Đặc điểm lâm sàng, x quang và giải phẫu bệnh của bướu nguyên bào men trên người việt

.

BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP. HỒ CHÍ MINH

BÁO CÁO TỔNG KẾT
ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƢỜNG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, X QUANG VÀ GIẢI PHẪU BỆNH
CỦA BƢỚU NGUYÊN BÀO MEN TRÊN NGƢỜI VIỆT

Mã số: 2017.1.3.305
Chủ nhiệm đề tài: TS. VÕ ĐẮC TUYẾN

Tp. Hồ Chí Minh, 10/2018

.


.

BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP. HỒ CHÍ MINH

BÁO CÁO TỔNG KẾT
ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƢỜNG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, X QUANG VÀ GIẢI PHẪU BỆNH
CỦA BƢỚU NGUYÊN BÀO MEN TRÊN NGƢỜI VIỆT

Mã số: 2017.1.3.305

Chủ nhiệm đề tài
(ký, họ tên)

TS. Võ Đắc Tuyến

Tp. Hồ Chí Minh, 10/2018

.


.

Danh sách những thành viên tham gia nghiên cứu đề tài và đơn vị phối
hợp chính
TS Võ Đắc Tuyến
TS Đồn Thị Phƣơng Thảo
PGS. TS Lê Đức Lánh
PGS. TS Nguyễn Thị Hồng
Khoa RHM – Đại Học Y Dƣợc TP Hồ Chí Minh
Bệnh Viện RHM Trung Ƣơng TP Hồ Chí Minh
Bộ mơn Giải Phẫu Bệnh Khoa Y – Đại Học Y Dƣợc TP Hồ Chí Minh

.


.

MỤC LỤC
Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................................2
1.1. Lịch sử và thuật ngữ .........................................................................................2
1.2. Bệnh căn - sinh bệnh học .................................................................................2
1.3. Đặc điểm dịch tễ học ........................................................................................4
1.3.1. Tần suất ......................................................................................................4
1.3.2. Tuổi ............................................................................................................4
1.3.3. Giới tính .....................................................................................................5
1.3.4. Vị trí ...........................................................................................................5
1.4. Phân loại bướu nguyên bào men ......................................................................5
1.5. Bướu nguyên bào men dạng đặc ......................................................................6
1.5.1. Đặc điểm lâm sàng.....................................................................................6
1.5.2. Đặc điểm X quang .....................................................................................7
1.5.3. Đặc điểm mô bệnh học ..............................................................................7
1.5.4. Điều trị BNBM dạng đặc .........................................................................10
1.6. Bướu nguyên bào men dạng nang ..................................................................11
1.6.1. Đặc điểm lâm sàng...................................................................................12
1.6.2. Đặc điểm X quang ...................................................................................12
1.6.3. Đặc điểm mơ bệnh học ............................................................................13
1.6.4. Chẩn đốn ................................................................................................15
1.6.5. Điều trị .....................................................................................................15
1.7. Bướu nguyên bào men dạng xơ hóa ...............................................................16
1.7.1. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng ......................................................................16
1.7.2. Đặc điểm X quang ...................................................................................16
1.7.3. Đặc điểm mô bệnh học ............................................................................16
1.7.4. Điều trị và tái phát ...................................................................................16
1.8. Bướu nguyên bào men ngoại vi ......................................................................16

.

.

1.8.1. Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng ......................................................................16
1.8.2. Đặc điểm mô bệnh học ............................................................................16
1.8.3. Điều trị và tái phát ...................................................................................16
1.9. Bướu nguyên bào men di căn và carcinôm nguyên bào men .........................17
1.9.1. Bướu nguyên bào men di căn ..................................................................17
1.9.2. Carcinôm nguyên bào men ......................................................................17
Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................18
2.1. Đối tượng nghiên cứu .....................................................................................18
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu nghiên cứu ............................................................18
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ...................................................................................18
2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................................18
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................................18
2.2.2. Cỡ mẫu .....................................................................................................18
2.2.3. Phương pháp chọn mẫu ...........................................................................19
2.2.4. Qui trình nghiên cứu ................................................................................19
2.3. Thu thập dữ liệu, biến số nghiên cứu và tiêu chuẩn đánh giá ........................19
2.3.1. Thu thập các dữ liệu về lâm sàng ............................................................19
2.3.2. Thu thập các dữ liệu về X quang .............................................................20
2.3.3. Thu thập các dữ liệu về giải phẫu bệnh ...................................................22
2.4. Xử lý và phân tích dữ liệu ..............................................................................26
2.5. Kiểm sốt sai lệch thơng tin ...........................................................................26
2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ...................................................................27
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................................28
3.1. Đặc điểm lâm sàng của BNBM ......................................................................28
3.1.1. Giới tính ...................................................................................................28
3.1.2. Tuổi ..........................................................................................................28
3.1.3. Triệu chứng và dấu chứng lâm sàng ........................................................29

3.1.4. Thể lâm sàng ............................................................................................29
3.1.5. BNBM nguyên phát và tái phát ...............................................................29

.


.

