Đặc điểm trẻ sơ sinh viêm ruột hoại tử tử vong tại khoa hồi sức sơ sinh bệnh viện nhi đồng 2

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN TRƯỜNG GIANG

ĐẶC ĐIỂM TRẺ SƠ SINH
VIÊM RUỘT HOẠI TỬ TỬ VONG
TẠI KHOA HỒI SỨC SƠ SINH BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

Thành phố Hồ Chí Minh
2019
.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN TRƯỜNG GIANG

ĐẶC ĐIỂM TRẺ SƠ SINH
VIÊM RUỘT HOẠI TỬ TỬ VONG
TẠI KHOA HỒI SỨC SƠ SINH BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

Chuyên ngành: Nhi khoa
Mã số: NT 62 72 16 55

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học
TS. BS PHẠM DIỆP THÙY DƯƠNG

.

Í MINH – NĂM 2019


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu
trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai cơng bố trong bất kỳ cơng trình
nghiên cứu nào khác.
Tp. Hồ Chí Minh, ngày 16 tháng 09 năm 2019
Tác giả đề tài

Nguyễn Trường Giang

.

.

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT.................................................................................... i
DANH MỤC BẢNG ................................................................................................ iii
DANH MỤC SƠ ĐỒ VÀ LƯU ĐỒ..........................................................................v
DANH MỤC HÌNH ................................................................................................. vi
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1
CÂU HỎI NGHIÊN CỨU ........................................................................................3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .....................................................................................4
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU..................................................................5
1.1. Định nghĩa ............................................................................................................5
1.2. Dịch tễ học ...........................................................................................................5
1.3. Sinh bệnh học .......................................................................................................6
1.4. Yếu tố nguy cơ viêm ruột hoại tử ......................................................................12
1.5. Chẩn đoán...........................................................................................................14
1.6. Điều trị ...............................................................................................................23
1.7. Biến chứng .........................................................................................................28
1.8. Tiên lượng ..........................................................................................................29
1.9. Phịng ngừa .........................................................................................................32
1.10. Tóm lược cơng trình nghiên cứu trong và ngoài nước về đặc điểm bệnh nhi
vrht tử vong ...............................................................................................................35
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................39
2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................................39
2.2. Đối tượng nghiên cứu.........................................................................................39
2.3. Sơ đồ nghiên cứu................................................................................................40
2.4. Biến số nghiên cứu .............................................................................................41

2.5. Thu thập và xử lý số liệu ....................................................................................56

.


.

2.6. Kiểm soát sai lệch ..............................................................................................57
2.7. Y đức ..................................................................................................................57
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................................58
3.1. Đặc điểm của tất cả các trường hợp VRHT tử vong ..........................................59
3.2. Đặc điểm các trường hợp VRHT tử vong tối cấp ..............................................72
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ......................................................................................75
4.1. Đặc điểm của tất cả các trường hợp VRHT tử vong ..........................................76
4.2. Đặc điểm các trường hợp VRHT tử vong tối cấp ............................................103
4.3. Điểm mạnh và điểm yếu của nghiên cứu .........................................................105
KẾT LUẬN ............................................................................................................107
KIẾN NGHỊ ...........................................................................................................108
TÀI LIỆU THAM KHẢO ....................................................................................109
PHỤ LỤC

.


.

i

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
KÝ HIỆU

TIẾNG ANH

ALT

DIỄN GIẢI

Alanin Aminotransferase

aPPT
AST

activated Partical

Thời gian hoạt hoá

Thromboplastin Time

thromboplastin từng phần

Aspartate Aminotransferase

BV

Bệnh viện

CNLS

Cân nặng lúc sinh

CƠĐM

Cịn ống động mạch

ĐHMM

Đường huyết mao mạch

ĐM

Động mạch

EGF

Endothelial Growth Factor

EPO

Ethryropoietin

HCL

Yếu tố tăng trưởng biểu mơ

Hồng cầu lắng

Hct

Hematocrit

Dung tích hồng cầu
Hồi sức sơ sinh

HSSS
IGF

Insulin-like Growth Factor

IKB

Inhibitor of Kappa B

INR

International Normalized

Chỉ số bình thường hóa quốc

Ratio

tế
Tỉ lệ bạch cầu chưa trưởng

I/T

Immature-to-Total (I/T) ratio

.

thành/tổng số bạch cầu

.

ii

Nuôi ăn tĩnh mạch

NATM
Nasal Continuous Positive

Thở áp lực dương liên tục

Airway Pressure

qua mũi

NEC

Necrotizing Enterocolitis

Viêm ruột hoại tử

NICU

Neonatal Intesive Care Unit

PDA

Patent Ductus Arteriosus

Tồn tại ống động mạch

Prothrombin Time

Thời gian Prothrombin

NCPAP

Đơn vị chăm sóc tích cực sơ

PT

sinh

Tĩnh mạch

TM
TLRs

Toll-like Receptors

VRHT

Thụ thể giống như toll
Viêm ruột hoại tử

.

.

iii

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.

Tác nhân gây VRHT ở trẻ sơ sinh ......................................................... 10

Bảng 1.2.

Phân độ nặng VRHT theo Bell cải tiến ................................................. 21

Bảng 1.3.

