Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ung thư biểu mô đại trực tràng ở bệnh nhân dưới 40 tuổi tại Bệnh Viện K 2010 2014

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) là một trong các khối u ác tính thường
gặp nhất và là nguyên nhân thứ 3 gây tử vong do ung thư tại Hoa Kỳ [1].
Bệnh gặp nhiều ở các nước phát triển và có chiều hướng gia tăng ở các nước
đang phát triển. Tỉ lệ mắc ung thư đại trực tràng ở các nước châu Á nói chung
và ở Việt Nam nói riêng đang tăng nhanh cùng với sự tăng cao của mức sống
và đang ngày càng trẻ hóa [2],[3].
Theo thống kê của Tổ chức nghiên cứu ung thư Quốc tế IARC
(Globocan 2012), trên thế giới, mỗi năm ước tính có 1.361.000 bệnh nhân
mới mắc và có 694.000 bệnh nhân chết do căn bệnh ung thư đại trực tràng.
Đây là ung thư phổ biến thứ 3 ở nam, thứ 2 ở nữ, và là nguyên nhân gây chết
thứ 4 trong các bệnh ung thư. Ở Việt Nam, ung thư đại trực tràng đứng hàng
thứ 4 ở nam và thứ 6 ở nữ, ước tính mỗi năm có khoảng 8768 bệnh nhân mắc
mới, 5976 bệnh nhân chết do căn bệnh này [4].
Với quan điểm hiện nay coi ung thư là bệnh toàn thân nên thành công
trong điều trị thường cần sự phối hợp của nhiều phương pháp khác nhau như
phẫu thuật, hóa chất, tia xạ, miễn dịch.... Trong đó, phẫu thuật triệt căn là
phương pháp điều trị quan trọng nhất [5]. Tuy nhiên ở nước ta việc phát hiện
bệnh này ở giai đoạn sớm cịn gặp nhiều khó khăn do nhiều yếu tố khiến
người bệnh đến khám muộn, nên việc đánh giá chi tiết các yếu tố tiên lượng
có vai trị quan trọng trong việc lựa chọn phác đồ điều trị [6].
Ung thư đại trực tràng ở người trẻ thường có tiên lượng xấu [7]. Theo
thống kê, hơn 90% ung thư đại trực tràng xảy ra ở những người sau 40 tuổi và
hiếm gặp ở người dưới 40 tuổi. Khoảng 2-10% UTĐTT được báo cáo ở
những bệnh nhân trẻ [8]. Nhưng gần đây, tỉ lệ mắc ung thư đại trực tràng ở
người trẻ ngày càng tăng [8],[9]. So với Châu Âu, ở Đông Nam Á, tỉ lệ mắc


2

UTĐTT ở người trẻ tuổi cao hơn [8]. Theo nghiên cứu của nhiều tác giả nước
ngoài, tuổi trẻ là yếu tố tiên lượng khơng thuận lợi, đặc biệt là nhóm tuổi dưới
40 có tỉ lệ sống thêm 5 năm thường thấp hơn [8],[10].
Ung thư đại trực tràng ở bệnh nhân dưới 40 tuổi có một số đặc điểm
khác biệt về lâm sàng, mơ bệnh học so với nhóm bệnh nhân lớn tuổi hơn [11],
[12],[13].
Đã có nhiều báo cáo của các tác giả nước ngoài về UTĐTT ở bệnh nhân
dưới 40 tuổi, tuy nhiên trong nước hiện chưa có nghiên cứu nào đề cập về vấn
đề này.
Xuất phát từ những vấn đề nêu trên, chúng tôi thực hiện đề tài “Nhận
xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ung thư biểu mô
đại trực tràng ở bệnh nhân dưới 40 tuổi tại Bệnh Viện K 2010 - 2014”
nhằm 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư biểu mô đại
trực tràng ở bệnh nhân dưới 40 tuổi tại bệnh viện K từ 2010 đến
2014.
2. Đánh giá kết quả điều trị thông qua thời gian sống thêm, tỷ lệ tái
phát, di căn ở nhóm nghiên cứu trên.

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU:


3
Đại trực tràng là phần cuối cùng của ống tiêu hóa dài khoảng 165 cm,
trong đó trực tràng dài khoảng 12 - 15 cm.

Hình 1.1. Giải phẫu đại trực tràng [14]
1.1.1. Đại tràng:

Đại tràng dài trung bình khoảng 150 cm, được sắp xếp như một chữ U
ngược, quây lấy tiểu tràng, bao gồm: manh tràng và ruột thừa, đại tràng lên
hay đại tràng phải, đại tràng góc gan hay góc phải, đại tràng ngang, đại tràng
góc lách hay góc trái, đại tràng xuống hay đại tràng trái, đại tràng chậu hơng
hay đại tràng sigma. Đại tràng có các dải cơ dọc, bờm mỡ và các bướu. Chỗ
nối giữa hồi tràng và manh tràng là van Bauhin.
1.1.1.1. Liên quan định khu của đại tràng:
- Đại tràng phải: Ở phía sau liên quan tới hố chậu phải và hố thắt lưng
phải, các nhánh đám rối của thần kinh thắt lưng, thần kinh bụng sinh dục, thần
kinh sinh dục đùi, thần kinh đùi, bó mạch sinh dục, niệu quản phải và các


4
mạch chậu. Phía trên liên quan với cực dưới thận phải. Phía trước tiếp giáp
với thành bụng. Phía trong liên quan tới các quai ruột non và đoạn 2 tá tràng.
- Đại tràng góc gan: Liên quan tới mặt dưới của gan và túi mật.
- Đại tràng ngang: Mặt trước nằm sau thành bụng, có mạc nối lớn dính
và che phủ. Mặt sau tiếp giáp với đầu tụy, cùng với đoạn 3 và 4 của tá tràng,
với ruột non, qua phúc mạc thành liên quan tới thận trái. Ở dưới, liên quan các
quai ruột non. Phía trên liên quan bờ cong lớn của dạ dày, lách và thân tụy.
- Đại tràng góc lách: Nằm ngay dưới lách, liên quan tới thận trái.
- Đại tràng trái: Phía trong và sau liên quan tới niệu quản trái, bó mạch
thần kinh sinh dục trái, phía trên là thận trái.
- Đại tràng sigma: Liên quan tới các quai ruột non ở phía trên, đối với
nữ còn liên quan với tử cung và buồng trứng ở phía dưới [15].
1.1.1.2. Mạch máu:
- Động mạch:
Đại tràng được nuôi dưỡng bởi hai động mạch là: động mạch mạc treo
tràng trên và động mạch mạc treo tràng dưới.
- Động mạch mạc treo tràng trên: Có ba nhánh ni đại tràng phải bao

