Giá trị của tỉ số giữa neutrophil và lymphocyte ở máu ngoại biên trong tiên lượng tử vong bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRƯƠNG NHƯ HẢO

GIÁ TRỊ CỦA TỈ SỐ GIỮA NEUTROPHIL VÀ LYMPHOCYTE
Ở MÁU NGOẠI BIÊN TRONG TIÊN LƯỢNG TỬ VONG
BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
CHUYÊN NGÀNH: HỒI SỨC CẤP CỨU
MÃ SỐ : NT 62 72 31 01

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRƯƠNG NHƯ HẢO

GIÁ TRỊ CỦA TỈ SỐ GIỮA NEUTROPHIL VÀ LYMPHOCYTE
Ở MÁU NGOẠI BIÊN TRONG TIÊN LƯỢNG TỬ VONG
BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT

CHUYÊN NGÀNH: HỒI SỨC CẤP CỨU
MÃ SỐ: NT 62 72 31 01

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. BS. LÊ QUỐC HÙNG
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018

.


.

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai cơng
bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.

Trương Như Hảo

.


.

MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU.............................................................................. 3
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................ 4
1.1. Đại cương về nhiễm khuẩn huyết ............................................................ 4
1.2. Sinh lý bạch cầu ....................................................................................... 9
1.3. Neutrophil trong nhiễm khuẩn huyết ..................................................... 10
1.4. Lymphocyte trong nhiễm khuẩn huyết .................................................. 14
1.5. Tổng quan về tỉ số neutrophil/lymphocyte (NLR) ................................ 17
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........... 22
2.1. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................ 22
2.2. Phương pháp nghiên cứu ....................................................................... 22
2.3. Phương pháp tiến hành nghiên cứu ....................................................... 23
2.4. Liệt kê và định nghĩa các biến số .......................................................... 27
2.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán ............................................................................ 28
2.6. Phân tích số liệu ..................................................................................... 28
2.7. Vấn đề y đức .......................................................................................... 30
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................... 31
3.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu.................................................................. 31

.


.

3.2. Giá trị của tỉ số NLR trong tiên đoán tử vong nhiễm khuẩn huyết ....... 41
3.3. Mối liên quan của tỉ số NLR với các yếu tố tiên lượng nặng khác ở bệnh
nhân nhiễm khuẩn huyết ................................................................................. 43
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ........................................................................... 47
4.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu.................................................................. 47
4.2. Giá trị của tỉ số NLR trong tiên đoán tử vong nhiễm khuẩn huyết ....... 53
4.3. Mối liên quan của tỉ số NLR với các yếu tố tiên lượng nặng khác ở bệnh
nhân nhiễm khuẩn huyết ................................................................................. 58
HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI ................................................................................ 61
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 62
KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 64
TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................... 65
PHỤ LỤC ........................................................................................................ 79

.


.

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

TIẾNG VIỆT
BN

Bệnh nhân

BTTMCB

Bệnh tim thiếu máu cục bộ

ĐLC

Độ lệch chuẩn

ĐTĐ

Đái tháo đường

HATB

Huyết áp trung bình

HATThu

Huyết áp tâm thu

HATTr

Huyết áp tâm trương

KS

Kháng sinh

KSĐ

Kháng sinh đồ

KTPV

Khoảng tứ phân vị

SGMD

Suy giảm miễn dịch

T

Nhiệt độ

TB

Trung bình

TBMD

Tế bào miễn dịch

THA

Tăng huyết áp

TV

Trung vị

.


.

TIẾNG ANH
ACCP

American College of Chest

Trường môn các thầy thuốc

Physicians

lồng ngực Hoa Kì

APACHE Acute Physiology And Chronic

Điểm số APACHE II

II

Health Evaluation II

AUC

Area Under the Curve

Diện tích dưới đường cong

COPD

Chronic Obtructive Pulmonary

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Disease
CXCR

CXC receptor

Thụ thể CXC

DAMPs

Damage-associated molecular

Phân tử kiểu hình từ mơ tổn

pattern

thương

DNA

Deoxyribonucleic acid

DNA

EHR

Electronic Health Record

Bệnh án điện tử

fMLP

N-formylmethionyl-Leucyl-Phenylalanine

GCS

Glasgow Coma Scale

Thang điểm hơn mê Glasgow

GCSF

Granulocyte-Colony

Yếu tố kích dịng bạch cầu hạt

Stimulating Factor
GMCSF

Granulocyte-Macrophage

Yếu tố kích dịng bạch cầu

Colony-Stimulating Factor

hạt-đại thực bào

ICAM-1

Intercellular Adhesion Molecule-1 Phân tử bám dính gian bào-1

IL

Interleukin

Interleukin

INR

International Normalized Ratio

Tỉ số bình thường hóa quốc tế

LPS

Lipopolysaccharide

Nội độc tố

.


