Thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật thoát vị bẹn ở khoa ngoại bệnh viện đại học y hà nội năm 2020

BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƢỠNG NAM ĐỊNH

TẠ THỊ TƢƠI

THỰC TRẠNG CHĂM SĨC NGƢỜI BỆNH
SAU PHẪU THUẬTTHỐT VỊ BẸNỞ KHOA NGOẠI
BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP
ĐIỀU DƢỠNG CHUYÊN KHOA I

NAM ĐỊNH– 2020


BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƢỠNG NAM ĐỊNH

TẠ THỊ TƢƠI

THỰC TRẠNG CHĂM SĨC NGƢỜI BỆNH
SAU PHẪU THUẬTTHỐT VỊ BẸNỞ KHOA NGOẠI
BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP
ĐIỀU DƢỠNG CHUYÊN KHOA I
CHUYÊN NGÀNH: ĐIỀU DƢỠNG NGOẠI

Giảng viên hƣớng dẫn:TTƢT.ThS.BSCKI: Trần Việt Tiến

NAM ĐỊNH - 2020

i

LỜI CẢM ƠN
Trong q trình học tập và hồn thành chuyên đề, em đã nhận được sự giúp đỡ
tận tình của các thầy cơ giáo, đồng nghiệp, gia đình và bè bạn. Em xin chân thành
cảm ơn: Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học, Khoa Y học lâm sàng trường
Đại học Điều dưỡng Nam Định cùng các thầy, cơ đã nhiệt tình giảng dạy, hướng
dẫn và giúp đỡ em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Em xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới TTƯT.ThS.BSCKI. Trần Việt
Tiến, người thầy đã giành nhiều tâm huyết, trách nhiệm của mình giúp đỡ em trong
quá trình học tập và nghiên cứu để em hoàn thành chuyên đề một cách tốt nhất.
Em cũng xin trân trọng cảm ơn tới Ban Giám đốc, 13 Điều dưỡng viên, 60
người bệnh tại khoa Ngoại bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ và tạo điều
kiện thuận lợi cho em trong thời gian thu thập thông tin, số liệu và hồn thành
chun đề.
Cuối cùng em xin bày tỏ lịng cảm ơn tới gia đình và bạn bè của em, những
người đã ln động viên, khích lệ em trong suốt q trình học tập.
Xin trân trọng cảm ơn!
Nam Định, ngày tháng năm 2020
Học viên

Tạ Thị Tươi


ii

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là báo cáo chuyên để của riêng tôi. Nội dung trong
bài cáo cáo này hồn tồn do tơi làm và tham khảo thêm tài liệu. Báo cáo này
do bản thân tôi thực hiện dưới sự giúp đỡ của giáo viên hướng dẫn. Nếu có
điều gì sai trái tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm.
Học viên

Tạ Thị Tƣơi


MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN ............................................................................................................ i
LỜI CAM ĐOAN ..................................................................................................... ii
DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH ............................................................................. iii
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1
Chương 1 .....................................................................................................................3
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN .......................................................................3
1.1. Cơ sở lý luận .....................................................................................................3
1.2. Cơ sở thực tiễn ................................................................................................10
Chƣơng 2: LIÊN HỆ THỰC TIỄN .......................................................................15
2.1. Đặc điểm bệnh viện Đại học Y Hà Nội ..........................................................15
2.2. Thực trạngchăm sóc người bệnh sau phẫu thuật thoát vị bẹn ........................16
Chƣơng 3: BÀN LUẬN ...........................................................................................21
3.1. Thực trạng của chăm sóc người bệnh sau mơt thốt vị bẹn tại khoa Ngoại
tổng hợp Bệnh viện Đại học Y Hà Nội. ...........................................................21
3.2. Nguyên nhân của việc đã làm và chưa làm được ...........................................22
KẾT LUẬN ..............................................................................................................23
ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP ...........................................................................................24
TÀI LIỆU THAM KHẢO

iii

DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH

Hình 1.1: Giải phẫu cơ học cơ thành bụng ống bẹn ..................................................3
Hình 1.2: Thành trước ống bẹn và lỗ bẹn nơng .........................................................3
Hình 1.3: Thành sau ống bẹn và các cấu trúc trợ lực cho mạc ngang. ......................5
Hình 1.4: Thốt vị bẹn gián tiếp và trực tiếp .............................................................6
Hình 1.5: Mổ mở thốt vị bẹn ...................................................................................9
Hình 1.6: Mổ nội soi thốt vị bẹn ............................................................................10
Hình 2.1: Hình ảnh Bệnh viện Đại học Y Hà Nội ...................................................15
Hình 2.2. Hình ảnh ĐD giúp NB vận động đi lại ngày thứ 3 sau phẫu thuật..........17
Hình 2.3. Điều dưỡng chăm sóc vế mổ - thay băng ................................................18


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thoát vị bẹn là các tạng trong ổ bụng chui qua ống bẹn và điểm yếu của
thành bụng vùng bẹn. Bệnh thường gặp ở nam giới, mọi lứa tuổi, đặc biệt ở trẻ em
dưới 1 tuổi và độ tuổi 55-85. Ước tính mỗi năm trên thế giới có trên 20 triệu người
bệnh thoát vị bẹn, tỷ lệ thay đổi giữa các nước từ 100 đến 300 trên 100.000 dân mỗi
năm [10].
Thoát vị bẹn chiếm khoảng 80% trong tổng số các loại thoát vị, số nam giới
bị thoát vị bẹn gấp 7-8 lần nữ giới.
Ở Anh, có khoảng 5.000 trường hợp thốt vị bẹn mỗi năm. Nếu khơng được
phát hiện sớm thì tỉ lệ tử vong sẽ là 5% nên người bệnh cần được phát hiện sớm và
được đưa đến cơ sở y tế để được sắp xếp mổ sớm nhất.
Do bệnh tồn tại trong khoảng thời gian dài mà khơng ảnh hưởng gì đến chức
năng cơ thể, cũng khơng gây khó chịu đáng kể nên có khơng ít người nhầm tưởng

