Mô tả đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và kết quả điều trị u phyllode giáp biên và ác tính.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

U Phyllode là u đệm tế bào ngoại vi ống được Johanpners Muller mô tả
lần dầu tiên vào năm 1938, cịn được gọi là sarcơm phyllode. Từ đó đến nay
có khoảng 50 tên được đặt tên cho khối u này. Trong những năm gần đây, hầu
hết các tác giả thống nhất gọi là u phyllode nhằm tránh từ sarcơm vì hầu hết
khối u này là lành tính. Nguồn gốc từ phyllode nhằm mơ tả khối u có hình gân
lá khi xem xét trên kính hiển vi quang học.
U phyllode là khối u hiếm của vú chiếm khoảng 0,3% trong các u vú.
Dựa trên các đặc điểm mô học, người ta chia u phyllode làm 3 độ: lành tính,
giáp biên và ác tính. Đặc điểm của u phyllode kể cả lành tính vẫn có tiềm
năng tái phát. Với các khối u ác tính, tỷ lệ tái phát cao và có thể cho di căn xa
theo đường máu, chủ yếu là di căn phổi, sau đó là xương, giống như sarcơm
mơ mềm. [41]
U phyllode ác tính chiếm <1% các khối u ác tính ở vú. Tại mỹ có khoảng
500 trường hợp được chẩn đoán hằng năm. Tỷ lệ u phyllode giáp biên và ác
tính chiếm 24% và 20% [48].
Tại Bệnh viện K, đã có hai nghiên cứu về u phyllode như Đặng Thế Căn
và Hoàng Văn Thi, chủ yếu nghiên cứu lâm sàng, mô bệnh học chung u
phyllode. Tuy nhiên, hiện căn bệnh này vẫn cịn ít tác giả quan tâm nghiên
cứu, thậm chí cịn một số Bác sĩ vẫn cịn lúng túng trong chẩn đốn và điều
trị, chưa hiểu rõ bản chất của khối u này. Theo hiểu biết của chúng tơi chưa có
tác giả nào nghiên cứu về kết quả điều trị một cách đầy đủ. Việc điều trị căn
bệnh này chưa được áp dụng một cách thống nhất giữa các trung tâm điều trị
ung thư. Phân loại mơ bệnh học của u phyllode cũng có nhiều thay đổi trong
những năm gần đây [46].


2

Nhằm góp phần nâng cao chẩn đốn và điều trị u phyllode, đặc biệt khối
u giáp biên và ác tính, chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm 2 mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học u phyllode giáp biên và
ác tính.
2. Đánh giá kết quả điều trị u phyllode giáp biên và ác tính tại Bệnh
viện K từ 2005 đến 2012.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẪU TUYẾN VÚ Ở PHỤ NỮ TRƯỞNG THÀNH
1.1.1. Tuyến vú
Ở người trưởng thành, vú nằm giữa xương sườn 2-6 theo trục dọc và
giữa bờ xương ức với đường nách giữa trên trục ngang. Trung bình, đường
kính vú đo được là 10-12 cm, và dày 5-7 cm ở vùng trung tâm. Mô tuyến vú
cũng chiếu ra hố nách được gọi là đuôi nách của Spence. Chu vi của vú rất
thay đổi nhưng thường có hình vịm, với hình dạng như cái nón ở phụ nữ chưa
sinh đẻ. Cấu trúc vú gồm 3 thành phần: da, mô dưới da và mơ vú, trong đó mơ
vú bao gồm cả nhu mô và mô đệm. Phần nhu mô được chia thành 15-20 phân
thuỳ, tất cả đều tập trung về núm vú. Sữa từ các thuỳ sẽ được đổ và các ống
góp có ở mỗi thuỳ, đường kính khoảng 2 mm, rồi tới các xoang chứa sữa dưới
quầng vú có đường kính từ 5 đến 8 cm. Có tất cả khoảng 5 đến 10 ống dẫn
sữa mở ra ở núm vú [5].
Có rất nhiều cách gọi tên hệ thống ống dẫn, hệ thống nhánh có thể được
gọi tên theo hình dáng, bắt đầu bằng các ống góp ở núm vú và kéo dài cho tới
các ống làm nhiệm vụ dẫn sữa tại mỗi nang. Mỗi ống dẫn ở 1 thuỳ được tạo
thành từ các ống dẫn nhỏ hơn của 20-40 tiểu thuỳ, cấu trúc vi phẫu các ống

này được Parks mô tả rất kỹ. Mô dưới da và mô đệm của vú bao gồm mỡ, các
mô liên kết, mạch máu, sợi thần kinh và bạch huyết [10].
Da vùng vú mỏng, bao gồm các nang lông, tuyến bã và các tuyến ngoại
tiết mồ hôi. Núm vú nằm ở khoang liên sường 4, có chứa các tận cùng thần
kinh cảm giác, bao gồm các thể Ruffini và các hành tận cùng của Krause.
Ngoài ra cịn có các tuyến bã và tuyến ly tiết nhưng khơng có các nang lơng.


4

Quầng vú có hình trịn, màu sẫm, đường kính từ 1,5 - 6,0 cm. Các củ
Morgagni nằm ở rìa quầng vú, được nâng cao lên do miệng các ống tuyến
Montgomery. Các tuyến Montgomery là những tuyến bã lớn, có khả năng tiết
sữa, nó là dạng trung gian giữa tuyến mồ hơi và tuyến sữa. Tồn bộ vú được
bao bởi cân ngực nông, cân này liên tục với cân nông Camper ở bụng. Tổ
chức dưới bề mặt (undersurface) của vú nằm trên cân ngực sâu, cân này che
phủ phần lớn ngực và cơ răng cưa trước. Hai lớp cân này được nối với nhau
bởi tổ chức xơ (dây chằng treo Cooper) là phương tiện nâng đỡ tự nhiên cho
vú [5].

