Khảo sát tình hình sử dụng insulin trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 t bệnh viện đại học y dược thành phố hồ chí minh

O

V

OT O

Ọ

Ƣ

T
T

N

P

MN

--------

T N

MN

K ẢO S T TÌN
TRÊN ỆN
ỆN

ÌN

N ÂN

V ỆN

Ọ

n p

SỬ

T
Ƣ

LUẬN VĂN T

T

TÂM

N

NSUL N

O ƢỜN
T

N

SĨ Ƣ

P

TÝP 2 T
MN

Ọ

M n – 2017


GI O Ụ V

OT O
Ọ

YT

Ƣ

T

N

T N

K ẢO S T TÌN
TRÊN ỆN
ỆN

MN

ÌN

N ÂN

V ỆN

Ọ

P

TÂM

SỬ

T
Ƣ

MN

N

NSUL N

O ƢỜN
T

N

TÝP 2 T

P

huyên ngành: ƣợc lý - ƣợc lâm sàng
Mã số: 60 72 04 05

LUẬN VĂN TH

SĨ ƢỢ HỌ

Giảng viên hƣớng dẫn:
TS. ẶN

T

n p

N U ỄN OAN TRAN

M n – 2017

MN


i

K ẢO S T TÌN
TRÊN ỆN
ỆN

V ỆN

ÌN

N ÂN
Ọ

SỬ

T
Ƣ

N

O ƢỜN
T

N

NSUL N
TÝP 2 T

P

MN

Tống Minh Tâm
Giảng viên hƣớng dẫn: TS. ặng Nguyễn oan Trang
Mở đầu
Insulin là một thuốc kinh điển và không thể thiếu trong các phác đồ điều trị đái tháo

đƣờng týp 2. Tuy nhiên, việc sử dụng insulin luôn gặp phải những rào cản nhƣ việc
sử dụng phức tạp, biến cố hạ đƣờng huyết và khả năng gây tăng cân. Mục tiêu của
nghiên cứu là khảo sát tình hình sử dụng insulin trên bệnh nhân nội trú và ngoại trú
tại bệnh viên ệnh viện ại học Y ƣợc TP. Hồ hí Minh
P ƣơng p áp ng ên cứu
Nghiên cứu cắt ngang mô tả trên 200 bệnh nhân nội trú và 310 bệnh nhân ngoại trú
mắc đái tháo đƣờng týp 2 đƣợc chỉ định insulin để kiểm sốt đƣờng huyết. Thơng
tin đƣợc ghi nhận bằng cách phỏng vấn và thu thập từ hồ sơ điều trị. ệnh nhân
ngoại trú đƣợc đánh giá khả năng kiểm soát đƣờng huyết, HbA1c, biến cố hạ đƣờng
huyết và sự thay đổi cân nặng trong 3 tháng khảo sát.
Kết quả
Trên cả bệnh nhân nội trú và ngoại trú, insulin loại hỗn hợp và phác đồ chỉ dùng
insulin hỗn hợp đƣợc sử dụng nhiều nhất. Trên bệnh nhân nội trú, sau thời gian nằm
viện, liều insulin/ngày trung bình tăng thêm 8,1  11,7 UI.
Trên bệnh nhân ngoại trú, sau 3 tháng khảo sát, liều insulin/ngày trung bình tăng
thêm 2,8  4,9 UI, đƣờng huyết đói giảm 1,7  3,9 mmol/l; HbA1c giảm 0,7  1,3
mmol/l; 28,7% bệnh nhân đạt mục tiêu đƣờng huyết đói; 15,5% bệnh nhân đạt mục
tiêu HbA1c. ác yếu tố liên quan đến khả năng kiểm soát HbA1c bao gồm thời gian
sử dụng insulin, mức triglycerid ban đầu, HbA1c ban đầu và phác đồ đơn trị với
insulin hỗn hợp. ó 19% bệnh nhân tăng cân, cân nặng trung bình tăng có ý nghĩa
thống kê nhƣng khơng có ý nghĩa về mặt lâm sàng do mức tăng cịn khá thấp. ó
11,6% bệnh nhân có triệu chứng hạ đƣờng huyết, đa số thuộc mức độ nhẹ, khơng có
bệnh nhân nào hạ đƣờng huyết mức độ nghiêm trọng.
Kết luận:
Insulin loại hỗn hợp đƣợc sử dụng nhiều nhất trên cả bệnh nhân nội trú và ngoại trú.
Trên bệnh nhân ngoại trú, mặc dù glucose huyết và HbA1c giảm sau 3 tháng khảo
sát nhƣng tỷ lệ đạt mục tiêu điều trị vẫn cịn thấp. ên cạnh việc kiểm sốt đƣờng
huyết, ln cần kiểm sốt tốt lipid huyết và theo dõi biến cố hạ đƣờng huyết.

ii

INSULIN USE AMONG PATIENTS WITH TYPE 2 DIABETES
AT HOSPITAL OF UNIVERSITY OF MEDICINE AND PHARMACY
IN HO CHI MINH CITY
Tong Minh Tam
Supervisor: Dang Nguyen Doan Trang, PhD.
Introduction
Insulin is a classical and dispensable medicine in treatment of type 2 diabetes.
However, the use of insulin always faces barriers such as complex way of using,
hypoglycemic events and ability of weight gain. The main purpose of this study was
to assess the use of insulin in both inpatients and outpatients at Hospital of
university of medicine and pharmacy in ho chi minh city.
Method
A descriptive cross-sectional study was conducted in 200 inpatients and 310
outpatients with type 2 diabetes using insulin for glycemic control. Datas were
collected from personal interviewing and medical records. Outpatients were
assessed about glycemic control, HbA1c control, hypoglycemic events and weight
change.
Result
In both inpatients and outpatients, premixed insulin was the most commonly used.
In inpatients, average daily insulin dose increased by 8,1  11,7 UI after hospital
stay.
In outpatients, after a 3-month follow up visit, average daily insulin dose increased
by 2,8  4,9 UI; fasting plasma glucose level (FPG) decreased by 1,7  3,9 mmol/l;
HbA1c level decreased by 0,7  1,3 mmol/l; 28,7% of patients achieved the target
of FPG; 15,5% of patients achieved HbA1c target. Factors associated with HbA1c
control include duration of insulin use, baseline triglycerid level, baseline HbA1c
level and the presence of premixed-only regimen. There were 19% of patients
gaining weight, mean weight gain was statistically significant but not clinically

significant. 11,6% of patients have hypoglycemic symptoms, almost patients got
mild hypoglycemia, no patients got severe hypoglycemia.
Conclussion
Premixed insulin was the most commonly used in both inpatient and outpatient
setting. In outpatients, although FPG and HbA1c level decreased after 3 month
follow-up, the proportion of patient achieving HbA1c target (< 7%) was
disappointing. Beside glycemic control, lipid control and hypoglycemia monitoring
are always required.