bệnh thốt vị khơng nguy hiểm. Thực tế điều trị đã ghi nhận trường hợp bị biến
chứng nặng, tử vong do chậm trễ điều trị.
Tại Singapore, mổ thoát vị bẹn khá phổ biến, và tỷ lệ tái phát của thoát vị
bẹn sau mổ đã được báo cáo là 0,5% -10.0%. Tỷ lệ báo cáo của cơn đau mạn tính
(0,7% -62,9%), nhiễm trùng vết thương (1,0% -7,0%),bí tiểu (0,2% -22,2) và các
biến chứng sau phẫu thuật khác cũng mở rộng.
Tái phát là vấn đề đáng lo nhất trong điều trị thoát vị bẹn. Mổ lại cho những
trường hợp tái phát thường khó khắn và khơng đạt kết quả cao như mổ lần đầu. Tỷ
lệ tái phát sau mổ thoát vị bẹn tái phát theo kỹ thuật kinh điển(dùng mô tự thân)
khoảng 16%(sau 1 năm) đến 23%(sau 5 năm). Nếu có dùng mảnh ghép phẳng theo
những kỹ thuật mổ mở thì tỷ lệ tái phát lại của thốt vị bẹn tái phát thay đổi từ 4,4%
đến 11,3% [1].
Tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội,mỗi năm có khoảng 100 ca mổ thoát vị bẹn,
các bác sỹ sử dụng kỹ thuật mổ kinh điển (Bassini), kỹ thuật này khiến người bệnh
đau nhiều, hậu phẫu kéo dài, chậm hồi phục sinh hoạt cá nhân sau mổ, và các lớp
khâu bị căng, dẫn đến thiếu máu nuôi dưỡng, sẹo lành không tốt, nguy cơ gây thốt
vị tái phát cao. Vì vậy ngồi điều trị ra, cơng tác chăm sóc tốt sẽ giúp giảm số người


2
bệnh tái phát.
Đã có nhiều nghiên cứu về triệu chứng, điều trị thốt vị bẹn. Tuy nhiên việc
chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật thốt vị bẹn chưa có nghiên cứu nào đề cập ở
bệnh viện. Chính vì thế để góp phần chăm sóc, giảm tái phát cho những người bệnh
sau phẫu thuật thoát vị bẹn tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội, chúng tôi tiến hành làm
chuyên đề: “Thực trạng chăm sóc ngƣời bệnh sau phẫu thuật thốt vị bẹn ở
khoa ngoại bệnh viện Đại học Y Hà Nội”, với 2 mục tiêu:
1. Mơ tả chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật thoát vị bẹn ở khoa ngoại
bệnh viện Đại học Y Hà Nội năm 2020.
2. Đề xuất giải pháp nâng cao chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật thoát vị

bẹn ở khoa Ngoại bệnh viện Đại học Y Hà Nội.


3

Chƣơng 1
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
1.1. Cơ sở lý luận
1.1.1. Đại cương ống bẹn[3], [9], [4], [5].

Hình 1.1: Giải phẫu cơ học cơ thành bụng ống bẹn
(Nguồn:youtube.com)
- Ống bẹn là một đường hầm tạo bởi cân cơ thành bụng trước, ống bẹn dài
khoảng 6cm tương ứng với ½ trong của đường nối từ gai mu đến điểm cách gai
chậu trước trên 1cm về phía trong.

Hình 1.2:Thành trước ống bẹn và lỗ bẹn nông
(Nguồn: medicare.health.vn)
1.Sợi gian trụ 2.Cột trụ ngoài 3.Cột trụ trong
4.Dây treo dương vật 5.Dây chằng phản chiếu 6.Thừng tinh


4
- Ở nam giới, ống bẹn chứa thừng tinh. Còn phái nữ, ống bẹn chứa dây chằng
tròn tử cung.
1.1.2. Cấu tạo ống bẹn
Ống bẹn được cấu tạo bởi bốn thành: trước, sau, trên, dưới. Hai đầu là lỗ bẹn
sâu và lỗ bẹn nông.
1.1.2.1. Thành trước ống bẹn
Thành trước ống bẹn chủ yếu được tạo nên bởi cân cơ chéo bụng ngồi và

một phần nhỏ phía ngồi cịn có thêm cơ chéo bụng trong. Cân cơ chéo bụng bám
vào xương mu bởi hai dải cân là cột trụ trong là cột trụ ngồi. Đơi khi có một số sợi
cân cơ từ chỗ bám của cột trụ ngoài, quặt ngược lên trên ra sau, phía sau cột trụ
trong là dây chằng bẹn phản chiếu.
1.1.2.2. Thành dưới ống bẹn
Thành dưới ống bẹn là dây chằng bẹn. Dây chằng bẹn là một thừng sợi căng
từ gai chậu trước trên đến củ mu, do bờ dưới cân cơ chéo bụng ngồi dày lên. Ở
phía trong, từ dây chằng bẹn có những thớ sợi chạy vịng ra sau bám vào mào lược
xương mu, tạo nên dây chằng khuyết. Dây chằng khuyết cũng được xem như một
phần của thành dưới ống bẹn. Ở phía ngồi, dây chằng khuyết tiếp tục với mạc cơ
lược và cốt mạc xương mu đến gò chậu mu, dày lên tạo nên dây chằng lược.
1.1.2.3. Thành trên ống bẹn
Thành trên ống bẹn là bờ dưới cơ chéo bụng trong và cơ ngang bụng.Khi các
thớ của hai cơ này dính nhau tạo nên liềm bẹn (hay gân kết hợp), tới dính vào mào
lược xương mu.
1.1.2.4. Thành sau ống bẹn


