng giữa lõi nhồi máu và vùng tranh tối tranh sáng trên hình ảnh học tƣới máu
não. Ngồi ra, nghiên cứu DAWN năm 2018 cũng ghi nhận kết cục có lợi của can
thiệp nội mạch lên đến 24 giờ trên bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp có sự bất
tƣơng xứng giữa kích thƣớc lõi nhồi máu và độ nặng đột quỵ trên lâm sàng [83].
Tại nƣớc ta, việc mở rộng cửa sổ điều trị can thiệp nội mạch lấy huyết khối ở
bệnh nhân có sự bất tƣơng xứng trên hình ảnh học tƣới máu não đã bắt đầu đƣợc
triển khai thực hiện tại nhiều nơi, đặc biệt là ở Bệnh viện Nhân dân 115, nhƣng vẫn
chƣa có nghiên cứu và dữ liệu lâm sàng đánh giá kết quả của phƣơng pháp điều trị
này. Bên cạnh đó, sự khác biệt về đặc điểm lâm sàng và mạch máu não của ngƣời
châu Á so với dân số trong các nghiên cứu trên thế giới, nhƣ tỉ lệ hẹp tắc và xơ vữa
mạch máu nội sọ cao, có thể gây khó khăn cho việc can thiệp lấy huyết khối, cũng
nhƣ tăng nguy cơ biến chứng và khả năng tái tắc sau điều trị [29], [36]. Vì thế, với
mong muốn khảo sát mức độ hiệu quả và an toàn của phƣơng pháp điều trị tái thông
trong cửa sổ mở rộng ở dân số ngƣời Việt Nam, chúng tôi thực hiện đề tài “Kết quả
điều trị can thiệp lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học trên bệnh nhân nhồi máu não
cấp trong cửa sổ từ 6 đến 24 giờ” với các mục tiêu nghiên cứu nhƣ sau:
1. Mô tả các đặc điểm dân số, yếu tố nguy cơ, lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh
nhân nhồi máu não cấp trƣớc điều trị can thiệp.
2. Khảo sát kết quả điều trị can thiệp lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học trên
bệnh nhân nhồi máu não cấp trong cửa sổ từ 6 đến 24 giờ.
3. Xác định các yếu tố liên quan đến kết cục lâm sàng sau điều trị tái thông.

.

.

3

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tổng quan về nhồi máu não cấp
1.1.1. Sinh lý và sinh bệnh học của nhồi máu não cấp
1.1.1.1. Sinh lý trao đổi chất và lưu lượng máu não bình thường
Não bộ là cơ quan có mức hoạt động chuyển hóa mạnh nhất của cơ thể, mặc dù
có kích thƣớc tƣơng đối nhỏ chỉ khoảng 2% trọng lƣợng cơ thể nhƣng não sử dụng
gần một phần tƣ năng lƣợng của cả cơ thể để đáp ứng cho các hoạt động trao đổi
chất. Tế bào thần kinh duy trì hoạt động chủ yếu dựa vào oxy và glucose. Không
giống nhƣ các cơ quan khác, não bộ chỉ sử dụng glucose để chuyển hóa năng lƣợng
thơng qua quá trình chuyển đổi adenosine diphosphate (ADP) thành adenosine
triphosphate (ATP). Nguồn năng lƣợng ATP cần đƣợc cung cấp liên tục để đảm bảo
tính tồn vẹn của tế bào cũng nhƣ duy trì cân bằng các ion ở trong và ngồi tế bào.
Q trình sản xuất ATP có hiệu quả hơn với sự có mặt của oxy. Trong mỗi phút,
não cần đến khoảng 500 ml oxy và 75-100 mg glucose. Để đáp ứng nhu cầu về oxy
và glucose này, não cần một lƣợng lớn máu giàu oxy và đầy đủ glucose, ƣớc tính
khoảng 20% cung lƣợng tim khi cơ thể ở trạng thái nghỉ ngơi. Lƣu lƣợng máu não
(CBF) bình thƣờng khoảng 50 ml/100 gam mô não mỗi phút, và mức tiêu thụ oxy,
đo bằng tốc độ chuyển hóa oxy ở não (CMRO2), bình thƣờng khoảng 3,5 ml/100 g
mỗi phút. Bằng cách tăng tỉ lệ bắt giữ oxy từ máu, sự bù trừ có thể giúp duy trì
CMRO2 cho đến khi CBF giảm đến mức 20-25 ml/100 g/phút. Nhu cầu năng lƣợng
và lƣu lƣợng máu ở não còn phụ thuộc mức độ hoạt động của tế bào thần kinh, ví dụ
cử động tay phải làm tăng chuyển hóa và CBF khu trú ở vỏ não vận động bán cầu
bên trái. Để đảm bảo sự sống còn của tế bào thần kinh, não cịn có những hệ thống
tự điều hịa giúp giữ mức CBF hằng định với sự thay đổi của huyết áp. CBF đƣợc

