Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật cắt bè củng mạc vạt nhỏ trong điều trị glôcôm

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
  

NGUYỄN THẢO HƢƠNG

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHẪU THUẬT
CẮT BÈ CỦNG MẠC VẠT NHỎ
TRONG ĐIỀU TRỊ GLÔCÔM
Chuyên ngành: Nhãn khoa
Mã số: CK 62 72 56 01

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. LÊ MINH TUẤN

TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018
.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu do chính tơi thực hiện.
Các số liệu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được cơng bố trong

bất kỳ một cơng trình nghiên cứu nào.
Tác giả

Nguyễn Thảo Hƣơng

.


.

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ - sơ đồ
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 4
1.1 Giải phẫu học củng mạc và vùng bè ........................................................... 4
1.1.1 Củng mạc .............................................................................................. 4
1.1.2 Vùng bè giải phẫu ................................................................................. 4
1.1.3 Vùng bè phẫu thuật ............................................................................... 7
1.2 Phẫu thuật cắt bè củng mạc ......................................................................... 8
1.2.1 Lịch sử .................................................................................................. 8
1.2.2 Biến chứng phẫu thuật cắt bè củng mạc ............................................. 11
1.2.3 Các cải tiến của phẫu thuật CBCM .................................................... 17
1.2.4 Thay đổi khúc xạ sau phẫu thuật ........................................................ 23

1.3 Những nghiên cứu liên quan phẫu thuật cắt bè củng mạc vạt nhỏ ........... 28
1.3.1 Những nghiên cứu trên thế giới .......................................................... 28
1.3.2 Những nghiên cứu trong nước ............................................................ 31
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 32
2.1 Đối tượng nghiên cứu................................................................................ 32
2.1.1 Dân số mục tiêu .................................................................................. 32
2.1.2 Dân số nghiên cứu .............................................................................. 32

.


.

2.1.3 Tiêu chuẩn chọn bệnh ......................................................................... 32
2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ .............................................................................. 32
2.2 Phương pháp nghiên cứu........................................................................... 33
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu ............................................................................ 33
2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu ............................................................................. 33
2.2.3 Quy trình nghiên cứu .......................................................................... 34
2.2.4 Phương tiện nghiên cứu ...................................................................... 39
2.2.5 Thu thập số liệu .................................................................................. 41
2.3 Vấn đề y đức ............................................................................................. 52
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 53
3.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu......................................................................... 53
3.1.1 Đặc điểm dịch tễ ................................................................................. 53
3.1.2 Đặc điểm lâm sàng.............................................................................. 55
3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng ....................................................................... 59
3.2 Hiệu quả điều trị sau phẫu thuật................................................................ 60
3.2.1 Biến đổi thị lực ................................................................................... 60
3.2.2 Biến đổi nhãn áp ................................................................................. 62

3.2.3 Tỉ lệ thành công dựa theo nhãn áp tại từng thời điểm ........................ 64
3.2.4 Tình trạng bọng................................................................................... 67
3.2.5 Biến đổi chiều dày lớp sợi thần kinh và thị trường ............................ 71
3.3 Sự thay đổi độ cong giác mạc sau phẫu thuật ........................................... 72
3.4 Tính an toàn của phương pháp phẫu thuật ................................................ 75
Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 79
4.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ....................................................... 79
4.1.1 Đặc điểm dịch tễ học .......................................................................... 79
4.1.2 Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật .................................................. 80
4.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng trước phẫu thuật............................................ 82

.


.

4.2 Hiệu quả điều trị của phẫu thuật cbcm vạt nhỏ......................................... 83
4.2.1 Biến đổi nhãn áp ................................................................................. 83
4.2.2 Biến đổi thị lực ................................................................................... 87
4.2.3 Tỉ lệ thành công .................................................................................. 88
4.2.4 Đặc điểm hình thái bọng ..................................................................... 91
4.2.5 Biến đổi chiều dày lớp sợi thần kinh và thị trường ............................ 95
4.3 Sự thay đổi độ cong giác mạc sau phẫu thuật ........................................... 96
4.4 Tính an tồn của phương pháp phẫu thuật ................................................ 99
KẾT LUẬN .................................................................................................. 107
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 109
ĐỀ XUẤT ..................................................................................................... 110
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


.

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT - ANH
TIẾNG VIỆT
BN

: Bệnh nhân

BBT

: Bóng bàn tay

CBCM

: Cắt bè củng mạc.

