Luận văn y học (HOÀN CHỈNH) nghiên cứu mật độ xương ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối lọc máu chu kỳ bằng phương pháp DXA

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ
---------------------------------------------------------------

NGHIÊN CỨU MẬT ĐỘ XƯƠNG Ở BỆNH NHÂN
SUY THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI
LỌC MÁU CHU KỲ BẰNG PHƯƠNG PHÁP DXA

Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: 60 72 20

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học

HUẾ


LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được người khác công
bố trong bất cứ tài liệu nào.

Tác giả luận văn


CÁC CHỮ VIẾT TẮT

• BMD

• BMI
• CXĐ
• CSTL
• DXA
• EPO
• Hb
• MĐX
• PTH
• STM
• MLCT

: Bone mass density (Mật độ xương)
: Body mass index (Chỉ số khối cơ thể)
: Cổ xương đùi
: Cột sống thắt lưng
: Dual energy X ray absorptionmetry
(Đo hấp phụ tia X năng lượng kép)
: Erythropoietin
: Hemoglobin
: Mật độ xương
: Parathormone (Hormone tuyến cận giáp)
: Suy thận mạn
: Mức lọc cầu thận


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ.............................................................................................5
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU.....................................................8
1.1. Loãng xương......................................................................................8
1.1.1. Tình hình chung của lỗng xương hiện nay................................8

1.1.2. Phân loại loãng xương...............................................................11
1.1.3. Cơ chế sinh bệnh của loãng xương...........................................13
1.1.4. Các yếu tố nguy cơ và biểu hiện lâm sàng của lỗng xương....15
1.1.5. Chẩn đốn lỗng xương.............................................................17
1.2. Lỗng xương trong suy thận mạn giai đoạn cuối và các yếu tố liên
quan.............................................................................................................20
1.2.1. Cơ chế bệnh sinh của rối loạn chuyển hóa Ca2+ và PO...........20
1.2.2. Hậu quả của rối loạn chuyển hóa Ca2+ và POtrên xương........21
1.2.3. Thay đổi nồng độ Hemoglobin máu trong suy thận mạn..........22
1.2.4. Thay đổi Protid máu trong suy thận mạn..................................23
1.3. Các nghiên cứu về loãng xương ở bệnh nhân suy thận mạn trong
nước và nước ngoài.....................................................................................24
1.3.1. Các nghiên cứu trong nước.......................................................24
1.3.2. Các nghiên cứu ở nước ngoài....................................................25
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......27
2.1. Đối tượng nghiên cứu.......................................................................27
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh................................................................27
2.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán suy thận mạn..........................................27
2.1.3. Phân độ loãng xương.................................................................28
2.2. Phương pháp nghiên cứu..................................................................28
2.2.1. Khảo sát mật độ xương (Body mass density: BMD)................29


2.2.2. Định lượng Ca2+ và PO huyết thanh........................................34
2.2.3. Định lượng Hemoglobin (Hb)...................................................36
2.2.4. Định lượng protid máu..............................................................36
2.2.5. Xử lý kết quả.............................................................................36
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.................................................38
3.1. Đặc điểm suy thận mạn của nhóm nghiên cứu.................................38
3.1.1. Phân bố theo t̉i.......................................................................38

3.1.2. Phân bố theo giới tính................................................................39
3.1.3. Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu.................................40
3.1.4. Đặc điểm cận lâm sàng suy thận mạn của nhóm nghiên cứu....41
3.2. Kết quả mật độ xương ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối lọc
máu chu kỳ..................................................................................................42
3.2.1. Phân bố mật độ xương ở cổ xương đùi.....................................42
3.2.2. Phân bố mật độ xương ở cổ xương đùi theo giới......................42
3.2.3. Phân bố mật độ xương ở cổ xương đùi theo độ tuổi.................43
3.2.4. Phân bố mật độ xương ở cổ xương đùi theo số năm suy thận
mạn..........................................................................................................44
3.2.5. Phân bố mật độ xương ở cổ xương đùi theo số năm lọc máu chu
kỳ.............................................................................................................45
3.2.6. Phân bố mật độ xương ở cổ xương đùi theo chỉ số BMI...........45
3.2.7. Phân bố mật độ xương ở cổ xương đùi theo mức lọc cầu thận. 46
3.2.8. Nồng độ trung bình Canxi ion hóa, phốt pho, sản phẩm Ca2+ 
PO huyết thanh........................................................................................47
3.2.9. Nồng độ Hemoglobin máu, số lượng hồng cầu, Hematocrite và
protid máu toàn phần...............................................................................47
3.2.10. Phân bố mật độ xương ở cổ xương đùi theo nồng độ sản phẩm
Ca2+ × PO..............................................................................................48
3.2.11. Phân bố mật độ xương ở cở xương đùi theo nồng độ Hb máu 49


3.2.12. Phân bố mật độ xương ở cổ xương đùi theo nồng độ protid
máu..........................................................................................................49
3.3. Mối tương quan giữa mật độ xương với các chỉ số nghiên cứu ở
bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ.....................................................50
3.3.1. Tương quan giữa mật độ xương cổ xương đùi với tuổi.............50
3.3.2. Tương quan giữa mật độ xương cổ xương đùi với khoảng thời
gian phát hiện suy thận mạn....................................................................51

