Đánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị ngoại khoa biến chứng dị tật thận móng ngựa ở người lớn

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
----------

HỒNG MẠNH HẢI

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CHẨN ĐOÁN VÀ
ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA BIẾN CHỨNG DỊ
TẬT THẬN MÓNG NGỰA Ở NGƯỜI LỚN

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018

Thơng tin kết quả nghiên cứu

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

----------

HỒNG MẠNH HẢI

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CHẨN ĐOÁN VÀ
ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA BIẾN CHỨNG DỊ
TẬT THẬN MÓNG NGỰA Ở NGƯỜI LỚN

Chuyên ngành: Ngoại Tiết Niệu
Mã số: 62.72.07.15

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
Hướng dẫn khoa học: PGS.TS. THÁI MINH SÂM

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2018

Thông tin kết quả nghiên cứu

.


.

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi. Các số
liệu và kết quả trong luận văn là trung thực và chưa cơng bố trong bất kỳ cơng
trình nào khác.

Thành phố Hồ Chí Minh, ngày tháng năm 2018

Tác giả

Hồng Mạnh Hải

Thơng tin kết quả nghiên cứu

.


.

MỤC LỤC

Trang phụ bìa

Trang

Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục thuật ngữ Anh – Việt
Danh mục bảng, biểu đồ, hình.
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN.....................................................................................3
1.1. Lịch sự chẩn đốn và điều trị dị tật thận móng ngựa........................................3
1.2. Đặc điểm giải phẫu thận, niệu quản liên quan đến phẫu thuật .........................4
1.3. Phôi thai học .......................................................................................................8
1.4. Dị tật thận móng ngựa ....................................................................................12
1.5. Phân loại dị tật thận móng ngựa .....................................................................16
1.6. Chẩn đốn dị tật thận móng ngựa ...................................................................18

1.7. Các biến chứng của dị tật thận móng ngựa.....................................................24
1.8. Điều trị dị tật thận móng ngựa và các biến chứng. .........................................31
1.9. Những nghiên cứu dị tật thận móng ngựa và các biến chứng. .......................35
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................36
2.1. Đối tượng nghiên cứu .....................................................................................36
2.2. Phương pháp nghiên cứu ................................................................................37
2.4. Các biến số nghiên cứu ...................................................................................39
2.5. Thu thập và xử lý số liệu ................................................................................43
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................................45
3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ..............................................................45
3.2. Lâm sàng, cận lâm sàng dị tật thận móng ngựa và các biến chứng................47
3.3. Chẩn đoán các biến chứng của dị tật thận móng ngựa ...................................53
3.5. Kết quả của phẫu thuật ...................................................................................59

Thông tin kết quả nghiên cứu

.


.

3.6. Kết quả điều trị sau phẫu thuật từ 6 tháng đến 24 tháng. ...............................63
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ......................................................................................68
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ....................................................68
4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ...................................................................70
4.3. Chẩn đoán dị tật thận móng ngựa ở người lớn. ..............................................73
4.4. Chẩn đốn các biến chứng của dị tật thận móng ngựa ...................................77
4.5. Kết quả điều trị dị tật thận móng ngựa và các biến chứng .............................80
4.6. Tương quan kết quả của phẫu thuật với một số yếu tố. ..................................94
KẾT LUẬN ..............................................................................................................95

KIẾN NGHỊ ……………………………………………………………………….98
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

Thông tin kết quả nghiên cứu

.


.

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Bệnh viện Chợ Rẫy

BV Chợ Rẫy

Bệnh nhân

BN

Bạch cầu

BC

Cơng thức bạch cầu

CTBC

Chụp cắt lớp vi tính

CLVT

Động mạch chủ bụng

ĐMCB

Động mạch chậu gốc phải

ĐMCG (P)

Động mạch chậu gốc trái

ĐMCG (T)

Hồng cầu

HC

Nhiễm khuẩn đường tiết niệu

NKĐTN

Phải

P

Trái

T

Tổng phân tích nước tiểu

TPTNT

Trường hợp

TH

Thông tin kết quả nghiên cứu

.


.