iii

LỜ

AM OAN

Tơi cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực
và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.


iv

M

L

ANH MỤ

TỪ VI T TẮT ......................................................................... vii

ANH MỤ

HÌNH ......................................................................................... ix

ANH MỤ

IỂU Ồ ................................................................................... ix

ANH MỤ

ẢNG..........................................................................................x

1. ẶT VẤN Ề.........................................................................................................1
2. TỔNG QUAN .........................................................................................................3
2.1. ỊNH NGHĨA
2.2. PHÂN LO I

I TH O ƢỜNG ..............................................................3
I TH O ƢỜNG .................................................................3

2.2.1.

ái tháo đƣờng týp 1 ..............................................................................3

2.2.2.

ái tháo đƣờng týp 2 ..............................................................................3

2.2.3.

ái tháo đƣờng thai kỳ ...........................................................................4

2.2.4.

ác loại đái tháo đƣờng khác..................................................................4

2.3. HẨN O N

I TH O ƢỜNG ..............................................................5

2.4. I N HỨNG

I TH O ƢỜNG .............................................................5

2.4.1.

iến chứng mạch máu lớn ......................................................................5

2.4.2.

iến chứng mạch máu nhỏ .....................................................................6

2.5. IỀU TRỊ

I TH O ƢỜNG .....................................................................7

2.5.1. Mục tiêu điều trị đái tháo đƣờng.............................................................7
2.5.2.

iều trị bằng thay đổi lối sống ...............................................................9

2.5.3.

ác thuốc điều trị đái tháo đƣờng týp 2 ................................................10

2.5.4.

ác hƣớng dẫn điều trị đái tháo đƣờng týp 2 .......................................13

2.6. TỒNG QUAN VỀ INSULIN .........................................................................17
2.6.1.

ịnh nghĩa.............................................................................................17

2.6.2. Tác dụng của insulin .............................................................................18
2.6.3.

ác chế phẩm insulin ............................................................................19

2.6.4.

hỉ định của insulin ..............................................................................21

2.6.5.

ƣờng dùng ..........................................................................................21

2.6.6. Liều dùng ..............................................................................................22
2.6.7.

ác biến chứng hay tác dụng phụ khi sử dụng insulin .........................22

2.6.8. Sự đề kháng insulin ...............................................................................23


v

2.6.9.

ác phác đồ tiêm insulin .......................................................................23

2.7. TÌNH HÌNH NGHIÊN ỨU TRONG NƢỚ V NGO I NƢỚ .............28
3. ỐI TƢỢNG V PHƢƠNG PH P NGHIÊN ỨU ..........................................32
3.1. ỐI TƢỢNG NGHIÊN ỨU ........................................................................32
3.2. THỜI GIAN V

ỊA IỂM NGHIÊN ỨU ...............................................33

3.3. PHƢƠNG PH P NGHIÊN ỨU ..................................................................33
3.3.1. Thiết kế nghiên cứu ..............................................................................33
3.3.2.

ỡ mẫu ..................................................................................................33

3.3.3.

ác bƣớc thực hiện ...............................................................................34

3.3.4.

ác nội dung nghiên cứu ......................................................................35

3.3.5. Phƣơng pháp xử lý số liệu ....................................................................38
3.4. VẤN Ề Y Ứ ............................................................................................39
4. K T QUẢ V
4.1. Ặ

N LUẬN .................................................................................40

IỂM HUNG ỦA MẪU NGHIÊN ỨU .......................................40

4.1.1. Giới tính ................................................................................................40
4.1.2. Tuổi .......................................................................................................41
4.1.3. Nơi cƣ trú ..............................................................................................42
4.1.4.

ân nặng và chỉ số khối cơ thể .............................................................43

4.1.5. Thời gian mắc bệnh đái tháo đƣờng .....................................................45
4.1.6. Thời gian bệnh nhân đã sử dụng insulin trƣớc đó ................................46
4.1.7.

ác bệnh lý mạn tính mắc kèm.............................................................46

4.2. HUY T P V

GI TRỊ XÉT NGHIỆM ẬN LÂM S NG ............50

4.2.1.

ệnh nhân nội trú ..................................................................................50

4.2.2.

ệnh nhân ngoại trú ..............................................................................52

4.3. TÌNH HÌNH SỬ ỤNG INSULIN Ở ỆNH NHÂN N I TRÚ ..................56
4.3.1.

ác loại insulin đƣợc sử dụng ..............................................................56

4.3.2.

ác phác đồ insulin đƣợc sử dụng ........................................................57

4.3.3. Sự phối hợp insulin và thuốc đái tháo đƣờng đƣờng uống ...................59
4.3.4. Liều insulin ...........................................................................................60
4.4. TÌNH HÌNH SỬ ỤNG INSULIN Ở ỆNH NHÂN NGO I TRÚ ............61
4.4.1.

ác loại insulin đƣợc sử dụng ..............................................................61

4.4.2.

