Nghiên cứu ứng dụng sơ đồ xác định nguy cơ ung thư tuyến tiền liệt trong thực tế lâm sàng

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
----------------

VÕ HỒNG BẢO ANH

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG SƠ ĐỒ XÁC ĐỊNH
NGUY CƠ UNG THƢ TUYẾN TIỀN LIỆT
TRONG THỰC TẾ LÂM SÀNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ KỸ THUẬT Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2018

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-------------------

VÕ HỒNG BẢO ANH

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG SƠ ĐỒ XÁC ĐỊNH
NGUY CƠ UNG THƢ TUYẾN TIỀN LIỆT
TRONG THỰC TẾ LÂM SÀNG
Ngành: Kỹ thuật xét nghiệm y học
Mã số: 8720601

LUẬN VĂN THẠC SĨ KỸ THUẬT Y HỌC

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. NGUYỄN THỊ HỒNG NHUNG
PGS.TS. NGUYỄN VĂN ÂN

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2018

.


.

I

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là đề tài nghiên cứu của riêng tơi. Các tài liệu trích
dẫn, các số liệu trong đề tài là hoàn toàn trung thực và tuân theo đúng yêu cầu
của một đề tài nghiên cứu. Đề tài này là duy nhất và chưa từng được ai cơng bố
trong bất kỳ cơng trình nào khác.

Tác giả luận văn

VÕ HOÀNG BẢO ANH

.


.

II

MỤC LỤC
Trang
LỜI CAM ĐOAN.............................................................................................I
MỤC LỤC ...................................................................................................... II
DANH MỤC CÁC BẢNG............................................................................ IV
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ .................................................................... VII
DANH MỤC CÁC HÌNH.......................................................................... VIII
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT .......................................................... IX
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................. 1
CÂU HỎI NGHIÊN CỨU.............................................................................. 3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ....................................................... 4
1. 1. Tổng quan về tuyến tiền liệt .................................................................... 4
1.2. Tăng sản lành tính tuyến tiền liệt và ung thư tuyến tiền liệt .................... 7
1.3. Các phương pháp chẩn đoán và tầm soát ung thư TTL .......................... 12
1.4. Tổng quan về PSA .................................................................................. 15
1.5. Giới thiệu về sơ đồ chẩn đoán ung thư tuyến tiền liệt ............................ 21
1.6. Một số nghiên cứu trong và ngoài nước ................................................. 24
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........ 28
2.1. Dân số mục tiêu ...................................................................................... 28

2.2. Dân số nghiên cứu .................................................................................. 28
2.3. Tiêu chuẩn chọn mẫu .............................................................................. 28
2.4. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................ 29
2.5. Cỡ mẫu nghiên cứu ................................................................................. 29
2.6. Địa điểm nghiên cứu ............................................................................... 30
2.7. Thời gian nghiên cứu .............................................................................. 30
2.8. Kỹ thuật chọn mẫu .................................................................................. 30

.


.

III
2.9. Thu thập số liệu ...................................................................................... 30
2.10. Biến số nghiên cứu ............................................................................... 33
2.11. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu ............................................... 33
2.12. Kiểm soát sai lệch ................................................................................. 35
2.13. Vấn đề y đức và tính ứng dụng ............................................................. 35
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 37
3.1. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ........................................... 37
3.2. Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đốn âm tính và dương tính của sơ đồ
chẩn đốn ung thư TTL ................................................................................. 45
3.3. Khảo sát ý nghĩa của phương pháp thăm khám TTL qua trực tràng
(DRE) trong chẩn đoán ung thư TTL ............................................................ 64
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 70
4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ....................................................... 70
4.2. Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đốn âm tính và dương tính của sơ đồ
chẩn đoán ung thư TTL ................................................................................. 74
4.3. Hiệu quả của việc kết hợp DRE với sơ đồ chẩn đoán ung thư TTL ...... 80

KẾT LUẬN.................................................................................................... 83
KIẾN NGHỊ .................................................................................................. 85
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


.

IV

DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1: Nguy cơ ung thư TTL liên quan đến giá trị PSA thấp ................. 13
Bảng 2.1: Bảng 2x2 tính độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đốn âm tính và
dương tính của sơ đồ chẩn đoán ung thư TTL ........................... 32
Bảng 3.1: Đặc điểm về tuổi ở nhóm bệnh nhân tăng sản lành tính TTL và
ung thư TTL ................................................................................ 38
Bảng 3.2: Đặc điểm về nồng độ tPSA ở các nhóm nghiên cứu ................... 39
Bảng 3.3: Đặc điểm của tỷ lệ fPSA/tPSA (%) ở các nhóm nghiên cứu....... 41
Bảng 3.4: Đặc điểm về thể tích TTL ở các nhóm nghiên cứu ..................... 43
Bảng 3.5: Kết quả phân loại người bình thường với người bị bệnh tăng sản
lành tính TTL và ung thư TTL.................................................... 45
Bảng 3.6: So sánh kết quả phân biệt nhóm bệnh nhân ung thư với nhóm
người bình thường và tăng sản lành tính TTL của sơ đồ chẩn
đoán và sinh thiết ....................................................................... 48
Bảng 3.7: Kết quả phân biệt nhóm bệnh nhân ung thư TTL với nhóm
người bình thường và tăng sản lành tính TTL trên tồn bộ sơ đồ
chẩn đốn .................................................................................... 49

