KHẢO SÁT TÌNH HÌNH KÊ ĐƠN SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN PHỤC HỒI CHỨC NĂNG PHÚ YÊN NĂM 2019

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sử dụng thuốc hợp lý an toàn đã và đang trở thành một vấn đề quan
trọng không chỉ của Việt Nam mà cịn mang tính tồn cầu.Theo tổ chức y tế
thế giới (WHO) trên tồn thế giới có tới 50% bệnh nhân sử dụng thuốc không
phù hợp(hợp lý)[20]
Sử dụng thuốc khơng an tồn, hợp lý gây một áp lực khơng nhỏ lên y
tế thế giới nói chung và y tế Việt Nam nói riêng, khơng chỉ ảnh hưởng trực
tiếp đến kinh tế, sức lao động, thời gian và sức khỏe người bệnh, mà còn ảnh
hưởng trực tiếp đến hiệu quả điều trị.
Kê đơn của bác sỹ là một trong những hoạt động đóng vai trị quan
trọng góp phần vào việc đảm bảo sử dụng thuốc an toàn hợp lý. Kê đơn là một
khâu quan trọng trong quy trình sử dụng thuốc ở các bệnh viện nói chung và ở
bệnh viện Phục hồi chức năng Phú Yên nói riêng. Chính vì vậy Bộ Y tế đã có
những quy định chặt chẽ trong quản lý hoạt động kê đơn của bác sĩ. Đặc biệt
đối với hoạt động kê đơn Bảo hiểm y tế ngoại trú vốn bị hạn chế hơn so với
kê đơn ngoại trú thông thường do chịu áp lực của hạn mức giá trị tiền thuốc
đối với một đơn thuốc ngoại trú và hạn chế do danh mục thuốc Bảo hiểm y tế
chi trả.
Trong những năm gần đây, Bệnh viện Phục hồi chức năng Phú Yên
thường xuyên có các hoạt động nhằm kiểm soát việc kê đơn, sử dụng thuốc an
toàn, hợp lý. Tuy nhiên, đa số các nghiên cứu này chỉ tập trung vào việc kê
đơn điều trị cho bệnh nhân nội trú. Đồng thời do sự thay đổi của Luật dược và
các văn bản dưới luật đặc biệt là Thông tư 52/2017/TT-BYT “Thông tư quy
định về đơn thuốc và việc kê đơn thuốc hóa dược, sinh phẩm trong điều trị
ngoại trú”. Do vậy chúng ta chưa biết thực trạng kê đơn điều trị cho bệnh
nhân ngoại trú với các chỉ số kê đơn sử dụng thuốc như thế nào cũng như tính
hợp lệ của đơn thuốc theo qui định mới của BYT. Nhằm đánh giá tình hình kê

2


3

đơn thuốc điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Phục hồi chức năng Phú Yên và đề
xuất các giải pháp can thiệp, chúng ta đặt ra câu hỏi: Hiện nay hoạt động kê
đơn Bảo hiểm y tế ngoại trú tại các Bệnh viện nói chung và Bệnh viện Phục
hồi chức năng Phú Yên nói riêng đang diễn ra như thế nào? Đã đáp ứng
được tính an tồn và hợp lý trong sử dụng thuốc hay chưa. Để trả lời câu hỏi
trên tôi thực hiện đề tài nghiên cứu: “Khảo sát tình hình kê đơn thuốc trong
điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Phục hồi chức năng Phú Yên năm 2020” Với
mục tiêu:
- Khảo sát thực trạng thực hiện Quy chế kê đơn thuốc ngoại trú tại
Bệnh viện Phục hồi chức năng Phú Yên năm 2020
- Phân tích một số chỉ số kê đơn thuốc ngoại trú tại Bệnh viện Phục
hồi chức năng Phú Yên năm 2020.
Trên cơ sở đó đưa ra một số kiến nghị đề xuất đối với Bệnh viện nhằm
góp phần thực hiện tốt quy chế kê đơn từng bước hướng tới sử dụng thuốc an
toàn hợp lý.


Chương1. TỔNG QUAN
1.1. Đơn thuốc và quy định kê đơn thuốc ngoại trú.
1.1.1. Khái niệm đơn thuốc và kê đơn.
- Đơn thuốc: Là tài liệu chỉ định dùng thuốc của bác sỹ cho người
bệnh; Là cơ sở pháp lý cho việc chỉ định sử dụng thuốc, bán thuốc và cấp
thuốc theo đơn[2],[7].
- Kê đơn: Bác sỹ có thể ghi chỉ định điều trị cho người bệnh vào đơn

thuốc hoặc sổ y bạ, gọi chung là kê đơn thuốc[7].
1.1.2. Quy chế kê đơn thuốc ngoại trú.
 Nội dung của một đơn thuốc theo khuyến cáo WHO
Khơng có tiêu chuẩn thống nhất về đơn thuốc trên toàn thế giới, mỗi
quốc gia đều có những quy định riêng phù hợp vơi nước mình. Tuy nhiên, yêu
cầu quan trọng đó là đơn thuốc phải rỏ ràng, dễ đọc và chỉ định phải chính xác
những gì bệnh nhân cần. Theo khuyến cáo của WHO đơn thuốc cần thiết nên
có những thơng tin sau[21]:
1. Tên, địa chỉ của người kê đơn, số điện thoại (nếu có) .
2. Ngày, tháng kê đơn.
3. Tên gốc của thuốc, hàm lượng.
4. Dạng thuốc, tổng lượng thuốc .
5. Hướng dẫn sử dụng,cảnh báo.
6. Tên, địa chỉ, tuổi của bệnh nhân .
7. Chữ ký của người kê đơn.
 Yêu cầu chung đối với nội dung kê.
Theo thông tư 52/2017/TT-BYT ban hành ngày 29 tháng 22 năm 2017
về kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú, yêu cầu chung đối với một đơn thuốc
có nội dung như sau:
1. Ghi đủ, rõ ràng và chính xác các mục in trong Đơn thuốc hoặc trong


