Mối liên quan giữa nồng độ đường huyết lúc đói trong nghiệm pháp 75gram glucose và nhu cầu điều trị insulin trên thai phụ đái tháo đường thai kỳ tại bệnh viện hùng vương

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN SỸ QUẢNG

MỐI LIÊN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ ĐƢỜNG HUYẾT
LÚC ĐÓI TRONG NGHIỆM PHÁP 75GRAM
GLUCOSE VÀ NHU CẦU ĐIỀU TRỊ INSULIN TRÊN
THAI PHỤ ĐÁI THÁO ĐƢỜNG THAI KỲ
TẠI BỆNH VIỆN HÙNG VƢƠNG

Chuyên ngành: Sản phụ khoa
Mã số: 8720105

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS. HUỲNH NGUYỄN KHÁNH TRANG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH –NĂM 2018


i

LỜI CAM ĐOAN
Tơi cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi. Các số liệu, kết
quả trình bày trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa từng được ai cơng
bố trong bất kì cơng trình nào khác.

NGUYỄN SỸ QUẢNG

ii

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN

i

MỤC LỤC

ii

DANH MỤC HÌNH

iv

DANH MỤC BẢNG

v

BẢNG CHỮ VIẾT TẮT

vii

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT

viii

ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU.............................................................................. 4
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN Y VĂN ............................................................ 5
1.1. Dịch tễ học ................................................................................................ 5
1.2. Cơ chế bệnh sinh ....................................................................................... 7
1.3. Insulin ........................................................................................................ 7
1.4. Yếu tố nguy cơ .......................................................................................... 9
1.5. Hậu quả ................................................................................................... 11
1.6. Chẩn đoán................................................................................................ 13
1.7. Theo dõi thai kì ....................................................................................... 16
1.8. Điều trị .................................................................................................... 18
1.9. Chăm sóc hậu sản .................................................................................... 23
CHƯƠNG 2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......................................... 26
2.1. Thiết kế nghiên cứu:................................................................................ 26
2.2. Đặc điểm nghiên cứu .............................................................................. 26
2.3. Tiêu chuẩn chọn mẫu: ............................................................................. 26
2.4. Cỡ mẫu .................................................................................................... 27
2.5. Điều trị đái tháo đường thai kì tại bệnh viện Hùng Vương .................... 28


iii

2.6. Định nghĩa biến số .................................................................................. 30
2.7. Thu thập số liệu ....................................................................................... 33
2.8. Vấn đề y đức ........................................................................................... 37
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................... 38
3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ..................................................... 38
3.2. Khảo sát mối liên quan giữa các yếu tố ảnh hưởng quá trình điều trị đái
tháo đường thai kì ................................................................................... 43
3.3. Phân tích hồi qui đa biến các yếu tố liên quan đến nhu cầu điều trị insulin
ở bệnh nhân đái tháo đường thai kì. ........................................................ 49

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ........................................................................... 51
4.1. Phương pháp nghiên cứu......................................................................... 51
4.2. Kết quả nghiên cứu ................................................................................. 53
KẾT LUẬN

................................................................................................ 72

KIẾN NGHỊ

................................................................................................ 73

TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phụ lục 1. Bảng thu thập số liệu
Phụ lục 2 Thông tin dành cho đối tượng nghiên cứu
Phụ lục 3 Phiếu chấp thuận tham gia nghiên cứu
Phụ lục 4. Phiếu theo dõi đường huyết tại nhà của một thai phụ
Phụ lục 5. Phiếu theo dõi đường huyết của một thai phụ tại khoa sản bệnh
Phụ lục 6 Chấp thuận của hội đồng y đức đại học Y dược TPHCM
Phụ lục 7 Giấy quyết định phân công người hướng dẫn
Phụ lục 8 Quyết định cho phép tiến hành đê tài tại bệnh viện Hùng Vương
Phụ lục 9 Kết luận của hội đồng
Phụ lục 10 Bản nhận xét của người phản biện
Phụ lục 11 Giấy xác nhận hoàn thành sửa chữa luận văn
Phụ lục 12 Danh sách đối tượng tham gia nghiên cứu


iv

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1 Tỉ lệ đái tháo đường thai kì trên thế giới................................... 5

Hình 1.2 Xu hướng gia tăng của đái tháo đường ..................................... 6
Hình 1.3 Thai to trong đái tháo đường thai kì........................................ 12
Hình 2.1 Sơ đồ thực hiện nghiên cứu..................................................... 35
Hình 3.1 Tương quan hai nhóm AIT và MNT ....................................... 42


