So sánh ba thang điểm meld, blatchford và rockall lâm sàng để tiên lượng tử vong do xuất huyết tiêu hoá trên ở bệnh nhân xơ gan

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
--------------------

LÊ MINH ĐƠNG

SO SÁNH BA THANG ĐIỂM MELD, BLATCHFORD
VÀ ROCKALL LÂM SÀNG ĐỂ TIÊN LƢỢNG TỬ VONG
DO XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ TRÊN
Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: 60 72 01 40

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
TS.BS. QUÁCH TRỌNG ĐỨC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2016


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu trong nghiên cứu là trung thực và chƣa từng công bố trong bất kỳ cơng
trình nghiên cứu nào khác.

Tác giả

Lê Minh Đơng


MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC HÌNH VÀ BIỀU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN ............................................................................... 4
1.1. ĐẠI CƢƠNG VỀ XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ TRÊN ............................. 4
1.1.1. Định nghĩa............................................................................................ 4
1.1.2. Phân loại ............................................................................................. 4
1.1.3. Nguyên nhân XHTH trên..................................................................... 4
1.1.4. Chẩn đoán ............................................................................................ 5
1.1.5. Đánh giá tiên lƣợng ............................................................................. 7
1.2. ĐẠI CƢƠNG VỀ XƠ GAN .................................................................... 11
1.2.1. Định nghĩa.......................................................................................... 11
1.2.2. Phân loại ............................................................................................ 11
1.2.3. Nguyên nhân ..................................................................................... 11
1.2.4. Chẩn đoán ......................................................................................... 14
1.2.5. Biến chứng xơ gan ............................................................................. 15
1.2.6. Diễn tiến và tiên lƣợng ...................................................................... 16
1.3. TĂNG ÁP TĨNH MẠCH CỬA ............................................................... 18
1.3.1. Sinh lý bệnh t ng áp lực TMC .......................................................... 18
1.3.2. Tiêu chuẩn và định nghĩa t ng áp cửa .............................................. 18


1.3.3. Tiếp cận với chẩn đoán t ng áp cửa ................................................. 19

1.3.4. Phân độ giãn tĩnh mạch thực quản..................................................... 19
1.3.5. Phân loại giãn TMDD ựa vào vị tr

i giãn của Sarin ................... 20

1.3.6. Những định nghĩa và tiêu chuẩn về thất bại trong dự phòng xuất
huyết thứ phát .............................................................................................. 21
1.3.7. Lựa chọn điều trị bệnh nhân t ng áp TMC ....................................... 22
1.4. TÌNH HÌNH CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGỒI NƢỚC.......... 29
1.4.1. XHTH trên không do vỡ giãn TMTQ-DD, XHTH trên do vỡ giãn
TMTQ-DD và không do vỡ giãn TMTQ-DD.............................................. 29
1.4.2. XHTH trên do vỡ giãn TMTQ-DD ................................................... 30
1.4.3. XHTH trên ở bệnh nhân xơ gan ........................................................ 32
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 34
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ................................................................. 34
2.2. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU ...................................................................... 34
2.3. CỠ MẪU .................................................................................................. 34
2.4. TIÊU CHUẨN LỰA CHỌN.................................................................... 34
2.5. TIÊU CHUẨN LOẠI TRỪ...................................................................... 34
2.6. PHƢƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU................................................. 35
2.6.1. Dữ liệu cần thu thập ........................................................................... 35
2.6.2. Các tiêu chuẩn đánh giá ..................................................................... 37
2.7. XỬ LÝ VÀ PHÂN TÍCH SỐ LIỆU ........................................................ 39
2.8. VẤN ĐỀ Y ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ...................... 40
Chƣơng 3: KẾT QUẢ ................................................................................... 41
3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU ............................................. 41
3.1.1. Tuổi .................................................................................................... 41