Bảng 3.8: Tổng hợp kết quả đánh giá của các giai đoạn trong sơ đồ chẩn
đoán ung thư TTL ..................................................................... 50
Bảng 3.9: Phân bố tỷ lệ từng nhóm tuổi ở bệnh nhân tăng sản lành tính TTL
và ung thư TTL trong quần thể xây dựng sơ đồ ....................... 51
Bảng 3.10: Phân bố tuổi ở bệnh nhân tăng sản lành tính TTL và ung thư
TTL trong quần thể nghiên cứu của đề tài ................................ 52
Bảng 3.11: Đặc điểm về tuổi ở nhóm người bình thường trong quần thể xây
dựng sơ đồ và quần thể nghiên cứu của đề tài .......................... 53

.


.

V

Bảng 3.12: Đặc điểm về tuổi ở nhóm bệnh nhân tăng sản lành tính TTL
trong quần thể xây dựng sơ đồ và quần thể nghiên cứu của đề
tài............................................................................................... 53
Bảng 3.13: Đặc điểm về tuổi ở nhóm bệnh nhân ung thư TTL trong quần thể
xây dựng sơ đồ và quần thể nghiên cứu của đề tài ................... 54
Bảng 3.14: Đặc điểm về nồng độ tPSA ở nhóm người bình thường trong
quần thể xây dựng sơ đồ và quần thể nghiên cứu của đề tài .... 54
Bảng 3.15: Đặc điểm về nồng độ tPSA ở nhóm bệnh nhân tăng sản lành tính
TTL trong quần thể xây dựng sơ đồ và quần thể nghiên cứu của
đề tài .......................................................................................... 55
Bảng 3.16: Đặc điểm về nồng độ tPSA ở nhóm bệnh nhân ung thư TTL
trong quần thể xây dựng sơ đồ và quần thể nghiên cứu của đề
tài............................................................................................... 56
Bảng 3.17: Đặc điểm về tỷ lệ %fPSA ở nhóm người bình thường trong quần

thể xây dựng sơ đồ và quần thể nghiên cứu của đề tài ............. 57
Bảng 3.18: Đặc điểm về tỷ lệ %fPSA ở nhóm bệnh nhân tăng sản lành tính
TTL trong quần thể xây dựng sơ đồ và quần thể nghiên cứu của
đề tài .......................................................................................... 58
Bảng 3.19: Đặc điểm về tỷ lệ %fPSA ở nhóm bệnh nhân ung thư TTL trong
quần thể xây dựng sơ đồ và quần thể nghiên cứu của đề tài .... 59
Bảng 3.20: Đặc điểm về thể tích TTL ở nhóm bệnh nhân tăng sản lành tính
TTL trong quần thể xây dựng sơ đồ và quần thể nghiên cứu của
đề tài .......................................................................................... 60
Bảng 3.21: Đặc điểm về thể tích TTL ở nhóm bệnh nhân ung thư TTL trong
quần thể xây dựng sơ đồ và quần thể nghiên cứu của đề tài .... 61

.


.

VI

Bảng 3.22: Kết quả phân biệt nhóm bệnh nhân ung thư TTL với nhóm
người bình thường và tăng sản lành tính TTL ở quần thể có giá
trị điểm cắt %fPSA là 15% ....................................................... 63
Bảng 3.23: So sánh kết quả của quần thể có điểm cắt %fPSA là 15% với
quần thể có điểm cắt %fPSA là 20% ........................................ 64
Bảng 3.24: Phân loại nhóm bệnh nhân ung thư TTL với nhóm người bình
thường và tăng sản lành tính TTL theo kết quả DRE ............... 64
Bảng 3.25: Kết quả phối hợp DRE với sơ đồ chẩn đốn ung thư TTL ở quần
thể có điểm cắt %fPSA là 15% ................................................... 66
Bảng 3.26: Kết quả phối hợp DRE với sơ đồ chẩn đoán ung thư TTL ở quần
thể có điểm cắt %fPSA là 20% ................................................... 67

Bảng 3.27: So sánh khả năng sự đoán ung thư TTL của sơ đồ chẩn đoán
trước và sau khi kết hợp với DRE ............................................ 68

.


.