5
Hình 1.3:Thành sau ống bẹn và các cấu trúc trợ lực cho mạc ngang.
(Nguồn: medicare.health.vn)
1. Dây chằng rốn giữa

2. Hố trên bàng quang

3. Hố bẹn trong

4. Hố bẹn ngồi

5. Bó mạch chậu ngoài

6. Ống dẫn tinh

7. Động mạch rốn

8. Bàng quang

9. Dây chằng gian hố

10. Lỗ bẹn sâu

11. Điểm yêu của thành sau ống bẹn

12. Cung chậu lược

13. Gân kết hợp

14. Dây chằng bẹn

15. Dây chằng khuyết
Đây là thành quan trọng nhất của ống bẹn, chịu đựng áp lực trong ổ bụng,
nhưng được cấu tạo chủ yếu chỉ bởi mạc ngang. Do đó rất yếu và có thể xảy ra thoát
vị thành bụng ở đây, gọi là thoát vị bẹn. Mạc ngang vùng này được tăng cường bởi
những cấu trúc trợ lực. Đó là các dây chằng cùng lớp với mạc ngang hoặc nằm sau
mạc ngang.
1.1.3. Định nghĩa thoát vị bẹn [1], [7]: Thốt vị bẹn là tình trạng các tạng trong ổ
phúc mạc đi ra ngoài qua điểm yếu ở thành sau của ống bẹn.
1.1.3.1. Phân loại
- Thoát vị bẹn gián tiếp:Thoát vị bẹn gián tiếp xảy ra khi khối thoát vị chui
qua nơi yếu nhất của thành bụng là hố bẹn trong, thường gặp ở người trưởng thành.

Loại thoát vị này chỉ xảy ra ở nam giới. Thoát vị trực tiếp xảy ra dần dần khi liên
tục có áp lực đè nặng lên khối cơ. Các yếu tố sau đây có thể gây áp lực lên các cơ
bụng và gây ra thốt vị: có sự xoắn đột ngột co kéo hoặc thủng cơ, khiêng vác vật
nặng, táo bón lâu ngày, tăng cân và bệnh ho mạn. Hướng xuất hiện khối phồng đi
chéo theo nếp bẹn từ trên xuống và từ ngồi vào trong. Địa điểm thối vị nằm sát
gốc dương vật, gần đường giữa và dưới vùng nếp gấp thấp nhất của vùng bụng
dưới, có thể xuống tới bìu.
- Thốt vị bẹn trực tiếp: Xảy ra khi khối thốt vị chui qua bố bẹn ngồi,
thường là thốt vị bẹn bẩm sinh. Thường phổ biến ở nam giới hơn nữ giới. Hướng
xuất hiện từ sau ra trước, khối thoát vị nhanh chóng xẹp xuống rồi phồng khi người


6
bệnh thay đổi tư thế nằm rồi đứng. Hướng thoái vị nằm ngang hay trên nếp bụng
mu thấp, ít khi qua lỗ bẹn nơng xuống bìu.

Hình 1.4:Thốt vị bẹn gián tiếp và trực tiếp
(Nguồn: hinhanhhoc.net)
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh
Sự mất cân bằng giữa áp lực bên trong ổ bụng và cơ chế giữ kín thành bụng thì
thốt vị xảy ra, có hai cơ chế: tồn tại ống phúc tinh mạc, và thành bụng bị suy yếu.
1.1.5. Nguyên nhân
- Cho đến nay, nguyên nhân tại sao chỉ có một số người bị thoát vị bẹn, đối
với thoát vị bẹn thể trực tiếp, vẫn chưa được biết rõ. Riêng đối với thoát vị bẹn thể
gián tiếp, tồn tại ống phúc tinh mạc được xem là nguyên nhân chủ đạo. Mặc dù,
trong một số khơng ít trường hợp, khơng có thốt vị bẹn dù tồn tại ống phúc tinh
mạc. Nhiều nghiên cứu đã cố gắng tìm hiểu đáp ứng của vịng bẹn trong đối với sự
gia tăng áp lực trong ổ phúc mạc. Các nghiên cứu này đã chỉ ra rằng, lỗ bẹn sâu có
tác dụng như một cấu trúc dạng van, có vai trị ngăn cản khơng cho các tạng chui
qua lỗ bẹn sâu khi có tăng áp lực đột ngột như khi ho, rặn ... Trong thoát vị bẹn

gián tiếp, chức năng này bị suy yếu hay hầu như mất hẳn.
- Đối với thoát vị bẹn trực tiếp, nhiều nghiên cứu đã chỉ ra các biến loạn về
chuyển hóa và sinh hóa đóng vai trị quan trọng trong hình thành mà đặc biệt là khả
năng tái phát. Trong đó nổi bật là vai trò của các sợi collagen. Ở các bệnh nhân bị
thoát vị bẹn trực tiếp, người ta ghi nhận sự giảm tạo collagen, giảm hàm lượng


7
collagen và giảm trọng lượng các sợi collagen. Tuy nhiên bản chất của quá trình
này vẫn chưa được hiểu biết đầy đủ.