3.3.3. Tương quan giữa mật độ xương cổ xương đùi với khoảng thời
gian lọc máu............................................................................................51
3.3.4. Tương quan giữa mật độ xương cổ xương đùi với chỉ số BMI.52
3.3.5. Tương quan giữa mật độ xương cổ xương đùi với nồng độ canxi
ion hóa.....................................................................................................52
3.3.6. Tương quan giữa mật độ xương cổ xương đùi với nồng độ phốt
pho máu...................................................................................................53
3.3.7. Tương quan giữa mật độ xương cổ xương đùi với Ca2+ × PO.
.................................................................................................................53
3.3.8. Tương quan giữa mật độ xương cổ xương đùi với protid máu
toàn phần.................................................................................................54
3.3.9. Tương quan giữa mật độ xương cổ xương đùi với nồng độ
hemoglobin máu......................................................................................54
3.3.10. Nghiên cứu tỉ suất chênh OR (ODDS RATIO) giữa số năm
phát hiện suy thận mạn, thời gian lọc máu với tình trạng thiếu xương,
loãng xương.............................................................................................55
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN..........................................................................56
4.1. Đặc điểm suy thận mạn của nhóm nghiên cứu.................................56
4.1.1. T̉i và giới tính........................................................................56
4.1.2. Lâm sàng và cận lâm sàng ở nhóm nghiên cứu.........................57


4.2. Thay đổi mật độ xương ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối lọc
máu chu kỳ..................................................................................................58
4.2.1. Thay đổi mật độ xương ở cổ xương đùi....................................58
4.2.2. Thay đổi mật độ xương ở cở xương đùi theo giới tính..............60
4.2.3. Thay đổi mật độ xương ở cổ xương đùi theo độ tuổi................60
4.2.4. Thay đổi mật độ xương ở cổ xương đùi theo số năm bị suy thận
mạn..........................................................................................................60
4.2.5. Thay đổi mật độ xương ở cổ xương đùi theo số năm lọc máu

chu kỳ......................................................................................................61
4.2.6. Thay đổi mật độ xương cổ xương đùi theo chỉ số BMI............61
4.2.7. Thay đổi mật độ xương cổ xương đùi theo mức lọc cầu thận...62
4.2.8. Thay đổi nồng độ Canxi ion hóa, phốt pho huyết thanh...........63
4.2.9. Thay đởi nồng độ Hb máu và protid máu..................................64
4.2.10. Thay đổi mật độ xương ở cổ xương đùi theo nồng độ sản phẩm
Ca2+ × PO, Hb và protid máu................................................................65
4.3. Mối tương quan giữa mật độ xương với các chỉ số nghiên cứu ở
bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ.....................................................66
4.3.1. Các mối tương quan có ý nghĩa thống kê:.................................66
4.3.2. Các mối tương quan khơng có ý nghĩa thống kê:......................67
4.3.3. Nghiên cứu tỉ suất chênh (OR) của số năm phát hiện suy thận
mạn, khoảng thời gian lọc máu với tình trạng giảm mật độ xương........67
KẾT LUẬN................................................................................................69
1. Phân bố mật độ xương ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối lọc
máu chu kỳ là:.............................................................................................69
2. Các mối tương quan giữa mật độ xương cổ xương đùi với một số yếu
tố ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối lọc máu chu kỳ......................70
KIẾN NGHỊ...............................................................................................71
PHỤ LỤC.....................................................................................................9


ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy thận mạn là hậu quả của phần lớn các bệnh thận mạn tính và một số
các bệnh lý toàn thân (đái tháo đường, lupus ban đỏ hệ thống…), đặc trưng
bởi tổn thương các nephron không hồi phục dẫn đến giảm dần chức năng của
cả hai thận [1],[2],[5]. Việc điều trị suy thận mạn cho đến nay vẫn cịn là vấn
đề nan giải vì chi phí lớn và đòi hỏi trang bị kỹ thuật đắt tiền, đặc biệt ở các
nước đang phát triển như nước ta. Ngày nay, nhờ sự phát triển của các biện
pháp điều trị thay thế thận suy như thẩm phân màng bụng (peritoneal

dialysis), lọc máu (hemodialysis), ghép thận (kidney transplantation) mà chất
lượng sống cũng như thời gian sống của những bệnh nhân suy thận mạn giai
đoạn cuối được cải thiện. Chính vì vậy, các biến chứng của suy thận mạn
cũng được phát hiện nhiều hơn đặc biệt là những biến chứng khơng kiểm sốt
được bằng phương pháp lọc máu như rối loạn cân bằng calcium, phốt pho do
giảm lượng 1,25-dihydroxycholecalciferol do thận sản xuất trong máu, cường
cận giáp thứ phát gây nên chứng loạn dưỡng xương do bệnh thận (renal
osteodystrophy) làm cho tiên lượng của bệnh nhân suy thận mạn cũng trở nên
nặng nề hơn vì nguy cơ cao của gãy xương do nhuyễn xương (osteomalacia),
viêm xơ xương (osteitis fibrosa cystica), loãng xương (osteoporosis)… làm
giảm sự đặc, chắc của xương và tăng nguy cơ gãy xương [2],[35].
Ngồi vấn đề loạn dưỡng xương cịn có sự lắng đọng canxi (calciphylasix)
ở các mô mềm (van tim, mạch vành, cơ, khớp, da…). Cơ chế của hiện tượng
này chưa rõ ràng nhưng sự tăng phốt pho, tăng calcium, tăng sản phẩm
calcium-phốt pho và tăng nồng độ parathormone (PTH) của tuyến cận giáp
trong máu được cho là góp phần gây nên tình trạng bệnh lý này [36]. Đây là
vấn đề quan tâm hàng đầu của các nhà thận học trên thế giới bởi các yếu tố cở
điển như tình trạng tăng urê và creatinine máu, tình trạng thiếu máu, suy dinh