Chiến lược điều trị VRHT theo giai đoạn bệnh ..................................... 24

Bảng 1.4.

Tỉ lệ mắc và tử vong VRHT theo CNLS ............................................... 30

Bảng 1.5.

Tỉ lệ mắc và tử vong VRHT theo giai đoạn bệnh .................................. 30

Bảng 1.6.

Khuyến nghị về điều trị và phòng ngừa VRHT..................................... 34

Bảng 2.1.

Biến số nghiên cứu ................................................................................ 41

Bảng 2.2.

Tiêu chuẩn chẩn đoán hạ huyết áp ở trẻ sơ sinh .................................... 52

Bảng 2.3.

Tiêu chuẩn nhịp tim theo tuổi ................................................................ 53

Bảng 2.4.

Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu ở trẻ sơ sinh ...................................... 54

Bảng 2.5.

Giá trị creatinin bình thường theo tuổi .................................................. 54

Bảng 2.6.

Giá trị men ALT và ALT bình thường theo tuổi ................................... 54

Bảng 2.7.

Giá trị PT và aPPT bình thường theo tuổi ............................................. 55

Bảng 3.1.

Đặc điểm dịch tễ .................................................................................... 59

Bảng 3.2.

Đặc điểm tiền căn .................................................................................. 60

Bảng 3.3.

Đặc điểm chung ..................................................................................... 61

Bảng 3.4.

Đặc điểm quá trình nuôi ăn trước khi VRHT ........................................ 63

Bảng 3.5.

Triệu chứng lâm sàng trong vịng 12 giờ đầu sau chẩn đốn VRHT .... 64

Bảng 3.6.

Phân độ VRHT theo Bell cải tiến tại thời điểm chẩn đoán ................... 65

Bảng 3.7.

Đặc điểm kết quả xét nghiệm máu ........................................................ 66

Bảng 3.8.

Đặc điểm hình ảnh học lúc chẩn đoán VRHT ....................................... 68

Bảng 3.9.

Kết quả vi sinh học ................................................................................ 69

Bảng 3.10. Biến chứng ............................................................................................. 69
Bảng 3.11. Đặc điểm điều trị kháng sinh ................................................................. 70
Bảng 3.12. Đặc điểm điều trị trong 12 giờ đầu sau chẩn đoán ................................ 71
Bảng 3.13. Đặc điểm các trường hợp VRHT tối cấp ............................................... 72
Bảng 4.1.

Tỉ lệ tử vong trong các nghiên cứu ........................................................ 75

.


.

iv

Bảng 4.2.

Tỉ lệ bệnh nhi VRHT tử vong theo nhóm CNLS .................................. 78

Bảng 4.3.

Tỉ lệ VRHT tối cấp trong các nghiên cứu............................................ 103

.


.

v

DANH MỤC SƠ ĐỒ VÀ LƯU ĐỒ
Sơ đồ 1.1. Giả thuyết về các yếu tố tác động đến sinh bệnh học VRHT .................... 6
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu ..................................................................................... 40
Sơ đồ 3.1. Tiến trình thực hiện nghiên cứu ............................................................... 58

.


.

vi

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. X quang bụng: hơi trong thành ruột và hơi trong TM cửa ........................ 17
Hình 1.2. X quang bụng: hơi tự do trong khoang phúc mạc .................................... 17
Hình 1.3. Siêu âm bụng: hơi trong thành ruột và hơi trong TM cửa ........................ 18

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm ruột hoại tử là một trong những bệnh lý cấp cứu đường tiêu hóa thường gặp
nhất và là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu do bệnh dạ dày –

ruột ở trẻ sơ sinh non tháng [19]. Bệnh được đặc trưng bởi tình trạng hoại tử thiếu
máu của niêm mạc ruột do viêm và sự xâm lấn của vi khuẩn gây bệnh, gây ra sự
xuất hiện hơi trong thành ruột và tĩnh mạch cửa, có thể đưa đến nhiều biến chứng
nguy hiểm như thủng ruột, viêm phúc mạc và tử vong [84]. Cho đến nay, rất nhiều
nghiên cứu đã cho thấy có nhiều yếu tố góp phần vào cơ chế bệnh sinh viêm ruột
hoại tử như: ni ăn đường tiêu hóa, sự thay đổi chủng vi khuẩn thường trú, rối loạn
vi tuần hoàn ruột, tăng yếu tố hoạt hóa tiểu cầu, và tổn thương niêm mạc do các gốc
tự do, nhưng nguyên nhân gây bệnh chính xác vẫn chưa rõ [22].
Ở hầu hết các trung tâm trên thế giới, viêm ruột hoại tử xảy ra với tần suất 1 – 3
trẻ trên 1000 trẻ sinh sống, chiếm tỉ lệ khoảng 1 – 7,7% tổng số trẻ nhập khoa Hồi
sức sơ sinh và 5 – 10% tổng số trẻ sơ sinh rất nhẹ cân [100]. Mặc dù được chẩn
đốn sớm và điều trị tích cực, tỉ lệ tử vong do viêm ruột hoại tử vẫn chưa cải thiện
trong ba thập kỷ qua. Theo y văn, tỷ lệ tử vong do viêm ruột hoại tử dao động từ 10
– 50%, nhưng có thể đến 100% trong trường hợp rất nặng như hoại tử toàn bộ ruột;
đặc biệt, ước tính viêm ruột hoại tử chịu trách nhiệm 12% tổng số ca tử vong ở trẻ
sơ sinh non tháng < 27 tuần tuổi [111].
Nhìn chung, viêm ruột hoại tử là một bệnh lý phức tạp do nhiều yếu tố tác động,
diễn tiến bệnh rất đa dạng, đặc biệt triệu chứng lâm sàng rất nghèo nàn và dễ nhầm
lẫn với các bệnh lý khác trong giai đoạn sớm [10]. Tiếp cận điều trị rất khó khăn do
chưa có phương thức điều trị đặc hiệu, các biện pháp dự phòng như probiotics đã và
đang được áp dụng nhưng chưa cho thấy hiệu quả rõ ràng và vẫn đang tiếp tục
nghiên cứu [77], [82]. Đồng thời, bệnh có thể gây ra nhiều biến chứng cấp tính và
lâu dài nghiêm trọng như hẹp ruột và hội chứng ruột ngắn [64], từ đó làm kéo dài