.

MAP

Mean Arterial Pressure

Huyết áp động mạch trung

bình

MNDA

NLR

Myeloid cell nuclear

Kháng nguyên biệt hóa nhân

differentiation antigen

tế bào dịng tủy

Neutrophil to Lymphocyte Ratio

Tỉ số
Neutrophil/Lymphocyte

NO

Nitric Oxide

Nitric oxit

PAMPs

Pathogen-associated Molecular

Phân tử kiểu hình từ mầm

Pattern

bệnh

PCT

Procalcitonin

Procalcitonin

PLT

Platelet

Tiểu cầu

PRRs

Pattern Recognition Receptor

Thụ thể nhận biết khuôn mẫu

ROC

Receiver Operating Characteristic Đường cong ROC

SCCM

Society of Critical Care Medicine

Hiệp hội hồi sức Hoa Kì

SOFA

Sequential Organ Failure

Điểm số SOFA

Assessment
SvO2

Mixed venous oxygen saturation

Độ bão hịa oxy tĩnh mạch
trộn

TNF-α

Tumor necrosis factor alpha

Yếu tố hoại tử u alpha

VCAM-1 Vascular Cell Adhesion Molecule Phân tử bám dính thành mạch

WBC

.

1

1

White Blood Cell

Bạch cầu


.

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Tiền căn bệnh lý trong nghiên cứu ............................................. 32
Bảng 3.2: Sinh hiệu trong nghiên cứu ......................................................... 33
Bảng 3.3: Điểm số SOFA trong nghiên cứu ............................................... 34
Bảng 3.4: Điểm số APACHE II trong nghiên cứu ...................................... 35
Bảng 3.5: Các thành phần tế bào máu trong nghiên cứu ............................ 36
Bảng 3.6: Các chỉ dấu sinh học khác .......................................................... 37
Bảng 3.7: Kết quả nuôi cấy và định danh vi khuẩn .................................... 39
Bảng 3.8: Tỉ lệ SGMD trong nghiên cứu .................................................... 40
Bảng 3.9: Tỉ lệ dùng KS phù hợp trong nghiên cứu ................................... 40
Bảng 3.10: Tỉ số NLR trong nghiên cứu ..................................................... 42
Bảng 3.11: Tỉ số NLR ở các nhóm tứ phân vị NLR ................................... 42
Bảng 3.12: Phân tích NLR ở từng nhóm có và khơng SGMD.................... 44
Bảng 3.13: Phân tích NLR ở từng nhóm có và khơng dùng KS phù hợp ... 45
Bảng 3.14: Mối tương quan NLR với các thông số tiên lượng nặng khác . 45
Bảng 4.15: Tuổi, giới tính qua các nghiên cứu ........................................... 47
Bảng 4.16: Tiền căn bệnh lý qua các nghiên cứu........................................ 48
Bảng 4.17: Đường vào nhiễm khuẩn huyết qua các nghiên cứu................. 49
Bảng 4.18: Điểm số SOFA, APACHE II qua các nghiên cứu .................... 50
Bảng 4.19: Giá trị của NLR trong tiên lượng tử vong qua các nghiên cứu 54

.


.

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Tuổi trung bình trong nghiên cứu ........................................... 31
Biểu đồ 3.2: Phân bố giới tính trong nghiên cứu ........................................ 32
Biểu đồ 3.3: Đường vào của nhiễm khuẩn huyết ........................................ 34
Biểu đồ 3.4: Tỉ lệ cấy bệnh phẩm dương trong dân số nghiên cứu ............ 38
Biểu đồ 3.5: Phân phối của tỉ số NLR ......................................................... 41
Biểu đồ 3.6: Tỉ số NLR giữa hai nhóm có và không SGMD ...................... 43
Biểu đồ 3.7: Tỉ số NLR giữa hai nhóm có và khơng dùng KS phù hợp ..... 44

.


.