1.1.6. Dấu hiệu lâm sàng [1], [11]
1.1.6.1. Triệu chứng cơ năng
- Đau tức ở vùng bẹn bìu hoặc khối phồng ở vùng bẹn bìu từ sau sinh, mới
xuất hiện trong thời gian gần đây, sau khi khuân vác nặng hay chạy nhảy nhiều.
- Triệu chứng khác kèm theo như táo bón, đại tiện ra máu (trĩ), hoặc bí trung,
đại tiện.
1.1.6.2. Triệu chứng thực thể
- Triệu chứng tìm thấy chủ yếu là khối phồng với các tính chất của nó như
nằm trên nếp lằn bẹn, chạy dọc theo chiều của ống bẹn từ trước ra sau và từ
trên xuống dưới, từ ngồi vào trong. Khối phồng thay đổi kích thước theo tư thế và
khi làm các nghiệm pháp tăng áp lực ổ bụng như ho, rặn....
- Nếu là thoát vị bẹn-bìu thì thấy bìu lớn bất thường.
- Khối phồng vùng bẹn: Cổ nằm trên nếp lằn bẹn, không đau nếu chưa có biến
chứng, tăng kích thước khi tăng áp lực ổ bụng. Nếu tạng thoát vị là quai ruột thi sờ
có cảm giác lọc xọc, sờ cảm giác chắc nếu tạng thốt vị là mạc nối. Lỗ bẹn nơng
rộng.
1.1.6.3. Triệu chứng tồn thân
- Giai đoạn đầu ít thay đổi.
- Giai đoạn muộn: tình trạng người bệnhcó thể có sốt, mạch nhanh, nhỏ, huyết

áp hạ, có thể có dấu hiệu nhiễm trùng do hoại tử ruột.
1.1.6.4. Triệu chứng cận lâm sàng
- Siêu âm: thấy được khối thoát vị nằm trong ống bẹn, trường hợp thốt vị bẹn
nghẹt có thể thấy được hình ảnh tắc ruột như: đoạn ruột chỗ nghẹt xẹp, đoạn ruột
phía trên giãn to.
- Chụp CT- Scan : hình ảnh thoát vị rõ hơn.
1.1.7. Biến chứng [6]
- Thay đổi giải phẫu vùng bẹn : lỗ thoát vị theo thời gian giãn rộng, các tạng di


8
chuyển xuống càng nhiều sẽ làm cho khối thoát vị ở vùng bẹn to ra, đi xuống dưới,
2 bên mất cân đối, mất thẩm mỹ.
- Rối loạn tâm lý: Ở trẻ em ở độ tuổi có nhận thức trong giao tiếp xã hội cho
đến tuổi trưởng thành đều có rối loạn tâm lý từ nhẹ tới nặng. Trẻ rất ngại tham gia
hoạt động tập thể. Người lớn càng hay gặp stress do lo lắng về các biến chứng của
bệnh khi họ tìm hiểu về bệnh qua báo chí, bác sĩ tư vấn.
- Hạn chế đi lại trong sinh hoạt, lao động, hạn chế cản trở quan hệ tình
dục:Khối thốt vị càng to, sự hạn chế trong sinh hoạt ( mặc quần áo), lao động (
hoạt động gắng sức) hay quan hệ tình dục càng được thể hiện rõ . Mặt khác, khi
người bệnh tham gia các hoạt động gắng sức mạnh sẽ có thể gặp biến chứng chấn
thương tạng trong túi thoát vị (tập thể thao, lao động nặng…).
- Đau tức vùng bẹn bìu, vùng bụng do tạng dính, gấp: Ruột non, mạc nối, vịi
trứng, buồng trứng,… có thể dính vào túi thoát vị gây co kéo, xoắn vặn các tạng này
nếu có những hoạt động gắng sức bất thường sẽ gây đau bụng, đau vùng bẹn bìu.
- Nghẹt, hoại tử tạng: Đây là biến chứng đáng sợ nếu như các tạng chui xuống
bao thoát vị mà bị cổ bao thốt vị bóp nghẹt gây ra sự thiếu máu tạng. Hậu quả là
các tạng sẽ bị hoại tử gây rối loạn toàn thân tùy thuộc vào tạng bị thắt nghẹt. Như
ruột non hay đại tràng bị nghẹt, hoại tử sẽ gây bệnh cảnh tắc ruột, viêm phúc mạc,
nhiễm trùng nhiễm độc toàn thân.

- Tử vong do viêm phúc mạc ổ bụng khi ruột hoại tử, thủng: Đây là hậu quả
nặng nề nhất khi người bệnh khơng được chẩn đốn và điều trị kịp thời.
1.1.8. Phương pháp phẫu thuật thoát vị bẹn [2], [8].
1.1.8.1. Người tiến hành ca mổ mở đầu tiên là ông Edoardo Bassini vào năm 1884
và trong 100 năm kỹ thuật của Bassini được ứng dụng rộng rãi.


9

Hình 1.5: Mổ mở thốt vị bẹn
(nguồn: benhhocnam.com)
- Ưu điểm: Dễ thực hiện.
- Nhược điểm: Tùy thuộc vào độ chắc của dây chằng bẹn. Khơng bít được lỗ
đùi nên khơng điều trị được thốt vị đùi.
- Mục đích mổ mở:
+Thắt cổ túi thoát vị, cắt bỏ.
+ Tái tạo thành bụng vững chắc hơn
- Nguyên tắc mổ:
+ Làm giảm khẩu kính của thừng tinh bằng cách cắt mở quanh thừng tinh và
cắt cơ nâng da bìu (cơ Cremaster) ở gần lỗ bẹn sâu. Ở nữ, việc cắt dây chằng trịn
khơng có tác hại gì.
+ Xử trí túi thốt vị: Có thể bóc tách trọn vẹn túi thốt vị hoặc chỉ cần cắt
ngang cổ túi; trong thốt vị trực tiếp có thể chỉ cần đẩy túi thoát vị vào trong.
+ Làm hẹp lỗ bẹn sâu và tăng cường thành bẹn sau bằng cách may ở phía sau
thừng tinh, các thành phần phía trên (liềm bẹn và mép trên của mạc ngang) với
thành phần phía dưới.
1.1.8.2. Phương pháp mới và hiện đại là phẫu thuật nội soi được Arregui công bố 1990.


