Khảo sát và điều trị Suy tim phải (Evaluation and Management of Right-sided Heart Failure)

Khảo sát và điều trị
Suy tim phải
(Evaluation and Management of
Right-sided Heart Failure)
PGS. TS Phạm Nguyễn Vinh
Bệnh viện Tim Tâm Đức
Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch
Đại học Y khoa Tân Tạo
Viện Tim Tp. HCM
1


Khảo sát và điều trị Suy tim phải

Một số điểm chính của Suy tim phải
❖Nguyên nhân:
‐ BCT nguyên phát ở TP
‐ TMCB và nhồi máu TP
‐ Tăng tải thể tích do BTBS hay bệnh van tim
‐ Tăng tải áp lực do hẹp ĐMP hay tăng áp lực phổi
do nhiều nguyên nhân
❖Suy tim phải cấp:
‐ Huyết động không ổn
‐ Nguyên nhân chính của tử vong do TTP ồ ạt
‐ Nhồi máu cơ tim TP
‐ Sốc sau xẻ màng tim/BN phẫu thuật tim
2


Khảo sát và điều trị Suy tim phải

Một số điểm chính của Suy tim phải
(tt)
❖Suy tim phải mạn:
‐ Giảm khả năng gắng sức
‐ Giảm dung nạp vận động
‐ Giảm cung lượng tim
‐ Tổn thương tiến triển cơ quan bia
‐ Suy kiệt do hấp thu kém
‐ Tăng viêm hệ thống

3


Khảo sát và điều trị Suy tim phải

Sự phát triển phôi thai học của tim

▪ Primary heart field (from Mesoderm) → Heart tube
▪ Heart tube:
➢ Atria
➢ Ventricles
▪ Secondary heart field → arterial and venous poles

Konstam MA, et al. Circulation. 2018;137:e578–e622

4


Khảo sát và điều trị Suy tim phải

Hình dạng thất phải

Người bình thường
P: Pulmonary valve
T: Tricuspid valve

Q tải thể tích hay áp lực TP
mạn tính

Konstam MA, et al. Circulation. 2018;137:e578–e622

5


Khảo sát và điều trị Suy tim phải

Mối liên quan giữa thể tích nhát
bóp TP và TT với tăng hậu tải

TP: thất phải; TT: thất trái
Konstam MA, et al. Circulation. 2018;137:e578–e622

6


Khảo sát và điều trị Suy tim phải

Quai áp lực- thể tích thất phải

ESPVR : End-systolic pressure volume relationship

Ese: end-systolic elastance
Loop C: decompensated hypertensive RV
Konstam MA, et al. Circulation. 2018;137:e578–e622

7


Khảo sát và điều trị Suy tim phải

Ventricular interdependence in
right-sided heart failure

RV is constrained by the pericardium (arrows)
Konstam MA, et al. Circulation. 2018;137:e578–e622

8


Khảo sát và điều trị Suy tim phải

Sinh lý bệnh của suy tim phải

LVEDP: left ventricular end-diastolic pressure, áp lực cuối tâm trương thất trái
RVEDD: right ventricular end-diastolic dimension, đường kính cuối tâm trương thất phải
RAP: right atrial pressure, áp lực nhĩ phải

Konstam MA, et al. Circulation. 2018;137:e578–e622

9

Khảo sát và điều trị Suy tim phải

Huyết động học trong bệnh
mạch máu phổi tiến triển

PAP: Pulmonary arterial pressure; CO: cardiac output; MPAP:
mean PAP; PCWP: pulmonary artery capillary wedge pressure;
PVR: pulmonary vascular resistance; RAP: right atrial pressure

Konstam MA, et al. Circulation. 2018;137:e578–e622

10


Khảo sát và điều trị Suy tim phải

Nguyên nhân của suy tim phải
Giảm co bóp TP
Cấp

Q tải thể tích TP

Q tải áp lực TP

Nhiễm trùng

Toan chuyển hóa

Dụng cụ hỗ trợ thất trái

NMCT thất phải

Mạn

Giảm oxy mô

Truyền dịch quá mức

Thuyên tắc phổi

Viêm cơ tim

Hội chứng ARDS

Tổn thương/thiếu máu cục bộ
chu phẫu (sau mổ tim)