3.1.2. Giới .................................................................................................... 42

3.1.3. Lý do nhập viện ................................................................................. 42
3.1.4. Bệnh lý phối hợp................................................................................ 43
3.1.5. Ung thƣ tế bào gan ............................................................................. 44
3.1.6. Đặc điểm lâm sàng lúc nhập viện ...................................................... 44
3.1.7. Nguyên nhân xơ gan .......................................................................... 46
3.1.8. Đặc điểm kết quả xét nghiệm ............................................................ 47
3.1.9. Đặc điểm nội soi ................................................................................ 48
3.1.10. Điều trị ............................................................................................. 49
3.2. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN VỚI TỬ VONG ........................................ 51
3.3. ĐIỂM ĐÁNH GIÁ THEO CÁC THANG ĐIỂM TIÊN LƢỢNG CỦA
BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU ........................................................ 55
3.3.1. Thang điểm Rockall LS ..................................................................... 56
3.3.2. Thang điểm Blatchford ...................................................................... 58
3.3.3. Thang điểm MELD ............................................................................ 60
3.3.4. So sánh giá trị tiên lƣợng các thang điểm.......................................... 62
Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 63
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU ................................. 63
4.1.1. Tuổi .................................................................................................... 63
4.1.2. Giới .................................................................................................... 63
4.1.3. Lý do nhập viện ................................................................................. 64
4.1.4. Bệnh phối hợp .................................................................................... 65
4.1.5. Ung tế ào thƣ gan ............................................................................. 65
4.1.6. Nguyên nhân xơ gan .......................................................................... 66
4.1.7. Đặc điểm lâm sàng............................................................................. 67


4.1.8. Đặc điểm xét nghiệm sinh hoá huyết học .......................................... 69
4.1.9. Đặc điểm nội soi ................................................................................ 70
4.1.10. Điều trị ............................................................................................. 71
4.2. ĐIỂM ĐÁNH GIÁ THEO CÁC THANG ĐIỂM TIÊN LƢỢNG CỦA

BỆNH NHÂN TRONG NGHIÊN CỨU ........................................................ 76
4.2.1. Thang điểm Rockall lâm sàng ........................................................... 76
4.2.2. Thang điểm Blatchford ...................................................................... 78
4.2.3. Thang điểm MELD ............................................................................ 78
4.2.4. So sánh giá trị các thang điểm ........................................................... 80
4.3. ƢU ĐIỂM, NHƢỢC ĐIỂM CỦA NGHIÊN CỨU ................................. 80
KẾT LUẬN .................................................................................................... 81
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 82
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU
PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Tiếng Việt
CS

: Cộng sự

DTDĐC

: Diện t ch ƣới đƣờng cong

ĐLC

: Độ lệch chuẩn

KTC

: Khoảng tin cậy

LDDTT

: Loét dạ dày tá tràng

LS

: Lâm sàng

TAC

: T ng áp cửa

TB

: Trung bình

TM

: Tĩnh mạch

TMC

: Tĩnh mạch cửa

TMDD

: Tĩnh mạch dạ dày

TMTPV

: Tĩnh mạch tâm phình vị

TMTQ

: Tĩnh mạch thực quản

TMTQ-DD : Tĩnh mạch thực quả - dạ dày
VTDDTT

: Viêm trƣợt dạ dày tá tràng

VRVG

: Vi rút viêm gan

XHTH

: Xuất huyết tiêu hoá

XHTP

: Xuất huyết tái phát

Tiếng Anh
ABRI

: Adjusted Blood Requirement Index (Chỉ số cần đƣợc truyền
máu điều chỉnh)

AUC

: Area Under the Curve (Diện t ch ƣới đƣờng cong)

BS

: Blatchfor Score (Thang điểm Blatchford)

CP

: Chid-Pugh


EVL

: Endoscopic Variceal Ligation (Thắt giãn tĩnh mạch qua nội soi)

HVPG

: Hepatic Venous Pressure Gradient (Chênh áp tĩnh mạch gan)

GOV

: GastroesOphaeal Varices (Giãn tĩnh mạch thực quản lan xuống
dạ dày)

ICD

: International Classification of Diseases (Phân loại bệnh quốc tế)

IGV

: Isolated Gastric Varices (Giãn TMDD biệt lập)

mBS

: mo ifie Blatchfor Score (Thang điểm Blatchford cải tiến)

MELD

: Model for End Stage Liver Disease (Mơ hình bệnh gan giai
đoạn cuối)

OR

: Odd ratio (tỷ số chênh)

ROC

: Receiver Operating Characteristic or Receiver Operating Curve

cRS

: clinical Rockall Score (Thang điểm Rockall lâm sàng)

TIPS

: Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt (Thông cửa chủ
trong gan qua tĩnh mạch cảnh)