v

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1 Phân loại insulin theo thời gian tác dụng .................................... 8
Bảng 1.2 Sự tăng cân bình thường trong thai kì theo khuyến cáo ............ 10
Bảng 1.3 Điểm số lâm sàng nguy cơ đái tháo đường. .............................. 14
Bảng 1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK theo IADPSG .......................... 16
Bảng 1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường 2 bước........................... 16
Bảng 1.6 Theo dõi trong thai kì theo khuyến cáo của NICE .................... 17
Bảng 1.7 Tóm tắt q trình theo dõi sau sinh ........................................... 25
Bảng 2.1 Thực đơn tại đơn vị quản lí đái tháo đường. ............................. 28
Bảng 2.2 Biến số nền ................................................................................ 30
Bảng 2.3 Biến số độc lập .......................................................................... 31
Bảng 3.1 Đặc điểm phân bố dịch tễ trong nghiên cứu.............................. 38
Bảng 3.2 Các yếu tố nguy cơ trước khi mang thai ................................... 39
Bảng 3.3 Các yếu tố trong thai kì của đối tượng nghiên cứu ................... 41
Bảng 3.4 Mối liên quan giữa kết quả xét nghiệm 75gram glucose và nhu
cầu điều trị insulin ..................................................................................... 43
Bảng 3.5 Phân bố đối tượng nghiên cứu có đường huyết đói lớn hơn
102,42mg/dl. ............................................................................................. 43
Bảng 3.6 Mối liên quan giữa các yếu tố dịch tễ và kết quả điều trị đái tháo
đường thai kì ............................................................................................. 44
Bảng 3.7 Mối liên quan giữa các yếu tố tiền thai và điều trị đái tháo đường
thai kì ......................................................................................................... 46

Bảng 3.8 Mối liên quan giữa các yếu tố trong thai kì và điều trị insulin . 48
Bảng 3.9 Nồng độ HbA1c ở hai nhóm bệnh nhân. ................................... 47
Bảng 3.10 Hồi qui logistic đa biến............................................................ 49
Bảng 4.1 So sánh đường huyết đói với các nghiên cứu khác ................... 57
Bảng 4.3 So sánh chỉ số khối cơ thể với các nghiên cứu khác ................. 65


vi


vii

BẢNG CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt

Diễn giải

ADA

American diabetes association

AIT

Antenatal insulin treatment

BMI

Body mass index

BVHV

Bệnh viện Hùng Vương

CĐ ĐH

Cao đẳng đại học

ĐTĐ

Đái tháo đường

ĐTĐTK

Đái tháo đường thai kì

HAPO

Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome

IADPSG

International Association of Diabetes in Pregnancy
Study Group

KTC

Khoảng tin cậy

MNT

Medical nutrion treatment

NDDG

National Diabetes Data Group

NICE

National Institute for Health and Care Excellence

OGTT

Oral glucose tolerance xét nghiệm

OR

Odds ratio

RLDNG

Rối loạn dung nạp glucose

RR

Relative Risk

SVHS

Sinh viên học sinh

TC

Tiền căn

TCN

Tam cá nguyệt

TPHCM

Thành phố Hồ Chí Minh

WHO

World health organization


viii

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT
Tiếng Anh

Tiếng Việt

American diabetes association

Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ

Antenatal insulin treatment

Liệu pháp insulin

Body mass index

Chỉ số khối cơ thể

Hyperglycemia

and

Adverse Tăng đường huyết và kết cục xấu của

Pregnancy Outcome
International

Association

thai kì
of Nhóm nghiên cứu quốc tế về đái tháo

Diabetes in Pregnancy Study đường thai kì
Group
Medical nutrion treatment

Liệu pháp dinh dưỡng

National Diabetes Data Group

Nhóm dữ liệu quốc gia về đái tháo
đường

National Institute for Health and Viện y tế và chăm sóc quốc gia
Care Excellence

Vương Quốc Anh

Nested case-control study

Nghiên cứu đoàn hệ biến thể

Odds ratio

Tỉ số số chênh

Oral glucose tolerance test

Nghiệm pháp dung nạp đường

Relative Risk

Nguy cơ tương đối

World health organization

Tổ chức y tế thế giới


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường hiện nay là một vấn đề sức khỏe nổi bật. Theo thống kê
của tổ chức y tế thế giới, hiện nay có khoảng 422 triệu người trưởng thành bị
đái tháo đường (2014), trong đó đái tháo đường típ 2 chiếm đa số[63]. Đái tháo
đường gây ra gánh nặng bệnh tật và tử vong lớn trên tồn cầu. Năm 2012 ước
tính 1,5 triệu người chết do đái tháo đường. Cũng trong 2012, theo thống kê
nước Mỹ đã phải chi 245 tỉ đô la, bao gồm 176 tỉ đơ la chi phí y tế trực tiếp, và
69 tỉ đơ la chi phí gián tiếp vì mất khả năng lao động[11]. Cùng với xu hướng
gia tăng tỉ lệ mắc bệnh của đái tháo đường nói chung, tỉ lệ đái tháo đường thai
kì cũng đang gia tăng mạnh trên tồn cầu[34],[71]. Tại Việt Nam đái tháo
đường thai kì cũng khơng nằm ngồi xu hướng đó.
Đái tháo đường thai kì là tình trạng bất dung nạp glucose khởi phát trong
thai kì hoặc được phát hiện lần đầu trong thai kì. Đái tháo đường liên quan với
kết cục xấu cho cả mẹ và thai nhi. Về phía mẹ tăng nguy cơ tiền sản giật, sang
chấn đường sinh dục lúc sinh, tăng tỉ lệ mổ sinh, và nguy cơ trở thành đái tháo
đường thật sự sau này[46]. Về phía thai nhi hậu quả lại càng nặng nề hơn. Đái
tháo đường làm tăng tỉ lệ thai lưu, làm chậm trưởng thành phổi thai, thai to dẫn
đến tăng tỉ lệ mổ lấy thai, sang chấn lúc sinh như kẹt vai, gãy xương đòn, tổn
thương đám rối thần kinh [29],[39],[42],[50]. Trẻ sơ sinh của bà mẹ đái tháo
đường có nguy cơ hạ đường huyết, hạ can xi huyết, tăng bilirubin huyết, đa
hồng cầu[39]. Về lâu dài trẻ dễ bị béo phì, và hội chứng rối loạn chuyển hóa.
Kiểm sốt đường huyết là chìa khóa để giảm những biến chứng này. Điều
trị bao gồm chế độ ăn, vận động và các thuốc hạ đường huyết. Một chế độ ăn
uống hợp lý khoa học kết hợp vận động thể lực có thể kiểm sốt đường huyết
trong đa số trường hợp 80%, 20% còn lại phải bổ sung thêm insulin hoặc các
thuốc hạ đường huyết khác[46].