DANH MỤC THUẬT NGỮ ANH - VIỆT

Tiếng Anh
AAST (The American Association

Tiếng Việt
Hiệp Hội Chấn Thương Hoa Kỳ

for the Surgery of Trauma)
ACTH (Adrenocorticotropic hormone)

Hócmơn Adrenocorticotropic

BMI (Body Mass Index)

Chỉ số khối cơ thể

CTScan (Computer Tomography Scan) Chụp cắt lớp vi tính
EAU (The European Association of

Hiệp Hội Niệu khoa Châu Âu

Urology (EAU)
ESWL (Extracorporeal shockwave

Tán sỏi ngồi cơ thể

lithotripsy)
Horseshoe Kidney

Thận móng ngựa

IVU (Intravenous Urography)

Chụp bộ niệu có cản quang

IMA (Inferior mesenteric artery)

Động mạch mạc treo tràng dưới

KUB (Kidney Ureter Bladder)

X-quang hệ niệu không sửa soạn

MRI (Magnetic Resonance Imaging)

Chụp cộng hưởng từ

PCNL (Percutaneous nephrolithotomy) Tán sỏi thận qua da
RCC (Renal cell carcinoma)

Ung thư thận

RIRS(Retrograde intrarenal surgery )

Tán sỏi nội soi ngược chiều

TCC (Transitional cell carcinoma)

Carcinoma tế bào chuyển tiếp

UPJ (Uretero Pelvic Junction)

Hẹp khúc nối bể thận niệu quản

UTI (Urinary tract inflection)

Nhiễm khuẩn đường tiết niệu

VUR (Vesicoureteral reflux)

Trào ngược bàng quang niệu quản

Thông tin kết quả nghiên cứu

.


.

DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang

Bảng 2.1: Phân loại biến chứng sau mổ theo Clavien Dindo .................. 43
Bảng 3.2: Chỉ số BMI của mẫu nghiên cứu.............................................. 46
Bảng 3.3: Đánh giá tiền sử bệnh nhân. .................................................... 47
Bảng 3.4: Chỉ số xét nghiệm máu. ............................................................ 48
Bảng 3.5: Phát hiện bệnh lý thận móng ngựa trên siêu âm .................... 49
Bảng 3.6: Phát hiện bệnh lý thận móng ngựa trên phim chụp IVU ......... 51
Bảng 3.7: Chụp CLVT và IVU phát hiện bệnh lý thận móng ngựa .......... 51
Bảng 3.8: Chụp CLVT hệ tiết niệu trên thận móng ngựa ........................ 52
Bảng 3.9: Các phẫu thuật bệnh lý đi kèm trên thận móng ngựa. ............. 58
Bảng 3.10: Phẫu thuật điều trị bệnh lý đi kèm với cắt eo thận ................ 59
Bảng 3.11: Các biến chứng trong mổ. ...................................................... 61
Bảng 3.12. Các biến chứng sau phẫu thuật .............................................. 61
Bảng 3.13. Phân loại biến chứng theo Clavien – Dindo .......................... 62
Bảng 3.14: Hình thức khám lại sau mổ .................................................... 63
Bảng 3.15: Các bệnh lý được tái khám .................................................... 63
Bảng 3.16:.Triệu chứng khi khám lại . ..................................................... 64
Bảng 3.17: Kết quả siêu âm khi khám lại ................................................. 64
Bảng 3.18: Kết quả phẫu thuật. ................................................................ 65
Bảng 3.19: Chỉ số BMI với thời gian phẫu thuật ..................................... 66
Bảng 3.20: Kích thước sỏi thận với thời gian phẫu thuật mở lấy sỏi. ..... 66
Bảng 3.21: Tương quan giữa thời gian phẫu thuật với cắt eo thận. ........ 67

Thông tin kết quả nghiên cứu

.


.

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1: Phân bố tuổi.......................................................................... 45
Biểu đồ 3.2: Phân bố về giới..................................................................... 45
Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ chỉ số BMI .................................................................. 46
Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng ............................................ 48
Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ thận ứ nước trên siêu âm............................................. 50
Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ bệnh lý trên siêu âm hệ tiết niệu ................................. 50
Biểu đồ 3.7: Nhiễm khuẩn đường tiết niệu kết hợp bệnh lý đi kèm......... 53
Biểu đồ 3.8: Tỷ lệ bệnh lý đi kèm ............................................................ 55
Biểu đồ 3.9: Phương pháp can thiệp ......................................................... 56

Thông tin kết quả nghiên cứu

.


.