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Nguyên nhân XHTH trên cấp ........................................................... 4
Bảng 1.2. XHTH trên cấp ở bệnh nhân xơ gan ................................................. 5
Bảng 1.3. Đánh giá mức độ XHTH trên ........................................................... 6
Bảng 1.4. Tóm tắt một số thang điểm hiện hành về kết cục chính
và nghiên cứu gốc ............................................................................. 7
Bảng 1.5. Bảng phân loại Forrest và tỷ lệ xuất huyết tái phát .......................... 8
Bảng 1.6. Thang điểm Blatchford ..................................................................... 9
Bảng 1.7. Thang điểm Rockall........................................................................ 10
Bảng 1.8. Phân loại của Chil và Turcotte n m 1964 .................................... 16
Bảng 1.9. Thang điểm Child-Pugh 1973......................................................... 16
Bảng 1.10. So sánh AUC các thang điểm tiên lƣợng của các nghiên cứu...... 29
Bảng 1.11. So sánh AUC các thang điểm tiên lƣợng của các nghiên cứu...... 30
Bảng 3.1. Mô tả lý do nhập viện ..................................................................... 42
Bảng 3.2. Dấu hiệu sinh tồn ............................................................................ 44
Bảng 3.3. Nguyên nhân xơ gan ....................................................................... 46
Bảng 3.4. Mô tả kết quả xét nghiệm sinh hoá huyết học ................................ 47
Bảng 3.5. Nguyên nhân XHTH ....................................................................... 48
Bảng 3.6. Đặc điểm thời gian tiến hành nội soi .............................................. 49
Bảng 3.7. Các phƣơng pháp điều trị................................................................ 49
Bảng 3.8. Đặc điểm kết cục chính .................................................................. 50
Bảng 3.9. Đặc điểm các kết cục phụ ............................................................... 51
Bảng 3.10. Liên quan giữa tuổi và tử vong ..................................................... 51
Bảng 3.11. Liên quan giữa giới tính và tử vong ............................................. 52
Bảng 3.12. Liên quan giữa bệnh phối hợp và tử vong .................................... 52


Bảng 3.13. Liên quan giữa ung thƣ tế bào gan và tử vong ............................. 52
Bảng 3.14. Liên quan giữa rối loạn huyết động và tử vong............................ 53

Bảng 3.15. Liên quan giữa bệnh não gan và tử vong...................................... 53
Bảng 3.16. Liên quan giữa báng bụng và tử vong .......................................... 53
Bảng 3.17. Liên quan giữa phân loại Child-Pugh C và tử vong ..................... 54
Bảng 3.18. Liên quan giữa điểm MELD 18 và tử vong ............................... 54
Bảng 3.19. Mô tả các thang điểm.................................................................... 55
Bảng 3.20. Giá trị của các thang điểm ............................................................ 55
Bảng 3.21. Thang điểm Rockall LS với các nguy cơ ..................................... 56
Bảng 3.22. Liên quan giữa MELD 13 điểm và tử vong ............................... 60
Bảng 3.23. So sánh diện t ch ƣới đƣờng cong ROC (AUC) các thang điểm
trong đánh giá tử vong .................................................................... 62
Bảng 4.1. So sánh tuổi trung bình và tỷ lệ nam/nữ các nghiên cứu trong
và ngoài nƣớc. ................................................................................. 64
Bảng 4.2. So sánh lý do nhập viện với các nghiên cứu khác .......................... 64
Bảng 4.3. So sánh nguyên nhân xơ gan với các nghiên cứu khác .................. 66
Bảng 4.4. So sánh nguyên nhân XHTH trên ở bệnh nhân xơ gan .................. 71
Bảng 4.5. So sánh thể tích máu truyền với các nghiên cứu khác ................... 73
Bảng 4.6. So sánh tỷ lệ tử vong với các nghiên cứu khác .............................. 75
Bảng 4.7. So sánh AUC của thang điểm Rockall LS với kết cục tử vong
với các nghiên cứu khác.................................................................. 77
Bảng 4.8. So sánh AUC của thang điểm Blatchford với kết cục tử vong
với các nghiên cứu khác.................................................................. 78
Bảng 4.9. So sánh AUC của thang điểm MELD với kết cục tử vong
với các nghiên cứu khác.................................................................. 79


DANH MỤC SƠ ĐỒ VÀ HÌNH
Sơ đồ 1.1. Điều trị cầm máu XHTH do loét dạ dày tá tràng .......................... 27
Sơ đồ 1.2. Điều trị XHTH trên ở bệnh nhân xơ gan ...................................... 28
Hình 1.1. Giãn tĩnh mạch dạ dày .................................................................... 21