2

Việc sử dụng insulin đòi hỏi một gánh nặng lớn cho việc sử dụng bảo

quản, giáo dục bệnh nhân, và có thể dẫn đến nguy cơ hạ đường huyết nghiêm
trọng cho thai phụ, vì vậy nhận biết được bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ nào
để có thể chỉ định insulin một cách hợp lí, hiệu quả là vấn đề đáng quan tâm.
Bệnh nhân đái tháo đường thai kì có đặc trưng là bất thường tiết insulin
và bất thường đề kháng insulin. Dựa trên cơ sở sinh lý của insulin trong cơ thể,
đường huyết đói thể hiện khả năng tiết insulin nền của bệnh nhân, trong khi đó
đường huyết sau ăn thể hiện đáp ứng của tuyến tụy với glucose và mức độ đáp
ứng của cơ thể với insulin. Cũng chính vì lý do đó, trước đây người ta dùng
đường huyết đói để tầm sốt và cả cho mục đích chẩn đốn đái tháo đường thai
kì. Tuy nhiên sau đó, nhiều nghiên cứu chứng minh chỉ một mình đường huyết
đói bất thường sẽ khơng đủ để chẩn đốn đái tháo đường thai kì. Mặc dù vậy,
đường huyết đói vẫn có giá trị trong việc tiên lượng điều trị cũng như kết cục
của trẻ sơ sinh ở bà mẹ đái tháo đường[22].
Khi bệnh nhân được làm xét nghiệm dung nạp đường với 75gram glucose,
chúng ta sẽ ghi nhận được các giá trị xét nghiệm đường huyết đói, đường huyết
1 giờ và đường huyết 2 giờ sau uống glucose. Các kết quả này chỉ giúp xác định
bệnh nhân có bị đái tháo đường hay khơng, hay cịn tiên đốn gì cho kết quả
điều trị của bệnh nhân? Liệu rằng một bệnh nhân với kết quả xét nghiệm đường
huyết lúc đói cao thì tỉ lệ đáp ứng với điều chỉnh chế độ ăn đơn thuần là bao
nhiêu phần trăm? Và ngưỡng đường huyết đói của các chủng tộc khác nhau thì
có tương đương với nhau hay không? Một vài nghiên cứu chỉ ra rằng ngưỡng
đường huyết đói trong xét nghiệm dung nạp đường cao liên quan với thất bại
điều chỉnh chế độ ăn đơn thuần. Nghiên cứu của Bakiner năm 2013 chỉ ra có
72,7% bệnh nhân đái tháo đường thai kì có đường huyết đói >89,5mg/dl cần
điều trị bổ sung insulin, trong khi 27,3% bệnh nhân có đường huyết đói dưới
89,5mg/dl cần bổ sung insulin [18]. Các nghiên cứu khác cũng đã xác nhận mối


3

liên quan này, với các ngưỡng đường huyết đói để tiên lượng thất bại điều trị
là 95mg/dl của Quintero năm 2008, 105mg/dl của Ares năm 2017[15],[36].
Tương tự, Ya Zhang năm 2016 thực hiện nghiên cứu tại Trung Quốc cũng
kết luận đường huyết đói trong xét nghiệm 75 gram glucose ở nhóm bệnh nhân
sử dụng insulin cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm bệnh nhân điều chỉnh
chế độ ăn đơn thuần. Tác giả cũng xây dựng một ngưỡng đường huyết đói là
5,69 mmol/l (tương đương 102,42mg/dl) tiên lượng thất bại điều trị ở 67,3%
bệnh nhân. Vì đặc điểm chủng tộc, văn hóa, xã hội của nghiên cứu này khá
tương đồng với dân số Việt Nam, nên chúng tôi đặt ra câu hỏi: ngưỡng đường
huyết lúc đói trong nghiệm pháp 75gram glucose lớn 102,42 mg/dl có liên quan
như thế nào trong việc tiên lượng điều trị với insulin ở thai phụ đái tháo đường
thai kì?
Từ đó, chúng tơi thực hiện nghiên cứu: Mối liên quan giữa nồng độ đường
huyết lúc đói trong nghiệm pháp 75gram glucose và nhu cầu điều trị insulin
trên thai phụ đái tháo đường thai kì tại bệnh viện Hùng Vương. Thông qua kết
quả nghiên cứu chúng tơi hy vọng đóng góp vào dữ liệu về đái tháo đường cho
dân số Việt Nam, đồng thời tạo tiền đề cho những nghiên cứu tiếp theo nhằm
xây dựng một ngưỡng đường huyết đói đại diện cho người Việt Nam, từ đó có
thể giúp phân nhóm bệnh nhân thành những nhóm nguy cơ khác nhau góp phần
quản lý chặt chẽ hơn bệnh nhân đái tháo đường thai kì nhằm đem lại một kết
cục thai kì tốt hơn.