gồm: động mạch đại tràng giữa, động mạch đại tràng phải và động mạch hồi
đại tràng.
- Động mạch mạc treo tràng dưới: Có các nhánh đại tràng trái, đại
tràng sigma và phân ra hai nhánh cùng là các động mạnh trực tràng trên: một
nhánh đi đến mặt phải, một nhánh đi tới mặt trái trực tràng.
Hai nhánh của động mạch đại tràng giữa và động mạch đại tràng trái
nối với nhau trong mạc treo đại tràng ngang tạo thành cung mạch Rioland. Tất
cả các nhánh động mạch nuôi đại tràng, khi tới gần bờ ruột đều chia ra các
nhánh lên và nhánh xuống nối với nhau tạo thành cung dọc bờ đại tràng gọi là
cung viền. Từ cung viền lại có vơ số các mao mạch nhỏ chia nhánh ôm lấy hai
mặt là mặt trước và mặt sau của đại tràng.
- Tĩnh mạch:
Máu của toàn bộ đại tràng và phần trên của trực tràng được đổ vào hai
tĩnh mạch là: tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch mạc treo tràng dưới.


5
Rồi cuối cùng đều được đổ vào tĩnh mạch cửa. Điều này phần nào giải thích
được tại sao UTĐTT khi di căn theo đường tĩnh mạch thì cơ quan đầu tiên bị
di căn thường là gan.
1.1.1.3. Dẫn lưu bạch huyết của đại tràng:
Các đường bạch huyết của đại tràng được phân chia thành hai hệ thống:
một ở thành đại tràng và một ở ngoài thành đại tràng. Các lưới mao mạch trên
thành đại tràng ở lớp cơ và lớp dưới thanh mạc đi từ bờ tự do đến bờ mạc treo
dọc các cung viền, tạo thành chuỗi hạch cạnh đại tràng. Từ đó bạch mạch đi
đến các hạch ở chỗ phân chia các nhánh động mạch được gọi là hạch trung
gian, rồi từ các hạch này các đường bạch huyết đi đến các hạch nằm cạnh
động mạch chủ bụng, nơi xuất phát của động mạch mạc treo tràng trên và
động mạch mạc treo tràng dưới gọi là hạch trung tâm [15].
1.1.2. Trực tràng:

Trực tràng dài khoảng 12 - 15 cm là đoạn ruột nối tiếp từ đại tràng xích
ma đến lỗ ngồi của ống hậu mơn. Trực tràng được chia thành hai phần: phần
phình to ra để chứa phân gọi là bóng trực tràng, phần dưới bé và hẹp để giữ và
tháo phân gọi là ống hậu môn dài khoảng 2 - 3 cm [15].
1.1.2.1. Liên quan định khu:
Phần bóng trực tràng nằm trong chậu hông bé, trên thiết đồ đứng ngang
thấy trực tràng hình thẳng. Trên thiết đồ đứng dọc trực tràng chia làm hai
phần: phần trên lõm ra phía trước tựa vào đường cong xương cùng cụt, phần
dưới lõm ra sau, điểm gập ngang chỗ bám của cơ nâng hậu mơn. Bề ngồi
trực tràng như bị khía dọc bởi các cơ dọc từ đại tràng tới, đồng thời lại có
những nếp lằn ngang, hẹp ở dưới và phình to ở trên [15].
1.1.2.2. Mạch máu:
- Động mạch:
Trực tràng được nuôi dưỡng bởi ba động mạch là: động mạch trực tràng
trên, động mạch trực tràng giữa và động mạch trực tràng dưới.


6
+ Động mạch trực tràng trên: Là phần tận cùng của động mạch mạc
treo tràng dưới, đây là nhánh chủ yếu cung cấp máu cho phần trên của trực
tràng. Động mạch trực tràng trên tiếp nối với các động mạch trực tràng giữa
và động mạch trực tràng dưới trong thành trực tràng với động mạch sigma bởi
cung mạch nối Sudek.
+ Động mạch trực tràng giữa: bắt nguồn từ động mạch chậu trong hay
một nhánh của nó, cung cấp máu cho phần dưới của trực tràng.
+ Động mạch trực tràng dưới: bắt nguồn từ động mạch thẹn trong cung
cấp máu cho hậu mơn và các cơ trịn. Khi chạy ngang khối mỡ của hố ngồi
trực tràng nó cũng cung cấp máu cho khối mỡ đó.
Trực tràng được ni dưỡng bởi một hệ thống mạch máu rất phong
phú, nên ít khi bị thiếu máu khi phẫu tích vùng này [15].

- Tĩnh mạch trực tràng:
Các tĩnh mạch trực tràng được bắt nguồn từ một hệ thống tĩnh mạch
đặc biệt, hợp thành một đám rối trong thành trực tràng. Đám rối này rất phát
triển ở phần dưới trực tràng ngay trên van hậu môn. Toàn bộ máu của tĩnh
mạch trực tràng được đổ về hai hệ thống: hệ thống tĩnh mạch cửa bởi tĩnh
mạch trực tràng trên và hệ thống tĩnh mạch chủ bởi tĩnh mạch trực tràng giữa
và dưới.


7

Hình 1.2. Hệ mạch máu đại trực tràng [16]
1.1.2.3. Bạch huyết của trực tràng
Phần lớn bạch mạch trực tràng đổ về các chặng hạch dọc thân mạch
trực tràng trên. Một số bạch mạch ở đoạn giữa trực tràng đổ về nhóm hạch
dọc theo động mạch trực tràng giữa về hạch chậu. Đoạn trực tràng thấp và
ống hậu môn, bạch mạch đổ theo nhóm hạch dọc động mạch cùng, vùng đáy
chậu đổ vào nhánh bẹn nông [15].
1.2. DỊCH TỄ HỌC
1.2.1. Trên thế giới:
Theo thống kê của Tổ chức nghiên cứu ung thư Quốc tế IARC
(Globocan 2012), trên thế giới, mỗi năm ước tính có 1.361.000 bệnh nhân
mới mắc và có 694.000 bệnh nhân chết do căn bệnh ung thư đại trực tràng.
Đây là ung thư phổ biến thứ 3 ở nam, thứ 2 ở nữ, và là nguyên nhân gây chết
thứ 4 trong các bệnh ung thư. Gần 55% số bệnh nhân ung thư đại trực tràng