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi .............................................................. 41
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ nam nữ ............................................................................... 42
Biểu đồ 3.3. Lý do nhập viện .......................................................................... 43
Biểu đồ 3.4. Bệnh phối hợp............................................................................. 44
Biểu đồ 3.5. Mức độ bệnh não gan ................................................................. 45
Biểu đồ 3.6. Mức độ báng bụng ...................................................................... 45
Biểu đồ 3.7. Phân loại Child-Pugh .................................................................. 46
Biểu đồ 3.8. Nguyên nhân xơ gan ................................................................... 47
Biểu đồ 3.9. Nguyên nhân XHTH................................................................... 48
Biểu đồ 3.10. Biểu đồ đánh giá điều trị nội soi cầm máu thành công
an đầu ............................................................................................ 50
Biểu đồ 3.11. Phân bố điểm số Rockall LS với các nguy cơ .......................... 56
Biểu đồ 3.14. Đƣờng cong ROC của thang điểm Rockall LS với kết cục ..... 57
Biểu đồ 3.15. Phân bố điểm số Blatchford với các nguy cơ ........................... 58
Biểu đồ 3.16. Đƣờng cong ROC của thang điểm Blatchford với kết cục
tử vong ............................................................................................ 59
Biểu đồ 3.17. Phân bố điểm số MELD với các nguy cơ................................. 60
Biểu đồ 3.18. Đƣờng cong ROC của thang điểm MELD với kết cục
tử vong ............................................................................................ 61
Biểu đồ 3.23. Biểu diễn đƣờng cong ROC của 3 thang điểm trong tiên lƣợng
tử vong ............................................................................................ 62


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Xuất huyết tiêu hoá (XHTH) trên là một trong những biến chứng nặng
nề nhất ở bệnh nhân xơ gan. Tỉ lệ tử vong nội viện do XHTH trên ở bệnh

nhân xơ gan là 8-16% [53],[68], riêng XHTH trên do vỡ giãn tĩnh mạch thực
quản có tỉ lệ tử vong là 10%-20% trong sáu tuần đầu [43].
Thách thức lớn nhất đối với ác sĩ cấp cứu là việc xác định bệnh nhân
có nguy cơ cao về nhu cầu cần can thiệp y khoa, xuất huyết tái phát hay tử
vong. Phát triển một thang điểm phân tầng nguy cơ trƣớc nội soi thích hợp tại
khoa cấp cứu là điều cần thiết. Thang điểm Blatchfor và Rockall lâm sàng đã
đƣợc xác định giá trị ở bệnh nhân bị XHTH trên cấp tại khoa cấp cứu
[29],[32],[44],[53],[94],[97]. Tuy nhiên hai thang điểm Blatchford và Rockall
lâm sàng rất ít nghiên cứu ở nhóm bệnh nhân xơ gan có XHTH trên cấp vì
vậy giá trị của hai thang điểm chƣa đƣợc xác định rõ ràng ở nhóm bệnh nhân
này [53],[71].
Hơn 40 n m qua ảng phân loại Child-Pugh đã đƣợc sử dụng rộng rãi ở
rất nhiều nƣớc trên thế giới để dự báo tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân xơ gan
[57],[63],[68],[69]. Tuy nhiên bảng phân loại này cũng có hạn chế trong việc
đánh giá chủ quan hai thông số báng bụng và bệnh não gan [72]. Gần đây,
thang điểm MELD (Model for End Stage Liver Disease) đã đƣợc nhắc đến
nhƣ một yếu tố tiên lƣợng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân xơ gan trong anh sách
chờ ghép gan ở Mỹ. Sau đó, thang điểm này cũng đã đƣợc các nƣớc ở Châu
Âu và Nam Mỹ sử dụng thay thế thang điểm Child- Pugh để phân loại bệnh
nhân trong danh sách chờ ghép gan. Trên thế giới có rất nhiều nghiên cứu
đánh giá giá trị của điểm MELD trong tiên lƣợng tử vong ở bệnh nhân xơ gan


2

[21],[31],[46],[47],[63],[69],[72],[82],[95]. Ở Việt Nam, ứng dụng thang
điểm MELD để đánh giá tiên lƣợng ở bệnh nhân xơ gan có t nghiên cứu.
XHTH trên do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản (TMTQ) ở bệnh nhân xơ
gan có các kết cục liên quan chặt chẽ với mức độ nặng của xơ gan [36], vì vậy
từ đồng thuận Baveno V khuyến cáo sử dụng thang điểm MELD và thang

điểm Child-Pugh đánh giá tiên lƣợng tử vong bệnh nhân xơ gan có XHTH
trên do vỡ giãn TMTQ [43]. Nghiên cứu của Hsu và cộng sự [74] n m 2014
và nghiên cứu của Peng và cộng sự [56] n m 2015 đã khẳng định thang điểm
MELD có giá trị tiên lƣợng ch nh xác nguy cơ tử vong nội viện do XHTH
trên ở bệnh nhân xơ gan.
Vì những lí do trên, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “So sánh ba
thang điểm MELD, Blatchford và Rockall lâm sàng để tiên lượng tử vong
do xuất huyết tiêu hoá trên ở bệnh nhân xơ gan”