.


.

2

thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị, và làm gia tăng đáng kể tỉ lệ tử vong, đặc
biệt ở nhóm trẻ sơ sinh cực non tháng và cực nhẹ cân.
Hiện nay trên thế giới, có nhiều nghiên cứu về đặc điểm dịch tễ, sinh bệnh học,
yếu tố nguy cơ, các phương pháp điều trị ngoại khoa mới và phòng ngừa viêm ruột
hoại tử ở trẻ sơ sinh [9], [101]; tuy nhiên, chỉ có một vài nghiên cứu khảo sát đặc
điểm của bệnh nhi viêm ruột hoại tử tử vong, trong đó hai nghiên cứu của tác giả
Clark RH (2012) và Hull MA (2014) cho thấy bệnh nhi viêm ruột hoại tử tử vong là
những trẻ cực non tháng và cực nhẹ cân, được thơng khí cơ học và sử dụng vận
mạch ngay tại thời điểm chẩn đoán viêm ruột hoại tử, và được can thiệp phẫu thuật
[30], [65]. Tại Việt Nam, dù có khá nhiều nghiên cứu về viêm ruột hoại tử, chúng
tơi chưa tìm thấy nghiên cứu nào khảo sát riêng về đặc điểm của nhóm trẻ sơ sinh
viêm ruột hoại tử tử vong. Đồng thời, trong thời gian gần đây, tại khoa Hồi sức sơ
sinh bệnh viện Nhi Đồng 2, số lượng trẻ sơ sinh viêm ruột hoại tử tử vong tăng lên
đáng kể. Vì thế, chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm xác định các đặc điểm dịch tễ,
lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị và biến chứng của trẻ sơ sinh viêm ruột hoại tử tử
vong. Chúng tôi hy vọng kết quả từ nghiên cứu này sẽ đóng góp trong việc cải thiện
chất lượng điều trị và giảm thiểu tử vong bệnh nhi viêm ruột hoại tử.

.


.

3

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU
Trẻ sơ sinh viêm ruột hoại tử được điều trị tại khoa Hồi sức sơ sinh Bệnh viện
Nhi Đồng 2 đã tử vong, trong 3 năm từ 01/2015 đến 12/2017, có những đặc điểm
dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, biến chứng và điều trị như thế nào? Và nhóm viêm

ruột hoại tử tử vong tối cấp có các đặc điểm gì khác so với nhóm viêm ruột hoại tử
tử vong không tối cấp?

.


.

4

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Trên các bệnh nhi VRHT tử vong tại khoa Hồi Sức Sơ Sinh Bệnh viện Nhi Đồng
2, trong 3 năm từ 01/2015 đến 12/2017:
1. Xác định tỷ lệ hoặc trung bình các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng,
biến chứng và điều trị của tất cả các trường hợp VRHT tử vong,
2. Xác định và so sánh tỷ lệ hoặc trung bình các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận
lâm sàng, biến chứng và điều trị của nhóm VRHT tử vong tối cấp với các
trường hợp VRHT tử vong không tối cấp.

.


.

5

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐỊNH NGHĨA
Viêm ruột hoại tử (VRHT) là một bệnh lý gần như đặc thù và là một trong những
cấp cứu đường tiêu hóa thường gặp nhất ở trẻ sơ sinh non tháng. Bệnh được đặc

trưng bởi tình trạng hoại tử thiếu máu của niêm mạc ruột do viêm, mất cân bằng vi
tuần hoàn ruột và sự xâm lấn của vi khuẩn gây bệnh, gây ra sự xuất hiện hơi trong
thành ruột và tĩnh mạch (TM) cửa, có thể đưa đến nhiều biến chứng như thủng ruột,
viêm phúc mạc và tử vong. Biểu hiện lâm sàng đa dạng bao gồm: bụng chướng,
dịch dạ dày có máu, tiêu phân máu đại thể,...và được chẩn đoán xác định bằng X
quang bụng hoặc siêu âm bụng có hình ảnh hơi trong thành ruột hoặc TM cửa [84].