8
gặp ở các nước phát triển và ngày càng có xung hướng tăng lên ở cả các nước
đang phát triển. Sự phân bố rất khác biệt giữa các nước và các Châu lục, tỷ lệ

mắc cao ở các nước Băc Mỹ, Châu Âu, Australia, New Zealand. Tỷ lệ mắc
cao nhất ở Autralia/ New Zealand với tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở nam và nữ
lần lượt là 44,8 và 32,2/100000 dân, ở Mỹ là 35,8/100000 dân. Tỉ lệ mắc thấp
nhất ở các nước Châu Á, Châu Phi và Châu Mĩ La tinh. Nam mắc cao hơn nữ.
Một số nước Châu Á: Nhật bản, Singapor tỉ lệ mắc bệnh có xu hướng gia tăng
do thay đổi chế độ ăn uống [4].
Theo thống kê, hơn 90% ung thư đại trực tràng xảy ra ở những người
sau 50 tuổi và hiếm gặp ở người dưới 40 tuổi. Tuổi hay mắc UTĐTT từ
50-70, tỷ lệ mắc ở nam cao hơn ở nữ [8], [9]. Khoảng 2-10% UTĐTT được
báo cáo ở những bệnh nhân trẻ [8]. Nhưng gần đây, bệnh có xu hướng trẻ hóa.
Tỉ lệ mắc ung thư đại trực tràng ở người trẻ ngày càng tăng [8], [9], [10]. So
với Châu âu, ở Đông Nam Á, tỉ lệ mắc UTĐTT cao hơn ở người trẻ tuổi [8].
1.2.2. Tại Việt Nam
Tỉ lệ mắc ung thư đại trực tràng ở các nước châu Á nói chung và ở Việt
Nam nói riêng đang tăng nhanh [2], [3]. Ở Việt Nam, theo số liệu của
Globocan 2012, tỷ lệ mắc và chết do UTĐTT đứng vị trí thứ 4 ở nam, sau ung
thư gan, phế quản, và dạ dày. Đây là bệnh đứng vị trí thứ 6 ở nữ sau ung thư
gan, phế quản, vú, dạ dày, ung thư cổ tử cung. Ước tính mỗi năm, số bệnh
nhân mới mắc UTĐTT là 8768 và số bệnh nhân chết vì UTĐTT là 5976 với
tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 11,5/100000 ở nam và 9,0/100000 ở nữ. Tỷ lệ
mắc nam/nữ là 1,28 [4]. Theo số liệu từ báo cáo tình hình hoạt động phịng
chống ung thư giai đoạn 2011-2014 , UTĐTT đứng hàng thứ 4 ở nam và thứ 2
ở nữ với tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 19,0/100000 ở nam và 14,7/100000 ở
nữ, tỷ lệ mắc nam/nữ 1,24. Tỷ lệ mắc bắt đầu tăng nhanh sau tuổi 35, đạt tới
đỉnh cao ở tuổi 65 và giảm dần ở sau tuổi 75 cả 2 giới. Như vậy so với


9
những năm trước tỷ lệ tỷ lệ mắc UTĐTT tăng nhanh ở cả 2 giới, đặc biệt là
ở nữ [17].

1.3. SINH BỆNH HỌC UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG
1.3.1. Bệnh sinh
Người ta thấy rằng có mối liên quan giữa bệnh ung thư đại trực tràng với
một số yếu tố nguy cơ.
+ Chế độ ăn
Chế độ ăn quyết định thành phần sinh hố của phân, làm thay đổi mơi
trường và nhịp độ hoạt động của niêm mạc ruột, do vậy nó là một trong
những yếu tố bệnh sinh quan trọng trong ung thư đại trực tràng [18].
Chế độ ăn nhiều mỡ động vật, đạm, thịt hun khói có liên quan đến nguy
cơ mắc UTĐTT. Những thực phẩm lên men, mốc có nhiều chất Nitrosamin và
Aflatoxin làm tăng tỷ lệ mắc các bệnh ung thư.
Chế độ ăn ít xơ làm giảm khối lượng phân từ đó kéo dài thời gian phân
lưu lại trong ruột, tạo điều kiện cho sự sản xuất các chất sinh ung thư nội sinh,
dẫn đến làm tăng thời gian tiếp xúc của niêm mạc ruột với các chất gây ung
thư [19], [20]. Một số nghiên cứu gần đây cho thấy những người sống ở vùng
có nguy cơ thấp khi di cư đến vùng có nguy cơ cao để sinh sống thì tỷ lệ mắc
ung thư đại trực tràng cũng cao [21].
Một số chất khác như các vitamin A, D, E và Calcium, có tác dụng làm
giảm nguy cơ mắc UTĐTT. Việc dùng kháng sinh đường ruột kéo dài, không
đúng chỉ định làm loạn khuẩn đường ruột là tác nhân làm tăng nguy cơ mắc
UTĐTT. Rượu và thuốc lá đã được chứng minh là có vai trị quan trọng trong
gây ung thư đại trực tràng [22], [23].
+ Các tổn thương tiền ung thư
- Các u tuyến lành tính (polyp): Ung thư đại trực tràng phần lớn là ung
thư biểu mô tuyến, phát triển từ sự chuyển dạng ác tính của polyp tuyến. Các


10
polyp có đường kính lớn hơn 2 cm có nguy cơ chuyển dạng ác tính cao. Trong
các polyp tuyến thì loại polyp nhung mao có nguy cơ ung thư hố cao nhất, từ

25 - 40% [24].
- Viêm loét đại trực tràng chảy máu: bệnh có nguy cơ ung thư hố cao
chiếm khoảng 20 – 25% sau thời gian mắc bệnh 10 năm và tăng cao sau 20
năm. Thể thường gặp là ung thư đại tràng ở nhiều vị trí [25].
- Bệnh Crohn đại tràng: bệnh Crohn có nguy cơ ung thư hoá nhưng thấp
hơn nhiều so với viêm loét chảy máu đại trực tràng. Bệnh này ít gặp tại Việt
Nam [25].
+ Các yếu tố di truyền
Di truyền đóng vai trị quan trọng trong sinh bệnh học ung thư đại trực
tràng. Các hội chứng di truyền trong ung thư đại trực tràng bao gồm:
- Bệnh đa polyp tuyến gia đình (Familial Adenomatous Polypois – FAP)
Năm 1951 Gardner E. J đã đề cập đến tính di truyền của tình trạng dày
đặc polyp trong lòng đại trực tràng, kết hợp với u thần kinh đệm, nhiễm sắc tố
da. Chẩn đốn tình trạng FAP chỉ dựa vào đặc tính quan sát có hàng trăm đến
hàng nghìn polyp dày đặc ở tất cả các phần của đại trực tràng. Bussey H. J. R
đề nghị số lượng polyp từ 100 trở lên được xác định là FAP, để phân biệt với
tình trạng đa u tuyến. Trong một nghiên cứu được tiến hành ở trên 300 gia
đình Bussey H. J. R khẳng định tình trạng FAP nếu khơng được điều trị bằng
cắt tồn bộ đại trực tràng thì các polyp sẽ tiến triển thành ung thư ở trước tuổi
40 [26],[27],[28],[29],[30],[31].
- Hội chứng Peutz-Jegher: di truyền gen trội trên nhiễm sắc thể thường.
Bệnh nhân có rất nhiều polyp ở ống tiêu hoá, kèm theo các vết sắc tố ở da,
niêm mạc miệng.
- Hội chứng Garder: gồm đa polyp kèm u thần kinh đệm.