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mục tiêu tổng quát:
So sánh a thang điểm MELD, Blatchford và Rockall lâm sàng để tiên
lƣợng tử vong do xuất huyết tiêu hoá trên ở bệnh nhân xơ gan.
2. Mục tiêu cụ thể:
 Xác định giá trị tiên lƣợng của thang điểm MELD, Blatchford và
Rockall lâm sàng về nguy cơ tử vong trong ệnh viện.
 So sánh giá trị tiên lƣợng giữa các thang điểm MELD, Blatchford và
Rockall lâm sàng về nguy cơ tử vong trong ệnh viện.


4

Chƣơng 1: TỔNG QUAN
1.1. ĐẠI CƢƠNG VỀ XUẤT HUYẾT TIÊU HỐ TRÊN
1.1.1. Định nghĩa [9]:
Xuất huyết tiêu hố (XHTH) là tình trạng máu thốt ra khỏi lịng mạch
chảy vào đƣờng tiêu hố và thải ra ngồi ằng cách nơn ra máu hoặc tiêu ra

máu.
XHTH trên: tổn thƣơng phần trên ống tiêu hố từ thực quản đến góc
Treitz, chiếm 80% các trƣờng hợp XHTH.
1.1.2. Phân loại [36]:
 XHTH trên o t ng áp cửa: vỡ giãn TMTQ, TMDD, ệnh ạ ày o
t ng áp cửa.
 XHTH trên không o t ng áp cửa: loét ạ ày tá tràng, viêm ạ ày tá
tràng, viêm loét thực quản, hội chứng Mallory-Weiss, các ệnh ác
t nh đƣờng tiêu hoá trên.
1.1.3. Nguyên nhân XHTH trên:
Bảng 1.1.Nguyên nhân XHTH trên cấp
Nguyên nhân

Nghiên cứu
tại Anh [12]

Nghiên cứu tại bệnh viện
Nhân Dân Gia Định [7]

Loét dạ dày tá tràng

35-50%

50%

Viêm dạ dày tá tràng

8-15%

17,1%

Viêm loét thực quản

5-15%

0%

Vỡ giãn TMTQ, TMDD

5-10%

13,3%

Hội chứng Mallory-Weiss

15%

5,9%

Di dạng mạch máu

5%

0%

Bệnh lý ác t nh đƣờng tiêu hoá

1%

0%

Các nguyên nhân hiếm

5%

12,7%


5

Bảng 1.2. XHTH trên cấp ở bệnh nhân xơ gan[86]
Nguyên nhân

%

Vỡ giãn TMTQ

57,7%

Loét dạ dày tá tràng

18,2%

Bệnh dạ ày t ng áp cửa

9,5%

Vỡ giãn TMDD

5,1%

Viêm thực quản trào ngƣợc

2,9%

Hội chứng Mallory-Weiss

2,9%

Viêm dạ dày

1,5%

Khơng tìm thấy ngun nhân

2,2%

1.1.4. Chẩn đốn
1.1.4.1. Chẩn đốn xác định [2]
 Nơn ra máu: máu đỏ trong trƣờng hợp chảy máu mới, máu đỏ sậm
hay màu cà phê trong trƣờng hợp chảy máu cũ.
 Tiêu phân đen: đen quánh nhƣ nhựa đƣờng.
 Biểu hiện mất máu cấp (có thể xuất hiện trƣớc khi nơn máu và/hoặc
đi ngồi phân đen): chóng mặt khi thay đổi tƣ thế, thống ngất, thậm
ch có thể ngất. Khám thấy ệnh nhân a xanh, niêm mạc nhợt và có
thể iểu hiện sốc mất máu.
 Trong một số trƣờng hợp ệnh nhân chỉ có iểu hiện của tình trạng
mất máu cấp mà khơng có nơn máu, đi ngồi phân đen:
- Cần đặt son e ạ ày kiểm tra: nếu khơng có máu cũng khơng loại
trừ chẩn đốn, có 25% XHTH nhƣng son e ạ ày không ra máu,

thƣờng gặp o chảy máu từ tá tràng.
- Th m trực tràng tìm ấu hiệu phân đen (hoặc đỏ trong trƣờng hợp
chảy máu cấp với số lƣợng nhiều.