1.2. DỊCH TỄ HỌC
Ở hầu hết các trung tâm trên thế giới, VRHT xảy ra với tần suất 1 – 3 trẻ trên
1000 trẻ sinh sống, chiếm tỉ lệ khoảng 1 – 7,7% tổng số trẻ nhập khoa HSSS và 5 –
10% tổng số trẻ sơ sinh rất nhẹ cân (cân nặng lúc sinh (CNLS) < 1500 g) [69].
Ở trẻ sơ sinh non tháng, tần suất mới mắc VRHT giảm dần theo tuổi thai và
CNLS. Theo nghiên cứu (NC) của “Viện nghiên cứu sức khỏe trẻ em và phát triển
con người Hoa Kỳ” trên trẻ sơ sinh rất nhẹ cân (CNLS < 1500 g) từ năm 1999 –
2001, tần suất VRHT khoảng 7% và tỉ lệ nghịch với tuổi thai và CNLS, cụ thể:
CNLS 401 – 750 g: 11.5%, CNLS 751 – 1000 g: 9%, CNLS 1001 – 1250 g: 6%,
CNLS 1251 – 1500 g: 4% [63].
Một số NC trên thế giới cho thấy giới tính khơng ảnh hưởng đến tỉ lệ mắc
VRHT. Theo một NC ở Anh trên 10.946 trẻ sơ sinh nhập khoa Hồi sức sơ sinh
(HSSS) (2005 – 2006), cho thấy tỉ lệ mắc VRHT khoảng 2%, trẻ nam và nữ có tỉ lệ
mắc bằng nhau [94]. Tuy nhiên, một số NC khác báo cáo tỉ lệ VRHT ở trẻ trai cao
hơn trẻ gái, đồng thời tử vong do VRHT ở trẻ trai cũng cao hơn [25].

.


.

6

Tỷ lệ tử vong do VRHT dao động từ 10 – 50%, nhưng có thể đạt đến 100% trong
trường hợp rất nặng như viêm hoại tử toàn bộ ruột. Ở trẻ non tháng tử vong < 27
tuần tuổi thai, VRHT là nguyên nhân của 12% trường hợp. Một NC ở Canada
(2012) trên 16.669 trẻ sơ sinh non tháng nhập vào 25 trung tâm HSSS, tỉ lệ mới mắc
VRHT là 5,1%; tỉ lệ tử vong thay đổi từ 15 – 30%, tỉ lệ nghịch với tuổi thai và
CNLS [121]. Ước tính tỷ lệ tử vong do VRHT hàng năm ở Hoa Kỳ từ 1979 đến
1992 là 12,4 trẻ trên 100.000 trẻ sinh sống [61].

1.3. SINH BỆNH HỌC

Hình 1.1. Giả thuyết các yếu tố tác động đến sinh bệnh học VRHT [22]

.


.

7

Sinh bệnh học của VRHT vẫn chưa được biết rõ, có thể đây là một bệnh lý khơng
đồng nhất do tác động của nhiều yếu tố khác nhau dẫn đến tổn thương niêm mạc
ruột ở trẻ nhạy cảm. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra các yếu tố sau đây có liên quan chặt
chẽ với sinh bệnh học của VRHT.

1.3.1. Sinh non
Khoảng 90% trường hợp VRHT xảy ra trên trẻ sơ sinh non tháng đã ăn sữa. Sự
chưa trưởng thành của đường tiêu hoá và hệ miễn dịch được xem là ngun nhân
chính dẫn đến VRHT ở nhóm trẻ này [83]. Cụ thể, hàng rào niêm mạc ruột ở trẻ sơ
sinh non tháng chưa trưởng thành với tính thấm cao tạo thuận lợi cho sự xâm nhập
của vi khuẩn vào thành ruột. Đồng thời, miễn dịch tại chỗ cũng chưa trưởng thành

đặc trưng bởi tình trạng nồng độ IgA tiết thấp, thiếu các enzyme niêm mạc (như:
pepsin và proteases) và các chất bảo vệ (như: lactoferrin), cùng với sự gia tăng pH
dịch dạ dày. Hơn thế nữa, chức năng và nhu động ruột ở trẻ non tháng đều chưa
trưởng thành, dẫn đến thức ăn ứ trong lòng ruột lâu hơn tạo điều kiện cho vi khuẩn
tăng sinh và quá phát. Chính vì thế, khi có sự tác động bất lợi của bất kỳ yếu tố nội
tại hoặc ngoại lai nào, hàng rào bảo vệ niêm mạc ruột sẽ bị phá vỡ, dẫn đến chuyển
vị vi khuẩn gây bệnh từ lòng ruột vào nhu mô ruột, gây ra đáp ứng viêm mạnh, và
làm gia tăng nguy cơ VRHT [79].
Hàng rào niêm mạc ruột được tối ưu bởi nhiều thành phần liên quan chặt chẽ với
nhau, một số tạo ra rào cản vật lý và một số khác tạo ra rào cản sinh hóa và miễn
dịch. Các yếu tố góp phần vào sự đề kháng bẩm sinh của niêm mạc ruột bao gồm:
pH nền, các enzym, chất nhầy, hàng rào biểu mô, nhu động ruột, cũng như các yếu
tố chống vi khuẩn không đặc hiệu như: lactoferrin và lysozyme. Suy giảm khả năng
bảo vệ của hàng rào niêm mạc ruột là một yếu tố quan trọng cho phép vi khuẩn có
thể tiếp cận các mô sâu hơn dẫn đến hiện tượng viêm và tạo điều kiện cho sự phát
triển của VRHT [114]. Ở trẻ sơ sinh non tháng, các yếu tố bảo vệ niêm mạc ruột
thường chưa trưởng thành hoặc có nồng độ thấp hơn so với trẻ đủ tháng và trẻ lớn.
Hàng rào chất nhày chưa phát triển đầy đủ tạo thuận lợi cho sự bám dính và xâm

.