Thơng khí áp lực dương

Bệnh cơ tim thất phải

Bệnh tim trái

ARVC

Tâm thất độc nhất

Bệnh Ebstein

Bệnh màng ngoài tim

Hở phổi

Tăng áp ĐMP

Hoán vị đại động mạch

CTEPH

Hở van 3 lá

Hẹp phổi
Bệnh van tim trái

Bệnh cơ tim hạn chế
ARDS: acute respiratory distress syndrome; ARVC: arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy; ĐMP: động mạch phổi;
CTEPH: chronic thromboembolic pulmonary hypertension

Konstam MA, et al. Circulation. 2018;137:e578–e622

11


Khảo sát và điều trị Suy tim phải

ECG ở bệnh nhân bệnh tim phải

Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy:
bệnh cơ tim thất phải sinh loạn nhịp
•
•

T(-) in V1→ V4
Prolongation of the terminal activation (nadir of S wave → end of QRS complex)

Konstam MA, et al. Circulation. 2018;137:e578–e622

12


Khảo sát và điều trị Suy tim phải

ECG ở bệnh nhân bệnh tim phải

Phì đại thất phải

Konstam MA, et al. Circulation. 2018;137:e578–e622

13


Khảo sát và điều trị Suy tim phải

Tiêu chuẩn ECG chẩn đoán ARVC

ARVC: arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy: bệnh cơ tim thất phải sinh loạn
nhịp; SAECG: signal-averaged ECG: điện tâm đồ trung bình tín hiệu

Konstam MA, et al. Circulation. 2018;137:e578–e622

14

Khảo sát và điều trị Suy tim phải

Tiêu chuẩn ECG chẩn đoán ARVC

ARVC: arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy: bệnh cơ tim thất phải sinh loạn
nhịp; SAECG: signal-averaged ECG: điện tâm đồ trung bình tín hiệu

Konstam MA, et al. Circulation. 2018;137:e578–e622

15


Khảo sát và điều trị Suy tim phải

Phân loại tăng áp phổi (TAP)
Phân loại TAP

Đặc điểm

Nhóm lâm sàng

Tiền mao mạch

MPAP ≥ 25 mmHg
PCWP ≤ 15 mmHg

WHO nhóm 1, 3-5

Hậu mao mạch

MPAP ≥ 25 mmHg
PCWP > 15 mmHg

WHO nhóm 2, 5

TAP hậu mao mạch đơn DPG < 7 mmHg và/hoặc
độc PVR ≤ 3 WU

TAP hậu mao mạch kết DPG ≥ 7 mmHg và/hoặc
hợp tiền mao mạch PVR > 3 WU
DPG: diastolic pulmonary gradient; MPAP: mean pulmonary artery pressure; PCWP:
pulmonary capillary wedge pressure; PH: pulmonary hypertension; PVR: pulmonary vascular
resistance; WHO, World Health Organization; WU: Woods units

DPG= PA diastolic pressure – PCWP
Chronic lung disease: precapillary PH

Konstam MA, et al. Circulation. 2018;137:e578–e622

16


Khảo sát và điều trị Suy tim phải

Phân loại tăng áp phổi (1)
Nhóm 1: Tăng áp động mạch phổi
Tăng áp phổi tiền mao mạch:
- Tăng áp ĐMP vô căn

- Tăng áp ĐMP di truyền
- Thuốc, độc chất
- Bệnh mô liên kết
- Tăng áp tĩnh mạch cửa
- HIV
- BTBS với luồng thông từ phổi sang hệ thống
- Bệnh Eisenmenger
- Bệnh sán máng
- Tăng áp ĐMP cố định ở trẻ sơ sinh
- Bệnh tắc nghẽn tĩnh mạch phổi
- Bệnh bướu máu mao mạch phổi
Konstam MA, et al. Circulation. 2018;137:e578–e622

17


Khảo sát và điều trị Suy tim phải

Phân loại tăng áp phổi (2)
Nhóm 2: Bệnh tim trái

• DPG ≥ 7 mmHg: bệnh mạch máu phổi + tăng áp lực tim
bên trái
• DPG < 7 mmHg: tăng áp phổi hậu mao mạch đơn độc
Nhóm 3: Bệnh phổi mạn tính và giảm oxy mơ
Nhóm 4: Bệnh huyết khối thun tắc mạn tính
Nhóm 5: Những nguyên nhân khác