11
- Hội chứng ung thư đại trực tràng di truyền không đa polyp (Hereditary
nonpolyposis colorectal cancer - HNPCC): do anh em nhà Lynch mơ tả tiền
sử trong gia đình có nhiều thế hệ mắc ung thư đại trực tràng, có thể phối hợp

với các ung thư khác như ung thư dạ dày, ung thư buồng trứng và ung thư
thận. Có hai hội chứng [32]:
+ Lynch I: hội chứng ung thư đại trực tràng gia đình.
+ Lynch II: hội chứng ung thư biểu mơ tuyến gia đình.
Theo tiêu chuẩn Amsterdam, nghĩ đến hội chứng Lynch khi có ít nhất 3
người thân bị UTĐTT trong đó có 2 người thân thuộc phả hệ 1, có ít nhất 2
thế hệ liên tiếp nhau bị ung thư và có ít nhất một người bị ung thư được chẩn
đoán trước 50 tuổi [29], [33],[34].
+ Gen sinh ung thư:
Các gen liên quan đến quá trình sinh ung thư đại trực tràng, được chia
làm hai nhóm là gen ung thư và gen kháng u. Sự thay đổi gen dẫn đến ung thư
bao gồm:
- Sự thay đổi gen sinh ung thư nguyên thuỷ.
- Mất chức năng gen kháng u.
- Đột biến gen liên quan đến sửa chữa AND tổn thương [35], [36].
+ Gen ung thư (Oncogen): là những gen điều khiển sự phát triển bình
thường của tế bào, kiểm sốt q trình sinh sản của tế bào, sự biệt hố của tế
bào và q trình chết theo. Khi các gen này bị đột biến sẽ dẫn đến tăng sinh tế
bào một cách bất thường, gây ung thư. Đến nay đã xác định được khoảng hơn
50 gen ung thư nhưng chỉ có 20 gen thường bị biến đổi trong ung thư của
người và vài gen trong ung thư đại trực tràng [37], [38].
Ví dụ:
Gen K ras nằm trên nhiễm sắc thể 12 p
Gen C myc nằm trên nhiễm sắc thể 8q24


12
+ Gen kháng u (Tumor supressorgenes): các gen kháng u đã được biết
đến với các chức năng kiểm soát phân bào, ức chế tăng sinh tế bào. Tham gia
sửa chữa AND bằng cách ngừng chu kỳ tế bào ở G 1/S và G2/M, làm cho tế

bào không đi vào pha S và M, đủ thời gian sửa chữa các AND tổn thương,
giúp tế bào sống sót và khơng tiến triển thành ung thư. Nếu tế bào có quá
nhiều AND bị tổn thương, gen này sẽ cảm ứng cho tế bào chết theo chương
trình. Khi các gen kháng u bị tổn thương, chu kỳ tế bào bị rối loạn, các AND
tổn thương không được sửa chữa làm cho tế bào tăng sinh, khơng kiểm sốt
được gây ung thư [39], [40], [41], [42].
Ví dụ:
Gen DCC (Deleted in Colorectum Cancer) nằm trên nhiễm sắc thể 18
Gen APC (Adenomatuos Polyposis Coli) nằm trên nhiễm sắc thể 5q21
Gen MCC (Mutated in Colon Cancer) nằm trên nhiễm sắc thể 5q21
Gen P 53 nằm trên nhiễm sắc thể 17p53
Gen NM23 nằm trên nhiễm sắc thể 17q22
1.3.2. Phòng bệnh ung thư
Phòng ngừa và ngăn chặn bệnh ung thư tiên phát, là một trong những
biện phát hiệu quả nhất phịng chống ung thư nói chung và ung thư đại trực
tràng nói riêng. Chính vì vậy, cần phải tun truyền và giáo dục để nâng cao
hiểu biết cho người dân biết cách phịng tránh các yếu tố nguy cơ có thể gây
ra bệnh ung thư.


13
Tổ chức y tế thế giới đã khuyến cáo [23]:
- Giảm tỷ lệ calo chất béo xuống 25-30%.
- Đưa hoa quả và ngũ cốc vào bữa ăn hàng ngày.
- Hạn chế sử dụng thức ăn muối, lên men, hong khói.
- Hạn chế sử dụng các gia vị như phẩm nhuộm dầu thơm.
- Hạn chế sử dụng các loại bia, rượu.
- Không sử dụng các sản phẩm gây đột biến gen.
1.4. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
Dựa vào triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và giải phẫu bệnh [25], [43].

1.4.1. Lâm sàng:
+ Triệu chứng cơ năng
Ung thư đại trực tràng giai đoạn sớm thường khơng có triệu chứng gì cụ
thể, các triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu, bệnh nhân thường hay bỏ qua
khơng đi khám. Bởi vì giai đoạn này khối u trong đại trực tràng thường < 1/2
chu vi ruột, chưa ảnh hưởng nhiều đến chức năng sinh lý của đại trực tràng
cũng như sinh hoạt của bệnh nhân. Vì vậy khi các dấu hiệu của bệnh nặng lên
như: tắc ruột, bán tắc ruột, đau đớn suy kiệt, thì bệnh nhân mới đến khám thường
bệnh đã ở giai đoạn muộn.
Ở một số nước công nghiệp phát triển như Anh, Mỹ, Thụy Điển …
người ta tiến hành sàng lọc bệnh UTĐTT trong cộng đồng bằng sử dụng test
Hemoccult tìm máu ẩn trong phân, nhằm phát hiện ung thư đại trực tràng ở
giai đoạn sớm khi chưa có triệu chứng lâm sàng, từ đó nâng cao chất lượng
điều trị, giảm tỷ lệ tử vong.
Viện ung thư Quốc gia Hoa Kỳ hướng dẫn sàng lọc UTĐTT bao gồm:
- Trong khám tiêu hoá thường quy cần tiến hành thăm trực tràng.
- Sau tuổi 45 cần xét nghiệm tìm máu ẩn trong phân hàng năm, soi đại
trực tràng từ 3-5 năm một lần.