NA

: Nhãn áp

TTK

: Thị thần kinh

TIẾNG ANH
AAC

: Acute Angle Closure
: Góc đóng cấp

AGIS

: The Advanced Glaucoma Intervention Study
: Nghiên cứu can thiệp trên nhóm glaucoma giai đoạn tiến triển

5-FU

: 5- fluorouracin

IBAGS

: Indiana Bleb Appearance Grading Scale
: Thang điểm phân loại hình thái bọng Indiana

IOL

: Intraocular Lense
: Kính nội nhãn

IOP

: Intraoclular Pressure
: Nhãn áp

MBGS

: Moorfields Bleb Grading System
: Hệ thống phân loại bọng Moorfields

MD

: Mean Deviation
: Độ lệch trung bình

MMPs

: Matrix metalloproteinase

.


.

PACG

: Primary Angle-Closure Glaucoma
: Glơcơm góc đóng ngun phát

PEXG

: Pseudoexfoliation Glaucoma
: Glơcơm giả tróc bao

POAG

: Primary Open-Angle Glaucoma

: Glơcơm góc mở nguyên phát

PSD

: Pattern Standard Deviation
: Độ lệch riêng biệt

MMC

: Mytomycin C

Needling

: Chọc dò bọng

RNFL

: Retinal Nerve Fiber Layer
: Độ dày lớp sợi thần kinh võng mạc

Tenon cyst : Nang Tenon
SIA

: Surgical induced astigmatism
: Loạn thị do phẫu thuật

WHO

: World Health Organization
: Tổ chức Y tế thế giới

.


.

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1: Cấu tạo vùng bè ............................................................................... 6
Bảng 2.1: Phân loại giai đoạn glôcôm theo tổn thương thị trường test ngưỡng
30-2 ................................................................................................ 43
Bảng 3.1: So sánh đặc điểm dịch tễ mẫu nghiên cứu .................................... 53
Bảng 3.2: So sánh đặc điểm lâm sàng mẫu nghiên cứu ................................. 56
Bảng 3.3: So sánh đặc điểm cận lâm sàng mẫu nghiên cứu .......................... 59
Bảng 3.4: Thay đổi thị lực thời điểm 12 tháng sau mổ .................................. 61
Bảng 3.5. Nhãn áp tại các thời điểm theo dõi của nhóm nghiên cứu ............ 62
Bảng 3.6: Tỉ lệ thành công dựa theo nhãn áp................................................. 64
Bảng 3.7: Bảng điểm diện tích bọng trung tâm tại các thời điểm sau mổ ..... 67
Bảng 3.8. Bảng điểm diện tích bọng ngoại vi tại các thời điểm sau mổ ....... 68
Bảng 3.9: Bảng điểm chiều cao bọng tại các thời điểm sau mổ .................... 69
Bảng 3.10: Bảng điểm mạch máu bọng tại các thời điểm sau mổ ................. 70
Bảng 3.11. Thay đổi chiều dày (µm) lớp sợi thần kinh bằng chụp OCT....... 71
Bảng 3.12: Thay đổi chỉ số MD, PSD của thị trường 2 nhóm ....................... 72
Bảng 3.13: Độ loạn thị do phẫu thuật của 2 nhóm......................................... 73
Bảng 3.14: Biến chứng sau phẫu thuật........................................................... 76
Bảng 3.15: Can thiệp sau phẫu thuật.............................................................. 77
Bảng 4.1: So sánh đặc điểm chung nhóm CBCM vạt nhỏ ............................ 82
Bảng 4.2: So sánh hiệu quả hạ nhãn áp của phẫu thuật CBCM vạt nhỏ và vạt
lớn .................................................................................................. 86
Bảng 4.3: Tỉ lệ thành công của nhóm CBCM vạt nhỏ và CBCM vạt lớn của
các nghiên cứu ............................................................................... 90

Bảng 4.4: Biến chứng phẫu thuật trong các nghiên cứu ............................. 102

.


.

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đơ 3.1: Tuổi trung bình của bệnh nhân trong 2 nhóm nghiên cứu ........ 54
Biểu đồ 3.2: Sự phân bố giới tính trong nghiên cứu ..................................... 55
Biểu đồ 3.3: So sánh sự phân bố các nhóm bệnh glơcơm giữa 2 nhóm trong
nghiên cứu ...................................................................................... 57
Biểu đồ 3.4: Nhãn áp trước phẫu thuật của 2 nhóm nghiên cứu.................... 58
Biểu đồ 3.5: Thị lực LogMar tại từng thời điểm nghiên cứu......................... 60
Biểu đồ 3.6: Biểu đồ phân tán thị lực trước và sau mổ tại thời điểm 12 tháng
nghiên cứu ...................................................................................... 62
Biểu đồ 3.7. Diễn tiến nhãn áp tại các thời điểm nghiên cứu của nhóm CBCM
vạt nhỏ và CBCM vạt lớn .............................................................. 63
Biểu đồ 3.8: Biểu đồ phân tán nhãn áp trước và sau phẫu thuật 12 tháng của
nhóm nghiên cứu............................................................................ 65
Biểu đồ 3.9: So sánh xác suất tích lũy có mức nhãn áp > 18 mmHg 2 nhóm
nghiên cứu sau 12 tháng theo dõi .................................................. 66
Biểu đồ 3.10: Sự thay đổi độ loạn thị do phẫu thuật...................................... 74
Biểu đồ 3.11: Sự phân bố trục và độ loạn thị do phẫu thuật .......................... 75
Biểu đồ 3.12: Tỉ lệ dùng thuốc hạ nhãn áp sau mổ ........................................ 78
Biểu đồ 4.1: Nhãn áp trung bình nhóm CBCM vạt nhỏ của các nghiên cứu
thời điểm 12 tháng ......................................................................... 85

.