dưỡng do kiêng thực phẩm protid mặc dù được kiểm sốt nhưng khơng giải
thích được tỷ lệ tử vong cao ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối. Nhiều
tác giả đã chứng minh rối loạn cân bằng calcium và phốt pho trong máu, thiếu
máu, mật độ xương thấp [54] có liên quan chặt chẽ với tình trạng tử vong do
bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân suy thận mạn. Đã có nhiều khuyến cáo về việc
duy trì mức calcium và phốt pho máu hằng định và nồng độ hemoglobin (Hb)
tối thiểu cũng như tiết thực protein đúng mức là quan trọng trong điều trị suy
thận mạn để hạn chế các biến chứng [27].
Tình trạng loạn dưỡng xương có thể đã bắt đầu trong giai đoạn sớm của
bệnh, trở nên xấu dần qua các lần lọc máu và tồn tại nhiều năm sau đó ngay

cả sau ghép thận, mặc dù người ta đã chứng minh có sự cải thiện tởn thương
xương ở nhiều bệnh nhân suy thận mạn. Ngoài ra, sự tổn thương xương từ
trước khi lọc máu không những là các yếu tố ngăn cản sự hồi phục mà cịn là
những yếu tố làm tởn thương xương nặng thêm sau này [52].
Nhằm góp phần vào cơng tác dự phịng và phát hiện sớm các biến chứng đa
dạng ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối trong đó có bệnh xương và các
rối loạn chuyển hóa calcium, phốt pho, thiếu máu, suy dinh dưỡng, hạn chế
chi phí điều trị, cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân trong hoàn cảnh kinh
tế và kỹ thuật điều trị còn gặp nhiều khó khăn, chúng tơi thực hiện đề tài:
“ Nghiên cứu mật độ xương ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối lọc
máu chu kỳ bằng phương pháp DXA” với các mục tiêu sau:

1. Khảo sát mật độ xương (tỉ lệ loãng xương, thiếu xương) ở bệnh nhân
suy thận mạn giai đoạn cuối lọc máu chu kỳ.

2. Đánh giá mối tương quan của mật độ xương với tuổi, chỉ số khối cơ thể,
thời gian phát hiện suy thận mạn, số năm lọc máu, nồng độ calcium ion hóa,
phốt pho, chỉ số Ca2+ × PO 34− , protid máu và nồng độ hemoglobin máu ở
bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối lọc máu chu kỳ.


CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Lỗng xương
1.1.1. Tình hình chung của loãng xương hiện nay
Định nghĩa loãng xương: Loãng xương là một bệnh lan tỏa của bộ xương,
đặc trưng bởi sự giảm khối lượng xương và tổn thương vi cấu trúc của mô
xương dẫn đến gia tăng suy yếu xương và làm tăng nguy cơ gãy xương [1],
[31],[41].
Có ba khía cạnh trong định nghĩa trên: khối lượng xương, vi cấu trúc của

mơ xương và hệ quả. Khối lượng xương chính là khối lượng chất khoáng
trong xương, một yếu tố quan trọng có ảnh hưởng đến lực và sức bền của
xương. Vi cấu trúc của xương là những thành phần đan xen của các tế bào và
mô tạo nên xương, phản ảnh chất lượng của xương. Định nghĩa trên ghi nhận
rằng gãy xương là hệ quả của loãng xương [31].

Cấu trúc vi thể của xương bình thường so với lỗng xương


Loãng xương thường gặp ở phụ nữ mãn kinh nhưng cũng có thể thấy ở nam
giới và phụ nữ có những bệnh lý và những yếu tố nguy cơ làm mất chất
khoáng của xương. Biểu hiện lâm sàng chủ yếu là gãy xương cột sống và cổ
xương đùi mặc dù gãy xương có thể xảy ra ở bất cứ vị trí nào [66].

Tỉ lệ mới mắc của gãy cổ xương đùi, cột sống và xương cổ tay ở nam và
nữ [30],[45]
Bình thường tại xương có 2 q trình hoạt động song song: quá trình huỷ
xương và quá trình tạo xương. Trong bệnh lỗng xương thì q trình tạo
xương giảm nhưng quá trình huỷ xương lại gia tăng [19].
Mức độ nặng nề của biến chứng gãy xương trong bệnh loãng xương được
xếp tương đương với tai biến mạch vành (nhồi máu cơ tim) trong bệnh thiếu
máu cơ tim cục bộ, tai biến mạch máu não (đột quỵ) trong tăng huyết áp [8].
Hiện nay, loãng xương là một vấn đề y tế lớn của sức khỏe cộng đồng trên
toàn thế giới với hậu quả gây gãy xương, tốn kém không nhỏ cho ngân sách
các nước:
- Theo thống kê toàn thế giới vào năm 1990 có khoảng 1,7 triệu người bị
gãy cở xương đùi do lỗng xương, trong đó có 31% là người châu Á.
Theo dự kiến của tổ chức y tế thế giới với tốc độ bệnh phát triển như hiện
nay, đến năm 2050, tồn thế giới sẽ có 6,3 triệu người gãy cổ xương đùi do