3.2. Đặc điểm X quang của BNBM.......................................................................30
3.2.1. Vị trí .........................................................................................................30
3.2.2. Thấu quang một hốc và nhiều hốc ...........................................................30
3.2.3. Đường viền bướu .....................................................................................31
3.2.4. Tình trạng răng ngầm...............................................................................32
3.2.5. Tình trạng tiêu chân răng .........................................................................32
3.2.6. Tình trạng phồng xương và thủng vỏ xương ...........................................34
3.2.7. Liên quan giữa thủng vỏ xương với đặc điểm X quang của BNBM .......35
3.2.8. Xâm lấn mô mềm.....................................................................................36
3.3. Đặc điểm giải phẫu bệnh của BNBM dạng đặc .............................................36
3.3.1. Đặc điểm đại thể ......................................................................................36
3.3.2. Đặc điểm vi thể ........................................................................................36
3.3.3. Liên quan giữa vi thể của BNBM dạng đặc với đặc điểm lâm sàng .......38
3.3.4. Liên quan giữa vi thể của BNBM dạng đặc với đặc điểm X quang ........39
3.4. Đặc điểm giải phẫu bệnh của BNBM dạng nang ...........................................40
3.4.1. Đặc điểm đại thể ......................................................................................40
3.4.2. Đặc điểm vi thể ........................................................................................41
3.4.3. Liên quan giữa vi thể BNBM dạng nang với đặc điểm lâm sàng ............41
3.4.4. Liên quan giữa vi thể của BNBM dạng nang với đặc điểm X quang ......42
Chƣơng 4: BÀN LUẬN ...........................................................................................45
4.1. Mẫu và phương pháp nghiên cứu ...................................................................45
4.2. Đặc điểm lâm sàng .........................................................................................46

4.2.1. Tuổi bệnh nhân ........................................................................................46
4.2.2. Giới tính ...................................................................................................47
4.2.3. Triệu chứng và dấu chứng lâm sàng ........................................................48
4.2.4. Thể lâm sàng của bướu nguyên bào men ................................................48
4.3. Đặc điểm X quang ..........................................................................................51
4.3.1. Vị trí .........................................................................................................51
4.3.2. Thấu quang một hốc - nhiều hốc .............................................................51

.


.

4.3.3. Đường viền của bướu nguyên bào men ...................................................53
4.3.4. Tình trạng răng ngầm trong bướu ............................................................54
4.3.5. Tiêu chân răng .........................................................................................55
4.3.6. Tình trạng phồng xương và thủng vỏ xương ...........................................56
4.3.7. Tình trạng xâm lấn mô mềm quanh bướu................................................57
4.4. Đặc điểm giải phẫu bệnh của bướu nguyên bào men .....................................58
4.4.1. Giải phẫu bệnh của BNBM dạng đặc ......................................................58
4.4.2. Giải phẫu bệnh của BNBM dạng nang ....................................................61
KẾT LUẬN ..............................................................................................................63
TÀI LIỆU THAM KHẢO

.


.

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

TIẾNG VIỆT
BNBM

Bướu nguyên bào men

TP. HCM

Thành phố Hồ Chí Minh

TB ± ĐLC

Trung bình ± Độ lệch chuẩn

TIẾNG ANH
CT

Computed Tomography

HE

Hematoxylin and Eosin

KCOT

Keratocystic Odontogenic Tumor

WHO

World Health Organization

.


.

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT
Dental follicle

Bao răng

Reduced enamel epithelium

Biểu mơ men thối hóa

Ameloblastoma

Bướu ngun bào men

Solid/Multicystic ameloblastoma

BNBM dạng đặc/đa nang

Cystic/Unicystic ameloblastoma

BNBM dạng nang/đơn nang

Peripheral ameloblastoma

BNBM dạng ngoại vi

Desmoplastic ameloblastoma

BNBM dạng xơ hóa

Follicular ameloblastoma

BNBM dạng túi tuyến

Plexiform ameloblastoma

BNBM dạng đám rối

Acanthomatous ameloblastoma

BNBM dạng gai

Basal cell ameloblastoma

BNBM dạng tế bào đáy

Granular cell ameloblastoma

BNBM dạng tế bào hạt

Luminal ameloblastoma

BNBM dạng ống

Intraluminal ameloblastoma

BNBM dạng trong ống

Mural ameloblastoma

BNBM dạng trong vách

Metastasizing ameloblastoma

BNBM di căn

Odontogenic tumor

Bướu do răng

Odontogenic myxoma

Bướu nhầy do răng

Keratocystic odontogenic tumor

Bướu nang sừng do răng

Adenomatoid odontogenic tumor

Bướu dạng tuyến do răng

Ameloblastic carcinoma

Carcinôm nguyên bào men

Segmental resection

Cắt đoạn xương

Enamel organ

Cơ quan men

Honeycomb pattern

Dạng tổ ong

Soap bubble pattern

Dạng bọt xà phòng

Spider pattern

Dạng mạng nhện

Knife edge type

Dạng dao cắt

.


.

Spiked type

Dạng gọt viết chì

Multiplanar type

Dạng nhiều mặt cắt

Marsupialization

Khâu thơng túi

Enucleation

Khoét bướu

Dental lamina

Lá răng

Stellate reticulum

Lưới hình sao

Basement membrane

Màng đáy

Tooth germ

Mầm răng

Dentigerous cyst

Nang thân răng

Ameloblast

Nguyên bào men

Cortical expansion

Phồng xương

Unilocular radiolucency

Thấu quang một hốc

Multilocular radiolucency

Thấu quang nhiều hốc

Cortical perforation

Thủng xương

Root resorption

Tiêu ngót chân răng

Odontoma

U răng

.