ác phác đồ insulin đƣợc sử dụng ........................................................62

4.4.3. Liều insulin ...........................................................................................64

vi

4.4.4. Sự phối hợp insulin và thuốc đái tháo đƣờng đƣờng uống ...................65
4.5. KHẢ NĂNG KIỂM SO T ƢỜNG HUY T V HbA1 Ở ỆNH NHÂN
NGO I TRÚ .........................................................................................................68
4.5.1. Tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu đƣờng huyết đói và HbA1c ban đầu và
sau 3 tháng khảo sát. ..........................................................................................68
4.5.2. Sự thay đổi mức đƣờng huyết đói và HbA1c ban đầu và sau 3 tháng
khảo sát ..............................................................................................................70
4.5.3.

ác yếu tố liên quan đến khả năng kiểm soát HbA1c ở N ngoại trú .74

4.6. SỰ THAY ỔI ÂN NẶNG V
I N ỐH
ƢỜNG HUY T TRÊN
ỆNH NHÂN NGO I TRÚ .................................................................................81
4.6.1. Sự thay đổi cân nặng .............................................................................81
4.6.2.

iến cố hạ đƣờng huyết ........................................................................82

5. K T LUẬN V KI N NGHỊ...............................................................................83
5.1. K T LUẬN ....................................................................................................83
5.1.1.

ặc điểm chung của bệnh nhân ............................................................83

5.1.2. Tình hình sử dụng insulin .....................................................................83
5.1.3. Khả năng kiểm soát đƣờng huyết trên N ngoại trú ............................84

5.1.4. Sự thay đổi cân nặng và biến cố hạ đƣờng huyết ở N ngoại trú ........85
5.2. ƢU IỂM V NHƢỢ

IỂM .....................................................................85

5.3. KI N NGHỊ....................................................................................................86
T I LIỆU THAM KHẢO .........................................................................................88
PHỤ LỤ 1: MẪU THU THẬP Ữ LIỆU .............................................................94
PHỤ LỤ 2: ANH S

H ỆNH NHÂN .............................................................96


vii

DANH M C CÁC TỪ VI T TẮT
TỪ V T
TẮT

TỪ T

N

AN

N

ĨA T

N

V ỆT

ADA

American Diabetes Association Hiệp hội đái tháo đƣờng Hoa Kỳ

ATP III

Adult Treatment Panel III

BMI

Body Mass Index

hỉ số khối cơ thể
ệnh nhân

BN
CSII

Continuous Subcutaneous
Insulin Infusion

Truyền insulin dƣới da liên tục

DCCT

Diabetes Control and
Complication Trial

Thử nghiệm kiểm soát bệnh đái
tháo đƣờng và biến chứng

DPP4-I

Dipeptidyl Peptidase-4
Inhibitors

Thuốc ức chế PP4

T

ái tháo đƣờng

FBG

Fasting Blood Glucose

GAD-ab

Glutamic Acid Decarboxylase
Antibody

GIP-1

Glucagon Like Peptid 1

GLP1-RA

Glucagon-Like Peptid-1
Receptor Agonist

HbA1c

Hemoglobin A1c

HDL – C

High Density Lipoprotein
Cholesterol

ƣờng huyết đói
Kháng thể kháng acid glutamic
decarboxylase
Thuốc đồng vận thụ thể glucagonlike peptid

holesterol tỷ trọng cao

HH

Phác đồ đơn trị insulin hỗn hợp

HH + D

Phác đồ insulin hỗn hợp + thuốc ức
chế PP4

HH + M

Phác đồ insulin hỗn hợp +
metformin

HH + M +
D

Phác đồ insulin hỗn hợp +
metformin + thuốc ức chế PP4

HIV/AIDS

Human Immunodeficiency
Virus/Acquired Immune
Deficiency Syndrome

Virus gây suy giảm miễn dịch/Hội
chứng suy giảm miễn dịch mắc
phải


viii

HLA

Human Leukocyte Antigen

Kháng nguyên bạch cầu ngƣời

ICA

Islet Cell Antibody

Kháng thể kháng tế bào tiểu đảo

IDF

International Diabetes
Federation

Liên đoàn đái tháo đƣờng quốc tế

IGT

Impaired Glucose Tolerance

Rối loạn dung nạp glucose

IIT

Intensive Insulin Therapy

Liệu pháp insulin tích cực
Khoảng Tin ậy

KTC
LDL – C

Low Density Lipoprotein
Cholesterol

MDI

Multiple Daily Insulin

Tiêm nhiều mũi insulin trong ngày

NGSP

National Glycohemoglobin
Standardization Program

hƣơng trình tiêu chuẩn quốc gia
về chuẩn hóa hemoglobin gắn
glucose

NPH

Neutral Protamine Hagedorn

OAD

Oral Antidiabetic Drugs

Thuốc đái tháo đƣờng đƣờng uống

OGTT

Oral Glucose Tolerance Test

Nghiệm pháp dung nạp glucose

OR

Odd ratio

Tỷ số số chênh

SGLT2-I

Sodium-Glucose coTransporter 2 Inhibitor

Thuốc ức chế đồng vận chuyển
natri - glucose

SMBG

Self monitoring blood glucose

holesterol tỷ trọng thấp

ƣờng huyết cá nhân tự theo dõi

TDD + M +
S

Phác đồ insulin tác dụng dài +
metformin + sulfonylurea

TDD + M +
S+D

Phác đồ insulin tác dụng dài +
metformin + sulfonylurea + thuốc
ức chế PP4

TZD

Thiazolidinedione

UKPDS

The United Kingdom
Prospective Diabetes Study

Nghiên cứu tiền cứu về đái tháo
đƣờng của Anh

WHO

World Health Organization

Tổ chức y tế thế giới


ix

DANH M C CÁC HÌNH
Hình 2.1 Phác đồ điều trị T týp 2 với insulin theo A A 2017 ...........................14
Hình 2.2 Hƣớng dẫn điều trị T týp 2 theo ộ Y tế 2017.....................................15
Hình 2.3 ấu trúc phân tử proinsulin gồm phân tử Insulin và

– peptid ................18

Hình 2.4 ác vị trí tiêm insulin dƣới da ....................................................................22
Hình 2.5 Tính liều insulin khi bắt đầu bắt đầu dùng chế độ M I ............................27
Hình 2.6 Phác đồ truyền insulin dƣới da liên tục ......................................................28