sổ khám bệnh của người bệnh.
2. Ghi địa chỉ nơi người bệnh thường trú hoặc tạm trú: số nhà, đường
phố, tổ dân phố hoặc thôn/ấp/bản, xã/phường/thị trấn, quận/huyện/thị
xã/thành phố thuộc tỉnh, tỉnh/thành phố.
3. Đối với trẻ dưới 72 tháng tuổi thì phải ghi số tháng tuổi, ghi tên và
số chứng minh nhân dân hoặc sổ căn cước công dân của bố hoặc mẹ hoặc
người giám hộ của trẻ.
4. Kê đơn thuốc theo quy định như sau:

a) Thuốc có một hoạt chất
- Theo tên chung quốc tế (INN, generic);
Ví dụ: thuốc có hoạt chất là Paracetamol, hàm lượng 500mg thì ghi
tên thuốc như sau: Paracetamol 500mg.
- Theo tên chung quốc tế + (tên thương mại).
Ví dụ: thuốc có hoạt chất là Paracetamol, hàm lượng 500mg, tên
thương mại là A thì ghi tên thuốc như sau: Paracetamol (A) 500mg.
b) Thuốc có nhiều hoạt chất hoặc sinh phẩm y tế thì ghi theo tên
thương mại.
5. Ghi tên thuốc, nồng độ/hàm lượng, số lượng/thể tích, liều dùng,
đường dùng, thời điểm dùng của mỗi loại thuốc. Nếu đơn thuốc có thuốc độc
phải ghi thuốc độc trước khi ghi các thuốc khác.
6. Số lượng thuốc gây nghiện phải viết bằng chữ, chữ đầu viết hoa.
7. Số lượng thuốc chỉ có một chữ số (nhỏ hơn 10) thì viết số 0 phía trước. 8.
Trường hợp sửa chữa đơn thì người kê đơn phải ký tên ngay bên

cạnh nội dung sửa.
9. Gạch chéo phần giấy còn trống từ phía dưới nội dung kê đơn đến
phía trên chữ ký của người kê đơn theo hướng từ trên xuống dưới, từ trái sang
phải; ký tên, ghi (hoặc đóng dấu) họ tên người kê đơn.


 Nguyên tắc khi kê đơn.
Không được kê vào đơn thuốc các nội dung quy định tại Khoản 15
Điều 6 Luật dược, cụ thể:
a) Các thuốc, chất không nhằm mục đích phịng bệnh, chữa bệnh;
b) Các thuốc chưa được phép lưu hành hợp pháp tại Việt Nam,
c) Thực phẩm chức năng;
d) Mỹ phẩm.
1.1. 3. Sử dụng thuốc và các chỉ số sử dụng thuốc

 Sử dụng thuốc hợp lý:
*

Theo WHO: Sử dụng thuốc hợp lý :

Sử dụng thuốc hợp lý địi hỏi “bệnh nhân được dùng thuốc thích hợp
với nhu cầu lâm sàng của họ, với liều lượng đáp ứng yêu cầu cá nhân, trong
một thời gian đủ thời gian và với chi phí thâp nhất cho họ và cộng đồng của
họ[20].
* Theo thông tư 21/2013/TT-BYT ngày 08/08/2013 Bộ Y tế: Sử dụng
thuốc hợp lý:
Là việc dùng thuốc đáp ứng được yêu cầu lâm sàng của người bệnh ở
liều thích hợp trên từng cá thể người bệnh (đúng liều, đúng khoảng cách đưa
thuốc và thời gian sử dụng thuốc), đáp ứng được những yêu cầu về chất
lượng, khả năng cung ứng và có giá cả phù hợp nhằm giảm tới mức thấp nhất
chi phí cho người bệnh và cộng đồng[3].

Sử dụng thuốc không hợp lý:
Sử dụng thuốc không hợp lý là kê đơn thuốc khơng phù hợp với tình
trạng bệnh lý của người bệnh, người kê đơn không tuân thủ danh mục thuốc,
không tuân thủ phác đồ, hướng dẫn điều trị, không chú y đến sự tương tác của
thuốc trong đơn. Cấp phát thuốc nhầm lẫn, không thực hiện đầy đủ 5
đúng(đúng thuốc, đúng người, đúng liều, đúng lúc, đúng cách). Sử dụng thuốc


không đúng cách, không đủ liều, không đúng thời điểm dùng thuốc, khoãng
cách giữa các
lần dùng thuốc, pha chế, tương tác thuốc, các phản ứng có hại, tương
tác giữa Thuốc với thuốc, thuốc với thức ăn, hay thuốc khơng có tác dụng[3].
 Nguyên nhân của việc sử dụng thuốc không hợp lý:

