KHÓA LUẬN tốt NGHIỆP y học (HOÀN CHỈNH) nhận xét đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng

LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này, trong quá trình lên ý tưởng cũng như thực
hiện, em đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ từ thầy cô, bạn bè và các anh chị cán
bộ nhân viên y tế. Với lòng biết ơn sâu sắc, em xin chân thành gửi lời cảm ơntới:
-

Ban chủ nhiệm, thầy cô giáo Bộ môn Nội, Khoa Y – Dược, Đại học
Quốc Gia Hà Nội.

-

Ban Giám đốc bệnh viện, Phòng Kế hoạch tổng hợp – Bệnh viện E
Trung Ương.

Đã tạo điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Em xin gửi lời cảm ơn tới các Thầy/Cô Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ trong
hội đồng khoa học thơng qua đề cương, hội đồng khoa học bảo vệ khóa luận đã
đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho em trong q trình nghiên cứu, hồn thiện
khóa luận tốt nghiệp chuyên ngành y đa khoa.
Em xin gửi lời cảm ơn tới tập thể cán bộ nhân viên Khoa Ngoại Thần Kinh
- Bệnh viện E Trung Ương đã tạo điều kiện cho em trong quá trình học tập và
nghiên cứu khoa học.
Em xin tỏ lịng kính trọng và biết ơn tới:
PGS. TS. Trần Cơng Hoan, thầy đã tận tâm dìu dắt, dành thời gian quý báu
để giúp đỡ và hướng dẫn em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
TS.BS. Dỗn Văn Ngọc, thầy đã ln quan tâm, hướng dẫn em và chỉ bảo
ân cần trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Cuối cùng, em xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, anh chị em trong gia
đình, bạn bè đã động viên, chia sẻ với em trong quá trình học tập và hồn thành
khóa luận này.

Sinh viên


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan kết quả nghiên cứu ở trên đây của tôi là trung thực,
kết quả này chưa được cơng bố ở bất kỳ cơng trình nghiên cứu nào, các tài liệu
liên quan đến đề tài, được trích dẫn trong đề tài đều đã được cơng bố. Nếu có
gì sai trái với những quy định tơi hồn tồn chịu trách nhiệm trước hội đồng
chấm khóa luận tốt nghiệp.

Sinh viên


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
CHT

: Cộng hưởng từ

TVĐĐ

: Thoát vị đĩa đệm

CSTL

: Cột sống thắt lưng

T1W

: Thời gian thư duỗi dọc

T2W

: Thời gian thư duỗi ngang


DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi................................................. 27
Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo thời gian từ khi khởi phát đến đến khi khám
bệnh................................................................................................................. 28
Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng lâm sàng................................30
Bảng 3.4. Phân bố BN theo vị trí tổn thương rễ thần kinh trên lâm sàng........31
Bảng 3.5. Phân bố bệnh nhân theo tầng thoát vị............................................. 31
Bảng 3.6. Phân bố bệnh nhân theo số tầng đĩa đệm thoát vị trên phim chụp
cộng hưởng từ..................................................................................................32
Bảng 3.7. Phân bố bệnh nhân theo mức độ thoát vị đĩa đệm trên phim chụp
cộng hưởng từ..................................................................................................32
Bảng 3.8. Phân bố bệnh nhân theo thể thoát vị trên phim chụp CHT.............34
Bảng 3.9. Phân bố bệnh nhân theo vị trí rễ thần kinh bị chèn trên CHT.........34
Bảng 3.10. Đánh giá mức độ hẹp ống sống trên cộng hưởng từ..................... 35
Bảng 4.1: Phân bố tầng thoát vị của các nghiên cứu...................................... 46


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Đốt sống thắt lưng (mặt cắt ngang)................................................3
Hình 1.2. Cấu trúc giải phẫu cột sống thắt lưng.............................................4
Hình 1.3. Các dây chằng cột sống thắt lưng...................................................5
Hình 1.4. Giải phẫu đĩa đệm và tuỷ sống (mặt cắt ngang)............................. 5
Hình 1.5. Tư thế chống đau của bệnh nhân....................................................9

Hình 1.6. Cách khám đánh giá dấu hiệu Lasègue........................................ 10
Hình 1.7. Hình ảnh cắt lớp vi tính đĩa đệm cột sống thắt lưng....................12
Hình 1.8. Đĩa đệm bình thường và thốt vị trên cộng hưởng từ..................14
Hình 1.9. Hình ảnh CHT CSTL trên Sagital và Axial T2W.........................15
Hình 2.1. Sơ đồ phân vùng cảm giác.......................................................... 23
Hình 2.2. Hình thái thốt vị.........................................................................24
Hình 3.1. Hình ảnh thốt vị di trú đĩa đệm L3-L4, trong lỗ tiếp hợp phải.
Thoát vị lồi đĩa đệm L4-L5 thể trung tâm....................................................33
Hình 3.2. Hình ảnh cộng hưởng từ TVĐĐ L4-L5ra sau thể trung tâm gây
hẹp ống sống và chèn ép rễ ngang mức........................................................33
Hình 3.3: Hình ảnh cộng hưởng từ phình đĩa đệm L4-L5 gây hẹp ống sống
và chèn ép rễ L5 hai bên...............................................................................36
Hình 3.4. Thoát vị lồi đĩa đệm L4-L5 thể trung tâm – cạnh trung tâm hai
bên gây hẹp ống sống chèn ép rễ L5 hai bên............................................... 37