A: èng tun s÷a
B: TiĨu th tun vó
C: èng tun gi·n ra để chứa
sữa
E: Mô mỡ
F: Cơ ngực lớn
G: Thành ngực và khoang liªn
sên.
Hình 1.1. Cấu trúc tuyến vú
1.1.2. Mạch máu của vú

Vú được cấp máu chủ yếu từ các động mạch vú trong và động mạch
ngực bên. Khoảng 60% khối lượng tuyến vú, chủ yếu là phần trung tâm được
cấp máu từ các nhánh xiên trước của động mạch vú trong, cịn khoảng 30%
vú, chủ yếu là 1/4 trên ngồi được cấp máu bởi động mạch ngực bên. Một số
các động mạch khác tham gia cấp máu cho vú là nhánh ngực của động mạch


5

ngực-vai, các nhánh bên của động mạch liên sườn thứ 3, 4 và 5, ngồi ra cịn
có các động mạch vai và động mạch ngực-lưng [12].
1.1.3. Hệ thống bạch huyết của vú
* Các mạch bạch huyết
Đám rối bạch huyết dưới biểu mơ hoặc đám rối bạch huyết nách của vú
hồ vào hệ bạch huyết dưới biểu mơ của tồn bộ bề mặt cơ thể. Các mạch
bạch huyết khơng có van này sẽ nối với các mạch bạch huyết dưới da và hợp
với đám rối dươí quầng vú Sappey. Đám rối dưới quầng vú nhận các mạch
bạch huyết từ núm vú và quầng vú. Bạch huyết chảy không trực tiếp
(undirectionally) từ các đám rối nông tới các đám rối sâu, và từ đám rối dưới
quầng vú qua các mạch bạch huyết của ống dẫn sữa tới các đám rối quanh
tiểu thuỳ và các đám rối sâu dưới da. Các mạch bạch huyết quanh ống dẫn
(sữa) nằm ngay phía ngồi lớp cơ-biểu mơ của thành ống dẫn. Dịng chảy bạch
huyết từ các mạch bạch huyết trong vú và dưới da sâu hướng tới trung tâm và
tới các hạch bạch huyết vùng nách và vú trong. Ước tính có khoảng 3% lượng
bạch huyết từ vú chảy tới chuỗi hạch vú trong, trong khi 97% chảy tới chuỗi
hạch nách. Có thể quan sát được đường đi của bạch huyết tới chuỗi hạch vú
trong sau khi tiêm chất đánh dấu phóng xạ vào bất cứ phần tư nào của vú [5].
* Các hạch bạch huyết nách
Các nghiên cứu giải phẫu định khu cho thấy các hạch lym pho nách là
con đường lan tràn tại chỗ chủ yếu của ung thư vú tiên phát. Có rất nhiều

nghiên cứu phân loại giải phẫu của các hạch lym pho nách, chi tiết nhất là
nghiên cứu của Pickren về giải phẫu bệnh lý của sự lan truyền khối u. Các
hạch nách có thể được gộp lại thành các nhóm hạch vùng đỉnh hay dưới đòn
nằm giữa cơ ngực bé, và nhóm hạch tĩnh mạch nách, nằm dọc tĩnh mạch nách
chạy từ cơ ngực bé tới thành bên hố nách; các hạch giữa cơ ngực


6

(interpectoral) (hạch Rotter), nằm giữa cơ ngực lớn và cơ ngực bé, dọc theo
thần kinh ngực bên; nhóm hạch vai, gồm các hạch nằm dọc các mạch dưới
vai; và nhóm hạch trung tâm nằm dưới bờ bên cơ ngực lớn và phía dưới cơ
ngực bé. Các nhóm khác có thể gồm nhóm hạch ngồi vú, nằm ở đi nách và
nhóm hạch cạnh vú nằm ở tổ chức mỡ dưới da 1/4 trên ngoài của vú.
Một phương pháp thay thế phác hoạ sự di căn, với mục đích xác định
giải phẫu bệnh học và tiến triển di căn, đã chia các hạch nách tuỳ theo các
mức độ. Trong đó, mức độ I: các hạch bạch huyết nằm cạnh bờ cơ ngực nhỏ,
mức độ II: các hạch nằm phía sau cơ ngực nhỏ, và mức độ III: các hạch nằm
giữa bờ giữa cơ ngực nhỏ. Chỉ có thể xác định chính xác các mức độ này bằng
cách buộc chỉ đánh dấu khi phẫu thuật [9].
* Các hạch vú trong
Các hạch vú trong nằm ở khoang liên sườn vùng cạnh xương ức, các
hạch nằm gần động mạch vú trong, trong tổ chức mỡ ngoài màng phổi và
được phân bố trong các khoang liên sườn. Từ khoang liên sườn 2 trở xuống,
các hạch vú trong được phân cách với màng phổi bởi 1 lớp cân mỏng nằm
trên cùng 1 bình diện ngang với cơ ngực. Số lượng hạch được mô tả trong
chuỗi hạch vú trong rất thay đổi. Theo thứ tự, các hạch nằm gần động mạch
vú trong ở các khoang liên sườn 1 và 2 gặp trong 88% và 76% các trường
hợp, trong khi các hạch nằm cạnh động mạch vú trong ở khoang liên sườn 3
gặp trong 79% các trường hợp. Tỉ lệ các hạch ở mỗi khoang liên sườn như

sau: khoang thứ nhất là 97%, khoang thứ 2 là 98%, khoang thứ 3 là 82%,
khoang thứ 4 là 9%, khoang thứ 5 là 12%, và khoang thứ 6 là 62%. Cấu trúc
giải phẫu bệnh lý của con đường lan truyền bạch huyết này trong các bệnh lý
tuyến vú được mô tả bởi Handley, Thackray, Urban và Marjani [5].


7

Khi có di căn vào các hạch, có thể gây tắc nghẽn các dịng chảy bạch
huyết sinh lý và vì vậy các con đường thay thế có thể trở nên rất quan trọng.
Các đường thay thế này nằm sâu, chạy ngang sau xương ức dẫn bạch huyết
tới chuỗi hạch vú trong bên đối diện; đường chạy nông trước xương ức,
đường chạy ngang khoang liên sườn, và đường trung thất; và lan truyền qua
cơ thẳng nông ở bụng tới đám rối dưới mạc treo và dưới hồnh (con đường
Gerota). Trong đó con đường cuối cho phép di căn lan trực tiếp từ khối u tới
gan và các hạch sau phúc mạc. Con đường sau xương ức có thể được phát
hiện khi nghiên cứu hình ảnh isotop các hạch bạch huyết, và có thể là dấu
hiệu chủ yếu của ung thư vú giai đoạn sớm [13].
1.1.4. Giải phẫu cơ và thần kinh
Các cơ quan quan trọng ở vùng vú là các cơ ngực lớn và cơ ngực bé, cơ
răng cưa, cơ lưng lớn, cũng như các mạc của cơ chéo ngoài và cơ thẳng bụng.
Cơ ngực bé có nguyên uỷ từ mặt ngoài các xương sườn 2, 3 và 4, và bám
vào giữa bờ trên mỏm quạ xương bả vai. Cơ thường cố định ở phía nguyên uỷ
(prefixed) hơn là phía bám tận (postfixed), và được chi phối bởi dây thần kinh
ngực giữa, xuất phát từ đám rối thần kinh cánh tay (đoạn G-8, T-1) và đi
xuống ra phía sau cơ rồi chạy ngang trước tĩnh mạch nách. Dây thần kinh đi
vào khoang cơ ngực, xuyên qua cơ trong 62% các trường hợp, và đi vịng
quanh bờ ngồi như là 1 nhánh duy nhất trong 38% các trường hợp. Có sự
dao động về số lượng các nhánh đi qua cơ hỗ trợ cho vận động phần ngồi
của cơ ngực lớn. Có sự nhầm lẫn về thuật ngữ thần kinh ngực giữa và bên:

thuật ngữ chuẩn ám chỉ nguồn gốc dây thần kinh đó trong đám rối cánh tay
hơn là vị trí giải phẫu của nó. Đã có đề nghị thay đổi thuật ngữ nhưng không
được đa số chấp nhận. Sự sắp xếp các dây thần kinh này là cực kỳ quan trọng