loãng xương và 51% số này là người châu Á. Qua số liệu này cho chúng ta
thấy rằng đây là bệnh lí cần được quan tâm [19].
- Có khoảng 33% phụ nữ từ 60-70 tuổi và 66% phụ nữ từ 80 t̉i trở lên bị
lỗng xương. Người ta ước tính khoảng 47% phụ nữ và 22% nam giới trên 50
tuổi sẽ bị gãy xương do loãng xương trong phần đời cịn lại của họ [57].
- Ở Pháp hàng năm có 50.000 trường hợp xẹp đốt sống, chỉ phí y tế khoảng
10 triệu francs.
- Ở Mỹ, trên 10 triệu người, trong đó có 8 triệu phụ nữ và 2 triệu nam giới
bị lỗng xương, nhưng chỉ có một phần nhỏ của số đó được chẩn đốn, điều
trị và có khoảng 300.000 trường hợp bị gãy cở xương đùi địi hỏi phải nhập
viện, can thiệp phẫu thuật. Tình trạng này có liên quan mật thiết với chứng
huyết khối tĩnh mạch sâu, tắc mạch phổi (20 – 50%) và tỉ lệ tử vong là 5 –
20% trong năm đầu sau khi phẫu thuật [66]. Mỹ chi phí cho lỗng xương 10 tỉ
đơ la/năm, dự kiến năm 2020 chi khoảng 62 tỉ đô la cho gãy xương đùi.
- Bệnh viện Từ Dũ, thành phố Hồ Chí Minh, bằng phương pháp đo mật độ
xương cho 1530 phụ nữ, tỉ lệ loãng xương là: 62,5% (sau mãn kinh), 30,5%
(tiền mãn kinh) và 23,3% (độ tuổi sinh sản).
- Ở Hồng Kông: phụ nữ sau mãn kinh gãy cở xương đùi là 355/100.000
dân, trong đó 20% tử vong sau 6 tháng, 33% tử vong sau 1 năm.
- Ở nam giới: trên 50% loãng xương thứ phát. Dự kiến năm 2025 trên thế
giới có 4 triệu người gãy cở xương đùi do lỗng xương, trong đó 1,1 triệu
người là nam giới [15]. Có khoảng 30% nam giới trên 65 t̉i bị xẹp lún đốt
sống do lỗng xương và 30% gãy cổ xương đùi xảy ra ở nam giới [24].
Gãy xương là một trong những nguyên nhân làm giảm tuổi thọ. Khoảng
phân nửa phụ nữ bị gãy xương chết trong vòng 7 năm, và con số này ở nam
giới là 5 năm. Nói cách khác, một khi nam giới bị gãy xương họ có nguy cơ
chết sớm hơn nữ giới đến 2 năm. Đối với những bệnh nhân may mắn sống sót

sau gãy xương, họ cũng bị mắc nhiều biến chứng và chất lượng cuộc sống bị
giảm đáng kể [31].
1.1.2. Phân loại lỗng xương
Dựa vào đặc tính sinh học, người ta chia xương thành hai nhóm: xương đặc
(cortical bone) và xương xốp (trabecular bone, cancellous bone). Xương đặc
rất dày, có mật độ chất khống cao và tạo thành lớp ngồi của xương, lớp này
gồm các khối rất cứng và chắc với các mô xương xếp thành những lớp đồng
tâm (hệ Havers). Xương xốp có cấu trúc tở ong, mật độ chất khống tương đối
thấp. Mỗi loại xương có một lớp ở phía ngồi gọi là cốt mạc (periosteum).
Khoảng 80% xương trong cơ thể con người là xương đặc và 20% là xương
xốp.

Tỉ lệ phân bố xương xốp và xương đặc trong cơ thể [30]
Tuy nhiên, tỉ lệ phân bố không đồng đều giữa các xương:
- Cột sống ngực và thắt lưng: 75% xương xốp + 25% xương đặc.
- Xương quay: > 95% xương đặc.
- Đầu dưới xương quay: 25% xương xốp + 75% xương đặc.


- Cổ xương đùi: 25% xương xốp + 75% xương đặc.
- Vùng liên mấu chuyển xương đùi: 50% xương xốp + 50% xương đặc
[31].
Phân loại loãng xương hiện nay gồm:
* Loãng xương nguyên phát: gồm 2 loại:
- Loãng xương type 1: xuất hiện từ > 5 năm sau tuổi mãn kinh (cịn gọi là
lỗng xương sau mãn kinh). Đặc trưng của loại loãng xương này là sự mất
xương chủ yếu ở xương xốp và thường gây ra gãy lún các đốt sống, gãy đầu
dưới xương quay. Trong loãng xương type 1, ngồi thiếu hụt oestrogen người
ta cịn thấy giảm tiết hormone cận giáp, tăng tiết calcium qua thận, suy giảm
hoạt động của vitamin D3 dẫn tới giảm hấp thu calcium ở ruột.

- Loãng xương type 2: xuất hiện với tỉ lệ nữ so với nam là 2/1, do sự mất
xương chậm trong vịng vài chục năm, biểu hiện chính là gãy cổ xương đùi,
gãy lún các đốt sống do tổn thương xuất hiện đồng đều trên cả xương đặc và
xương xốp. Loại loãng xương này liên quan đến hai yếu tố quan trọng là giảm
hấp thu calcium, giảm chức năng tạo cốt bào.
* Loãng xương thứ phát: được phát hiện ở cả hai giới và thường là hậu
quả của một số bệnh ảnh hưởng tới rối loạn chuyển hóa chất khống của
xương [22].
Bệnh lỗng xương có thể xuất hiện:
- Sau khi mắc bệnh của đưịng tiêu hố mạn tính như bệnh dạ dày, ruột các
bệnh lí này làm giảm hấp thu canxi ở ruột
- Sau khi mắc bệnh thận, nhất là mắc bệnh suy thận mạn giai đoạn cuối làm
thiếu chất vitamin D3 giúp hấp thu canxi. Tổn thương xương xuất hiện ở giai
đoạn sớm của suy thận mạn. Khi mức lọc cầu thận giảm < 50% thì có đến
50% bệnh nhân có biểu hiện tởn thương về mơ học ở xương. Trong lọc máu
chu kỳ, hầu hết bệnh nhân đều có tởn thương xương [9].


- Sau khi mắc các bệnh nội tiết: như bệnh lí tại tuyến thượng thận, tuyến
sinh dục, tuyến giáp, tuyến cận giáp [19].
1.1.3. Cơ chế sinh bệnh của loãng xương
1.1.3.1. Loãng xương nguyên phát
Do mất cân bằng giữa hiện tượng tiêu xương và tái tạo xương gây giảm
trọng lượng riêng của xương. Trong quá trình phát triển của cơ thể, khối
lượng xương thay đổi theo 3 giai đoạn [15]:
- Giai đoạn 1: Khối lượng xương tăng dần và đạt giá trị tối đa thường vào
tuổi 25 - 30.