.

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1: Tỉ lệ phân bố bướu do răng qua các nghiên cứu.........................................4
Bảng 2.1: Tiêu chuẩn phân loại thể lâm sàng của BNBM ........................................23
Bảng 2.2: Mô tả đặc điểm vi thể của BNBM dạng đặc ............................................24
Bảng 2.3: Mô tả đặc điểm vi thể của BNBM dạng nang ..........................................25
Bảng 3.1: Triệu chứng và dấu chứng lâm sàng của 70 ca BNBM ............................29
Bảng 3.2: Phân bố BNBM theo vị trí và thể lâm sàng ..............................................30
Bảng 3.3: Tỉ lệ thấu quang một hốc và nhiều hốc, liên quan với thể lâm sàng ........30
Bảng 3.4: Kiểu thấu quang nhiều hốc, liên quan với thể lâm sàng ...........................31
Bảng 3.5: Tỉ lệ phân bố đường viền bướu, liên quan với thể lâm sàng ....................31
Bảng 3.6: Tỉ lệ răng ngầm trong bướu, liên quan với thể lâm sàng ..........................32
Bảng 3.7: Tỉ lệ tiêu chân răng, liên quan với thể lâm sàng .......................................32
Bảng 3.8: Kiểu tiêu chân răng, liên quan với thể lâm sàng ......................................32
Bảng 3.9: Tỉ lệ phồng xương và thủng vỏ xương, liên quan với thể lâm sàng .........34
Bảng 3.10: Liên quan giữa thủng vỏ xương với đặc điểm X quang của BNBM ......35
Bảng 3.11: Tỉ lệ các dạng vi thể của BNBM dạng đặc .............................................36
Bảng 3.12: Liên quan giữa dạng vi thể BNBM dạng đặc với lâm sàng ...................38
Bảng 3.13: Liên quan giữa dạng vi thể BNBM dạng đặc với đặc điểm X quang ....39
Bảng 3.14: Tỉ lệ các dạng vi thể của BNBM dạng nang ...........................................41
Bảng 3.15: Liên quan giữa dạng vi thể BNBM dạng nang với lâm sàng .................41
Bảng 3.16: Liên quan giữa dạng vi thể BNBM dạng nang với đặc điểm X quang ..42
Bảng 4.1: Tuổi thường gặp ở BNBM, so sánh với các nghiên cứu khác..................46

Bảng 4.2: Tuổi trung bình của bệnh nhân BNBM, so sánh với các nghiên cứu
khác ...........................................................................................................................47
Bảng 4.3: So sánh tỉ lệ BNBM dạng đặc và dạng nang giữa các nghiên cứu ...........50
Bảng 4.4. So sánh đặc điểm X quang của BNBM với các nghiên cứu khác ............52
Bảng 4.5: Tỉ lệ thấu quang một hốc:nhiều hốc ở BNBM dạng nang ........................53
Bảng 4.6: So sánh tỉ lệ phân bố các dạng vi thể ở BNBM dạng đặc ........................59
Bảng 4.7: So sánh tỉ lệ phân bố các dạng vi thể ở BNBM dạng nang ......................61

.


.

DANH MỤC CÁC HÌNH - BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố BNBM theo tuổi và giới tính ..................................................28
Hình 1.1: BNBM dạng đặc, dạng nang và dạng ngoại vi ...........................................6
Hình 1.2: Các đám tế bào bướu nguyên bào men xâm lấn vào xương xốp ................7
Hình 1.3: Hình ảnh thấu quang một hốc và nhiều hốc ở BNBM ................................7
Hình 1.4: Hình vi thể dạng túi tuyến ...........................................................................8
Hình 1.5: Hình vi thể dạng đám rối.............................................................................9
Hình 1.6: Hình vi thể dạng gai ....................................................................................9
Hình1.7: Hình vi thể dạng tế bào hạt ........................................................................10
Hình 1.8: Hình vi thể dạng tế bào đáy ......................................................................10
Hình 1.9: Hình ảnh X quang BNBM dạng nang .......................................................12
Hình 1.10: Hình vi thể dạng ống ...............................................................................13
Hình1.11: Hình vi thể dạng trong ống, .....................................................................14
Hình 1.12: Hình vi thể dạng trong vách (3a) và (3b), ...............................................14
Hình 2.1: Đường viền BNBM trên phim X quang....................................................21
Hình 2.2: Đặc điểm chẩn đốn vi thể của BNBM ....................................................23
Hình 2.3: Dạng túi tuyến ...........................................................................................24

Hình 2.4: Dạng đám rối .............................................................................................24
Hình 2.5: Dạng gai ....................................................................................................24
Hình 2.6: Dạng tế bào hạt .........................................................................................25
Hình 2.7: Dạng tế bào đáy.........................................................................................25
Hình 2.8: Dạng ống ...................................................................................................25
Hình 2.9: Dạng trong ống..........................................................................................25
Hình 2.10: Dạng trong vách ......................................................................................26
Hình 3.1: BNBM gây phồng xương ở mặt ngoài, mặt trong cành ngang xương hàm
dưới ...........................................................................................................................29
Hình 3.2: BNBM thấu quang một hốc có đường viền rõ xơ đặc xương, ..................33

.


.

