Khảo sát đái tháo đường típ 2 ở bệnh nhân suy tim với phân suất tống máu giảm

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH
-----------------

BỘ Y TẾ

TRẦN THỊ NGỌC MỸ

KHẢO SÁT ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TÍP 2 Ở
BỆNH NHÂN SUY TIM VỚI
PHÂN SUẤT TỐNG MÁU GIẢM
Chuyên ngành: NỘI KHOA
Mã số: 8720107
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
PGS.TS.BS CHÂU NGỌC HOA
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018

.


.

LỜI CẢM ƠN

Đầu tiên, để có thể hồn thành luận văn tốt nghiệp này, em xin gửi lời
tri ân sâu sắc đến cô PGS.TS.BS. Châu Ngọc Hoa, ngƣời thầy đã dành nhiều
tình cảm và tâm huyết để truyền đạt cho em những kiến thức quý báu về học

thuật, kinh nghiệm lâm sàng và cách thực hiện một nghiên cứu khoa học.
Em cũng xin gửi lời cảm ơn đến thầy TS.BS. Hồng Văn Sỹ, Trƣởng
bộ mơn Nội kiêm trƣởng khoa Nội Tim Mạch bệnh viện Chợ Rẫy, ThS.BS.
Huỳnh Phúc Nguyên cùng các anh chị bác sĩ, điều dƣỡng, hộ lý, các em bác sĩ
sơ bộ trong khoa Nội Tim Mạch bệnh viện Chợ Rẫy đã nhiệt tình hỗ trợ, tạo
điều kiện thuận lợi nhất để em thực hiện đề tài này.
Cuối cùng, em xin gửi lời cảm ơn đến các thầy cơ, anh chị nội trú, bạn
bè và gia đình đã luôn ở bên hỗ trợ, động viên em trong suốt quá trình thực
hiện nghiên cứu.

Trần Thị Ngọc Mỹ

.


.

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan luận văn “Khảo sát đái tháo đƣờng típ 2 ở bệnh nhân
suy tim với phân suất tống máu giảm” là cơng trình nghiên cứu của tơi, có
sự hƣớng dẫn hỗ trợ từ ngƣời hƣớng dẫn khoa học là PGS.TS.BS Châu Ngọc
Hoa. Các nội dung và kết quả trong nghiên cứu này là trung thực và chƣa
từng đƣợc cơng bố trong bất cứ cơng trình khoa học nào khác.

Tác giả

Trần Thị Ngọc Mỹ

.

.

MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CẢM ƠN
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC HÌNH
DANH MỤC SƠ ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ .............................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ......................................................................... 3
CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................... 4
1.1 Tổng quan về suy tim .................................................................... 4
1.2 Tổng quan về đái tháo đƣờng típ 2 .............................................. 13
1.3 Suy tim và đái tháo đƣờng típ 2 ................................................... 16
1.4 Tóm tắt các đề tài nghiên cứu ...................................................... 28
CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......... 30
2.1 Thiết kế nghiên cứu ...................................................................... 30
2.2 Đối tƣợng nghiên cứu ................................................................... 30
2.3 Phƣơng pháp chọn mẫu ................................................................ 31
2.4 Sơ đồ thực hiện nghiên cứu........................................................... 32
2.5 Các bƣớc tiến hành nghiên cứu ..................................................... 32
2.6 Các định nghĩa dùng trong nghiên cứu ........................................ 33

.

.

2.7 Các biến số dùng trong nghiên cứu .............................................. 36
2.8 Phƣơng pháp thống kê ................................................................. 37
2.9 Vấn đề y đức của đề tài ................................................................. 38
CHƢƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 39
3.1 Tỷ lệ ĐTĐ típ 2 ở bệnh nhân suy tim ........................................... 39
3.2 So sánh đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng nhóm ĐTĐ típ 2 và
khơng ĐTĐ típ 2 ở bệnh nhân suy tim ........................................................ 43
3.3 Tỷ lệ dùng thuốc điều trị suy tim và ĐTĐ típ 2 ............................ 47
3.4 ĐTĐ típ 2 ở bệnh nhân nhập viện do ĐMBCSTM ....................... 50
CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN .......................................................................... 53
4.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu ........................................................ 53
4.2 ĐTĐ típ 2 ở bệnh nhân suy tim..................................................... 59
4.3 So sánh các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm ĐTĐ típ
2 và khơng ĐTĐ típ 2 ở bệnh nhân suy tim ................................................ 62
4.4 Tỷ lệ dùng thuốc điều trị suy tim và ĐTĐ típ 2 ............................. 72
4.5 ĐTĐ típ 2 ở bệnh nhân ĐMBCSTM ............................................. 79
HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI ............................................................................ 80
KẾT LUẬN ................................................................................................. 81
KIẾN NGHỊ ................................................................................................ 82
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1 Mẫu thu thập số liệu
Phụ lục 2 Bản thông tin dành cho đối tƣợng nghiên cứu và chấp thuận tham
gia nghiên cứu
Phụ lục 3 Chẩn đoán suy tim với PSTM giảm theo ESC 2016
Phụ lục 4 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đƣờng theo ADA 2017