Liên quan của tuổi đến khối xương của cơ thể [30]
- Giai đoạn 2: Giai đoạn mất xương chậm, phụ thuộc tuổi, độ t̉i 35-40 có

tỉ lệ mất xương hàng năm khoảng 1% ở cả 2 giới.
- Giai đoạn 3: Giai đoạn mất xương nhanh, xuất hiện ở phụ nữ sau mãn
kinh.
Mất xương do tăng tiêu xương vượt quá sự tái tạo xương. Loãng xương là
kết quả của sự mất cân bằng giữa oestrogen và corticosteroid. Oestrogen bảo


vệ xương khỏi tác dụng của parathormone gây tiêu xương. Corticosteroid trái
lại làm tăng tiêu xương. Sau mãn kinh, giảm hormone sinh dục xảy ra nhanh
và nhiều trong khi sự tiết corticosteroid vẫn gần như bình thường. Với t̉i
tác, sẽ có sự lão hóa các tạo cốt bào, đồng thời giảm hấp thu calcium qua ruột
gây giảm calcium máu sẽ kích thích tăng tiết parathormone làm tăng tiêu
xương.
1.1.3.2. Lỗng xương thứ phát
Thường xuất hiện sau các bệnh lý như:
- Cường vỏ thượng thận: Loãng xương xảy ra trong bối cảnh của liệu
pháp corticoid kéo dài. Các glucocorticoid làm âm tính hóa thăng bằng
calcium bằng cách làm giảm hấp thu calcium ở ruột, ức chế tái hấp thu
calcium ở ống thận. Glucocorticoid còn làm giảm hoạt động của các tạo cốt
bào và sự tiêu xương thường tăng trong những tháng đầu điều trị vì có cường
cận giáp thứ phát do thiếu calcium.
- Bệnh thận: Suy thận mạn, nhiễm toan ống thận, hội chứng thận hư.
- Bệnh khớp: Viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống dính khớp, thấp
khớp vẩy nến…
- Thiểu năng tuyến sinh dục: Là nguyên nhân của loãng xương ở nam
giới chiếm tỉ lệ 15%. Gọi là thiểu năng tuyến sinh dục khi nồng độ
testosterone trong máu < 3ng/ml. Gần đây, người ta nhận thấy vai trị của
oestrogen trong lỗng xương ở nam giới vì sự hiện diện của các thụ thể
oestrogen trên các tạo cốt bào.
- Bệnh về tiêu hóa: Cắt dạ dày, cắt bỏ đoạn ruột, các bệnh viêm ruột,

hội chứng kém hấp thu, xơ gan, viêm tụy mạn,… đơi khi phối hợp với lỗng
xương.
- Ngun nhân khác: Bất động lâu, đa u tủy, ngộ độc bismuth, dùng
heparin kéo dài, nghiện rượu, cường giáp,…[1],[15].


1.1.4. Các yếu tố nguy cơ và biểu hiện lâm sàng của loãng xương
1.1.4.1. Các yếu tố nguy cơ
Mặc dù sự giảm sút khối lượng xương là một hiện tượng sinh lý bình
thường song rất nhiều yếu tố nội và ngoại sinh tác động làm cho tình trạng
mất xương ở một số đối tượng trở nên nhanh hơn, mạnh mẽ hơn, họ có nguy
cơ bị lỗng xương và gãy xương cao hơn. Những yếu tố được nhiều tác giả
thừa nhận gồm:
- Giới: Phụ nữ có nguy cơ xuất hiện lỗng xương tiên phát cao hơn nam
giới gấp 6-8 lần do khối lượng xương của họ thấp hơn và có một q trình
mất xương nhanh hơn sau mãn kinh. Ngồi ra, phụ nữ có khuynh hướng sống
lâu hơn nam giới mà lỗng xương nói chung là một bệnh liên quan với tuổi.
- Tuổi: Thời gian sống càng lâu, khối lượng xương mất càng lớn, đồng thời
sự hấp thu calcium cũng giảm do vậy dễ có khả năng bị lỗng xương.
- Chỉ số khối cơ thể: Những cá thể có thể trạng nhỏ bé (chỉ số khối cơ thể <
19 kg/m2 [1]) dễ xuất hiện loãng xương hơn những người to lớn vì họ có khối
lượng xương thấp hơn.
- Chủng tộc: Phụ nữ da trắng và phụ nữ gốc Châu Á có tỉ lệ loãng xương
cao hơn những phụ nữ da đen do những phụ nữ da đen này có đỉnh khối
lượng xương (peak bone mass) cao hơn.
- Tuổi mãn kinh: Những phụ nữ mãn kinh sớm tự nhiên hay do phẫu thuật
cắt bỏ buồng trứng có nguy cơ lỗng xương lớn hơn do sự thiếu hụt oestrogen
[68].
- Sự cung cấp calcium và vitamin D: Chế độ ăn không đủ calcium, đặc biệt
trong thời kỳ tạo xương, có thể có ảnh hưởng âm tính trên đỉnh khối lượng

xương và làm cho dễ bị lỗng xương. Calcium có thể ngăn ngừa sự lỗng
xương nhanh sau khi khối xương của cơ thể đã đạt tới đỉnh cao. Vitamin D
cần thiết cho sự hấp thu calcium.