duy trì tƣơng đối hằng định ở mức huyết áp trung bình dao động từ 50 đến 150
mmHg. Khi huyết áp tăng mạn tính, khoảng giới hạn trên và dƣới của cơ chế tự

.


.

4

điều hòa đều bị nâng lên, cho thấy khả năng chịu đựng cao hơn đối với tăng huyết áp
nhƣng cũng nhạy cảm hơn với tình trạng hạ huyết áp [22].
1.1.1.2. Sinh bệnh học của nhồi máu não cấp
Khi lƣu lƣợng máu đến một vùng não bị suy giảm, khả năng sống cịn của vùng
não có nguy cơ phụ thuộc vào mức độ thiếu máu, độ dài thời gian thiếu máu cục bộ,
và sự hiện diện của tuần hoàn bàng hệ. Ƣớc tính về các ngƣỡng thiếu máu não cục
bộ từ các thử nghiệm trên động vật đƣợc minh họa ở Hình 1.1. Khi lƣu lƣợng máu
não giảm xuống dƣới 20 ml/100 g mỗi phút, hoạt động điện não đồ sẽ xuất hiện bất
thƣờng và CMRO2 cũng bắt đầu giảm. Mức CBF thấp hơn 10 ml/100 g mỗi phút
gây ảnh hƣởng nghiêm trọng đến chức năng tế bào. Tế bào thần kinh không thể tồn
tại lâu nếu lƣu lƣợng máu não thấp hơn 5 ml/100 g mỗi phút. Tổn thƣơng thiếu máu
não phụ thuộc vào độ nặng và thời gian giảm lƣu lƣợng máu, có thể đƣợc bù trừ
nhờ tuần hồn bàng hệ và thay đổi tùy khả năng chịu đựng của từng vùng mô não
khác nhau.
100g mỗi
phút %

Hoạt động điện bị ảnh hƣởng
Mất hồn tồn hoạt động điện
Giải phóng kali (và chết tế bào)

Hình 1.1: Ƣớc tính về các ngƣỡng thiếu máu não cục bộ
“Nguồn: Caplan LR, 2016” [22]
Sau một thời gian ngắn ở tình trạng thiếu máu, một loạt các thay đổi sinh hóa bắt
đầu xảy ra làm gia tăng sự chết tế bào: ion kali bị thoát ra ngoại bào, dòng ion canxi
đi vào nội bào, gây mất khả năng cân bằng ion của màng tế bào và tổn thƣơng ti thể.
Sự thiếu oxy cũng dẫn đến quá trình chuyển hóa đƣờng diễn ra theo con đƣờng yếm
khí, làm tích tụ acid lactic, giảm pH và gây toan chuyển hóa tế bào. Ngồi ra, hoạt
động của các chất dẫn truyền kích thích thần kinh bị gia tăng đáng kể trong vùng

.


.