6

- Đôi khi phải làm nội soi ạ ày tá tràng cấp cứu trong trƣờng hợp
lâm sàng nghĩ nhiều đến XHTH trên cấp.
1.1.4.2. Chẩn đoán phân biệt [2]
- Chảy máu cam, chảy máu chân r ng
- Ho ra máu (nhất là khi ệnh nhân ho ra máu sau đó nuốt vào rồi lại
nôn ra)
- Phân đen sau khi ùng chất sắt, ismuth, cam thảo, hoặc phân đỏ
sau dùng Rifampicin.
1.1.4.3. Chẩn đoán mức độ mất máu
Bảng 1.3. Đánh giá mức độ XHTH trên [2],[9]
Nhẹ

Trung bình

Nặng

< 10%
(<500ml)
Tốt, hơi mệt mỏi

10- 40%
(500-1500ml)
Mệt mỏi, chóng mặt,

vã mồ hơi

Da niêm

Bình thƣờng

Xanh

> 40%
>1500ml)
Vật vã, kích thích
thích, bứt rứt, khát
nƣớc, tiểu ít
Xanh xao, chi lạnh

Sinh hiệu

Mạch < 100
HA ình thƣờng
> 30%

Mạch 100-120
HA kẹp, Tilt test (+)
20-30%

Mạch >120
HA tụt
< 20%

>3

2-3

<2

Lƣợng máu
mất
Tổng trạng

Hct (%)
HC (106/mm3)

1.1.4.4. Chẩn đoán nguyên nhân
Nếu hỏi ệnh và khám lâm sàng góp phần định hƣớng chẩn đốn
thì nội soi thực quản ạ ày tá tràng là kỹ thuật đƣợc lựa chọn ch nh trong
thực tiễn nhằm chẩn đoán định khu và chẩn đoán nguyên nhân. Nội soi cũng
là cơng cụ can thiệp điều trị, ngồi ra còn để tiên lƣợng tái xuất huyết cũng
nhƣ tử vong.


7

1.1.4.5. XHTH tái phát hoặc đang tiếp diễn 7[66]
 Chảy máu tái phát: Nôn ra máu hoặc đại tiện phân đen trở lại sau
24 giờ khơng có chảy máu.
 Chảy máu tái phát có ý nghĩa lâm sàng: Nơn ra máu hoặc đại tiện
phân đen trở lại sau 24 giờ khơng có chảy máu và H giảm 2g/ l
hoặc truyền hơn 2 đơn vị máu trong 24 giờ để uy trì nồng độ H
trên 9g/dl.
1.1.5. Đánh giá tiên lƣợng

Về mặt lý thuyết, thang điểm hoàn hoản là thang điểm áp dụng đƣợc
trong hai giai đoạn khác nhau trƣớc và sau nội soi trong đánh giá ệnh nhân
XHTH trên, với độ chính xác cao về các kết cục chính: Tái xuất huyết, tử
vong, và nhu cầu can thiệp y khoa.
Bảng 1.4. Tóm tắt một số thang điểm hiện hành về kết cục chính
và nghiên cứu gốc
Thang điểm
Kết cục chính
Thang điểm có nội soi
Phân loại Forrest Xuất huyết tái phát
BBS
Xuất huyết tái phát
CSMCPI
Ngày nằm viện
Rockall
Tử vong
PNED
Tử vong
Thang điểm không nội soi
Rockall lâm sàng Tử vong
GBS
Nhu cầu can thiệp
AIMS65
Ngày nằm viện / tử vong
T-score
Thời gian tiến hành nội soi

Nghiên cứu gốc
Forrest, 1974 [48]
Saeed, 1993[76]

Hay, 1996 [52]
Rockall, 1996 [75]
Marmo, 2010 [60]

Rockall, 1996 [75]
Blatchford, 2000 [26]
Saltzman, 2011[78]
Tammoro, 2008; 2014
[87],[88]
BBS: Baylor bleeding score; CSMCPI: Cedars-sinai medical centre predictive
index; PNED: Progetto nazionale emorragia digestiva; GBS: Glasgow
blatchford score; AIMS65: Albumin < 3,0 g/dL, INR > 1,5, altered Mental
status, Systolic loo pressure ≤ 90 mmHg, an age > 65 years


8

Tại Việt Nam hai ảng phân loại quen thuộc hay ùng để đánh giá
XHTH: ảng đánh giá mức độ mất máu (trƣớc nội soi), phân loại Forrest (sau
nội soi).
Bảng đánh giá mức độ mất máu ( ảng 1.3)
 Ƣu điểm: Dựa vào các thông số số lâm sàng (mạch, huyết áp,
tình trạng tƣới máu cơ quan), cận lâm sàng (hồng cầu, Hct) để
đánh giá xử tr

an đầu. Nhanh, ễ thực hiện.