.

8

nhập của vi khuẩn có thể dẫn đến tổn thương niêm mạc hoặc gây viêm. IgA tiết và
các kháng thể miễn dịch bảo vệ đường tiêu hóa khơng có trong niêm mạc ruột khi
sinh. Bên cạnh đó, tế bào Paneth là các tế bào nội tiết giải phóng lysozyme,
phospholipase A2 và các peptide kháng khuẩn giúp điều hòa các quần thể vi khuẩn

đường ruột. Một số nghiên cứu cho thấy số lượng tế bào Paneth ở trẻ non tháng và
thai nhi thấp hơn so với trẻ sơ sinh đủ tháng và trẻ lớn [72]. Ngoài ra, các yếu tố
tăng trưởng như EGF rất quan trọng trong sự phát triển và hoàn chỉnh chức năng
của hàng rào niêm mạc ruột, do đó EGF cũng có vai trị nhất định trong bệnh sinh
học của VRHT.

1.3.2. Ăn qua đường tiêu hóa
Hơn 90% trường hợp VRHT xảy ra ở trẻ sơ sinh đã ăn sữa. Điều đó cho thấy, ăn
qua đường tiêu hóa có thể là một yếu tố quan trọng trong sinh bệnh học của VRHT,
đặc biệt loại sữa và thành phần bổ sung trong sữa được sử dụng trong q trình ni
ăn có thể đóng vai trị là chất nền cho sự phát triển của vi khuẩn ruột [13]. Ngoài ra,
thời điểm bắt đầu ăn sữa và tốc độ tăng sữa cũng là các vấn đề rất quan trọng.
Trẻ sơ sinh, đặc biệt trẻ sơ sinh non tháng, chưa phát triển đầy đủ khả năng tiêu
hóa và hấp thụ các chất dinh dưỡng. Do đó, các sản phẩm lên men từ carbohydrate
và lipid chưa được tiêu hóa hồn tồn (các chất khử, axit hữu cơ, axit béo chuỗi
ngắn, carbondioxide và khí hydro), hỗn hợp đạm casein, axit hữu cơ và các chất
hoạt mạch trong lịng ruột có thể dẫn tới tổn thương niêm mạc ruột nặng nề. Đồng
thời, trì hỗn thời gian thức ăn di chuyển trong lòng ruột do nhu động ruột kém sẽ
làm trầm trọng thêm các thương tổn này [110].
Loại sữa được sử dụng trong q trình ni ăn cũng đóng vai trị rất quan trọng.
Nhiều nghiên cứu cho thấy sữa mẹ có nhiều yếu tố bảo vệ chống lại VRHT hơn so
với sữa công thức. Các yếu tố bảo vệ trong sữa mẹ bao gồm: yếu tố kích hoạt tiểu
cầu, IgA tiết, các cytokine, EGF, nucleotides, glutamine, và các chất chống oxy hoá
như: vitamin E, carotene và glutathione. Các yếu tố này giúp giảm quá trình viêm
hoặc ngăn chặn các kháng nguyên bên ngoài xâm nhập vào niêm mạc đường tiêu

.


.

9

hóa. Sữa mẹ giúp cho độ pH ruột thấp hơn giúp chống lại vi khuẩn gây bệnh. Chất
nhày của ruột ít bị ảnh hưởng bởi sữa mẹ và các yếu tố tăng trưởng trong sữa mẹ sẽ
giúp phục hồi lại lớp chất nhày này khi nó bị tổn thương. Sữa mẹ giúp cải thiện nhu
động ruột tránh tình trạng ứ đọng sữa và giúp giảm tính thấm của niêm mạc ruột.
Đồng thời, sữa mẹ cũng kích thích hệ thống bảo vệ niêm mạc ruột và tái hoạt hóa hệ
thống miễn dịch tại chỗ đang bị suy yếu. Theo nghiên cứu của Sisk PM và CS
(2007), tỉ lệ VRHT ở nhóm trẻ ăn sữa mẹ thấp hơn đáng kể so với nhóm trẻ ăn sữa
cơng thức. Cụ thể, khi lượng sữa mẹ chiếm trên 50% tổng lượng sữa hằng ngày
trong 14 ngày đầu tiên, nguy cơ VRHT giảm đi 6 lần so với nhóm cho ăn sữa mẹ
dưới 50% tổng lượng sữa hằng ngày [106].