8

trong khi tiến hành phẫu thuật cắt tuyến vú triệt căn biến đổi (phẫu thuật
Patey) [5], [17].
Cơ răng cưa cột xương bả vai vào thành ngực. Nguyên uỷ của cơ là từ
nhiều nhánh bám vào từ xương sườn thứ 8 trở lên, ở xương sườn thứ nhất là ở
phía sau tam giác cổ còn ở các xương sườn thứ 5, 6, 7, và 8 nó cài lẫn với
nguồn gốc của cơ chéo ngoài. Cơ bám vào bờ cột sống của xương bả vai ở
mặt xương sườn, và có phân bố thần kinh ngực dài của Bell (thần kinh cơ
răng cưa trước). Nguyên uỷ của dây thần kinh quan trọng này là từ phía sau
ngồi các rễ C5, C6, C7 của đám rối cánh tay, nó chạy qua phía sau tĩnh mạch
nách, rồi chui ra ở thành ngực cao ngang phần hố dưới vai. Dây thần kinh
nằm trên lớp cân sâu cơ răng cưa trước và đánh dấu giới hạn phía sau của cân
sâu. Bảo tồn được dây thần kinh của cơ răng cưa trước khi nó chạy xuống
dưới là cần thiết để tránh làm thương tổn chức năng xương bả vai và mất khả
năng vận động khớp vai.
Cơ lưng lớn là cơ lớn nhất của cơ thể, có đặc trưng là nguyên uỷ rất rộng
từ các mỏm gai và dây chằng trên gai từ đốt sống ngực 7 trở xuống, bao gồm
tất cả các đốt sống lưng và đốt sống cùng. Cơ bám vào, bằng 1 bản cân dọc
tạo thành 1 nếp phía sau nách, trên 1 diện 2,5 cm ở rãnh cơ nhị đầu xương
cánh tay. Cơ được chi phối bởi thần kinh cơ lưng lớn, có nguyên uỷ từ thân
sau đám rối thần kinh cánh tay, các đoạn từ C6, C7 và C8. Dây thần kinh chạy
phía sau tĩnh mạch nách, tới gần các mạch dưới xương bả vai từ mặt giữa, rồi
thì chạy dọc mặt trước các mạch này để tới mặt giữa của các cơ. Dây thần
kinh chạy qua nách và có liên quan ở phía trong với các hạch nhóm vai. Cắt

bỏ dây thần kinh này khơng gây hậu quả nghiêm trọng gì về thẩm mỹ hoặc
chức năng, tuy nhiên nên bảo tồn nó nếu có thể được [5].


9

Cơ dưới địn, có ngun uỷ từ chỗ nối sụn-xườn của xương sườn thứ
nhất, đây là 1 mốc rất quan trọng ở đỉnh hố nách. Tại phần gân của bờ dưới cơ
này, có 2 lớp cân xương địn-ngực kết hợp với nhau để tạo thành dây chằng
xương sườn-mỏm quạ rất vững chắc, chăng từ mỏm quạ tới chỗ nối sụn xườn
thứ nhất (dây chằng Halsted). Ở vị trí này, các mạch máu của nách (tĩnh mạch
đi trước động mạch) đi vào trong lồng ngực, phía trên xương sườn thứ nhất và
dưới xương địn. Có nhiều nhánh nhỏ khơng tên của tĩnh mạch nách đi vào
phần thấp của cơ. Còn ở gần đỉnh nách và trên xương sườn thứ 1 và 2, có 1
động mạch nhỏ, cũng là động mạch nằm cao nhất ở lồng ngực, xuất phát từ
động mạch nách [5].

A: Cơ ngực lớn
B: Hạch nách, Tầng I
D: Hạch nách, tầng III
E: Hạch thợng đòn
F: Hạch vú trong

Hỡnh 1.2. H thống hạch vùng của vú
1.2. MÔ HỌC VÀ SINH LÝ TUYẾN VÚ
Cấu trúc vú gồm 3 phần: da, mô dưới da và mô vú. Tuyến vú được cấu
tạo 15-20 đơn vị tiểu thùy. Các thùy lại chia nhỏ thành các đơn vị tiểu thùy.
Mỗi tiểu thùy được tại nên bởi các nang tuyến đứng riêng rẽ hoặc tập trung

10

thành từng đám. Các túi 2-3 nang đổ chung vào các nhánh cuối cùng của các
ống bài xuất trong tiểu thùy. Các ống này sẽ đổ vào các nhánh gian tiểu thùy
và hợp lại vào các ống lớn hơn, cuối cùng đổ vào ống chung ở núm vú. Nằm
xen giữa nang tuyến là mơ liên kết thưa có tế bào xơ và mao quản.
Cấu tạo nang tuyến hình cầu hay hình trứng, thành có 2 hàng tế bào.
Hàng ngồi sát màng đáy là tế bào cơ viểu mô. Tế bào cơ biểu mơ hình sao
hay hình thoi dẹt, nối với nhau bởi các sợi bào tương tạo thành một mạng lưới
hình cái giỏ gọi là giỏ Boll. Trong bào tương của những tế bào này có các tơ
cơ. Chúng có thuốc tính co rút. Khi những tế bào này co lại, chúng đẩy các
chất do tế bào lớp trong tiết ra vào những ống bài xuất. Hàng trong là lớp tế
bào tuyến. Những tế bào này có hình trụ. Trong thời kỳ có thai và cho con bú
tì có hình tháp. Sự chế tiết trong thời kỳ này có chu kỳ rõ rệt.
Cấu tạo của những ống bài xuất: Thành các ống trong và gian tiểu thùy
được lợp bởi hai hàng tếư bào. Hàng ngoài là những tế bào cơ biểu mơ, hàng
trong là tế bào vng khơng có khả năng chế tiết. Cấu tạo của những ống bài
xuất lớn gồm phía ngồi là màng đáy, phía trong được lợp bởi một hay hai lớp
tế bào hình vng, trong cùng là lớp biểu mô trụ cao. Những ống dẫn sữa đổ
ra ngồi được lợp bởi một biểu mơ dày có 3-4 hàng tế bào đa diện, lòng các
ống này rộng và có hình khế.
Đặc điểm sinh lý: Vú là một cơ quan sinh sản chịu sự tác động của nội
tiết buồng trứng giống như niêm mạc tử cung. Vú phát triển tốt là sự kết hợp
cân đối giữa estrogen và progesteron.
Estrogen làm tăng sinh ống sữa, làm các tế bào tuyến sữa phát triển và
tăng cường sự phân bào tại nang sữa, tăng sự phân mạch, tăng tính thấm qua
thành mạch ở mơ liên kết. Progesteron chỉ có tác dụng trên tuyến sữa khi
trước đó tổ chức này được kích thích bởi estrogen. Androgen có thể có tác
dụng giống estrogen. Prolactin có tác dụng chính trong việc tiết sữa. Ngồi ra
vú còn chị ảnh hưởng của các nội tiết khác: glucocorticoid, một nội tiết tăng