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới....................................................26
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới........................................27
Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp...................................... 28
Biểu đồ 3.4. Phân bố bệnh nhân theo yếu tố khởi phát của bệnh nhân........29
Biểu đồ 3.5. So sánh tỷ lệ tổn thương rễ thần kinh trên lâm sàng và chèn ép
rễ thần kinh trên cộng hưởng từ................................................................... 35


MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC HÌNH
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...............................................................................................1
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN............................................................................................... 2
1.1.

Sơ lược về giải phẫu vùng thắt lưng..................................................2
1.1.1. Đốt sống thắt lưng...........................................................................2
1.1.2. Cấu tạo và chức năng của đĩa đệm cột sống thắt lưng...................5
1.2. Triệu chứng lâm sàng............................................................................8
1.2.1. Hội chứng cột sống......................................................................... 8
1.2.2. Hội chứng rễ thần kinh....................................................................9
1.3. Triệu chứng cận lâm sàng...................................................................11
1.3.1. Chụp phim X-quang cột sống thắt lưng....................................... 11
1.3.2. Chụp cắt lớp vi tính cột sống thắt lưng........................................ 11
1.3.3. Chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng........................................12
1.4. Chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng................................15
1.4.1. Chẩn đoán......................................................................................15
1.4.2. Chẩn đoán giai đoạn......................................................................16


1.5. Phịng nguy cơ bị thốt vị đĩa đệm cột sống thắt lưng và các
phương pháp điều trị hiện nay............................................................16
1.6. Tình hình nghiên cứu thốt vị đĩa đệm cột sống thắt lưng trên thế
giới và ở việt nam....................................................................................... 18
1.6.1. Trên thế giới................................................................................. 18
1.6.2. Ở Việt Nam...................................................................................19
CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............................20
2.1. Đối tượng nghiên cứu..........................................................................20
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn.......................................................................20
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................20
2.1.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu.................................................20
2.2. Phương pháp nghiên cứu................................................................... 19
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................20
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu.................................................................21
2.2.3. Phương pháp thu thập thông tin.................................................... 21
2.3. Các biến số cần thu thập khi nghiên cứu......................................... 20
2.3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân.....................................................21
2.3.2. Đặc điểm lâm sàng........................................................................ 21
2.3.3. Hình ảnh cộng hưởng từ................................................................23
2.4. Xử lý số liệu..........................................................................................25
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................................ 26
3.1. Đặc điểm lâm sàng của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng............26
3.1.1.....................................................Phân bố bệnh nhân theo giới
26


3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi............................................... 27
3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới............................................. 27
3.1.4. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp............................................28
3.1.5.ân bố bệnh nhân theo thời gian từ khi khởi phát đến đến khi khám
bệnh 28
3.1.6. Phân bố bệnh nhân theo yếu tố khởi phát của bệnh nhân.............29
3.1.7. Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng lâm sàng..............................30
3.1.8. Phân bố bệnh nhân theo vị trí tổn thương rễ thần kinh trên lâm
sàng 30

3.2. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ thoát vị đĩa đệm cột sống thắt
lưng......................................................................................................... 30
3.2.1. Phân bố theo tầng thoát vị.............................................................31
3.2.2. Phân bố theo số tầng thoát vị........................................................32
3.2.3. Phân bố theo mức độ thoát vị........................................................32
3.2.4. Phân bố theo thể thoát vị............................................................... 34
3.2.5. Phân bố theo vị trí rễ thần kinh bị chèn ép trên phim chụp CHT . 34
3.2.6. Đánh giá mức độ hẹp ống sống trên cộng hưởng từ......................35
CHƯƠNG 4
BÀN LUẬN................................................................................................. 38
4.1. Đặc điểm lâm sàng.............................................................................. 38
4.1.1. Độ tuổi...........................................................................................38
4.1.2. Giới tính........................................................................................ 38
4.1.3. Nghề nghiệp.................................................................................. 39
4.1.4. Thời gian mắc bệnh.......................................................................40
4.1.5. Hoàn cảnh khởi phát khởi phát......................................................40
4.1.6. Hội chứng cột sống thắt lưng........................................................ 41


4.1.7. Hội chứng rễ thần kinh..................................................................42
4.1.8. Tổn thương rễ thần kinh trên lâm sàng......................................... 44
4.2. Đặc điểm cận lâm sàng........................................................................ 44
4.2.1. Phân bố tầng thoát vị.....................................................................45
4.2.2. Số tầng thoát vị đĩa đệm................................................................46
4.2.3. Mức độ thoát vị............................................................................. 46
4.2.4. Thể thoát vị đĩa đệm......................................................................47
4.2.5. So sánh tổn thương rễ thần kinh trên lâm sàng và cộng hưởng từ
48 4.2.6. Mức độ hẹp ống sống do thoát vị đĩa đệm...............................49
KẾT LUẬN
1. Về đặc điểm lâm sàng.......................................................................... 51