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Đáp ứng miễn dịch ban đầu........................................................... 5
Hình 1.2: Tổn thương đa cơ quan trong nhiễm khuẩn huyết ........................ 7
Hình 1.3: Cơ chế ức chế sự chết tế bào neutrophil theo chương trình ........ 11
Hình 1.4: Di trú neutrophil trong nhiễm khuẩn huyết ................................. 13
Hình 1.5: Các dịng lympho T CD4+ .......................................................... 14
Hình 1.6: Suy giảm miễn dịch ở giai đoạn muộn của nhiễm khuẩn huyết . 16
Hình 2.7: Phương pháp phân tích tế bào theo dịng chảy ........................... 25
Hình 2.8: Quy trình thực hiện nghiên cứu................................................... 26

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn huyết, một hội chứng bao gồm các bất thường sinh lý, bệnh
lý và sinh hóa gây nên bởi nhiễm khuẩn, là một vấn đề y tế cộng đồng quan
trọng. Tần suất nhiễm khuẩn huyết ngày càng tăng. Theo thống kê tại Mỹ, từ
năm 1993 đến năm 2009, tỉ lệ nằm viện liên quan đến nhiễm khuẩn huyết tăng
gần gấp đôi, với hơn 1,5 triệu bệnh nhân nằm viện liên quan đến nhiễm khuẩn
huyết năm 2009[24]. Số bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết tiếp tục tăng nhẹ trong
những năm gần đây, trong khi các biện pháp điều trị tối ưu chưa cải thiện đáng
kể tỉ lệ tử vong ở những đối tượng này[76].
Hiện nay, cấy vi sinh vẫn là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán nhiễm khuẩn
huyết[61], tuy nhiên xét nghiệm này đòi hỏi nhiều thời gian. Do vậy, những chỉ
dấu sinh học nào có thể thực hiện nhanh, có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong
chẩn đốn và tiên lượng vẫn ln là mục tiêu nghiên cứu, nhằm nâng cao hiệu
quả chẩn đoán và điều trị phù hợp từ giai đoạn sớm, từ đó cải thiện tử vong.
Chính vì vậy, nhiều chỉ dấu sinh học bắt đầu được nghiên cứu và ứng dụng trên
lâm sàng[34],[40],[42],[58],[97]. Tuy nhiên, hầu hết các chỉ dấu sinh học có
chi phí cao và khơng có sẵn.
Tổng phân tích tế bào máu ngoại biên là một xét nghiệm thường quy,
nhanh chóng, rẻ tiền, dễ thực hiện, ít xâm lấn, cung cấp nhiều thông tin về các
thành phần tế bào máu. Gần đây, ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy tỉ số
giữa neutrophil và lymphocyte (NLR) ở máu ngoại biên có ý nghĩa tiên lượng
bệnh, đặc biệt là các bệnh mạn tính như bệnh lý ác tính, bệnh lý tim
mạch[3],[25].

Trong bệnh lý nhiễm khuẩn huyết, các cytokin gây viêm và chemokin
hóa hướng động được phóng thích ồ ạt vào tuần hồn, kéo theo việc tăng sinh
neutrophil trong máu, song song đó là sự giảm lymphocyte đáng kể do chết tế
bào theo chương trình, dẫn đến tỉ số NLR có xu hướng tăng lên so với bình

.


.

2

thường. Như vậy, sự thay đổi tỉ số NLR có thể phản ánh phần nào sinh lý bệnh
cũng như mức độ nặng của nhiễm khuẩn huyết, hỗ trợ các nhà lâm sàng trong
việc điều trị sớm và tích cực cho bệnh nhân, thay vì phải thực hiện các xét
nghiệm chuyên sâu khác. Trên thực tế, một số nghiên cứu gần đây thực hiện ở
bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết đã chứng minh tỉ số NLR trong máu ngoại biên
có giá trị tiên lượng tử vong ở những đối tượng này[41],[59],[84]. Tuy nhiên,
trái ngược với các nghiên cứu ở bệnh mạn tính, số lượng nghiên cứu về tỉ số
NLR ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết khá ít, kết quả khơng đồng nhất, cũng
như chưa có nghiên cứu nào thực hiện tại Việt Nam. Do đó chúng tơi thực hiện
nghiên cứu này nhằm xác định giá trị của tỉ số giữa neutrophil và lymphocyte
ở máu ngoại biên trong tiên lượng tử vong bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết.

.