• Sarcoidosis; bệnh tán huyết mạn tính; bệnh thận mạn
• Suy cơ tim trong bệnh nhiễm trùng

• ARDS; thơng khí cơ học
DPG: diastolic pulmonary gradient
Konstam MA, et al. Circulation. 2018;137:e578–e622

18


Khảo sát và điều trị Suy tim phải

Biểu hiện lâm sàng của suy tim phải
Biểu hiện lâm sàng của suy tim phải
Tăng tử vong
Mệt/giảm khả năng gắng sức
Những bất thường tim - thận (CRS)
Những bất thường tim – gan (CHS)
Suy dinh dưỡng protein

Rối loạn đông máu
Suy nhược
Konstam MA, et al. Circulation. 2018;137:e578–e622

19


Khảo sát và điều trị Suy tim phải

Triệu chứng của suy tim phải
Triệu chứng cơ năng và thực thể
Áp lực TM cổ tăng với sóng V nảy mạnh

Phù ngoại biên
Đầy hơi/mau no/khó chịu ở bụng
Báng bụng và gan to
Tràn dịch màng phổi
Tiếng S2 (P2) mạnh (tăng áp phổi)

Gallop S3 bên tim phải
Âm thổi toàn tâm thu bờ trái xương ức phần thấp (hở 3 lá )
Dấu nẩy mạnh cạnh ức của thất phải
Konstam MA, et al. Circulation. 2018;137:e578–e622

20


Khảo sát và điều trị Suy tim phải

Sinh lý bệnh
của hội chứng
tim thận
(Suy tim mất bù cấp dẫn
đến tổn thương thận)

CO: cardiac output; CVP: central venous
pressure; LVEDP: left ventricular enddiastolic pressure; RAAS: renin-angiotensinaldosterone system; SNS: sympathetic
nervous system; SV: stroke volume

Kiernan MS, et al. UpToDate, January 30, 2018

21

Khảo sát và điều trị Suy tim phải

Biểu hiện lâm sàng của suy tim phải
❖Suy tim phải cấp:
‐ Dãn thất phải cấp
‐ Các dấu hiệu của giảm tưới máu và tụt
huyết áp (vã mồ hơi, bơ phờ, tím, lạnh đầu
chi, huyết áp thấp và nhịp tim nhanh)
‐ Khó thở, rối loạn nhịp nhĩ và thất
❖Suy tim phải mạn:
‐ Hội chứng tim – thận
‐ Hội chứng tim - gan
‐ Các triệu chứng liên quan dạ dày ruột

22


Khảo sát và điều trị Suy tim phải

Đánh giá suy tim phải
❖Khám lâm sàng
❖ECG
❖ Xét nghiệm máu:
‐ Transaminases
‐ ↓ Albumin
‐ ↑ INR
‐ ↑ Bilirubin
❖Siêu âm tim
❖MRI tim

❖MSCT
❖Radionuclide Imaging
❖X-quang ngực
❖Chất chỉ điểm sinh học: NT-ProBNP, BNP
23


Khảo sát và điều trị Suy tim phải

Đánh giá huyết động của chức năng tim phải
Hemodynamic Parameters Associated With RV Function

Variable

Calculation

Thresholds associated with Clinical
Events in Specific Populations

RAP

RAP (or CVP)

> 15 mmHg (RHF after LVAD)

Right-to-left
discordance of
filling pressures

RAP:PCWP

> 0.63 (RHF after LVAD)
> 0.86 (RHF in acute MI)

PA pulsatility index

(PASP−PADP)/RAP

<1.0 (RHF in acute MI)203 <1.85
(RHF after LVAD)

RV stroke work
index

(MPAP−CVP)×SVI

<0.25–0.30 mm Hg·L/m2 (RHF after
LVAD)

PVR

(MPAP−PCWP)/CO

PA compliance

SV/(PASP−PADP)

>3.6 WU (RHF after LVAD)
<2.5 mL/mm Hg (RHF in chronic HF,
RV-PA coupling in PAH)

LVAD: left ventricle assist device; CVP: central venous pressure; RAP: áp lực nhĩ phải

Konstam MA, et al. Circulation. 2018;137:e578–e622

24


Khảo sát và điều trị Suy tim phải

Điều trị suy tim phải cấp

MAP: mean arterial pressure

Konstam MA, et al. Circulation. 2018;137:e578–e622

25