Hình 3.3: BNBM thấu quang nhiều hốc có đường viền rõ khơng xơ đặc xương, ....33
Hình 3.4: BNBM thấu quang nhiều hốc, đường viền khơng rõ ................................34
Hình 3.5: BNBM gây thủng vỏ xương ở mặt trong xương hàm dưới ......................35
Hình 3.6: Hình đại thể BNBM dạng đặc ...................................................................36
Hình 3.7: Đặc điểm vi thể chẩn đoán BNBM và lưới tế bào hình sao......................37
Hình 3.9: Dạng đám rối .............................................................................................37
Hình 3.8: Dạng túi tuyến ...........................................................................................37
Hình 3.10: Chuyển sản gai ........................................................................................38
Hình 3.11: Dạng tế bào hạt .......................................................................................38
Hình 3.12: Hình đại thể BNBM dạng nang ..............................................................40
Hình 3.13: Mơ bướu tăng sinh nhơ vào trong lịng nang ..........................................40
Hình 3.14: Dạng ống .................................................................................................43
Hình 3.15: Dạng trong ống........................................................................................43
Hình 3.16: Dạng trong vách ......................................................................................44

.


.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bướu nguyên bào men (BNBM) là một trong những bướu do răng thường
gặp nhất, chiếm tỉ lệ khoảng 1% các bướu vùng cổ mặt, 1 - 3% các bướu và nang ở
xương hàm, 11 - 18% các bướu do răng ở xương hàm [7], [11], [22], [28], [31].
BNBM đa dạng về lâm sàng, X quang, mô bệnh học và diễn tiến sinh học.
Theo phân loại mô học bướu do răng của WHO năm 2005, BNBM có 4 loại:
BNBM dạng đặc, BNBM dạng nang, BNBM dạng xơ hóa và BNBM ngoại vi hay
ngoài xương.
Mặc dù được xem là tân sinh lành tính, nhưng bướu có tính phá hủy, xâm lấn
tại chỗ, biến đổi ác tính và di căn xa. Tế bào bướu xâm lấn, thâm nhiễm trong
xương xốp từ 2 - 8 mm với tiềm năng tái phát rất cao [16]. Tỉ lệ tái phát sau điều trị
bảo tồn từ 50 - 90% và sau điều trị triệt để từ 18 - 27% [31], [76].
Các thông số liên quan đặc điểm lâm sàng - bệnh học của BNBM đã được
nghiên cứu và báo cáo ở nhiều nước trên thế giới. Tuy nhiên, phần lớn là các nghiên
cứu hồi cứu thu thập số liệu từ hồ sơ bệnh án lưu trữ tại bệnh viện, do đó sẽ thiếu
những dữ liệu cần thiết và chính xác, nhất là là các số liệu liên quan đến đặc điểm
đại thể và vi thể của bướu, vì vậy khơng thể hoặc khó phân loại một cách chính xác
các thể bệnh của BNBM, đặc biệt là giữa BNBM dạng đặc và dạng nang, là hai thể
bệnh chính của bướu ở xương hàm.
Nghiên cứu nh m m c tiêu mô tả các đặc điểm lâm sàng, X quang và giải
phẫu bệnh, đồng thời phân tích s liên quan giữa các yếu tố này ở BNBM dạng đặc
và BNBM dạng nang nh m góp phần trong chẩn đốn và điều trị, c ng như có được
những thơng số cần thiết về BNBM ở người Việt, làm tư liệu và tham khảo cho
những nghiên cứu sau này.

.


.

Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Lịch sử và thuật ngữ
BNBM được Cusack giới thiệu đầu tiên vào năm 1827. Năm 1853, Wedl mô
tả bệnh học của bướu và gọi là “Cystosarcoma”. Năm 1885, Malassez gọi tên là
“Epithelioma Adamantin”. Năm 1890, Derjinsky gọi là “Adamantinoma” và nhiều
thuật ngữ khác c ng được sử d ng như “Adamantinoblastoma”, “Epithelial
Odontome”. Năm 1930, Ivey và Churchill, sử d ng thuật ngữ “Ameloblastoma” “bướu nguyên bào men” để mô tả loại tổn thương này và được sử d ng cho đến
ngày nay [37], [49], [68].
1.2. Bệnh căn - sinh bệnh học
Các nhà khoa học cho r ng những thay đổi hoặc đột biến trong chất liệu di
truyền tế bào liên quan đến quá trình hình thành và phát triển của răng có vai trị
trong sinh bệnh học của BNBM [12], [31], [63]. Tuy nhiên, những nghiên cứu gần
đây cho thấy đa số BNBM có đột biến gen BRAF-V600E, đặc biệt là các BNBM ở
hàm dưới [51].
Về nguồn gốc tế bào, các nhà khoa học cho r ng BNBM có thể xuất phát từ
biểu mơ răng hoặc là có liên quan rất gần với biểu mơ răng như lá răng, cơ quan
men, biểu mơ sót Serre, biểu mơ sót Malassez, biểu mơ lót của nang do răng và
biểu mô niêm mạc miệng [51], [63].
- Cơ quan men: d a trên s giống nhau rất rõ về các đặc điểm mô học, một
số nhà khoa học cho r ng s hình thành BNBM có nguồn gốc từ cơ quan men. Tuy
nhiên, qua nghiên cứu các trường hợp BNBM xảy ra một thời gian khá lâu sau khi
cơ quan men thối hóa, Bland-Sutton cho r ng ít có khả năng BNBM có nguồn gốc
từ cơ quan men.
- Biểu mơ sót của lá răng (biểu mơ Serre): sau khi mầm răng tách rời khỏi lá

răng, cấu trúc này sẽ thối hóa và biến mất, tuy nhiên vẫn cịn một số biểu mơ sót
trong mơ liên kết gọi là biểu mơ sót Serre. Thoma và Golman cho r ng lá răng có
thể là nguồn gốc của BNBM. Tuy nhiên, nếu có nguồn gốc từ lá răng, bướu phải

.


