Đặc điểm hình ảnh siêu âm sụn khớp và màng hoạt dịch của bệnh nhân thoái hóa khớp gối nguyên phát

-1..

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y- DƢỢC

PHẠM THỊ QUYÊN

ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH SIÊU ÂM SỤN KHỚP
VÀ MÀNG HOẠT DỊCH CỦA BỆNH NHÂN THỐI HĨA
KHỚP GỐI NGUN PHÁT

Chun ngành: Nội khoa
Mã số: 60.72.01.40

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. LƢU THỊ BÌNH

THÁI NGUYÊN – 2013


-2-

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của
riêng tôi. Các số liệu và kết quả trong Luận văn là trung thực
và chưa từng được công bố dưới bất kỳ hình thức nào.

Thái Nguyên, ngày 10/ 10/2013
Tác giả

Phạm Thị Quyên


-3-

LỜI CẢM ƠN
Với lòng biết ơn chân thành em xin gửi lời cảm ơn tới.
an

-

iám hiệu, ph ng

ào t o sau đ i h c,

môn N i trư ng

i

h c - Dược Thái Nguyên.
- an

iám đốc, ph ng Kế ho ch tổng hợp, khoa Chẩn đốn hình ảnh,

khoa N i - Ph ng khám, khoa Xét Nghiệm ệnh viện Trư ng
- an

i h c - Dược

iám đốc, khoa N i Tim M ch - Cơ Xương khớp, khoa Thăm d

chức năng, khoa Chẩn đốn hình ảnh, ph ng Kế ho ch tổng hợp ệnh viện
a khoa Trung ương Thái Nguyên
Với lòng biết ơn chân thành em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới
- Tiến s

u Thị

nh - iảng viên

môn N i Trư ng

ih c

- Dược Thái Nguyên đ trực tiếp hướng d n t o m i đi u kiện thuận lợi
cho tơi trong q trình h c tập và hoàn thành luận văn tốt nghiệp.
- Tập thể cán b nhân viên khoa N i - Ph ng khám ệnh viện Trư ng
i hoc
Trư ng

- Dược, các bác sỹ, đi u dưỡng ph ng siêu âm của
i h c

- Dược, khoa Chẩn đốn hình ảnh

ệnh viện

ệnh viện
a khoa

Trung ương Thái Nguyên đ luôn giúp đỡ hướng d n và đ ng viên tơi trong
q trình h c tập và thực hiện đ tài nghiên cứu.
Xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới:

ia đình, b n bè và đồng nghiệp đ hết

l ng giúp đỡ, đ ng viên tôi trong suốt q trình h c tập và nghiên cứu để
hồn thành luận văn này.
Xin chân thành cảm ơn.
Thái Nguyên, ngày 10/ 10/2013
Tác giả
Phạm Thị Quyên


-4-

CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ACR

:

Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ
(American Collegue of Rheumatology)

BMI

:

Chỉ số khối cơ thể

(Body mass index)

CRP

:

Protein phản ứng C
(C-Reactive Protein)

EULAR :

Hội Thấp khớp học châu Âu
(European League Against Rheumatism)

MHD

:

Màng hoạt dịch

MRI

:

Cộng hưởng từ
(Magnetic Resonance Imaging )

PG

:

Tốc độ máu lắng

Vss
THK

Proteoglycans

:

Thối hóa khớp

THKG :

Thối hóa khớp gối

VAS

Thang điểm đánh giá mức độ đau

:

( Visual Analog Scales )


-5-

MỤC LỤC
L i cảm ơn

...................................................................................................................................................................................................................................

Danh mục chữ viết tắt

............................................................................................................................................................................................

Mục lục ...............................................................................................................................................................................................................................................
Danh mục bảng ...................................................................................................................................................................................................................
Danh mục biểu đồ

..........................................................................................................................................................................................................

Danh mục hình vẽ ...........................................................................................................................................................................................................
ĐẶT VẤN ĐỀ

...........................................................................................................................................................................................................................

Chƣơng 1: TỔNG QUAN

................................................................................................................................................................................

1.1. Khái niệm về bệnh thối hóa khớp gối

.........................................................................................................................

1.2. Đặc điểm lâm sàng thối hóa khớp gối

....................................................................................................................

1

3
3

12

1.3. Đặc điểm siêu âm khớp gối thối hóa ........................................................................................................................... 13
1.4. Chẩn đốn thối hóa khớp gối ................................................................................................................................................... 16
1.5. Điều trị thối hóa khớp gối .............................................................................................................................................................. 20
1.6. Tình hình nghiên cứu bệnh nhân thối hóa khớp gối ..................................................................... 22
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

...........................