10

Hình 1.6: Mổ nội soi thốt vị bẹn
(Nguồn: vinmec.com)
- Mổ nội soi: 2 phương pháp:
+ Phương pháp đi qua xoang bụng.
+ Phương pháp hoàn toàn trước phúc mạc.
+ Ưu điểm: tỉ lệ tái phát thấp, người bệnh có thể vận động sớm, tỉ lệ thành
công cao hơn nên hay được sử dụng các thoát vị lớn.
+ Nhược điểm : tỉ lệ nhiễm trùng cao hơn.
1.2. Cơ sở thực tiễn
1.2.1. Quy trình chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật thốt vị bẹn [10]
1.2.1.1. Nhận định:
- Tồn thân:
+ Người bệnh có sốc khơng ?
+ Có hội chứng thiếu máu khơng ?
+ Có hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc không?
- Cơ năng:
+ Nhận định về dấu hiệu sinh tồn ?
+ Nhận định tình trạng bàng quang có nước tiểu căng hay khơng có nước
tiểu (vì đối với nam đơi khi việc bài tiết nước tiểu sau mổ thốt thường
có khó khắn).
+ Nhận định người bệnh đau vết mổ, đau bụng không khi người bệnh ho,
khi hắt hơi.
+ Nhận định về trung, đại tiện ?


11
+ Nhận định về dinh dưỡng ?
+ Nhận định về vận động ?
+ Nhận định các biến chứng có thể xảy ra sau phẫu thuật.

1.2.1.2. Chẩn đoán và can thiệp điều dưỡng
- Chăm sóc tư thế người bệnh ngay sau mổ
+ Trường hợp mổ thốt vị bẹn vơ cảm bằng gây tê tủy sống (chưa hoại tử
ruột): sau mổ người điều dưỡng cần cho người bệnh nằm đúng tư thế (đầu cao) sau
mổ để tránh các biến chứng của gây tê tủy sống. Tư thế này được duy trì ít nhất là
12h sau mổ.
+ Trường hợp mổ thoát vị bẹn gây mê nội khí quản (đã có hoại tử ruột) : cho
người bệnh nằm ngửa, kê cao vai, đầu nghiêng về 1 bên để tránh nếu người bệnh
nôn, chất nôn khơng lọt vào đường hơ hấp.
- Người bệnh có nguy cơ chảy máu sau mổ:
Theo dõi dấu chứng sinh tồn trong những giờ đầu. Theo dõi chảy máu sau mổ,
quan sát vết mổ, dẫn lưu có dấu hiệu chảy máu. Theo dõi Hct, thường xuyên đánh
giá tình trạng bụng như đau, chướng, tụ máu. Phát hiện sớm dấu hiệu chảy máu,
điều dưỡng chăm sóc và chuẩn bị người bệnh phẫu thuật cấp cứu theo y lệnh.
- Người bệnh đau vùng bụng dưới sau mổ
Thẩm định tình trạng đau theo thang điểm đau. Thực hiện thuốc giảm đau,
hướng dẫn người bệnh xoay trở nhẹ nhàng, tránh ngồi dậy sớm. Nếu người bệnh
đau vùng bìu và có sưng điều dưỡng có thể đắp đá lạnh giảm sưng.
- Chăm sóc dấu hiệu sinh tồn:
+ Với thốt vị bẹn chưa có biến chứng: theo dõi dấu hiệu sinh tồn 2l/ngày.
+ Với thoát vị bẹn có biến chứng: tùy theo mức độ tổn thương, tùy tình
trạng sức khỏe để lập kế hoạch chăm sóc cho phù hợp.
- Người bệnh không thay băng do vết mổ sạch, vết mổ nội soi:
Theo dõi dấu hiệu máu thấm băng. Vết mổ khô không thay băng, cắt chỉ sau
5–7 ngày. Nếu vết mổ nội soi, thường được khâu dưới da nên sau 4–5 ngày tháo
băng, không cắt chỉ, theo dõi nhiệt độ, đau vết mổ.
- Người bệnh có nguy cơ căng chướng bàng quang và không tiểu được:
Người bệnh tiểu được, đủ 200-300ml/8h sau mổ, bàng quang không căng