Chế độ ăn thiếu protid, thiếu canxi, thiếu vitamin D. Đây là những yếu tố
được xem là quan trọng nhất gây ra bệnh loãng xương ở người lớn [19].
- Tập luyện: Hoạt động thể lực và tập luyện rất quan trọng đối với việc xây
dựng và duy trì khối xương đặc biệt ở phụ nữ sau mãn kinh.
- Yếu tố di truyền và gia đình: Người ta thấy có cá thể dễ gãy xương hơn
những người khác khi trong gia đình có bà, mẹ hoặc một người nào khác bị
lỗng xương, gãy xương.
- Hút thuốc lá: Những phụ nữ nghiện thuốc lá có nguy cơ lỗng xương cao
hơn những người khơng hút. Người ta thấy hút thuốc có thể làm giảm nồng độ
oestrogen trong máu và cũng có thể gây mãn kinh sớm hơn.
- Nghiện rượu và cà phê: Uống rượu nhiều, nghiện cà phê cũng làm tăng
nguy cơ loãng xương, có thể do cà phê làm tăng bài tiết calcium qua thận
[53],[71].
- Sử dụng thuốc: Một số thuốc khi dùng kéo dài có thể làm tăng nguy cơ
lỗng xương. Những thuốc này bao gồm một số thuốc lợi tiểu, thuốc chống
động kinh, corticosteroid (sử dụng prednisolone > 5 – 7,5 mg/ngày trong thời
gian hơn 6 tháng [30],[60],[64]), hormone tuyến giáp, tetracycline [22].
1.1.4.2. Biểu hiện lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng rất nghèo nàn và trên thực tế không thể dựa vào
các dấu hiệu lâm sàng để xác định loãng xương. Triệu chứng xuất hiện khi
trọng lượng của xương giảm > 30%:
- Đau xương: Nhất là các xương chịu tải, đau tăng khi vận động. Đau chủ
yếu ở cột sống [22].
+ Biểu hiện tại xương:
* Đau dọc theo các xương dài: Đặc biệt xương đùi, xương cẳng chân,

xương cột sống.
Triệu chứng: đau xảy ra khi ngồi lâu, khi thay đổi tư thế hoặc sau khi thực
hiện một động tác mạnh.


+ Biểu hiện tại cơ: Đau mỏi cơ bắp, chuột rút ở các cơ gọi là hiện tượng
vọp bẻ.
+ Các triệu chứng toàn thân: Cảm giác mệt mỏi, tức ngực, khó thở, đầy
bụng, chậm tiêu [19].
- Biến dạng cột sống: Thường nặng và sau nhiều năm mới xảy ra. Lưng
còng, xẹp đốt sống, gù vẹo cột sống, chiều cao giảm dần theo t̉i.
- Hội chứng kích thích các rễ thần kinh.
- Gãy xương: Thường gặp ở đầu dưới xương quay, liên mấu chuyển xương
đùi, cổ xương đùi, xương chậu [26],[35].
- Biến chứng của bệnh loãng xương.
Các biến chứng của bệnh loãng xương làm ảnh hưởng nghiêm trọng đến
hoạt động thể lực của người bệnh. Bao gồm:
+ Đau kéo dài do chèn ép thần kinh.
+ Giảm khả năng vận động xương khớp.
+ Gù vẹo cột sống vùng ngực làm biến dạng lồng ngực.
+ Gù vẹo cột sống vùng thắt lưng làm giảm chiều cao.
+ Gãy xương cổ tay, gãy đốt sống, gãy cở xương đùi.
Bảng 1.1: Lỗng xương và hậu quả: so sánh giữa nam và nữ [30]
Yếu tố nguy cơ
Mật độ xương cao nhất (Peak bone mass)

Nam
10 đến 12% cao

Nữ

hơn nữ
Nguy cơ bị gãy xương hơng tính từ t̉i 50
6%
17%
Số ca gãy xương hông
30%
70%
Tỉ lệ gãy xương hông ở Mỹ ở người > 65 tuổi 4-5 trên 1000 8-10
Nguy cơ tử vong sau khi gãy xương hơng

người
31%

1.1.5. Chẩn đốn lỗng xương
Chẩn đốn lỗng xương dựa vào các yếu tố sau:

trên

1000 người
17%


- Yếu tố nguy cơ.
- Khám lâm sàng.
- Nguyên nhân của loãng xương thứ phát.
- X quang.
- Đo mật độ xương.
- Xét nghiệm.
Để chẩn đốn bệnh lỗng xương hiện nay có nhiều biện pháp; đơn giản

nhất là:
+ Chụp phim X quang xương: Có thể thấy các hình ảnh sau:
* Độ cản quang của xương giảm.
* Trên phim cột sống: thấy hình ảnh lún đốt sống , hay gặp ở lưng và thắt
lưng.
Lưu ý: Các biểu hiện ở xương trên phim X quang thông thường chỉ thấy rõ
ở giai đoạn muộn của bệnh [19].
Chính vì vậy mà hiện nay, người ta thường dựa vào kết quả đo mật độ
xương để chẩn đốn sớm lỗng xương. Có nhiều biện pháp kỹ thuật để đo mật
độ xương như:
- Đo hấp phụ tia X năng lượng đơn (Single energy X ray absorptionmetry –
SXA)
- Đo hấp phụ tia X năng lượng kép (Dual energy X ray absorptionmetry –
DXA).
- Chụp cắt lớp tỉ trọng có định lượng (Quantitative computed tomography –
QCT).
- Chụp cộng hưởng từ (Magnetic resonance imaging – MRI).
- Siêu âm định lượng (Quantitative Ultrasound – QU).
Trong các phương pháp trên, phương pháp DXA được xem là phương
pháp chuẩn để chẩn đốn lỗng xương, kết quả thể hiện bằng gam/cm2 và


có hai cách thể hiện kết quả là chỉ số T-score và Z-score [1],[10],[23],[31],
[35]. Trong đó:

Với iMĐX là mật độ xương của đối tượng i, mMĐX là mật độ xương trung
bình của quần thể trong độ t̉i 20-30 và SD là độ lệch chuẩn của mật độ
xương trung bình của quần thể trong độ tuổi 20-30.