27

2.1. Đối tượng nghiên cứu ................................................................................................................................................................................ 27
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ........................................................................................................................................ 27
2.3.Phương pháp nghiên cứu

.......................................................................................................................................................................

28

2.4.Phương pháp thu thập số liệu .......................................................................................................................................................... 35
2.5. Xử lý số liệu

................................................................................................................................................................................................................

41

2.6. Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu

............................................................................................................................

41

Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

.............................................................................................................................

42

3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu .................................................................................................... 42
3.2. Đặc điểm lâm sàng và một số xét nghiệm cận lâm sàng của bệnh nhân
thối hóa khớp gối ................................................................................................................................................................................................ 44


-6-

3.3. Đặc điểm hình ảnh sụn khớp và màng hoạt dịch khớp gối trên siêu âm,
đối chiếu hình ảnh tổn thương với lâm sàng và Xquang.

...........................................................

48

Chƣơng 3: BÀN LUẬN ..................................................................................................................................................................................... 54
4.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

.............................................................................

54

4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân thối hóa khớp gối ... 57
4.3. Đặc điểm hình ảnh sụn khớp và màng hoạt dịch khớp gối thoái hóa
trên siêu âm, đối chiếu hình ảnh tổn thương với lâm sàng và Xquang
KẾT LUẬN

.............

63

................................................................................................................................................................................................................................

70

KHUYẾN NGHỊ

.............................................................................................................................................................................................................

72

TÀI LIỆU THAM KHẢO ....................................................................................................................................................................................
PHỤ LỤC 1 .............................................................................................................................................................................................................................................
PHỤ LỤC 2 ...........................................................................................................................................................................................................................................


-7-

DANH MỤC BẢNG

ảng 1.1. Phân loại thể trạng theo chỉ số khối cơ thể áp dụng cho người
Châu Á

........................................................................................................................................................................................

30

ảng 1.2. Phân loại rối loạn lipid máu theo NECP 5/2011 ....................................................... 31
ảng 3.1. Phân bố bệnh theo tuổi

.................................................................................................................................

42

ảng 3.2. Phân bố bệnh theo nghề nghiệp ....................................................................................................... 43
ảng 3.3. Đặc điểm yếu tố nguy cơ và bệnh lý kèm theo
ảng 3.4. Đặc điểm đau của khớp gối thối hóa

.........................................................

43

..................................................................................

44

ảng 3.5. Các dấu hiệu lâm sàng khác .................................................................................................................. 45
ảng 3.6. Mức độ đau của khớp gối theo thang điểm VAS
ảng 3.7. Giai đoạn tổn thương khớp gối trên Xquang

...................................................

45

................................................................

46

ảng 3.8. Đặc điểm một số xét nghiệm cận lâm sàng trong bệnh thối
hóa khớp gối ........................................................................................................................................................................ 47
ảng 3.9. Đặc điểm hình ảnh khớp gối thối hóa trên siêu âm ........................................... 47
ảng 3.10. Đối chiếu mức độ đau trên lâm sàng với tổn thương tràn dịch
trên siêu âm

..........................................................................................................................................................................

ảng 3.11. Đánh giá độ dày mỏng sụn khớp trên siêu âm

.......................................................

48
48

ảng 3.12. Đối chiếu mức độ đau khớp gối trên lâm sàng với mức độ
mỏng sụn khớp

................................................................................................................................................................

49

ảng 3.13. Đối chiếu một số dấu hiệu lâm sàng với tổn thương mỏng sụn
khớp trên siêu âm ......................................................................................................................................................... 48
ảng 3.14. Đánh giá tổn thương màng hoạt dịch trên siêu âm ........................................... 50
ảng 3.15. Đối chiếu mức độ đau trên lâm sàng với viêm màng hoạt dịch
trên siêu âm

..........................................................................................................................................................................

51

ảng 3.16. Phân bố dấu hiệu viêm màng hoạt dịch theo giai đoạn bệnh
trên x quang (Kellgren và Lawrence) ............................................................................................... 51


-8-

ảng 3.17. Đối chiếu dấu hiệu tràn dịch và viêm màng hoạt dịch trên
siêu âm

........................................................................................................................................................................................

52

ảng 3.18. Đối chiếu mức độ mỏng sụn khớp với hình ảnh viêm màng
hoạt dịch trên siêu âm ............................................................................................................................................ 52
ảng 3.19. Mối liên quan giữa viêm màng hoạt dịch trên siêu âm với tốc
độ máu lắng

..........................................................................................................................................................................