.


.

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Tiếng Việt
ĐMBCSTM Đợt mất bù cấp suy tim mạn
ĐTĐ

Đái tháo đƣờng

PSTM

Phân suất tống máu

RLCH

Rối loạn chuyển hóa

RLVĐV

Rối loạn vận động vùng

TCCN

Triệu chứng cơ năng

TCTT

Triệu chứng thực thể

UCMC

Ức chế men chuyển

UCTT

Ức chế thụ thể Angiotensin II

Tiếng Anh
ADA

American Diabetes Association (Hiệp hội Đái tháo đƣờng Mỹ)

AGEs

Advanced glycation end products (Sản phẩm glycat hóa cuối
cùng)

AIDS

Acquired Immune Deficiency Syndrome (Hội chứng suy giảm
miễn dịch mắc phải)

.

.

ARB

Angiotensin II receptor blockers (Thuốc ức chế thụ thể
Angiotensin II)

BMI

Body mass index (Chỉ số khối cơ thể)

BNP

Brain natriuretic peptide (Peptide bài niệu não)

BUN

Blood urea nitrogen

COPD

Chronic obstructive pulmonary disease (Bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính)

DPP-4

Dipeptidyl peptidase-4

EF

Ejection fraction (Phân suất tống máu)

eGFR

Estimated Glomerular Filtration Rate (Độ lọc cầu thận ƣớc tính)

ESC

European Society of Cardiology (Hội Tim Châu Âu)

ESH

European Society of Hypertension (Hội Tăng huyết áp Châu Âu)

GLP-1

Glucagon-like peptide-1

HbA1C

Hemoglobin A1C

HDL

High density lipoprotein (Lipoprotein trọng lƣợng phân tử cao)

HIV

Human immunodeficiency virus (Virus gây suy giảm miễn dịch
ở ngƣời)

HR

Hazzard Ratio (Tỷ số rủi ro)

JNC VII

Joint National Committee VII (Liên ủy ban quốc gia lần thứ 7)

LDL

Low density lipoprotein (Lipoprotein trọng lƣợng phân tử thấp)

.


.

MRI

Magnetic resonance imaging (Hình ảnh cộng hƣởng từ)

NYHA

New York Heart Association (Hội Tim New York)

NHANES

The National Health and Nutrition Examination Survey (Khảo
sát Quốc gia về sức khỏe và dinh dƣỡng)

OR

Odd Ratio (Tỷ số chênh)

PET

Positron-emission tomography (Chụp cắt lớp phát xạ positron)

RAA

Renin–angiotensin–aldosterone

SPECT

Single Photon Emission Computed Tomography (Phép chụp cắt
lớp phát xạ đơn photon)

TNF-α

Tumor necrosis factor alpha (Yếu tố hoại tử u alpha)

WHO

World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế giới)

.


.