Theo WHO nguyên nhân chủ yếu dẫn đến sử dụng thuốc không hợp lý
bao gồm thiếu kiến thức, kỷ năng và thơng tin độc lập, tính sẵn có hạn chế của
thuốc, làm việc quá sức đối với nhân viên y tế, sự tương tác của các loại thuốc
và động cơ lợi nhuận từ việc bán thuốc[20].
Các chính sách cốt lõi để thúc đẩy sử dụng thuốc hợp lý.
8. Thành lập một cơ quan quản lý quốc gia đa ngành để phối hợp các
chính sách sử dụng thuốc.
9. Hướng dẫn lâm sàng (hướng dẫn điều trị chuẩn, theo chính sách kê
đơn)
10. Lựa chọn sử dụng danh mục thuốc thiết yếu dựa trên hướng dẫn
lâm sàng quốc gia.
11. Thành lập hội đồng thuốc và điều trị tại các Bệnh viện.
12. Tăng cường chất lượng đào tạo tại các trường đại học dược
13. Tiếp tục cấp giấy phép cho các dịch vụ giáo dục y tế.
14. Kiểm tra, kiểm soát và phản hồi các thông tin.
15. Các thông tin độc lập về thuốc.
16. Tăng cường nâng cao nhận thức về thuốc cho cộng đồng.
17. Tránh khuyến khích tài chính đồi bại.
18. Ban hành các quy chế thích hợp đảm bảo sử dụng thuốc an tồn,hợp lý
19. Chính phủ phải đảm bảo tính sẵn có của thuốc thiết yếu và nhân viên y
tế có trình độ thích hợp[3].
 Một số các chỉ số sử dụng thuốc.


Các chỉ số cốt lõi của WHO/INRUD ban hành kèm theo thông tư
21/2013/TT-BYT để đánh giá hoạt động kê đơn sử dụng thuốc:


Chỉ số kê đơn:

Để tiến hành điều tra những vấn đề cụ thể về sức khỏe và đưa ra đánh
giá về chất lượng chẩn đoán và điều trị[2],[20].
Số thuốc trung bình trong một đơn;
1. Tỷ lệ phần trăm các thuốc được kê tên genegic hoặc tên quốc
tế(INN);
2. Tỷ lệ phần trăm đơn có kê kháng sinh;
3. Tỷ lệ phần trăm đơn có kê thuốc tiêm;
4. Tỷ lệ phần trăm đơn có kê vitamin;
5. Tỷ lệ phần trăm đơn thuốc được kê có trong danh mục thuốc thiết
yếu do bộ y tế ban hành.


Các chỉ số chăm sóc người bệnh:

1. Thời gian khám bệnh trung bình;
2. Thời gian phát thuốc trung bình;
3. Tỷ lệ phần trăm thuốc được cấp phát trên thực tế;
4. Tỷ lệ phần trăm thuốc được dán nhãn đúng;
5. Hiểu biết của người bệnh về liều lượng;
 Các chỉ số cơ sở:
1. Sự sẵn có của thuốc thiết yếu hoặc thuốc trong danh mục cho bác sỹ
kê đơn;
2. Sự sẵn có của các phác đồ điều trị;
3. Sự sẵn có của các thuốc chủ yếu
4. Các chỉ số sử dụng thuốc toàn diện:
5. Tỷ lệ phần trăm người bệnh điều trị khơng dùng thuốc;
6. Chi phí cho thuốc trung bình mỗi đơn;


7. Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho kháng sinh;

8. Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho thuốc tiêm;
9. Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho Vitamin; 10.Tỷ lệ phần
trăm đơn kê phù hợp với phác đồ điều trị;
11. Tỷ lệ phần trăm người bệnh hài lịng với dịch vụ chăm sóc sức khỏe;
12.

Tỷ lệ phần trăm cơ sở y tế tiếp nhận được thông tin khách quan.

1.2. Thực trạng kê đơn và sử dụng thuốc.
1.2.1. Thực trạng kê đơn và sử dụng thuốc trên thế giới:
Thuốc đóng một vai trị quan trọng trong việc bảo vệ, duy trì và phục
hồi sức khỏe của người dân. Do đó việc sử dụng thuốc an tồn, hợp lý là một
vấn đề vô cùng quan trọng không phải của một quốc gia nào mà nó là vấn đề
của toàn thế giới. Theo Tổ chức y tế thế giới cho thấy các sai sót thường gặp
phải khi sử dụng thuốc không hợp lý thường là kê quá nhiều loại thuốc cho
một bệnh nhân, sử dụng thuốc kháng sinh không hợp lý như kê đơn không đủ
liều dùng, không đủ thời gian hay sử dụng thuốc kháng sinh khi không bị
nhiễm khuẩn gây hiện tượng kháng thuốc, kê đơn không theo hướng dẫn điều
trị, bệnh nhân tự điều trị hay điều trị không theo hướng dẫn là những trường
hợp không hợp lý thường gặp khi sử dụng thuốc[20].
Theo Tổ chức y tế thế giới có 50% thuốc được cấp phát, phân phối
hoặc bán khơng phù hợp, trong khi có tới 50% bệnh nhân sử dụng thuốc
không hợp lý [20]. Đặc biệt ở các quốc gia đang phát triển tối đa chỉ có 40%
bệnh nhân trong khu vực cơng và 30% bệnh nhân trong khu vực tư nhân được
điều trị theo hướng dẫn điều trị chuẩn[24]. Một nghiên cứu gần đây về tác hại
việc sử dụng thuốc không hợp lư tại Mỹ cho thấy sử dụng thuốc không hợp lư
là một trong 10 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu của Mỹ và ước tính hàng
năm đất nước này phải chi từ 30 đến 130 tỷ USD do tác hại của việc sử dụng
thuốc không hợp lý gây ra[26].