53

ảng 3.20. Đối chiếu độ phát hiện tổn thương trên siêu âm và chụp cộng
hưởng khớp gối ............................................................................................................................................................... 53


-9-

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
iểu đồ 3.1. Phân bố theo giới

........................................................................................................................................

iểu đồ 3.2. Phân bố vị trí khớp gối thối hóa trên bệnh nhân

..........................................

42
44

iểu đồ 3.3. Đối chiếu mức độ đau theo giai đoạn bệnh (Kellgren và
Lawrence)

.................................................................................................................................................................

iểu đố 3.4. Đánh giá tổn thương màng hoạt dịch trên siêu âm

.......................................

46

50


- 10 -

DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1. Giải phẫu khớp gối

..................................................................................................................................................

4

Hình 1.2. Hình ảnh giải phẫu màng hoạt dịch, sụn khớp khớp gối .................................. 4
Hình 2.1. Thước đo thang điểm VAS ...................................................................................................................... 32
Hình 2.2. Mặt cắt đứng dọc ngang qua khớp gối .................................................................................... 39
Hình 2.3. Mặt cắt đứng ngang qua khớp gối

.................................................................................................

39

Hình 2.4. Gai xương đầu dưới xương đùi trên siêu âm và X quang (đầu
mũi tên) .......................................................................................................................................................................... 39
Hình 2.5. Mặt cắt đo bề dày sụn khớp trên siêu âm

............................................................................

40

Hình 2.6. Ảnh kén Baker ........................................................................................................................................................... 40


-1-

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thối hóa khớp gối là bệnh thường gặp nhất trong nhóm bệnh lý xương
khớp. Bệnh gặp tỷ lệ tăng dần theo độ tuổi với tỷ lệ mắc bệnh nữ nhiều hơn
nam. Bệnh có tổn thương cơ bản là tình trạng thối hóa sụn khớp và viêm
màng hoạt dịch thứ phát [3].
Thối hóa khớp được chia thành hai nhóm: Thối hóa khớp ngun phát
và thối hóa khớp thứ phát. Ngun nhân gây bệnh thối hóa khớp là do sự
tác động của yếu tố cơ học lên bề mặt sụn khớp, đồng thời có sự hoạt hóa và
giải phóng các Enzym trong q trình thối hóa các chất cơ bản dẫn đến quá
trình phá hủy sụn khớp. Các mảnh vỡ của sụn sẽ bị rơi vào trong ổ khớp, kích
thích gây phản ứng viêm của màng hoạt dịch. Tình trạng viêm trong thối hóa
là một bệnh lành tính nhưng bệnh tiến triển liên tục, và có những đợt nặng nề
làm cho người bệnh đau nhiều, gây hạn chế vận động, nếu không được phát
hiện và điều trị kịp thời sẽ dẫn đến tàn phế [20].
Theo ước tính tại Mỹ có 16,7% thối hóa khớp gối ở người trên 45 tuổi,
khoảng 80% những người trên 55 tuổi chụp Xquang khớp có dấu hiệu thối
hóa khớp. Ở Pháp, thối hóa khớp chiếm tới 28,6% các bệnh về xương khớp,
tại Anh, thối hóa khớp chiếm 12,5% các bệnh về xương khớp, tại Nhật tỷ lệ
bệnh nhân bị thối hóa khớp gối ở đối tượng ≥ 65 tuổi chiếm 21% [63]
Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Trần Minh Hoa thối hóa khớp chiếm
4,1% tại cộng đồng [63]. Theo thống kê 10 năm (1999-2000) về tình hình
bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa Cơ Xương khớp Bệnh viện Bạch Mai, thối
hóa khớp đứng hàng thứ ba (4,66%) trong nhóm các bệnh khớp điều trị nội
trú [21].
Trước đây để chẩn đốn thối hóa khớp cần phải dựa vào lâm sàng và

hình ảnh Xquang, hiện nay nhiều nghiên cứu cho thấy kỹ thuật siêu âm cũng
có khả năng phát hiện được các tổn thương trong bệnh thối hóa khớp, như
xác định được gai xương, đánh giá khe khớp giống như Xquang [27]. Ngoài


