KHÁM và CHẨN đoán sốt (nội KHOA SLIDE)

KHÁM VÀ CHẨN
ĐOÁN SỐT


MỤC TIÊU BG
Sau khi học xong sinh viên phải có khả năng:
1. Nêu được định nghĩa sốt, đặc điểm thay đổi nhiệt độ
theo từng chu kỳ sinh lý
2. Trình bày được cách khám phát hiện sốt, các tính chất
sốt và các rối loạn kèm theo
3.  Nêu được các nguyên nhân gây sốt thường gặp
4.  Trình bày được các xét nghiệm và thăm dị cần làm


I. ĐẠI CƯƠNG
Sốt là một tr/chứng rất hay gặp
1.  ĐN: Sốt là h/tượng ↑ t0 > 37,80 (đo ở miệng) hoặc t0 > 38,20
C (đo ở trực tràng)
2.  Nđ đo ở nách thường < 0,50 C so với nđộ đo ở miệng.
Nđộ đo ở miệng có thể thay đổi phụ thuộc nhiệt kế được đặt
ở trên hay dưới lưỡi, đo ở trực tràng chính xác nhất. Nđ
buổi sáng thường < chiều.
Sau gắng sức, nđộ ↑ lên rõ rệt. Ở PN nđộ thay đổi theo ck
kinh nguyệt: sau khi trứng rụng (14 ngày trước ck kinh),
nđộ + 0,2- 0,30 C và trở lại bt khi bắt đầu ck kinh mới.


3. Cơ chế điều hịa thân nhiệt

- Sinh nhiệt: ch/hố đốt cháy các Pr, mỡ, CxHy. Dưới tác
động của hocmôn tuyến giáp (có thể làm ↑1-20 ) và gắng

sức cơ bắp.
- Thải nhiệt: bằng cách đối lưu, phát xạ và bốc hơi
- TT điều hòa thân nhiệt ở não, vùng dưới đồi. RL khi tổn
thương: : khối u, tai biến mạch máu não, viêm não...
- Say nóng: Khi nhiệt độ ở ngồi cao q và khơng khí ẩm:
các trung tâm điều hoà thần nhiệt trở nên bất lực và thân
nhiệt có thể quá 410 C , nhất là khi có gắng sức cơ bắp cao


  Hiện tượng sốt
1.  Các chất sinh nhiệt: có thể là vi sinh vật, nội độc tố, phức
hợp KN-KT tác động thông qua các chất sinh nhiệt nội tại .
Tác động lên các thụ thể đặc hiệu của các nơron vùng dưới
đồi phía trước; các thụ thể g/phóng ra PG dẫn đến co mạch,
sinh nhiệt và cuối cùng gây sốt.
2.  Tác động của các chất hạ sốt
Thuốc tác động trên các trung tâm điều hoà nhiệt độ vùng
dưới đồi bằng cách ức chế tổng hợp PG


II. KHÁM BỆNH NHÂN BỊ SỐT
1.      Phát hiện sốt
Bằng nhiệt kế: Không dựa vào CG của người bệnh cũng như
chỉ dựa vào sờ trán, sờ da.
Sau khi đã xác định là có sốt cần hỏi:  
Cách khởi phát:
Đột ngột: Đang khỏe mạnh, đột nhiên bị sốt như trong trường
hợp cơn sốt rét, sốt do cảm cúm, viêm phổi.
Hoặc tăng dần sau một thời gian mệt mỏi, khó chịu. Sốt kiểu
này hay gặp trong bệnh lao, thấp khớp cấp, thương hàn.

-  Tính chất của sốt: Rét run?


Diễn biến của sốt
Liên tục: đường biểu diễn là đường cao ngun. Sáng,
chiều lệch nhau rất ít, thường khơng q 10 C. Ví dụ:
thương hàn, viêm phổi.
• Dao động: Giữa các cơn T0 không xuống hẳn đến bt
Gặp trong nhiễm khuẩn máu, viêm đường mật, viêm bể thận.
Trong dạng T0 xuống đến bt gặp trong bệnh sốt rét cơn.
Hồi quy: từng đợt sốt kéo dài và vài ngày kế tiếp nhau;
trong các đợt đó, nhiệt độ binh thường. Gặp trong bệnh sốt
hồi quy do xoắn khuẩn.