12
chướng. Cố gắng không đặt ống thông tiểu, thực hiện các biện pháp như nghe tiếng
nước chảy. Nếu người bệnh khơng tiểu được thì báo bác sĩ và thực hiện y lệnh đặt
ống thông tiểu lại, tránh để người bệnh rặn đi tiểu.
- Người bệnh hạn chế vận động do có nguy cơ thốt vị lại sau mổ
+ Ngày thứ 2 cho người bệnh ngồi dậy. Đối với người bệnh có thành bụng yếu
hay người già thì chú ý việc vận động, đi lại trễ hơn. Ngày thứ 3 có thể cho người
bệnh đi lại quanh giường. Tránh đi xe đạp trong 2 tuần đầu sau mổ.
+ Tránh làm việc nặng trong 2–3 tháng sau mổ. Hiện nay có thể mổ nội soi
điều trị thốt vị bẹn, người bệnh có thể vận động sớm sau mổ, thời gian nằm viện
ngắn ngày hơn và tỷ lệ tái phát ít hơn. Nếu người bệnh quá già hay thành bụng yếu
thường khuyến khích người bệnh mang nịt bụng sau mổ.
- Chăm sóc về dinh dưỡng:
+ Với mổ thốt vị bẹn chưa có biến chứng: sau 6-8h sau mổ mà không nôn,
cho uống nước đường, sữa, ngày hôm sau ăn cháo, cơm.
+ Với mổ thốt vị bẹn có biến chứng: khi chưa có nhu động ruột ni
dưỡng bằng đường tĩnh mạch, nếu có nhu động ruột thì cho người bệnh
uống, sau đó ăn từ lỏng tới đặc.
- Người bệnh lo lắng về chế độ ăn sau mổ: Hướng dẫn người bệnh ăn bình
thường sau mổ nhưng lưu ý chế độ ăn thức ăn nhuận tràng, tránh táo bón, uống
nhiều nước. Nên vận động, đi lại nhẹ nhàng giúp kích thích nhu động ruột.
- Người bệnh lo lắng thoát vị lại sau mổ:
Trong trường hợp táo bón khơng nên rặn, điều dưỡng khun người bệnh nên
tham khảo thêm ý kiến bác sĩ vì khi rặn gây tăng áp lực bụng và có nguy cơ thốt vị
lại. Trong trường hợp ho nhiều, nên báo bác sĩ cho y lệnh thuốc giảm ho. Điều
dưỡng khuyên người bệnh dùng tay ấn nhẹ vùng bụng khi ho giúp giảm đau, tránh
cho người bệnh ho vì có thể gây tăng áp lực bụng, bục chỉ, thoát vị lại.
- Theo dõi biến chứng sau mổ:
+ Chảy máu: Hay gặp nhất là chảy máu dưới da sau đường rạch, có khi
máu lan tỏa xuống tận bìu. Cần theo dõi xem khối máu tụ có to ra, có lan

xa khơng, nếu có cần báo lại với thầy thuốc.
+ Rách thủng bàng quang: bụng đau, trướng dần. Nếu có ống dẫn lưu niệu


13
đạo- bàng quang thì nước tiểu qua ống thơng ít và có màu đỏ.
+ Sưng, teo tinh hồn: do mạch máu ni tinh hồn hoặc đường dẫn bạch
huyết bị thắt, cũng có thể do khâu đóng lỗ bẹn trong quá khít làm tắc
nghẽn thừng tinh. Theo dõi, thấy vài ngày đầu tinh hồn sưng to lên, sau
đó có thể teo nhỏ, cũng có khi tinh hồn trở lại bình thường nhờ các mao
mạch bên phụ mới xuất hiện.
+ Tai biến khâu vào ruột hoặc thủng ruột: sau mổ có biểu hiện viêm phúc mạc.
+ Tai biến thần kinh: cần theo dõi hiện tượng mất cảm giác hoặc tê bì vùng
bẹn, bìu, đùi.
+ Nhiễm trùng vết mổ
- Giáo dục sức khỏe:
+ Tránh làm việc nặng trong thời gian 2-3 tháng sau mổ, báo cho người
bệnh biết có nguy cơ thốt vị lại.
+ Về dinh dưỡng, hướng dẫn cho người bệnh cách ăn uống, uống nhiều
nước, thức ăn nhiều chất xơ.
+ Hướng dẫn người bệnh sau mổ vài tuần không nên gắng sức trong công
việc nặng, trong sinh hoạt, thể thao, tránh đi xe đạp, tránh rặn do táo bón.
+ Nếu có thốt vị lại: hướng dẫn người bệnh khi có thốt vị lại nên nằmvà
dùng tay ấn vào lại.
+ Hướng dẫn người bệnh các dấu hiệu của tắc ruột nghẹt. Nếu có các dấu
hiệu như hướng dẫn người bệnh nhịn ăn và đến viện ngay.
+ Giải thích cho người bệnh rằng khơng ảnh hưởng đến hoạt động tình dục
sau mổ. Tuy nhiên, người bệnh tránh cố gắng quá sức trong thời gian đầu
sau mổ.
1.2.2. Tình hình nghiên cứu trong và ngồi nước

1.2.2.1. Trên thế giới
- Theo nghiên cứu đa trung tâm y tế trên thế giới, tỷ lệ tái phát của thoát vị
bẹn tại Mỹ 10-15%, tại châu Âu 10-30%, trong đó theo từng phương pháp nói riêng
như sau pp Shouldice 6,1%, Banssini 8,6%, Mac Vay 11,2% [12].
- Theo Kux, tỷ lệ tái phát sau mổ thoát vị bẹn bằng phương pháp Banssini sau
2 năm lên tới 13%.