DANH M C CÁC BIỂU
iểu đồ 4.1 Sự phân bố mẫu BN nội trú và ngoại trú theo giới tính ........................40
iểu đồ 4.2 Sự phân bố BN nội trú và ngoại trú theo nhóm tuổi .............................41
iểu đồ 4.3 Sự phân bố BN nội trú theo khu vực cƣ trú...........................................42
iểu đồ 4.4 Sự phân bố BN ngoại trú theo khu vực cƣ trú .......................................42
iểu đồ 4.5 Sự phân bố BN nội trú và ngoại trú theo MI ......................................44
iểu đồ 4.6 Sự phân bố N nội trú theo số bệnh lý mắc kèm ..................................46
iểu đồ 4.7 Sự phân bố N ngoại trú theo số bệnh lý mắc kèm ..............................48
iểu đồ 4.8 Tỷ lệ insulin ngƣời và insulin analog trên BN nội trú ...........................56
iểu đồ 4.9 Tỷ lệ các loại insulin đƣợc sử dụng trên BN nội trú .............................57
iểu đồ 4.10 Tỷ lệ các cách tiêm insulin đƣợc sử dụng trên BN nội trú ..................58
iểu đồ 4.11 Tỷ lệ insulin ngƣời và insulin analog trên BN ngoại trú .....................61
iểu đồ 4.12 Tỷ lệ các loại insulin đƣợc sử dụng trên BN ngoại trú........................62
iểu đồ 4.13 Tỷ lệ insulin đơn trị và insulin phối hợp thuốc T đƣờng uống trên
N ngoại trú ..............................................................................................................65


x

DANH M C CÁC BẢNG
ảng 2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán T theo A A 2017 ..............................................5
ảng 2.2 Mục tiêu điều trị T týp 2 ở ngƣời trƣởng thành không mang thai theo
ộ Y tế 2017 ...............................................................................................................7

ảng 2.3 Mục tiêu điều trị T týp 2 ở ngƣời lớn tuổi theo ộ Y Tế 2017 .............8
ảng 2.4 Mục tiêu đƣờng huyết và HbA1c theo ADA 2017 . ....................................8
ảng 2.5 Mục tiêu huyết áp và lipid huyết ở bênh nhân T theo A A 2017 ........9
ảng 2.6 ác thuốc điều trị T týp 2 . ..................................................................11
ảng 2.7 Hƣớng dẫn điều trị T týp 2 theo A A 2017 ........................................13
ảng 2.8 Phân loại các chế phẩm insulin ..................................................................20
ảng 2.9 Phác đồ tiêm insulin 1 mũi/ngày ...............................................................24
ảng 2.10 Phác đồ tiêm insulin 2 mũi/ngày .............................................................24
ảng 2.11 Phác đồ tiêm insulin 3 mũi/ngày .............................................................25
ảng 2.12 Phác đồ tiêm nền – nhanh (nhiều mũi/ngày) ...........................................26
ảng 2.13 Một số phác đồ nền – nhanh ....................................................................27
ảng 2.14 Một số nghiện cứu về insulin trên BN T týp 2 ..................................29
ảng 4.1 Sự phân bố BN nội trú và ngoại trú theo nhóm tuổi..................................41
ảng 4.2 Sự phân bố BN nội trú và ngoại trú theo các tỉnh thành ...........................43
ảng 4.3 ân nặng của BN nội trú và ngoại trú .......................................................43
ảng 4.4 hỉ số khối cơ thể ( MI) của BN nội trú và ngoại trú ..............................44
ảng 4.5 Thời gian mắc bệnh trung bình của BN nội trú và ngoại trú .....................45
ảng 4.6 Sự phân bố BN nội trú và ngoại trú theo thời gian mắc bệnh ...................45
ảng 4.7 Tỷ lệ các bệnh lý mạn tính mắc kèm ở BN nội trú ....................................47


xi

ảng 4.8 Tỷ lệ các bệnh lý mạn tính mắc kèm ở BN ngoại trú ................................48
ảng 4.9 Giá trị huyết áp trung bình của BN nội trú ................................................50
ảng 4.10 Mức đƣờng huyết 6 giờ sáng trung bình của BN nội trú .........................50
ảng 4.11 hỉ số lipid huyết của BN nội trú và tỷ lệ N đạt mục tiêu lipid huyết .51
ảng 4.12 Giá trị huyết áp trung bình của BN ngoại trú ..........................................52
ảng 4.13 Mức đƣờng huyết đói trung bình của BN ngoại trú ................................52
ảng 4.14 Mức HbA1c trung bình của BN ngoại trú ...............................................53

ảng 4.15 hỉ số lipid huyết của BN ngoại trú và tỷ lệ N đạt mục tiêu lipid huyết
...................................................................................................................................54
ảng 4.16 Tóm tắt các đặc điểm chung và các giá trị xét nghiệm cận lâm sàng trên
N nội trú và ngoại trú..............................................................................................55
ảng 4.17 Tỷ lệ các phác đồ insulin đƣợc sử dụng trên BN nội trú .........................57
ảng 4.18 Tỷ lệ các cách tiêm (số mũi tiêm/ngày) ở mỗi phác đồ với insulin trên
N nội trú ..................................................................................................................59
ảng 4.19 Liều insulin đƣợc sử dụng trên BN nội trú ..............................................60
ảng 4.20 Tỷ lệ các cách tiêm insulin (số mũi tiêm/ngày) ở mỗi phác đồ với insulin
ở N ngoại trú ...........................................................................................................63
ảng 4.21 Liều insulin trung bình ban đầu và sau 3 tháng đƣợc sử dụng trên BN
ngoại trú.....................................................................................................................64
ảng 4.22 Tỷ lệ các nhóm thuốc T đƣờng đƣờng uống đƣợc sử dụng trên BN
ngoại trú.....................................................................................................................65
ảng 4.23 Tỷ lệ các phác đồ phối hợp insulin và thuốc T đƣờng uống trên BN
ngoại trú.....................................................................................................................67
ảng 4.24 Tỷ lệ đạt mục tiêu đƣờng huyết đói và HbA1c ở N ngoại trú ban đầu và
sau 3 tháng khảo sát ..................................................................................................68