.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Xác định giá trị của tỉ số giữa Neutrophil và Lymphocyte ở máu ngoại biên
trong tiên lượng tử vong bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết.
2. Khảo sát mối liên quan giữa tỉ số NLR với các yếu tố tiên lượng nặng khác
ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết.

.


.

4

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ NHIỄM KHUẨN HUYẾT
Định nghĩa

1.1.1.

Nhiễm khuẩn huyết được định nghĩa là một hội chứng lâm sàng, bao gồm
tình trạng nhiễm khuẩn và đáp ứng viêm hệ thống[57].

1.1.2.

Sinh lý bệnh

1.1.2.1 Đáp ứng của cơ thể với tình trạng nhiễm khuẩn
Đáp ứng đầu tiên của cơ thể với tình trạng nhiễm khuẩn do các tế bào
miễn dịch, đặc biệt là đại thực bào, nhận biết và kết dính với các phức hợp

kháng nguyên. Cơ chế chính giúp các tế bào miễn dịch tấn cơng các kháng
nguyên lạ là nhờ các thụ thể nhận biết khuôn mẫu (Pattern Recognition
Receptors - PRRs) trên bề mặt tế bào[18]. Các thụ thể này không chỉ nhận biết
được tác nhân gây bệnh (Pathogen-Associated Molecular Patterns - PAMPs)
mà còn gắn kết được với mô tổn thương (Damage-Associated Molecular
Patterns - DAMPs)[80]. DAMPs có thể là nhân, tế bào chất hoặc cấu trúc ty thể
được phóng thích ra ngoại bào khi tế bào bị tổn thương [16].
Khi các thụ thể tiếp nhận trên bề mặt tế bào miễn dịch gắn kết với kháng
nguyên, một loạt các phản ứng sẽ xảy ra, bao gồm q trình kích hoạt gen tổng
hợp cytokine gây viêm (TNF-α, IL-1, chemokine, nitric oxide, phân tử bám
dính thành mạch), hoạt hóa bạch cầu đa nhân và phóng thích các hóa chất trung
gian khác[66].
Các phản ứng này được điều hịa bởi các chất trung gian gây viêm và
kháng viêm tiết ra bởi đại thực bào. Cytokine gây viêm có vai trị gây sốt, hoạt
hóa đơng máu, tiêu sợi huyết, tăng sinh bạch cầu, tăng tính thấm thành mạch…

.


.

5

Cytokine gây viêm quan trọng là TNF-α, IL-1 và IL-6. Cytokine kháng viêm
làm giảm miễn dịch bằng cách ức chế sự sản sinh cytokine gây viêm. Cytokine
kháng viêm quan trọng nhất là IL-10 [11],[60],[73]

(*) APC (antigen-presenting cell): tế bào trình diện kháng nguyên.
Hình 1.1. Đáp ứng miễn dịch ban đầu. (A) Tác nhân gây bệnh phóng thích
các kháng ngun (PAMPs). (B) Tế bào bị tổn thương phóng thích các thành

phần nội bào (DAMPs). Hai thành phần này được nhận diện bởi các thụ thể
nhận biết (PRR) có trên bề mặt các tế bào miễn dịch, từ đó phóng thích các
cytokine, chemokine, huy động các tế bào miễn dịch khác, xuất hiện phản ứng
viêm tại chỗ, cuối cùng là tiêu diệt kháng nguyên và mô tổn thương được sửa
chữa[82].

.


.

6

1.1.2.2 Đáp ứng của cơ thể trong giai đoạn nhiễm khuẩn huyết
Nhiễm khuẩn huyết xảy ra khi các chất trung gian gây viêm được phóng
thích q mạnh nhằm đáp ứng với tình trạng nhiễm khuẩn, dẫn đến đáp ứng
tồn thân.
Tế bào bị tổn thương hàng loạt khi đáp ứng miễn dịch xảy ra mạnh mẽ,
là nguyên nhân dẫn đến rối loạn chức năng cơ quan. Cơ chế tổn thương tế bào
chưa thật sự rõ ràng, các nghiên cứu cho thấy có thể do thiếu oxy mơ, tổn
thương tế bào qua trung gian ty thể do chất trung gian gây viêm và quá trình
chết tế bào theo chương trình bị rối loạn.
Rối loạn chuyển hóa nặng nề ở mức tế bào, làm giảm khả năng bắt giữ
oxy tại mô, làm thiếu oxy mơ. Bên cạnh đó, tổn thương nội mạc và vi tuần hoàn
cũng gây giảm tưới máu và cung cấp oxy cho mô. Tổn thương nội mạc do tác
động gián tiếp từ các chất hoạt mạch, enzyme tiêu hủy và các gốc oxy hoạt
động có nguồn gốc từ bạch cầu đa nhân bám dịch vào nội mạc[63]. Tổn thương
vi tuần hồn có thể là kết quả của sự mất cân bằng giữa đông và tiêu máu vi
mạch. Một yếu tố khác cũng góp phần giảm tưới máu mơ, đó là tế bào hồng
cầu mất khả năng biến hình khi đi vào vùng vi tuần hoàn[72].