.

DANH MỤC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Giải phẫu học vùng bè ..................................................................... 5
Hình 1.2. Giải phẫu vùng bè trong phẫu thuật CBCM .................................... 8
Hình 1.3. Cơ chế thốt lưu thủy dịch trong CBCM ....................................... 10
Hình 1.4. Xẹp tiền phịng và xuất huyết thượng hắc mạc .............................. 13
Hình 1.5. Bọng trước (a) và sau (b) massage ................................................. 14
Hình 1.6. Bệnh hồng điểm do nhãn áp thấp ................................................. 15
Hình 1.7. Bong hắc mạc trên siêu âm B......................................................... 16
Hình 1.8. Nang hóa bọng và kẹt mống vết mổ .............................................. 17
Hình 1.9. Các kiểu tạo vạt củng mạc ............................................................. 20
Hình 1.10. Máy Atlas 9000 ............................................................................ 25
Hình 2.1. Phẫu thuật cắt bè củng mạc ............................................................ 36
Hình 2.2. Kỹ thuật massage và cơ chế ........................................................... 38
Hình 2.3. Kỹ thuật chọc dị bọng ................................................................... 38
Hình 2.4. Bảng thị lực .................................................................................... 39
Hình 2.5. Đo nhãn áp với nhãn áp kế Goldman ............................................. 40
Hình 2.6. Dao tạo vạt củng mạc nhỏ .............................................................. 41
Hình 2.7. Hình ảnh phân độ diện tích vùng bọng trung tâm theo MBGSs .... 46
Hình 2.8. Hình ảnh phân độ diện tích bọng ngoại vi theo MBGS ................. 47
Hình 2.9. Hình ảnh chiều cao của bọng theo MBGS ..................................... 47
Hình 2.10. Phân độ mạch máu theo MGBS ................................................... 48
Hình 2.11. Phương pháp Van Herick đánh giá độ sâu tiền phịng................. 49
Hình 2.12. Xuất huyết tiền phịng .................................................................. 50
Hình 2.13. Bọng nhiễm trùng,―white on red‖(phải), viêm mủ nội nhãn sau
nhiễm trùng bọng (trái) .................................................................. 51

.


.

DANH MỤC SƠ ĐỒ
Trang
Sơ đồ 1.1. Tạo vạt CBCM .............................................................................. 20
Sơ đồ 1.2. Vecto tính loạn thị sau phẫu thuật ................................................ 27
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ tiến hành nghiên cứu .......................................................... 34

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Năm 2002, Tổ chức Y Tế Thế Giới (WHO) đã đưa ra tám nguyên nhân
gây mù hàng đầu trên thế giới, trong đó bệnh glơcơm đứng thứ hai sau đục thể
thủy tinh. Người Châu Á có tỷ lệ mù do glơcơm ở mức trung bình, thay đổi từ
15% ở Nhật Bản đến 60% ở nhóm người Singapore gốc Hoa [1]. Theo tổ
chức Y Tế Thế Giới dự tính đến năm 2020 có khoảng 80 triệu người mắc
bệnh glơcơm, chiếm 2,86% dân số (độ tuổi trên 40 tuổi), trong đó có 11,2
triệu người bị mù do bệnh này [2].
Bệnh glôcôm được định nghĩa là bệnh lý thần kinh thị tiến triển, đặc
trưng bởi sự thối hóa của các tế bào hạch dẫn đến biến đổi đầu thị thần kinh,
tổn thương thị trường không hồi phục. Cho đến nay khoa học vẫn chưa thực