-2-

ra siêu âm cịn có khả năng xác định được mức độ tràn dịch và tổn thương
màng hoạt dịch khớp, đặc biệt siêu âm còn đo được độ dày của sụn khớp mà
kỹ thuật Xquang không xác định được [42], [52], [55]. Mặc dù chụp cộng
hưởng từ (MRI) cũng phát hiện được những tổn thương như trên, tuy nhiên
chi phí cao hơn rất nhiều nên kỹ thuật này ít được sử dụng thường qui. Siêu
âm khớp là một kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện được ở các cơ sở y tế, giá
thành hợp lý, đồng thời dưới hướng dẫn của siêu âm có thể tiến hành các thủ
thuật sinh thiết màng hoạt dịch, tiêm, chọc dị dịch khớp, vì vậy kỹ thuật siêu
âm khớp đã và đang được ứng dụng rộng rãi trong chẩn đoán và điều trị can
thiệp các bệnh lý về khớp.
Việc ứng dụng kỹ thuật siêu âm trong chẩn đốn thối hóa khớp đã bước
đầu được thực hiện tại Việt Nam, tuy nhiên hiện nay các nghiên cứu đánh giá
về hình ảnh THK trên siêu âm cịn rất ít. Đặc biệt vẫn chưa có nghiên cứu nào
đánh giá về tổn thương cơ bản của bệnh là sụn khớp, cũng như sự thay đổi tổ
chức màng hoạt dịch trong bệnh lý thối hóa khớp gối ngun phát. Vì vậy,
chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “ ặc điểm hình ảnh sụn khớp và màng
ho t dịch trên siêu âm của bệnh nhân thối hóa khớp gối nguyên phát” với
mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh nhân thối
hóa khớp gối nguyên phát.
2. Xác định đặc điểm h nh ảnh sụn khớp và màng hoạt dịch khớp gối
thối hóa trên siêu âm, đối chiếu tổn th ơng với lâm sàng và h nh ảnh
Xquang.

-3-

Chƣơng 1
TỔNG QUAN
1.1. Khái niệm về bệnh thối hóa khớp gối
1.1.1. Đại c ơng
Thối hóa khớp (THK) là bệnh có tổn thương thối hóa tại sụn khớp, do
q trình sinh tổng hợp chất cơ bản của tế bào sụn có sự bất thường, đặc trưng
cơ bản của bệnh là quá trình mất sụn khớp của tế bào dưới sụn, tổ chức cạnh
khớp tân tạo, màng hoạt dịch dày lên, tăng tiết nhiều dịch dẫn đến tràn dịch
khớp gối [3],[11], [35], [60].
Spender là người đầu tiên đưa ra cụm từ thoái hóa khớp vào năm 1886,
năm 1903 Strauss đặt tên bệnh là hư khớp. Năm 1907, Garrot (Anh) đã phân
biệt được bệnh viêm khớp dạng thấp và THK dựa trên một số đặc điểm lâm
sàng và xét nghiệm [14].
THK gặp ở mọi chủng tộc, mọi điều kiện khí hậu, địa lý và điều kiện
kinh tế. Khi tuổi càng cao thì tỉ lệ bệnh càng tăng [14]. Tại Mỹ, THK là bệnh
khớp mạn tính gặp tỷ lệ cao nhất, trong đó THKG là vị trí thường gặp nhất
[31], [41], [59]. Hàng năm ở Mỹ có khoảng 200.000 khớp háng và khớp gối
phải thay do thối hóa [27], [41]. Theo Brooks và cộng sự có gần 40% người
trên 70 tuổi bị thối hóa khớp gối [60]. Tại Viêt Nam, THK chiếm 20% số bệnh
nhân bị bệnh cơ xương khớp đi khám bệnh, trong đó số bệnh nhân mắc bệnh
THKG chiếm tỷ lệ khá cao [21].
1.1.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của thối hóa khớp gối
1.1.2.1. Nhắc l i giải ph u khớp gối
Khớp gối được tạo bởi phần dưới của xương đùi (được gọi là lồi cầu) và
phần trên của xương chầy (được gọi là mâm chày) hai đầu xương được bọc
bởi lớp sụn khớp, nằm giữa hai đầu xương là sụn chêm trong và sụn chêm

-4-

ngoài. Lớp sụn rất bền, bề mặt trơn láng và trượt lên nhau, ngăn tình trạng
tiếp xúc xương với xương. Hai đầu xương được giữ lại với nhau bằng các dây
chằng chéo trước và dây chằng chéo sau.

H nh 1.1.Giải phẫu khớp gối [9]
Khớp gối được bao bọc và bôi trơn bởi dịch khớp do màng hoạt dịch tiết
ra, màng hoạt dịch lót mặt trong của bao khớp, cấu tạo là một sợi xơ mềm và
mỡ nó có thể tiết dịch hoạt để làm trơn và ni sụn khớp.