Các chất trung gian gây viêm và các sản phẩm của q trình viêm có thể
gây rối loạn chức năng ty thể qua nhiều cơ chế, bao gồm ức chế enzyme hô hấp
nội bào, tổn thương oxy hóa, cắt gãy DNA ty thể[33]. Khi quan sát các tế bào
dưới kính hiển vi điện tử cũng như kết hợp với các chất chỉ dấu tổn thương tế
bào, người ta thấy ít khi tế bào chết trong nhiễm khuẩn huyết, cũng như mức
độ chết tế bào không song hành với mức độ nặng của nhiễm khuẩn huyết và
suy đa tạng[93]. Cơ chế chịu trách nhiệm cho rối loạn chức năng đa cơ quan
trong trường hợp này là tình trạng tăng hoạt quá mức kéo theo những biến đổi
về hình thể của các ty thể.

.


.

7

Các cytokine gây viêm cũng gây rối loạn quá trình chết tế bào theo
chương trình, làm trì hỗn neutrophil và đại thực bào chết, do đó làm tăng và
kéo dài đáp ứng viêm, kéo theo suy đa cơ quan. Cytokine cũng thúc đẩy
lymphocyte và tế bào răng cưa chết, làm thay đổi hiệu quả miễn dịch và giảm
khả năng tiêu diệt kháng nguyên.

Hình 1.2: Tổn thương đa cơ quan trong nhiễm khuẩn huyết[75]

.


.

8

Tiêu chuẩn chẩn đoán

1.1.3.

Theo Sepsis-2, chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết khi bệnh nhân có tình trạng
nhiễm khuẩn, kèm theo ít nhất 2 trong các đặc điểm sau[57]:
Các thơng số tồn thân:
Sốt với T>38,3 oC hoặc hạ thân nhiệt với T<36 oC,
Tần số tim >90 lần/phút hoặc >2SD giá trị bình thường theo tuổi,
Thở nhanh,
Rối loạn tri giác,
Phù đáng kể hoặc cân bằng dịch dương >20 ml/kg/24giờ,
Đường huyết >120 mg/dL và khơng có đái tháo đường.
Các thơng số viêm:
Bạch cầu >12000/µL hoặc <4000/µL hoặc >10% bạch cầu non,
C-Reactive protein >2SD giá trị bình thường,
Procalcitonin >2SD giá trị bình thường.
Các thơng số huyết động:
Huyết áp tâm thu (HATThu) <90 mmHg, huyết áp trung bình (HATB)
<70 mmHg hoặc huyết áp tâm thu (HATThu) giảm >40 mmHg hoặc <2SD theo
tuổi,
Độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn (SvO2) >70 %,
Chỉ số tim >3,5 lít/phút.
Các thông số rối loạn chức năng cơ quan:
PaO2/FiO2 <300,

.

.

9

Cung lượng nước tiểu <0,5 ml/kg/giờ trong ít nhất 2 giờ,
Creatinin tăng >0,5 mg/dL,
INR >1,5 hoặc aPTT >60 giây,
Liệt ruột,
Giảm tiểu cầu <100000/µL,
Bilirubin huyết tương tồn phần >4 mg/dL hoặc 70 mmol/L.
Các thông số tưới máu mô
Lactat máu >1 mmol/L,
Giảm đổ đầy mao mạch hoặc da nổi bông.
Nhiễm khuẩn huyết nặng là nhiễm khuẩn huyết đi kèm rối loạn chức năng cơ
quan[57]. Rối loạn chức năng cơ quan có thể dựa vào thang điểm SOFA.
Sốc nhiễm khuẩn khi nhiễm khuẩn huyết kèm tụt huyết áp nặng với HATThu
<90 mmHg hoặc HATB <60 mmHg hoặc HATThu giảm >40mmHg so với
huyết áp nền, dù đã được bù dịch đầy đủ, và không có nguyên nhân nào khác
gây tụt huyết áp[57].