sự hiểu rõ nguyên nhân bệnh sinh của glôcôm. Mức nhãn áp liên quan đến sự
mất các tế bào hạch, nhưng các yếu tố khác cũng có thể có vai trị ảnh hưởng.
Tuy nhiên can thiệp lên mức nhãn áp được xem là bằng chứng hiệu quả trong
điều trị bệnh hiện nay [3]. Do đó các phương pháp kiểm sốt nhãn áp ln là
vấn đề được nghiên cứu và bàn cãi. Điều trị glôcôm bao gồm dùng thuốc,
laser và phẫu thuật. Chỉ định phẫu thuật khi điều trị nội không hiệu quả [4].
Phẫu thuật cắt bè củng mạc được giới thiệu bởi Cairns năm 1968 trở thành
phẫu thuật tiêu chuẩn của phẫu thuật tạo lỗ dò trong điều trị glôcôm [5]. Từ
phương pháp phẫu thuật kinh điển này, có nhiều thay đổi được ứng dụng như
mở kết mạc cùng đồ hoặc rìa; thay đổi kích thước, hình dáng của vạt củng
mạc; kích thước, vị trí của lỗ mở bè, hoặc sử dụng dụng cụ mở bè
―punch‖,…Mục tiêu chính của phẫu thuật là điều chỉnh được nhãn áp ở mức
độ an toàn thấp nhất để làm bệnh giảm tiến triển. Tuy nhiên, cho tới nay vẫn
chưa có cải tiến nào vượt trội hơn cái nào trong việc kiểm soát nhãn áp. Bên

.


.

2

cạnh đó cắt bè củng mạc thường quy khó tiến hành trên những mắt khó chọn
vị trí tạo vạt lớn như nhãn cầu nhỏ, đã phẫu thuật cắt bè củng mạc trước
đó....Đồng thời có một vài nghiên cứu chỉ ra rằng phẫu thuật cắt bè củng mạc
ảnh hưởng lên độ cong giác mạc [6], [7], [8], [9]... Năm 2013, Marwat và
cộng sự nghiên cứu tần suất loạn thị sau phẫu thuật cắt bè củng mạc nguyên
phát là 100%; trong đó 93% là loạn thị thuận và 7% loạn thị nghịch [10]. Đây
là điều gây trở ngại cho bệnh nhân lẫn phẫu thuật viên, do sự thay đổi độ cong
giác mạc có thể sẽ làm chậm phục hồi thị lực sau mổ. Như vậy vấn đề đặt ra

là cần cải tiến phương pháp phẫu thuật để vừa điều chỉnh tốt nhãn áp vừa
khắc phục được loạn thị sau mổ để bệnh nhân sớm đạt thị lực tốt nhất. Từ đầu
những năm 1990, Stephen Vernon (Anh) đã giới thiệu phẫu thuật tạo lỗ dị ít
xâm lấn gọi là phẫu thuật cắt bè củng mạc với vạt nhỏ. Phẫu thuật này cho kết
quả đáng khích lệ. Về sau, các nghiên cứu của Ang GS. và cộng sự (Úc,
2011) [11], Khan A. và cộng sự (Ấn Độ, 2014) [12]…cùng cho thấy phương
pháp này có hiệu quả kiểm soát nhãn áp sớm và lâu dài sau phẫu thuật tương
tự với phẫu thuật cắt bè củng mạc vạt lớn kinh điển. Như vậy các phẫu thuật
viên có thể an tâm về kết quả phẫu thuật khi thực hiện cắt bè vạt nhỏ trên
những mắt không chọn được vị trí để mổ vạt lớn. Đồng thời lựa chọn phương
pháp tạo vạt nhỏ sẽ có thể giúp các phẫu thuật khác về sau trên mắt đó của
bệnh nhân được thao tác dễ dàng hơn. Hơn nữa, phẫu thuật cắt bè củng mạc
với vạt nhỏ cho những ưu điểm như giảm tổn thương và diện tích mơ kết mạc
và củng mạc, hạn chế tình trạng viêm và quan trọng là làm giảm độ loạn thị
sau phẫu thuật cắt bè củng mạc (surgical induced astigmatism – SIA) [7],
[13], [14]. Tại Việt Nam, các nghiên cứu về phẫu thuật cắt bè vạt nhỏ hiện
nay chưa thấy được báo cáo. Do vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài
―Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật cắt bè củng mạc vạt nhỏ trong điều trị
glôcôm‖ tại Bệnh viện Mắt TPHCM với các mục tiêu:

.


.

3

1. So sánh hiệu quả của phẫu thuật cắt bè củng mạc vạt nhỏ và vạt lớn kinh
điển: biến đổi thị lực, biến đổi nhãn áp, tỉ lệ thành công, tình trạng bọng,
biến đổi cận lâm sàng (lớp sợi thần kinh và thị trường).

2. So sánh sự ảnh hưởng lên độ cong giác mạc sau phẫu thuật của phương
pháp cắt bè củng mạc vạt nhỏ và vạt lớn kinh điển: độ loạn thị do phẫu
thuật.
3. So sánh tính an tồn của phẫu thuật cắt bè củng mạc vạt nhỏ và vạt lớn
kinh điển: biến chứng, các can thiệp phẫu thuật hoặc thuốc nếu có.

.


.