.

xuất hiện từ khi tuổi còn rất nhỏ; nhưng nếu có nguồn gốc từ biểu mơ sót Serre,
bướu có thể gặp ở bất kỳ lứa tuổi nào. Melrose cho r ng BNBM có thể có nguồn
gốc từ các biểu mơ sót của lá răng.
- Biểu mơ sót Malassez: biểu mơ sót Malassez là các tế bào cịn sót của bao
chân răng Hertwig, sắp xếp thành dải ở phần ba trong của dây ch ng nha chu, gần
xê măng. Các dải biểu mô n m dọc theo dây ch ng nha chu dưới dạng các đảo hay
ổ biểu mô được Serres mô tả năm 1817 [63]. Năm 1885, Malassez mô tả đặc điểm
tế bào và phân bố trong dây ch ng nha chu và cho r ng BNBM hình thành do s
tăng sinh của các tế bào biểu mơ sót này [63]. Biểu mơ sót Malassez thường liên
quan đến việc hình thành các nang do viêm như nang quanh chóp, nang bên răng.
Một số bướu do răng, trong đó có BNBM, được xem có nguồn gốc từ biểu mơ sót
Malassez [71].
- Biểu mơ lót của nang do răng: Cahn (1933) báo cáo các trường hợp BNBM
xuất phát từ biểu mơ lót của nang thân răng và cho r ng tất cả các trường hợp nang
do răng nên được xem xét như một BNBM tiềm tàng. Khảo sát của Shteyer và c.s.,
trong 39 ca BNBM có ít nhất 10 trường hợp được xem là có nguồn gốc từ nang
thân răng. Qua khảo sát 641 BNBM, Stanley và Diehl nhận thấy có 108 trường hợp
(17%) liên quan đến răng ngầm hoặc nang thân răng. Mặc dù có nhiều trường hợp
đã được báo cáo, tuy nhiên những b ng chứng chứng minh cho quan điểm này vẫn
chưa được rõ ràng và còn nhiều tranh luận [63].
- Tế bào đáy của biểu mô phủ xương hàm: một số nghiên cứu trước đây cho

r ng BNBM có thể phát triển từ tế bào đáy của biểu mô phủ bề mặt. Tuy nhiên một
số nhà khoa học cho r ng có thể BNBM trong xương tiến triển qua vỏ xương xâm
lấn lớp niêm mạc phủ và gây cảm ứng các tế bào biểu mô bề mặt tạo ra các tăng
sinh nguyên bào men. Bởi vì như chúng ta đã biết, BNBM ngoại vi không xâm lấn
vào xương bên dưới, nên khó có thể cho r ng BNBM trong xương có nguồn gốc từ
biểu mơ bề mặt. Nghiên cứu về biểu hiện cytokeratin c ng hỗ trợ cho giả thuyết
cho r ng BNBM có nguồn gốc từ biểu mơ răng và khơng có nguồn gốc tr c tiếp từ
biểu mô niêm mạc miệng [12].

.


.

1.3. Đặc điểm dịch tễ học
1.3.1. Tần suất
BNBM là một trong những bướu do răng thường gặp nhất, chiếm tỉ lệ 1%
các bướu vùng cổ mặt, 1 - 3% các bướu và nang ở xương hàm, 11 - 18% các bướu
do răng ở xương hàm [7], [11], [22], [28], [31], [77]. Đây là loại bướu do răng
thường gặp nhất ở các nước Châu Á và Châu Phi, trong khi ở Châu Âu và Châu
Mỹ, BNBM đứng hàng thứ hai trong số các bướu do răng (Bảng 1.1) [7], [19], [51],
[92].
Bảng 1.1: Tỉ lệ phân bố bướu do răng qua các nghiên cứu

Lu [45]
Jing [32]
Luo và Li [46]

1998 Trung Quốc
2007 Trung Quốc

2009 Trung Quốc

759
1642
1309

Bướu do răng
gặp nhiều nhất
BNBM
BNBM
KCOT

Saghravanian [75]

2010 Iran

165

BNBM

42,4

BNBM
U răng
BNBM
U răng

63
44,7
45,2

75,9

Tên tác giả

Năm

Quốc gia

Số ca

Ladeinde [36]
2005 Nigeria
319
Ochsenius [55]
2002 Chile
362
Fernandes [23]
2005 Braxin
340
Buchner [15]
2006 Hoa Kỳ
1.088
KCOT: Bướu dạng nang sừng do răng