DANH MỤC HÌNH
Trang
Hình 1.1: Thận nhìn từ phía trước trước..................................................... 5

Hình 1.2: Niệu quản nhìn từ phía trước ...................................................... 7
Hình 1.3: Các giai đoạn phát triển của thận................................................ 9
Hình 1.4: Sự hình thành các ống thận....................................................... 11
Hình 1.5: Hình ảnh phơi thai học thận móng ngựa................................... 13
Hình 1.6: Phân loại thận móng ngựa theo Graves .................................... 18
Hình 1.7: Sỏi thận thận (P) ....................................................................... 20
Hình 1.8: Hình ảnh eo thận ....................................................................... 21
Hình 1.9: Hình ảnh eo thận, sỏi thận ........................................................ 23
Hình 1.10: Chụp mạch máu thận .............................................................. 24

Thông tin kết quả nghiên cứu

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thận móng ngựa là một dạng dị tật bẩm sinh của hệ thống tiết niệu. Dị
tật này có đặc điểm hai thận nằm hai bên cột sống thắt lưng dính chặt vào nhau
bởi một eo, eo này thường nằm trước động và tĩnh mạch chủ, có mạch máu
ni dưỡng riêng [6]. Về tần xuất thận móng ngựa có tỷ lệ 1/500 trẻ được sinh
ra và nam thường gấp đôi nữ [70].
Một số bệnh lý thường liên quan đến dị tật bẩm sinh thận móng ngựa bao
gồm: sỏi thận, hẹp khúc nối bể thận niệu quản, nhiễm khuẩn đường tiết niệu,
bướu thận, chấn thương thận, hẹp niệu quản. Ngoài ra cịn có thể gặp các bệnh
lý khác xảy ra trên thận móng ngựa như nang thận, bướu tuyến thượng thận…

Trước đây chẩn đốn thận móng ngựa thường phát hiện trễ khi bệnh đã
có biến chứng. Nhiều trường hợp chỉ phát hiện được khi phẫu thuật mở hoặc
qua khám nghiệm tử thi. Ngày nay khi các phương tiện chẩn đoán hình ảnh
phát triển như chụp cắt lớp vi tính, chụp mạch máu, việc phát hiện bệnh lý và
các biến chứng cuả thận móng ngựa gây ra đã trở nên dễ dàng hơn [89].
Ở các nước phát triển khi trẻ được sinh ra mắc dị tật bẩm sinh đường tiết
niệu nói chung hoặc dị tật thận móng ngựa nói riêng đều được theo dõi chặt
chẽ, và khám định kỳ để đề phịng những biến chứng có thể xảy ra [87]. Ở các
nước đang phát triển dị tật thận móng ngựa thường phát hiện trễ ở giai đoạn
trưởng thành và phát hiện một cách tình cờ hoặc khi bệnh nhân xuất hiện các
bệnh lý liên quan như sỏi đường tiết niệu, hẹp khúc nối bể thận niệu quản,
nhiễm khuẩn đường tiết niệu…Do đó việc điều trị bệnh lý thường trở nên khó
khăn, nhất là trong các trường hợp xảy ra bướu thận [28].
Để trả lời câu hỏi đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tỉ lệ ảnh hưởng
của dị tật này trên hệ tiết niệu là bao nhiêu ? Lựa chọn phương pháp điều trị
phẫu thuật các biến chứng của dị tật thận móng ngựa như thế nào? Chúng tơi
tiến hành nghiên cứu đánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị ngoại khoa biến
Thông tin kết quả nghiên cứu

.


.

2

chứng dị tật thận móng ngựa ở người lớn tại 03 trung tâm niệu khoa lớn ở thành
phố Hồ Chí Minh là bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Bình Dân và bệnh viện
Nhân Dân Gia Định với mục tiêu sau:
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

I. MỤC TIÊU TỔNG QUÁT
Đánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị ngoại khoa biến chứng dị tật thận
móng ngựa ở người lớn.
II. MỤC TIÊU CHUYÊN BIỆT
1. Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tỷ lệ ảnh hưởng dị tật
thận móng ngựa trên hệ tiết niệu ở người lớn.
2. Đánh giá kết quả điều trị ngoại khoa các biến chứng của dị tật thận
móng ngựa ở người lớn.

.

Thông tin kết quả nghiên cứu

.


.