5

não bị thiếu máu. Sự thiếu oxy, hạ đƣờng huyết, và thiếu máu não gây cạn kiệt năng
lƣợng và làm tăng quá mức nồng độ glutamate do sự tăng phóng thích và giảm tái
hấp thu, dẫn đến ngộ độc và gây chết tế bào. Glutamate còn làm mở các cổng ion ở
màng tế bào và gia tăng dòng ion Na+ và ion Ca2+ vào nội bào, kéo theo ion Clo và
nƣớc vào tế bào gây nên tình trạng phù tế bào. Các quá trình này diễn ra theo một
chu trình liên tục, hậu quả dẫn đến tổn thƣơng tế bào thần kinh ngày càng nhiều hơn
[22].
Khả năng tƣới máu phân bố không đồng đều tại các mô trong vùng thiếu máu.
Vùng trung tâm là nơi đƣợc tƣới máu ít nhất và có tổn thƣơng nặng nề nhất, đƣợc
gọi là lõi nhồi máu. Phần ngoại vi của vùng thiếu máu còn đƣợc cấp máu một phần
từ tuần hoàn bàng hệ, tuy nhiên khả năng duy trì của tuần hồn bàng hệ cũng khác
nhau rõ rệt ở từng cá nhân. Theo Hình 1.1, lƣu lƣợng máu não ở vùng trung tâm bị
giảm xuống ngƣỡng đủ để gây hoại tử tế bào (0-10 ml/100 g mỗi phút), trong khi

đó, vùng ngoại vi với lƣu lƣợng máu 10-20 ml/100 g mỗi phút có thể gây suy giảm
chức năng nhƣng chƣa tổn thƣơng tế bào vĩnh viễn. Vùng nhu mô não bao quanh lõi
nhồi máu chỉ bị rối loạn chức năng, nhƣng tế bào vẫn cịn sống và có thể hồi phục
nếu đƣợc tái tƣới máu kịp thời và đầy đủ gọi là vùng tranh tối tranh sáng [22].

Hình 1.2: Lõi nhồi máu (infarct core) và vùng tranh tối tranh sáng (penumbra)
“Nguồn: Caplan LR, 2016” [22]
Tiến triển của tổn thƣơng não do tình trạng thiếu máu có thể đƣợc chia thành ba
giai đoạn. Trong giai đoạn cấp đầu tiên, khi lƣu lƣợng máu giảm dƣới ngƣỡng cần
để duy trì hoạt động chuyển hóa cơ bản (khoảng 20% giá trị trƣớc khi bị tắc mạch),
tổn thƣơng nhu mơ não ở vùng trung tâm sẽ hình thành trong vòng vài phút và là
hậu quả trực tiếp của sự suy giảm năng lƣợng do tình trạng thiếu máu não cục bộ và

.


.

6

dẫn đến sự khử cực ở màng tế bào. Trong giai đoạn tiếp theo, các tổn thƣơng không
hồi phục sẽ lan đến vùng tranh tối tranh sáng xung quanh lõi nhồi máu (nơi lƣu
lƣợng máu khoảng 25-50% giá trị trƣớc khi tắc mạch), và sau vài giờ (thƣờng
khoảng 6 giờ) thì vùng lõi nhồi máu sẽ lan rộng tồn bộ vùng tranh tối tranh sáng.
Cuối cùng là giai đoạn tổn thƣơng chậm, có thể kéo dài trong vài ngày hay đến vài
tuần. Trong giai đoạn này các hiện tƣợng thứ phát xảy ra với phù mạch máu, viêm
và chết tế bào theo chƣơng trình góp phần làm tổn thƣơng mơ tiến triển nhiều hơn.
Một số kỹ thuật hình ảnh học đã cung cấp bằng chứng về sự tiến triển của lõi nhồi
máu và vùng tranh tối tranh sáng. Trong các thử nghiệm trên động vật cho thấy kích
thƣớc vùng tranh tối tranh sáng ở thời điểm 1 giờ sau tắc động mạch não giữa đã dự