Một nghiên cứu về sử dụng thuốc tại 35 quốc gia trên thế giới, được
đánh giá theo phương pháp chuẩn của WHO, trong giai đoạn 1988 – 2002 hầu
hết được tiến hành tại các nước có thu nhập thấp, kết quả thu được đã phản
ánh được phần nào thực trạng kê đơn trên thế giới. Số thuốc trung bình trong
đơn thuốc thu được ở 35 quốc gia là 2,39 thuốc cao nhất là 4,4 thuốc và thấp
nhất là 1,3 thuốc. Tình trạng lạm dụng kháng sinh khá phổ biến ở các quốc gia
với 45% đơn thuốc sử dụng kháng sinh,cá biệt ở một số quốc gia Indonesia
(1990), Pakistan (1998) và Tây Bengal, Ấn Độ, (1999) tỷ lệ này đã vượt quá
70% đã được kiểm tra. Tại Eritrea, đã được xác nhận rằng 75% người lớn và
trẻ em được chẩn đoán viêm đường hô hấp trên được kê kháng sinh mặc dù
nguyên nhân của nhiễm trùng có thể là virus[26].
Kết quả từ Indonesia đã chứng minh rằng 46% bệnh nhân ở độ tuổi dưới
năm nhận được muối bù nước đường uống (ORS) để điều trị tiêu chảy trong khi
73% số bệnh nhân này cùng được dùng kháng sinh đường uống. Trong số các
bệnh nhân tuổi từ hơn năm năm,36% nhận được Oresol, 91% được dùng kháng
sinh theo đường uống và 25% bệnh nhân tiêm kháng sinh [26].

Trung Quốc: Một nghiên cứu so sánh việc sử dụng kháng sinh trong
35 quốc gia cho thấy tỷ lệ chung cho việc sử dụng kháng sinh trong nhiễm
trùng đường hô hấp trên trong năm 1997 là lên tới 97% [26]
Pakistan: Tại Pakistan, số thuốc trung bình trong mỗi đơn thuốc là
3,5, với kháng sinh chiếm 76% đơn thuốc điều tra được. Tần suất số đơn
thuốc sử dụng kháng sinh với trẻ em 0 – 1 tuổi là 72% và tần số này là 84%
đối với trẻ em từ 1 – 14 tuổi[26].
Tình trạng sử dụng kháng sinh không hợp lý không chỉ xảy ra ở các
nước có thu nhập thấp hoặc trung bình mà xảy ra trên toàn thế giới. Ngay tại
các nước Châu Âu, với cùng một hồ sơ bệnh tương tự, một số quốc gia đang
sử dụng kháng sinh gấp 3 lần kháng sinh theo đầu người so với nước khác và

chỉ có 70% bệnh nhân viêm phổi nhận được một loại kháng sinh thích hợp,
khoảng một nữa trong các trường hợp nhiễm trùng đường hô hấp trên và tiêu
chảy là do virus xong vẫn nhận được một loại kháng sinh khơng thích
hợp[22].
Việc sử dụng thuốc kháng sinh q nhiều và lạm dụng thuốc đã gây ra
tình trạng kháng thuốc kháng sinh trên tồn cầu, đó là một thách thức đặc biệt
nghiêm trọng ở tất cả các nước các cấp độ kinh tế, là kết quả chủ yếu của việc
kê đơn và sử dụng kháng sinh khơng hợp lý.
Ước tính có khoảng 28 quốc gia xuất hiện, hiện tượng kháng thuốc
trong điều trị lao với tỷ lệ kháng thuốc từ 2% đến 40% các trường hợp.Kháng
penicillin chiếm từ 5% đến 98% trong điều trị bệnh lậu và tỷ lệ này là 12%
đến 55% đối với viêm phổi và viêm não do vi khuẩn.
Ở Bangladesh, kháng ampicillin trong điều trị tiêu chảy shigellosis
được ước tính là hơn 90%. Ngồi ra, sức đề kháng với điều trị bằng acid
nalidixic tăng từ dưới 10% vào năm 1987 lên trên 90% vào năm 1992. Một
nghiên cứu về thuốc kháng sinh sử dụng tại 13 quốc gia 1992-1996 đã tiết lộ
rằng kháng sinh được quy định một cách sai lầm cho khoảng 30% các trường
hợp URTI(nhiễm khuẩn đường hô hấp trên). Gần đây, các nghiên cứu ở các
nước có thu nhập thấp, trung bình và thu nhập cao cho thấy kháng sinh được
quy định một cách sai lầm trong 50% đến gần 100% các trường hợp URTI. Ở
những nơi khác, một nghiên cứu lớn ở Mỹ (JAMA 1997) phát hiện ra rằng
51% bệnh nhân bị cảm lạnh và URTI được nhận thuốc kháng sinh và ước tính
rằng hơn 20% của tất cả các đơn thuốc kháng sinh là vô dụng trên lâm sàng.
Theo một điều tra về sử dụng thuốc hợp lý của tổ chức y tế thế giới năm 1999
thực hiện tại 9 quốc gia khác nhau đã chỉ ra rằng tỷ lệ kê đơn phù hợp với
hướng dẫn điều trị chuẩn(STGs) của các nước thành viên thuộc WHO chỉ
chiếm từ 25% đến 59 % so với hướng dẫn điều trị chuẩn. Đây cũng chính là