4

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu chính
Xác định mối liên quan giữa đường huyết đói trong nghiệm pháp 75 gram
glucose lớn hơn 102,42 mg/dl và nhu cầu điều trị insulin ở thai phụ đái tháo
đường thai kì.

Mục tiêu phụ
Tìm các yếu tố nguy cơ khác có liên quan đến nhu cầu điều trị insulin ở
thai phụ đái tháo đường thai kì. Bao gồm: các đặc điểm về dịch tễ, tiền căn sản
khoa, các đặc điểm về thai kì (thời điểm chẩn đoán, huyết áp lần đầu khám thai,
số lượng thai, điều trị corticoid).


5

CHƯƠNG 1.
1.1.

TỔNG QUAN Y VĂN

Dịch tễ học

1.1.1. Thế giới
Đái tháo đường thai kì hiện nay là một vấn đề tồn cầu do tỉ lệ mắc bệnh
cao và hậu quả xấu cho cả thai phụ và thai nhi.Theo ước tính từ 2005 đến 2015,
khu vực Trung Đơng và Bắc Phi có tỉ lệ cao nhất, khoảng 12,9%. Theo sau đó
là khu vực Đơng Nam Á với 11,7%[71]

Hình 1.1 Tỉ lệ đái tháo đường thai kì trên thế giới
Nguồn: Nghiên cứu Zhu 2016.[71]
Hiện nay tốc độ gia tăng của đái tháo đường thai kì đang tăng rất nhanh,
từ 10% trong nghiên cứu tại Montana đến 127% trong nghiên cứu tại
Melbourne- Úc, tùy thuộc vào chủng tộc, khu vực địa lý và tiêu chuẩn chẩn
đốn sử dụng[34]. Nhìn chung có sự gia tăng tỉ lệ đái tháo đường thai kì trên
tất cả các nhóm chủng tộc.Trong đó chủng tộc châu Á và Philipine chiếm tỉ lệ
cao nhất 10,2%, tiếp đến chủng tộc gốc Latin 6,8%, thấp nhất là người da trắng

và mỹ gốc Phi, 4,5% và 4,4% theo thứ tự [71].


6

Hình 1.2 Xu hướng gia tăng của đái tháo đường
Nguồn: nghiên cứu Ferrara năm 2007. [34]
1.1.2. Việt Nam
Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào thống kê tỉ lệ bệnh chung cho tồn
dân số. Theo Ngơ Thị Kim Phụng trên địa bàn Quận 4 TPHCM, tỷ lệ ĐTĐ thai
kì khoảng 4%[4]. Năm 2008, tác giả Tô Thị Minh Nguyệt báo cáo tỉ lệ là
10,69% trong nhóm phụ nữ nguy cơ cao tại bệnh viện Từ Dũ[9]. Tác giả Lê
Thị Hoàng Phượng năm 2014 báo cáo tỉ lệ đái tháo đường thai kì trong nhóm
những bệnh nhân khám thai ở bệnh viện Tân Bình là 3,6%[2] . Tại khu vực
miền Trung, nghiên cứu của tác giả Lê Mỹ Hằng tại bệnh viện sản nhi Đà Nẵng
năm 2015, tỉ lệ đái tháo đường thai kì là 10,2%[1]. Cịn tại khu vực miền Bắc,
năm 2010 tác giả Nguyễn Hoa Ngần báo cáo tỉ lệ đái tháo đường thai kì ở khoa
Sản - Bệnh viện A Thái Nguyên là 9,4%[6]. Năm 2004, Tạ Văn Bình và cộng
sự nghiên cứu thấy tỷ lệ đái tháo đường thai kì là 5,7% tại bệnh viện phụ sản
Trung Ương và bệnh viện Phụ sản Hà Nội[8]. Trong nghiên cứu năm 2009,
Chu và cộng sự báo cáo tỉ lệ đái tháo đường thai kì là 6,19% trong 21721 phụ
nữ Việt Nam sống tại 19 bang của Mỹ[26].


7

1.2.

Cơ chế bệnh sinh
Đái tháo đường là biểu hiện của tình trạng nồng độ insulin khơng đáp ứng

được nhu cầu của cơ thể. Điều này có thể xảy ra sự giảm tiết insulin tại tụy hoặc
gia tăng sự đề kháng insulin của cơ thể hoặc cả hai [46]. Trong thai kì ln có
một tình trạng đề kháng insulin sinh lý, do các hóc mơn tăng trưởng có nguồn
gốc bánh nhau và các yếu tố hoại tử bướu nhóm anpha. Tình trạng đề kháng
này làm tăng đường huyết mẹ, giúp thuận lợi cho quá trình vận chuyển đường
qua thai. Ở người phụ nữ đái tháo đường, sự đề kháng sinh lý này kết hợp với
một tình trạng đề kháng mạn tính trước đó gây nên biểu hiện của đái tháo đường
thai kì. Cơ chế thứ hai là sự giảm tiết insulin của các tế bào beta tụy liên quan
với mức độ đề kháng insulin mạn tính của bệnh nhân. Một số bệnh nhân lại
xuất hiện tự kháng thể chống tế bào beta, thường gặp trong những phụ nữ có
quan hệ cấp 1 với những người đái tháo đường típ 1.
1.3.