3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. Lịch sự chẩn đoán và điều trị dị tật thận móng ngựa
Chẩn đốn và điều trị dị tật bẩm sinh thận móng ngựa trải qua 3 thời kỳ
- De Carpi, Morgani, Rayer vào thế kỷ 15 và 18 lần đầu tiên phát hiện
thận móng ngựa qua khám nghiệm tử thi [41].
- Thời kỳ thứ hai là vào cuối thế kỷ thứ 19 khi các nhà ngoại khoa thực
hiện phẫu thuật vào ổ bụng thì phát hiện thấy những bất thường của thận tuy
nhiên chỉ ghi nhận và khơng có can thiệp điều trị.
- Vào đầu thể kỷ thứ 20 khi Rovsing, Newman, Israel, và một số tác giả
khác đã thực hiện thành công những phẫu thuật vào thận, bể thận, cắt thận bán

phần thì phẫu thuật trên dị tật thận móng ngựa mới thực sự được biết đến, tuy
nhiên quan điểm về điều trị vẫn còn nhiều tranh cãi.
- Sự ra đời của các xét nghiệm trên hệ thống tiết niệu như chức năng
thận, chụp hệ niệu với thuốc cản quang… trong đầu thế kỷ 20 tạo điều kiện cho
việc chẩn đoán trước phẫu thuật được rõ ràng hơn, tạo thuận lợi cho phẫu thuật
trên bệnh lý thận và dị tật thận móng ngựa chở nên dễ dàng hơn và đạt được
những kết quả khả quan.
- Năm 1924, Rathbun báo cáo 52 trường hợp phẫu thuật trên thận móng
ngựa thì tác giả gặp bệnh lý như sỏi thận, hẹp khúc nối bể thận niệu quản và
bướu thận [75].
- Sangree và cộng sự vào năm 1934 báo cáo 25 trường hợp thận móng
ngựa có liên quan đến bệnh lý viêm thận bể thận, sỏi thận [81].
- Năm 1945, Foley báo cáo 26 trường hợp cắt eo thận thì 24 trường hợp
cho kết quả tốt, tác giả cho rằng việc cắt eo thận có thể làm giảm được các triệu

Thông tin kết quả nghiên cứu

.


.

4

chứng trên thận móng ngựa và giảm được những biến chứng do eo thận gây ra
[42].
1.2. Đặc điểm giải phẫu thận, niệu quản liên quan đến phẫu thuật
1.2.1. Giải phẫu thận.
Mỗi cơ thể bình thường có 2 thận nằm sau phúc mạc sát hai bên cột sống
ở vùng hố sườn thắt lưng. Cực trên ngang mức sườn XI, cực dưới ngang mức

mỏm ngang LIII cách mào chậu 3-4cm, thận (P) thấp hơn thận (T) 1cm. Thận
nằm nghiêng, bờ trong hướng ra trước, 2 cực trên gần nhau, 2 cực dưới xa nhau.
Thận ở người trưởng thành có kích thước nặng khoảng 130 gam.
Thận liên quan phía trước với phúc mạc và các tạng trong ổ bụng.
Thận (T) liên quan với lách, đi tụy, góc đại tràng trái, góc Treiz và các
quai tiểu tràng.
Thận (P) nằm gần hết ở trong tầng trên của ổ bụng, có gan trùm lên cực
trên, thận ấn vào gan một vết lằn rõ rệt, khúc II của tá tràng phủ lên bờ trong
và cuống thận, bờ này ở gần tĩnh mạch chủ dưới, góc đại tràng (P) chỉ che phủ
thận ở cực dưới. Phía sau thận liên quan ở tầng trên với các cơ gian sườn, xương

Thông tin kết quả nghiên cứu

.


.

5

sườn XI - XII, cơ hồnh, góc sườn hồnh của màng phổi, tầng dưới với các cơ
thành bụng và thành lưng.
1.2.2. Mạch máu thận.
Động mạch thận: tách từ động mạch chủ bụng ngang mức L1, động mạch
thận nằm sau tĩnh mạch thận tới rốn thận thì động mạch đi lên trên.
Tĩnh mạch thận: xuất phát từ các tĩnh mạch hình sao vùng vỏ và các tĩnh
mạch cùng vùng tủy, chạy vào tĩnh mạch quanh tháp rồi nhóm lại thành tĩnh
mạch thận.

Thận (P)

Thận (T)
Động mạch

Tĩnh mạch chủ bụng

chủ bụng
Niệu quản

Bàng quang

Hình 1.1: Thận nhìn từ phía trước trước
Nguồn: Nguyễn Quang Quyền (2001) [12]

1.2.3. Giải phẫu niệu quản

Thông tin kết quả nghiên cứu

.


.