một trong những nguyên nhân làm cho tình hình kháng thuốc ngày càng trở
nên trầm trọng[26].
1.2.2. Thực trạng kê đơn và sử dụng thuốc tại Việt Nam:
Kê đơn và sử dụng thuốc ở Việt Nam cũng vận động theo xu thế
chung của thế giới. Đó là tình trạng kê đơn và sử dụng thuốc không hợp lý,
lạm dụng thuốc kháng sinh,vitamin và kê quá nhiều thuốc cho một đơn…
Tình trạng này đã và đang tồn tại gây ra nhiều bất cập trong sử dụng thuốc,
địi hỏi BYT phải có các quy định chặt chẽ nhằm tăng cường quản lý, nâng
cao hiệu quả trong kê đơn và sử dụng thuốc hướng tới sử dụng thuốc an toàn,
hợp lý.
Theo Tổ chức y tế thế giới (WHO) Việt Nam hiện nay là một trong
những nước có tỷ lệ kháng thuốc cao nhất thế giới [28]. Theo số liệu nghiên
cứu giám sát ANSORP từ tháng 1/2000 đến tháng 6/2001 của 14 trung tâm từ
11 nước Đơng Nam Á trong đó có Việt Nam cho thấy tỷ lệ kháng penicillin ở
Việt Nam cao nhất (71,4%) tiếp theo là Hàn Quốc (54,8%), Hồng Kông
(43,2%) và Đài Loan (38,6%),Tỷ lệ kháng erythromycin cũng rất cao, ở Việt
Nam là 92,1%, Đài Loan là 86%, Hàn Quốc là 80,6%, Hồng Kông là 76,8%
và Trung Quốc là 73,9%. Đây cũng là một trong những quốc gia có có tỷ lệ
mắc bệnh nhiều nhất thế giới[23].
Theo số liệu báo cáo của 15 Bệnh viện trực thuộc Bộ, các Bệnh viện
đa khoa tỉnh ở Hà Nội, Hải Phòng, Huế, Đà Nẵng, Hồ Chí Minh,… về sử
dụng kháng sinh và kháng kháng sinh giai đoạn 2008 - 2009 cho thấy: năm
2009, 30 - 70% vi khuẩn Gram(-) đã kháng với cephalosporin thế hệ 3 và thế
hệ 4, gần 40-60% kháng với aminoglycosid và fluoroquinolon. Gần 40%
chủng vi khuẩn Acinetobacter giảm nhạy cảm với imipenem[4].
Đáng chú ý, theo một thống kê của bộ y tế năm 2015 có tới 76% bác
sỹ kê đơn hợp lý. Đây cũng chính là nguyên nhân khiến 33% người bệnh bị


kháng thuốc. Trong khi các quốc gia khác đang còn sử dụng kháng sinh thế hệ

một thì Việt Nam đã sử dụng kháng sinh thế hệ 3,4 chi phí kháng sinh trong
điều trị chiếm tới 17% trên tổng số chi phí khám dịch vụ của người dân[26].
Bên cạnh đó, mơ hình bệnh tật ở Việt Nam cũng có nhiều thay đổi.
Theo số liệu thống kê từ các Bệnh viện trong hệ thống thông tin y tế, tỷ trọng
nhập viện của nhóm các bệnh lây nhiễm chiếm khoảng 55,5% năm 1976 đã
giảm xuống 25,2% vào năm 2008. Nhóm các bệnh khơng lây nhiễm ngày
càng tăng qua các năm, từ 42,6% năm 1976 lên 63,1% năm 2008. Nhóm các
bệnh do ngộ độc, chấn thương, tai nạn vẫn tiếp tục duy trì ở tỷ lệ trên
10%[19].
Các bệnh có xu hướng giảm: từ năm 2000-2010, nhiều bệnh truyền
nhiễm, đặc biệt là các bệnh có thể dự phòng bằng vaccin (bạch hầu, ho gà,
viêm não), một số bệnh đường tiêu hóa (thương hàn, lỵ trực trùng), viêm
màng não đã có xu hướng giảm rõ so với giai đoạn 10 năm trước đây (19901999)[19].
Các bệnh có xu hướng tăng trong những năm gần đây, một số bệnh
truyền nhiễm như thủy đậu, quai bị đã có xu hướng tăng lên rõ rệt tại khu vực
phía Bắc so với giai đoạn 1990-1999. Trong đó bệnh thủy đậu tăng từ 39 753
ca, giai đoạn 1990 – 1999 lên 129 745 ca giai đoạn 2000 – 2010 (tăng gấp 2,3
lần); bệnh quai bị tăng 29,8 %. Năm 2010 ghi nhận 25 558 trường hợp mắc
bệnh quai bị, tăng 56,83% so với năm 2009 (mắc 16 297 ca). Trong 4 năm gần
đây, số mắc quai bị đều có xu hướng tăng[19].
Khảo sát 80.175 đơn thuốc điều trị ngoại trú được tiến hành tại bệnh
viện Bạch Mai năm 2013 cho thấy số đơn thuốc sử dụng từ 1 – 5 thuốc chiếm
89,93%, số đơn sử dụng 6 – 10 thuốc chiếm 10,5%, số đơn sử dụng từ 11 – 15
thuốc chỉ chiếm 0,02%;tỷ lệ đơn kê kháng sinh cho bệnh nhân ngoại trú Bệnh
viện là 29%. Trong đó, một số khoa của Bệnh viện kê đơn với tỷ lệ cao:Khoa