Hình 1.2. H nh ảnh giải phẫu màng hoạt dịch, sụn khớp khớp gối [5]


-5-

1.1.2.2. Cấu trúc của sụn khớp và màng ho t dịch
Thành phần chính của sụn khớp gồm chất căn bản và các tế bào sụn, tế
bào sụn có chức năng tổng hợp nên chất căn bản. Chất căn bản của sụn khớp gồm
có 3 thành phần chính là: nước chiếm 80%, các sợi Collagen và Proteoglycans
(PG) chiếm 5-10%.
Sợi collagen bản chất là các phần tử acid amim, có trọng lượng phân tử
lớn tạo thành những chuỗi liên kết với nhau, các sợi Collagen kiểm soát khả
năng chịu đựng sức co giãn của sụn. Chất Collagen có cấu trúc phức tạp được
tạo bởi dải Polypetide quấn vào nhau chằng chịt, tạo thành bộ ba chân vịt chỉ
có Collagen mới có khả năng phá hủy collagen tự nhiên qua pH sinh học, hoạt
động của Collagen thường xảy ra trong sụn thoái khớp mà khơng có ở
sụn thường [11].

PG là chất tạo nên thành phần căn bản thứ hai của sụn, có khả năng chịu
sức ép lên sụn và giữ lại một lượng lớn dung môi, chúng được tạo thành từ
một protein với các dải bên Glycosaminoglycan rất giàu tế bào sụn và
Keratanesulfate, cấu trúc này tạo nên những đám lớn, kết nối với nhau bằng
một dải Acid Hyaluronic được cố định bởi một protein so với bề mặt lượng
PG tăng từ trên bề mặt xuống đáy sụn.
Tế bào sụn là các thành phần cơ bản tạo nên sụn, có chứa rất nhiều PG,
Fibrin sợi Collagen khác với các tế bào khác. Các mơ sụn ln sống trong mơi
trường kỵ khí. Ở tuổi trưởng thành nếu bị phá hủy chúng sẽ không thể thay
thế, tuy nhiên trong một số trường hợp suy biến có sự gián phân [11].
Chức năng của sụn khớp là tạo nên sự trơn láng trên bề mặt của khớp,
cùng với dịch khớp giúp cho hai bề mặt của khớp không bị cọ sát vào nhau
khi vận động, kể cả khi khớp phải chịu lực. Nó cịn làm phân tán sự tập trung
của các stress, bảo vệ đầu xương khỏi bị tổn thương khi khớp chịu lực.


-6-

Màng hoạt dịch là một lớp tế bào biểu mô, lót mặt trong của bao khớp,
tới chỗ bao khớp dính vào xương thì lật lên bọc phần đầu xương trong bao
khớp tới tận rìa đầu khớp, màng hoạt dịch tiết ra một dịch đặc như lòng trắng
trứng gọi là hoạt dịch. Tác dụng của chất này là bôi trơn cho các cấu trúc bên
trong ổ khớp và giúp tính bền vững của khớp [16].
1.1.2.3. Ngun nhân thối hóa khớp gối
Ngun nhân thực sự của bệnh THK vẫn chưa được khẳng định, có thể là
hậu quả của q trình chuyển hóa sụn trong đó hoạt động thối hóa vượt trội
hơn hoạt động tổng hợp. Các yếu tố tham gia vào quá trình này là tuổi già,
béo phì, di truyền, do chấn thương, thể thao và nghề nghiệp. Có hai thuyết
bệnh học được đề ra và không thể tách rời nhau:
- Theo thuyết cơ học: Các yếu tố cơ học được coi là hiện tượng ban đầu

của các vết nứt hình sợi. Khi soi dưới kính hiển vi, phát hiện được các vi gãy
xương do suy yếu các đám collagen dẫn tới hư hỏng các chất PG.
- Thuyết tế bào cho rằng các yếu tố tấn công cơ học tác động trực tiếp lên
mặt sụn, đồng thời gây ra sự hoạt hóa và sự giải phóng enzym trong q trình
thối hóa chất cơ bản dẫn đến phá hủy sụn khớp. Sự biến chất chức năng sụn
dẫn đến quá trình tổng hợp sụn khớp bị suy giảm. Sự mất thăng bằng giữa
tổng hợp và thối hóa sụn khớp kéo theo sự tăng hàm lượng nước, từ đó giảm
độ cứng và độ đàn hồi của sụn. Các mảnh vỡ của sụn bị rơi vào trong ổ khớp,
kích thích phản ứng viêm của màng hoạt dịch. Các cytokin và các yếu tố viêm
bị hoạt hoá làm gia tăng sự mất cân bằng giữa tổng hợp và thối hố sụn
khớp. Đó chính là ngun nhân thứ 2 gây ra sự thối hóa sụn.
Thuyết tế bào cịn cho rằng có nhiều yếu tố khác nhau gây tổn thương
sụn như: Chất trung gian Interleukin 1(IL1) và yếu tố gây hoại tử khối u
(TNF). Chất trung gian IL1 tiết ra từ bạch cầu hạt, có tác dụng ngăn chặn tế
bào sụn tổng hợp PG trong chất căn bản sụn [3], [19]. Tế bào sụn giải phóng