14
- Hiện nay rất nhiều tác giả trên thế giới nghiên cứu về phương pháp phẫu
thuật thoát vị bẹn bằng đặt lưới nhân tạo cho kết quả tái phát thấp: Stoppa 1,5%,
Rives 1,6%, Lichtenstein <1 %, với kĩ thuật mổ mở của Lichtenstein tỷ lệ tái phát là
0,6%, theo Herme’ndez là 0,24%, Holzheimer là 1,1%, Novik 1,8%.
- Hiện nay trên thế giới chủ yếu áp dụng phương pháp mổ mở đặt tấm lưới
nhân tạo Lichtenstain và phương pháp mổ nội soi với ưu điểm khơng gây căng, ít
đau, thời gian phục hồi nhanh và ít tai biến biến chứng, ít tái phát.
1.2.2.2. Tại Việt Nam
- Tỷ lệ tái phát sau mổ thoát vị bẹn theo Nguyễn Văn Liễu là 3,8%, Bùi Đức
Phú là 19%,Tạ Xuân Sơn 6,45% và Ngô Viết Tuấn là 3,7%.
- Năm 2002 đã áp dụng kỹ thuật Lichtenstein điều trị thoát vị bẹn Vương Thừa
Đức, nghiên cứu so sánh ngẫu nhiên giữa hai nhóm Lichtenstein và Bassini. Kết quả
cho thấy: nhóm Lichtenstein đau sau mổ ít, phục hồi sinh hoạt cá nhân sau mổ sớm,
thời gian nằm viện ngắn hơn nhóm Bassini.
- Vương Thừa Đức,nghiên cứu kết quả lâu dài sau phẫu thuật thoát vị bẹn
bằng kỹ thuật Lichtenstein, theo dõi 2-8 năm, tỉ lệ tái phát 0,96%, đau mạn tính
vùng bẹn 5,3%, nhiễm trùng tấm lưới muộn 0,47%. Vương Thừa Đức, mổ 32 ca
thoát vị bẹn tái phát bằng kỹ thuật Lichtenstein, ghi nhận một trường hợp tái phát
sớm sau hơn 4 tháng, tỉ lệ tái phát 3,1%. Ngơ Thế Lâm, mổ 40 ca thốt vị bẹn bằng
kỹ thuật Lichtenstein, tỷ lệ tái phát 2,5%. Phạm Hữu Thơng, mổ 43 ca thốt vị bẹn
bằng kỹ thuật Lichtenstein và Rives, tỉ lệ tái phát 7%.

15

Chƣơng 2
LIÊN HỆ THỰC TIỄN
2.1. Đặc điểm bệnh viện Đại học Y Hà Nội
Bệnh viện Đại học Y Hà Nội thành lập từ năm 2007
- Địa chỉ: Số 1 Tôn Thất Tùng, Phường Trung Tự, Quận Đống Đa, Hà Nội.

Hình 2.1: Hình ảnh Bệnh viện Đại học Y Hà Nội
- Từ khi thành lập, Bệnh viện đã dần có những bước tiến vượt bậc trong công
tác thăm khám chữa bệnh.Bệnh viện hiện có hơn 1000 cán bộ nhân viên, trong đó:
+ Trên 600 cán bộ cơ hữu.
+ Hơn 100 cán bộ kiêm nhiệm.
+ Trên 300 cán bộ của trường Đại học Y Hà Nội tham gia công tác khám
chữa bệnh.
- Bệnh viện Đại học Y Hà Nội có 9 phịng chức năng, 6 trung tâm, 14 khoa
lâm sàng, 7 khoa cận lâm sàng.
- Bệnh viện có đội ngũ các bác sĩ giỏi, nhiều kinh nghiệm đều là các PGS.TS,
TS, thạc sĩ, bác sĩ CKII, bác sĩ CKI…với nhiều năm kinh nghiệm, trình độ chun
mơn cao và rất nhiều kinh nghiệm lâm sàng.


16
Khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện Đại học Y Hà Nội thành lập năm 2007, mỗi
năm trung bình phẫu thuật 5.000 đến 5.300 ca phẫu thuật tiêu hóa, gan mật. Hiện
tại khoa có 13 bác và 14 điều dưỡng với 61 giường bệnh, số lượng trung bình mỗi
ngày từ 75 đến 90 NB.Với nguyên tắc lấy NB làm trung tâm nên NB được chăm
sóc tồn diện bảo đảm sự hài lịng, chất lượng và an tồn. Cơng tác Điều dưỡng

chịu sự quản lý, giám sát trực tiếp từ phòng Điều dưỡng Bệnh viện thông qua các
hoạt động cụ thể hàng ngày của điều dưỡng. Qua khảo sát về đánh giá sự hài lòng
của NB của phòng quản lý chất lượng Bệnh viện đánh giá; tỷ lệ hài lòng của NB đạt
kết quả rất cao và có tới hơn 90% NB đồng ý sẽ tiếp tục quay lại Bệnh viện hoặc
giới thiệu người thân đến khoa điều trị.
2.2. Thực trạngchăm sóc ngƣời bệnh sau phẫu thuật thoát vị bẹn
Qua khảo sát chăm sóc 25 NB sau phẫu thuật thốt vị bẹn tại khoa Ngoại tổng
hợp Bệnh viện Đại học Y Hà Nội chúng tơi thu được kết quả:
2.2.1. Chăm sóc tư thế người bệnh ngay sau mổ
- Sau phẫu thuật người bệnh thường đau vết mổ, điều dưỡng cho người bệnh
nằm nghỉ ngơi tại giường, giúp người bệnh thay đổi tư thế (nghiêng phải, nghiêng
trái). Ngày thứ 2 điều dưỡng giúp người bệnh ngồi dậy. Từ ngày thức 3 sau phẫu
thuật điều dưỡng giúp người bệnh vận động đi lại nhẹ nhàng xung quanh giường.
- Kết quả chăm sóc cho thấy 100 % người bệnh (25/25 người bệnh) được điều
dưỡng hỗ trợ, hướng dẫn vận động, nằm đúng tư thế sau phẫu thuật.