2. Về đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ................................................ 51


ĐẶT VẤN ĐỀ
Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng là một bệnh lý thường gặp do một
phần hay toàn bộ nhân nhày của đĩa đệm thoát ra khỏi bao xơ, xâm nhập vào
ống sống, làm cho ống sống hẹp lại và chèn ép vào các rễ thần kinh gây nên
tình trạng đau ở vùng thắt lưng và đau thường lan dọc xuống chân theo vị trí
rễ thần kinh chi phối. Bệnh thường xảy ra ở những người trong độ tuổi lao
động, hậu quả làm giảm, mất khả năng lao động, ảnh hưởng nhiều tới kinh tế
xã hội.
Theo ước tính thì nền kinh tế Mỹ mỗi năm phải chi trả từ 25 đến 100 tỷ
đô la cho thiệt hại do bệnh thốt vị đĩa đệm gây ra, trong đó 75% chi trả cho
5% bệnh nhân tàn phế vĩnh viễn [45]. Ở Việt Nam tỷ lệ bệnh nhân thoát vị đĩa
đệm cột sống thắt lưng tương đối cao. Theo kết quả thống kê cơ cấu bệnh tật
trong 10 năm (2004-2013) của Nguyễn Văn Chương và cộng sự thì bệnh nhân
thốt vị đĩa đệm cột sống thắt lưng chiếm tỷ lệ cao nhất (30,69%) trong tổng số
bệnh nhân điều trị nội trú tại Khoa Nội Thần kinh Bệnh viện Quân y 103 [35].
Trước đây, việc chẩn đoán một trường hợp thoát vị đĩa đệm thường
chỉ dựa vào thăm khám lâm sàng và chụp ống sống có thuốc cản quang.
Người thầy thuốc phải theo dõi lâu dài và gặp khó khăn khi đưa ra chỉ định
can thiệp phẫu thuật. Ngày nay, nhờ sự tiến bộ của khoa học công nghệ, đặc
biệt là sự ra đời của máy cộng hưởng từ, bệnh lý thoát vị đĩa đệm đã được
chẩn đốn sớm và chính xác, giúp xác định thời điểm phẫu thuật thích hợp,
đạt kết quả cao trong điều trị phẫu thuật.
Vì những lý do trên, chúng tôi xin tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận
xét đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ thoát vị đĩa đệm cột
sống thắt lưng” nhằm mục tiêu sau:
1.Mơ tả đặc điểm lâm sàng bệnh lý thốt vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.
2. Mơ tả hình ảnh cộng hưởng từ của bệnh lý thoát vị đĩa đệm cột sống

thắt lưng

1


CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Sơ lược về giải phẫu vùng thắt lưng
Cột sống được xem như một cột nhiều đường cong có chức năng bảo
vệ tủy sống và phân bố các lực cơ thể, tạo sự mềm dẻo khi vận động. Tồn bộ
cột sống có 33 đốt sống trong đó có 24 đốt sống di động (gồm 7 đốt sống cổ,
12 đốt sống ngực và 5 đốt sống thắt lưng), các đốt sống nối với nhau bằng
khớp liên đốt sống, đĩa đệm và các dây chằng, 9 đốt sống còn lại dính lại với
nhau tạo nên xương cùng và xương cụt. Xương cùng khớp với xương chậu
bằng khớp bán động.
1.1.1. Đốt sống thắt lưng
Đốt sống thắt lưng gồm 5 đốt sống có đường cong sinh lý ưỡn ra trước
do chiều cao của thân sống và đĩa đệm ở phía trước cao hơn phía sau.
- Thân đốt sống: là một khối xương lớn, bên ngoài cấu tạo bằng lớp vỏ
xương và bên trong là khoang xương xốp với các bè xương dọc và ngang.
Nhờ đặc điểm này mà trọng lượng thân đốt sống nhẹ và là nơi thực hiện trao
đổi chất với đĩa đệm [31].
Biên độ vận động: Cúi: 60 độ; ngửa: 20 độ; nghiêng bên: 25 - 30 độ;
xoay: 10 - 15 độ.
- Cuống cung: là cầu nối giữa thân đốt sống ở phía trước với các thành
phần phía sau của đốt sống (mỏm khớp, mỏm gai và mảnh cung ...). Cuống
cung truyền các lực từ thành phần phía sau đốt sống ra trước.