-7-

ra các Enzym Metalloprofease, Collagenasa, proteasa phá hủy PG và mạng
collagen dẫn tới sự thay đổi đặc tính sinh hóa của sụn gây hiện tượng fibrin
hóa làm vỡ tổ chức sụn, gây tổn thương sụn, mất sụn làm trơ đầu xương dưới
sụn thúc đẩy sự tiến triển của bệnh [11], [19].
1.1.2.4. Sự thay đổi sụn, xương và màng ho t dịch trong thối hóa khớp
Tổn thương cơ bản của THK là tổn thương sụn khớp qua ba giai đoạn [3], [19]:
iai đo n 1: Là bề mặt sụn bị ăn mịn, phì đại và tăng sản sụn khớp, tăng
dịch trong chất căn bản của sụn khớp.
iai đo n 2: Là vơi hóa bề mặt tiếp xúc giữa sụn và xương, hình thành
vết nứt trên bề mặt sụn, xơ hóa màng hoạt dịch và bao khớp.
iai đo n 3: Tổ chức sụn biến mất, còn trơ lại tổ chức xương

Tổn thương ban đầu tại sụn khớp là những vết nứt nhỏ, vết nứt có thể có
dạng cột màu xám và sần sùi, theo thời gian những vết nứt nhỏ này sẽ lan
rộng và ăn sâu thêm, các vết nứt lúc đầu chỉ trên bề mặt, nứt theo chiều ngang
và sẽ ngày càng nứt sâu xuống, lan theo chiều dọc, tình trạng nứt ngày càng
trầm trọng sẽ lan tới tận phần đầu xương dưới sụn. Các biến đổi già đi của sụn
khớp cũng thường xuyên gặp ở những người chưa bao giờ bị bệnh về khớp
nên bình thường khó phát hiện.
Bên cạnh sự rạn nứt của bề mặt sụn, biểu hiện rõ nét nhất của quá trình
già đi của sụn, là sự thay đổi màu vàng toàn sụn và hiện tượng sụn khớp trở
nên mỏng hơn, mật độ khớp cũng giảm dần ở tuổi trung niên.
Shuckett cho rằng thay đổi rõ rệt về sinh hóa trong sụn khớp bị lão hóa,
là nguyên nhân dẫn đến sụn bị suy yếu khi chịu tải và sau đó là các biểu khác
của THK. Sự suy giảm về số lượng tế bào có thể tới 50%, nếu khi so sánh
giữa những người trên 80 tuổi so với những người dưới 40 tuổi [61].
Những thay đổi cấu trúc, cấu tạo hóa học của sụn khớp đã xảy ra trước
tuổi dậy thì và sẽ tiếp tục diễn ra ngày càng rõ rệt ở tuổi trung niên, so với tế


-8-

bào trẻ, các tế bào già tổng hợp rất ít protein và collagen, điều này dẫn tới suy
giảm độ bền của sụn khớp và làm giảm khả năng tái tạo tế bào. Như vậy, khi
các tế bào sụn già đi khơng khơi phục lại được một cách nhanh chóng, vết nứt
cực nhỏ sẽ xuất hiện ở vùng đáy sụn đó là tổn thương ban đầu và dần dần sẽ
chuyển thành THK.
Khi phần sụn bị tổn thương đầu tiên và hư hại khơng đảm nhận được
chức năng bảo vệ xương thì các tổn thương dưới sụn sẽ xuất hiện, xương sẽ
phát triển bất thường. Ban đầu, phần xương dưới sụn phản ứng lại với sự tăng
lực nén và các tác động cơ học vì phần sụn cịn lại chịu đựng rất kém với các
tác động này. Một loạt các tổn thương hình thành: Gai xương, hẹp khe khớp,