DANH MỤC BẢNG
Trang
Bảng 1.1 Định nghĩa của suy tim với PSTM bảo tồn, PSTM trung gian
và PSTM giảm................................................................................................. 5
Bảng 1.2 TCNN và TCTT đặc hiệu của suy tim.......................................... 7
Bảng 1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đƣờng ........................................ 14
Bảng 1.4 Tần suất ĐTĐ típ 2 ở bệnh nhân suy tim ................................... 17
Bảng 2.1 Các biến số trong nghiên cứu ..................................................... 36
Bảng 3.1 So sánh đặc điểm lâm sàng giữa nhóm ĐTĐ và không ĐTĐ .... 43
Bảng 3.2 So sánh đặc điểm bệnh đồng mắc nhóm ĐTĐ và khơng ĐTĐ .. 44
Bảng 3.3 So sánh nồng độ Hemoglobin nhóm ĐTĐ và không ĐTĐ ........ 45
Bảng 3.4 So sánh chức năng thận nhóm ĐTĐ và khơng ĐTĐ .................. 45
Bảng 3.5 So sánh một số xét nghiệm khác nhóm ĐTĐ và khơng ĐTĐ .... 46
Bảng 3.6 Tỷ lệ dùng thuốc điều trị suy tim của dân số nghiên cứu ........... 47
Bảng 3.7 So sánh tỷ lệ dùng thuốc điều trị suy tim nhóm ĐTĐ và không
ĐTĐ ............................................................................................................... 49
Bảng 3.8 So sánh kết quả điều trị nhóm ĐTĐ và khơng ĐTĐ..................49
Bảng 3.9 So sánh đặc điểm lâm sàng nhóm ĐTĐ và khơng ĐTĐ ở bệnh
nhân ĐMBCSTM .......................................................................................... 50
Bảng 3.10 So sánh đặc điểm cận lâm sàng nhóm ĐTĐ và khơng ĐTĐ ở
bệnh nhân ĐMBCSTM ................................................................................ 51

.


.

Bảng 3.11 So sánh tỷ lệ dùng thuốc điều trị suy tim nhóm ĐTĐ và khơng
ĐTĐ ở bệnh nhân ĐMBCSTM ..................................................................... 52

Bảng 4.1 Phân bố giới tính trong các nghiên cứu suy tim ......................... 53
Bảng 4.2 Tuổi trung bình trong các nghiên cứu suy tim ........................... 54
Bảng 4.3 Bệnh đồng mắc trong các nghiên cứu suy tim ........................... 55
Bảng 4.4 Chức năng thận trong các nghiên cứu suy tim ........................... 58
Bảng 4.5 Giới tính của hai nhóm ĐTĐ và khơng ĐTĐ ............................. 62
Bảng 4.6 Tuổi của hai nhóm ĐTĐ và không ĐTĐ .................................... 63
Bảng 4.7 Tỷ lệ Tăng huyết áp của hai nhóm ĐTĐ và khơng ĐTĐ ........... 65
Bảng 4.8 Tỷ lệ Bệnh mạch vành của hai nhóm ĐTĐ và không ĐTĐ ....... 66
Bảng 4.9 Tỷ lệ Rung nhĩ của hai nhóm ĐTĐ và khơng ĐTĐ ................... 67
Bảng 4.10 Nồng độ Hemoglobin của hai nhóm ĐTĐ và khơng ĐTĐ ........ 69
Bảng 4.11 Tỷ lệ dùng thuốc ức chế hệ RAA nhóm ĐTĐ và khơng ĐTĐ... 75
Bảng 4.12 Tỷ lệ dùng thuốc chẹn thụ thể β giao cảm nhóm ĐTĐ và không
ĐTĐ ............................................................................................................... 77
Bảng 4.13 Tỷ lệ dùng thuốc đối kháng Aldosterone nhóm ĐTĐ và khơng
ĐTĐ ............................................................................................................ 78

.


.

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Trang
Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ ĐTĐ típ 2 ở bệnh nhân suy tim..................................... 39
Biểu đồ 3.2 Đặc điểm chẩn đốn ĐTĐ típ 2 ở bệnh nhân suy tim ............ 40
Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ ĐTĐ Típ 2 ở các nhóm phân độ suy tim theo NYHA .. 41
Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ ĐTĐ típ 2 ở bệnh nhân ĐMBCSTM ............................ 42
Biểu đồ 3.5 Các thuốc điều trị ĐTĐ típ 2 ở dân số nghiên cứu................. 48

.


.

DANH MỤC HÌNH

Trang
Hình 1.1 Suy tim và các bệnh đồng mắc.................................................... 12
Hình 1.2 Hệ thần kinh giao cảm và sự bất thƣờng glucose và Insulin ...... 20
Hình 1.3 Sinh lý bệnh suy tim ở bệnh nhân đái tháo đƣờng...................... 22

.


.

