Bài giảng Vai trò của statin trong phòng ngừa biến chứng tim mạch ở bệnh nhân đái tháo đường

VAI TRÒ CỦA STATIN TRONG PHÒNG
NGỪA BIẾN CHỨNG TIM MẠCH Ở
BỆNH NHÂN
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Ts.Bs. Nguyễn Khoa Diệu Vân
Đại học Y Hà nội


Tỷ lệ tử vong do biến cố TM trên toàn thế giới
Western countries

Trên

các nguyên
nhân tử vong
là do các
biến cố TM
và đột quỵ
tại các nước
đang phát
triển.

Millions of Deaths
from Cardiovascular Causes

70%

30

Non-Western (developing)
countries

25
6 million
20
15
5 million

19 million

10
5

9 million

0
1990
KS Reddy. NEJM 2004; 350:2438

2020


Các yếu tố nguy cơ tim mạch
•

YẾU TỐ KHƠNG THAY ĐỔI
ĐƯỢC

• Tuổi
• Giới
• Di truyền

• YẾU TỐ THAY ĐỔI
ĐƯỢC
• Hút thuốc lá
• Béo phì
• Tăng insulin máu
• Tăng glucose máu
• THA
• Tăng Cholesterol
máu:↑ TG;↓ HDL-C
↑ LDL - C
Bierman EL. Arterioscle Thromb 1992;12 : 647-656


Phối hợp các yếu tố nguy cơ tăng bệnh lý TM

Tăng HA
HATThu 150 mm Hg
X1.5
X2.8

X3.5

X6.2

RL lipid máu
TC 260 mg/dL
(6.72 mmol/L)
X2.3
X4

Đái tháo đường
X1.8

.
Kannel WB. Importance of hypertension as a major risk factor in cardiovascular disease. In: Genest J, Koiw E, Otto K, eds.
Hypertension: Physiopathology and Treatment. New York, NY: McGraw-Hill Book Co; 1977:888-910.


5


Bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ bệnh
tim mạch tăng gấp 2-4 lần
Trong nghiên cứu này, bệnh nhân ĐTĐ chưa bị NMCT có nguy cơ bị
NMCT cao như ở bệnh nhân đã từng bị NMCT mà không có ĐTĐ

Xuất độ NMCT có tử vong
và không TV trong 7 năm

60
50

40

ĐTĐ, đã bị NMCT; n=169
Không ĐTĐ, Đã bị NMCT; n=69
ĐTĐ, chưa bị NMCT; n=890
Không ĐTĐ, chưa bị NMCT; n=1304

30
20
10
0

Haffner SM, Lehto S, R
ưnnemaa T, et al. N Engl J Med.1998;339:229-234.


UKPDS: Mối liên quan giữa RL Lipid máu và
nguy cơ tim mạch ở BN ĐTĐ
(2693 bệnh nhân ĐTĐ)

LDL-C
P<0.0001

HDL-C
P<0.0001

2.5

2.5

Total cholesterol
P<0.0001

Triglycerides
P<0.0001
2.5

2.5

2.0

2.0
2.0

1.5

1.5

1.5
1.5

1.0

0.5

0.5

0.5

0.5

0.0

0.0

0.0

0.0
>1
66

10
816
6

>2
23

18
922
3

<1
89

>4
4

37
-4
4

<1
08

1.0

1.0

<3
7

11
715
0

>1
50

1.0

<1
17

Hazard ratio

2.0

Lipid tertiles (mg/dL)
*Age- and sex-adjusted.

Turner RC et al. BMJ. 1998;316:823-828.


?

?

?
?Vì sao bệnh nhân ĐTĐ có rối loạn
Lipid máu lại tăng nguy cơ
các biến cố TM ?