Insulin
Insulin được tạo ra từ tế bào beta của tụy. Những tế bào này được cho là

hình thành từ tế bào ống bài tiết của tuyến tụy. Tế bào beta tụy hình thành từ
tuần thứ 8-9 của thai kì và tăng dần trong thai kì.
Insulin người bao gồm 2 chuỗi polypeptide, được sản xuất ở tế bào beta
của tụy. Insulin có tác dụng thu nạp và chuyển hóa glucose ở các mơ mỡ, dự
trữ glucose dưới dạng glycogen ở gan. Tiền thân của insulin là proinsulin, với
đặc trưng là có chuỗi C-peptid nối hai chuỗi A và B. Insulin được điều hòa tổng
hợp và tiết bởi glucose huyết. Một ngày tuyến tụy tiết khoảng 40-50 đơn vị
insulin. Nồng độ nền trong máu khoảng 10 micro đơn vị/ml. Sau ăn 8-10 phút
nồng độ insulin bắt đầu tăng, đạt đỉnh cao trong 30-45 phút và giảm nhanh
chóng sau đó cùng với sự giảm của glucose huyết. Sau 90-120 phút nồng độ
glucose huyết sẽ về mức cơ bản. Sinh lý chuyển hóa này là cơ sở cho xét nghiệm
đường huyết đói và đường huyết sau ăn ở bệnh nhân đái tháo đường.

8

Dưới đây là bảng tham khảo về các loại insulin và thời gian tác dụng.[7]
Bảng 1.1 Phân loại insulin theo thời gian tác dụng
Loại insulin

Bắt đầu tác Đỉnh tác dụng

Thời gian tác

dụng

dụng

Tác dụng rất nhanh
Insulin Lispro(analog)

15-30 phút

0.5-1.5 giờ

3-5 giờ

30 phút

2-4 giờ

6-8 giờ

NPH

1-2 giờ

6-12 giờ

18-24 giờ

Lente

1-3 giờ

Tác dụng nhanh
(insulin thường)
Actrapid
Humulin R
Tác dụng trung bình

18-26 giờ

Tác dụng dài
PZI

3-8 giờ

14-24 giờ

24-40 giờ

Ultra-Lente

4-6 giờ

10-16 giờ

24-48 giờ

4-6 giờ

Không

24 giờ

30–60 phút

Hai pha

10 – 16 giờ

10–20 phút

Hai pha

15 – 18 giờ

Glargine
Insuliin loại pha sẵn
Humulin 70/30
Novolin 70/30
Mixtard

(70% NPH +
30% Regular)
Novolog Mix 70/30
(70% aspart protamin
30% aspart)


9

Năm 1921 Frederich G. Banting và Charles H. Best khám phá ra insulin,
sau đó một năm đưa vào sản xuất insulin dùng trong điều trị đái tháo đường.
Hiện nay insulin người được sản xuất nhờ kỹ thuật tái tổ hợp DNA có độ thuần
khiết cao, tránh được dị ứng khi sử dụng. Insulin tái tổ hợp có độ thuần khiết
<1 ppm (part per million). Insulin được phân loại theo tác dụng: rất nhanh
insulin Lispro; insulin tác dụng nhanh: Actrapid, Humulin R; insulin tác dụng
trung bình NPH, lente và insulin tác dụng dài PZI, ultra-lente. Ngồi ra cịn có
dạng Glarine (Lantus) là loại khơng có đỉnh tác dụng, tạo ra một nồng độ insulin
nền trong 24 giờ. Các dạng insulin pha sẵn thường có thành phần insulin nhanh
30% và insulin trung bình 70%: mixtard 30HM, scilin 30/70.
1.4.

Yếu tố nguy cơ
Đái tháo đường thai kì có nhiều đặc điểm tương đồng với đái tháo đường

típ 2, những nghiên cứu cho thấy tỉ lệ phát triển thành đái tháo đường típ 2 sau
10 năm lên tới 35% đến 60% đã chứng minh điều này [46]. Chúng ta cần chú
ý đến những yếu tố nguy cơ của đái tháo đường thai kì sau đây.
Tiền căn ĐTĐTK ở những lần mang thai trước: đây là một yếu tố nguy
cơ độc lập, có liên quan mạnh đến nguy cơ đái tháo đường thai kì ở những lần
mang thai tiếp theo. Theo báo cáo của Ali và cộng sự [14] OR là 10,18 với KTC

95% [ 4,26-24,32]. Erem và cộng sự năm 2015 phân tích trên 815 thai phụ thì
yếu tố này thậm chí cịn cao hơn nữa: OR= 84 với KTC 95% [ 4,7-1495,9][32].
Tiền căn gia đình có người trực hệ bị đái tháo đường: do có liên quan chặt
chẽ đến đái tháo đường típ 2 nên yếu tố gia đình góp phần đáng kể trong mối
quan hệ với đái tháo đường thai kì. Trong nghiên cứu Williams MA cho thấy
nếu chỉ có mẹ bị đái tháo đường làm tăng nguy cơ 2 lần, chỉ có cha thì làm tăng
2,3 lần và có cả cha lẫn mẹ tăng tới 3,8 lần nguy cơ đái tháo đường thai kì [65].
Moosazadeh năm 2017 phân tích gộp trên 2697 phụ nữ có tiền căn gia đình và
29134 phụ nữ nhóm chứng, cho thấy OR là 3,46 (KTC 95% 2,80-4,37)[48].