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Trang
Sơ đồ 1.1 Lƣợc đồ chẩn đoán suy tim........................................................ 10
Sơ đồ 2.1 Sơ đồ thực hiện nghiên cứu ....................................................... 32

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy tim là một hội chứng lâm sàng thƣờng gặp và có tỷ lệ tử vong cao
[29]. Ở các nƣớc đã phát triển, tần suất suy tim dao động từ 1 – 2% dân số,
tăng lên đến trên 10% ở ngƣời trên 70 tuổi. Trong 30 năm qua, sự tiến bộ
trong điều trị đã cải thiện phần nào tỷ lệ tử vong và tỷ lệ nhập viện ở bệnh
nhân suy tim với phân suất tống máu (PSTM) giảm, tuy nhiên dự hậu ở những
bệnh nhân này vẫn chƣa tốt, cụ thể: tỷ lệ tử vong và nhập viện trong 12 tháng
theo dõi ở bệnh nhân nhập viện lần lƣợt là 17% và 44% [74]. Vì vậy, vấn đề
tối ƣu hóa trong điều trị suy tim đang ngày càng đƣợc quan tâm nghiên cứu,
đặc biệt là đối với các bệnh đồng mắc ở bệnh nhân suy tim.
Đái tháo đƣờng (ĐTĐ) típ 2, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD),
bệnh mạch vành, tăng huyết áp, bệnh thận mạn là năm bệnh mạn tính đồng
mắc thƣờng gặp ở bệnh nhân suy tim [89].
ĐTĐ típ 2 và suy tim thƣờng cùng tồn tại trên một bệnh nhân, có mối
quan hệ phức tạp. Sự tồn tại của tình trạng bệnh này làm tăng khả năng đồng
mắc bệnh của tình trạng bệnh cịn lại. Ở bệnh nhân ĐTĐ, 12% bệnh nhân
đƣợc chẩn đoán suy tim, con số này tăng lên đến 22% ở dân số trên 64 tuổi
[57]. Nguyên nhân gây suy tim ở bệnh nhân ĐTĐ bao gồm bệnh cơ tim ĐTĐ,
bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ, tăng huyết áp [57]. Ở bệnh nhân suy tim, tỷ lệ
ĐTĐ dao động từ 15% đến 41% ở bệnh nhân ngoại trú và 39% đến 47% ở
bệnh nhân nội viện [87]. Bệnh nhân có triệu chứng suy tim càng nặng biểu
hiện qua phân độ NYHA càng cao thì càng có nguy cơ mắc ĐTĐ. Có nhiều
cơ chế gây đề kháng Insulin ở bệnh nhân suy tim đƣợc đƣa ra nhƣ tăng hoạt
động hệ thần kinh giao cảm, lối sống tĩnh tại, rối loạn chức năng nội mạch,

.


.

2

ảnh hƣởng hóa chất trung gian nhƣ TNF-α và leptin lên sự nhạy cảm Insulin ở
mô ngoại biên. Tuy cơ chế gây đề kháng Insulin ở bệnh nhân suy tim chƣa rõ
ràng, nhƣng tác động của ĐTĐ trên bệnh nhân suy tim đã đƣợc làm rõ qua
nhiều nghiên cứu [57]. ĐTĐ làm tăng tử vong do mọi nguyên nhân, tử vong
do nguyên nhân tim mạch, tăng tỷ lệ nhập viện, tăng số ngày nằm viện ở bệnh
nhân suy tim [31],[87]. Ngồi ra, ĐTĐ cịn ảnh hƣởng lên quyết định điều trị
thuốc ở bệnh nhân suy tim, cụ thể là thuốc ức chế β giao cảm và lợi tiểu vì các
bác sĩ có một nỗi lo rằng các thuốc này làm tăng tỷ lệ đề kháng Insulin, khó
kiểm sốt đƣờng huyết, gây nguy hiểm cho bệnh nhân vì khơng nhận cảm
đƣợc dấu hiệu của cơn hạ đƣờng huyết. Điều này dẫn đến một kết quả tai hại
rằng một số lƣợng lớn bệnh nhân suy tim kèm ĐTĐ không đƣợc sử dụng ức
chế β giao cảm, một thuốc quan trọng cải thiện tiên lƣợng trong điều trị suy
tim [57],[74].
ĐTĐ típ 2 là một bệnh đồng mắc thƣờng gặp ở bệnh nhân suy tim, làm
tăng tỷ lệ tử vong, tăng khả năng nằm viện, ảnh hƣởng đến điều trị. Tuy
nhiên, tại Việt Nam chƣa có thơng tin về tỷ lệ ĐTĐ típ 2 ở bệnh nhân suy tim
nói riêng và nghiên cứu về ĐTĐ ở bệnh nhân suy tim nói chung. Vì vậy,
chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Khảo sát đái tháo đƣờng típ 2 ở bệnh nhân
suy tim với PSTM giảm” với hy vọng mang lại thông tin về tỷ lệ ĐTĐ típ 2 ở
bệnh nhân suy tim và so sánh sự khác biệt của đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng giữa hai nhóm ĐTĐ típ 2 và khơng ĐTĐ típ 2 ở bệnh nhân suy tim với
phân suất tống máu giảm giảm.