14
- Chú ý các đối tượng có nguy cơ cao như tiền sử gia đình bị ung thư đại
trực tràng, bệnh đa polyp, bệnh viêm loét chảy máu đại trực tràng.
- Đại tràng:
+ Đối với ung thư đại tràng phải: người bệnh thường cảm thấy đau bụng
âm ỉ, lúc đầu thường đau nhẹ mơ hồ vùng hố chậu phải hoặc mạng sườn phải,
sau đó tăng dần thành cơn đau thực sự, kèm theo chướng bụng buồn nôn. Cơn
đau giảm dần hoặc hết đau khi bệnh nhân có trung tiện (hội chứng Koenig).
Thiếu máu khơng giải thích được ngun nhân.
+ Đối với ung thư đại tràng trái: thường biểu hiện bằng những cơn đau

đại tràng thực sự, khởi phát đột ngột, ln ở một vị trí, cơn đau cũng mất
nhanh khi bệnh nhân ỉa lỏng hoặc trung tiện.
+ Rối loạn tiêu hố: ỉa lỏng đối với UTĐT phải và táo bón đối với UTĐ
trái hoặc ỉa lỏng xen với những đợt táo bón. Đây là dấu hiệu gợi ý nếu mới
xuất hiện và kéo dài ở bệnh nhân trên 40 tuổi.
+ Ỉa ra máu: thường là ỉa ra máu vi thể, đôi khi là ỉa ra máu thực sự, ỉa ra
phân đen đối với UTĐT phải hoặc ỉa ra máu tươi lẫn nhày đối với ung thư đại
tràng sigma [25].
- Trực tràng
+ Rối loạn lưu thông ruột: đây là dấu hiệu sớm của bệnh, thường bị bỏ
qua, biểu hiện ỉa lỏng hoặc ỉa lỏng xen kẽ với táo bón từng đợt tăng dần.
Bệnh nhân có những thay đổi về số lần đi ngoài, từ vài lần đến vài chục lần
trong ngày.
+ Đi ngoài ra máu: là dấu hiệu quan trọng của bệnh, có thể đi ngồi ra
máu đỏ tươi, hoặc lờ lờ như máu cá. Máu dính quanh phân hoặc chảy ra ngoài
trước khi phân ra. Bệnh thường ỉa nhày kéo dài từng đợt. Đi ngồi ra máu ở
trực tràng có tới 70% các trường hợp, tuy nhiên khơng có tính chất đặc trưng
nên dễ nhầm với chảy máu trong các bệnh như trĩ, lỵ.


15
+ Hội chứng trực tràng: gặp ở các ung thư trực tràng thấp, bệnh nhân có
cảm giác đau tức âm ỉ ở vùng hậu môn, tầng sinh môn buồn đi ngồi, cảm
giác đi khơng hết phân, mót rặn là những dấu hiệu cơ năng hay gặp.
+ Thay đổi khuôn phân: phân nhỏ dẹt hoặc hình lịng máng [44].
+ Triệu chứng toàn thân
Ung thư đại trực tràng thường dẫn tới những rối loạn toàn thân như gầy
sút, mệt mỏi, thiếu máu mạn tính, hoặc sốt nhẹ kéo dài khơng rõ ngun nhân.
Bệnh nhân có thể gầy sút 5-10 kg trong vịng 2-4 tháng [45], [46].
+ Triệu chứng thực thể

Đối với đại tràng giai đoạn sớm việc thăm khám lâm sàng hầu như
khơng phát hiện được dấu hiệu gì. Ở các giai đoạn sau khám bụng có thể sờ
thấy khối u nằm ở một trong các vị trí của khung đại tràng, thường gặp khối u
ở hố chậu phải, mạng sườn phải, ít khi sờ thấy khối u ở đại tràng trái. Khối u
thường có tính chất: chắc ranh giới rõ ở bờ ngồi và bờ dưới, bờ khơng đều ít
đau, di động hoặc ít di động. Bụng có thể chướng nhẹ [25].
Thăm trực tràng: Đây là phương pháp thăm khám quan trọng khơng thể
bỏ qua. Khi thăm trực tràng có thể sờ thấy khối u đối với những khối u ở vị trí
thấp (cách rìa hậu mơn < 5 cm), đơi khi thấy máu dính găng. Phương pháp
thăm trực tràng khơng những để chẩn đốn mà cịn để sàng lọc. Thăm khám
này cịn cho phép xác định được tính chất của u (hình thể, vị trí, kích thước u,
tính chất di động hay cố định) [47], [48].
1.4.2. Cận lâm sàng:
Các phương tiện cận lâm sàng giúp đóng góp thơng tin trong chẩn đoán
xác định và chẩn đoán giai đoạn UTTT.
- Chụp khung đại tràng có Baryt:
Trước khi có nội soi ống mềm ra đời thì phương pháp chụp X- quang
khung đại tràng có thụt Baryt giữ vai trị quan trọng bậc nhất trong việc xác


16
định ung thư đại tràng. Có hai kỹ thuật chụp cản quang đại tràng là chụp
khung đại tràng với Baryt kinh điển và chụp khung đại tràng đối quang kép.
Hình ảnh thể hiện là hình ảnh gián tiếp của khối u: hình khuyết, chít hẹp, hình
cắt cụt hồn tồn hay hình đường rị từ lịng đại trực tràng ra ngồi. Tuy nhiên
với những khối u nhỏ hay polyp có thể khơng hiện hình rõ vì thế chụp đối
quang kép làm tăng khả năng chẩn đoán của phương pháp này. Theo Merrill
V. và Imbembo A. L chụp đại tràng qua hậu mơn có thể thấy 80% các tổn
thương trên 1 cm [43]. Cohen A.M khẳng định chụp khung đại tràng đối
quang kép là một phương pháp hoàn toàn tin cậy trong chẩn đoán ung thư đại