VII

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1: Biểu đồ phân bố các nhóm đối tượng nghiên cứu ................... 37
Biểu đồ 3.2: Đặc điểm về tuổi ở bệnh nhân tăng sản lành tính TTL và ung
thư TTL ................................................................................... 38
Biểu đồ 3.3: Nồng độ tPSA trung bình ở nhóm bình thường, tăng sản lành
tính TTL và ung thư TTL ....................................................... 40
Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ fPSA/tPSA (%) trung bình ở nhóm bình thường, tăng sản
lành tính TTL và ung thư TTL ............................................... 42
Biểu đồ 3.5: Thể tích TTL trung bình ở nhóm bình thường, tăng sản lành
tính TTL và ung thư TTL ....................................................... 44

.


.

VIII

DANH MỤC CÁC HÌNH

Trang
Hình 1.1: Sơ đồ giải phẫu tuyến tiền liệt ...................................................... 5
Hình 1.2: Sơ đồ mơ tả cân bằng giữa gia tăng số lượng tế bào và chết tế bào
ở tuyến tiền liệt bình thường ........................................................... 8
Hình 1.3: Sơ đồ mô tả mất cân bằng giữa gia tăng số lượng tế bào và
chết tế bào là cơ sở của tăng sản lành tính tuyến tiền liệt............... 9
Hình 1.4: Các đồng phân PSA trong tuyến tiền liệt và trong huyết thanh... 17
Hình 1.5: Mơ hình các dạng phân tử PSA ................................................... 18
Hình 1.6: Sơ đồ dự đốn ung thư tuyến tiền liệt .......................................... 23
Hình 1.7: Giao diện sử dụng phần mềm “Prostate Cancer Predictor” ......... 24

.


.

IX

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
TIẾNG VIỆT
Cs

:

Cộng sự

TB

:

Trung bình

TP.HCM :

Thành phố Hồ Chí Minh

TTL

Tuyến tiền liệt

:

TIẾNG ANH
ACT

:

Alpha 1- antichymotrypsin

AMG

:

Alpha 2- macroglobulin

API

:

Alpha 1- antitrypsin

AUC

:

Area Under ROC Curve

DHT

:

Dihydrotestosterone

DRE

:

Digital Rectal Examination (Thăm khám trực tràng)

EGF

:

Epidermal Growth Factor (Nhân tố tăng trưởng thượng bì)

FDA

:

Food and Drug Administration (Cơ quan quản lý thuốc và thực

phẩm Hoa Kỳ)

fPSA

:

Free Prostate Specific Antigen (PSA tự do)

IGF

:

Insulin-like Growth Factor (Nhân tố tăng trưởng tương tự
insulin)

NPV

:

Negative predictive value (Giá trị tiên đốn âm tính)

PIN

:

Prostatic intraepithelial neoplasia (Tân sinh trong biểu
mơ TTL)

PPV

:

Positive predictive value (Giá trị tiên đốn dương tính)

PSA

:

Prostate Specific Antigen (Kháng nguyên đặc hiệu tuyến
tiền liệt)

ROC

:

Receiver Operating Characteristic

.


.

X

SD

:

Standard deviation (độ lệch chuẩn)

Se

:

Sensitivity (độ nhạy)

Sp

:

Specificity (độ đặc hiệu)

SVM

:

Support Vector Machine (phương pháp máy học vector hỗ
trợ)

TGF-

:

Transforming Growth Factor beta

tPSA

:

Total Prostate Specific Antigen (PSA toàn phần)

Tỷ lệ phần trăm của PSA tự do so với PSA toàn phần

%fPSA :

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư tuyến tiền liệt (TTL) là bệnh lý ác tính thường gặp ở nam giới
lớn tuổi. Ở các nước phát triển, ung thư TTL được xếp vào hàng thứ ba gây tử
vong cho nam giới sau ung thư phổi và ung thư đại trực tràng [20].
Tại Việt Nam, do những lý do về mặt tầm soát, sự hiểu biết của người
bệnh và sự quan tâm của y tế, cộng đồng cịn có nhiều hạn chế mà chúng ta
chưa phát hiện được nhiều trường hợp ung thư TTL ở giai đoạn sớm khiến
cho đa số bệnh nhân đến trong giai đoạn trễ, số lượng bệnh nhân ngày càng
nhiều và có khuynh hướng vượt qua các loại ung thư tiết niệu khác. Theo
bệnh viện Bình Dân thống kê, chỉ trong thời gian từ năm 2008 – 2010, mỗi
năm bệnh viện đã chẩn đoán và tiếp nhận điều trị cho 305 bệnh nhân ung thư
TTL. Trong khi giai đoạn từ năm 1999 – 2001 trung bình chỉ có 112 bệnh
nhân bị bệnh này mỗi năm [8].
Ung thư TTL đa số là tiến triển chậm, một số trường hợp có thể phát
triển nhanh gây nên các triệu chứng lâm sàng, còn lại các trường hợp khác ở
trong trạng thái tiềm tàng nhưng vẫn giữ nhịp độ tiến triển. Bệnh tiến triển âm
thầm, hầu như khơng có triệu chứng ở giai đoạn sớm, nên thường phát hiện
muộn khi việc điều trị không cịn kịp thời, hoặc thậm chí khơng cịn khả năng
điều trị nữa [18].