đốn gần chính xác kích thƣớc của ổ nhồi máu cuối cùng. Sau 3 giờ có hơn 50% và
sau 6-8 giờ thì gần nhƣ tồn bộ vùng tranh tối tranh sáng biến mất và chuyển thành
lõi hoại tử không hồi phục [42]. Trên thực tế, thời gian tồn tại của vùng tranh tối
tranh sáng vẫn chƣa đƣợc biết chính xác. Ở một số bệnh nhân, vùng tranh tối tranh
sáng chỉ tồn tại trong vòng 6 giờ sau khởi phát đột quỵ, ngƣợc lại trong một số
trƣờng hợp, thời gian này có thể kéo dài đến 20 giờ [31]. Nguyên nhân là do có
nhiều yếu tố ảnh hƣởng đến sự sống cịn của mơ não nhƣ tuần hồn bàng hệ, tình
trạng của tuần hồn hệ thống (cung lƣợng tim, thể tích dịch, huyết áp), và các yếu tố
môi trƣờng nhƣ sự tăng hay hạ đƣờng huyết, giảm oxy máu, tăng thân nhiệt…[22].
Mơ hình sinh lý bệnh thay đổi đa dạng giữa các cá thể, do đó cần thiết phải tiếp cận
dựa vào các tiêu chí về hình ảnh học để cá nhân hóa việc điều trị trên từng đối
tƣợng cụ thể [31]. Khái niệm về vùng tranh tối tranh sáng và sự phát triển động học
của các tổn thƣơng thiếu máu não là những đặc điểm quan trọng về sinh bệnh học
và góp phần hình thành nền tảng cho các phƣơng pháp điều trị can thiệp tái thông,
đặc biệt là trong cửa sổ mở rộng.

.


.

7

1.1.2. Cơ chế của nhồi máu não cấp
1.1.2.1. Huyết khối tại chỗ
Theo quy ƣớc, huyết khối tại chỗ (thrombosis) là chỉ sự tắc nghẽn dịng chảy bởi
q trình gây tắc tại chỗ trong một hoặc nhiều mạch máu. Lòng mạch bị thu hẹp lại
hoặc tắc nghẽn hoàn toàn bởi sự thay đổi tại thành mạch hay do sự hình thành cục
huyết khối trên thành mạch. Bệnh lý mạch máu thƣờng gặp nhất là xơ vữa động
mạch, trong đó các mơ sợi và mô cơ phát triển quá mức trong lớp dƣới nội mạc

cùng với các vật liệu mỡ tạo thành các mảng xâm lấn vào lịng mạch. Tiếp theo đó,
sự kết dính của tiểu cầu và sự lắng đọng fibrin, thrombin hình thành nên cục huyết
khối tại chỗ, làm hẹp lòng và tắc nghẽn mạch máu. Xơ vữa động mạch ảnh hƣởng
chủ yếu đến các động mạch lớn ở nội sọ và ngoại sọ. Đơi khi, sự hình thành huyết
khối trong lịng mạch có thể gây ra bởi một số bệnh lý huyết học nhƣ đa hồng cầu,
tăng tiểu cầu hay tình trạng tăng đơng tồn thân. Những động mạch nhỏ hơn ở nội
sọ, các nhánh xuyên và tiểu động mạch thƣờng bị tổn thƣơng do tăng huyết áp hơn
là do quá trình xơ vữa động mạch. Trong những trƣờng hợp này, sự gia tăng áp lực
trong lòng mạch dẫn đến phì đại lớp áo giữa và lắng đọng các vật chất dạng fibrin
vào thành mạch, gây xâm lấn dần vào lịng mạch vốn đã nhỏ. Ngồi ra, sự lắng
đọng các mảng xơ vữa nhỏ có thể làm tắc nghẽn các lỗ thông ở các động mạch
xuyên. Một số bệnh lý mạch máu ít gặp hơn có thể gây cơ chế tắc mạch nhƣ loạn
sản sợi cơ do tăng sản quá mức các thành phần ở lớp giữa và nội mạc gây ảnh
hƣởng sự co thắt và kích thƣớc lịng mạch, viêm động mạch trong Takayasu hay tế
bào khổng lồ, và bóc tách thành mạch,… Đơi khi, bất thƣờng mạch máu khu trú là
sự thay đổi về chức năng co thắt của mạch máu. Sự co thắt mạch quá mức có thể
làm giảm lƣu lƣợng dịng máu và hình thành huyết khối tại chỗ. Sự giãn mạch cũng
có thể gây thay đổi dịng chảy tại chỗ và hình thành nên các cục huyết khối [22].
1.1.2.2. Cơ chế lấp mạch
Trong cơ chế lấp mạch (embolism), chất gây tắc mạch đƣợc hình thành từ một
nơi khác trong hệ thống mạch máu và di chuyển đến làm tắc động mạch thoáng qua