10

Tuổi mẹ: tuổi mẹ càng tăng thì nguy cơ đái tháo đường thai kì càng tăng.
Ngày nay do thay đổi về đời sống xã hội thì ngày càng có nhiều phụ nữ lập gia
đình và có thai muộn, do đó đây là một vấn đề đáng lưu tâm. Báo cáo của Teh
và cộng sự năm 2011 tại Úc ghi nhận nguy cơ đái tháo đường tăng dần theo
nhóm tuổi, theo thứ tự là 2,5 lần, 3,3 lần, 5,4 lần và 7,0 lần cho các nhóm tuổi
từ 25 đến 29, từ 30 đến 35, từ 35 đến 40 và trên 40 tuổi[60].
Chủng tộc: tổng quan tài liệu của Zhu năm 2016 ghi nhận tần suất ĐTĐ
cao ở các thai phụ có nguồn gốc châu Á đặc biệt là ở khu vực Đông Á, Nam Á,
Đông Nam Á và khu vực thái bình dương[71]. Ở Mỹ, thống kê tỷ lệ ĐTĐTK
trên 3,108,877 thai kì cho thấy phụ nữ đến từ châu Á có tỉ lệ đái tháo đường
cao hơn với phụ nữ da trắng, da đen, Mỹ Latinh tại Mỹ[26]. Như vậy, người
Việt Nam cũng là một trong những đối tượng có nguy cơ cao và cần quan tâm
đúng mực đến vấn đề sức khỏe này.
Béo phì: béo phì là một yếu tố nguy cơ mạnh của đái tháo đường và đái
tháo đường thai kì. Mức độ béo phì cũng tương quan thuận với nguy cơ của đái
tháo đường thai kì. Nguy cơ đái tháo đường thai kì là 3,5 lần (KTC 95% 1,77,3) khi BMI≥30 và tăng lên 6,1 lần (KTC 95% 3,0-12,1) khi BMI ≥35[60].
Bảng 1.2 Sự tăng cân bình thường trong thai kì theo khuyến cáo

Phân loại BMI BMI

Tăng cân bình Mức

tăng

trước khi có (kg/m2)

thường

thai

thai kì (kg)

và 3 (kg/tuần)

cân

trong trung bình TCN 2

Thiếu cân

< 18,5

12,5 – 18,0

0,51 (0,44-0,58)

Bình thường

18,5 – 24,9

11,5 -16,0

0,42 (0,35-0,50)

Dư cân

25,0 – 29,9

7,0 – 11,5

0,28 (0,23-0,33)

Béo phì

≥ 30

5,0 – 9,0

0,22 (0,17-0,27)


11

1.5.

Hậu quả

1.5.1. Hậu quả trên mẹ

Tăng huyết áp thai kì và tiền sản giật: trong nghiên cứu năm 2002,
Vambergue chia sản phụ thành 3 nhóm: nhóm đái tháo đường thai kì, nhóm đái
tháo đường nhẹ và nhóm chứng. Tỉ lệ tăng huyết áp thai kì lần lượt là 17%,
10,8% và 4,6%. Tiền sản giật xảy ra trong 6 trường hợp, tất cả đều thuộc nhóm
đái tháo đường thai kì[61]. Trong một nghiên cứu khác năm 2005, Zhonghua
nghiên cứu mối liên quan giữa tiền sản giật và rối loạn chuyển hóa đường. Tỉ
lệ tiền sản giật ở các nhóm đái tháo đường trước sinh, đái tháo đường thai kì và
rối loạn dung nạp glucose trong thai kì lần lượt là 34,8%, 11,8% và 6,8%[68].
Ngồi ra tác giả cịn thấy nhóm kiểm sốt đường huyết khơng tốt có 17% tiền
sản giật so với 10% ở nhóm kiểm sốt tốt đường huyết.
Băng huyết sau sinh, sang chấn đường sinh dục khi sinh, chuyển dạ kéo
dài là những hậu quả của thai to, và trong đái tháo đường thai to là một biến
chứng quan trọng [55]. Ngồi ra thai to cịn làm tăng tỉ lệ mổ lấy thai trên những
sản phụ đái tháo đường thai kì[44].
Đái tháo đường thật sự: 35-60% sẽ phát triển thành đái tháo đường típ 2
trong 10 năm[46]. Bên cạnh đó, tình trạng tăng glucose máu mạn tính trong
ĐTĐ sẽ gây tổn thương, rối loạn chức năng hay suy nhiều cơ quan, đặc biệt là
mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu.
Nhiễm toan ceton: nhiễm toan ceton là một biến chứng nguy hiểm, gây ra
bởi những rối loạn sinh hóa bao gồm: tăng đường huyết (thường trên
250mg/dl), nhiễm ceton, nhiễm toan chuyển hóa kèm theo các rối loạn nước
điện giải. Tình trạng này có thể gặp trên người đái tháo đường có kèm các yếu
tố nguy cơ như viêm nhiễm, chấn thương, nơn ói nhiều, và thai kì. Trong thai
kì, mức đường huyết nhiễm ceton có thể thấp hơn, nghiên cứu của Mark
T.Cullen có 36% trường hợp nhiễm ceton có đường huyết dưới 200mg/dl [30].