tràng và khuyến cáo nên phối hợp X- quang và nội soi trong chẩn đoán ung
thư đại trực tràng [49].
- Soi đại tràng kết hợp với sinh thiết
Hiện nay nội soi ống cứng và ống mềm đã được dùng rộng rãi và giữ vai
trò quan trọng nhất để xác định các tổn thương đại trực tràng, kết hợp sinh
thiết qua nội soi giúp cho chẩn đoán xác định bệnh sớm để điều trị kịp thời.
Soi ống mềm có ưu điểm vượt trội hơn ống cứng là: ống mềm ít gây khó chịu
cho bệnh nhân và khả năng quan sát rộng hơn, phát hiện các tổn thương nhỏ
gấp 2 - 3 lần so với ống cứng. Nội soi đại trực tràng ống mềm cho phép đánh
giá tổn thương tồn bộ từ hậu mơn lên tới manh tràng. Hình ảnh tổn thương
điển hình của UTĐTT là khối u loét sùi dễ chảy máu khi đụng chạm [50].
Theo Phạm Đức Huấn, soi đại tràng ống mềm là phương pháp thăm dò duy
nhất để khẳng định hoặc loại trừ UTĐTT một cách chắc chắn nhất [44].
Giá trị của nội soi đại trực tràng là phát hiện khối u, sinh thiết khối u để
chẩn đốn xác định mơ bệnh học loại ung thư [50].


17
- Siêu âm ổ bụng:
Cho đến ngày nay siêu âm ổ bụng được tiến hành thường quy trên những
bệnh nhân có triệu chứng UTĐTT. Siêu âm ổ bụng có vai trò quan trọng trong
việc phát hiện các ổ di căn ở gan, buồng trứng. Finlay I.G và cộng sự cho biết
với các ổ di căn từ 2 cm trở lên có độ nhạy tương đương chụp cắt lớp vi tính ổ
bụng [51].
- Siêu âm nội soi trực tràng:
Siêu âm chẩn đoán là một kỹ thuật mới được áp dụng vào những năm
1950 và nhanh chóng phát triển vào những năm 1970 vì nó có khả năng quan
sát chi tiết cấu trúc tổ chức mơ mềm. Tuy nhiên nó cũng bộc lộ những hạn chế
khi tổ chức siêu âm chứa nhiều khí hay cấu trúc xương, và nguyên lý dẫn
truyền âm cần có sóng cao tần nhưng sóng cao tần lại khó đi qua tổ chức mơ

xương hay mơ chứa khí. Để vượt qua hạn chế này SANS ra đời vào đầu
những năm 1980, đầu dò siêu âm được đặt vào lịng ống tiêu hóa: thực quản,
dạ dày, trực tràng…hạn chế khoảng cách từ đầu dò siêu âm tới tổ chức cần
siêu âm và tránh nhiễu hình ảnh do đi qua tổ chức khí hay xương. Các nghiên
cứu gần đây cho thấy SANS chẩn đốn giai đoạn khối u (T) chính xác đến 8095%, di căn hạch đúng đến 70-80%. SANS kết hợp với sinh thiết xuyên thành
đại trực tràng để có chẩn đốn giải phẫu bệnh trong những trường hợp u đại
trực tràng dưới niêm. Sự phát triển trong tương lai của SANS với hình ảnh 3
chiều có thể trợ giúp cho phương pháp điều trị tiêm hóa chất trực tiếp vào
khối u trực tràng [51].
Đây là một phương pháp mới được áp dụng ở nước ta, rất có giá trị trong
việc đánh giá mức xâm lấn và lan tràn của ung thư trực tràng một cách đầy đủ
hơn. Theo Nguyễn Văn Hiếu (2002), siêu âm nội soi trực tràng cho phép xác
định mức độ xâm lấn u vào thành trực tràng với độ nhạy khoảng 88,2%, độ
đặc hiệu 90,0% và độ chính xác là 96,1%. Đặc biệt, siêu âm nội trực tràng đã


18
chẩn đoán được tổn thương di căn hạch vùng tiểu khung với độ chính xác là
89,5% [52].

Hình 1.3: Ung thư trực tràng giai đoạn T3
Nguồn: theo Uzma (2010) [51]
- Chụp X- quang lồng ngực
Được tiến hành thường quy để phát hiện các di căn tới phổi hay lồng ngực.
- Chụp cắt lớp vi tính
Chụp cắt lớp vi tính dùng để đánh giá mức xâm lấn của u vào tổ chức
xung quanh và hạch, tình trạng các tạng trong tiểu khung, phát hiện các tổn
thương di căn lớn hơn hoặc bằng 1cm như di căn xa ở phổi, phúc mạc, gan…
với độ chính xác về khối u từ 50% đến 90%, di căn hạch là 70% đến 80%[49].
- Chụp cộng hưởng từ

Chụp cộng hưởng từ tiểu khung: kỹ thuật chụp cộng hưởng từ tiểu khung
hiện đại ngày nay hiển thị mạc treo tràng trên rất rõ nét. Theo mô tả, nếu khối
u nằm phạm vi trên 1mm ở mạc treo, thì diện phẫu thuật có khả năng phức
tạp. Bởi vậy cộng hưởng từ là công cụ hỗ trợ đắc lực để xác định những bệnh
nhân nguy cơ cao về diện cắt khơng an tồn xét trên phương diện ung thư học.
Lựa chọn những bệnh nhân này trước phẫu thuật để điều trị hóa xạ trị tân bổ


19
trợ khi có chỉ định. Cộng hưởng từ là phương pháp chẩn đốn hình ảnh được
lựa chọn đầu tiên trong quyết định điều trị đa mơ thức. Có nhiều nghiên cứu
cho thấy giá trị của chụp cộng hưởng từ tiểu khung cao hơn chụp CT- Scanner
trong đánh giá giai đoạn xâm lấn khối u (T) và di căn hạch (N) với độ nhạy là
95%, độ đặc hiệu 90%. Theo các chun gia chẩn đốn hình ảnh hiện nay thì
cộng hưởng từ là phương tiện tốt nhất để phát hiện tái phát tiểu khung vì với
tổ chức mơ mềm cộng hưởng từ cung cấp hình ảnh rõ và chi tiết về cấu trúc
giải phẫu [53].

Hình 1.4: Ung thư trực tràng giữa T3 trên lát cắt dọc T2W
Nguồn: theo Mathias (2010) [53]
- Xạ hình xương:
Phương pháp này dùng để phát hiện các di căn xương khi chưa có biểu
hiện lâm sàng, nhằm đánh giá giai đoạn bệnh. Tuy nhiên đây là phương pháp
có độ đặc hiệu khơng cao, một số tổn thương trong bệnh paget, viêm xương,
viêm khớp đều cho hình ghi dương tính [54].