1.3.3. Nhiễm khuẩn
1.3.3.1. Vi khuẩn thường trú
Vi khuẩn thường trú được xem là yếu tố quan trọng trong sự phát triển của
VRHT. Sau khi sinh, sự khu trú nhanh chóng trong đường tiêu hóa của vi khuẩn
thường trú từ hệ vi sinh vật trực tràng – âm đạo của người mẹ bắt đầu diễn ra. Các
vi khuẩn này cộng sinh với ruột bằng cách điều hòa sự biểu hiện các gen liên quan
đến sinh lý ruột, sự trưởng thành ruột sau sinh, chức năng ruột (hàng rào niêm mạc,
tiêu hóa thức ăn, tạo mạch và sản xuất IgA) và các yếu tố bảo vệ khác [87]. Nhiều
bằng chứng cho thấy quá trình hình thành hệ vi khuẩn cộng sinh bị gián đoạn ở trẻ
sơ sinh VRHT và liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm có thể góp phần gây ra
thay đổi của hệ vi khuẩn này. Đặc biệt, việc điều trị kháng sinh trên 5 ngày liên
quan đến gia tăng nguy cơ VRHT hoặc tử vong [8].
Sự phát triển quá mức của vi khuẩn không cộng sinh đóng vai trị quan trọng
trong sinh bệnh học của VRHT đã được đề cập trong nhiều nghiên cứu. Một nghiên
cứu hồi cứu trên 122 trẻ sơ sinh rất nhẹ cân, cho thấy có sự phát triển quá mức của
các vi khuẩn gram âm gồm: Escherichia coli, Enterobacter và Klebsiella ở 28 trẻ sơ

sinh VRHT giai đoạn 2 hoặc 3 theo phân loại Bell, khi so sánh với các mẫu phân từ
nhóm chứng phù hợp [119]. Nhóm vi khuẩn này có thể gây tổn thương niêm mạc

.


.

10

ruột do ảnh hưởng đến sự trưởng thành ruột, tăng quá trình viêm và chết tế bào theo
chương trình, và giải phóng endotoxin. Q trình này có thể tự xảy ra ngay cả khi
khơng có nhiễm khuẩn ngun phát. Do đó, về mặc lý thuyết, các chế phẩm
probiotics có thể giúp giảm sự phát triển quá mức của vi khuẩn ngoại lại và thúc
đẩy sự tăng sinh của hệ vi khuẩn đường thường trú, từ đó giúp giảm thiểu quá trình
viêm và giảm nguy cơ VRHT; tuy nhiên, hiệu quả thực tế trong phòng ngừa VRHT
của Probiotics còn nhiều tranh cãi [72], [66].
1.3.3.2. Nhiễm khuẩn nguyên phát
Viêm ruột hoại tử có thể do sự xâm lấn của vi khuẩn gây bệnh. Các tác nhân gây
bệnh ở đoạn xa đường tiêu hố và có thể được tìm thấy trong máu và dịch ổ bụng
của trẻ sơ sinh VRHT. Các vi khuẩn này rất đa dạng bao gồm: Escherichia coli,
Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas và Clostridium difficile [113]. Đặc biệt, các
chủng Clostridium và vi khuẩn sinh độc tố ruột được tìm thấy ở các trường hợp
VRHT nặng có biến chứng thủng ruột sớm hoặc tử vong nhanh trong vịng 48 giờ
sau chẩn đốn [70]. Bên cạnh vi khuẩn, tác nhân nấm ngày càng được phân lập
nhiều hơn trong nhiều loại bệnh phẩm ở trẻ VRHT. Theo nghiên cứu của tác giả
Smith SD và CS (1990), nhiễm nấm huyết do Candida spp. là một yếu tố làm gia
tăng đáng kể tỉ lệ tử vong trong nhóm trẻ VRHT được can thiệp ngoại khoa [107].
Bảng 1.1. Tác nhân gây VRHT ở trẻ sơ sinh [33]:
Vi khuẩn

Virus

Nấm

Clostridium spp.

Coxsackie B

Candida spp.

Enterobacter

Coronavirus

Escherichia coli

Rotavirus

Klebsiella pneumoniae

Astrovirus

Pseudomonas aeruginosa

Cytomegalovirus

Salmonella

Echovirus

Staphylococci

Coxsackievirus B12

Streptococci

Torovirus

.


.

11

1.3.3.3. Chất trung gian gây viêm
Các chất trung gian gây viêm tạo ra do quá trình thiếu máu ruột cục bộ, các tác
nhân nhiễm khuẩn và các yếu tố kích thích niêm mạc có thể làm nặng thêm thương
tổn niêm mạc ruột. Các cytokine viêm bao gồm: TNF-𝛼, interleukin (IL-1, IL-6, IL8, IL-10, IL-12 và IL-18) và PAF làm tăng tính thấm thành mạch và thu hút các tế
bào viêm vào trong niêm mạc ruột. Nồng độ các cytokine này gia tăng đáng kể ở trẻ
sơ sinh non tháng VRHT và tương quan với độ nặng của bệnh [20].
Yếu tố hoạt hóa tiểu cầu (PAF) là một cytokine quan trọng, được tổng hợp bởi
nhiều loại tế bào bao gồm: đại thực bào, bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu ái
toan và tế bào nội mơ. Yếu tố hoạt hóa tiểu cầu có thể kích hoạt một chuỗi các sự
kiện tế bào, dẫn đến tình trạng hoại tử ruột và một loạt các hậu quả khác như: hạ
huyết áp hệ thống, hội chứng rò rỉ mao mạch, tăng áp phổi, giảm bạch cầu hạt và
giảm tiểu cầu nặng [21].