.


.

8

hay kéo dài trong nhiều giờ hay nhiều ngày trƣớc khi di chuyển đến nơi xa hơn. Nó

thƣờng đƣợc hình thành từ tim, các động mạch lớn nhƣ động mạch chủ, động mạch
cảnh, động mạch đốt sống, hay từ các tĩnh mạch hệ thống. Các thuyên tắc từ tim có
thể do bệnh lý van tim hay u nhầy tâm nhĩ hoặc tâm thất. Thuyên tắc từ động mạch
đến động mạch có thể gồm huyết khối, mảng tiểu cầu hoặc các mảnh vỡ từ mảng xơ
vữa ở các mạch máu gần đó. Huyết khối từ hệ thống các tĩnh mạch có thể đi lên não
thông qua các thông nối động tĩnh mạch nhƣ tồn tại lỗ bầu dục hay khuyết tật vách
liên nhĩ. Ngồi ra, đơi khi một số vật chất nhƣ khí, mỡ, vi khuẩn, tế bào u, ngoại vật
có thể xâm nhập vào hệ thống mạch máu và gây thuyên tắc các mạch máu não [22].
1.1.2.3. Cơ chế lưu lượng thấp
Trong cơ chế lƣu lƣợng thấp, dòng máu đến nhu mô não bị suy giảm do sự giảm
thấp của áp lực tƣới máu hệ thống. Nguyên nhân phổ biến nhất của tình trạng này là
do suy bơm (do nhồi máu cơ tim hay rối loạn nhịp tim) và tụt huyết áp hệ thống
(mất máu hay giảm thể tích tuần hoàn). Trong những trƣờng hợp nhƣ vậy, sự giảm
tƣới máu não thƣờng lan tỏa hơn do huyết khối hay lấp mạch, và ảnh hƣởng cả hai
bên bán cầu. Đây là cơ chế quan trọng thƣờng gặp ở nhồi máu vùng ranh giới của
các động mạch chính [22].

.


.

9

Vùng nhồi máu

Huyết khối tại chỗ

Vùng
máu

nhồi

Lấp mạch
Cục huyết khối nguyên phát

Cục huyết khối
trơi đi
Vùng nhồi máu

Hạ huyết áp hệ thống

Hình 1.3: Ba cơ chế chính của nhồi máu não
(A) huyết khối tại chỗ, (B) huyết khối từ nơi khác đến, (C) hạ huyết áp hệ thống.
“Nguồn: Caplan LR, 2016” [22]
Các cơ chế chính của nhồi máu não đƣợc minh họa trong Hình 1.3. Cả ba cơ chế
trên đều có thể gây nên các tổn thƣơng nhu mô tạm thời hay vĩnh viễn. Các mao
mạch và mạch máu khác trong vùng nhồi máu cũng có thể bị tổn thƣơng, và do đó
có thể dẫn đến tình trạng chảy máu khi vùng mô này đƣợc tƣới máu trở lại, gây nên
nhồi máu xuất huyết. Mức độ tổn thƣơng não phụ thuộc vào vị trí và thời gian giảm
tƣới máu, cũng nhƣ tuần hồn bàng hệ. Huyết áp hệ thống, thể tích máu, và độ nhớt
của máu cũng ảnh hƣởng lên lƣu lƣợng dòng chảy đến vùng nhồi máu. Những tổn
thƣơng ở nhu mơ và mạch máu có thể gây phù não trong vài giờ đến nhiều ngày sau
đột quỵ. Trong giai đoạn mạn tính, các đại thực bào ăn dần mơ hoại tử và tạo sẹo tế
bào thần kinh đệm, vùng nhồi máu sẽ bị thu nhỏ thể tích và tạo thành những khoang
trống [22].