xii

ảng 4.25 Tỷ lệ đạt mục tiêu đƣờng huyết đói và HbA1c ở N ngoại trú trên các
phác đồ insulin ..........................................................................................................70
ảng 4.26 Sự thay đổi đƣờng huyết đói và HbA1c ban đầu và sau 3 tháng ở N
ngoại trú.....................................................................................................................71
ảng 4.27 Sự thay đổi mức đƣờng huyết đói ở N ngoại trú trên các phác đồ insulin
...................................................................................................................................72
ảng 4.28 Sự thay đổi HbA1c ở N ngoại trú trên các phác đồ insulin ..................73
ảng 4.29 Kết quả phân tích hồi quy logistic đa biến về mối liên quan giữa các yếu

tố khảo sát và khả năng đạt mục tiêu HbA1c ở N ngoại trú ...................................75
ảng 4.30 Kết quả phân tích hồi quy đa biến về mối liên quan giữa các yếu tố khảo
sát và mức giảm HbA1c ............................................................................................77
ảng 4.31 Sự thay đổi cân nặng của N ngoại trú ban đầu và sau 3 tháng khảo sát
...................................................................................................................................81


xiii

LỜ

ẢM ƠN

Qua 7 năm học tập và rèn luyện tại Khoa

ƣợc –

ại Học Y

ƣợc TPH M,

em đã đƣợc sự chỉ bảo và giảng dạy nhiệt tình của q thầy cơ, đặc biệt là quý thầy
cô khoa

ƣợc Lý -

ƣợc Lâm Sàng, đã truyền đạt cho em những kiến thức về lý

thuyết và thực hành hết sức quý báu.
phòng khám Nội Tiết, bệnh viện

ồng thời, trong thời gian thu thập dữ liệu tại

ại Học Y

ƣợc TPH M, em đã có cơ hội học

hỏi thêm nhiều kinh nghiệm thực tế. ùng với sự cố gắng của bản thân, em đã hoàn
thành luận văn tốt nghiệp của mình.
Từ những kết quả đạt đƣợc này,
Em xin chân thành cám ơn Quý thầy cô trƣờng

ại học Y

truyền đạt cho em những kiến thức bổ ích trong thời gian qua.
Nguyễn

ƣợc TPH M, đã
ặc biệt là cô

ặng

oan Trang đã tận tình hƣớng dẫn em hồn thành luận văn này. Em thấy

mình rất may mắn khi có cơ hƣớng dẫn.

ù có lúc làm cơ phiền lịng nhƣng cơ vẫn

động viên và chỉ bảo. Em biết ơn cô rất nhiều.
Xin chân thành cảm ơn Quý bác sĩ và điều dƣỡng tại khoa nội tổng hợp và

phòng khám Nội Tiết - ệnh viện

ại Học Y

ƣợc TPH M đã tạo mọi điều kiện

thuận lợi cho em thu thập dữ liệu trong thời gian làm luận văn.


1

1. ẶT VẤN Ề
ái tháo đƣờng ( T ) là một trong những bệnh rối loạn chuyển hóa phổ biến nhất
hiện nay và đƣợc xem là đại dịch thứ tƣ của thế giới sau tim mạch, ung thƣ,
HIV/AI S với tỷ lệ mắc bệnh ngày càng tăng. Tại Việt Nam, khoảng 6% dân số
mắc

T , số ngƣời mắc bệnh trong độ tuổi từ 20 – 70 là 3,5 triệu ngƣời, trong đó

T týp 2 chiếm đa số với tỷ lệ 90%. ây là bệnh diễn biến phức tạp theo thời gian
và có thể dẫn đến những biến chứng nặng nề nếu khơng đƣợc kiểm sốt tốt [40].
Trong các phác đồ điều trị

T

týp 2 hiện nay, insulin thƣờng đƣợc xem là liệu

pháp sau cùng và tối ƣu nhất để kiểm soát đƣờng huyết sau khi N đã thất bại với
các thuốc T đƣờng uống cùng với biện pháp thay đổi lối sống. Tuy nhiên việc sử
dụng insulin cũng gặp khơng ít khó khăn bởi nguy cơ hạ đƣờng huyết và khả năng

gây tăng cân, điều này có thể khiến cho việc chỉnh liều khơng đủ, ảnh hƣởng đến
khả năng kiểm sốt đƣờng huyết ở N. Vì thế mà những dẫn chất mới của insulin
(nhƣ insulin analog), những dạng bào chế mới (nhƣ bút tiêm insulin) đƣợc cho ra
đời và đƣợc sử dụng phổ biến những năm gần đây với mục đích khắc phục đƣợc
những nhƣợc điểm trên mà vẫn đảm bảo hiệu quả.

iều này khiến cho các loại

insulin trong thực hành lâm sàng ngày càng thêm phong phú, đa dạng và địi hỏi cần
phải có thêm nhiều nghiên cứu đánh giá về hiệu quả và tính an tồn của các loại
insulin trên các dân số khác nhau.
ên cạnh đó, thực tế lâm sàng cho thấy rằng hầu hết N

T

týp 2 vẫn chƣa hồn

tồn kiểm sốt đƣợc đƣờng huyết về mức mục tiêu cho dù đã sử dụng thêm insulin.
Vì vậy, việc tiến hành một nghiên cứu nhằm đánh giá tình hình sử dụng, khả năng
kiểm sốt đƣờng huyết cũng nhƣ tính an toàn của các loại insulin là thực sự cần
thiết. iều này sẽ giúp cho chúng ta có cái nhìn thực tế về tình hình sử dụng insulin
trên dân số cụ thể, cũng nhƣ cung cấp thêm thông tin cho các nhà thực hành lâm
sàng nhằm thực hiện việc kiểm soát đƣờng huyết trên N T týp 2 đƣợc tốt hơn.