Hình 1.1. Đốt sống thắt lưng (mặt cắt ngang)

Nguồn: Frank H. Netter (1997) [11]

- Mảnh cung: là một bản rộng và dày không phủ lên nhau, mỗi mảnh
cung được chia làm hai phần, phần trên hơi cong và bề mặt phía trong ống
sống trơn láng, phần dưới có bề mặt thô ráp là nơi bám của dây chằng vàng.
- Mỏm khớp trên và dưới: chống trượt ra trước và xoay các thân đốt.
- Mỏm gai, mỏm ngang, mỏm phụ và mỏm vú.
- Các khớp liên đốt: có 3 khớp giữa hai đốt sống liên tiếp, một khớp
giữa hai thân đốt sống và hai khớp giữa các mỏm khớp. Khớp liên thân đốt là
đĩa đệm, là một loại mô mềm rất chắc, có thể thay đổi hình dạng theo phép
truyền tải lực và di chuyển đốt sống theo các hướng khác nhau. Hai mỏm
khớp sau là khớp hoạt dịch, các khớp này ngăn sự di chuyển ra trước và trật
xoay của đốt sống [31].
- Lỗ liên hợp được tạo thành bởi khuyết sống trên và khuyết sống dưới,
được giới hạn ở phía trước bởi một phần của hai thân đốt sống kế cận và đĩa
đệm, ở phía trên và dưới là các cuống cung sau của hai đốt sống kế cận và
phía sau là các diện khớp và các khớp đốt sống, do đó những thay đổi tư thế
của diện khớp đốt sống có thể làm hẹp lỗ liên hợp từ phía sau.


Hình 1.2. Cấu trúc giải phẫu cột sống thắt lưng
Nguồn: Frank H. Netter (1997) [11]

Các dây chằng vùng cột sống thắt lưng
Có các dây chằng chính như dây chằng dọc trước, dây chằng dọc sau và
dây chằng vàng. Những dây chằng này liên quan trực tiếp đến bệnh lý TVĐĐ
- Dây chằng dọc trước: là một dải chắc và khá rộng bám từ đáy xương
chẩm, sát mặt trước các đốt sống và đĩa đệm đi đến xương cùng, dày hơn dây
chằng dọc sau ở vùng thắt lưng và có chức năng giới hạn vận động ưỡn của
cột sống thắt lưng.

- Dây chằng dọc sau: là một dải dày, cấu tạo nhiều lớp, chạy từ lỗ chẩm
đến xương cùng bám phía sau thân sống và đĩa đệm. Dây chằng này dày và
hẹp ở bờ sau thân sống đến đĩa đệm mỏng và xịe ra ơm hết phần sau đĩa đệm
và có chức năng giới hạn vận động cúi của cột sống thắt lưng.
- Dây chằng vàng: ở vùng thắt lưng là phần dày nhất trong toàn bộ dây
chằng cột sống, 80% cấu tạo là những sợi chun chạy dọc. Trải dài từ nửa dưới
mảnh cung trên đến bờ trên mảnh cung dưới kế tiếp. Dây chằng vàng dày nhất
ở phía trong và xịe ra phía trước khối mỏm khớp, có chức năng giúp cột sống
thắt lưng giữ được tư thế đứng thẳng [31].


Hình 1.3. Các dây chằng cột sống thắt lưng
Nguồn: Frank H. Netter (1997) [11]

1.1.2. Cấu tạo và chức năng của đĩa đệm cột sống thắt lưng
Ở người trưởng thành bình thường chiều cao đĩa đệm đoạn cột sống cổ
3mm, đoạn ngực 5mm và đoạn thắt lưng là 9mm. Do độ ưỡn của cột sống thắt
lưng nên chiều cao của đĩa đệm ở phía trước và phía sau chênh lệch khác
nhau tùy từng đoạn cột sống. Đối với đĩa đệm thắt lưng có chiều cao phía sau
cao hơn phía trước, trong đó đĩa đệm L4 – L5 cao nhất [34].

Hình 1.4. Giải phẫu đĩa đệm và tuỷ sống (mặt cắt ngang)
Nguồn: Frank H. Netter (1997) [11]


Đĩa đệm có cấu trúc khơng xương nằm trong khoang gian đốt. Tên
của mỗi đĩa đệm được gọi theo tên của những đốt sống lân cận. Luschka
(1858) là người đầu tiên mô tả cơ bản giải phẫu đĩa đệm. Đĩa đệm gồm 3
phần: nhân nhày, vòng sợi và hai tấm sụn.
Nhân nhầy