17
Hình2.2. Hình ảnh ĐD giúp NB vận động đi lại ngày thứ 3sau phẫu thuật .
2.2.2. Chăm sóc dấu hiệu sinh tồn.
- Dấu hiệu sinh tồn được theo dõi tùy theo tình trạng người bệnh, giai đoạn
bệnh, tùy vào loại phẫu thuật. Người điều dưỡng theo dõi dấu hiệu sinh tồn trong
ngày đầu là 30-60p/ lần, những ngày tiếp theo là 2 lần/ ngày.
- Qua thực tế tôi thấy trong 20h đầu 100% NB được theo dõi dấu hiệu sinh tồn
đầy đủ các chỉ số về mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở. Tuy nhiên từ ngày thứ 2 chỉ
có 19/25 NB (chiếm 76%) theo dõi dấu hiệu sinh tồn 2 lần/ngày. 100 % người bệnh
không được điều dưỡng hướng dẫn nghỉ ngơi 15 phút trước khi kiểm tra dấu hiệu
sinh tồn lần đầu tiên, có 05 người bệnh (chiếm 20%) NB được thông báo nghỉ ngơi
tại giường trước khi đo huyết áp lần 2 do lần 01 NB có chỉ số cao huyết áp.
2.2.3. Chăm sóc đau

- Sau phẫu thuật NB thường đau nhẹ vết mổ. Điều dưỡng thực hiện thuốc giảm
đau, hướng dẫn người bệnh xoay trở nhẹ nhàng, tránh ngồi dậy sớm để giảm đau.
- Điều dưỡng theo dõi cơn đau, mức độ đau của người bệnh, ghi hồ sơ chăm
sóc và kịp thời báo bác sĩ khi có bất thường.
- Qua nghiên cứu chúng tơi thấy 100% người bệnh đuwọc theo dõi đau, mức
độ, tính chất cơn đau và được ghi chép đầy đủ vào hồ sơ chăm sóc. 100% NB được
điều dưỡng lập kế hoạch chăm sóc và đánh giá mức độ đau hàng giờ, hàng ngày để
có được những can thiệp điều dưỡng phùi hợp.
2.2.4. Chăm sóc vết mổ
- Qua q trình chăm sóc và quan sát tại khoa, tôi thấy tỉ lệ nhiễm trùng rất ít
vì mỗi người bệnh đều có bộ dụng cụ riêng, điều dưỡng trước khi đi thay băng đều
rửa tay sạch. Nhưng vẫn còn 1 số hạn chế như:
+ Chưa có phịng thay băng riêng (Người bệnh được thay băng tại giường).
+ Thay băng theo đúng quy trình.


18

Hình 2.3. Điều dưỡng chăm sóc vế mổ - thay băng
2.2.5. Chăm sóc sonde dẫn lưu niệu đạo bàng quang
- Điều dưỡng thực hiện đúng quy trình.
- Khơng có nhiễm trùng ngược dịng do đặt đúng quy trình, đảm bảo vơ khuẩn,
chỉ định rút sớm.
2.2.6. Chăm sóc vận động
- Người bệnh được vận động đúng cách sẽ giúp tránh được viêm phổi, viêm
đường hơ hấp…, và có thể giúp máu lưu thông, tránh được các biến chứng do nằm lâu.
- Qua thực tế chăm sóc vận động từ ngày thứ 3 sau phẫu thuật có 16/25 người
bệnh (chiếm 64%) được điều dưỡng hướng dẫn và hỗ trợ tập vận động còn lại 36%

19
NB điều dưỡng chỉ hướng dẫn tập vận động còn vận động lạihoàn toàn do người
nhà đảm nhiệm. Điều dưỡng phải trực tiếp hướng dẫn và giúp người bệnh vận động
thì mới đánh giá được mức độ tổn thương và khả năng hồi phục của người bệnh qua
đó mới có những bài tập vận động phù hợp tình trạng bệnh. Tránh trường hợp
hướng dẫn không đúng phương pháp dẫn đến những biến chứng nặng nề.
2.2.7. Chăm sóc dinh dưỡng
- Dinh dưỡng là vấn đề quan trọng trong việc hồi phục của người bệnh. Mặc
dù trong thời gian nằm viện, khoa dinh dưỡng bệnh viện cung cấp chế độ ăn bệnh lý
cho NB. Tuy nhiên, điều dưỡng chưa sát sao, tư vấn cụ thể cho NB chế độ ăn bệnh
lý và bổ sung thêm sữa, nước hoa quả để nâng cao thể trạng NB.
- Kết quả trong chuyên đề này chúng tôi thấy 17/25 người bệnh ( chiếm 68%)
được tư vấn và ăn theo chế độ bệnh lý do bệnh viện cung cấp, 32% người bệnh
được điều dưỡng tư vấn chế độ ăn bệnh lý nhưng người bệnh và người nhà lại mong
muốn ăn theo sở thích cánhân, gia đình tự phục vụ suất ăn.
2.2.8. Chăm sóc vệ sinh.
Tại khoa Ngoại, bệnh viện Đại học Y Hà Nội, kết quả chúng tơi thu được: NB
đến điều trị được khoa phịng cho mượn đầy đủ quần áo, chăn màn, được thay đổi
quần áo hàng ngày theo quy định. Tuy nhiên việc vệ sinh cá nhân cho NB chủ yếu
do người nhà NB đảm nhiệm; chỉ có 7/25 người bệnh nặng (chiếm 28%) được điều
dưỡng trực tiếp vệ sinh thân thể cho NB, điều này dễ dẫn đến NB không được vệ
sinh thân thể sạch sẽ có thể sẽ ảnh hưởng đến vết mổ hoặc gây nhiễm khuẩn ngược
dòng với những người bệnh có đặt sonde niệu đạo bàng quang.
2.2.9. Theo dõi các biến chứng sau phẫu thuật
Sau phẫu thuật thoát vị bẹn người bệnh thường gặp một số biến chứng như:
thoát vị lại, tắc ruột…Trong những giờ đầu sau phẫu thuật 100% người bệnh được
điều dưỡng hỗ trợ tư thế nằm, vận động phịng tránh nguy cơ biến chứng sớm Trong
q trìnhnăm viện và trước khi ra viện 100% NB được điều dưỡng hướng dẫ không
nên gắng sức trong công việc nặng, trong sinh hoạt, thể thao, tránh đi xe đạp, tránh
rặn do táo bón, hướng dẫn người bệnh khi có thốt vị lại nên nằm và dùng tay ấn

vào lại.