11

trưởng, nội tiết tố tuyến giáp ảnh hưởng tới sự phát triển của tuyến sữa. Nội
tiết tố hướng sinh dục của tuyến yên kiểm tra sự chuyển hóa steroid. Trên bề
mặt của các tế bào biểu mơ tuyến vú có các thụ thể estrogen và progesteron.
Các khối u có nhiều các thụ thể này sẽ đáp ứng tốt với điều trị nội tiết. Sự mất
cân bằng nội tiết của buồng trứng đều ảnh hưởng đến sự phát triển của vú. Vú
khác nhau về hình dạng, mật độ ở mỗi người. Vú thai đổi suốt từ thời kỳ bào
thai, khi mới sinh, đến tuổi dạy thì, khi thai nghén, sinh đẻ cho đến lúc mãn kinh.
Ở thời kỳ sinh đẻ, mãn kinh là những thời kỳ dễ xuất hiện các bệnh lý ở vú.
Rất khó có thể nghiên cứu, khẳng định nguồn gốc mơ học của u phylloid,
vì nó là bệnh hiếm gặp, mặt khác rất ít khi có thể chẩn đốn u phyloid khi mới
hình thành ở mức vi thể. [5]
1.3. DỊCH TỄ HỌC VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ
U phyllode chiếm khoảng 0,5% trong tất cả các khối u ác tính ở vú. Đây
là khối u hiếm, do vậy các nghiên cứu về dịch tễ học cịn rất ít. Trong một
nghiên cứu tại Los Angeles trên 17 năm, tỷ lệ khối u này chiếm khoảng
2,1/1.000.000 phụ nữ. Tỷ lệ bệnh ở người da trắng Mỹ La tinh cao hơn so với
phụ nữ Mỹ, châu Á và châu Phi.
Tuổi mắc cao 42-45 tuổi, giao động từ 10-82 tuổi. U phyllode chia thành
3 nhóm: lành, giáp biên và ác tính:
- U lành chiếm 50-60% các trường hợp
- U giáp biên: 10-20%
- U ác tính: chiếm khoảng 20-25%. [41]
Hiện nay rất ít các tài liệu nói về các yếu tố nguy cơ của u phyllode. Một
điều khác biệt với ung thư biểu mô tuyến vú và tỷ lệ mắc không tăng dần theo
lứa tuổi. Các yếu tố về dinh dưỡng như tăng lượng cholesterol trong máu, bất
thường gen p53 cũng được một số tác giả đề cập đến [41]

12

1.4. GIẢI PHẪU BỆNH U PHYLLODE
1.4.1. Đại thể
U Phyllode là khối u có ranh giới rõ hoặc tương đối rõ. Phần lớn là khối
u đặc và có những vùng tạo nang. Kích thước u có thể thay đổi từ 1-45 cm.
Kích thước u khơng phải là yếu tố chỉ điểm để nói khối u này lành hay ác.
Phần lớn khối u có mật độ mềm, nhày và trong. Một số u có màu trắng hoặc
xám, với mật độ chắc. Trên diện cắt có thể thấy khối u chia múi dạng polýp,
có khe giống hình gân lá. Sự có mặt hoại tử hoặc chảy máu thường thấy ở
khối u có kích thước lớn hoặc những u ác tính [5]
1.4.2. Vi thể
Hình ảnh vi thể gồm 2 thành phần: biểu mô và thành phần đệm. Thành
phần biểu mô là những ống bị ép dẹt hoặc kéo dài ra, được lót bởi một hoặc
nhiều lớp tế bào biểu mô vuông hoặc trụ. Thành phần đệm tăng sinh rất mạnh
gồm các tế bào hình thoi và mơ đệm nhày giống hình ảnh polýp. Cấu trúc này
phản ánh đúng hình ảnh đại thể mà quan sát được. Mô đệm tăng sinh mạnh
các tế bào quanh ống tuyến, nhiều hơn trong u xơ vú. Thành phần mô đệm và
các ống tuyến được phân biệt rất rõ ràng. Hình ảnh nhân chia dễ nhận thấy ở
các tế bào quanh ống tuyến.
Dựa trên đặc điểm mô học, các nhà nghiên cứu chia u phyllode làm 3
nhóm: lành tính, ác tính và giáp biên. Việc đánh giá ác tính dựa vào tính chất
các tế bào mơ đệm. U phyllode lành thường khơng thấy tính chất điển hình về
mặt tế bào học, hoạt động nhân chia ít, ranh giới vùng rìa u rõ trên vi thể. Sự
thay đổi ác tính biểu hiện tăng sinh tế bào đệm với sự không điển hình về tế
bào học và hoạt động nhân chia tăng. Nhìn chung, những khối u ác tính,
thường trên 5 nhân chia/ 10 vi trường ở vật kính 40. Sự phát triển các tế bào
đệm ác tính thường đi kèm mất thành phần biểu mô. Sự phát triển quá mức