Việc định lượng nồng độ PSA (Prostate Specific Antigen) trong huyết
thanh của nam giới hoặc thăm khám trực tràng (DRE – Digital Rectal
Examination) là phương pháp thiết yếu cho việc chẩn đoán và phát hiện sớm
ung thư TTL [61]. Tuy nhiên, kết quả của xét nghiệm PSA hoặc DRE khơng
có giá trị cao về độ nhạy và độ đặc hiệu. PSA khơng phải là chất chỉ điểm
hồn hảo cho ung thư TTL vì PSA chỉ đặc hiệu cho cơ quan mà không đặc
hiệu cho bệnh lý ung thư. Tất cả bệnh lý trên tuyến tiền liệt như viêm, tăng
sản lành tính… đều có thể làm gia tăng nồng độ PSA huyết thanh [38]. Đồng

.


.

2

thời, cũng có một số bệnh nhân ung thư TTL nhưng nồng độ PSA huyết thanh
lại không tăng dẫn đến kết quả của xét nghiệm PSA có thể là dương tính giả
hay âm tính giả, đồng nghĩa với việc bệnh nhân bị ung thư TTL nhưng không
được phát hiện và bệnh nhân khơng mắc bệnh thì lại bị nghi ngờ là có nguy
cơ ung thư. Số này sẽ phải trải qua các cuộc sinh thiết không cần thiết và tốn
kém. 70% số người bị sinh thiết khơng có ung thư nhưng họ vẫn phải trải qua
quá trình lo âu, biến chứng của qui trình do sinh thiết gây ra như tiểu máu,
đau ở vùng đáy chậu...[19].
Hiện nay, đã có nhiều phương án đề ra nhằm làm tăng giá trị của PSA
trong chẩn đoán ung thư TTL như tỷ trọng PSA (PSA density), tốc độ PSA
(PSA velocity), mối tương quan giữa nồng độ PSA huyết thanh với tuổi và thể
tích TTL [7]. Gần đây nhất là xét nghiệm PSA tự do (fPSA – free Prostate
Specific Antigen) hay tỷ lệ fPSA/tPSA (%fPSA). Việc sử dụng tỷ lệ
fPSA/tPSA (%) đã làm gia tăng độ đặc hiệu của xét nghiệm PSA trong việc

phân biệt ung thư TTL và tăng sản sản lành tính TTL [19].
Bằng một hướng tiếp cận mới, với hy vọng giảm thiểu các trường hợp
dương tính giả và âm tính giả trong chẩn đoán sớm ung thư TTL đồng thời
hạn chế các cuộc sinh thiết không cần thiết cho bệnh nhân, một sơ đồ dự đoán
ung thư TTL đã được xây dựng bởi tác giả Nguyễn Thị Hồng Nhung và cộng
sự (2015) bằng cách kết hợp các thông số như tuổi, fPSA, tPSA, tỷ lệ
fPSA/tPSA (%) và thể tích TTL [5]. Sơ đồ sau đó đã được khái quát thành
phần mềm “Prostate Cancer Predictor” nhằm đơn giản hóa hơn cho việc sử
dụng. Tuy nhiên, việc ứng dụng sơ đồ chẩn đoán này vào thực tiễn lâm sàng
có hiệu quả hay khơng cho đến nay vẫn chưa được kiểm chứng. Xuất phát từ
vấn đề ấy, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu ứng dụng sơ đồ xác định
nguy cơ ung thư tuyến tiền liệt trong thực tế lâm sàng”.

.


.

3

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU
Có thể áp dụng sơ đồ xác định nguy cơ ung thư tuyến tiền liệt vào thực
tế lâm sàng như một công cụ hỗ trợ cho việc tầm soát và chẩn đoán ung thư
tuyến tiền liệt hay không?
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đốn dương tính, giá trị tiên
đốn âm tính của sơ đồ chẩn đốn ung thư TTL dựa trên kết quả sinh
thiết.
2. Đánh giá khả năng cải thiện của sơ đồ chẩn đoán ung thư TTL khi kết
hợp với phương pháp thăm khám tuyến tiền liệt qua trực tràng (DRE).

.


.

4

CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1. 1. Tổng quan về tuyến tiền liệt
Tuyến tiền liệt là một tuyến sinh dục phụ ở nam, vừa có vai trị ngoại tiết
tạo ra lượng tinh dịch trong mỗi lần xuất tinh vừa có chức năng bảo vệ cơ thể.
Về cấu tạo, TTL là một mô hỗn hợp, gồm các tế bào tuyến chiếm từ 50% đến
60% khối lượng tuyến, tế bào cơ chiếm 30% và phần cịn lại là mơ đệm với
các tế bào sợi [58].
Khi bước vào tuổi dậy thì, trọng lượng và kích thước của TTL tăng dần
và đạt khoảng 20 gam lúc 30 tuổi. Sau 30 tuổi, tuyến phát triển chậm lại hầu
như ổn định. Tới 50 tuổi, phần lớn trọng lượng TTL lại giảm đi, đó là sự
phát triển được coi là bình thường của TTL. Tuy nhiên, ở một số người TTL
lại phát triển nhanh hơn, dẫn đến sự gia tăng tỷ lệ u TTL từ lứa tuổi này
[58].
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu và cấu trúc tuyến tiền liệt
-

Vị trí: TTL nằm ở sau – dưới khớp mu và xương mu, ngay trên
hồnh tiết niệu sinh dục, trước bóng trực tràng và dưới bàng
quang, bao quanh phần gần của niệu đạo trong ổ TTL, do đó có thể
sờ thấy nó khi thăm khám qua đường hậu mơn [16].