Tỉ lệ
(%)
58,6
40,3
38,7

Ở Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Văn Th trên 309 ca bướu ở xương
hàm tại bệnh viện Việt Đức trong 15 năm, có 88 ca BNBM chiếm tỉ lệ 28,4% [3].
1.3.2. Tuổi
BNBM gặp ở mọi lứa tuổi, thường từ 20 - 40 tuổi [78]. Nghiên cứu của
Reichart và c.s. trên 3.677 ca BNBM từ 1960 - 1993, tuổi trung bình là 35,9 tuổi
[70]. Tuổi trung bình đối với BNBM dạng đặc, dạng nang và dạng ngoại vi lần lượt
là 39, 22 và 51 tuổi [12]. Nghiên cứu của Ledesma-Montes trên 163 ca BNBM cho
thấy tuổi trung bình BNBM dạng đặc là 41,4 tuổi, tuổi trung bình BNBM dạng
nang là 26,3 tuổi [42]. Ở Việt Nam, nghiên cứu của Phan Huỳnh An (2009), tuổi
thường gặp từ 20 - 40 tuổi (46,2%), trung bình 33 tuổi [1]; nghiên cứu của Đỗ Thị
Thảo (2010), tuổi thường gặp 21 - 40 tuổi, trung bình 33,5 tuổi [2].

.


.

1.3.3. Giới tính
Hầu như khơng có s khác biệt giới tính trong BNBM. Tuy nhiên, một số
nghiên cứu ghi nhận BNBM thường gặp ở nam nhiều hơn ở nữ. Nghiên cứu của
Small và Waldon, tỉ lệ 52% ở nam so với 48% ở nữ. Nghiên cứu của Reichart và
c.s., tỉ lệ nam:nữ là 1,14:1 [52], [70].
1.3.4. Vị trí
Nghiên cứu của Reichart và c.s. trên 3.677 ca BNBM (1960 - 1993) có 2.444
ca ở hàm dưới và 454 ca ở hàm trên. Tỉ lệ hàm trên:hàm dưới là 1:5,4. [70]. Nghiên
cứu của Small và Waldron, 81% BNBM xảy ra ở xương hàm dưới, 70% ở vùng
răng cối và cành lên xương hàm dưới. Nghiên cứu của Ledesma-Montes, 86,4%
BNBM xảy ra ở hàm dưới, trong khi ở hàm trên, chỉ có 8% BNBM dạng nang và
20,7% BNBM dạng đặc [42].
1.4. Phân loại bƣớu nguyên bào men

Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) (1992) mơ tả BNBM là một bướu lành tính,
đa dạng, xâm lấn tại chỗ. Bướu được cho có nguồn gốc từ các phần sót lại của biểu
mơ tạo răng trong xương hàm. Trong phân loại của WHO (1992), BNBM được chia
thành ba loại (Hình 1.1) [71], [78] (Hình 1.1):
- BNBM dạng đặc hay đa nang
- BNBM dạng nang hay đơn nang
- BNBM ngoại vi
Trong phân loại mới về bướu do răng năm 2005, WHO đã xếp BNBM dạng
xơ hóa thành một thể lâm sàng độc lập (trước đây là một dạng vi thể của BNBM
dạng đặc) và chia BNBM thành 4 loại [12], [78]:
- BNBM dạng đặc hay đa nang
- BNBM dạng nang hay đơn nang
- BNBM dạng xơ hóa
- BNBM ngoại vi
BNBM ác tính, được chia thành 2 loại [12],[78]:
- BNBM di căn

.


.

- Carcinơm ngun bào men

Hình 1.1: BNBM dạng đặc (A), dạng nang (B) và dạng ngoại vi (C)
“Nguồn: Sapp và c.s., 2004” [78]
1.5. Bƣớu nguyên bào men dạng đặc
1.5.1. Đặc điểm lâm sàng
BNBM dạng đặc là thể lâm sàng thường gặp nhất, chiếm tỉ lệ 86% các
BNBM. Bướu thường gặp từ 30 - 50 tuổi, trung bình 35 tuổi. Bướu ở hàm dưới

chiếm tỉ lệ 85%, thường gặp nhất ở vùng răng sau và cành lên xương hàm dưới
(75%). Hàm trên ít gặp hơn, chiếm tỉ lệ 15% và thường gặp ở vùng răng sau [14],
[54], [69], [78].
BNBM phát triển chậm, khơng có triệu chứng trong một thời gian dài, bướu
lớn gây biến dạng mặt, đơi khi có thể gây đau, loét niêm mạc, di lệch, lung lay răng,
xâm lấn mô mềm xung quanh.
Một trong những đặc điểm quan trọng ở BNBM dạng đặc là tiến triển xâm
lấn tại chỗ của tế bào bướu vào trong xương xốp [16], [27] (Hình 1.2). Đường bờ
thật s của bướu vượt quá giới hạn của bướu trên phim X quang và trên mẫu đại
thể. Gortzak và c.s (2006) nghiên cứu mức độ và kiểu xâm lấn trên mẫu mô bướu
sau khi phẫu thuật thấy r ng các ổ bướu nhỏ xâm lấn n m rải rác trong xương xốp
với khoảng cách 5mm tính từ bờ đại thể của bướu (Hình 1.2) [27]. Nghiên cứu của
Carlson và c.s. (2006) c ng ghi nhận tế bào bướu xâm lấn vào xương xốp khoảng
cách từ 2 - 8mm, trung bình 4,5mm [16].

.


.