các thành phần đệm, đặc biệt vùng chu vi là biểu hiện nguy cơ cao về khả


13

năng tái phát của u. Một số trường hợp mô đệm có nhiều tế bào khổng lồ
nhiều nhân nên dễ nhầm với u mơ bào xơ ác tính.
Vùng rìa u có thể thấy biểu hiện xâm nhập các tế bào u vào mô vú lành
mặc dù trên đại thể khối u có thể có ranh giới rõ. Những khối u có biểu hiện
xâm nhập vùng rìa có xu hướng sẽ tái phát tại chỗ và phần lớn là u phyllode
ác tính hoặc giáp biên.
Sự thay đổi dị sản cũng có thể xảy ra trong các thành phần ống và thành
phần mô đệm. Dị sản vảy của biểu mô ống không ảnh hưởng đến kết quả lâm
sàng. Trong một số trường hợp, có nhiều nang chứa sừng, có thể thấy màu
trắng hoặc các cục sừng. Ung thư biểu mô vảy cũng có thể phát triển từ u
phyllode, tuy nhiên những tiêu chuẩn chẩn đoán của một số tác giả đưa ra
chưa thực sự thuyết phục.
Thành phần mô đệm của u phyllode lành tính cũng có thể có dị sản
xương, sụn, mỡ, cơ trơn và cơ vân. Những thành phần dị sản này cũng có thể
thấy trong u phyllode ác tính. Những khối u ác tính với sự chuyển dạng mỡ
trong mơ đệm thường biểu hiện là sarcom mỡ biệt hóa cao và hầu hết gặp ở
bệnh nhân trẻ. Những tế bào vùng xung quanh ngay sát ống thường khơng có
hốc hóa trong bào tương. Mơ vú lành cạnh u có thể gặp quá sản mô liên kết
trong tiểu thùy. U phyllode có thể gặp nhiều ổ tuy nhiên rất hiếm.
Thành phần biểu mô là những ống bị ép dẹt tạo thành khe và được lót bởi
lớp tế bào biểu mơ vng giống các ống tuyến lành. Lớp tế bào biểu mô có
thể thấy q sản, dị sản, đơi khi thấy khơng điển hình, tuy sự biến đổi ác tính
rất ít gặp. Một số trường hợp ung thư biểu mô tại chỗ trong u phyllode gồm
ung thư biểu mô ống và tiểu thùy tại chỗ đã được báo cáo.
Tiêu chuẩn mô học phân loại u phyllode. Phân loại lành, giáp biên và ác tính

dựa trên mật độ tế bào mơ đệm, sự bất thường của nhân, hoạt động nhân chia.
Theo phân loại của WHO 1982, u phyllode chia làm 3 loại:


14

- U lành: từ 0- 4 nhân chia /10 vi trường.
- U giáp biên: có từ 5-9 nhân chia /10 vi trường vật kính 40. Mật độ tế
bào mơ đệm trung bình, có xâm lấn vùng rìa u. Tính chất tế bào trung
gian giữa lành và ác tính.
- U ác tính: ≥ 10 nhân chia /10 vi trường vật kính 40. Mật độ tế bào mô
đệm cao, xâm lấn vùng rìa u. Mơ đệm nhiều nhân to bất thường [31]
1.4.3. Nghiên cứu hóa mơ miễn dịch, siêu cấu trúc
Các tế bào đệm trong u phyllode thường dương tính với vimentin. Một
số trường hợp dương tính với desmin và S-100 protein. Khoảng 75% các
trường hợp dương tính với desmin hoặc actin. Một số ít các tường hợp dương
tính với ER và PR, thường dương tính với PR hơn. Tuy nhiên hiện nay chưa
thấy thử nghiệm lâm sàng nào về điều trị hormôn trong u phyllode, do vậy
vấn đề hiệu quả điều trị nội tiết đối với u phyllode chưa rõ. Đối với thụ thể
yếu tố phát triển biểu mô (Her-2/neu) cũng chưa thấy có nghiên cứu nào [51]
Kính hiển vi điện tử và hóa mơ miễn dịch cho thấy, các tế bào u phần lớn
là nguyên bào xơ, cơ. Với các khối u ác tính, thấy chỉ số tăng sinh nhân (Ki67) và dị bội thể cao [38].
1.5. CHẨN ĐOÁN U PHYLLODE
1.5.1. Lâm sàng
+ Vị trí u: u có thể bất cứ vị trí nào của vú, trên thực tế u thường có kích
thước lớn, chiếm nhiều vị trí của tuyến vú.
+ Kích thước: u có kích thước dao động từ 1-40 cm.
+ Bề mặt khối u: bề mặt khối u thường nhẵn, có nhiều đặc điểm giống
với u xơ.
+ Da trên u: Ít khi bị thâm nhiễm. Những trường hợp u to, u ác tính có

thể thấy da vú căng bóng, có nhiều mạch tăng sinh.


15

Phần lớn các u phyllode là 1 khối, không đau, tròn, mặt nhẵn và nhiều
múi. Hầu hết các bệnh nhân nhận thấy u lớn lên liên tục, một số có u phát
triển nhanh, một số u tiến triển chậm. Khi u to, nó có thể phát triển nhanh tuy
nhiên khơng phải lúc nào cũng tiến triển thành ác tính. Da vùng vú có u căng,
giãn mỏng, nổi tĩnh mạch, đơi khi có loét da, núm vú có thể bị ảnh hưởng
nhưng không bị xâm lấn hoặc tụt núm vú. Khối u khi phát triển to làm bệnh
nhân đau hoặc khó chịu. Hạch nách to gặp ở 20% các trường hợp [5] . Hạch
nách trong trường hợp này không phải là di căn mà thường là hạch phản ứng
do hậu quả của hoại tử u hoặc nhiễm trùng.
1.5.2 Cận lâm sàng
+ Chụp vú: Trên phim chụp vú, u phyllode thường là khối lớn, hình trịn
hoặc hình trứng, ranh giới rõ. Một số trường hợp có thể nhìn thấy rõ các thùy
trịn ở bên trong. Hiện tượng lắng đọng can xi có thể thấy. Can xi thường là
những chấm nhỏ, giống hạt muối lan tỏa nằm trong mô mềm tuyến vú, không
giống như hình ảnh can xi mà ta hay gặp trong ung thư biểu mô tuyến vú.
Mặc dù u phyllode thường được chẩn đoán trên lâm sàng nhưng một số khối u
nhỏ, các Bác sĩ cũng hay chỉ định để thêm thơng tin khẳng định u phyllode.
+ Siêu âm: Hình ảnh siêu âm là khối ranh giới rõ. Một số trường hợp có
nang bên trong. Hol và CS thực hiện nghiên cứu hồi cứu u phyllode được
chẩn đốn qua mơ bệnh học đưa ra kết luận: hình ảnh siêu âm gợi ý chẩn đoán
u phyllode là: mật độ echo thấp đến trung bình, vỏ u mỏng, có thể thấy dịch
trong tổ chức đặc [19]. Nghiên cứu của Gangi và CS cho thấy có 3 hình ảnh
tương đối đặc trưng trong siêu âm để chẩn đoán u pyllode là; ranh giới u rõ,
chia thùy; hình ảnh echo bên trong u đồng nhất và khơng có can xi hóa trong
u. Một số tác giả cho rằng, nếu sử dụng siêu âm màu Doppler thì cũng có thể

phân biệt được u phyllode lành và ác tính. Một số hình ảnh gợi ý ác tính trên
siêu âm là mật độ echo tăng, không đồng nhất [27].