.

.

10

1.1.3. Nguyên nhân của nhồi máu não
Trong thực hành lâm sàng, điều trị đột quỵ cấp cần đƣợc tiến hành nhanh nhất có
thể, do đó trong nhiều trƣờng hợp, quyết định điều trị đƣợc đƣa ra trƣớc khi thực
hiện đầy đủ các cận lâm sàng để xác định căn nguyên. Hệ thống phân loại TOAST
ra đời nhằm mục đích giúp các nhà lâm sàng có thể đánh giá nguyên nhân nhồi máu
não vào thời điểm tiếp cận ban đầu dựa vào các triệu chứng lâm sàng và hình ảnh
học, và sau đó có thể xác nhận lại khi có đủ kết quả cận lâm sàng cần thiết [6].
Bảng 1.1: Phân loại nguyên nhân nhồi máu não theo TOAST
Đặc điểm

Xơ vữa Thuyên Tắc động Nguyên Không rõ
động
tắc từ
mạch
nhân
nguyên
mạch lớn
tim
nhỏ
khác
nhân

Lâm sàng
- Rối loạn chức năng vỏ não
hoặc tiểu não
- Hội chứng lỗ khuyết

+

+

-

+/-

+/-

-

-

+

+/-

+/-

Hình ảnh học
- Nhồi máu vỏ não, tiểu não,
thân não, dƣới vỏ > 1,5 cm
- Nhồi máu dƣới vỏ, thân
não < 1,5 cm

+

+

-

+/-

+/-

-

-

+/-

+/-

-

+

-

-

-

-

-

+

-

-

+

-

Cận lâm sàng khác
- Hẹp động mạch cảnh trong
đoạn ngoài sọ
- Nguồn thuyên tắc từ tim
- Bất thƣờng khác

Đặc điểm chính để phân loại theo hệ thống TOAST đƣợc tóm tắt trong Bảng 1.1.
Việc chẩn đốn ngun nhân dựa vào các đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm cận lâm
sàng nhƣ hình ảnh học não và mạch máu não (cắt lớp vi tính hoặc cộng hƣởng từ),
siêu âm tim, siêu âm duplex động mạch ngoài sọ, và các xét nghiệm về tình trạng
tăng đơng. Theo phân loại TOAST, nhồi máu não đƣợc xếp vào 5 nhóm nguyên
nhân:

.


.

11

- Nhồi máu não do xơ vữa động mạch lớn;
- Nhồi máu não do thuyên tắc từ tim;

- Nhồi máu não do tắc động mạch nhỏ (nhồi máu não lỗ khuyết);
- Nhồi máu não do căn nguyên xác định khác;
- Nhồi máu não căn ngun khơng xác định (có từ hai ngun nhân trở lên,
khơng tìm đƣợc ngun nhân hoặc chƣa đánh giá đầy đủ).