Hình 1.2: Các đám tế bào bướu nguyên bào men xâm lấn vào xương xốp
(HE, x100), “Nguồn: Gortzak và c.s., 2006” [27]
1.5.2. Đặc điểm X quang
BNBM dạng đặc biểu hiện đa dạng, có hình ảnh thấu quang một hốc hoặc
nhiều hốc (Hình 1.3). Thấu quang nhiều hốc thường có dạng tổ ong, mạng nhện
hoặc bọt xà phịng. Bướu có thể gây tiêu ngót chân răng, phồng xương, thủng lớp
vỏ xương ở xương hàm [14], [48], [54], [71], [78]. 38% bướu liên quan đến răng
ngầm, trong số này có 82% là răng cối lớn thứ ba [90].

A

B

Hình 1.3: Hình ảnh thấu quang một hốc (A) và nhiều hốc (B) ở BNBM
“Nguồn: Tatapudi và c.s., 2014” [89]
1.5.3. Đặc điểm mô bệnh học
+ Đặc điểm đại thể: khối mô tân sinh thay thế mơ xương, diện cắt trắng
xám. Một số tổn thương hồn tồn mơ đặc, một số thối hóa nhiều hốc nang kích
thước từ 1 - 2cm. Trong một số trường hợp, nang có kích thước lớn nên mơ đặc cịn
lại rất ít, tổn thương có hình ảnh dạng nang nhiều hốc [12], [52].

.


.

+ Đặc điểm vi thể: gồm biểu mô tạo răng phát triển trong mơ đệm collagen
ít tế bào. Dạng mơ bệnh học thường gặp ở BNBM dạng đặc là dạng túi tuyến hoặc
đám rối. Thường thì chỉ có một dạng mơ bệnh học, nhưng c ng có trường hợp có s
kết hợp của hai dạng mô bệnh học trên cùng một bướu [12].
- Dạng túi tuyến: gồm các đảo biểu mô giống cơ quan men trong mô đệm
sợi. Các đảo biểu mơ có phần trung tâm gồm các tế bào sắp xếp lỏng lẻo giống các
tế bào hình sao của cơ quan men. Ở ngoại vi là lớp tế bào hình tr cao giống các
tiền nguyên bào men, sắp xếp hàng rào, nhân nhuộm màu đậm, xa màng đáy (phân
c c ngược), bào tương thường có khơng bào. Có s hình thành nang trong các đảo
biểu mơ, kích thước nhiều cm, làm cho bướu có dạng nhiều nang [12], [34], [47],
[54], [63], [69], [78], [80], (Hình 1.4).

Hình 1.4: Hình vi thể dạng túi tuyến (HE, x200),
“Nguồn: Kessler, 2004” [34]

- Dạng đám rối: các dải biểu mô răng đan xen tạo mạng lưới trong mơ đệm
sợi nghèo tế bào, khó nhận thấy lưới tế bào hình sao. Các dải biểu mơ được viền
bởi lớp tế bào hình khối hoặc hình tr và các tế bào giống tế bào hình sao. S thóa
hóa nang thường xảy ra ở mơ đệm [12], [47], [63], [80] (Hình 1.5).

.


.

Hình 1.5: Hình vi thể dạng đám rối (HE, x100),
“Nguồn: Regezi, 2012” [69]
- Dạng gai: chuyển sản gai là một biến thể khác trong BNBM, có những
vùng biến đổi gai tạo cầu nối liên bào. Khi có s chuyển sản gai lan rộng gần như
tồn bộ biểu mơ gai và tạo sừng ở phần trung tâm của các đảo biểu mơ thì gọi là
BNBM dạng gai. S thay đổi này khơng cho thấy có s xâm lấn nhiều hơn của
bướu. Tuy nhiên, về mặt mơ bệnh học, có thể chẩn đốn nhầm với carcinơm tế bào
gai hoặc bướu do răng dạng gai (Hình 1.6) [12], [34], [54], [78], [80].

Hình 1.6: Hình vi thể dạng gai (HE, x100),
“Nguồn: Neville, 2009” [54]
- Dạng tế bào hạt: biểu mô chuyển sản thành tế bào hạt, nhất là ở vùng
trung tâm. Tế bào lớn hình khối hay hình trịn, bào tương ái toan có nhiều hạt. Khi
s chuyển sản tế bào hạt lan rộng tổn thương được gọi là BNBM dạng tế bào hạt
[12], [54], [78], [80] (Hình 1.7).

.


0.

Hình1.7: Hình vi thể dạng tế bào hạt (HE, x100), “Nguồn: Sapp và c.s, 2004” [78]
- Dạng tế bào đáy: hiếm gặp, phần lớn là những tế bào hình khối, đậm màu
hơn, sắp xếp dày đặc thành những dải không có lưới tế bào hình sao, hình ảnh vi
thể thường giống carcinôm tế bào đáy [12], [34], [54], [78], [80] (Hình 1.8).