đặc xương dưới sụn, hốc xương. Thậm chí các tổn thương này có thể xuất
hiện đơn độc ngay từ giai đoạn đầu của bệnh.
Tạo gai xương là đặc điểm đặc trưng nhất của THK và xuất hiện trước
khi khe khớp hẹp. Giai đoạn đầu gai xương được hình thành trong khu vực có
stress nhỏ (chịu tải thấp) điển hình là ở rìa khớp gai xương làm tăng bề mặt
tiếp xúc, có tác dụng giảm tải trọng lên khớp, lúc mới hình thành gai xương
chưa nhiều canci. Giai đoạn tiếp theo có hiện tượng cốt hoá xương ở sụn,
xung quanh các gai. Giai đoạn ba, gai xương sẽ tăng sinh và hướng ra ngoài.
Trong một số trường hợp, gai xương xuất hiện trh

Hình 6: Tràn dịch khớp

( n. Nguyễn Hữu N.,83T - THKG trái GĐ IV)

( n Trần Thị L., 64T - THKG phải GĐ IV)

Hình 7: mỏng sụn+VMHD

Hình 8: hẹp khe khớp + gai xương

( n. ỗ Thị M Nữ.,57p - THKG P GĐ IV)

( n. ỗ Thị M Nữ.,57p - THKG P GĐ IV)


- 82 -

Hình 9: gai xương, mất sụn khớp

Hình 10: gai xương

( n. Nguyễn Hữu N.,83T - THKG trái GĐIV

( n. Nguyễn ình H.,45T - THKG trái GĐ II

Hình 11: Kén Baker

Hình 12: Hẹp khe khớp khu trú

( n. Lưu Ng c T.,73T - THKG trái GĐ III

( n. Lưu Ng c T.,73T - THKG trái GĐ III

Hình 13: Gai xương khe đùi chày ngồi

Hình 14: Gai xương, đặc xương dưới sụn

( n. Nguyễn Văn T.,71T - THKG P Gđ IV

( n. Nguyễn Văn T.,71T - THKG P Gđ IV


- 83 -

Phụ lục 2

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH SỤN KHỚP, MÀNG HOẠT DỊCH
TRÊN SIÊU ÂM Ở BỆNH NHÂN THỐI HĨA KHỚP GỐI
Mã số nghiên cứu:............. Mã số BA/ Phiếu khám:.............

I. Hành chính
1. Họ tên:…………………......................................
2. Giới:

1. nam

2. nữ

3. Tuổi:

1. 30-39

2. 40-49

3. 50-59

4. 60-69

5. 70-79

4. >= 80

4. Nghề nghiệp:

1. Nơng dân

2. Cơng nhân

3. Trí thức

4. Khác:......................................

5. Tính chất cơng việc: 1. lao động nhẹ 2. trung bình 3. nặng
6. Địa chỉ:…………………………..................Điện thoại:……......................
7. Ngày vào viện:…..h............./............./2012.
II. Tiền sử bản thân
1. Chấn th ơng:
1.1. Khơng
1.2. Có (Mức độ - Thời gian bị):
2. ệnh tật:
2.1. Tiền sử đau khớp gối đầu tiên: Bên................từ.................tháng
trước khi vào viện. Đau khớp gối (thứ 2) bên................từ...............tháng trước
khi vào viện.
- Khơng có tiền sử đau kh
2.2. Bệnh nội khoa đã mắc:
1. Béo phì

2. Rối loạn mỡ máu

3. Gút và tăng acid uric

4. Tiểu đường

5. Tăng huyết áp

6. Viêm khóp dạng thấp

7. Bệnh nội khoa khác:.............................................................................

- 84 -

III. Chẩn đoán và điều trị tuyến trƣớc (nếu có):.............................................
IV. Lý do vào viện:............................................................................................
V. Lâm sàng
1. Tồn thân
1.1. Tư thế, dáng đi:
1.1.1. Bình thường

1.1.2. Bất thường: khập khiễng, lết chân,... .

1.2. Cao:.............Cm - Cân nặng:.............Kg - BMI:.............
1.3. Huyết áp:..................mmHg
1.4. Nhiệt độ:............. oC - Mạch:.............lần/phút
2. Khớp gối:
2.1. Vị trí khớp bị tổn thương: Khớp gối phải

/ Trái

2.2. Dấu hiệu đau và hạn chế động tác khớp gối
Dấu hiệu
Đột ngột (thời điểm bất kì)
Khởi phát đau

Khi vận động khớp
Khi đi lại
Cơ học
Cách hồi

T nh chất đau

Tăng về đêm
Lan xuống
Không rõ ràng
Không hạn chế

Hạn chế
đ ng tác

Hạn chế động tác gấp
Hạn chế động tác duỗi
Vận động nghịch thường
Lục khục khi cử động khớp