6

Niệu quản là ống dẫn nước tiểu từ thận tới bàng quang dài từ 25-30cm,
đường kính ngồi là 4-5mm, đường kính trong là 2-3mm, có 3 chỗ hẹp là khúc
nối bể thận-niệu quản, chỗ niệu quản vắt qua eo hông trên và đoạn niệu quản
trong thành bàng quang.
Niệu quản được chia làm 4 đoạn liên quan:

- Đoạn thắt lưng dài 9-11cm phía sau liên quan với cơ thắt lưng chậu.
- Đoạn chậu dài 3-4 cm, từ mào chậu qua cánh xương cùng đến eo hông
trên. Niệu quản trái bắt chéo động mạch chậu gốc trên chỗ phân nhánh 1,5cm.
Niệu quản phải bắt chéo động chậu ngoài dưới chỗ phân nhánh 1,5cm. Cả 2
niệu quản khi bắt chéo động mạch đều cách đường giữa 4,5cm. Nơi bắt chéo
động mạch chậu có thể làm mốc để tìm niệu quản. Phẫu thuật bóc tách, giải
phóng hay rạch mở niệu quản bị viêm dính ở đoạn này có thể rất dễ làm tổn
thương động mạch chậu.
- Đoạn chậu hông dài 12-14cm,niệu quản đoạn này nằm sát vào thành
bên và chia làm 2 khúc liên quan. Khúc thành: niệu quản chạy dọc theo động
mạch chậu trong và liên quan với mặt bên trực tràng. Khúc tạng: ở nam niệu
quản chạy vào trước trực tràng lách giữa bàng quang và túi tinh, bắt chéo ống
dẫn tinh ở phía sau, ngồi ra cịn hệ thống mạch máu tiểu khung rất phong phú.
Ở nữ khi tới thành bụng thì niệu quản chui vào dây chằng rộng bắt chéo động
mạch tử cung, cách cổ tử cung 15mm, rồi lách giữa âm đạo và bàng quang
(trước âm đạo, sau bàng quang). Phẫu thuật niệu quản đoạn này cịn gặp nhiều
khó khăn do niệu quản nằm sâu trong hố chậu lại liên quan chặt chẽ với nhiều

Thông tin kết quả nghiên cứu

.


.

7

mạch máu và các tạng sinh dục, nên có thể làm tổn thương động mạch tử cung
gây chảy máu trong và sau mổ, rách phúc mạc,v.v…
- Đoạn bàng quang dài 1-1,5cm, chạy vào thành bàng quang, chếch

xuống dưới vào trong và đổ vào bàng quang.

Niệu quản
đoạn bụng

Mạch máu
niệu quản
Niệu quản chậu

Niệu quản
chậu hơng
Niệu quản
bàng quang

Hình 1.2: Niệu quản nhìn từ phía trước
Nguồn: Nguyễn Quang Quyền (2001) [12]

Thơng tin kết quả nghiên cứu

.


.

8

1.3. Phôi thai học
1.3.1. Các giai đoạn phát triển của thận:
Q trình hình thành thận qua 3 giai đoạn, phơi phát triển liên tiếp theo
thứ tự về mặt thời gian và theo hướng từ đầu đến đuôi. Tất cả đều có nguồn gốc

là lớp trung bì trung gian nằm mỗi bên phôi dọc theo các khúc nguyên thủy
[22].
- Tiền thận: gồm có từ 7-10 cặp ống ở vùng cổ của phôi, tuy nhiên tiền
thận không tạo thành các đơn vị thận. Tiền thận bắt đầu thấy từ cuối tuần lễ thứ
3 và thối hóa vào tuần thứ 7.
- Trung thận (thể Wolff): tạo nên bởi các cấu trúc dạng ống xuất hiện ở
phần giữa (ngực, thắt lưng) của trung bì trung gian. Trung thận gồm hai loại là
ống trung thận ngang và ống trung thận dọc. Ống trung thận ngang biệt hóa
thành các đơn vị thận, ống trung thận dọc bắt đầu đặc lại sau đó tạo lịng. Trung
thận có chức năng tạo nước tiểu từ tuần thứ 6 đến tuần thứ 10 sau đó thối hóa
đi, ở nữ thối hóa hồn tồn, ở nam sẽ tạo thành các ống dẫn tinh và túi tinh.
Đến tháng thứ 4, trung thận của con người đã gần như biến mất hoàn toàn.
- Hậu thận: vào đầu tuần thứ 5 của thai kỳ, từ phần cuối của ống trung
thận xuất hiện một cấu trúc dạng túi đó chính là mầm niệu quản. Mầm niệu
quản sẽ kích thích phần thấp nhất của trung bì trung gian phát triển thành mầm
sinh hậu thận. Mầm niệu quản và mầm sinh hậu thận tương tác với nhau tạo
nên các đơn vị thận. Đầu cuối của mầm niệu quản dãn ra tạo thành bể thận sau
đó phân nhánh tiếp tục thành các đài thận lớn và nhỏ. Tế bào mầm tập trung
quanh phần cuối của mỗi ống góp và tạo thành cầu thận gồm bao Bowman, ống
lượn gần, ống lượn xa, quai Henlé. Nhánh động mạch chậu trong cung cấp máu
cho cầu thận và tạo nên búi mạch máu trong bao Bowman
Tiền thận
thối hóa
Thơng tin kết quả nghiên cứu