20
- Chụp PET- CT [55 ]:
Đây là một phương pháp mới để đánh giá bệnh nhân ung thư. Đã có

nhiều cơng trình nghiên cứu chứng minh độ nhạy cao của chụp PET-CT đối
với giai đoạn ung thư xâm lấn, tình trạng lan tràn của bệnh, giai đoạn bệnh, di
căn hạch. Kết quả chính xác 95% các trường hợp.
Ngồi ra PET-CT cịn có thể phân biệt u lành, u ác tính và đánh giá tình
trạng tổn thương cịn lại sau phẫu thuật và tái phát sau điều trị.
- Xét nghiệm sinh hóa huyết học [19],[28],[56]:
+ Xét nghiệm CEA (Carcinoma Embryonic Antigen):
Gold và Freedman mô tả CEA (kháng nguyên biểu mô phôi) lần đầu
tiên vào năm 1965 là kháng nguyên ung thư biểu mô phôi. Đây là loại kháng
nguyên xuất hiện trong các ung thư đường tiêu hóa nói chung và UTĐTT nói
riêng. Theo các nghiên cứu về miễn dịch học ung thư độ đặc hiệu của CEA rất
thấp trong UTĐTT, một số nghiên cứu cho thấy từ 20% đến 30% các trường
hợp UTĐTT tiến triển mà tỷ lệ CEA trong máu vẫn ở giới hạn bình thường.
Những nghiên cứu cho thấy hàm lượng CEA trong huyết thanh người bình
thường có giới hạn cao nhất là 5 ng/ml. Hiện nay Hiệp hội ung thư đại trực
tràng Mỹ thống nhất xét nghiệm CEA có giá trị sau mổ UTĐTT như là một
chất chỉ điểm khối u (marker) ung thư để theo dõi tái phát tại chỗ và di căn
xa. CEA có giá trị đánh giá hiệu quả điều trị bệnh, điều trị bệnh có kết quả
CEA trở về bình thường sau 6 tuần. Trong theo dõi bệnh định kỳ nồng độ CEA
tăng lên cao được coi là bệnh tái phát hoặc di căn.
Nồng độ CEA tăng cao được xem là một yếu tố tiên lượng khơng thuận
lợi. Trong UTĐT có sự tương quan giữa tỷ lệ CEA với kích thước khối u, mức
độ lan tràn, độ biệt hóa của ung thư và giai đoạn bệnh.


21

+ Xét nghiệm tìm máu trong phân: Test FOB ( Faecal occult blood)
Xét nghiệm này dùng để phân tích xem trong phân người bệnh có chứa
Hemoglobin khơng. Hiện nay có 3 phương pháp thử test FOB.

+ Xét nghiệm thử giấy thấm bão hòa Gaiac (test Hemocult II), hiện nay
đang được sử dụng rộng rại trong sang lọc và phát hiện sớm UTTT.
+ Xét nghiệm hóa mơ miễn dịch
+ Xét nghiệm Pocphyrin-Hem: Hemoquant test
+ Xét nghiệm huyết học, sinh hóa khác: đánh giá tình trạng thiếu máu,
chức năng gan, thận…
1.4.3. Giải phẫu bệnh
1.4.3.1. Đại thể
Hình thể ngồi [34],[52],[57],58],[59]
- Thể sùi: Đây là thể hay gặp nhất, khối u lồi vào trong lịng đại trực
tràng. Mặt u khơng đều có thể chia thành nhiều múi, thuỳ. Màu sắc loang lổ,
trắng, đỏ tím. Độ bền vững kém, mủn dễ chảy máu. Khi u phát triển to gây
bán tắc ruột hoặc tắc ruột, u có thể hoại tử ở trung tâm, tạo giả mạc lõm
xuống làm thành ổ loét. Thể này ít di căn hơn các thể khác.
- Thể loét:
Khối u là một ổ lt hình trịn hoặc bầu dục, mặt u lõm vào thành đại
tràng, màu đỏ thẫm hoặc có giả mạc hoại tử, thành ổ loét dốc, nhẵn. Bờ ổ loét
phát triển gồ lên, có thể sần sùi, mật độ đáy thường mủn bở, ranh giới u rõ
ràng, toàn bộ khối u quan sát giống hình một ''núi lửa''. Khối u thể loét gặp ở
đại tràng trái nhiều hơn, u chủ yếu phát triển vào các lớp thành ruột theo chu
vi thành ruột, xâm lấn các cơ quan khác, tỷ lệ di căn hạch cao.
- Thể thâm nhiễm hay thể chai: Dạng này tổn thương lan toả không ranh
giới. Mặt tổn thương hơi lõm nhưng có nốt sần nhỏ, lớp niêm mạc bạc màu
mất bóng. Khi mổ thường thấy thành đại tràng chắc, cứng đỏ, thanh mạc sần.


22
Khối u này thường phát triển theo chiều dọc, chiều dày theo chu vi, nhiều khi
u phát triển làm cho ruột cứng trịn như đoạn ống.
- Thể chít hẹp: thường ở nửa trái đại tràng, nhất là đại tràng sigma, u

nhỏ, mặt u thường giống thể loét, u phát triển tồn chu vi làm nghẹt khẩu kính
đại tràng, gây tắc ruột. Đoạn ruột hai phía phình ra tạo tổn thương như vành
khăn bó chặt, u thường gây di căn hạch sớm.
- U thể dưới niêm: u đội niêm mạc đại trực tràng phổng lên, niêm mạc
phía trên bình thường. Vi thể thường là sarcoma cơ trơn hoặc u lympho ác
tính, hay gặp ở manh tràng hoặc trực tràng.
1.4.3.2. Vi thể [60],[61]: Chia làm hai loại là ung thư biểu mô và ung thư tổ
chức liên kết.
- Ung thư biểu mô: Là loại hay gặp nhất
* Theo phân loại của WHO năm 2000, gồm có
• Ung thư biểu mơ tuyến (Adenocarcinoma): là thể mô bệnh học chủ yếu
của UTĐTT, chiếm khoảng 90-95% các thể bệnh.
• Ung thư biểu mơ tuyến tiết nhầy (Mucinous adenocarcinoma): Chiếm
11%-17% tổng số UTĐTT.
• Ung thư biểu mô tế bào nhẫn (signet ring cell carcinoma): Chiếm
1 - 2% tổng số UTĐTT, đây là loại ác tính cao.
• Ung thư biểu mô tế bào nhỏ (Small cell carcinoma): Có các ổ tế bào
biệt hóa dạng thần kinh nội tiết, không tạo cấu trúc ống tuyến được xếp loại
ung thư biểu mơ tế bào nhỏ, có tiên lượng xấu.
• Ung thư biểu mơ tế bào vảy (Squamous cell carcinoma).
• Ung thư biểu mơ tuyến vảy (Adenosquamous carcinoma).
• Ung thư biểu mô thể tủy (medullary carcinoma): Đây là loại mới nhất
được đưa vào nhóm UTĐTT dạng biểu mơ theo phân loại của Tổ chức Y tế


23
thế giới (WHO), là dạng đặc biệt không tạo ống tuyến, nó rất khó phân biệt
với loại ung thư biểu mơ khơng biệt hóa.
• Ung thư biểu mơ khơng biệt hóa (Undifferentiated carcinoma): loại u
này hiếm gặp có liên quan đến MSI-H.