Với iMĐX là mật độ xương của đối tượng i, tMĐX là mật độ xương trung

bình của quần thể có cùng độ t̉i với đối tượng và SD là độ lệch chuẩn của
mật độ xương trung bình của quần thể có cùng độ t̉i với đối tượng.
Chỉ số T trong thực tế là mức độ khác biệt giữa mật độ xương hiện tại và
mật độ xương ở t̉i 20-30 mà đơn vị tính là độ lệch chuẩn (SD: Standard
Deviation). Chẳng hạn, trong quần thể người da trắng, mật độ xương đùi cao
nhất ở tuổi 20-30 khoảng 1,00g/cm2, với độ lệch chuẩn là 0,12g/cm2. Do đó,
nếu mật độ xương của một phụ nữ ở tuổi 60 là 0,70g/cm2 thì chỉ số T (T
score) của phụ nữ này là T = (0,70 – 1,00)/0,12 = -2,5 (tức là mật độ xương
hiện tại của người phụ nữ này thấp hơn mật độ xương ở tuổi 20-30 đến 2,5 độ
lệch chuẩn) [28],[31].
Chỉ số Z là chỉ số so sánh sự chênh lệch mật độ xương của người được đo
với mật độ xương của một người cùng tuổi, trọng lượng, giới tính, màu da…ở
tình trạng chuẩn. Chỉ số này rất có ích nó gợi ý cho chẩn đốn lỗng xương
thứ phát vì sự mất xương nhiều , nếu Z- score nhỏ hơn – 1,5 gợi ý có những
yếu tố bất thường tác động vào sự mất xương [14],[28].


Phương pháp siêu âm định lượng đo mật độ xương ở các vị trí xương
nơng như xương gót, xương quay với hai thông số là tốc độ và sự giảm sóng
âm. Kết quả trong lỗng xương có sự giảm tốc độ và giảm sóng âm qua vùng
xương được đo và cũng được thể hiện bằng chỉ số T-score và Z-score. Các ưu
điểm của phương pháp siêu âm định lượng là kỹ thuật khơng phát xạ, máy có
thể di chuyển dễ dàng, giá thành không cao phù hợp với điều kiện kinh tế của
Việt Nam hiện nay. Tuy khả năng đo mật độ xương khơng chính xác bằng
phương pháp DXA nhưng có thể dùng để nghiên cứu sàng lọc lỗng xương
trong cộng đồng hoặc trong nhóm đối tượng nghiên cứu, từ đó có hướng chẩn
đốn và điều trị sớm.
Quỹ lỗng xương quốc gia Hoa Kỳ (NOF: National Osteoporosis
Foundation) đã nghiên cứu và đề nghị cần đo mật độ xương cho những đối
tượng có nguy cơ cao mắc lỗng xương đặc biệt là phụ nữ sau mãn kinh trong

đó bao gồm cả những bệnh nhân bị suy thận mạn [29].
1.2. Loãng xương trong suy thận mạn giai đoạn cuối và các yếu tố liên
quan
Trong suy thận mạn giai đoạn cuối, tình trạng lỗng xương chủ yếu là do
rối loạn chuyển hóa Ca2+ và PO 34− .
1.2.1. Cơ chế bệnh sinh của rối loạn chuyển hóa Ca2+ và PO 34−
Suy thận mạn làm giảm khả năng tổng hợp 1,25(OH) 2D3 gây giảm Ca2+
máu do giảm hấp thu Ca2+ ở ruột. Khi mức lọc cầu thận giảm thấp (thường
< 30ml/phút) thì nồng độ PO 34− máu bắt đầu tăng [36]. Tình trạng tăng PO 34−
máu đưa đến giảm Ca2+ máu và cả 1,25(OH)2D3 do giảm số lượng nephron.
Những thay đổi này làm giảm tái hấp thu Ca 2+ ở ruột. Ngoài ra, tác dụng của
hormone cận giáp huy động Ca2+ từ xương bị giảm và có sự đề kháng của
xương với tác dụng của hormone cận giáp sẽ làm giảm Ca2+ máu.


Theo Claude D. Arnaud có bốn giai đoạn của bệnh loạn dưỡng xương do
thận (renal osteodystrophy):
- Giai đoạn 1: Ở giai đoạn nhẹ của suy thận mạn, Ca 2+ và PO 34− máu có thể
bình thường, sự tiết hormone cận giáp thường bình thường.
- Giai đoạn 2: Giảm Ca2+ máu và tăng PO 34− máu.
- Giai đoạn 3: Ca2+ máu trở về bình thường nhưng PO 34− máu vẫn tăng, bệnh
nhân thường bị loạn dưỡng xương khá nặng và bắt đầu có hiện tượng calci
hóa các mơ mềm.
- Giai đoạn 4: Tăng Ca2+ và PO 34− máu, hormone cận giáp tăng rất cao. Bệnh
nhân bị loạn dưỡng xương nặng.
1.2.2. Hậu quả của rối loạn chuyển hóa Ca2+ và PO 34− trên xương
Loạn dưỡng xương là bệnh lý có nguồn gốc chuyển hóa, hậu quả của sự
phá hủy nhu mơ thận và sự thay đổi cân bằng về calcium và phốt pho.
Sự lắng đọng Ca2+ trong xương tùy thuộc vào khả năng lấy được PO 34− từ đó
mà sự ứ đọng PO 34− máu sẽ tạo thuận lợi cho Ca2+ đi vào xương góp phần làm