.

Trung thận
đang thối hóa

.

9

Tiền thận
Tuyến sinh dục
chưa biệt hóa

Vi ống
trung thận

Tuần thứ 6

Đầu tuần thứ 4

Hậu thận
đang biệt hóa

Tuần thứ tám

Trung thận
chưa biệt hóa

Ổ nhớp

Nụ niệu quản

Xoang niệu dục

Hình 1.3: Các giai đoạn phát triển của thận
Nguồn: Jack W Mc Aninch (2008) [54]

Thông tin kết quả nghiên cứu

.

Trực tràng


.

10

1.3.2. Sự hình thành các ống thận
- Mầm niệu quản tiến vào mấm sinh hậu thận. Đoạn xa của nó phình ra
và sẽ tạo ra bể thận. Đoạn gần vẫn hẹp và dài ra tạo thành niệu quản mà giai
đoạn đầu mở vào ổ nhớp. Trong quá trình phát triển đầu xa niệu quản phân
nhánh tỏa ra như nan hoa từ trung tâm ra ngoại vi của mầm sinh hậu thận.
Những nhánh cấp 1 nở ra thành đài thận lớn. Những nhánh từ cấp 2 đến cấp 4
họp lại tạo ra đài thận nhỏ. Những ống còn lại (từ cấp 5 đến 22) sẽ trở thành
ống góp.
- Do ống góp tương lai chia nhánh nhiều lần, mầm sinh hậu thận cũng
tăng sinh theo sự phát triển của ống góp. Mỗi ống được phủ ở đầu xa bởi những
đám tế bào trung mơ hậu thận hình mũ gọi là mũ hậu thận. Đám tế bào trung
mô trong mỗi mũ hậu thận biệt hóa tạo thành một cái túi gọi là túi hậu thận. Túi
này dài ra thành những ống gọi là ống hậu thận có một đầu kín, cịn đầu kia
thơng với ống góp. Mỗi ống hậu thận sẽ tạo thành một nephron.
- Đầu kín ống hậu thận lõm vào tạo thành một cái bao gồm 2 lá sẽ trở
thành bao Bowmann. Bên trong bao, sự xâm nhập của mạch máu tạo thành một

cuộn mao mạch. Bao Bowmann và cuộn mao mạch nằm bên trong tạo thành
tiểu cầu thận.

Thông tin kết quả nghiên cứu

.


.

11

Mơ hậu thận
6 tuần
Phân nhánh
vi ống

Chỗ nối giữa ống
góp và nephron

Túi hậu thận

8 tuần

9 tuần
Ống lượn

Bao Bowman

Hình 1.4: Sự hình thành các ống thận

Nguồn: Jack W Mc Aninch (2008) [54]
1.3.3. Các biến đổi trong việc hình thành hay phát triển của nụ niệu quản và
ống trung thận sẽ tạo nên những dị tật bẩm sinh của thận và niệu quản [54]
Nếu nụ niệu quản “mọc” trên ống trung thận xa hơn bình thường (tức
gần ổ nhớp), thì nụ niệu quản sẽ tiến vào bàng quang sớm hơn bình thường và
vì vậy sẽ có một giai đoạn di trú về phía đầu và sang bên lâu hơn. Kết quả hình
thành miệng niệu quản lạc chỗ sang bên.

Thông tin kết quả nghiên cứu

.


.