Có hình bầu hình cầu hoặc dục, nằm ở khoảng nối 1/3 giữa với 1/3
sau của đĩa đệm, cách mép ngồi của vịng sợi 3 - 4mm, chiếm khoảng
40% của đĩa đệm cắt ngang.
Nhân nhầy chứa 80% là nước, có đặc tính hút nước mạnh, chất gian
bào chủ yếu là mucopolysaccarite, khơng có mạch máu và thần kinh. Khi
vận động (cúi, nghiêng, ưỡn) thì nhân nhầy sẽ di chuyển dồn lệch về phía
đối diện và đồng thời vịng sợi cũng chun giãn. Đây cũng là một trong
những cơ chế làm cho nhân nhầy ở đoạn cột sống thắt lưng dễ lồi ra sau.
Vịng sợi
Là những bó sợi Collagen tạo bởi những vòng sợi đồng tâm, được
cấu tạo bằng những sụn sợi rất chắc và đàn hồi, các bó sợi đan xen nhau
kiểu xoắn ốc, chạy xiên từ ngoài vào trong, các bó sợi của vịng sợi tạo
thành nhiều lớp, giữa các lớp có các vách ngăn được gọi là yếu tố đàn hồi.
Cấu trúc này làm tăng sức bền, giúp vịng sợi chịu được những áp lực lớn.
Sự ni dưỡng ở đĩa đệm nghèo nàn, chỉ có ít mạch máu và thần kinh
phân bố cho vịng sợi. Do đó, đĩa đệm chỉ được ni dưỡng bằng hình
thức khuyết tán. Ở đoạn cột sống thắt lưng, phần sau và sau bên được cấu
tạo bởi một ít các sợi mảnh, nên ở đây bề dày của vòng sợi mỏng hơn chỗ
khác. Đây là điểm yếu nhất của vòng sợi, dễ bị phá hủy gây thốt vị sau.
Tấm sụn
Bao gồm có hai tấm: một tấm dính sát mặt trên của đốt sống dưới và
một tấm dính sát mặt dưới của đốt sống trên. Hai tấm này thuộc về cấu trúc
thân đốt sống vì chúng tạo nên sự phát triển chiều cao của cơ thể. Tấm sụn có
chức năng bảo vệ phần xốp của thân đốt sống khỏi bị nhân nhày ép lõm
vào và là hàng rào không cho nhiễm khuẩn từ xương xốp của đốt sống lan


đến đĩa đệm. Song trên thực tế vẫn có các trường hợp nhân nhày xuyên
qua tấm sụn vào trong xương xốp thân đốt sống tạo nên thoát vị Schmorl.
Đặc điểm cấu trúc và thần kinh mạch máu của đĩa đệm

Về đặc điểm vi cấu trúc đĩa đệm bao gồm 70 – 80% là nước, các hợp
chất hữu cơ chiếm 20 – 30% và một số nguyên tố vi lượng. Các hợp chất hữu
cơ là những chất cơ bản tạo nên đĩa đệm bao gồm: Chất tạo keo Collagen là
tổ chức liên kết tạo keo chiếm tới 50% hợp chất hữu cơ, nó chủ yếu ở
vịng sợi đĩa đệm và có khả năng chịu đựng được sức căng phồng rất lớn.
Các Mucopolysaccharid: là chất hữu cơ rất quan trọng tham gia vào cấu
trúc vòng sợi của đĩa đệm. Polysaccharid: là chất hữu cơ tham gia vào cấu
trúc các mô liên kết trong cơ thể, tạo cho đĩa đệm có tính đàn hồi, tính
căng phồng và chịu lực cao. Glycoprotein có tác dụng thúc đẩy q trình
chuyển hóa trong đĩa đệm. Có một số nguyên tố vi lượng (Microelement)
như: đồng, sắt, mangan, crôm, kẽm, selen, kali, calci [16, 47]
Mạch máu nuôi dưỡng đĩa đệm rất nghèo nàn. Ở trẻ nhỏ đĩa đệm
được nuôi dưỡng nhờ các huyết quản từ thân đốt sống đi xuyên qua tấm
sụn, khi trưởng thành (từ trên 18 tuổi) các huyết quản này dần teo đi nên
sự nuôi dưỡng chủ yếu bằng con đường khuếch tán và thẩm thấu từ các
huyết quản thân đốt sống. Nhân nhày không có mạch máu, việc ni
dưỡng đĩa đệm kém nên xuất hiện thối hóa đĩa đệm sớm là dĩ nhiên.
Đĩa đệm khơng có sợi thần kinh mà chỉ có những nhánh tận cùng
nằm ở lớp ngồi cùng của những vịng sợi, đó là những nhánh tận cùng
của dây thần kinh tủy sống đi từ hạch sống được gọi là nhánh màng tủy.
Cảm giác đau là do đĩa đệm chèn ép vào dây chằng dọc sau, đè ép vào
màng tủy, rễ thần kinh, mạch máu ngoài màng cứng và do phản ứng viêm
thối hóa của dây chằng khớp cột sống gây nên [48].
Chức năng của đĩa đệm cột sống thắt lưng
Chức năng đàn hồi
Đĩa đệm được ví như chiếc „„lị xo sinh học‟‟ có tác dụng „„giảm
xóc‟‟ làm giảm bớt lực chấn động phát sinh khi hoạt động. Do đĩa đệm
chứa 70 – 80% là nước nên có tính đàn hồi và khả năng căng phồng rất