-

Hình dạng, kích thước: TTL là một tuyến sinh dục phụ lớn nhất
trong hệ thống tiết niệu sinh dục của nam giới, TTL có dạng hình
nón ngược, đáy ở trên, đỉnh ở dưới. Chiều rộng khoảng 4cm, chiều
cao khoảng 3cm, dày 2,5cm [16].

.


.

5

Hình 1.1. Sơ đồ giải phẫu TTL
(Nguồn: tuyentienliet.com.vn)
Có nhiều cách phân vùng TTL. Cách phân chia phổ biến nhất là của Mc.
Neal J.E, chia TTL ra 5 vùng [45]:
 Vùng trước: có cấu trúc chủ yếu là chất đệm xơ – cơ và rất ít tế bào
tuyến. Khi tăng sinh, nó gây ra u xơ (u lành) TTL và những rối loạn
tiểu tiện (đái khó, đái đêm, tia tiểu yếu, tồn đọng nước tiểu trong bàng
quang…).
 Vùng ngoại vi: chiếm khoảng 75% các mơ tuyến, nằm ở phía sau, bên
dưới và hai bên của TTL, là nơi xuất phát của phần lớn ung thư TTL.
 Vùng trung tâm: chiếm khoảng 20% khối lượng tuyến, có hình nón,
nằm ở giữa tuyến. Vùng này bao bọc hai ống phóng tinh trong quãng
đường đi từ ống phóng tinh đến ụ núi. Nó nằm lọt giữa vùng ngoại vi
và mặt sau của niệu đạo tại ụ núi, ở hai bên của lỗ phóng tinh. Vùng
này có một tỷ lệ mắc ung thư thấp, khoảng 5 – 10%.
 Vùng quanh niệu đạo: chiếm 1% của tuyến và nằm dọc theo niệu đạo

TTL, đây là vùng nhỏ nhất và phức tạp nhất với sự xếp kề nhau của các

.


.

6

tế bào vừa là tuyến vừa không phải là tuyến, mà là khối cơ trơn hình trụ
nằm quanh niệu đạo. Nó có vai trị của một cơ thắt vào thời điểm phóng
tinh nhằm ngăn cản tinh dịch trào ngược lên bàng quang. Những tuyến
nhỏ xíu thì nằm vùi trong đống cơ trơn, xung quanh niệu đạo.
 Vùng chuyển tiếp: Vùng này được tạo nên bởi hai thùy nhỏ, nằm ở
phần giữa của TTL, ở hai bên của niệu đạo. Thường các ống tuyến
vùng này chỉ chiếm < 5% khối lượng tuyến, đổ vào niệu đạo phần gần.
Dù nhỏ bé và ít quan trọng về chức năng nhưng đây là vùng tăng sinh
mạnh nhất khi TTL q sản lành tính.
1.1.2. Mơ học, tế bào học của TTL
Các sợi cơ trơn chiếm 30% khối lượng tuyến có vai trị làm các nang
tuyến co bóp, tiết dịch, phần cịn lại của TTL là các tế bào biểu mô tuyến
(thực hiện chức năng tiết) và mô xơ làm chức năng đệm khuôn đỡ.
1.1.2.1. Biểu mơ TTL
Biểu mơ TTL gồm ba nhóm tế bào nằm ở ba mức biệt hóa. Non nhất là
tế bào gốc, nằm rải rác, có thể ngừng phát triển nếu điều kiện khơng thích
hợp. Nhóm hai là tế bào nền đang phân chia và đang tiếp tục phát triển biệt
hóa. Cuối cùng là các tế bào chính thức, đã biệt hóa rõ: cao 20µm, nằm sát
nhau, nhân khá trịn, đỉnh tế bào quay về phía lịng ống, cịn đáy có bộ máy
Golgi phong phú, trong khi đó vùng ngoại vi giàu hạt tiết và enzym [39] .
1.1.2.2. Chất đệm và khuôn đỡ tế bào

Mô liên kết cũng là thành phần quan trọng đảm bảo sự phát triển bình
thường của ba kiểu tế bào trên, đồng thời là khuôn đỡ cho nhu mơ tuyến [39].
Chất đệm và nhu mơ TTL có sự tương tác trong chức năng và phát triển.
1.1.3. Chức năng của TTL
Chức năng chính của TTL là sản xuất và chế tiết dịch cho tinh dịch. Nam
giới trưởng thành mỗi lần phóng tinh khoảng 3 ml (1,5 – 6 ml), thì túi tinh

.