12

1.5.2. Hậu quả cho thai nhi

Thai to: Langer O. Nghiên cứu 75979 thai nhi được sinh ngả âm đạo, thai
to ( trên 4000g) xuất hiện ở 7,6% trong nhóm khơng đái tháo đường và 20,6%
trong nhóm có đái tháo đường[41]. Thai to làm tăng tỉ lệ kẹt vai, gãy xương
đòn, tổn thương đám rối thần kinh cánh tay, nhập đơn vị chăm sóc tăng
cường[39]. Về phía mẹ, thai to làm tăng tỉ lệ mổ lấy thai, băng huyết sau sinh,
sang chấn đường sinh dục khi sinh[39].

Hình 1.3 Thai to trong đái tháo đường thai kì.
Nguồn: Macrosomia[20].
Hạ đường huyết: tình trạng tăng insulin huyết của thai nhi để đáp ứng với
nồng độ đường huyết cao từ mẹ sinh [45]. Sau sinh, nguồn cung cấp đường từ
mẹ bị gián đoạn, cơ thể thai nhi chưa kịp điều chỉnh, gây ra hạ đường huyết.
Do đó việc quan trọng là phải tầm sốt và ngăn chặn hạ đường huyết sau sinh
ở trẻ, bằng cách theo dõi đường huyết trẻ sau sinh và cho bú mẹ sớm.
Tăng bilirubin máu: tăng bilirubin máu do các tế bào gan chưa trưởng
thành dẫn đến khả năng liên hợp bilirubin kém, tăng chu trình hấp thu bilirubin
tại ruột, tăng hồng cầu, đặc biệt trong các trường hợp thai to, làm tăng nhu cầu
oxy của thai nhi, làm gia tăng lượng huyết sắc tố. Các hồng cầu này li giải tạo
thành bilirubin gây nên vàng da.


13

Thai lưu: có nhiều nguyên nhân gây ra thai lưu như dị tật bẩm sinh, thai
chậm tăng trưởng, nhau bong non, và đái tháo đường là một trong những
nguyên nhân đó. Đái tháo đường trước khi mang thai và đái tháo đường thai kì
đều làm tăng nguy cơ của thai lưu so với thai kì khơng có đái tháo đường
OR=4,68 KTC 95% [1,67-13,08] và OR=4,39 với KTC 95% [2,22- 8,64][67].
Một nghiên cứu khác của Beischer tại bệnh viện phụ sản Mercy, phân tích
116303 thai kì từ năm 1971 đến năm 1994, nhận thấy đái tháo đường thai kì

tăng nguy cơ thai lưu 1,53 lần ( KTC 95% [1,13-2,03], p=0,0069)[21]. Cũng
trong nghiên cứu này, những thai phụ không được làm xét nghiệm dung nạp
đường huyết có tỉ lệ thai lưu cao hơn những thai phụ đươc xét nghiệm,
OR=2,21( KTC 95% [1,56-3,12], p<0,00001). Vì vậy, tầm sốt và điều trị đái
tháo đường thai kì rất quan trọng để góp phần giảm tỉ lệ thai lưu.
Hậu quả lâu dài: trẻ sinh ra bởi những bà mẹ đái tháo đường thai kì có
nguy cơ đối mặt với những vấn đề về chuyển hóa sau này. Trẻ dễ bị béo phì,
rối loạn chuyển hóa mỡ, đái tháo đường thai kì, đái tháo đường típ 2 sau này.
Vì vậy chúng ta nên có sự quan tâm đúng mức, giáo dục lối sống lành mạnh để
ngăn chặn những hậu quả lâu dài này.
1.6.

Chẩn đoán
Đái tháo đường lần đầu tiên được chú ý trên thế giới vào năm 1824 khi

Bennewitz ở Đức mô tả một trường hợp phụ nữ mang thai có triệu chứng khát
nhiều, đường trong nước tiểu cao và thai nhi nặng 5,5 kg. Sau đó những ca
tương tự cũng được báo cáo trên khắp thế giới. Tuy nhiên, hơn một trăm năm
sau vẫn chưa có một chiến lược tầm soát nào được được ra một cách hệ thống.
Đến năm 1957, Wilkerson và Remein đề nghị xét nghiệm 100 gram glucose
trong 3 giờ cho những phụ nữ với các nguy cơ: tiền căn gia đình có người bị
đái tháo đường, tiền căn sinh con to và xuất hiện glucose niệu[64]. Với những
phụ nữ khơng có nguy cơ, họ đề nghị một xét nghiệm 50 gram glucose.


14

Từ đó về sau, nhiều chiến lược tầm sốt đái tháo đường đã được đưa ra
với nhiều tiêu chuẩn khác nhau bởi các tổ chức trên thế giới. Phổ biến nhất là
chiến lược dựa trên phân nhóm nguy cơ[25],[59].