16

+ Chụp cộng hưởng từ: Một số trường hợp khó chẩn đoán, chụp cộng
hưởng từ giúp phân biệt u phyllode lành hay ác để lập kế hoạnh phẫu thuật.
Hình ảnh MRI với khối u lành đó là khối u chia thùy, hình đa diện, vỏ mỏng,
trong có các vách ngăn, có thể có dịch bên trong [27].
+ Xét nghiệm tế bào: Thực tế cho thấy các phương pháp chọc hút tế bào
bằng kim nhỏ (FNA) để chẩn đoán là rất khó khăn. Để chẩn đốn được u
phyllode bằng FNA cần phải nhuộm đa sắc, có nghĩa là phải nhuộm được cả
thành phần biểu mô và mô đệm. Thế nhưng tỷ lệ chẩn đoán sai vẫn tới 22 %
[5]. Chẩn đoán tế bào học u phyllode rất khó phân biệt với u xơ tuyến vú.
+ Sinh thiết: Có thể sinh thiết kim hoặc sinh thiết mở. Các nhà giải phẫu
bệnh khuyến cáo nếu cần sinh thiết mở là tốt nhất mới có thể đánh giá chính
xác tổn thương. Sinh thiết mở có thể cho phép xem xét được tồn bộ tổn
thương mới có thể chẩn đốn được chính xác. Sinh thiết kim là mảnh nhỏ nên
không đại diện được hết tổn thương. Chẩn đốn ác tính dựa vào thành phần tế
bào đệm có bất thường, mật độ tế bào thường cao, có nhiều nhân chia. Vùng
rìa u ranh giới khơng rõ. Đôi khi các tế bào đệm phát triển quá mức làm xóa
hết thành phần biểu mơ mà trên vi thể khó nhận thấy. Tổ chức u thường hoại
tử và chảy máu. U phyllode giáp biên là biểu hiện trung gian giữa lành tính và
ác tính.
1.5.3. Chẩn đốn phân biệt
- U xơ tuyến vú: Một số trường hợp, đặc biệt u xơ tuyến ở người trẻ có
hình ảnh tăng sinh rất mạnh các tế bào hình thoi. Các khối u xơ tuyến mặc dù
kích thước rất lớn nhưng khơng phải là u phyllode. Chẩn đoán phân biệt 2 loại
u này dựa vào một số đặc điểm sau:

+ Bệnh nhân u xơ tuyến vú thường ở tuổi trẻ hơn u phyllode;
+ Tại thời điểm chẩn đốn, u phyllode nhìn chung kích thước lớn hơn u
xơ tuyến;


17

+ Mô bệnh học: Trong u xơ tuyến, các tế bào hình thoi trong mơ đệm
khơng có hình thái khơng điển hình và khơng có hình nhân chia. Khối u
thường có vỏ xơ rõ và thường có quá sản biểu mô. Các tế bào u không xâm
nhập vào mô vú lành, đặc biệt khơng tạo hình gân lá.
- Các sarcơm mơ mềm ở vú
Trong một số u phyllode ác tính, sự phát triển quá mức các tế bào đệm
làm mất các thành phần biểu mơ dẫn đến khó phân biệt với sarcôm, đặc biệt
trên các bệnh phẩm nhỏ như sinh thiết kim. Chẩn đốn u phyllode địi hỏi
phải có thành phần ống tuyến. Trong những trường hợp không thấy thành
phần ống tuyến phải lấy nhiều mẫu xét nghiệm và lấy ở nhiều vùng khác nhau
mới có thể xác định được chính xác. Một số sarcom mơ mềm có thể nhầm với
u phyllode ác tính như sarcom xơ, u mơ bào xơ ác tính.
1.6. ĐIỀU TRỊ U PHYLLODE
1.6.1. Phẫu thuật
Phần lớn các tác giả thống nhất là với u phyllode lành thì cần cắt rộng u,
cịn u ác thì cần cắt toàn bộ tuyến vú ở ngay lần mổ đầu tiên. Phẫu thuật đóng
vai trị quan trọng nhất trong điều trị u phyllode. Phẫu thuật tốt ngay lần đầu
thì khả năng tái phát, di căn giảm. U phyllode có tỷ lệ tái phát khoảng 30%, vì
vậy việc lấy rộng u là rất cần thiết để tránh nguy cơ tái phát, di căn. Tuy nhiên
hầu hết các u phyllode đều được chẩn đốn dựa vào kết quả mơ bệnh học sau
phẫu thuật, do vậy nhiều bệnh nhân phải mổ lại lần 2 để đảm bảo vùng rìa tổn
thương khơng cịn tế bào u [22]
Với các trường hợp u nhỏ, lành tính chỉ cần lấy u nhưng phải đảm bảo

ranh giới với mô vú lành khơng cịn tế bào u. Các nhà phẫu thuật khun nên
cắt vào mơ vú lành ít nhất 1 cm. Với khối u lớn trên một tuyến vú nhỏ rất khó
phẫu thuật bảo tồn vì vậy địi hỏi phải cắt tồn bộ vú. U phyllode ác tính cũng
rất hiếm di căn hạch nách, do vậy phẫu thuật Patey ít khi được áp dụng chỉ
khi các trường hợp di căn rõ trên lâm sàng, tế bào học.


18

Reinjus là một người nỗ lực ủng hộ quan điểm cắt rộng u thay cho việc
cắt tuyến vú nếu như tỷ lệ u và kích thước vú cho phép. Nhiều nghiên cứu gần
đây đã thành công trong việc phẫu thuật bảo tồn tuyến vú. Bởi vì u phyllode
hiếm khi di căn hạch nách cho nên chỉ cần vét hạch nách khi lâm sàng sờ
thấy hạch nách to và nghi ngờ di căn. Phẫu thuật tạo hình cũng được nhiều tác
giả thực hiện trong u phyllode. Thông thường, các phẫu thuật viên thực hiện
ngay sau khi cắt tuyến vú. Vấn đề quan trọng nhất thành cơng trong phẫu
thuật tạo hình là đảm bảo sự cấp máu tốt, đặc biệt với những khối u lớn đã bị
mất nhiều vạt da che phủ [49].
Nghiên cứu của Lai và CS trên 315 trường hợp u phyllode kết quả cho
thấy.
U phyllode lành
- Tái phát 20% sau phẫu thuật
- Tái phát 10% sau khi lấy u rộng (Cách rìa u ít nhất 1 cm)
- Khơng có di căn
U phyllode giáp biên
- Tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật tại chỗ là 45%
- Tái phát 30% sau khi lấy u rộng (Cách rìa u ít nhất 1 cm)
- Khơng có di căn
U phyllode ác
- Tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật tại chỗ là 65%

- Tái phát 35% sau khi lấy u rộng (Cách rìa u ít nhất 1 cm)
- Tỷ lệ di căn là 30%.
Đối với u tái phát của phyllode lành thì diện cắt lại nên từ 2-3cm [39].