.

7

góp 2 – 2,5 ml, cịn TTL góp 0,5 – 1 ml. Dịch của TTL màu trắng đục, với pH
7,2 – 8, nghĩa là kiềm hơn so với pH của âm đạo nên đóng vai trị quan trọng
trong việc bảo vệ tinh trùng. Các enzym gây đông của dịch TTL tác dụng lên
fibrinogen làm đông nhẹ tinh dịch trong âm đạo do vậy có thể giữ tinh trùng
nằm sát cổ tử cung. Sau 15 – 30 phút tinh dịch lại lỗng trở lại nhờ enzym
fibrinolysin có trong dịch TTL và tinh trùng hoạt động trở lại [58].
1.2. Tăng sản lành tính tuyến tiền liệt và ung thƣ tuyến tiền liệt
Tăng sản lành tính TTL và ung thư TTL là bệnh xuất hiện ở nam
giới lớn tuổi, có giai đoạn tiềm tàng rất lâu và vì TTL bọc chung quanh
cổ bàng quang, nên bệnh lý của TTL sẽ ảnh hưởng đến chức năng đi
tiểu [18].
1.2.1. Tăng sản lành tính tuyến tiền liệt
Tăng sản lành tính TTL là sự phát triển khác thường của các tế bào
TTL lành tính. TTL phát triển to hơn và chèn ép niệu đạo. Hiện tượng
này ngăn cản dịng chảy bình thường của nước tiểu, dẫn đến những
triệu chứng của rối loạn tiểu tiện. Những triệu chứng này có thể bị

nhầm lẫn với những triệu chứng của ung thư TTL bởi vì cả tăng sản
lành tính TTL và ung thư TTL đều liên quan đến gia tăng về kích thước
của tuyến [18]. Dù bệnh rất thường gặp nhưng chỉ có một số ít có triệu
chứng và chỉ 5 – 10% trường hợp cần được điều trị bằng phẫu thuật (vì
bị bí tiểu). Sự liên quan giữa tăng sản với ung thư biểu mơ TTL vẫn cịn
là vấn đề tranh cãi. Hầu hết các khảo sát cho thấy có tần suất ung thư
cao ở những bệnh nhân bị tăng sản TTL, cũng có những trường hợp
tăng sản lành tính và ung thư TTL cùng tồn tại do đó nam giới sau khi
được chẩn đoán là tăng sản lành tính TTL cần làm thêm những xét
nghiệm để chẩn đốn phân biệt với ung thư TTL [18].

.


.

8

Trong quá trình phát triển của TTL, Dihydrotestosteron (DHT)
chịu trách nhiệm cho sự biệt hóa TTL bào thai và phát triển của cơ
quan sinh dục ngồi. Bên cạnh đó, DHT cịn có vai trị điều chỉnh chức
năng TTL ở người trưởng thành. DHT cùng với các androgen khác
tham gia duy trì cân bằng nội mơ giữa tăng sinh tế bào và chết của tế
bào. DHT gián tiếp kiểm soát tăng sinh tế bào như EGF, KGF, IGF
hoặc nhân tố điều chỉnh apoptosis như TGF- [24] (Hình 1.2).
DHT đóng vai trị trong sự phát triển của tăng sản lành tính TTL.
Nguyên nhân đáng kể của tăng sản lành tính TTL là sự mất cân bằng
nội mô giữa tăng sinh tế bào và chết tế bào do DHT đảm nhiệm, điều
này có nghĩa là tăng sinh tế bào trội hơn và chết tế bào bị ức chế [24]
(Hình 1.3).

Hình 1.2. Sơ đồ mô tả cân bằng giữa gia tăng số lƣợng tế bào và
chết tế bào ở TTL bình thƣờng
(Nguồn: Culley Carson III, Roger Rittmaster, 2003)

.


.

9

Hình 1.3. Sơ đồ mơ tả mất cân bằng giữa gia tăng số lƣợng tế bào và chết
tế bào là cơ sở của tăng sản lành tính TTL
(Nguồn: Culley Carson III, Roger Rittmaster, 2003)
1.2.2. Ung thư tuyến tiền liệt
1.2.2.1. Khái niệm về ung thư TTL
Ung thư TTL là khối u ác tính phát triển từ tế bào của TTL, chủ yếu là
ung thư biểu mô dạng tuyến (adenocarcinoma), xuất phát từ biểu mô của các
túi nang TTL. Bệnh thường xuất hiện ở nam giới trên 50 tuổi dưới dạng tiềm
tàng trong nhiều năm, hầu như khơng có triệu chứng ở giai đoạn sớm nên
thường phát hiện muộn khi việc điều trị khơng cịn kịp thời, hoặc thậm chí
khơng cịn khả năng điều trị nữa [18]. Đôi khi, ung thư TTL gây triệu chứng
tương tự như bệnh tăng sản lành tính TTL. Những triệu chứng này thường bao
gồm đi tiểu thường xuyên, tiểu đêm, gặp khó khăn để bắt đầu và duy trì một
dịng ổn định của nước tiểu, tiểu ra máu và đi tiểu đau. Khoảng một phần ba
số bệnh nhân được chẩn đốn mắc bệnh ung thư TTL có một hoặc nhiều triệu
chứng như vậy, trong khi hai phần ba khơng có triệu chứng. Bên cạnh những
vấn đề về tiết niệu, ung thư TTL còn gây ra vấn đề về chức năng tình dục và