Dựa vào một bảng điểm lâm sàng, các thai phụ sẽ được chấm điểm cho
các yếu tố nguy cơ. Tổng điểm có được sẽ phân nhóm bệnh nhân thành nguy
cơ thấp, nguy cơ trung bình và nguy cơ cao. Quyết định tầm soát dựa theo nguy
cơ này.
Nguy cơ thấp (0 tới 1 điểm): khơng thử đường huyết thường quy, nếu
khơng có các dấu hiệu gợi ý đái tháo đường.
Nguy cơ vừa (2 đến 3 điểm) : thử đường huyết ở tuần 24 – 28 thai kì, với
xét nghiệm 1 bước hoặc 2 bước.
Nguy cơ cao (trên 3 điểm): thử đường huyết sớm nhất có thể, nếu âm tính
lặp lại xét nghiệm từ 24 đến 28 tuần hoặc khi có những dấu hiệu gợi ý nguy cơ
đái tháo đường cao.
Điểm yếu tố nguy cơ lâm sàng được mô tả trong bảng dưới đây.
Bảng 1.3 Điểm số lâm sàng nguy cơ đái tháo đường.
Yếu tố nguy cơ
Tuổi

BMI

Điểm số

≤30 tuổi

0

31-34 tuổi

1

≥35 tuổi

2

≤22

0

21-25

2

≥25,1

3

Chủng tộc Da đen

0

Châu á

5

Chủng tộc khác

2


15

Năm 2010, tổ chức IADPSG (nhóm nghiên cứu quốc tế về đái tháo đường

thai kì) khảo sát “Tăng đường huyết và kết cục xấu trong thai kì” (gọi tắt là
HAPO) là một nghiên cứu đa trung tâm với hơn 23000 thai phụ trên quy mơ
tồn cầu nhận thấy kết cục thai kì xấu liên quan với cả những mốc đường huyết
thấp dưới ngưỡng chẩn đoán trước đây [28],[54]. Dựa vào kết quả đó, họ đã
đưa ra khuyến cáo mới nhằm tăng khả năng phát hiện đái tháo đường thai kì.
Bao gồm:
Lần khám thai đầu tiên: thực hiện xét nghiệm đường huyết đói, HbA1c
hoặc đường huyết bất kì cho tất cả thai phụ hoặc chỉ những phụ nữ nguy cơ cao
( dựa vào đặc điểm dân số, chính sách quốc gia).
Chẩn đoán là đái tháo đường trước khi mang thai nếu
Hba1c ≥ 6,5%, hoặc
Đường huyết đói ≥ 126 mg/dl (7,0 mmol/l), hoặc
Đường huyết bất kì ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) và thai phụ có triệu chứng
uống nhiều, tiểu nhiều, đói nhiều.
Nếu đường huyết đói ≥92 mg/dl và nhỏ hơn 126 mg/dl: chẩn đốn đái
tháo đường thai kì.
Nếu đường huyết đói <92mg/dl, xét nghiệm đái tháo đường thai kì bằng
xét nghiệm 75gram glucose từ 24 đến 28 tuần.
Đối với thai phụ chưa rõ có bị ĐTĐ thì tầm sốt thường quy ở 24-28 tuần
bằng nghiệm pháp 75 gram đường, chẩn đoán ĐTĐTK khi có ≥ 1 giá trị vượt
ngưỡng.
Từ năm 2011 ADA khuyến cáo thực hiện tầm soát 1 bước 75g đường cho
tất cả các sản phụ chưa có đái tháo đường trước đó. Tuy nhiên đến năm 2014,
ADA đã thay đổi khuyến cáo của mình, dựa trên sự tăng tỉ lệ đái tháo đường
thai kì do sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán một bước, dẫn đến tăng gánh nặng
bệnh tật. Họ đề nghị cả hai chiến lược tầm soát 1 bước và hai bước.


16

Chiến lược tầm soát 1 bước: xét nghiệm 75 gram glucose.
Bảng 1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK theo IADPSG
Hiệp hội quốc tế của nhóm nghiên cứu ĐTĐ và thai
(IADPSG)
Lúc đói

≥ 92 mg/dl

(5,1 mmol/l)

Sau 1 giờ

≥ 180 mg/dl

(10 mmol/l)

Sau 2 giờ

≥ 153 mg/dl

(8,5 mmol/l)

Chiến lược tầm soát 2 bước
Bước 1: xét nghiệm 50g đường cho các thai phụ từ 24-28 tuần, khơng
thực hiện đường huyết đói, đường huyết 1g sau uống nếu ≥130mg/dl hoặc
135mg/dl hoặc 140mg/dl thì thực hiện xét nghiệm 100g đường.
Bước 2: xét nghiệm 100g đường dương tính nếu có từ hai giá trị trên
ngưỡng theo tiêu chuẩn Capenter Coustan hoặc tiêu chuẩn của National
Diabetes Data Group.
Bảng 1.5 Tiêu chuẩn chẩn đốn đái tháo đường 2 bước

1.7.

Capenter coustan

NDDG

Đh đói

95mg/dl

105 mg/dl

1h

180 mg/dl

190 mg/dl

2h

155 mg/dl

165 mg/dl

3h

140 mg/dl

155 mg/dl

Theo dõi thai kì

Theo hướng dẫn của NICE (Viện y tế và chăm sóc quốc gia Vương Quốc Anh)
năm 2015[33], các thời điểm trong thai kì, tất cả các thai phụ cần thực hiện các
bước sau trong quá trình khám thai để quản lý đái tháo đường thai kì một cách
chặt chẽ nhằm phát hiện, can thiệp kịp thời, phòng tránh các nguy cơ và biến
chứng.