1.3.4. Rối loạn tuần hoàn ruột

Thiếu máu ruột cục bộ là một cơ chế quan trọng trong sinh bệnh học của VRHT.
Các biến cố tuần hồn có thể dẫn đến thiếu máu ruột cục bộ bao gồm: ngạt chu sinh,
ngưng thở tái diễn, thiếu oxy máu do hội chứng nguy kịch hô hấp nặng, hạ huyết áp,
bệnh tim bẩm sinh, CÔĐM, suy tim, catheter động/tĩnh mạch rốn, thiếu máu, đa
hồng cầu, và truyền máu. Nhiều biến cố trên đã được quan sát thấy ở trẻ đủ tháng
VRHT; trong khi đó, ở trẻ non tháng, một số yếu tố dẫn đến tình trạng mất ổn định
tuần hoàn vẫn chưa được chứng minh rõ ràng. Ngoài ra, biểu hiện ở cơ quan khác
của thương tổn thiếu máu cục bộ (như hoại tử ống thận cấp và xuất huyết não)
tương quan không rõ ràng với sự phát triển của VRHT [40].
Những phát hiện này đã dẫn đến giả thuyết cho rằng giảm lưu lượng máu trong vi
tuần hoàn ruột và sự tái tưới máu sau đó để đáp ứng với tình trạng thiếu oxy có thể
dẫn đến tổn thương niêm mạc ruột. Mặc dù, cơ chế điều hòa lưu lượng máu ruột ở
trẻ sơ sinh chưa được hiểu một cách rõ ràng, nhưng một vài nghiên cứu gần đây cho
thấy kháng lực ĐM mạc treo tràng trên (được xác định bằng siêu âm doppler) cao

.


.

12

vào ngày đầu tiên sau sinh có liên quan đến nguy cơ VRHT [81]. Theo một nghiên
cứu ở trẻ sơ sinh đủ tháng có bệnh tim bẩm sinh, tình trạng đảo ngược liên tục dòng
tâm trương trong ĐM chủ bụng là yếu tố làm tăng nguy cơ VRHT [24].
Hiện tượng viêm và tổn thương niêm mạc ruột có thể làm thay đổi sự cân bằng
giữa các chất hoạt mạch nội sinh dẫn đến sự thay đổi kháng lực mạch máu ruột và
vi tuần hồn ruột góp phần vào tiến trình VRHT. Nitric oxide (NO), chất giãn mạch
chính, và endothelin-1 là những chất đóng vai trị quan trọng trong sinh bệnh học
của VRHT. Tăng NO có thể góp phần làm tổn thương ruột trực tiếp, tổn thương

hàng rào bảo vệ ruột, và chuyển vị vi khuẩn vào thành ruột [42].

1.4. YẾU TỐ NGUY CƠ VIÊM RUỘT HOẠI TỬ
Tổng kết từ y văn, các yếu tố làm gia tăng đáng kể nguy cơ VRHT bao gồm: non
tháng, CNLS thấp, nhiễm khuẩn huyết, bệnh màng trong và thơng khí cơ học, hạ
huyết áp và sử dụng vận mạch, CÔĐM, thiếu máu và truyền HCL, và sử dụng
thuốc.

1.4.1. Non tháng và nhẹ cân
Non tháng và CNLS thấp là yếu tố nguy cơ độc lập và quan trọng nhất của
VRHT trong tất cả các y văn hiện nay. Kết luận này được chứng minh bằng nhiều
NC đoàn hệ lớn cho thấy tỷ lệ VRHT cao nhất trong nhóm trẻ sơ sinh có CNLS
thấp nhất [73]. VRHT xảy ra ở khoảng 5% trẻ sơ sinh rất nhẹ cân với tuổi thai trung
bình là 29 tuần, và chỉ có 12% trường hợp VRHT xảy ra ở trẻ đủ tháng. Thật vậy,
trẻ sơ sinh non tháng dưới 30 tuần có thể mắc VRHT mà khơng cần kèm theo các
yếu tố nguy cơ khác [44].

1.4.2. Nhiễm khuẩn huyết
Nhiễm khuẩn huyết và VRHT có mối quan hệ chặt chẽ với nhau. Trẻ sơ sinh cực
nhẹ cân VRHT có tỉ lệ nhiễm khuẩn huyết được chứng minh bằng kết quả cấy máu
cao hơn so với trẻ không bị VRHT. Một NC hồi cứu lớn tại Mỹ cho thấy, nhóm
VRHT với kết quả cấy máu dương tính có tỉ lệ thủng ruột, nhu cầu can thiệp ngoại

.


.

13

khoa và tỉ lệ tử vong cao hơn gấp 2 lần so với nhóm VRHT cấy máu âm tính. Đồng
thời, trẻ có tiền sử thương tổn ruột do VRHT có nguy cơ nhiễm khuẩn huyết cao
hơn so với trẻ không bị thương ruột trước đó [25].