.


.

10

hiệu suất, chẳng hạn như khó đạt được cương cứng hoặc đau đớn khi xuất tinh
[46].
Ung thư TTL tiến triển có thể lan ra các phần khác của cơ thể, có thể gây
ra triệu chứng khác. Các triệu chứng thường gặp nhất là đau xương, thường là
trong các đốt sống, xương chậu, hoặc xương sườn. Ung thư TTL trong cột
sống cũng có thể đè nén các tủy sống, gây yếu chân, tiết niệu và tiểu không tự
chủ phân [31].
1.2.2.2. Các yếu tố nguy cơ [17]
Điều gì gây nên ung thư TTL và vì sao một số typ có diễn biến khác
nhau thì chưa được biết rõ. Những nghiên cứu đã chỉ rõ rằng sự kết hợp của
các yếu tố có thể có vai trị bao gồm di truyền, dân tộc, hormon, chế độ ăn và
mơi trường.
Khơng ai biết được chính xác những nguyên nhân của bệnh ung thư
TTL. Các bác sĩ thường không diễn giải được tại sao một người đàn ông lại bị
bệnh ung thư TTL mà người khác lại không. Tuy nhiên, người ta biết chắc
được rằng ung thư TTL là không lây truyền, chúng ta không thể lây bệnh này
từ người khác.
Nghiên cứu đã cho thấy rằng những người đàn ơng có những yếu tố nguy
cơ nhất định là có khả năng phát triển bệnh ung thư TTL hơn những người
khác. Việc hiểu biết các yếu tố nguy cơ ung thư TTL có thể giúp nam giới
quyết định khi nào họ cần bắt đầu sàng lọc ung thư TTL. Nhiều nghiên cứu đã
tìm được những yếu tố nguy cơ đối với ung thư TTL như sau:
a. Tuổi

Tuổi là yếu tố nguy cơ chính đối với bệnh ung thư TTL. Bệnh này hiếm
khi có ở những đàn ơng trẻ dưới 45 tuổi. Sự thay đổi của hiện tượng mắc bệnh
tăng lên rõ rệt khi một người đàn ông trở nên già hơn. Ở Mỹ, hầu hết những
người đàn ông bị ung thư TTL là từ 65 tuổi trở lên.

.


.

11

b. Tiền sử gia đình
Nguy cơ của một người đàn ông cao hơn nếu bố hoặc anh em trai của
anh ta bị ung thư TTL.
c. Chủng tộc
Bệnh ung thư TTL phổ biến ở người Mỹ da đen hơn da trắng, bao gồm
những người đàn ông da trắng Tây Ban Nha và Bồ Đào Nha, bệnh này ít phổ
biến hơn ở những người đàn ông Châu Á và Mỹ Ấn (Bắc Mỹ).
d. Những sự thay đổi tuyến tiền liệt rõ ràng
Những người đàn ông với những tế bào được gọi là tân sản biểu mơ TTL
độ cao (PIN) có thể là ở mức tăng nguy cơ đối với ung thư TTL. Những tế
bào TTL này nhìn thấy bất thường dưới kính hiển vi.
e. Chế độ ăn uống
Một số nghiên cứu cho thấy rằng những người đàn ơng có một chế độ ăn
nhiều chất béo hoặc thịt động vật có thể tăng nguy cơ bệnh ung thư TTL,
những người đàn ơng có một chế độ ăn giàu rau, quả có thể có nguy cơ thấp
hơn. Các nhà nghiên cứu nêu giả thuyết là mỡ làm tăng sản xuất hormon
progesteron, nó có thể thúc đẩy sự phát triển của các tế bào ung thư TTL.
f. Phẫu thuật cắt ống dẫn tinh

Phẫu thuật cắt ống dẫn tinh là việc mổ để cắt bỏ hoặc thắt đường ống vận
chuyển tinh dịch ra khỏi tinh hoàn để triệt sản. Mặc dù một số nghiên cứu chỉ
rõ rằng nam giới đã được phẫu thuật cắt bỏ ống dẫn tinh có tăng nguy cơ ung
thư TTL, nhưng chưa có bằng chứng nào ủng hộ cho một nghiên cứu như vậy.
Nghiên cứu về vấn đề này đang được tiến hành.
g. Mức testosteron cao
Bởi vì testosteron kích thích sự phát triển của TTL một cách tự nhiên,
những người đàn ông có mức testosteron cao, chẳng hạn như những người
thiểu năng sinh dục hoặc những người đàn ông sử dụng testosteron dễ phát

.