12

Ngược lại, nếu nụ niệu quản ở gần hơn bình thường (tức xa ổ nhớp), thì
thời gian di trú trong bàng quang sẽ ngắn hơn. Kết quả miệng niệu quản ở giữa
và dưới hơn bình thường.
Khi nụ niệu quản nằm ở gần hơn nữa (tức xa ổ nhớp nhiều hơn), thì niệu
quản sẽ nằm trên ống trung thận và đầu tận khơng đổ vào bàng quang (nằm
ngồi bàng quang).
Nụ niệu quản có thể chia đơi, phân nhánh khi phát triển lên tiếp xúc với
mầm sinh hậu thận từ đó sinh ra niệu quản chẻ đôi.
1.3.3. Sự di chuyển của thận
Thận phơi thai có nhiều thùy, ban đầu ở vùng chậu, di chuyển lên trên
đến sát tuyến thượng thận từ tuần thứ 6 đến tuần thứ 9 của thai kỳ.
Trong giai đoạn di chuyển này các nhánh động mạch cung cấp máu sẽ
thối hóa dần, thận sẽ nhận hệ mạch máu mới cho đến khi đến vị trí thắt lưng

(đốt sống lưng 2) và nhận máu từ động mạch thận xuất phát từ động mạch chủ.
Ở vùng chậu bể thận quay ra trước, di chuyển lên trên, thận sẽ xoay 90°
quanh trục dọc theo hướng trước trong.
1.4. Dị tật thận móng ngựa
1.4.1. Nguyên nhân
Một giả thuyết cho rằng bệnh thận móng ngựa được hình thành trong giai
đoạn bắt đầu phát triển các cơ quang của bào thai, cực dưới của các quả thận
vừa hình thành chạm vào nhau, kết hợp lại ở đường giữa. Giả thuyết này được
cho là đúng ở trường hợp thận móng ngựa dính lại bởi eo mơ xơ.
Một giả thuyết khác cho rằng bệnh thận móng ngựa là do sự di chuyển
bất thường cuả các tế bào nhu mô thận, dẫn đến việc các tế bào này kết dính lại
với nhau tạo thành eo [92].
1.4.2. Sự tạo thành thận móng ngựa
Vùng chậu từ tuần thứ 5 – 6 bể thận quay ra trước, di chuyển lên trên,
thận xoay 90° quanh trục dọc theo hướng trước trong.
Thông tin kết quả nghiên cứu

.


.

13

Tuần thứ 7 hai thận dính nhau ở cực dưới trước khi thận xoay và đi lên
trên dẫn đến bể thận và niệu quản nằm phía trước.

Động mạch chủ bụng

Bàng quang

Hình 1.5: Hình ảnh phơi thai học thận móng ngựa
Nguồn: Natsis K (2014) [70]
1.4.3. Liên quan của thận móng ngựa và các cơ quan lân cận
Thận móng ngựa có thể thấy trên đường đi của thận bình thường từ dưới
chậu lên bụng. Thận móng ngựa có thể thấp hơn bình thường vì phần eo của nó
dính vào nhau vướng lại bởi động mạch mạc treo tràng dưới. Eo này thường
nằm dưới những mạch máu lớn tại vị trí của cột sống thắt lưng thứ 3-5. Hiếm
hơn eo có thể phía sau hay xen giữa những mạch máu này. Mạch máu cung cấp
rất khác nhau và xuất phát từ động mạch chủ, động mạch chậu, và động mạch
mạc treo tràng dưới. Động mạch rốn thận đơn giản có trong 30% trường hợp,
có nhiều dạng kết hợp khác nhau của mạch máu rốn thận và có trong 70% các
trường hợp. Eo thận khơng có mạch máu trong 65% trường hợp, nó được cung

Thông tin kết quả nghiên cứu

.


.

14

cấp bởi mạch máu đơn giản từ động mạch chủ bụng. Mạch máu cung cấp cho
eo thận có thể xuất phát từ động mạch chậu chung hoặc mạc treo tràng dưới.
Hệ thống bài tiết có hình dạng đặc biệt trên x-quang có cản quang, với
hình ảnh xoay vào trong của bể thận, với mặt hướng ra trước. Trục của hệ bài
tiết hướng vào trong tại cực dưới, bởi vì cực dưới nối với nhau ở đường giữa.
Niệu quản cắm vào cao, trong bể thận, chạy phía trước của eo thận khi nó xuống
để đổ vào bàng quang. Hiếm hơn hệ thống bài tiết đi ngang eo để vào thận đối
bên [77].