4

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Giải phẫu học củng mạc và vùng bè
1.1.1 Củng mạc
Củng mạc là lớp vỏ xơ rất dai chiếm 4/5 sau nhãn cầu. Củng mạc dày
nhất ở cực sau quanh đầu thị thần kinh (1,0 mm) và mỏng nhất ngay sau chỗ
bám của cơ trực (0,3 mm). Tại xích đạo củng mạc dày khoảng 0,4 – 0,5 mm
và dày 0,6 mm ở trước chỗ bám của cơ. Các cấu trúc sợi đan xen nhau và có
kích thước khác nhau đồng thời độ ngậm nước của chúng khác nhau đã góp
phần tạo nên màu trắng đục của củng mạc [15]. Tổ chức xơ sợi của củng mạc
được chia thành 2 lớp:
Lớp thượng củng mạc: là lớp ngoài cùng khá lỏng lẻo, các thớ xơ rất
mịn và đàn hồi. Các thớ ngồi cùng có liên hệ rất mật thiết với bao Tenon và
có nhiều mao mạch.
Lớp củng mạc chính danh: gồm nhiều bó xơ dày đặc, mỗi bó nhiều thớ
tạo keo lẫn với các thớ đàn hồi.
Củng mạc có ít mạch máu, ni dưỡng chủ yếu nhờ sự thẩm thấu từ các
tổ chức lân cận như lớp thượng củng mạc phía ngồi và hắc mạc phía trong

[16].
1.1.2 Vùng bè giải phẫu
Vùng bè là một trong bốn cấu trúc của góc tiền phịng (từ trước ra sau
gồm dải thể mi, cựa củng mạc, lưới bè và đường Schwalbe), giúp dẫn lưu
80% thuỷ dịch ra khỏi nhãn cầu thông qua tiền phòng.
Vùng bè là lớp sâu nhất của vùng rìa giác củng mạc. Các lớp cịn lại
của vùng rìa giác – củng mạc từ nông tới sâu bao gồm: lớp biểu mô, lớp liên

.


.

5

kết dưới biểu mô, lớp mô nhục giác – củng mạc. Ở phía chu biên của giác
mạc, màng Descemet kết thúc và tiếp nối với vùng bè bởi vòng Schwalbe.
Đây là vùng chuyển tiếp giữa tế bào nội mô giác mạc thành tế bào bè. Về hình
thái học, vùng bè là một dải lăng trụ tam giác, đỉnh quay về phía chu biên của
giác mạc, đáy dựa trên cựa củng mạc và thể mi. Mặt ngoài vùng bè tiếp giáp
với ống Schlemm, cịn mặt trong là giới hạn của góc tiền phịng (hình 1.1)
[15].

Hình 1.1: Giải phẫu học vùng bè
(Nguồn: Lee, 2005) [17]
Vùng bè gồm 3 phần từ trong ra ngoài: vùng bè màng bồ đào, vùng bè
giác – củng mạc và vùng bè cạnh ống Schlemm. Cấu trúc 3 vùng này khác
nhau tùy vào hình dạng, kích thước cũng như số lượng các lá bè (bảng 1.1).
- Bè màng bồ đào: lớp trong cùng của mạng lưới bè, được cấu tạo bởi
những sợi bè mảnh, hình vịng, có ít thớ đàn hồi, đường kính từ 5-10 micron.

Những sợi bè này bắt chéo nhau đi từ vòng Schwalbe tới cựa củng mạc, cơ

.


.

6

thể mi, chân mống mắt và được che phủ một phần bởi các tế bào bè. Bè màng
bồ đào gồm từ 2-4 lớp cách nhau khoảng 20 micron làm thành một mạng lưới
khá thưa tạo điều kiện cho thủy dịch thấm qua dễ dàng.
- Bè giác củng mạc: được tạo thành bởi những lá bè mỏng xếp chồng
lên nhau trải ra như hình cánh quạt từ vịng Schwalbe tới cựa củng mạc.
Những lá bè này nhiều dần lên khi đi về phía cựa củng mạc. Mỗi lá này bao
gồm một lõi collagen được bao bọc bên ngoài bởi một màng cơ bản và lớp tế
bào nội mơ. Đường kính các lỗ vùng bè có thể thay đổi từ 5-50μm. Sắc tố có
thể lắng đọng ở phần sau của lưới bè.
- Bè cạnh ống Schlemm: lớp ngoài cùng của lưới bè, tiếp giáp với
thành trong của ống Schlemm, cấu tạo bởi 2-5 lớp tế bào tương đối biệt hóa,
sắp xếp thành mạng lưới. Những tế bào này có phần bào tương tương đối dài,
chứa những vi sợi, có bộ máy Golgi cũng như hệ thống không bào rất phát
triển. Hầu hết các nghiên cứu cho rằng vùng bè cạnh ống là vị trí chính yếu
của kháng trở dịng thốt lưu thủy dịch. Tuy nhiên con đường chính xác thủy
dịch vào ống Schlemm vẫn còn đang tranh cãi [18], [19].
Bảng 1.1: Cấu tạo vùng bè
Cấu tạo

Hình dạng

Bè màng bồ đào

Dạng vịng, ít
thớ đàn hồi

Bè giác–củng
mạc

Chồng lên nhau

Bè cạnh ống
Schlemm

Dạng lưới, nhiều
vi sợi, thể Golgi,
khơng bào

.