19

Một tỷ lệ nhỏ u tái phát quá to so với kích thước vú thì cần cắt tồn bộ
tuyến vú đôi khi cắt rộng u hoặc cắt tuyến vú sẽ cần lấy cả cân cơ ngực hoặc
một phần cơ ngực để đảm bảo diện cắt từ 2-3cm. U phyllode ác tái phát thì cắt
tồn bộ tuyến vú [42].
1.6.2. Xạ trị
Với các trường hợp u phyllode giáp biên và ác tính, tỷ lệ tái phát cao, vì
vậy xạ trị là cần thiết nhằm giảm tái phát tại chỗ. Điều trị tia xạ làm giảm
nguy cơ tái phát sau phẫu thuật. Tia xạ toàn thể tuyến vú với các trường chiếu
tiếp tuyến cho đến tổng liều là 45-50 Gy: 10-15 Gy vào nền u. Tia xạ hậu
phẫu được chỉ định tuyệt đối cho các trường hợp u phyllode ác tính.
Các trường chiếu xạ
Trường chiếu vú: được thực hiện bằng 2 trường chiếu lướt đối chiếu,
diện chiếu xạ là vú (đối với điều trị bảo tồn). Các tổ chức dưới cơ ngực, một
phần thành ngực. Giới hạn trên: ngang và dưới đầu trong xương đòn 1-2 cm.
Giới hạn dưới: dưới nếp lằn vú (trừ trường hợp khối u nằm ngay trên
nếp lằn vú). Giới hạn ngồi: là giới hạn của đường chạy phía trước kéo dài
xuống dưới của thành sau hố nách (thực tế tuỳ trường hợp mà ta chọn đường
nách trước, giữa hay sau). Giới hạn trong: là phía trong đường giữa ức 4cm
(đối với trường hợp điều trị hạch vú trong). Khi chiếu xạ xương sườn, cơ gian
sườn liều xạ càng ít càng tốt. Đối với trường hợp sau phẫu thuật cắt tuyến vú,
diện chiếu xạ bao gồm: da, cơ ngực lớn, phần bề mặt của xương sườn.
Trường chiếu hệ hạch thượng địn, hạ địn và hố nách: bao gồm các
nhóm hạch khác nhau trong hố nách, thượng và hạ đòn. Nhóm hạch thường bị

xâm nhiễm là nhóm hạch vú ngồi (khơng nằm trong trường chiếu vú), phía
trên là nhóm hạch hạ địn mà giới hạn khơng rõ ràng. Hạch nách nằm trong
phần tiếp giáp giữa trường chiếu vú và phần thượng đòn. Vùng hạ đòn được
tạo bởi dưới và sau xương ức, nằm giữa vùng nách, vú, hạch vú trong và cổ.


20

Giới hạn trên: Phần dưới thanh quản.
Giới hạn ngoài: 1/3 trong xương cánh tay.
Giới hạn dưới: Tiếp giáp với giới hạn trên của trường chiếu vú.
Giới hạn trong: Đường giữa xương ức.
Thực hiện chiếu xạ vùng hạch nách, thượng, hạ đòn bằng trường chiếu
trực tiếp. Trường chiếu vú trong: do hạch vú trong hơi ở phía ngồi đường
giữa trong 4 khoang gian sườn và vùng sau địn, khi xuống phía dưới mũi ức,
hạch toả ra phía ngồi rồi kết thúc ở các mức khác nhau. Hạch vú trong ở nông
2,5-3 cm sau tấm ức sườn, vị trí chính xác và chiều sâu của hạch vú trong có
thể khác nhau theo từng trường hợp. Đối với xạ trị đơn thuần, khi muốn tăng
liều tại diện u hay bổ sung liều xạ tại diện hạch vú trong ta thường sử dụng
chùm điện tử với mức năng lượng 12 MeV tới 15 MeV bằng trường chiếu trực
tiếp, đối với hạch nách có thể thực hiện bằng trường chiếu phía sau nách.
Nghiên cứu cuar Richard tại Hoa Kỳ trên 46 bệnh nhân u phyllode trong
đó 30 bệnh nhân u phyllode ác tính, 16 bệnh nhân u phyllode giáp biên. Tất cả
bệnh nhân đều được theo dõi ít nhất 2 năm và một nửa số bệnh nhân được
theo dõi 5 năm. Tất cả bệnh nhân đều được xạ trị 1lần trong ngày, 5 ngày/1
tuần trong 6 tuần. Tổng liều là 5040 cGy và trải liều là 180 cGy. Kết quả cho
thấy không bệnh nhân nào có tái phát tại vú, chỉ có 1 bệnh nhân tái phát vị trí
ngồi vú. Trong số bệnh nhân này, có 2 bệnh nhân chết do di căn tại thời điểm
9 tháng và 14 tháng [18]
1.6.3. Hóa trị

Đối với u phyllode ác di căn xa có thể điều trị hóa chất tuy nhiên chưa có
nhiều cơng trình cơng bố hiệu quả của hóa trị trong u phllode di căn. Một số
hóa chất dùng trong điều trị là Ifosfamide, Doxorubicin.


21

1.7. CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU U PHYLLODE
Do u phyllode là một trong các bệnh hiếm gặp, bên cạnh đó kết quả điều
trị bằng phẫu thuật đơn thuần đã được chứng minh qua thực tế lâm sàng.
Chính vì vậy căn bệnh này vẫn cịn ít được sự quan tâm của các tác giả trong
và ngoài nước.
U phyllode chia ra lành tính, giáp biên và ác tính dựa trên đặc điểm vi thể
của thành phần tế bào đệm. Khoảng 25-30% u phyllode được phân loại là ác
tính. Những đặc điểm mơ học lành hay ác thường liên quan đến đặc điểm lâm
sàng. Những khối u ác tính hoặc giáp biên thường phá vỡ vỏ và cho di căn.
Tại Việt Nam, có rất ít cơng trình nghiên cứu về u phyllode. Năm 1991,
Đặng Thế Căn và Hoàng Xuân Kháng tiến hành nghiên cứu trên 28 trường
hợp cho thấy thể mô học lành tính là 28,5%. Thể giáp biên là 54% và thể ác
tính là 17,5%. Tuy nhiên tác giả khơng theo dõi tình trạng táI phát, di căn và
thời gian sống thêm trong lô bệnh nhân này [2].
Luận văn chuyên khoa II của Bác sĩ Hoàng Văn Thi tiến hành trên 136
trường hợp được điều trị tại Bệnh viện K từ năm 1990 đến năm 1999. Kết quả
cho thấy, u phyllode hay gặp ở độ tuổi 41-50, chiếm 47,06%. Phần lớn u kích
thước > 5 cm; 60,29% bệnh nhân tự sờ thấy u trong thời gian trên 1 năm mới
đến Bệnh viện khám và điều trị; 24,6% có hạch trên lâm sàng. Vị trí u hay
gặp nhất là 1/4 trên ngồi chiếm 34,56%. Tỷ lệ lành tính chiếm 59,56%; giáp
biên là 16,91%; ác tính là 23,53%. Kết quả điều trị cho thấy, tỷ lệ tái phát, di
căn sau 5 năm là 19,85%. Thể ác tính có tỷ lệ di căn cao nhất là 40,62%, thể
giáp biên là 21,74%. Tái phát tại chỗ chiếm 92,59%. Tỷ lệ sống thêm không