2

Với mong muốn đó, chúng tơi tiến hành đề tài “Khảo sát tình hình sử dụng insulin
trong điều trị đái tháo đường týp 2 tại bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM” với
các mục tiêu cụ thể nhƣ sau:

1. Khảo sát tình hình sử dụng insulin trên N T týp 2.
2.

ánh giá khả năng kiểm soát đƣờng huyết, HbA1c của các phác đồ điều trị
với insulin.

3.

ánh giá nguy cơ hạ đƣờng huyết và khả năng gây tăng cân của các phác đồ
điều trị với insulin.


3

2. TỔNG QUAN
2.1. ỊN
T

N

ĨA

T

O ƢỜNG

là một nhóm các bệnh chuyển hóa đƣợc đặc trƣng bởi tình trạng tăng đƣờng

huyết do hậu quả của sự thiếu hụt tiết insulin, khiếm khuyết trong hoạt động của
insulin hoặc cả hai. Sự tăng glucose huyết mạn tính trong bệnh

T gây nên những

tổn hại lâu dài, rối loạn chức năng hoặc có thể gây suy nhiều cơ quan khác nhau,
điển hình là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu [17].

T

2.2. PHÂN LO
2.2.1.

O ƢỜNG

á t áo đƣờng týp 1

òn đƣợc gọi là

T

phụ thuộc insulin.

T

týp 1 thƣờng đƣợc gây ra do phản

ứng tự miễn của cơ thể, làm phá hủy tế bào  ở tiểu đảo langerhans của tuyến tụy và
có thể dẫn đến khiếm khuyết tiết insulin tuyệt đối.

T

týp 1 đƣợc chia làm 2 loại:

qua trung gian miễn dịch (týp 1A) và tự phát không qua trung gian miễn dịch (týp
1B).
T týp 1 ít phổ biến, có thể bắt gặp ở mọi độ tuổi nhƣng thƣờng đƣợc phát hiện ở
trẻ em và những ngƣời trẻ tuổi.

N luôn cần insulin mỗi ngày để điều chỉnh mức

đƣờng huyết của mình, nếu khơng có insulin, họ sẽ tử vong [19], [40].

2.2.2.
T

á t áo đƣờng týp 2

týp 2 hay

T

không phụ thuộc insulin là loại phổ biến nhất, chiếm khoảng

90%, đƣợc đặc trƣng bởi sự suy giảm khả năng tiết insulin tiến triển trên nền đề
kháng insulin. Sự đề kháng tại receptor ở các mô ngoại biên làm mất hiệu quả của
insulin mặc dù cơ thể vẫn còn khả năng tiết, do đó insulin khơng thể vào tế bào để
sinh năng lƣợng mà lại tăng cao nồng độ trong máu.
Không giống với

T

týp 1, hầu hết

N

T

týp 2 không bắt buộc sử dụng

insulin mỗi ngày do đƣờng huyết có thể đƣợc kiểm soát bằng các thuốc hạ đƣờng
huyết đƣờng uống. Nền tảng trong điều trị T týp 2 là chế độ ăn kiêng hợp lý, rèn


4

luyện thể chất và duy trì cân nặng bình thƣờng. Nếu đƣờng huyết vẫn tiếp tục tăng
thì BN sẽ đƣợc điều trị bổ sung với insulin [19], [40].

2.2.3.

á t áo đƣờng thai kỳ

Là dạng

T

đƣợc chẩn đoán lần đầu tiên vào 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối thai

kỳ. ác triệu chứng của T thai kỳ khó phân biệt với các triệu chứng bình thƣờng
trong quá trình mang thai. Theo WHO và I F,

T

thai kỳ nên đƣợc chẩn đoán

bằng thử nghiệm dung nạp glucose (OGTT) có chuẩn hóa. T thai kỳ thƣờng biến
mất sau khi sinh, tuy nhiên phụ nữ mang thai đƣợc chẩn đốn T thai kỳ trƣớc đó
cũng có nguy cơ cao tiến triển thành

T

týp 2 sau này.

T

thai kỳ nếu khơng

đƣợc chẩn đốn sớm có thể gây biến chứng cho mẹ và thai nhi (tăng huyết áp nguy
hiểm cho bà mẹ mang thai hoặc bào thai to gây khó sinh) [23], [40].

2.2.4. Các loạ đá t áo đƣờng khác
T do di truyền đơn gen, bị tổn thƣơng một gen đặc hiệu có vai trị điều hịa chức
năng của tế bào  ở tiểu đảo tụy, loại này bao gồm:

T

sơ sinh và

T

ở ngƣời

trƣởng thành trẻ tuổi.
ác bệnh lý tụy ngoại tiết gây khiếm khuyết tiết insulin: u xơ tuyến tụy, viêm tụy,
chấn thƣơng, ung thƣ, cắt tụy…
ệnh nội tiết: Acromegaly, hội chứng

ushing,

asedow, u tiết glucagon

(Glucagonoma), u tủy thƣợng thận Pheochromocytoma, hội chứng onn.
ái đƣờng gây ra do thuốc: glucocorticoid, thuốc trị HIV/AI S, lợi tiểu thiazid,
diazoxid.
ác bệnh lý miễn dịch có liên quan đến T .
ác hội chứng di truyền khác: rối loạn chuyển hóa lipid có tính gia đình, hội chứng
kháng insulin…[6], [19], [34].


5

2.3. CHẨN O N

T

O ƢỜNG

ảng 2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán T theo ADA 2017 [19]
ƣờng uyết đó

126 mg/dl (7 mmol/L)

ƣờng huyết đói đƣợc xác định vào lúc đã khơng ăn ít nhất 8 giờ trƣớc đó.
Hoặc
ƣờng uyết sau 2 g ờ

200 mg/dl (11,1 mmol/L) trong t ử ng ệm dung nạp

glucose (75g) .
Thử nghiệm nên đƣợc thực hiện trong điều kiện chuẩn hóa theo hƣớng dẫn của
WHO
Hoặc
HbA1c

6,5% (48 mmol/mol).

Xét nghiệm nên đƣợc tiến hành tại phịng thí nghiệm có sử dụng phƣơng pháp đƣợc
cấp phép bởi NGSP và đƣợc chuẩn hóa theo thử nghiệm DCCT.
Hoặc
ƣờng uyết bất kỳ

200 mg/dl (11,1 mmol/L)

Ở N có triệu chứng điển hình của tăng đƣờng huyết.