Răng – Hàm – Mặt (92,78%) khoa sản (76,97%); khoa da liễu(51.92%)...Sự
kết hợp kháng sinh ở Bệnh viện Bạch Mai tương đối phổ biến chiếm tỷ lệ
(37,06%) trong đó chủ yếu là kết hợp 2 kháng sinh chiếm (94,2%). Kháng

sinh được kê đơn ngoại trú tại bệnh viên Bạch Mai phần lớn sử dụng theo
đường uống (88,32%). Tỷ lệ kháng sinh sử dụng theo đường tiêm hoặc đường
truyền tĩnh mạch chỉ chiếm tỷ lệ rất nhỏ (0,76%), còn lại là
đường khác[14].
Nghiên cứu tại Bệnh viện nội tiết trung ương cho thấy số thuốc trung
bình trong một đơn thuốc là 4,4 thuốc. Tỷ lệ đơn kê kháng sinh chỉ chiếm
2,8%, tỷ lệ đơn kê thuốc tiêm ở mức cao lên đến 40,3%. Tại Bệnh viện phụ
sản Thanh hóa năm 2012 số bệnh nhân điều trị bệnh ngoại trú lên đến 88,5%
trong khi đó kê đơn dựa trên kháng sinh đồ chỉ chiếm 2% có nghĩa là 86,5% là
kê đơn dựa vào kinh nghiệm tỷ lệ đơn dùng kháng sinh theo đường tiêm lên
đến 76,2%[8].
Kết quả thu được từ nghiên cứu của Ngô Thị Phương Thúy năm 2014
tại Bệnh viện phụ sản trung ương kết quả thu được số đơn ngoại trú kê kháng
sinh đối với đơn tự nguyện 75,25% và 77,25% đối với đơn BHYT. Đơn kê
thuốc tiêm chiếm tỷ lệ nhỏ 2,25%; đơn kê vitamin và khoáng chất là 23,75%
đối với đơn thuốc tự nguyện và tỷ lệ này là 11,25% đối với đơn BHYT[15].
Một nghiên cứu khác tại Bệnh xá quân dân y kết hợp trường sĩ quan lục quân
II năm 2013 cho thấy số đơn kê kháng sinh chiếm 55,25%; kê vitamin và
khoáng chất là 74%; đơn kê thuốc tiêm chiếm tỷ lệ khá cao 74%[17].
Bệnh viện trung ương quân đội 108 kết quả thu được khi tiến hành
nghiên cứu cho thấy tỷ lệ đơn kê kháng sinh BHYT chiếm 32,5%, đối với đơn
khám dịch vụ tỷ lệ này là 26%; đơn kê vitamin, khoáng chất là 30,5% đối với
đơn BHYT và 41,25% đối với đơn tự nguyện[18].
Nước ta là một trong những nước thuận lợi cho sự phát triển của mầm


bệnh đặc biệt nhận thấy bệnh truyền nhiễm chiếm một tỷ lệ lớn trong cơ cấu
bệnh tật chính vì vậy việc kê đơn và sử dụng thuốc hợp lý có vai trị đặc biệt
quan trọng trong chăm sóc sức khỏe cho nhân dân.

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối Tượng nghiên cứu:
Đơn thuốc được kê cho bệnh nhân BHYT điều trị ngoại trú tại Bệnh viện
Phục hồi chức năng Phú Yên năm 2020.
2.2. Thời gian và địa điểm:
- Thời gian thu thập số liệu:Từ ngày 01/4/2020 đến ngày 31/9/2020.
- Địa điểm: Bệnh viện Phục hồi chức năng Phú Yên.
2.3. Phương pháp nghiên cứu:
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang
2.3.2. Cỡ mẫu:
Số đơn thuốc cần thu thập để tiến hành nghiên cứu:
Xác định cỡ mẫu cần thiết để tiến hành nghiên cứu áp dụng cơng thức
tính cỡ mẫu cho một tỷ lệ:
2

n = Z 1 / 2

p(1  p)
d2

Trong đó:
n: Cỡ mẫu nghiên cứu (số lượng đơn thuốc cần có để khảo sát)
P: Tỷ lệ ước tính tỷ,chọn P = 0,05 để tính cỡ mẫu lớn nhất.
α: Mức độ tin cậy,chọn α = 0,05 tương ứng với mức độ tin cậy là 95%
Z: Hệ số tin cậy,với α = 0,05 tra bảng Z = 1,96.
d: Khoảng sai lệch chấp nhận được so với thực tế cộng đồng: Chọn d
= 0,05
Khi đó số đơn thuốc tối thiểu phải lấy để thực hiện nghiên cứu là: n =
385 đơn thuốc.

Thực tế đã chọn 400 đơn thuốc BHYT tiến hành khảo sát.
2.3.3. Phương pháp thu thập số liệu.
 Phương pháp thu thập thông tin đơn thuốc BHYT ngoại trú
Trực tiếp tiến hành thu thập đơn thuốc được kê cho bệnh nhân khám
BHYT tại Bệnh viện Phục hồi chức năng Phú Yên.