HL


Rối loạn Lipid máu ở bệnh nhân ĐTĐ
Fat Cells

Liver
FFA
CE

↓LPL

IR

TG
Apo B
VLDL

VLDL (↑CETP)

HDL

TG

Apo A-1

CE (↑CETP) TG
↑HL

Insulin

LDL

(hepatic lipase)

SD
LDL

Kidney

(hepatic lipase)

GÝnberg HN. J Clin. Invest.2000;406 : 453-458


Vai trò của LDL nhỏ đậm đặc trong
VX ĐM
Vessel Lumen

Monocyte

Small-dense LDL
Adhesion

Molecules

Cytokines

Macrophage

MCP-1

LDL

ox-LDL

Endothelium

Intima
Growth Factors
Metalloproteinases

Foam Cell

Ross R. N Engl J Med 1999;340:115-126.

Cell Proliferation
Matrix Degradation

Unstable plaque


Nguy cơ biến cố TM ở bệnh nhân ĐTĐ
↑ LDL

nhỏ đặc

↑TG
Nguy cơ
biến cố TM
tăng gấp
3 đến 6 lần

HDL-C
(Austin et al. Circulation 1990)


Liên quan giữa LDL – C và nguy cơ của bệnh lý
mạch vành
Khi có yếu tố nguy cơ rất cao, giảm LDL-C được coi là mục
tiêu tốt trong quan điểm điều trị,và cũng là chiến lược chính
và cơ bản trong các nghiên cứu lâm sàng.

Grundy SM, et al. JAM Coll Cardiol 2004;44:720


1.Điều trị rối loạn lipid máu ở BN
ĐTĐ có làm giảm nguy cơ biến
chứng tim mạch khơng ?
2. Statin có vai trò thế nào trong
phòng ngừa biến chứng tim
mạch ?


Yếu Tố nguy

Cơ

Dự Phòng
tiên Phát

Bệnh lý
trung Gian

Biến cố LS cuối
cùng (NMCT, Đột
qụy, tử vong)

Ngăn ngừa phát triển
Và làm chậm tiến triển
của bệnh

Mục đích của điều trị

Dự phịng thứ phát


Change in risk factors

[[TIME - ascent of man]]



Kiểm soát đường máu và rối loạn Lipid máu ở
bệnh nhân ĐTĐ
CT

TG

VLDL

LDL

=

=

=

=

=o

o

o

=o

=o

=o

=o

=

o

o

HDL

TYPE 1
KS tốt
Ko KS tốt

=o

TYPE 2
KS tốt
Ko KS tốt

o=o

=o


Hiệu quả các thuốc ĐT tăng Lipid máu
Dung nạp
của BN

Thuốc

TC

LDL

Bile acid
sequestrants

7-10%

10-18%

3%

Nicotinic
acid

10-20%

10-20%

14-35%

30-70%

Kém đến
TB

Fibrates

19%

4-21%

11-13%

30%

Tốt

Statins*

19-37%

25-50%

4-12%

14-29%

Tốt

13%

18%

1%

9%

Tốt

Ezetimibe

HDL

TG

Neutral or

Kém




Statin đã chứng minh hiệu quả lâm sàng
ở bệnh nhân ĐTĐ
Dự phòng nguyên phát

Mức giảm nguy cơ (%)

0

HPS*

ASCOTLLA*

Dự phòng thứ phát
0

-5

-5

-10

-10

-15

-15

23%

-20

P=.036

-25
-30
-35

33%
P=.0003

-40
-45

-20
-25

CARE*GREACE* HPS

25%

24%

P=.05

P<.0001

-30
-35

-40
*Đánh giá phân nhóm có ĐTĐ.

4S*

-45

42%

42%

P=.001

P<.0001

Study populations and end points are not directly comparable. CVD end
points varied between studies.

Nghiên cứu gộp điều trị Cholesterol
• Nghiên cứu gộp hồi cứu từ 90,056 BN trong 14 thử
nghiệm ngẫu nhiên với statin:
– Giảm LDL-C 1 mmol/L với statin trên BN có hoặc
khơng có bệnh lý tim mạch giúp giảm:
• Tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân: 12%
• Bệnh TM: 19%
• Biến cố mạch chính: 21%
• NMCT ko tử vong: 26%
• Tử vong do bệnh TM: 19%
• Tỷ lệ cần tái thơng mạch máu: 24%
• Đột quỵ: 17%

Lancet 2005;366:1267-78