Phát hiện các RLCN kèm theo sốt:
1. RLTK: RLYT, co giật, các dấu hiệu TK khu trú
2. RL TM: Nđ ↑10C nhịp tim ↑ từ 10 đến 15 nhịp mỗi phút.
Bệnh thương hàn, hay có hiện tượng nhiệt độ cao mà
mạch chậm (phân li mạch nhiệt). HA: Thường gặp truỵ
mạch, tụt HA trong nhiễm trùng nặng. Cần cđ vào đt tc.
3. Hô hấp: ↑ 10 C nhịp thở ↑ 2 - 3 lần. Các dấu hiệu suy hô
hấp: cánh múi phập phồng, tím, co kéo hõm ức, cơ hơ
hấp.
4. Suy thận:


TrChứng cận lâm sàng
- KST SR trong máu (khi bn đang lên cơn sốt)
- Cấy máu lúc bệnh nhân đang sốt - kháng sinh đồ.

- Huyết thanh chẩn đoán: Thương hàn, Leptospira,
Ricketsia...các xét nghiệm này chỉ có giá trị dương tính khi
bệnh nhân đã tiến triển một thời gian
- Xquang phổi. Routine
- XN nước tiểu: Routine
- Các xn chuyên khoa, vd huyết tuỷ đồ trong các bệnh máu, tế
bào Hargraves trong bệnh chất tạo keo...


III. NGUYÊN NHÂN SỐT
1.      Mới bị sốt:
- NK đường hô hấp trên. NK đường hô hấp dưới: VKPQ, VP,
áp xe, lao phổi, viêm mủ MF. BN thường ho, đau ngực,
khạc đờm, khạc mủ, khạc máu hoặc khạc mủ lẫn máu.
- NK ở gan như áp xe gan, viêm đường mật, VGVR.
- NK đường tiết niệu có thể do viêm bể thận, viêm thận bể
thận cấp, nung mủ thận, áp xe thận, viêm bàng quang.
- Nk não, màng não do áp xe não, viêm não, viêm màng não.
Thường kèm theo nhức đầu nôn mửa, liệt chỉ hoặc dhtk khu
trú khác


Nk cơ xương khớp: viêm khớp các loại, viêm cơ, cốt
tuỷ viêm.
Nk phát ban như sởi, thuỷ đậu, đậu mùa.
Thường hàn (tk khởi phát): Sốt thường xuất hiện dần dần. Phân ly
mạch - nhiệt. Hay kèm theo chảy máu cam và rối loạn tiêu hố:
buồn nơn và nhất là táo bón hoặc ỉa chảy. Khi khám thấy nhiều tiếng
ùng ục, khi ấn vào vùng hố chậu phải lách hơi to. Trong thời kỳ này,
chỉ có cấy máu thương hàn (+) mới xác định được chẩn đoán.

Bệnh SR: sốt xh đột ngột = một cơn rét run kéo dài có khi tới 1 - 2 giờ, sau
đó nhđộ bắt đầu lên dần tới 30 - 400C, có khi 410C. Sau nửa giờ hoặc vài giờ
sốt nóng như vậy, cơn hết nhanh chóng, người bệnh vã mồ hôi và nhiệt độ
hạ, tinh thần trở lại tỉnh táo, chỉ còn hơi mệt. Sau một giấc ngủ người bệnh
trở lại gần như thường, có thể tiếp tục làm việc cho đến khi một cơn khác
xuất hiện. Với bệnh cảnh đó có thể nghĩ đến cơn sốt rét, nhất là khi sờ có
lách to, người bệnh đã ở nơi có bệnh sốt rét lưu hành. Nhưng bao giờ cũng
phải tim kí sinh trùng sốt rét, nếu thấy mới có thể chẩn đoán chắc chắn.


Cúm: triệu chứng chung chung như thường gặp ở các bệnh
nhiễm khuẩn khác: sốt, đau minh mẩy, nhức đầu, viêm long
đường hô hấp trên (ho đau họng, sổ mũi). Khám thực thể
thường khơng thấy rõ rệt, chẩn đốn dựa vào yếu tố dịch tễ
(địa phương đang có dịch) sau khi đã loại trừ tất cả các
nguyên nhân kể trên...
- nguyên nhân khác ngồi nhiễm khuẩn: say nắng, say nóng;
tiêm vào cơ thể protein ngoại lai như trường hợp sốt sau tiêm
chủng; quá trinh tiêu huỷ tổ chức như bỏng, chảy máu, gãy
xương, chấn thương sọ não


1.Sốt kéo dài:
Khám lâm sàng và xét nghiệm cận lâm sàng:
- lâm sàng
Nếu có lách to nên nghĩ đến nk mạn tính, lơxêmi..
Nếu có gan to nên nghĩ đến ung thư gan nguyên phát
hay thứ phát, áp xe gan, viêm đường mật.