lớn. Khi có một lực tác động mạnh vào đĩa đệm sẽ bị ép lại và vì thế lực
chấn động sẽ phát tán và bị hấp thụ. Như thế lực tác động vào sẽ bị giảm
đi rất nhiều, nhờ đó cột sống, tủy sống và não bộ được bảo vệ. Khi đĩa
đệm bị đè ép ở tư thế thẳng đứng, nhân nhày sẽ bị hạ thấp chiều cao, bị ép
ra các hướng. Khi lực tác động khơng cịn nữa, nhân nhày đĩa đệm lại
căng phồng trở lại hình dáng ban đầu. Vì thế khi bị đè ép mạnh nhân nhày
khơng thay đổi về thể tích mà chỉ thay đổi về hình dáng.
Chức năng làm trục cột sống
Cột sống cử động được là nhờ đĩa đệm và các khớp nối các đốt sống
với nhau. Sự đàn hồi của đĩa đệm đảm bảo cho cột sống quay được xung
quanh 3 trục là : trục ngang (axial) khi cột sống gấp, cúi về phía trước,
ưỡn ra phía sau; trục dọc (sagittal) khi cột sống nghiêng trái, nghiêng phải
dễ dàng; trục đứng (vertical) khi cột sống quay quanh trục (xoay sang hai
bên). Sự linh hoạt của từng đoạn cột sống là khác nhau, đoạn thắt lưng
làm các động tác gấp, ưỡn và nghiêng hai bên rất linh hoạt nhưng xoay
quanh trục thì rất hạn chế so với các đoạn khác.
1.2. Triệu chứng lâm sàng
Trên cơ sở đĩa đệm bị thối hóa, dưới tác động của áp lực quá cao
(do chấn thương hoặc vận động cột sống quá mức) vòng sợi bị đứt một
phần hay tồn bộ, nhân nhầy tụt ra phía sau (thốt vị sau hoặc sau bên) đè
ép rê thần kinh. Thêm vào đó những thay đổi thứ phát của thốt vị đĩa
đệm như: phù nề các mô xung quanh, ứ đọng tĩnh mạch, các q trình
dính... làm cho triệu chứng bệnh tăng lên. Biểu hiện lâm sàng với hội
chứng cột sống và hội chứng rễ thần kinh [16].
1.2.1. Hội chứng cột sống thắt lưng
- Đau cột sống thắt lưng: đau có thể khởi đầu cấp tính hoặc bán cấp
rồi tiến triển thành mạn tính. Đau lan theo khu vực rễ thần kinh thắt lưng cùng chi phối. Đau có đặc điểm cơ học: đau tăng lên khi ho, hắt hơi, khi
ngồi, khi đứng lâu, khi thay đổi tư thế, giảm khi được nghỉ ngơi, tăng lên
lúc nửa đêm gần sàng.

- Điểm đau cột sống thắt lưng: Khi thăm khám, ấn hoặc gõ lên các
mõm gai đốt sống thì xuất hiện các điểm đau tương ứng là điểm xuất
chiếu đau của các rễ thần kinh tương ứng
- Biến dạng cột sống: mất đường cong sinh lý và vẹo cột sống thắt
lưng là thường gặp nhất. Mất đường cong sinh lý: Triệu chứng này tăng
giảm theo mức độ của hội chứng đau và thường kèm theo co cứng phản xạ
các cơ cạnh sống thắt lưng. Vẹo cột sống thắt lưng: Là biểu hiện của tư
thế chống đau do co cứng cơ cạnh sống [16].

Hình 1.5. Tư thế chống đau của bệnh nhân
Nguồn: Hồ Hữu Lương (2001) [16]

- Hạn chế tầm vận động cột sống thắt lưng: Khi yêu cầu người bệnh
cúi, nghiêng phải nghiêng trái, xoay người và quan sát tầm hoạt động thấy
chủ yếu là hạn chế khả năng nghiêng về bên ngược chiều với tư thế chống
đau và hạn chế khả năng cúi. Đo độ giãn của cột sống thắt lưng (nghiệm
pháp Schoberg): người bình thường đứng thẳng ta đánh dấu điểm thứ nhất
là mỏm gai đốt sống thắt lưng 5, từ đó đo lên cao 10cm đánh dấu điểm
thứ hai. Cho bệnh nhân cúi người từ từ xuống đến mức tối đa. Rồi đo lại
khoảng cách đã đánh dấu, bình thường chỉ số này 15/10cm hoặc
14,5/10cm [16].
1.2.2. Hội chứng rễ thần kinh
- Đau dọc theo vị trí tương ứng của rễ thần kinh bị chèn ép, chi
phối, thường đau dọc từ thắt lưng lan xuống một hoặc hai bên chân. Đặc
điểm đau rễ: đau lan theo sự chi phối của rễ, xuất hiện sau đau thắt lưng


cục bộ, đau có tính chất cơ học, cường độ đau không đồng đều giữa các
vùng của chân và giữa các bệnh nhân. Có thể gặp đau hai chân kiểu rễ, do

khối thoát vị to nằm ở trung tâm đè ép vào rễ hai bên và có thể có hẹp ống
sống kèm theo. Khi đau chuyển từ chân này sang chân kia đột ngột hoặc
đau vượt quá định khu của rễ hoặc hội chứng đi ngựa, có thể do mảnh
thốt vị bị đứt và di chuyển.
- Rối loạn cảm giác theo dải chi phối cảm giác của rễ thần kinh
- Teo cơ khi sợi trục của dây thần kinh chi phối bị đè ép mạnh.
- Giảm hoặc mất phản xạ gân xương.
Dấu hiệu kích thích rễ
- Dấu hiệu Lassègue: bệnh nhân nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng, từ từ
nâng gót chân lên khỏi mặt giường. Bình thường có thể nâng lên một góc 90
so với mặt giường, nếu đau thần kinh tọa (tùy mức độ) chỉ nâng đến một góc
nào đó đã xuất hiện đau từ mơng đến mặt sau đùi và phải gấp gối lại
(Lassègue dương tính). Góc nâng càng nhỏ, mức độ đau càng nặng.