.


.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

MỤC TIÊU TỔNG QUÁT:
Khảo sát đái tháo đƣờng típ 2 trên bệnh nhân suy tim với phân suất
tống máu giảm.
MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT:
1. Khảo sát tỷ lệ đái tháo đƣờng típ 2 ở bệnh nhân suy tim với phân
suất tống máu giảm.
2. So sánh khác biệt của đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng giữa hai
nhóm đái tháo đƣờng típ 2 và khơng đái tháo đƣờng típ 2 ở bệnh
nhân suy tim với phân suất tống máu giảm giảm.
3. Khảo sát tỷ lệ dùng thuốc điều trị suy tim và đái tháo đƣờng típ
2.

.


.

4

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 TỔNG QUAN VỀ SUY TIM
Suy tim là một hội chứng lâm sàng thƣờng gặp và có tỷ lệ tử vong cao.
Suy tim ảnh hƣởng khoảng 23 triệu ngƣời trên khắp thế giới [60]. Ở các nƣớc
đã phát triển, tần suất suy tim dao động từ 1-2% dân số, tăng lên đến trên 10%

ở ngƣời trên 70 tuổi [80]. Tại Mỹ, nghiên cứu năm 2013 cho thấy khoảng 5,1
triệu ngƣời dân Mỹ trên 20 tuổi đƣợc chẩn đốn suy tim, ƣớc tính đến năm
2030, tần suất hiện mắc sẽ tăng 25% theo ƣớc tính hiện tại [60]. Tại Việt
Nam, chƣa có thống kê để có con số chính xác, tuy nhiên nếu dựa trên dân số
80 triệu ngƣời và tần suất của châu Âu, sẽ có từ 320 000 đến 1,6 triệu ngƣời
suy tim cần điều trị [10]. Suy tim gia tăng theo tuổi thọ, số liệu thống kê tại
Mỹ cho thấy tần suất suy tim ở lứa tuổi từ 20 đến 39 là 0,2% đến 0,4%, tăng
lên đến 8,6% đến 11,5% ở bệnh nhân trên 80 tuổi [38].
1.1.1 Định nghĩa
Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp do bất thƣờng về cấu trúc
hoặc chức năng của tim, làm suy giảm khả năng đổ đầy hoặc bơm máu của
tâm thất [60].
Khoảng một nửa bệnh nhân suy tim có chức năng thất trái bình thƣờng,
hay còn đƣợc gọi là suy tim với PSTM bảo tồn, đƣợc định nghĩa khi bệnh
nhân suy tim có PSTM lớn hơn hoặc bằng 50%. Suy tim với PSTM giảm
đƣợc chẩn đốn khi PSTM dƣới 40%. Vì kế hoạch điều trị cho bệnh nhân suy
tim phụ thuộc vào loại suy tim với PSTM giảm hay bảo tồn, việc phân loại rõ
ràng suy tim là rất quan trọng trong lâm sàng [74].

.


.

5

Bảng 1.1 Định nghĩa Suy tim với PSTM bảo tồn, PSTM trung gian
và PSTM giảm [74]
Loại
suy

HFrEF

HFmrEF

HFpEF

TCCN ± TCTT

TCCN ± TCTT

LVEF 40 – 49%

LVEF ≥50%

tim
TCCN
1

±
TCTT

Tiêu chuẩn

2

3

LVEF
<40%

1. Tăng peptides bài niệu

1. Tăng peptides bài niệu

2. Ít nhất 1 trong các tiêu

2. Ít nhất 1 trong các tiêu

chuẩn sau:

chuẩn sau:

-Bệnh tim cấu trúc phù hợp

-Bệnh tim cấu trúc phù hợp

(lớn thất trái ± lớn nhĩ trái)

(lớn thất trái ± lớn nhĩ trái)