1.2. SINH LÝ BẠCH CẦU
Bạch cầu là một trong ba thành phần tế bào máu, bên cạnh hồng cầu và
tiểu cầu. Từ tế bào đầu dòng đa năng, các dòng tế bào bạch cầu khác nhau được
biệt hóa thành, bao gồm bạch cầu đa nhân trung tính (Neutrophil), bạch cầu đa
nhân ái toan (Eosinophil), bạch cầu đa nhân ái kiềm (Basophil), bạch cầu đơn
nhân (Monocyte), dưỡng bào (Mast cell), tế bào lympho (Lymphocyte). Trong
các dòng bạch cầu kể trên, Neutrophil và lymphocyte chiếm tỉ lệ cao nhất và
cũng có vai trị quan trọng nhất[27].

.


.

10

Neutrophil tăng cao thường do đáp ứng sinh lý của cơ thể đối với tình
trạng nhiễm khuẩn. Trong trường hợp này, bạch cầu có xu hướng “chuyển trái”,
nghĩa là nhiều bạch cầu non từ tủy xương được phóng thích vào máu, đáp ứng
với sự thiếu hụt tương đối neutrophil trưởng thành. Một số nguyên nhân khác
cũng gây tăng neutrophil như stress, phẫu thuật, hút thuốc lá. Neutrophil có thể
giảm trong trường hợp nhiễm khuẩn nặng, cường lách, do thuốc (kháng sinh,
kháng viêm non-steroids, kháng giáp…)[27]
Lymphocyte tăng cao thường do đáp ứng sinh lý của cơ thể với tình trạng
nhiễm virus hoặc nhiễm khuẩn mạn tính. Lymphocyte giảm sinh lý theo tuổi,
giảm khi nhiễm khuẩn nặng, hậu phẫu, do thuốc (ức chế miễn dịch, hóa trị liệu
ung thư), bệnh tự miễn, bệnh ác tính, suy dinh dưỡng[13].

1.3. NEUTROPHIL TRONG NHIỄM KHUẨN HUYẾT
1.3.1.

Thời gian sống của neutrophil

Ở điều kiện bình thường, neutrophil lưu hành trong máu có thời gian
sống khá ngắn, khoảng 6 đến 8 tiếng[92]. Trong trường hợp nhiễm khuẩn huyết,
thời gian này kéo dài hơn, thông qua cơ chế ức chế sự chết theo chương trình
của neutrophil.
Phức hợp bổ thể 5a (C5a) và lipopolysaccharide (LPS) được phóng thích
trong nhiễm khuẩn huyết. Hai chất này gây hoạt hóa protein kinase điều hòa

ngoại bào (extracellular signal-regulated kinase 1/2 - ERK1/2) và protein
phosphoinositide -3 kinase (PI-3K) của tế bào neutrophil. Hai loại protein này
phosphoryl hóa men AKT và men Bad[90], từ đó ức chế việc phóng thích
cytochrome C từ ty thể. Cytochrome C là thành phần quan trọng tham gia vào
cấu trúc apoptosome. Apoptosome không hoạt động, men caspase không được
tạo thành, và kết quả là sự chết tế bào theo chương trình bị gián đoạn. C5a và
LPS cũng tác động đến quá trình chết theo chương trình của neutrophil thơng

.


.

11

qua con đường tăng biểu hiện chức năng protein xuyên màng ty thể Bcl-xL, có
vai trị trực tiếp ức chế tiết cytochrome C hoặc gián tiếp qua tăng hoạt protein
XIAP, ức chế hoạt động apoptosome[31]. Kết quả là đời sống neutrophil kéo
dài, lượng cytokine phóng thích vào máu tăng.

(*) LPS: lipopolysaccharide, PI3K: protein kinase phosphoinositide-3, ERK
1/2: extracellular signal-regulated kinase 1/2 , Bad: Bcl-2-associated death
promoter, XIAP: X-linked inhibitor of apoptosis protein, Bcl-xL: B-cell
lymphoma-extra large, Bim: Bcl-2-like protein 11.
Hình 1.3: Cơ chế ức chế sự chết tế bào neutrophil theo chương trình[31]

.


.

1.3.2.