Hình 1.6. Cách khám đánh giá dấu hiệu Lasègue
Nguồn: Hồ Hữu Lương (2006) [17].

- Dấu hiệu Bấm chuông: khi ấn điểm đau cạnh cột sống thắt lưng (cách
cột sống khoảng 2 cm) xuất hiện đau lan theo rễ thần kinh tương ứng.


- Dấu hiệu Valleix: dùng ngón tay ấn vào các điểm trên đường đi của
dây thần kinh tọa, xuất hiện đau tại chỗ ấn và lan theo đường đi của rễ thần
kinh chi phối. Gồm các điểm đau: điểm giữa ụ ngồi - mấu chuyển lớn, giữa
nếp lằn mông, giữa mặt sau đùi, giữa nếp khoeo, giữa cung cơ dép ở cẳng
chân [17].
Các dấu hiệu thương tổn rễ thần kinh tương ứng
- Rối loạn cảm giác: giảm hoặc mất cảm giác kiểu rễ hoặc dị cảm ở da
theo khu vực rễ thần kinh chi phối.
- Rối loạn vận động: khi ép rễ L5 lâu làm yếu các cơ cẳng chân trước

ngồi khiến bệnh nhân khơng đi được bằng gót chân. Khi ép rễ S1 lâu làm
yếu các cơ cẳng chân sau khiến bệnh nhân không đi được bằng mũi bàn chân.
- Giảm phản xạ gân xương: có thể giảm hoặc mất phản xạ gân gót nếu
tổn thương rễ S1.
- Có thể gặp teo cơ và rối loạn cơ tròn: khi có tổn thương vùng đi
ngựa (bí đại tiểu tiện, đại tiểu tiện không tự chủ hoặc rối loạn chức năng sinh
dục) [40].
1.3. Triệu chứng cận lâm sàng
1.3.1. Chụp phim X-quang cột sống thắt lưng
Tư thế chụp: thẳng, nghiêng, chếch 3/4, cúi và ngửa tối đa. Đánh giá
trục cột sống (đường cong sinh lý), mật độ cấu trúc xương. So sánh kích
thước và vị trí các đốt sống, kích thước lỗ liên hợp, khoảng gian đốt sống và
các dị dạng bẩm sinh…
1.3.2. Chụp cắt lớp vi tính cột sống thắt lưng
Chụp cắt lớp vi tính cho thấy chi tiết xương rất rõ trên các lát cắt, thấy
được thoát vị đĩa đệm cực bên, bệnh lý tủy sống và đốt sống, nhất là khi có
tiêm thuốc cản quang.


Hình 1.7. Hình ảnh cắt lớp vi tính đĩa đệm cột sống thắt lưng
Nguồn: Foley K. và cộng sự (1999) [44].

1.3.3. Chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng
Khi chụp cộng hưởng từ sẽ thu được chi tiết giải phẫu tốt, độ tương
phản cao, có thể thấy được hầu hết các cấu trúc vùng thắt lưng như mơ mềm,
tín hiệu tủy xương của thân sống, các thành phần của các dây và rễ thần kinh
vùng cột sống thắt lưng, các mấu khớp, dây chằng mà các kỹ thuật khác như
Xquang, CT-Scan bị hạn chế. Vì vậy chụp cộng hưởng từ thường được sử
dụng trong bệnh lý thoát vị đĩa đệm.
Chụp cộng hưởng từ khơng sử dụng tia phóng xạ, do đó, khi chụp cộng

hưởng từ, người bệnh sẽ khơng cần phải lo lắng bị ảnh hưởng gì về mặt sinh
học hay tia xạ. Đây là một kỹ thuật không xâm lấn, khơng có tác dụng phụ.
Tuy nhiên chụp cộng hưởng từ sẽ có những điểm hạn chế như người bệnh
khơng được thay đổi tư thế trong quá trình chụp, thời gian chụp khá dài (4060 phút ) và chi phí chụp đắt hơn so với chụp X-Quang hay chụp cắt lớp vi
tính.
Về mặt nguyên lý, chụp cộng hưởng từ là phương pháp tạo ảnh bằng
cách khai thác từ tính của các hạt nhân nguyên tử H trong cơ thể người.
Nguyên lý tạo ảnh của phương pháp cộng hưởng từ có thể mô tả khái quát là
khi cơ thể người được đặt trong một từ trường mạnh đồng nhất và được phát
ra một xung radio phù hợp sẽ tạo ra hiện tượng cộng hưởng từ. Chính hiện
tượng cộng hưởng từ của các hạt nhân nguyên tử trong cơ thể người là mấu