2.4. BI N CHỨN

T

O ƢỜNG

Mức đƣờng huyết tăng liên tục có thể dẫn đến những biến chứng nghiêm trọng ảnh
hƣởng đến các cơ quan nhƣ tim, mạch máu, mắt, thận và thần kinh. Ngồi ra, ngƣời
bị

T

cịn có nguy cơ cao mắc các bệnh nhiễm trùng.

ác biến chứng

T

có

thể đƣợc phịng ngừa hay ngăn chặn bằng việc duy trình mức đƣờng huyết ổn định,
cùng với kiểm soát huyết áp và mức cholesterol ở chỉ số bình thƣờng [40].

2.4.1. Biến chứng mạch máu lớn


ện mạc v n : gồm các dạng lâm sàng đa dạng từ thiếu máu cơ tim thể im
lặng, cơn đau thắt ngực ổn định, không ổn định, cho đến nhồi máu cơ tim. Tiên
lƣợng nhồi máu cơ tim trên những BN

T

khơng tốt vì BN có thể bị suy tim,

nhồi máu cơ tim kèm theo một đợt nhiễm toan acid.

6



ện mạc máu ngoạ b ên: biểu hiện bằng viêm động mạch chi dƣới, cả hai
giới đều bị với tỷ lệ ngang nhau.
T

ây là trƣờng hợp đặc biệt vì nếu ngoại trừ

thì viêm động mạch ít xảy ra với nữ hơn.

ệnh mạch máu ngoại biên dễ

dẫn đến loét và hoại tử chân: 25% BN phải nằm viện là do biến chứng ở chân và
hơn 50% trƣờng hợp đoạn chi không do chấn thƣơng là do T .
 Ta b ến mạc máu não: cũng thƣờng xảy ra ở các thể nhƣ đột quị do thiếu máu
não, xuất huyết não hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua [6].

2.4.2. Biến chứng mạch máu nhỏ


ện lý võng mạc: thƣờng sau 30 năm bị T , hơn 80% BN sẽ có bệnh lý võng
mạc, khoảng 7% BN sẽ bị mù.

o đƣờng huyết cao tác động trực tiếp lên các

mạch máu nhỏ ở võng mạc từ đó gây ra những thay đổi tại đây, quá trình này
đƣợc chia làm 2 giai đoạn chính:

 Giai đoạn sớm: các tổn thƣơng nền gây ra các đốm xuất huyết, thiếu máu từng
vùng ở võng mạc, phù nề các sợi thần kinh và phù hoàng điểm.
 Giai đoạn nặng: là giai đoạn nặng nhất của bệnh, các tổn thƣơng tăng sinh, gây
bong võng mạc, tăng nhãn áp gây giảm thị lực hoặc mù lòa [6].


ến c ứng t ận ay bện t ận T :
Hơn 40% BN T týp 1 và 10% BN T týp 2 sẽ mắc bệnh thận trong vịng 20
năm sau khi chẩn đốn. Tuy nhiên khi thời gian mắc bệnh lớn hơn 25 năm thì tỷ
lệ này lại ngang nhau. Khoảng 1/3 BN chạy thận nhân tạo có bệnh

T , trong

đó 60% là T týp 2, 40% là T týp 1.
ệnh thận

T

có tổn thƣơng chính nằm ở cầu thận, có các đặc điểm nhƣ tiểu

albumin liên tục (>300 mg/ngày) đƣợc xác định ít nhất 2 lần trong vòng 3-6
tháng, chức năng lọc của thận giảm dần, tăng huyết áp có thể xuất hiện ở giai
đoạn đầu hoặc trễ. Nếu không đƣợc điều trị ngăn ngừa có thể tiến triển đến suy
thận giai đoạn cuối [6].


7



ến c ứng t ần k n :
T

ảnh hƣởng lên mọi cấu trúc của thần kinh, trừ não bộ. ây là biến chứng ít

tử vong nhƣng gây khó khăn trong sinh hoạt và điều trị. ệnh thần kinh do

T

thƣờng xảy ra sớm, và mức độ trầm trọng của bệnh tỷ lệ thuận với sự tăng đƣờng
huyết. ệnh thần kinh do T đƣợc chia làm hai nhóm chính: bệnh lý thần kinh
ngoại biên và bệnh lý thần kinh tự chủ [6], [26].

2.5.

ỀU TRỊ

T

O ƢỜNG

2.5.1. Mục t êu đ ều trị đá t áo đƣờng
Nguyên tắc c ung trong đ ều trị T týp 2 [11]:
 Ổn định đƣờng huyết, HbA1c ở mức mục tiêu.
 Giữ cân nặng lý tƣởng.
 Phòng ngừa và điều trị các biến chứng mạch máu lớn, mạch máu nhỏ.
 Mục t êu đ ều trị
týp 2” của ộ

T

týp 2 t eo “ ƣớng dẫn c ẩn đoán v đ ều trị

T

tế 2017 [1] :

ảng 2.2 Mục tiêu điều trị T týp 2 ở ngƣời trƣởng thành không mang thai theo
ộ Y tế 2017
Mục tiêu
HbA1c
ƣờng huyết mao
mạch lúc đói
ƣờng huyết mao
mạch sau ăn 1-2 giờ

ỉs
< 7%*
80 – 130 mg/dL (4,4-7,2 mmol/L)*
< 180 mg/dL (10,0 mmol/L)*

+ Tâm thu < 140 mmHg, Tâm trƣơng < 90 mmHg
+ Nếu đã có biến chứng thận: Huyết áp < 130/85-80 mmHg
+ LDL – C < 100 mg/dL (2,6 mmol/L), nếu chƣa có bệnh tim
mạch.
+ LDL – C < 70 mg/dL (1,8 mmol/L) nếu đã có bệnh tim mạch.
Lipid máu
+ Triglycerides < 150 mg/dL (1,7 mmol/L)
+ HDL cholesterol > 40 mg/dL (1,03 mmol/L) ở nam và > 50
mg/dL (1,29 mmol/L) ở nữ.