Kích thước
Mỏng

Số lượng
2-4 lớp, thưa, cách
nhau 20μm

Dài 30-40μm, Nhiều lớp cách nhau
dày 5μm
từ 5-6μm (màng bồ
đào) đến 2μm (ống

Schlemm)
Dày 15μm

2-5 lớp tế bào


.

7

1.1.3 Vùng bè phẫu thuật
Phẫu thuật cắt bè củng mạc (CBCM) tiến hành tại vùng rìa phẫu thuật.
Vùng rìa giải phẫu là vùng tiếp giáp giữa ngoại vi giác mạc và củng mạc.
Vùng ranh giới rõ ràng, kết mạc và bao Tenon hợp lại và dính tại vùng này.
Tuy nhiên, ở lớp sâu, sự chuyển tiếp từ giác mạc sang củng mạc khơng phân
biệt rõ, nhưng có một vùng chuyển tiếp rộng khoảng 1mm có màu xám xanh
được coi là vùng rìa phẫu thuật.
Khi một phần ba lớp củng mạc được bóc lật lên có thể thấy vùng giác
mạc trong suốt. Phía sau giác mạc trong này là dải màu xám xanh - đây là
mạng lưới bè, và tại giới hạn sau của dải màu xám là đỉnh ngoài của cựa củng
mạc và ống Schlemm. Đây là mốc giúp nhà phẫu thuật tìm ống Schlemm. Thể
mi nằm kề chỗ nối giữa dải bè và củng mạc tại vùng cựa củng mạc. Phẫu
thuật cắt bè củng mạc ngay phía sau vùng nối sẽ bộc lộ thể mi gây chảy máu
(hình 1.2).
Ngồi ra, trong quá trình phẫu thuật cần phải chú ý các cơ ngoại nhãn
bám xung quanh vùng rìa.
Ví dụ như cơ trực trên có bám tận cách vùng rìa 7,75mm, với những
phẫu thuật viên chọn phương pháp mở kết mạc về phía vùng rìa, nếu vạt củng
mạc bóc tách về phía sau nhiều có thể tổn thương cơ trực trên.

.


.

8

Hình 1.2: Giải phẫu vùng bè trong phẫu thuật CBCM.
(Nguồn: Lee, 2005) [17]

1.2 Phẫu thuật cắt bè củng mạc
1.2.1 Lịch sử
Trong vòng khoảng hơn 100 năm qua, các nhà nghiên cứu đã nỗ lực
tìm cách hạ nhãn áp trên bệnh nhân glơcơm thơng qua các phẫu thuật thiết lập
một dịng thủy dịch liên tục chảy từ tiền phòng ra khoang dưới kết mạc (hình
1.3). Hàng loạt kỹ thuật đã được thử nghiệm và tranh cãi [4].
- 1856, Albrecht Von Graefe cho rằng cắt mống chu biên nhằm mục
đích giảm tiết thủy dịch trên bệnh nhân bị góc đóng. Thực tế, ông đã thành
công nhưng không phải do cơ chế giảm tiết thủy dịch, mà là do giảm nghẽn
đồng tử.
- 1859, Coccius: cắt rộng mống mắt.

.


.

9

- 1876, Argyll-Robertson tiến hành đục một lỗ trên củng mạc: kỹ thuật

khoan củng mạc, nhưng gây biến chứng nhiều sau mổ do thủy dịch thoát qua
nhiều.
- 1878, Louis De Wecker: cắt củng mạc sâu.
- 1903, Bader and Lagrange: cắt củng mạc và mống mắt.
- 1905, Heine: tách thể mi.
- 1906, Soren Holth: cắt mống mắt chu biên.
- 1909, Elliot mơ tả q trình cắt củng mạc trước với tồn bộ chiều dày
tạo một lỗ dò ngay dưới vạt kết mạc kèm cắt mống chu biên. Dịng thủy dịch
lưu thơng qua lỗ cắt củng mạc khơng được kiểm sốt đưa tới nhãn áp thấp là
nguyên nhân các nhà phẫu thuật chuyển cắt củng mạc toàn bộ chiều dày sang
cắt củng mạc một phần chiều dày.
- 1924, Preziozi dùng kỹ thuật đốt điện để tạo ra một lỗ dò từ tiền
phòng vào khoang dưới kết mạc.
- 1936, Otto Barkan: mở góc tiền phịng trên bệnh nhân glơcơm mạn
tính ở người lớn.
- 1956, Meyer-Schwickerath: Laser tạo hình mống mắt bằng quang
đơng xenon vòng cung.
- 1958, Harold Scheie thực hiện thủ thuật Preziozi cải tiến, dùng dao
rạch vào tiền phòng và dùng dao đốt điện mở rộng vết cắt.
- 1961, Sugar thực hiện đường dị có kiểm sốt dịng chảy thủy dịch.
- 1965, Cohen sử dụng chiếu tia xạ beta lên vùng phẫu thuật nhằm hạn
chế tạo sẹo sau mổ trên bệnh nhân da đen; tuy nhiên đã bị loại bỏ do biến
chứng hoại tử kết mạc, củng mạc, mờ giác mạc.