Nếu nghe tiếng thổi van tim: TD bệnh viêm nội tâm
mạc bán cấp do vi khuẩn (bệnh Osler).
Nếu thấy tinh hồn hoặc mào tinh hồn to và đau, có
thể có u tinh hoàn, lao sinh dục, tiết niệu.
khám hỗ trợ bổ sung: Khám đáy mắt để phát hiện lao kê.


X quang
Chụp X q ngực để phát hiện lao phổi, sarcoidosis.
Chụp ruột sau thụt barit nếu có nghi K tiêu hoá, viêm cuối ruột hồi, viêm
đại trực tràng chảy máu.
Chụp Renghen đường tiết niệu tĩnh mạch để phát
hiện nkhuẩn tiết niệu mạn, hoặc áp xe thận.
Chụp nhấp nháy cơ quan (scintigraphie) nhằm phát
hiện các u, các ổ nhiễm khuẩn. Chụp nhấp nháy phổi khi nghi có tắc
mạch phổi nhiều nơi.
CT, MRI bụng mỗi khi cần phát hiện các u hoặc áp xe bụng hoặc sau
phúc mạc, các hạch mạc treo.


Xét nghiệm có tổ chức học
-  Sinh thiết hạch mỗi khi nghi u lympho bào (lymphoma), bệnh
Hodgkin, u hạch, di căn ung thư, viêm hạch do lao, bệnh nấm.
Chọc sinh thiết gan nhằm phát hiện ung thư tiên phát hoặc thứ
phát ở gan, lao kê, bệnh nấm histoplasma, bệnh brucella,
bilhazia, sarcoidosis.
Sinh thiết bờ liên bả Daniels để cđ ng/nhân hạch trung thất.Sinh
thiết động mạch thái dương nếu nghi có bệnh Horton (viêm
động mạch thái dương).

Các bệnh hay gây sốt kéo dài:
Nhiễm khuẩn toàn thể
Do vi khuẩn: viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, lao.
Brucella, Salmonella, nhiễm màng não cầu máu, nhiễm lậu
cầu máu listeria, bệnh virus vẹt...
Do xoắn khuẩn: bệnh do Leptospira, sốt hồi quy.
Do virus: Nhiễm virus Coxsarkie, AIDS.
Do ký sinh trùng: Amip, sốt rét, Leishmania...
Do nấm: Histoplasma, cocidioidomyces.


Nhiễm khuẩn tại chỗ
ở bụng: áp xe vùng bụng, viêm túi mật, viêm
đường mật, áp xe gan...
Vùng tiết niệu: viêm bể thận, viêm thận bể
thận, áp xe thận, viêm tuyến tiền liệt...
- Do ung thư
Khối u ác tính ở thận, gan, tụy; ung thư phổi,
đại tràng, u nhầy tâm nhĩ.
Bệnh máu ác tính: Lơxêmi, đa u tuỷ xương…
Các ung thư khác: U hắc tố (u mélanin)


Bệnh tạo keo
Viêm động mạch tế bào
khổng lồ,Luput ban đỏ.
Viêm nút quanh đm
Bệnh lympho hạt
Xơ chai da

Viêm đa cơ
- Bệnh thấp
Thấp khớp cấp
Viêm khớp dạng thấp
Bệnh Chauffard Still

Sốt do dùng thuốc
Các dẫn chất của
Hydantoin
Allopurinol
Barbiturat


- Các nguyên nhân khác:Tắc mạch phổi nhiều nơi
- Viêm giáp bán cấp, Sarcoidosis, thiếu máu huyết tán, viêm cuối ruột hồi
Crohn,phồng tách động mạch….
- Nguyên nhân SR kéo dài thường gặp ở nước ta. Như trên đã nêu, có rất nhiều
nguyên nhân gây sốt rét kéo dài.
Trên thực tế nước ta nên lưu ý:
- Nếu sốt liên tục có nhiệt độ cao nguyên nên cảnh giác với bệnh thương hàn thời kì
tồn phát, bệnh do leptospira, lao, viêm nội tâm mạc bán cấp loét sùi (bệnh Osler).
- Nếu sốt có nđộ dao động cần nghĩ đến NK huyết do tụ cầu, liên cầu, não cầu hoặc
các vi khuẩn khác. Cũng cần cảnh giác với các ổ nung mủ sâu thơng thường nhất
là các áp xe dưới cơ hồnh, áp xe gan, nung mủ thận.
- Nếu sốt có chu kỳ cần nghĩ đến bệnh sốt rét và sốt hồi quy.