Thu thập theo phương pháp ngẫu nhiên đơn. Lấy ngẫu nhiên năm đơn
thuốc cho tất cả các buổi sáng các ngày thứ 2,4,6 hàng tuần các tháng từ tháng
2/2020 cho đến khi đủ 400 đơn thuốc.
 Tiêu chuẩn lựa chọn:
- Đơn thuốc BHYT được kê cho bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh
viện Phục hồi chức năng Phú Yên.
 Tiêu chuẩn loại trừ:
Đơn thuốc được kê cho bệnh nhân nhập viện ngoại trú tại bệnh viện Phục hồi
chức năng Phú Yên năm 2020.
Tiến hành thu thập các đơn thuốc được kê khám BHYT
2.3.4. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu:
- Lập bảng số liệu: Số liệu gốc hoặc số liệu đã qua xử lý.
- Phương pháp vẽ biểu đồ: Dùng biểu đồ hình cột, hình trịn để thể
hiện hoặc so sánh các kết quả điều tra.
Xử lý số liệu bằng phần mềm Microsoft Excel 2010.


Chương3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Phân tích việc thực hiện Quy chế kê đơn thuốc ngoại trú tại bệnh
viện Phục hồi chức năng Phú Yên.
3.1.1. Tỷ lệ đơn thuốc ghi đầy đủ thông tin bệnh nhân
Bảng 1. Tỷ lệ đơn thuốc ghi đầy đủ thông tin bệnh nhân
Đơn thuốc BHYT

TT

1

Nội dung
Ghi đầy đủ họ và tên
bệnh nhân

TL%

SL

(N=400)

400

100%

2

Ghi giới tính bệnh nhân

400

100%

3

Ghi tuổi bệnh nhân

400

100%

4

Ghi địa chỉ bệnh nhân
400

100%

0

0%

4.1
4.2

Ghi đầy đủ địa chỉ bệnh
nhân
Không ghi đầy đủ địa chỉ


bệnh nhân
Nhận xét:Bệnh viện Phục hồi chức năng Phú Yên sử dụng phần mềm
quản lý bệnh viện. Các thông tin về địa chỉ bệnh nhân được bộ phận điều
dưỡng viên tại bộ phận đón tiếp nhập vào phần mềm theo địa chỉ trên thẻ
BHYT khi có người bệnh đến đăng ký khám. Có 400 đơn thuốc, chiếm 100%
là ghi đủ các thông tin: tổ dân phố (thôn/ấp/bản), xã/phường/thị trấn,
quận/huyện/thị xã/thành phố thuộc tỉnh, tỉnh/thành phố theo thông tư

52/2017/TT-BYT.
Ghi đầy đủ thông tin về họ và tên bệnh nhân, tuổi, giới của bệnh nhân
có400 đơn thuốc BHYT chiếm 100%.


3.1.2. Tỷ lệ đơn ghi đầy đủ thông tin thuộc về bác sỹ kê đơn
Bảng 2. Ghi các thông tin về chẩn đoán, ngày kê đơn, ký tên bác sỹ kê đơn

Số lượng
STT

Chỉ tiêu

(đơn thuốc
BHYT)

1

Có ghi đầy đủ các chẩn đốn bệnh

400

2

Ghi ngày kê đơn

400

3

Ký tên

400

4

Ghi (hoặc đóng dấu) đầy đủ tên bác sỹ

400

Theo Quy chế kê đơn, đơn thuốc phải ghi các thơng tin về chẩn đốn,
ngày tháng kê đơn, khi có đơn sửa chữa bác sỹ phải ký ngay bên cạnh. Thông
tin cần thiết như ngày kê đơn được kết xuất trên đơn BHYT từ phần mềm máy
tính nêm đảm bảo tính chính xác và đầy đủ của thông tin đồng thời thông tin
rõ ràng, dễ đọc 100% đơn thuốc BHYT có đầy đủ chẩn đốn, ngày kê đơn, ký
và ghi (hoặc đóng dấu) đầy đủ tên bác sỹ.
3.1.2. Tỷ lệ thuốc được ghi đúng quy định
* Về kê đơn thuốc theo thông tư 52/TT-BYT quy định:
a) Thuốc có một hoạt chất:
- Theo tên chung quốc tế (INN, generic);
Ví dụ: thuốc có hoạt chất là Paracetamol, hàm lượng 500mg thì ghi tên thuốc
như sau: Paracetamol 500mg.
- Theo tên chung quốc tế + (tên thương mại).
Ví dụ: thuốc có hoạt chất là Paracetamol, hàm lượng 500mg, tên thương mại
là A thì ghi tên thuốc như sau: Paracetamol (A) 500mg.
b) Thuốc có nhiều hoạt chất hoặc sinh phẩm y tế thì ghi theo tên thương
mại.


* Khảo sát cho kết quả:

Bảng 3 Cách ghi tên thuốc trong đơn

STT

Loại thuốc

1
2

Thuốc đơn thành phần
Thuốc đa thành phần

Ghi tên chung quốc
Ghi tên thương mại tế + tên thương mại
Số lượt
Số lượt
Tỷ lệ
Tỷ lệ
thuốc được
thuốc được
(%)
(%)
kê
kê
0
77