12

Sự di trú của neutrophil

Neutrophil di trú từ tủy xương vào mô tổn thương qua bốn giai đoạn, bao
gồm giai đoạn tăng sinh và phóng thích neutrophil từ tủy xương vào máu, biến
hình, bám dính và xun thành[81].
1.3.2.1. Tăng sinh và phóng thích neutrophil
Trong tủy xương, yếu tố kích dịng bạch cầu hạt (Granulocyte-colony
stimulating factor - GCSF) và yếu tố kích dịng bạch cầu hạt - đại thực bào
(Granulocyte-macrophage colony-stimulating factor - GMCSF) đóng vai trị
chính kích thích tăng tạo bạch cầu hạt[51], trong khi chemokine và các phân tử
chuyên biệt trên bề mặt neutrophil và tế bào nội mô tủy xương điều hịa sự
phóng thích bạch cầu hạt vào máu. Bình thường, chemokine và các thụ thể của
chemokine (CXCR) hoạt động cân bằng nhằm duy trì neutrophil trong tủy
xương và phóng thích một lượng nhỏ neutrophil trưởng thành vào máu.
Trong nhiễm khuẩn huyết, cytokine gây viêm như TNF‐α, IL-1, IL-6, IL17 và các kháng nguyên gây bệnh có thể điều hòa ngược theo hướng tăng GCSF,
đồng thời điều hòa ngược hệ thống chemokine - CXCR, kết quả là neutrophil
tăng sinh mạnh trong tủy xương và phóng thích lượng lớn vào máu[19],[23]
1.3.2.2. Biến hình và bám dính
Bình thường, neutrophil có thể biến hình và bám dính vào thành mạch
nhờ glycoprotein xuyên màng có tên selectin-L trên bề mặt neutrophil, gắn kết
với selectin-P và -E, tuy nhiên ái lực này rất thấp[5]. Trong giai đoạn nhiễm
khuẩn huyết, các yếu tố gây viêm và kháng nguyên gây bệnh làm đứt gãy
selectin-L và tăng cường bộc lộ yếu tố β‐integrins trên bề mặt neutrophil. Yếu
tố này có ái lực cao với các phân tử bám dính ICAM-1 và VCAM-1 trên bề
mặt nội mạc mạch máu[51],[56]. Kết quả là neutrophil rút ngắn giai đoạn biến

.


.

13

hình và tăng cường bám dính thành mạch. Tình trạng bám dính nhanh và nhiều
dẫn đến tắc mạch, thiếu máu mô và suy tạng.
1.3.2.3. Thấm nhập vào mô tổn thương
Neutrophil xuyên thành mạch, thấm nhập vào ổ nhiễm khuẩn nguyên
phát nhờ các chất hóa hướng động bạch cầu gắn kết vào thụ thể chemokine trên
bề mặt bạch cầu, bao gồm fMLP, yếu tố hoạt hóa tiểu cầu, C5a, leukotrienne
B4 và IL-8 [52],[74]. Tuy nhiên, ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng, sự thấm
nhập bạch cầu vào ổ nhiễm khá yếu, mặc dù nồng độ chemokine trong máu
cao[6],[91]. Nhiều nghiên cứu thực nghiệm cho thấy, ở những đối tượng bệnh
nhân này, thụ thể chemokine CXCR-2 giảm số lượng lẫn tính nhạy cảm với các
yếu tố hóa hướng động kể trên[17],[8],[79].

Hình 1.4: Di trú neutrophil trong nhiễm khuẩn huyết[88]

.


.

14

1.4. LYMPHOCYTE TRONG NHIỄM KHUẨN HUYẾT

Ở người, dòng lympho bào gồm ba nhóm chính là tế bào giết tự nhiên,
lympho B và lympho T. Lympho T gồm hai nhóm chính là lympho T giúp đỡ
(CD4+), và lympho T gây độc (CD8+). Dòng CD4+ là dòng lympho quan trọng
nhất tham gia vào đáp ứng miễn dịch tự nhiên và mắc phải, thơng qua việc sản
xuất cytokin, hoạt hóa và lơi kéo tế bào miễn dịch khác[70], đồng thời tham gia
vào quá trình điều hịa đáp ứng miễn dịch[99]. Lympho T CD4+ sẽ được hoạt
hóa và có các chức năng riêng biệt tùy theo tác nhân kích hoạt là gì.

Hình 1.5: Các dòng lympho T CD4+[14]

.