giảm Ca2+ máu đồng thời làm tăng tiết hormone cận giáp trong suy thận mạn
dẫn đến cường cận giáp thứ phát [36].
Sự sản xuất quá mức hormone cận giáp, rối loạn chuyển hóa 1,25(OH) 2D3,
nhiễm toan chuyển hóa kéo dài, rối loạn chuyển hóa Ca 2+ và PO 34− , tất cả
những tình trạng đó góp phần gây nên loạn dưỡng xương do thận trong đó có
lỗng xương [36].
Dự phịng các bệnh xương do thận là phải duy trì được nồng độ PO 34− , Ca2+
và sản phẩm Ca2+ × PO 34− máu hằng định. Năm 2003, Hội Thận học Quốc gia
Hoa Kỳ đã đưa ra khuyến cáo duy trì nồng độ các chất này như sau:
- Nồng độ Ca2+ toàn phần huyết thanh: 8,4-9,5 mg/dL (2.1-2,38mmol/L).
- Nồng độ PO 34− huyết thanh: 3,5-5,5 mg/dL (1,13-1,78 mmol/L).


- Nồng độ sản phẩm Ca2+ × PO 34− huyết thanh: < 55 mg2/dL2 (4,44
mmol2/L2).
1.2.3. Thay đổi nồng độ Hemoglobin máu trong suy thận mạn
Thiếu máu là biểu hiện thường gặp ở bệnh nhân suy thận mạn làm tăng
nguy cơ tử vong ở các bệnh nhân suy thận mạn được lọc máu chu kỳ. Thiếu
máu biểu hiện rất sớm ở bệnh nhân suy thận mạn do nhiều yếu tố: thiếu hụt
Erythropoietin (EPO), giảm nhạy cảm của tủy xương với EPO, tăng ure máu
ức chế tủy xương sản xuất EPO, đời sống hồng cầu ngắn, chảy máu trong suy
thận mạn, thiếu sắt dinh dưỡng… tuy nhiên, với liệu pháp EPO tái tổ hợp ở
người (Recombinant human erythropoietin) người ta đã chứng minh rằng sự
thiếu hụt EPO là nguyên nhân chính của thiếu máu trong suy thận mạn [36].
Thiếu máu trong suy thận mạn thường là thiếu máu đẳng sắc, hồng cầu
bình thường. Vì vậy, nồng độ hemoglobin (Hb) máu có giá trị lớn trong việc
đánh giá mức độ thiếu máu, theo dõi điều trị và tiên lượng [2],[33]. Các nhà
thận học trên thế giới đã đưa ra nồng độ Hb cần đạt được ở bệnh nhân suy
thận mạn lọc máu chu kỳ như ở bảng 1.2. Theo một số nghiên cứu cho thấy
với nồng độ Hb này sẽ làm giảm tỉ lệ tử vong và các biến chứng tim mạch ở

bệnh nhân suy thận mạn [40].
Bảng 1.2: Nồng độ Hemoglobin cần đạt cho bệnh nhân suy thận mạn
Tổ chức
Hội thận học Quốc gia Hoa Kỳ
Hội thận học Anh
Hội thận học Canada
Hội chăm sóc bệnh nhân STM

Năm
2000
2002
1999
2003

Nồng độ Hb (g/dL)
11,0-12,0
≥ 10,0
11,0-12,0
12,0-14,0

Australia
Hướng dẫn thực hành của Châu Âu
2004
> 11,0
Nồng độ Hb máu ở bệnh nhân suy thận mạn có ảnh hưởng đến khả năng
kéo dài đời sống. Những bệnh nhân lọc máu chu kỳ có nồng độ Hb ≥ 12g/dL


có tiên lượng sống kéo dài hơn. Cứ tăng 1g/dL nồng độ Hb máu ở bệnh nhân
suy thận mạn sẽ làm giảm 15% tỉ lệ tử vong chung [40].

1.2.4. Thay đổi Protid máu trong suy thận mạn
Mục tiêu chính của việc hạn chế protid trong chế độ ăn ở bệnh nhân
suy thận mạn ngoài việc làm cải thiện các biến chứng của hội chứng tăng ure
máu còn làm giảm tốc độ tổn thương cầu thận. Khái niệm này dựa trên các
bằng chứng lâm sàng và thực nghiệm chứng minh vai trị của tăng lọc protein
ở cầu thận trong tởn thương cầu thận tiến triển. Hiệu quả của việc hạn chế
protid trong khẩu phần ăn ở bệnh nhân suy thận mạn làm chậm sự tiến triển
của suy thận mạn đã được chứng minh trong các thử nghiệm lâm sàng có
kiểm sốt ở những bệnh nhân suy thận mạn do đái đường hoặc không do đái
đường.
Sự hạn chế protid này nên được tiến hành có kế hoạch tởng thể nhằm tối ưu
hóa tình trạng dinh dưỡng và tránh suy dinh dưỡng, đặc biệt ở những bệnh
nhân chuẩn bị lọc máu và cấy ghép thận. Những nghiên cứu về dinh dưỡng và
chuyển hóa cho thấy nhu cầu protein ở bệnh nhân suy thận mạn giống với nhu
cầu ở người bình thường vào khoảng 0,6g/kg/ngày. Tuy nhiên, bệnh nhân suy
thận mạn cần nhiều amino acid thiết yếu hơn và đòi hỏi kết hợp cung cấp
năng lượng từ các thành phần khác để làm giảm sự dị hóa [36].
Trong điều kiện theo dõi và điều trị ở nước ta hiện nay, vấn đề này thực sự
chưa được quan tâm đúng mức. Đặc biệt là do nhận thức của bệnh nhân và
thân nhân bệnh nhân trong vấn đề tiết thực dẫn đến những sai lầm do tiết thực
protein quá mức làm cho xảy ra tình trạng suy dinh dưỡng và tổn thương thận
vẫn nặng lên trên nền suy dinh dưỡng đó.