-Rối loạn chức năng tâm

-Rối loạn chức năng tâm

trƣơng

trƣơng

HFrEF: Suy tim với PSTM giảm, HFmrEF: Suy tim với PSTM trung gian;

HFpEF: Suy tim với PSTM bảo tồn; LVEF: PSTM thất trái.
1.1.2 Nguyên nhân gây suy tim [60]
Các nguyên nhân gây suy tim bao gồm:
- Bệnh cơ tim.
- Bệnh mạch vành: Nhồi máu cơ tim*, thiếu máu cục bộ cơ tim*.
- Quá tải áp lực mạn tính: Tăng huyết áp*, bệnh van tim gây tắc
nghẽn*.

.


.

6

- Quá tải thể tích mạn tính: Bệnh do hở van tim, thông nối trong
tim (trái – phải), thông nối ngồi tim.
- Bệnh cơ tim giãn nở khơng do thiếu máu cục bộ: Bất thƣờng về
gene hoặc di truyền, các rối loạn do thâm nhiễm*, tổn thƣơng tim
do độc chất hoặc thuốc.
- Rối loạn chuyển hóa*.
- Siêu vi hoặc các tác nhân nhiễm trùng khác.
- Rối loạn nhịp tim: Nhịp chậm mạn tính, nhịp nhanh mạn tính.
- Bệnh tim do phổi: tâm phế mạn, bất thƣờng mạch máu phổi.
- Các tình trạng cung lƣợng cao.
- Các bất thƣờng về chuyển hóa: Nhiễm độc giáp, rối loạn dinh
dƣỡng (beriberi).
- Tăng lƣu lƣợng dịng máu: Thơng động tĩnh mạch hệ thống,
thiếu máu mạn.
*: các tình trạng bệnh có thể gây suy tim với PSTM bảo tồn

1.1.3 Chẩn đoán suy tim
1.1.3.1 Triệu chứng cơ năng (TCCN) và triệu chứng thực thể
(TCTT) [62]
TCCN của suy tim thƣờng khơng đặc hiệu, vì vậy khó có thể giúp chẩn
đoán phân biệt suy tim với các bệnh khác (Bảng 1.2). TCCN và TCTT do ứ
dịch sẽ đƣợc cải thiện nhanh chóng với lợi tiểu. Các TCTT nhƣ tĩnh mạch
cảnh nổi, mỏm tim lệch trái có tính đặc hiệu cao hơn, tuy nhiên các TCTT này
thƣờng khó khám. TCCN và TCTT ngồi ra cịn đặc biệt khó khai thác và khó
khám ở bệnh nhân béo phì, lớn tuổi, có bệnh phổi mạn.

.


.

7

Bảng 1.2 TCCN và TCTT đặc hiệu của suy tim [62]
Triệu chứng cơ năng

Triệu chứng thực thể

Điển hình

Đặc hiệu

Khó thở

Tăng áp lực tĩnh mạch cảnh

Khó thở khi nằm

Phản hồi bụng tĩnh mạch cảnh dƣơng

Khó thở kịch phát về đêm

tính

Giảm khả năng gắng sức

Tiếng T3

Mệt mỏi, cần nhiều thời gian nghỉ

Mỏm tim lệch trái

ngơi hơn sau gắng sức
Phù mắt cá chân
Kém điển hình hơn

Kém đặc hiệu hơn

Ho về đêm

Tăng cân (>2kg/tuần)

Khị khè

Giảm cân (ở suy tim tiến triển)

Cảm giác ăn khó tiêu, chán ăn

Suy mịn

Trầm cảm, lú lẫn, chóng mặt

Âm thổi ở tim, mạch nhanh, loạn nhịp

Hồi hộp

tim
Phù ngoại biên
Ran ẩm, tràn dịch màng phổi
Thở Cheyne Stokes
Gan to, báng bụng
Chi lạnh
Tiểu ít
Hiệu áp hẹp

.


.