.

12

sinh ung thư TTL hơn những người đàn ơng có mức testosteron thấp. Điều trị
testosteron kéo dài có thể gây phì đại TTL (q sản TTL lành tính). Ngồi ra,
các bác sĩ cũng lo ngại là điều trị testosteron có thể kích thích sự phát triển
của một ung thư TTL đã có sẵn.
1.3. Các phƣơng pháp chẩn đốn và tầm soát ung thƣ TTL
Ung thư TTL ở giai đoạn sớm thường ít có triệu chứng lâm sàng. Cách
phát hiện chủ yếu là khám định kỳ (thăm khám qua trực tràng) và thử PSA
trong máu ở những người trên 50 tuổi [18]. Thơng thường khi thăm TTL qua
trực tràng có thể thấy TTL cứng, đáng ngờ, từ đó giúp phát hiện ra bệnh [10].
Khi đã có triệu chứng lâm sàng như rối loạn đi tiểu giống như tăng sản
lành tính TTL, các triệu chứng chèn ép gây nên do bướu hoặc do di căn (ở
xương) thì lúc này bướu đã phát triển lớn, ăn lan lên niệu đạo và cổ bàng
quang [18].

1.3.1. Thăm khám trực tràng
Hầu hết các ung thư TTL xuất hiện ở vùng ngoại vi của TTL và có thể
được phát hiện qua thăm khám trực tràng khi thể tích khoảng 0,2 ml hoặc lớn
hơn [2]. TTL bị ung thư có mật độ cứng hơn, khi thăm khám trực tràng có thể
phát hiện một điểm cứng khu trú nằm trên một nền mơ mềm mại. Nhưng
nhiều khi tồn bộ TTL là một khối rắn chắc giống như đá, không đều, mất cân
xứng, lan rộng ra khỏi ranh giới của tuyến. Tuy nhiên không phải mọi khối
tuyến cứng đều là ung thư.
Khoảng 18% của tất cả các bệnh nhân , ung thư TTL được phát hiện nhờ
thăm khám trực tràng đơn thuần [55]. Một bệnh nhân có nghi ngờ khi khám
trực tràng và có nồng độ PSA đến 2 ng/ml thì giá trị dự báo dương tính
khoảng 5 – 30% [25].
Khám trực tràng thấy nghi ngờ là một chỉ định tuyệt đối sinh thiết TTL
và là một dự báo khả năng ung thư (với điểm Gleason > 7) TTL rất cao [51].

.


.

13

1.3.2. Siêu âm qua trực tràng
Không phải lúc nào cũng có thể thấy được hình ảnh kinh điển của một
vùng giảm âm ở ngoại vi của TTL qua siêu âm. Siêu âm qua trực tràng không
thể phát hiện vùng ung thư TTL với độ tin cậy đầy đủ [43]. Siêu âm qua trực
tràng khơng có vai trị trong chẩn đốn ung thư TTL, chỉ giúp phát hiện các
tổn thương nghi ngờ ung thư và trong mọi trường hợp siêu âm sẽ hướng dẫn
chỗ đâm kim để làm sinh thiết phát hiện ung thư TTL [41].
1.3.3. Xét nghiệm kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt (PSA)

a. Kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiến liệt (PSA)
Sự phát hiện PSA đã mang lại một cuộc cách mạng trong chẩn đoán ung
thư TTL. Nồng độ PSA được xem như là một biến độc lập và là một yếu tố dự
báo ung thư TTL chính xác hơn so với thăm khám trực tràng và siêu âm qua
đường trực tràng [28]. Tuy nhiên, nồng độ PSA có thể tăng trong trường hợp
tăng sản lành tính TTL, viêm TTL và một số bệnh lý khơng ác tính khác.
Hiện nay nồng độ PSA để chẩn đoán ung thư TTL vẫn đang còn được
bàn cãi. Tuy nhiên người ta thấy rằng nồng độ PSA càng cao, thì khả năng tồn
tại ung thư TTL càng lớn. Bảng 1.1 dưới đây cho thấy tỷ lệ ung thư TTL liên
quan đến PSA huyết thanh ở 2950 nam giới có giá trị PSA < 4 ng/ml [59].
Bảng 1.1. Nguy cơ ung thư TTL liên quan đến giá trị PSA thấp
Nồng độ PSA
(ng/ml)
0 – 0,5
0,6 – 1
1,1 – 2
2,1 – 3
3,1 – 4

.

Nguy cơ ung thƣ TTL
6,6%
10,1%
17,0%
23,9%
26,9%

Nguy cơ Gleason ≥ 7
ung thƣ TTL

0,8%
1,0%
2,0%
4,6%
6,7%