.


.

10

- 1968, kỹ thuật ―cắt bè củng mạc‖ lần đầu tiên mô tả bởi John Cairns
bằng cách cắt bỏ tại lưới bè và giác mạc sâu một mảnh mơ hình tam giác.
Ngay lập tức, kỹ thuật này được chấp nhận rộng rãi và ưa chuộng tại nhiều
nơi. Về nguyên lý, phẫu thuật này giúp tạo một lỗ dị ở rìa giác - củng mạc ở
cùng đồ trên để thủy dịch từ tiền phịng thốt qua củng mạc vào khoang dưới
kết mạc và dưới bao Tenon [5]. Cắt bè củng mạc được ưa chuộng ngay nhờ tỷ
lệ biến chứng sau mổ thấp hơn so với các kỹ thuật trước đó. Tính an toàn này
nhờ vào vạt củng mạc chỉ chiếm một phần chiều dày củng mạc, đậy lên lỗ mở
củng mạc sẽ kiểm sốt dịng thốt lưu thủy dịch q mức so với các kỹ thuật
cắt củng mạc toàn bộ chiều dày trước đây.
- 1970: Watson đã giới thiệu một số cải biên và ứng dụng ―cắt bè củng
mạc‖ tương tự như kỹ thuật đa số các phẫu thuật viên hiện nay đang áp dụng.

Hình 1.3: Cơ chế thốt lưu thủy dịch trong CBCM.
(Nguồn: Shields text book of Glaucoma, 2011) [4]

.


.

11

1.2.2 Biến chứng phẫu thuật cắt bè củng mạc
1.2.2.1 Rách kết mạc
Rách kết mạc hay gặp trong lúc mổ, gây dò rỉ vết thương dẫn tới các
biến chứng hậu phẫu sớm như tiền phịng xẹp, nhãn áp thấp, khơng có bọng
[20].
Xử trí: khâu bằng chỉ vicryl 7.0 hoặc 8.0, đơi khi có thể ghép kết mạc.

Phịng ngừa:
+ Tiêm phồng kết mạc bằng thuốc tê trong trường hợp có sẹo kết mạc.
+ Sử dụng kẹp khơng mấu để bóc tách kết mạc.
+ Hạn chế đốt cầm máu gần vạt kết mạc và không để kết mạc khô do
kết mạc co lại làm chậm lành vết thương.

1.2.2.2 Chảy máu kết mạc – củng mạc – mống
Trong phẫu thuật, cần hạn chế việc chảy máu vì chảy máu kích thích
tăng sinh sợi. Bệnh nhân cần phải ngưng các thuốc kháng đơng nếu có [21].
Xử trí bằng cách đốt cầm máu với năng lượng thấp nhất hạn chế sự co rút mô.
Bơm hơi, nước, chất nhầy, máu sẽ cầm nhanh chóng.
1.2.2.3 Tổn thƣơng vạt củng mạc
Nguyên nhân thường do vạt củng mạc quá mỏng. Xử trí bằng cách
khâu củng mạc bằng chỉ 10.0, có thể phải ghép củng mạc. Tùy vào tổn
thương, có thể chọn vị trí khác để phẫu thuật [20].
1.2.2.4 Thốt dịch kính
Nguyên nhân do dây chằng Zinn, thủy tinh thể bị tổn thương khi cắt
mống chu biên ở vị trí đi ra sau q nhiều. Dịch kính trong tiền phịng sẽ làm
tắc lỗ bè, gây tăng nhãn áp. Xử trí: cắt pha lê thể, tiêm 5FU sau mổ [20].

.


.

12

1.2.2.5 Mất thị trƣờng hoàn toàn
Thường xảy ra ở những bệnh nhân có thị trường tổn thương trầm trọng
trước mổ. Tránh không để nhãn áp quá cao hoặc quá thấp sau mổ [20].