bệnh sau 5 năm đối với thể ác tính là 59,38%, thể giáp biên là 76,28%. Tỷ lệ
sống thêm tồn bộ thể ác tính là 65,63%, thể giáp biên là 86,96% [20].
William L. Donegan và cộng sự tiến hành một nghiên cứu lớn tại Viện
ung thư quốc gia Hoa Kỳ cho thấy phần lớn là thể lành tính chiếm 63%. Tỷ lệ


22

u phyllode giáp biên là 11,5%. Thể ác tính cịn lại là 25,5% là thể ác tính. Tác
giả cũng nhận thấy tỷ lệ sống thêm sau 5 năm có mối liên quan chặt chẽ với
thể mô học. Tỷ lệ này giảm từ 95% đối với u phyllode lành tính xuống 82,5%
đối với thể giáp biên và 64,4% đối với thể ác tính [43].
Lau PT tiến hành nghiên cứu tại Singapore năm 1998 cho thấy tỷ lệ u
phyllode lành tính, giáp biên, ác tính tương ứng là 82,5%; 12,5% và 5% [40]
Nghiên cứu của Puay-Hoon Tan và CS trên 335 bệnh nhân được chẩn
đoán là u phyllode. Tuổi thay đổi từ 16-79, trung bình là 42. Tỷ lệ u gặp ở vú
phải là 168, vú trái là 165, có 2 phụ nữ có u cả 2 bên vú. Kích thước u thay
đổi từ 0,9-25 cm, trung bìng là 4 cm. Khối u lành, giáp biên và ác tính kích
thước trung bình tương ứng là 4,3; 8,1 và 9,2 cm. Đặc điểm đại thể, 83% u ranh
giới rõ. Hiện tượng tạo nang trong u chiếm 14,3%. Hiên tượng hoại tử trong u
chiếm 3,9%. Chảy máu trong u chiếm 11,3%. Hiên tượng loét trên bề mặt da
có 3 trường hợp trong đó 2 trường hợp ác tính và 1 trường hợp thể giáp biên ác.
Các trường hợp loét da kích thước thường lớn: 16-19 cm. U lành tính chiếm
74,6%, thể giáp biên là 16,1% và ác tính chiếm 9,3%. Trong tổng số 335 bệnh
nhân có 3 trường hợp chiếm 0,9% u nhiều ổ cùng một bên vú [46].


23

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu gồm 72 bệnh nhân được chẩn đốn là u phyllode giáp
biên và ác tính được chẩn đoán và điều trị tại Bệnh viện K từ 2005 đến 2012.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
+ Có chẩn đoán xác định là u phyllode giáp biên và ác tính bằng mơ
bệnh học;
+ Tất cả bệnh nhân đều được điều trị phẫu thuật: phẫu thuật rộng hoặc cắt
toàn bộ vú; có hoặc khơng có xạ trị.
+ Bệnh nhân phẫu thuật lần đầu;
+ Khơng có bằng chứng về ung thư biểu mơ vú;
+ Tuổi > 18;
+ Có hồ sơ lưu trữ đầy đủ;
+ Có đủ thơng tin về tái phát, di căn và sống thêm.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
+ Khơng có hồ sơ lưu trữ;
+ Ung thư vú loại biểu mô, bệnh Paget của vú hoặc u lympho ác tính, các
sarcơm khác, ung thư di căn từ nơi khác.
+ Bệnh nhân mắc 1 loại ung thư khác trước đó;
+ Phụ nữ có thai;
+ Điều trị hóa chất hoặc xạ trị trước đó;


24

+ Bệnh nhân mắc các bệnh khác có nguy cơ tử vong trong thời gian gần
(trong vòng 1 năm).
+ Bệnh nhân tử vong do các nguyên nhân khác.
2.1.3. Cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu được tính theo cơng thức của phương pháp nghiên cứu mô tả:
Z21-α/2 x p x q
n = ---------------------------d2
Trong đó: ∝ là sai lầm loại một, chấp nhận bằng 5%, tương ứng ta có
Z21-α/2 = 1,96.
P là tỷ lệ thành công của phương pháp. Theo các nghiên cứu trước đây là 90%,
q= 1-P = 10%
d là độ chính xác tuyệt đối, chấp nhận d = 5%.
Theo công thức trên dự kiến cỡ mẫu là 72
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Loại hình nghiên cứu
Mơ tả hồi cứu kết hợp tiến cứu có theo dõi dọc.
2.2.2. Tiến hành nghiên cứu
* Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng:
Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu được khai thác các thông
tin theo mẫu thống nhất bao gồm:
- Tuổi;
- Nghề nghiệp;


25

-

Tiền sử bản thân về sản phụ khoa;

-

Tiền sử gia đình đặc biệt là mẹ và chị em gái mắc u vú;

- Triệu chứng khi đến khám tại Bệnh viện;
- Các phương pháp điều trị trước đó;
- Thời gian từ khi phát hiện bệnh tới khi đi khám bệnh;
- Vị trí u: trung tâm, 1/4 trên ngồi, dưới ngồi, trên trong, dưới trong;
- Đặc điểm u trên lâm sàng;
- Tình trạng hạch nách;
* Nghiên cứu đặc điểm mô bệnh học
- Kích thước u: đường kính lớn nhất (cm);
- Đặc điểm đại thể: Có vỏ hay khơng vỏ, đặc, nang hay hỗn hợp.
- Tình trạng hạch nách: Có di căn hay không;
- Các tiêu bản được thày hướng dẫn đọc lại, phân loại mô bệnh học theo
phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới 1982 [31]
+ U phyllode giáp biên:
- Nhân chia: 5-9 nhân chia/10 vi trường ở vật kính 40;
- Có hình ảnh xâm nhập vùng rìa u;
- Mật độ tế bào đệm và tính chất bất thường nhân mức trung bình (2+)
+ U phyllode ác tính:
Nhân chia: ≥ 10 nhân chia/10 vi trường ở vật kính 40;
Hình ảnh xâm nhập vùng rìa u rõ;
Mật độ tế bào đệm và tính chất tế bào bất thường mức cao (3+).