 Khuyết điểm: Không tiên lƣợng đƣợc nguy cơ xuất huyết tái
phát, tử vong.
- Lƣợng máu mất thƣờng khó đánh giá, chủ quan, không phản

ánh ch nh xác lƣợng máu mất thật sự.
- Hồng cầu, Hct đối với ệnh nhân đến sớm sẽ phản ánh khơng
ch nh xác, vì cơ thể cần thời gian (24-48 giờ) để ù lƣợng thể
tích.
Bảng 1.5. Bảng phân loại Forrest và tỷ lệ xuất huyết tái phát [48]
Phân loại Forrest

%

Tỷ lệ chảy máu tái phát (%)

Ia: Máu phun thành tia

12

90

Ib: Máu rỉ thành dòng

14

10-27

IIa: Mạch máu lộ

22

50

IIb: Cục máu đông

10

12-33

IIc: Cặn máu đen

10

7

III: Đáy sạch

32

3

 Ƣu điểm: Tiên lƣợng ch nh xác tỉ lệ xuất huyết tái phát cũng nhƣ
tử vong
 Khuyết điểm: Chỉ áp ụng cho loét ạ ày tá tràng, phải ùng kỹỹ
thuật nội soi đánh giá nguy cơ thấp, không th ch hợp ở tuyến cơ sở.


9

Với ý nghĩa tiên lƣợng những bệnh nhân có nguy cơ thấp dễ dàng cho
xuất viện sớm và quản lý ngoại trú, hai thang điểm Rockall LS và Blatchford
thƣờng đƣợc sử dụng và khuyết cáo nhất trong việc phân tầng nguy cơ
[50],[61],[85].
Bảng 1.6. Thang điểm Blatchford [26]

Các chỉ số đánh giá
Huyết áp tâm thu

Điểm

100-109
90-99
<90
Ure máu
6,5-7,9
8-9,9
10-24,9
25
Huyết sắc tố ở bệnh nhân nam (g/L)
12-12,9
10-11,9
<10
Huyết sắc tố ở bệnh nhân nữ (g/L)
10-11,9
<10
Những dấu hiệu khác
100 lần / phút
Phân đen

1
2
3

Ngất
Bệnh gan

Suy tim

2
2
2

2
3
4
6
1
3
6
1
6
1
1

Thang điểm Blatchford từ 0-23. Nếu thang điểm càng cao thì tiên lƣợng nguy
can thiệp y khoa càng cao.


10

Thang điểm Rockall
Đƣợc phát triển n m 1996 ởi Rockall nhằm tiên lƣợng tử vong do
XHTH trên [75]. Thang điểm này cũng đƣợc thừa nhận về tiên lƣợng yếu tố
nguy cơ xuất huyết tái phát, tử vong, nhu cầu nội soi can thiệp, phẫu thuật
[61],[85].
Bảng 1.7. Thang điểm Rockall [75]

0 điểm
< 60
Khơng

Tuổi
Sốc

1 điểm
60-70
Mạch > 100
Lần/phút

Bệnh kèm
theo

Nội soi chẩn
đốn

Bằng chứng
chảy máu qua
nội soi

Không thấy
Loét dạ dày
tổn thƣơng,
tá tràng
HC MalloryWeiss
Forrest IIc, III

2 điểm

> 80
HA tâm thu
< 100mmHg
Suy tim,
TMCTCB,
NMCT,
Bệnh nặng
khác
Tổn thƣơng
ác tính ở dạ
dày tá tràng

3 điểm

Suy thận
Xơ gan
Bệnh ác tính

Forrest Ia, Ib,
IIa, IIb

Thang điểm Rockall toàn ộ từ 0-11 điểm.
Thang điểm Rockall lâm sàng từ 0-7 điểm.
Phân tầng nguy cơ:
Rockall toàn ộ  2 điểm, Rockall lâm sàng = 0: nguy cơ xuất huyết tái
phát và tử vong thấp.
XHTH o vỡ giãn tĩnh mạch thực quản ạ ày kết cục phụ thuộc vào
mức độ nặng của gan đƣợc đánh giá riêng ằng thang điểm Chil -Pugh hay
MELD (Model for end stage liver disease) [43],[41].