1.4.4. Bệnh lý kèm theo thận móng ngựa
Bệnh thận móng ngựa khơng có bất kỳ triệu chứng nào kèm theo. Do đặc
điểm của phôi thai và giải phẫu học của bệnh, thận móng ngựa có tỷ lệ cao mắc
các bệnh khác hơn bệnh thận bình thường. Việc cung cấp máu bị thay đổi, sự
hiện diện của eo dính, có một điểm chèn cao, và bất thường của niệu quản đều
dẫn đến các bệnh như bệnh thận ứ nước, sỏi thận, nhiễm khuẩn đường tiết niệu,
và các bệnh ung thư thận.
- Nhiễm khuẩn đường tiết niệu
+ NKĐTN phức tạp là một bệnh nhiễm khuẩn liên quan đến một tình
trạng, chẳng hạn như một bất thường về cấu trúc hoặc chức năng của đường
tiết niệu sinh dục, hoặc sự hiện diện của một bệnh có trước, làm gia tăng nguy
cơ nhiễm khuẩn hoặc thất bại trong điều trị.
+ Trên thận móng ngựa do bất thường về giải phẫu học và hệ thống bài
tiết nước tiểu vì vậy bệnh nhân dễ nhiễm khuẩn đường tiết niệu [7]. Đây là dạng
nhiễm khuẩn đường tiết niệu phúc tạp theo phân loại của Hội Tiết Niệu thận
học Việt Nam năm 2013 [9].
- Hẹp khúc nối bể thận niệu quản
+ Bệnh lý thường gặp trong thận móng ngựa là hẹp khúc nối bể thận niệu
quản, xảy ra khoảng (35%) [44] .Bế tắc thường do niệu quản cắm vào bể thận
rất cao. Niệu quản bắt chéo ngang eo thận thường làm cho thận ứ nước [37].
Thông tin kết quả nghiên cứu

.


.

15

Sự dãn không bế tắc phân biệt với tắt nghẽn là sử dụng CLVT thận với xạ hình

thận với thuốc lợi tiểu có đồng vị phóng xạ.
+ Một số trường hợp hẹp niệu quản đoạn lưng có thể do có một nhánh
động mạch xuất phát từ động mạch chủ bụng đến nuôi cực dưới và phần eo
thận, động mạch này bắt chéo niệu quản đoạn lưng có thể gây ra hẹp niệu quản
từ bên ngoài đây cũng là nguyên nhân gây bệnh lý khúc nối bể thận niệu quản.
Trường hợp khác hẹp niệu quản đoạn chậu có thể do có một nhánh động mạch
xuất phát từ động mạch chậu gốc cung cấp máu cho cực dưới và eo thận, động
mạch này bắt chéo niệu quản đoạn chậu cũng gây ra tình trạng hẹp niệu quản
chậu từ bên ngồi [89].
- Sỏi thận
+ Tỷ lệ mắc sỏi thận trong thận móng ngựa khoảng 20-60%. Sỏi được
qui cho là do thận ứ nước hoặc hẹp khúc nối gây ứ đọng nước tiểu. Những yếu
tố về chuyển hố, cũng gống như ở nhóm người có thận bình thường cũng góp
phần tạo sỏi. Hướng bất thường của những đài thận, cũng góp phần tạo sỏi trong
đài thận [90]. Trong một số trường hợp sự bế tắc của niệu quản do niệu quản
nằm vắt ngang qua eo thận móng ngựa cũng là yếu tố thuận lợi tạo sỏi.
+ Sự ứ trệ nước tiểu và tạo sỏi cũng là yếu tố tạo nên nhiễm khuẩn đường
tiết niệu ở thận móng ngựa chiếm 27-41%. Nhiễm khuẩn ngược chiều từ bàng
quang lên niệu quản cũng là nguyên nhân làm tăng tỷ lệ nhiễm khuẩn đường
tiết niệu ở trên thận móng ngựa [77].
- Bướu thận
+ Bệnh ung thư cũng khá phổ biến ở thận móng ngựa. Ung thư tế bào
thận là loại ung thư thường gặp trong thận móng ngựa, chiếm 45% bệnh bướu
trong thận móng ngựa [51], [72].
+ Tần suất bệnh ung thư tế bào thận không khác giữa thận móng ngựa và
thận thường. Nguyên nhân là có những yếu tố bất thường xuất hiện trong bào
thai dẫn đến tăng tính nhạy cảm của thận. Ung thư tế bào chuyển tiếp và
Thông tin kết quả nghiên cứu

.