0%
12%

1035
574

100%
88%

- Đối với thuốc bệnh nhân nhận được theo đơn BHYT ngoại trú: tại
thời điểm nghiên cứu có 100% lượt kê thuốc đơn thành phần thực hiện đúng
yêu cầu về viết tên thuốc (tên chung quốc tế + (tên thương mại)), khơng có
thuốc đơn thành phần chỉ kê tên thương mại
- Riêng đối với thuốc đa thành phần chỉ quy định ghi tên thương mại
nhưng ở đây, bệnh viện mặc định trên phần mềm quản lý khi in ra, thuốc sẽ
thể hiện cả thành phần có hoạt tính trong đơn. Tuy nhiên có 12% lượt kê
thuốc đa thành phần chỉ ghi tên thương mại đó là đối với các chế phẩm y học
cổ truyền.
3.1.3. Ghi hướng dẫn sử dụng trong đơn thuốc ngoại trú.
Thuốc là một loại hàng hóa đặc biệt, liên quan tới sức khỏe và tính
mạng con người. Nếu sử dụng đúng thuốc, đúng liều lượng, đường dùng, thời
điểm dùng thì sẽ phát huy tối đa tác dụng phòng và điều trị bệnh, nếu sai sót
sẽ dẫn tới hậu quả khó lường. Việc ghi đúng và đầy đủ hướng dẫn sủ dụng là
căn cứ tốt nhất để bệnh nhân thực hiện đúng y lệnh, góp phần quan trọng để
thu được sự thành cơng của liệu trình. Đặc biệt đối với bệnh nhân ngoại trú, tự
sử dụng thuốc tại nhà.



Bảng 4 Tỷ lệ thuốc ghi đầy đủ hướng dẫn sử dụng
Thuốc được
nhận theo đơn
STT

Nội dung

BHYT
Số lượt

Tỷ lệ
(%)

Thuốc ghi đúng,
1

đủ hàm lượng,số

1686

100%

1609

95%

1686

100%

1686

100%

lượng.
Thuốc ghi liều
2

dùng.
Thuốc ghi đúng

3

đường dùng.
Thuốc ghi thời

4

điểm dùng.

Nhận xét:Kết quả thu được 100% thuốc mà bệnh nhân nhận được theo
đơn BHYT ngoại trú, được kê ghi đúng, đủ hàm lượng, số lượng thuốc và
đúng đường dùng của thuốc. Kết quả trên một phần là do bệnh viện đã áp
dụng công nghệ thông tin vào công tác kê đơn. Danh mục thuốc được khoa
dược cập nhật vào phần mềm quản lý bệnh viện bao gồm đầy đủ, chính xác
thơng tin về tên thuốc, hoạt chất, nồng độ, hàm lượng. Thuốc sau khi kê đơn
sẽ được phần mềm tự động kết xuất. Vì vậy mà hạn chế được tối đa sai sót
xảy ra.
Về liều dùng nhận thấy: vẫn cịn 5 % lượt thuốc được kê khơng ghi rõ
liều dùng đó là các chế phẩm thuốc nước y học cổ truyền.
Về việc ghi thời điểm dùng thuốc: Nhận thấy bác sĩ ghi hướng dẫn
cho bệnh nhân 100% đầy đủ, đúng thời gian, thời điểm dùng thốc. Tuy nhiên
chưa thấy lời dặn bệnh nhân lưu ý kiên cữ thức ăn, nước uống để tránh tương
tác với thuốc.

3.2. Phân tích các chỉ số kê đơn thuốc ngoại trú tại Bệnh viện Phục hồi
chức năng Phú Yên
3.2.1. Thuốc được kê đơn theo danh mục
Bảng 5 Tỷ lệ thuốc kê đơn thuộc danh mục
STT

Phân loại danh mục

1

Thuốc kê đơn có trong danh mục thuốc thiết
yếu
Thuốc kê đơn có trong danh mục thuốc
Bệnh viện
Thuốc kê đơn có trong danh mục BHYT chi
trả

2
3

Số lượt
thuốc kê
đơn
1686

Tỷ lệ (%)
100%

1686

100%

1686

100%

Nhận xét :
Tất cả các thuốc được kê cho bệnh nhân khám BHYT ngoại trú là
thuốc thuộc Danh mục thuốc bệnh viện. Bệnh viện xây dựng Danh mục thuốc
hằng năm trên cơ sở Danh mục thuốc được BHYT chi trả theo Thông tư
30/2018/TT-BYT và trên nền tảng Danh mục thuốc thiết yếu của Bộ Y tế,
đồng thới được mua theo kết quả đấu thầu thầu tập trung của Sở Y Phú Yên tổ
chức hằng năm.


3.2.2. Số thuốc kê trong đơn.
Kết quả nghiên cứu được trình bày trong bảng sau:
Bảng 6 Số thuốc trong đơn và số thuốc trung bình cho một đơn thuốc.
Tổng số đơn

Nội dung

Số thuốc trong đơn

Tỷ lệ %, N=400
1

8

2.00%

2

45

11.25%

3

65

16.25%

4

96

24.00%

5

108

27.00%

6

77

19.25%

7

1

0.25%

Tổng số thuốc
Số thuốc TB trong một đơn.

1686
4.2

Nhận xét:
Thuốc sử dụng trong một đơn nhiều khơng chỉ khiến tăng gánh nặng
chi phí lên quỹ BHYT, bệnh nhân và gia đình mà cịn trực tiếp làm tăng nguy
cơ ADR trên bệnh nhân. Tỷ lệ số lượng thuốc và tỷ lệ ADR luôn tỷ lệ thuận
với nhau.
Từ những số liệu ở trên ta nhận thấy số lượng đơn có 5 thuốc chiếm tỷ
lệ cao nhất (27.00%). Tiếp đến là số đơn có 4 thuốc và 6 thuốc lần lượt là
24.00% và 19.25%. Số thuốc ít nhất trong một đơn là 01 thuốc chiếm 2%,
nhiều nhất trong một đơn là 7 thuốc chiếm 0,25%. Số thuốc trung bình trên
một đơn thuốc là 4,2 thuốc.