8

1.1.3.2 Các xét nghiệm quan trọng để chẩn đoán suy tim:
Peptide lợi niệu Natri [74]
Nồng độ của các peptide lợi niệu natri có thể đƣợc dùng nhƣ bƣớc chẩn
đốn suy tim ban đầu, đặc biệt trong trƣờng hợp khởi phát cấp tính mà siêu

âm tim khơng thể thực hiện đƣợc ngay. Mức peptide bài niệu natri tăng giúp
phân loại chẩn đoán, chọn ra những bệnh nhân cần đƣợc đánh giá về mặt tim
mạch nhiều hơn; bệnh nhân với mức peptide bài niệu natri dƣới ngƣỡng loại
trừ bệnh lý tim mạch không cần làm siêu âm tim. Những bệnh nhân với mức
peptide bài niệu bình thƣờng hiếm khi bị suy tim.
Giới hạn trên bình thƣờng trong bệnh cảnh khơng cấp của peptide bài
niệu natri loại B (BNP) là 35 pg/mL, và của NT-proBNP là 125 pg/mL. Giới
hạn trên bình thƣờng trong bệnh cảnh cấp tính cần cao hơn, cụ thể BNP là
100 pg/mL, NT-proBNP là 300 pg/mL. Gía trị chẩn đốn của các peptide bài
niệu tƣơng tự nhau ở suy tim với PSTM bảo tồn và PSTM giảm. Giá trị tiên
đoán âm của các peptide bài niệu natri rất cao: 0,94–0,98 ở cả hai nhóm suy
tim. Tuy nhiên giá trị tiên đốn dƣơng lại khá thấp ở bệnh cảnh khơng cấp
tính (0,44–0,57) và bệnh cảnh cấp tính (0,66–0,67). Vì vậy, peptide bài niệu
natri chỉ nên đƣợc sử dụng để chẩn đoán loại trừ.
Điện tâm đồ [62]
Một điện tâm đồ bất thƣờng tăng khả năng chẩn đoán suy tim, tuy
nhiên độ đặc hiệu của xét nghiệm khá thấp. Điện tâm đồ có thể gợi ý nguyên
nhân suy tim (ví dụ: nhồi máu cơ tim cũ), cung cấp chỉ định điều trị (ví dụ,
kháng đơng nếu có rung nhĩ, chỉ định đặt máy tạo nhịp, máy tái đồng bộ thất).
Suy tim hiếm khi xảy ra ở bệnh nhân có điện tâm đồ hồn tồn bình thƣờng

.


.

9

(độ nhạy 89%). Vì vậy, đo điện tâm đồ thƣờng quy thƣờng đƣợc dùng chủ
yếu để loại trừ suy tim.

Siêu âm tim [62],[74]
Siêu âm tim 2D và Doppler đánh giá kích thƣớc và chức năng thất trái
cũng nhƣ các nguyên nhân gây suy tim nhƣ bệnh lý van tim, bệnh lý màng
ngoài tim và các rối loạn vận động vùng trong bệnh mạch vành… Trong suy
tim, siêu âm tim qua thành ngực có vai trị quan trọng trong việc đánh giá
PSTM thất trái, mức độ nặng của tái cấu trúc thất trái, các biến chứng và các
thay đổi trong chỉ số chức năng tâm trƣơng. Chức năng tâm thu thất trái đƣợc
đánh giá qua PSTM với phƣơng pháp Teichholz hoặc Simpson. Ngồi ra, siêu
âm tim cịn có vai trị hỗ trợ đƣa ra quyết định điều trị, theo dõi điều trị và tiên
lƣợng cho bệnh nhân.
1.1.3.3 Chẩn đoán Suy tim
Hiện nay có nhiều tiêu chuẩn để chẩn đốn suy tim nhƣ tiêu chuẩn
Framingham, tiêu chuẩn NHANES. Hội Tim Châu Âu năm 2012 đã đƣa ra
lƣợc đồ chẩn đoán 1.1.
Năm 2016, Hội Tim Châu Âu một lần nữa đƣa ra lƣợc đồ chẩn đoán
suy tim mới, cùng với bảng phân loại suy tim rõ ràng (Bảng 1.1) [74]. Suy tim
với PSTM giảm đƣợc chẩn đốn khi bệnh nhân có TCCN kèm hoặc không
kèm TCTT (bảng 1.2), kèm PSTM giảm (<40%). Suy tim với PSTM bảo tồn
đƣợc chẩn đoán khi bệnh nhân có TCCN kèm hoặc khơng kèm triệu chứng
thực thể (bảng 1.2), kèm tăng peptides bài niệu, PSTM ≥50% và thỏa ít nhất
1 trong các tiêu chuẩn sau:
- Bệnh tim cấu trúc phù hợp (lớn thất trái ± lớn nhĩ trái).
- Rối loạn chức năng tâm trƣơng thất trái.