Dấu hiệu

Lạo xạo trong khớp
Cứng khớp (phá gỉ khớp ? phút)

ên phải

Bên trái


- 85 -

2.4. Đánh g a mức đ đau trên lâm sàng theo thang điểm VAS (Visual
Analog Scales)

Khớp phải:

Khớp trái:

2.5. Dấu hiệu bệnh lý khác
Dấu hiệu

Khơng

Có
Gối phải

Gối trái

1. Khớp gối sưng nề, đỏ
2. Khớp gối sưng nề, không đỏ
3. Tràn dịch khớp (Dh. BBXBC +)
4. Kén Baker
5. Sờ thấy phì đại gai xương
6. Teo cơ tứ đầu đùi (số đo chu vi)
7. Biến dạng khớp
VI. Chẩn đốn hình ảnh
1. Chụp XQuang thƣờng qui
1.1. H nh ảnh trục khớp
Dấu hiệu
Bình thường
Lệch trục trong
Lệch trục ngoài

Bên phải

Bên trái


- 86 -

1.2. H nh ảnh khe khớp
Dấu hiệu

1. Bên phải

2. Bên trái

Bình thường
Hẹp khu trú
Hẹp tồn thể
Rộng
1.3. H nh ảnh diện khớp đầu x ơng chày, x ơng đùi
Dấu hiệu

1. Bên phải

2. Bên trái

1. Bên phải

2. Bên trái

Bình thường
Bờ khơng đều
Ổ khuyết xương dưới sụn

Đặc xương dưới sụn
Có gai xương (ghi rõ)
Phá huỷ/ Bán trật khớp
2. Siêu âm
2.1. H nh ảnh khe khớp
Dấu hiệu
Bình thường
Hẹp khu trú
Hẹp tồn thể
Rộng


- 87 -

1.3. H nh ảnh khác
Dấu hiệu

1. Bên phải

2. Bên trái

Tràn dịch khớp (Tính độ dày trung bình lớp dịch
dưới cơ tứ đầu đùi: Vùng giảm âm thay đổi khi
ấn đầu dị )
Kén Baker
Độ dày sụn
khớp

Nhẹ (>2mm)
Trung bình (1-2mm)

Nặng (<1mm)
Khe đùi chày trong

Có gai xương Khe đùi chày ngồi
Xương bánh chè
Tăng sinh
Màng hoạt

Dày

dịch

Viêm (Vùng giảm âm không thay
đổi khi ấn đầu dò)

VII. Cộng hƣởng từ khớp gối
Dấu hiệu
Tràn dịch khớp
Kén Baker
Độ dày sụn khớp
Có gai xương
Màng hoạt dịch(dày, viêm, tăng sinh)
Dây chằng
Phù xương

Có

Khơng

- 88 -

VII. Các xét nghiệm máu
1. Vss:(hI)............mm, (hII)............mm:

2.2. Thiếu máu

2.3. Bạch cầu tăng.

3. Urê:.............mmol/lít:

3.1. Bình thường

3.2. Tăng.

4. Crêatinin:.............mmol/l:

4.1. Bình thường

4.2. Tăng.

2. CTM:

2.1. Bình thường

1.1. Bình thường 1.2. Tăng.

5. Đường máu tĩnh mạch lúc đói:….. mmol/lít:
5.1. Bình thường

5.2. Tăng.

6. Cholesterol tồn phần:.............mmol/lít Triglycerid:............. mmol/lít
HDL-c:.............mmol/lít LDL-c:............. mmol/lít
6.1. Bình thường

6.2. Tăng Cholesterol đơn thuần

6.3. Tăng Triglycerid đơn thuần 6.4. Tăng LDL và/hoặc giảm HDL
6.5. Tăng cả Cholesterol và Triglycerid.
7. Acid uric:.............mmol/lít:

7.1. Bình thường

7.2. Tăng.

8. Điện giải đồ:

8.1. Bình thường

8.2. Rối loạn.

9. Phosphatase kiềm:.............U/l

9.1. Bình thường

9.2. Tăng.

10. GGT:.............U/l

10.1. Bình thường 10.2. Tăng.

11. SGOT:.............U/l

11.1. Bình thường 11.2. Tăng.

12. SGPT:.............U/l

12.1. Bình thường 12.2. Tăng.

13. Xét nghiệm khác:.........................................................................................
VIII. Chẩn đoán
Thoái hoá khớp gối:

ên phải, giai đoạn.........................
Bên trái, giai đoạn...........................

Ngày....tháng.....năm 201....
Ngƣời làm bệnh án