chốt căn bản trong nguyên lý tạo ảnh. Nhờ hiện tượng cộng hưởng từ sẽ tạo ra
các tín hiệu, thơng qua hệ thống máy tính phân tích và ứng dụng thuật tốn
Fourrier các tín hiệu này sẽ được xử lý và tạo ra ảnh cộng hưởng từ [32].
1.3.3.1. Quy trình chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng không tiêm
thuốc đối quang từ
Chuẩn bị
a. Người thực hiện
- Bác sỹ chuyên khoa
- Kỹ thuật viên điện quang
- Điều dưỡng
b. Phương tiện
- Máy chụp cộng hưởng từ 1.5T
- Phim, máy in phim, hệ thống lưu trữ hình ảnh
c. Người bệnh
- Khơng cần nhịn ăn.
- Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phổi hợp tốt với thầy
thuốc.- Kiểm tra các chống chỉ định

- Hướng dẫn người bệnh thay quần áo của phòng chụp CHT và tháo bỏ
các vật dụng chống chỉ định.
- Có giấy yêu cầu chụp của bác sỹ lâm sàng với chẩn đốn rõ ràng
hoặc có hồ sơ bệnh án đầy đủ (nếu cần)
Các bước tiến hành
a. Đặt người bệnh
- Người bệnh được nằm ngửa trên bàn chụp
- Lựa chọn và định vị cuộn thu tín hiệu
- Di chuyển bàn chụp vào vùng từ trường của máy và định vị vùng
chụp b. Kỹ thuật
- Chụp định vị
- Tiến hành chụp các chuỗi xung T1, T2 đứng dọc, T2 cắt ngang qua vị
trí cần thiết, Stir đứng dọc hoặc đứng ngang (nếu cần)


- Kết thúc q trình chụp: tháo cuộn thu tín hiệu, mời người bệnh ra
ngoài đợi kết quả
- Kỹ thuật viên xử lý hình ảnh, in phim, chuyển hình ảnh và dữ liệu
đến trạm làm việc của bác sỹ
- Bác sỹ phân tích hình ảnh, các thơng số và đưa ra chẩn đoán
Nhận định kết quả
- Thấy rõ các cấu trúc giải phẫu cột sống thắt lưng.
- Hiển thị được hình ảnh tổn thương nếu có
Tai biến và xử trí
- Sợ hãi, kích động: động viên, an ủi người bệnh
- Quá lo lắng, sợ hãi: có thể cho thuốc an thần với sự theo dõi của bác
sỹ gây mê.
1.3.3.2. Hình ảnh đĩa đệm cột sống thắt lưng trên cộng hưởng từ
- Đĩa đệm bình thường là tổ chức đồng nhất tín hiệu, nằm ở giữa các
thân đốt sống, có ranh giới rõ, độ cao khá đồng đều, xu hướng tăng từ trên

xuống dưới. Trên ảnh T1W là tổ chức giảm tín hiệu, trên ảnh T2W là tổ chức
tăng tín hiệu do chứa nhiều nước.

A) Đĩa đệm bình thường trên ảnh
T2W (mũi tên)

B) Lồi đĩa đệm L4-L5 và thoát vị đĩa
đệm L5-S1 trên ảnh T2W cắt dọc

Hình 1.8. Đĩa đệm bình thường và thoát vị trên cộng hưởng từ
Nguồn: (A) Theo Living Art Enterprise (2014) [49];(B) Theo Mertz J. (2016)[50]


- Thốt vị đĩa đệm là hình ảnh giảm tín hiệu trên T2W do giảm chứa
nước và tăng tế bào xơ.
Trên hình ảnh cắt đứng dọc (sagittal) và cắt ngang (axial) có thể đánh
giá được các thể TV: trung tâm, cạnh trung tâm, thoát vị vào lỗ ghép và xác
định chính xác vị trí của phần đĩa đệm thốt vị, mức độ chèn ép tủy và rễ .

Hình 1.9. Hình ảnh CHT CSTL trên Sagittal và Axial T2W
Nguồn: Gun C. và cộng sự (2006) [52]

- Thoát vị trung tâm là hình ảnh khối thốt vị ở vị trí trung tâm của ống
tủy đè ép vào khoang dịch não tủy, làm hẹp ống sống gây chèn ép rễ trong
ống sống.
- Thoát vị trung tâm cạnh phải (cạnh trái) là hình ảnh khối thốt vị ở vị
trí cạnh bên phải (cạnh trái) ống sống.
- Hẹp ống sống : trên phim chụp cộng hưởng từ có thể đo được chính
xác đường kính thân ống sống, đặc biệt là đường kính trước sau.
- Chèn ép rễ thần kinh : Hình khối thốt vị đồng tín hiệu với đĩa đệm

chèn ép vào túi cùng màng cứng làm hẹp lỗ liên hợp.
1.4. Chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng
1.4.1. Chẩn đoán
Theo Saporta (1970), chẩn đoán thoát vị đĩa đệm được xác định khi có
4 triệu chứng trở lên trong 6 triệu chứng lâm sàng sau đây: yếu tố chấn
thương; đau cột sống thắt lưng lan theo dây thần kinh hơng to; đau có tính