1.2. Hệ thống mạch máu não và tuần hoàn bàng hệ
1.2.1. Giải phẫu
Hệ tuần hoàn ở não bao gồm sự cung cấp máu qua hệ động mạch và dẫn lƣu qua
hệ thống tĩnh mạch. Dựa trên vị trí giải phẫu, hệ thống động mạch não đƣợc chia
thành hai nguồn chính là hệ tuần hồn trƣớc và hệ tuần hoàn sau. Hệ tuần hoàn
trƣớc bao gồm động mạch cảnh trong và các nhánh của nó, chịu trách nhiệm cung
cấp máu cho 2/3 trƣớc của bán cầu đại não. Hệ tuần hoàn sau gồm các động mạch
đốt sống - thân nền và động mạch não sau, cung cấp máu cho thân não, tiểu não,
thùy chẩm và phần sau của thùy thái dƣơng và thùy đính [53].
Động mạch cảnh trong (ICA) đƣợc chia thành 4 đoạn: đoạn cổ, đoạn xƣơng đá,
đoạn xoang hang và đoạn trên mấu giƣờng. ICA đi vào khoang sọ qua ống cảnh
trong xƣơng đá, cho nhánh động mạch mắt đi ra phía trƣớc, sau đó xâm nhập màng
cứng và cho các nhánh là động mạch thông sau và động mạch mạch mạc trƣớc từ
đoạn trên mấu giƣờng. Phần tận cùng của ICA chia đôi thành động mạch não trƣớc
và động mạch não giữa. Động mạch não trƣớc (ACA) di chuyển ở phía trong và ra
trƣớc cho đến khe dọc giữa, cấp máu cho phần trƣớc của hạch nền, bao trong và
phần lớn mặt trong của thùy trán và thùy đính. Hai ACA nối với nhau qua động
mạch thông trƣớc, tạo thành con đƣờng bàng hệ quan trọng khi động mạch cảnh bị
tắc nghẽn. Động mạch quặt ngƣợc Heubner là nhánh quan trọng nhất của đoạn A1
và cấp máu cho phần trƣớc dƣới của đầu nhân đuôi, bèo sẫm và chi trƣớc bao trong.
Động mạch não giữa (MCA) bắt nguồn từ chỗ chia đôi của ICA, sau đó di chuyển

.

.

12

ra phía ngồi đến rãnh Sylvius tạo thành đoạn chính M1 và cho các nhánh đậu vân
đến hạch nền. Khi đến rãnh Sylvius, MCA thƣờng chia thành hai phân nhánh chính
là phân nhánh trên và dƣới, đơi khi chia thành ba nhánh với một nhánh ở giữa. Các
nhánh của MCA cấp máu cho thùy trán, thùy đính và thùy thái dƣơng, trong đó các
nhánh cấp máu cho thùy trán thƣờng xuất phát từ phân nhánh trên và các nhánh đến
thùy thái dƣơng xuất phát từ phân nhánh dƣới. Đoạn M1 và hai phân nhánh của
MCA là những vị trí tắc mạch kinh điển và trong nhiều trƣờng hợp cần điều trị với
liệu pháp can thiệp nội mạch khẩn cấp [53].
Hệ tuần hoàn sau bao gồm 2 động mạch đốt sống xuất phát từ động mạch dƣới
địn đi lên phía sau, sau đó vào khoang sọ hợp với nhau tạo thành động mạch thân
nền. Đoạn trong sọ của động mạch đốt sống cho các nhánh động mạch tủy sống
trƣớc và sau, nhánh xuyên hành não, động mạch tiểu não sau dƣới. Động mạch thân
nền đi ở giữa và chia tiếp các nhánh động mạch tiểu não trƣớc dƣới, động mạch tiểu
não trên, nhánh xuyên cầu não trƣớc khi tách ra thành 2 động mạch não sau tại chỗ
nối cầu - cuống não. Động mạch não sau chạy quanh cuống não cấp máu cho thùy
thái dƣơng trong, một phần của thùy đính, thùy chẩm, và cho các nhánh xuyên tới
đồi thị [53].
Hai hệ tuần hồn trƣớc và sau thơng nối với nhau qua hệ thống mạch máu khép
kín là vịng tuần hồn Willis – hay đa giác Willis. Đa giác Willis đƣợc tạo bởi động
mạch não trƣớc, động mạch thông trƣớc, động mạch cảnh trong, động mạch thông
sau, và động mạch não sau. Đây là vòng bàng hệ quan trọng nhất trong hệ thống
tƣới máu não, cùng với các hệ thống thông nối vỏ não, thơng nối cảnh trong - cảnh
ngồi qua động mạch mắt tạo thành hệ tuần hoàn bàng hệ cho não, đóng vai trị
quan trọng trong việc làm giảm nguy cơ tổn thƣơng não trong đột quỵ thiếu máu
não.

.