1.4.3. Bệnh màng trong và thơng khí cơ học
Thơng khí cơ học là một vấn đề được đề cập rất nhiều trong các NC về VRHT, vì
đây là một trong những can thiệp được áp dụng nhiều nhất cho nhóm trẻ nhẹ cân
non tháng, là nhóm có tỉ lệ mắc và tử vong do VRHT cao nhất. Nhiều NC cho thấy
nguy cơ VRHT gia tăng đáng kể khi nhu cầu thơng khí cơ học tăng. Trong đó, hội
chứng nguy kịch hơ hấp nhẹ thường khơng liên quan đến nguy cơ VRHT; ngược
lại, trong những trường hợp hội chứng nguy kịch hô hấp nặng được bơm surfactant,
tỉ lệ mắc VRHT cao gấp 2 lần [55].

1.4.4. Hạ huyết áp và sử dụng vận mạch
Hạ huyết áp do nhiều nguyên nhân khác nhau trong tuần đầu tiên của cuộc đời là
một trong những yếu tố quan trọng dẫn đến rối loạn vi tuần hồn ruột, từ đó làm
tăng tỷ lệ VRHT. Theo kết quả từ hai NC đoàn hệ lớn tại Mỹ, cho thấy hạ huyết áp
trong tuần đầu của cuộc sống là một yếu tố nguy cơ độc lập của VRHT [48], [122].
Bên cạnh đó, việc sử dụng vận mạch để điều chỉnh huyết áp có tương quan đến
nguy cơ VRHT hay khơng thì vẫn cịn tranh cãi, vì cho đến hiện nay kết quả từ các
NC chưa thống nhất với nhau [30], [90].

1.4.5. Còn ống động mạch
Còn ống động mạch là nguyên nhân gây ra VRHT đã được chứng minh qua
nhiều NC tiến cứu lớn trên thế giới [74], [123]. Các luồng thông trái – phải xảy ra
khi có CƠĐM dẫn đến giảm tốc độ lưu lượng máu mạc treo. Niêm mạc ruột thường
có hoạt động trao đổi chất rất cao và cần khoảng 80% tổng lưu lượng máu nuôi ruột.
Khi lưu lượng máu giảm, niêm mạc ruột sẽ bị tổn thương nghiêm trọng, mất các
chức năng miễn dịch vốn có của nó, từ đó tạo thuận lợi cho sự xâm lấn của tác nhân
gây bệnh và làm gia tăng nguy cơ VRHT.

.


Bản quyền tài liệu thuộc về Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

14

Việc sử dụng các thuốc đóng ống động mạch có làm tăng nguy cơ VRHT hay
khơng là một vấn đề còn tranh cãi. Trong một NC hồi cứu lớn ở Canada trên 18.000
trẻ sơ sinh, Sankaran K và CS quan sát thấy có mối liên quan giữa tăng tỉ lệ VRHT
và sử dụng indomethacin ở trẻ sơ sinh non tháng [100]. Ngược lại, trong NC hồi
cứu của Dollberg S và CS lại khơng tìm thấy sự gia tăng nguy cơ VRHT khi điều trị
đóng ống động mạch bằng indomethacin ở hơn 6.000 trẻ sơ sinh rất nhẹ cân [35].

1.4.6. Thiếu máu và truyền HCL
Theo y văn, nguy cơ VRHT gia tăng đáng kể ở trẻ sơ sinh được truyền HCL vào
tuần đầu tiên sau sinh [29]. Trong khi đó, một vài NC gần đây cho thấy nguy cơ
VRHT gia tăng đáng kể ở nhóm trẻ sơ sinh bị thiếu máu nặng (Hb ≤ 8 g/dL); đồng
thời tỉ lệ VRHT khác nhau khơng có ý nghĩa giữa nhóm có truyền và khơng truyền
HCL. Do đó, thiếu máu có thể có ý nghĩa lâm sàng liên quan đến nguy cơ VRHT
nhiều hơn là truyền HCL, và việc truyền HCL có thể chỉ là dấu hiệu đại diện cho
tình trạng thiếu máu [86].

1.4.7. Thuốc
Sử dụng các loại thuốc và sữa cơng thức ưu trương có thể gây tổn thương niêm
mạc ruột, từ đó làm tăng nguy cơ VRHT. Các thuốc uống (theophylline, đa vitamin,
phenobarbital), và một số loại thuốc cản quang ưu trương có thể gây tổn thương
niêm mạc ruột do làm thay đổi quá trình dịch chuyển nước trong lòng ruột, gây
căng dãn ruột quá mức và thiếu máu ruột cục bộ. Một NC hồi cứu lớn trên trẻ sơ

sinh non tháng rất nhẹ cân, cho thấy trẻ VRHT có tỉ lệ sử dụng thuốc kháng thụ thể
H2 cao hơn so với nhóm chứng [54].

1.5. CHẨN ĐỐN
Chẩn đốn xác định viêm ruột hoại tử dựa trên sự hiện diện của ít nhất một trong
các dấu hiệu lâm sàng: chướng bụng, dịch dạ dày có dịch mật hoặc có máu, hoặc
chảy máu trực tràng (heme dương tính trong phân hoặc tiêu máu đại thể); và sự hiện

.