1.2.2.6 Nhiễm trùng bọng, viêm mủ nội nhãn
Là cấp cứu nhãn khoa, có thể gây mất thị lực hoàn toàn. Bệnh nhân cần
phải được hướng dẫn quay lại gặp bác sĩ ngay lập tức khi đau nhức, giảm thị
lực.
- Nhiễm trùng bọng: Bọng nhiễm trùng thường xảy ra ở những bọng
xấu (bọng vơ mạch, bọng q phát, dị bọng) thường do dùng các thuốc chống
tăng sinh trong phẫu thuật (5 FU, MMC), hoặc do vạt củng mạc mỏng. Điều
trị: kháng sinh tại chỗ, kháng sinh toàn thân [17].
- Viêm nội nhãn: thường xảy ra ở những bệnh mổ phối hợp cắt bè củng
mạc với lấy thủy tinh thể. Cần điều trị tích cực phối hợp kháng sinh nội nhãn
với kháng sinh tồn thân, cắt dịch kính…
- Ngăn chặn nhiễm trùng sớm: điều trị trước phẫu thuật các bệnh kèm
theo như viêm bờ mi, viêm tắc lệ đạo. Sử dụng iode - povidine sát trùng da,
mi, túi kết mạc. Cắt lông mi trước phẫu thuật. Các mũi khâu nên vùi chỉ.
1.2.2.7 Xẹp tiền phòng
Là một trong biến chứng thường gặp sau phẫu thuật CBCM. Nguyên
nhân có thể do tắc nghẽn đồng tử, dị bọng, glơcơm ác tính, bong hắc mạc. Đa
số các trường hợp tiền phòng tái tạo lại, tuy nhiên vẫn gặp biến chứng như
dính góc chu biên, tổn thương nội mô giác mạc, đục thủy tinh thể, bệnh hồng
điểm do nhãn áp thấp (hình 1.4) [17].
1.2.2.8 Xuất huyết thƣợng hắc mạc.
Đây là biến chứng đáng sợ của phẫu thuật CBCM, xảy ra kèm thủ thuật
valsalva, dụi mắt, ho nhiều, co quắp mi, gặp trong vòng hai tuần sau mổ. Thị

.


.

13

lực giảm đột ngột trong vịng vài phút, có thể chỉ còn thị lực sáng tối, kèm đau
dữ dội [17]. Hạn chế nhãn áp thấp giúp giảm tỷ lệ xuất huyết thượng hắc mạc
(hình 1.4). Các trường hợp có nguy cơ cao khác như hội chứng Sturge-Weber,
hội chứng xoang động mạch cảnh trên.

Hình 1.4. Xẹp tiền phịng và xuất huyết thượng hắc mạc.
(Nguồn: Glaucoma surgery) [20]
1.2.2.9 Biến chứng liên quan đến nhãn áp cao.
- Glơcơm ác tính.
Biến chứng này ít gặp nhưng nặng sau phẫu thuật cắt bè. Tiền phòng
xẹp kèm nhãn áp cao, khơng có bọng, test Seidel âm tính [17].
Điều trị: Thuốc dãn đồng tử (Atropin 1%), thuốc hạ nhãn áp (có thể
phải dùng tới dung dịch ưu trương). Nếu nhãn áp khơng hạ, tiền phịng vẫn
khơng có:
+ Dùng laser YAG qua lỗ cắt mống chu biên cắt màng hyaloid đốt thể
mi.
+ Cắt pha lê trước.
+ Lấy thủy tinh thể.
- Nghẽn đồng tử.

.


.

14

Thường do trong q trình phẫu thuật đã khơng cắt mống chu biên,
hoặc lỗ cắt bị bít do kẹt mống, do sợi fibrin, cục máu đơng, dịch kính…[17].

Khám lâm sàng nhãn áp cao, tiền phòng xẹp, bọng xẹp, test seidel âm tính,
mống phồng.
Xử trí: thuốc hạ nhãn áp, dãn đồng tử, kháng viêm steroid, cắt mống
chu biên bằng laser.
- Tắc lỗ bè.
Tắc lỗ bè làm thủy dịch không lưu thông gây tăng nhãn áp từ 1-2 tuần
sau mổ.
Khám lâm sàng: khơng có bọng, tiền phịng có, nhãn áp tăng cao.
Phương pháp massage ở mi trên khi bệnh nhìn xuống hoặc mi dưới khi mắt
nhìn thẳng lên trên, được thực hiện vài ngày đầu sau phẫu thuật có thể giúp
thủy dịch lưu thơng, hình thành bọng (hình 1.5). Nếu nhãn áp cao sau một hai
tuần sau phẫu thuật có thể cắt chỉ vạt củng mạc bằng laser.
Biện pháp phòng ngừa: đảm bảo lỗ cắt bè vừa đủ, hạn chế cắt ra sau dễ
bị kẹt mống, thể mi, pha lê thể, cần kiểm tra lại lỗ cắt bè bằng cách bơm nước
qua lỗ chọc tiền phịng.

Hình 1.5. Bọng trước (a) và sau (b) massage.
(Nguồn: Glaucoma surgery) [20]

.