Hình 1.8: Hình vi thể dạng tế bào đáy (HE, x100), “Nguồn: Kessler, 2004” [34]
1.5.4. Điều trị BNBM dạng đặc
Phẫu thuật hiện nay vẫn là phương pháp điều trị chính. Tuy nhiên, hiện vẫn
cịn nhiều tranh luận, chưa có s thống nhất về phương pháp điều trị tốt nhất đối với
BNBM dạng đặc.
Một số nhà khoa học ủng hộ quan điểm điều trị bảo tồn vì họ cho r ng
BNBM xâm lấn tại chỗ, nhưng về bản chất là một loại bướu lành tính. Ueno và c.s.
cho r ng “cắt đoạn” xương hàm dưới là một điều trị xâm lấn quá mức. Sammartino
và c.s. ủng hộ quan điểm điều trị bảo tồn đối với những BNBM lớn vì họ cho r ng
điều trị triệt để trong những trường hợp này sẽ đối mặt với những vấn đề rất nghiêm

.


1.

trọng về chức năng, thẩm mỹ và tái tạo [76]. Một số tác giả c ng ủng hộ quan điểm
điều trị bảo tổn để giữ lại màng xương vì cấu trúc này có vai trị quan trọng trong
tái tạo xương, đặc biệt ở trẻ em [7], [18], [92].
Ngược lại, một số nhà khoa học lại ủng hộ quan điểm điều trị triệt để vì họ
cho r ng BNBM là lành tính nhưng có tính thâm nhiễm tại chỗ và kiểu biểu hiện
sinh học cho thấy bướu n m ở ranh giới giữa một tổn tương lành và ác tính. Carlson
và c.s. cho r ng điều trị bảo tồn có một kết quả không thể tiên lượng được [16].
Gortzak và c.s. ủng hộ quan điểm điều trị triệt để và khuyên nên cắt đoạn xương

hàm trong trường hợp khoảng cách từ đường viền của bướu đến bờ dưới xương
hàm dưới nhỏ hơn 1cm [12], [16], [27].
1.6. Bƣớu nguyên bào men dạng nang
BNBM dạng nang hoặc đơn nang được Robinson và Matinez mô tả đầu tiên
năm 1977. Thuật ngữ “BNBM dạng đơn nang” (unicystic ameloblastoma), hiện
được sử d ng trong phân loại bướu do răng của WHO năm 2005, xuất phát từ các
đặc điểm đại thể và vi thể của bướu, tổn thương có đặc điểm giống như một nang ở
xương hàm, có s hiện diện một phần biểu mơ ngun bào men ở lớp biểu mơ lót
của nang [10], [79], [84].
Robinson và Matinez (1997) cho r ng biểu mô của nang do răng và BNBM
có cùng nguồn gốc và có thể có s chuyển tiếp từ biểu mơ khơng tân sinh sang biểu
mô tân sinh [67]. Nhiều nghiên cứu cho thấy khoảng 15 - 30% BNBM được hình
thành từ nang thân răng [94]. Tuy nhiên, một số khác cho r ng BNBM xuất hiện
ngay từ đầu chứ không phải trên nền của một nang do răng đã có trước đó [84].
Leider và c.s. cho r ng có 3 cơ chế liên quan đến bệnh sinh của BNBM dạng nang
bao gồm [58], [67], [84]:
(1) Biểu mơ men thối hóa trải qua q trình biến đổi ngun bào men và sau
đó phát triển thành nang.
(2) BNBM xuất phát từ nang thân răng hoặc một loại nang do răng khác,
trong đó biểu mơ ngun bào men tân sinh từ biểu mô gai không tân sinh trước đó.

.


2.

(3) BNBM dạng đặc trải qua q trình thối hóa nang của các đảo biểu mơ,
sau đó có s kết dính lại của nhiều vi nang phát triển thành tổn thương đơn nang.
1.6.1. Đặc điểm lâm sàng
BNBM dạng nang chiếm tỉ lệ 10 - 15% các BNBM [10], [84]. BNBM dạng

nang ít xâm lấn hơn bướu dạng đặc. Bướu thường gặp ở trẻ em và người trẻ,
khoảng 50% xảy ra ở tuổi 10 - 20 tuổi, trung bình 23 tuổi. Phân bố tỉ lệ nam:nữ gần
như b ng nhau. Hơn 90% xảy ra ở vùng răng sau hàm dưới [84]. Nhiều nghiên cứu
ghi nhận 50 - 80% BNBM dạng nang liên quan đến răng ngầm, đặc biệt răng khôn
hàm dưới. BNBM dạng nang có răng ngầm xảy ra khoảng 8 tuổi sớm hơn so với
dạng khơng có răng ngầm. Tuổi trung bình của BNBM dạng nang có răng ngầm là
22 tuổi, trong khi tuổi trung bình BNBM dạng nang khơng có răng ngầm là 33 tuổi
[39], [58], [60], [84].
Dấu chứng thường gặp nhất là sưng biến dạng mặt. Bướu có thể gây đau,
răng lung lay, dịch chuyển răng, rối loạn khớp cắn. Bướu tiến triển gây phồng
xương, thủng vỏ xương, xâm lấn phần mềm. [54], [63], [84].
1.6.2. Đặc điểm X quang

Hình 1.9: Hình ảnh X quang BNBM dạng nang
“Nguồn: Apajalahti và c.s., 2015” [8]
Bướu có hình ảnh thấu quang một hoặc nhiều hốc, bờ uốn lượn quanh thân
răng, giữa các chân răng, hoặc quanh chóp răng [37] (Hình 1.9). Tỉ lệ giữa thấu
quang một hốc:nhiều hốc là 4,3:1 đối với bướu có răng ngầm và đối với bướu
khơng có răng ngầm thì tỉ lệ này là 1,1:1.

.