.


.

10

Nghi ngờ Suy tim

Khởi phát cấp

Khởi phát không cấp

Điện tâm đồ
Xquang ngực

Điện tâm đồ
± Xquang ngực

Siêu âm tim

Siêu âm tim

BNP/NT-pro BNP

BNP/NT-pro BNP

Điện tâm đồ

Điện tâm đồ

Điện tâm đồ

Điện tâm đồ

bình thƣờng

bất thƣờng

bất thƣờng

bình thƣờng

và NT-ProBNP

và NT-ProBNP

và NT-ProBNP

và NT-ProBNP

< 300pg/mL hoặc

> 300pg/mL hoặc

> 125pg/mL hoặc

< 125pg/mL hoặc

BNP < 100 pg/mL

BNP > 100 pg/mL

BNP > 35 pg/mL

BNP < 35 pg/mL

Ít khả năng
suy tim

Siêu âm tim

Ít khả năng
suy tim

Nếu xác định suy
tim, tìm nguyên
nhân và bắt đầu
điều trị

Sơ đồ 1.1 Lƣợc đồ chẩn đoán suy tim [62]
1.1.4 Đợt mất bù cấp suy tim mạn (ĐMBCSTM) [34],[54]
Về mặt thuật ngữ, hiện nay có nhiều tên gọi đƣợc sử dụng cho tình
trạng suy tim cấp trong y văn, bao gồm: hội chứng suy tim cấp, đợt mất bù
cấp của suy tim, đợt mất bù cấp suy tim mạn, nhập viện do suy tim, để chỉ

.


.

11

tình trạng khởi phát mới hoặc tái xuất hiện TCCN và TCTT của suy tim khiến
bệnh nhân cần nằm viện để điều trị khẩn cấp. Trong nghiên cứu của chúng
tôi, chúng tôi sử dụng thuật ngữ ĐMBCSTM. Bệnh nhân ĐMBCSTM thƣờng

có tiên lƣợng kém, tăng tỷ lệ tử vong và tỷ lệ tái nhập viện.
1.1.5 Suy tim và bệnh đồng mắc [63],[99]
Bệnh nhân suy tim thƣờng có nhiều bệnh đồng mắc, các bệnh này phức
tạp hóa điều trị và có tác dụng bất lợi lên tiên lƣợng bệnh nhân. Có khoảng
74% bệnh nhân có ít nhất một bệnh đồng mắc, 55% bệnh nhân có trên năm
bệnh đồng mắc. Bệnh đồng mắc của suy tim đƣợc chia làm hai nhóm: nhóm
liên quan tim mạch và nhóm khơng liên quan tim mạch. Bệnh đồng mắc liên
quan tim mạch bao gồm tăng huyết áp, bệnh tim thiếu máu cục bộ, rung nhĩ,
trong đó tăng huyết áp có tần suất cao nhất. Bệnh đồng mắc không liên quan
tim mạch gồm các bệnh: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, thiếu máu, ĐTĐ,
bệnh thận, rối loạn nhịp thở khi ngủ, béo phì, viêm khớp, bệnh cơ, bệnh gan
mạn. Các bệnh đồng mắc không liên quan đến tim mạch thƣờng gặp nhất là
ĐTĐ, thiếu máu, bệnh thận, thiếu máu, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
Các bệnh đồng mắc có mối quan hệ qua lại, hai chiều với suy tim: bệnh
đồng mắc làm tăng khả năng suy tim và ngƣợc lại, đƣợc thể hiện qua hình 1.2.
Các bệnh đồng mắc tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân suy tim ở cả hai nhóm suy
tim với PSTM bảo tồn và PSTM giảm, đặc biệt là 3 bệnh: ĐTĐ, bệnh thận,
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Ở bệnh nhân suy tim cấp, bệnh nhân nhập viện
có nhiều bệnh đồng mắc có số ngày nhập viện, nguy cơ tử vong nội viện và
30 ngày sau xuất viện, kèm nguy cơ tái nhập viện cao hơn nhóm ít bệnh đồng
mắc [89]. Vì vậy, việc đặc biệt chú ý chẩn đốn và điều trị bệnh đồng mắc ở
bệnh nhân suy tim là rất quan trọng, có thể giúp cải thiện tiên lƣợng bệnh
nhân.

.


.

12

Hình 1.1 Suy tim và các bệnh đồng mắc [63]
.