11

1.2. ĐẠI CƢƠNG VỀ XƠ GAN
1.2.1. Định nghĩa
Xơ gan là hậu quả của một ệnh gan mạn t nh. Đặc điểm về mặt giải
phẫu học là một quá trình lan tỏa của gan, trong đó mơ gan ình thƣờng đƣợc
thay thế ởi một mơ xơ hóa và những nốt tái tạo, ẫn đến sự suy giảm ần
của các chức n ng gan [8].
Hình thái học của xơ gan là kết quả của 3 quá trình đồng thời hoặc nối
tiếp [8]
Tổn thƣơng nhu mô gan (sự hoại tử).
Sự gia t ng mơ liên kết (sự xơ hóa), tạo ra những mảng xơ hóa
Sự hình thành các tiểu thùy gan giả và các nốt, cục tái tạo (sự tái tạo)
1.2.2. Phân loại
Dựa trên kích thƣớc các nốt [8]
- Xơ gan nốt nhỏ: kích thƣớc nốt < 3mm
- Xơ gan nốt lớn: kích thƣớc nốt > 3mm
- Xơ gan nốt hỗn hợp: có cả 2 dạng nốt với số lƣợng tƣơng đƣơng
1.2.3. Nguyên nhân [1],[4],[8]
1.2.3.1. Rượu: Xơ gan Laennec
- Nguyên nhân thƣờng gặp nhất
- Không rõ thời gian và số lƣợng uống gây xơ gan
- Các loại tổn thƣơng:
+ Gan thối hóa mỡ: Kích thích tổng hợp aci

éo, ng n vận

chuyển mỡ ra khỏi gan, vai trò của inh ƣỡng thiếu acid amin
chuyển mỡ: methionin cystine, choline

+ Viêm gan o rƣợu
+ Xơ gan: thƣờng nốt nhỏ


12

1.2.3.2. Xơ gan sau hoại tử
Xảy ra sau tiến trình viêm hoại tử
- Nhiễm trùng: Echinococcus, Schistosoma
- Thuốc: INH, Methyl dopa, Methotrexate
- Độc chất: Arsenic
- Siêu vi khuẩn: B, C
1.2.3.3. Xơ gan ứ mật nguyên phát
 Nguyên nhân không rõ
 Có thể do rối loạn đáp ứng miễn dịch: khoảng 90% có kháng thể
IgG lƣu hành
 Gồm 4 giai đoạn
- Viêm đƣờng mật phá hủy không tạo mủ
- Phản ứng viêm giảm, số lƣợng ống mật giảm
- Mất tế bàobào nhu mô gan, giảm số lƣợng ống mật liên tiểu thùy
xơ hóa quanh khoảng cửa
- Xơ gan
1.2.3.4. Xơ gan ứ mật thứ phát
Do tắc nghẽn đƣờng mật ngoài gan
- Sỏi
- Chít hẹp sau mổ
- Viêm tụy mãn
Thời gan tắc nghẽn: 3 – 12 tháng
Bệnh lý khối u t khi kéo ài đủ gây xơ gan
1.2.3.5. Xơ gan do chướng ngại sau xoang

 Xơ gan tim
- Suy tim phải
- Viêm màng ngoài tim co thắt


13

 Xơ gan o chƣớng ngại trên gan: Hội chứng Buddchiari
 U ác tính
 Huyết khối: bệnh đa hồng cầu
1.2.3.6. Xơ gan do nhiễm sắc tố sắt
Sắt đƣợc hấp thu từ ruột vào máu kết hợp transferrine để vận chuyển
đến gan
Trong TB gan:
- Tạo HEM trong ty thể
- Dự trữ dạng ferritine hòa tan trong nƣớc
Khi sắt t ng: ự trữ dạng hemosiderine không tan trong nƣớc
 Nhiễm sắc tố sắt nguyên phát : bẩm sinh
- T ng sắc tố sắt
- Gan to
- Tiểu đƣờng
 Nhiễm sắc tố sắt thứ phát : do truyền máu nhiều lần
Xét nghiệm
- Đo độ bảo hịa transferin/ huyết thanh ( ình thƣờng khoảng 1/3)
- Sắt huyết thanh t ng ( ình thƣờng < 150µg%)
- Ferritin huyết thanh t ng
1.2.3.7. Bệnh Wilson
 Bệnh bẩm sinh
 Hội chứng ngoại tháp
 Xơ gan

 Vòng Kayer Fleischer giác mạc, xét nghiệm đồng / máu và nƣớc tiểu
t ng; ceruloplasmin giảm
1.2.3.8. Viêm gan tự miễn