- Ung thư không thuộc biểu mô: Loại này ít gặp gồm: GIST, Lipoma,
Leiomyoma, Leiomyosarcoma, Angiosarcoma, u lympho ác tính...[61].
1.4.3.3. Độ mơ học của ung thư biểu mơ [60],[61]:
- Xếp độ biệt hóa tế bào trong ung thư biểu mơ tuyến đại tràng, về cơ
bản dựa trên hình thái sự hình thành ống tuyến. Được phân thành 4 mức độ
dựa trên tỷ lệ tế bào sắp xếp tạo thành ống tuyến trong đó: độ biệt hố cao
(well - differentiated), biệt hóa vừa (moderately differentiated), kém biệt hóa
(poorly differentiated) và khơng biệt hóa (undifferentiated), đồng thời cũng
dựa trên độ biệt hóa để xếp loại về mức độ ác tính gồm: độ ác tính thấp (lowgrade) gồm độ biệt hố cao và biệt hóa vừa; độ ác tính cao (high-grade) gồm
loại kém biệt hóa và loại khơng biệt hóa.
* Phân loại độ biệt hoá.
+ Độ 1 (Well differentiated ): >95% tế bào tạo cấu trúc ống tuyến.
+ Độ 2 (moderately differentiated): 50-95% tế bào tạo cấu trúc ống
tuyến.
+ Độ 3 (poorly differentiated): 5-50% tế bào tạo cấu trúc ống tuyến.
+ Độ 4 (undifferentiated): <5% tế bào tạo cấu trúc ống tuyến.
Ngoài ra ung thư biểu mô tuyến nhày, ung thư biểu mô (UTBM) tế bào
nhẫn được xếp loại như biểu mô kém biệt hóa, ung thư biểu mơ thể tủy có
MSI-H được xếp loại ung thư biểu mơ khơng biệt hóa.
1.5. CHẨN ĐỐN GIAI ĐOẠN:
Phân tích bệnh phẩm sau mổ cho phép đánh giá đúng giai đoạn bệnh để
quyết định phác đồ điều trị bổ trợ. Hiện nay, có nhiều phương pháp phân loại


24
giai đoạn trong đó phân loại giai đoạn Dukes và phân loại TNM được ứng
dụng nhiều nhất.
Năm 1932 Cuthbert E. Dukes, nhà giải phẫu bệnh tai Bệnh viện St. Mark,
nước Anh đưa ra hệ thống đánh giá giai đoạn UTĐTT, đây là cách đánh giá giai
đoạn đơn giản, thông dụng và dễ hiểu mang tên ông. Đến năm 1954 Astler V.B

và Coller F.A thay đổi các xếp loại của Dukes một cách chi tiết hơn [63],[64],
[65],[66].
Bảng 1.1: Xếp giai đoạn bệnh theo Dukes và Astler - Coller.
Dukes

Astler - Coller

A
B

A
B1
B2
C1
C2

C

C3
D

D

Tình trạng tổn thương
U xâm lấn tới lớp dưới niêm mạc, lớp cơ trơn
U xâm lấn tới sát lớp thanh mạc
U xâm lấn qua lớp thanh mạc
U xâm lấn tới lớp cơ, có di căn hạch cạnh trực tràng
U xâm lấn tới lớp thanh mạc, di căn hạch nhóm
trung gian

U xâm lấn qua lớp thanh mạc, di căn hạch cạnh
trực tràng
Đã có di căn xa

Năm 1954, AJCC (Liên hiệp ủy ban ung thư Mỹ-American Joint
Committe on Cancer) và năm 1997 UICC (Hiệp hội chống ung thư thế giớiUnion Internationnal Control Cancer) sửa đổi để đưa ra hệ thống TNM đánh
giá giai đoạn cho hầu hết các bệnh ung thư.
Hệ thống này bao gồm 3 yếu tố:
T (Tumor): khối u; N (Node): hạch; M (Metastasis): di căn. Hệ thống
này được cập nhật theo thời gian để phân độ chi tiết hơn [67].
Hệ thống xếp loại ung thư đại trực tràng của AJCC năm 2010 [68]:
T (primary tumor): Khối u nguyên phát
- Tx: Không đánh giá được u nguyên phát
- To: Không rõ khối u
- Tis: Ung thư tại chỗ niêm mạc


25
- T1: U xâm lấn tới lớp dưới niêm mạc
- T2: U xâm lấn tới lớp cơ
- T3: U xâm lấn qua lớp cơ tới lớp dưới thanh mạc, hoặc lớp thanh mạc
- T4a: U xâm lấn qua thanh mạc tới tổ chức mỡ quanh đại trực tràng
- T4b: U xâm lấn trực tiếp vào các tạng hoặc cấu trúc khác
N (regional lymph node): Hạch vùng
- Nx: Không thể đánh giá được hạch vùng
- No: Khơng có di căn hạch vùng
- N1: Di căn 1 đến 3 hạch vùng
- N1a: Di căn 1 hạch vùng
- N1b: Di căn 2 đến 3 hạch vùng
- N1c: Khối u có nhân di căn đến mạc treo hay tổ chức mỡ quanh đại

trực tràng nhưng khơng có di căn hạch vùng
- N2: Di căn từ 4 hạch vùng trở nên
- N2a: Di căn từ 4 đến 6 hạch vùng
- N2b: Di căn từ 7 hạch vùng trở lên
M (distant metastasis): Di căn xa
- Mx: Khơng thể đánh giá di căn xa
- Mo: Khơng có di căn xa
- M1a: Di căn xa ở 1 tạng hay 1 vị trí của phúc mạc
- M1b: Di căn xa xuất hiện trên 1 tạng hay 1 vị trí của phúc mạc

Bảng 1.2: Phân loại giai đoạn ung thư đại trực tràng của AJCC-2010
và tỷ lệ sống trên 5 năm
Giai đoạn

T

N

M

Dukes

Astler và

Tỷ lệ sống

Coller

trên 5 năm