* Mục tiêu điều trị ở các cá nhân có thể khác nhau tùy tình trạng của BN
Huyết áp


8

ảng 2.3 Mục tiêu điều trị T týp 2 ở ngƣời lớn tuổi theo ộ Y Tế 2017
HbA1c

ƣờng
uyết đó
(mg/dL)

ƣờng uyết
trƣớc ngủ t
(mg/dL)

uyết áp
(mmHg)

Mạnh khỏe
Kỳ vọng sống lâu dài

< 7,5%

90-130

90-150

< 140/90

Phức tạp/ sức khỏe trung bình
Kỳ vọng sống trung bình

< 8,0%

90-150

100-180

< 140/90

Rất phức tạp/ sức khỏe kém
Kỳ vọng sống thấp

< 8,5%

100-180

110-200

< 150/90

Tình trạng sức k ỏe v kỳ
vọng s ng

 Mục t êu đ ều trị T týp 2 t eo

ệp ộ

T

oa kỳ 2017 (A A 2017):

ảng 2.4 Mục tiêu đƣờng huyết và HbA1c theo ADA 2017 [21].
Mục t êu đ ều trị T c o ngƣờ trƣởng t

n k ông mang t a

Mục t êu

Nộ dung

HbA1c

< 7,0% (53 mmol/mol)

ƣờng huyết đói

80 – 130 mg/dl (4,4 – 7,2 mmol/L)

ƣờng huyết đỉnh sau ăn
Mục t êu

< 180 mg/dl (10,0 mmol/L)
bA1c có t ể cá t ể óa t eo từng BN

Ng êm ngặt ơn ( bA1c < 6,5%)

t ng êm ngặt ơn ( bA1c < 8,0%)





ạt đƣợc mục tiêu mà không bị hạ

trọng.

đƣờng huyết quá mức hay các tác
dụng ngoại ý.

ó tiền sử hạ đƣờng huyết nghiêm

 Thời gian mắc bệnh dài và khó đạt
đƣợc mục tiêu điều trị.

 Thời gian mắc bệnh ngắn.
 Triển vọng sống dài

 Triển vọng sống giới hạn.

 Khơng có bệnh lý tim mạch đáng



kể

ó biến chứng mạch máu lớn, nhỏ
tiến triển.

 Nhiều bệnh lý mắc kèm.


9

ảng 2.5 Mục tiêu huyết áp và lipid huyết ở bênh nhân T theo A A 2017 [18]
Mục t êu uyết áp v l p d uyết
uyết áp < 140/90 mmHg
Mức huyết áp < 130/80 mmHg thích hợp cho những BN có nguy cơ cao mắc bệnh
tim mạch, nếu có thể đạt đƣợc mục tiêu và không phải chịu gánh nặng điều trị quá
mức.
L p d uyết
Triglycerid < 150 mg/dl (< 1,7 mmol/l)
HDL – C: nam: > 40 mg/dl (> 1,03 mmol/l), nữ >50 mg/dl (> 1,29 mmol/l).
Mức L L – C đƣợc kiểm soát bằng liệu pháp statin từ liều trung bình đến liều cao
tùy thuộc vào tuổi (< 40, 40-75, >75) và sự hiện diện của bệnh tim mạch do xơ vữa
kèm theo. LDL – C thƣờng đƣợc đƣa về mức < 100 mg/dl để giảm thiểu nguy cơ
bệnh tim mạch do xơ vữa.

2.5.2.

ều trị bằng t ay đổi l i s ng

2.5.2.1. Chế độ ăn và dinh dƣỡng:
 Nên ăn uống đầy đủ các thành phần carbohydrat, chất béo, protein và chất xơ.
 Hạn chế ăn chất béo bão hòa (thịt đỏ, phomat, bơ thực vật, mỡ lợn…).
 Nên dùng đạm thực vật thay vì đạm động vật vì ít chất béo.
 Lƣợng muối tiêu thụ nên < 2400 mg/ngày.
 Hạn chế bia rƣợu.

 Phân bố bữa ăn: ó thể dùng chế độ ngày 3 bữa. BN
nhiều bữa. BN

T

týp 2 khơng cần ăn

T đang dùng insulin có thể chia làm 5 bữa (3 bữa chính, 2 bữa

phụ) [9].

2.5.2.2. Chế độ tập luyện thể dục – vận động:
BN

T

cần có một chế độ tập luyện thể dục, thể thao điều độ và hợp lý, tránh lối

sống tĩnh tại. Nên tập thể dục 30 phút mỗi ngày (5 ngày mỗi tuần). ó thể tham gia
một số hoạt động luyện tập nhƣ: đi bộ, yoga, bơi lội, tennis, cầu lơng, bóng bàn…


10

Những điểm cần lƣu ý khi luyện tập thể dục, thể thao ở ngƣời T :
 Nếu có những bệnh đi kèm hay biến chứng của bệnh T , chỉ nên thực hiện các
bài tập ở cƣờng độ thấp, ít gây chấn thƣơng, không kéo dài, và không ảnh hƣởng
đến bệnh đang có.
 Trƣớc khi tập nên: uống nƣớc đầy đủ, giầy dép phù hợp để chân không bị chấn
thƣơng và khô, đeo thẻ

T

để bạn cùng tập nhận biết khi có tình trạng hạ

đƣờng huyết và xử trí. Ln chuẩn bị sẵn nguồn đƣờng để xử trí hạ đƣờng huyết
nhƣ nƣớc ngọt, kẹo.
 Thử đƣờng huyết trƣớc khi tập: khi đƣờng huyết < 6 mmol/L (108 mmol/dl) thì
cần ăn uống thêm trƣớc khi tập, không tập khi đƣờng huyết 14 mmol/L (252
mg/dl) hoặc có nhiễm ceton [9].

2.5.3. Các thu c đ ều trị đá t áo đƣờng týp 2
ác thuốc điều trị T týp 2 đƣợc trình bày trong bảng 2.6.