Đặc điểm tổn thương trên chụp cắt lớp vi tính lồng ngực ở bệnh nhân lao phổi afb ( ) mới

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRỊNH THẾ PHONG

ĐẶC ĐIỂM TỔN THƢƠNG
TRÊN CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH LỒNG NGỰC
Ở BỆNH NHÂN LAO PHỔI AFB (-) MỚI
Chuyên ngành: Lao
Mã số: CK 62 72 24 01

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS.BS. NGUYỄN VĂN THỌ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

.


.

i

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết
quả nghiên cứu đƣợc trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và
chƣa từng đƣợc công bố ở bất kỳ nơi nào.

Tác giả

Trịnh Thế Phong

.


.

ii

MỤC LỤC
Trang
LỜI CAM ĐOAN .............................................................................................. i
MỤC LỤC ......................................................................................................... ii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ....................................................................... vi
DANH MỤC CÁC BẢNG.............................................................................. vii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ .................................................... viii
DANH MỤC CÁC BẢNG HÌNH ................................................................... ix
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 4
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 5
1.1. Khái niệm bệnh lao và trực khuẩn lao .................................................... 5
1.1.1. Khái niệm bệnh lao .......................................................................... 5
1.1.2. Trực khuẩn lao ................................................................................. 6
1.2. Tình hình bệnh lao trên thế giới và ở Việt Nam ..................................... 7

1.2.1. Tình hình bệnh lao trên thế giới ....................................................... 7
1.2.2. Tình bệnh lao tại Việt Nam ............................................................ 10
1.3. Chẩn đoán và phân loại lao phổi .......................................................... 11
1.3.1. Chẩn đoán ...................................................................................... 11
1.3.2. Phân loại lao phổi........................................................................... 22
1.3.3. Chẩn đoán lao đồng nhiễm HIV .................................................... 24
1.4. Tình hình lao phổi AFB âm trên thế giới và Việt Nam ........................ 25
1.4.1. Tình hình lao phổi AFB âm trên thế giới ....................................... 25
1.4.2. Tình hình lao phổi AFB âm ở Việt Nam ....................................... 25
1.5. Hình ảnh CT Scan trong lao phổi ......................................................... 26
1.5.1. Hạch bạch huyết ............................................................................. 27

.


.

iii

1.5.2. Bệnh nhu mô .................................................................................. 28
1.5.3. Tràn dịch màng phổi ...................................................................... 28
1.5.4. Tổn thƣơng đƣờng thở ................................................................... 29
1.5.5. Lao kê ............................................................................................. 30
1.5.6. Đông đặc và tạo hang ..................................................................... 31
1.5.7. Lao thứ phát ................................................................................... 31
1.5.8. Các nốt trung tâm thùy................................................................... 33
1.5.9. Lao trên ngƣời suy giảm miễn dịch ............................................... 33
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 36
2.1. Thiết kế nghiên cứu .............................................................................. 36
2.2. Thời gian và địa điểm thực hiện nghiên cứu ........................................ 36

2.2.1. Thời gian ........................................................................................ 36
2.2.2. Địa điểm ......................................................................................... 36
2.3. Đối tƣợng nghiên cứu ........................................................................... 36
2.3.1. Dân số mục tiêu ............................................................................. 36
2.3.2. Dân số chọn mẫu ............................................................................ 36
2.4. Phƣơng pháp chọn mẫu ........................................................................ 36
2.4.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu ..................................................................... 36
2.4.2. Tiêu chuẩn loại trừ ......................................................................... 37
2.5. Các bƣớc tiến hành nghiên cứu ............................................................ 37
2.4. Thu thập số liệu..................................................................................... 39
2.5.1. Phƣơng pháp thu thập số liệu ......................................................... 39
2.5.2. Cơng cụ thu thập số liệu................................................................. 39
2.6. Kiểm sốt sai lệch thông tin.................................................................. 41
2.7. Định nghĩa các biến số .......................................................................... 41
2.7.1. Biến số độc lập ............................................................................... 41

.


.

iv

2.7.2. Biến số phụ thuộc........................................................................... 43
2.8. Phƣơng pháp xử lý số liệu .................................................................... 58
2.9. Y đức..................................................................................................... 59
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 61
3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ................................................... 61
3.1.1. Tuổi ................................................................................................ 61
3.1.2. Giới tính ......................................................................................... 62

3.1.3. Nghề nghiệp ................................................................................... 62
3.1.4. Nơi cƣ ngụ...................................................................................... 63
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ..................................................... 63
3.2.1. Thời gian khởi bệnh ....................................................................... 63
3.2.2. Triệu chứng lâm sàng..................................................................... 64
3.2.3. Bệnh kèm ....................................................................................... 65
3.2.4. BMI ................................................................................................ 65
3.2.5. Công thức máu ............................................................................... 66
3.2.6. Kết quả xét nghiệm vi khuẩn lao trong đàm .................................. 68
3.2.7. Kết quả xét nghiệm vi khuẩn lao trong dịch phế quản qua nội soi
phế quản ................................................................................................... 69
3.3. Kết quả đặc điểm tổn thƣơng trên CTscan ngực .................................. 70
3.3.1. Nốt đông đặc dạng chùm phế nang/CTscan .................................. 70
3.3.2. Mảng đông đặc /CTscan ................................................................ 71
3.3.3. Đông đặc phân thùy hay thùy phổi /CTscan .................................. 72
3.3.4. Lan tràn theo nội phế quản /CTscan .............................................. 73
3.3.5. Nốt trung tâm tiểu thùy .................................................................. 73
3.3.6. Nụ trên cành ................................................................................... 73
3.3.7. Hình hang ....................................................................................... 74

.


.

v

CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 79
4.1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân lao phổi AFB
âm tính tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch ..................................................... 79

4.1.1. Lâm sàng ........................................................................................ 79
4.1.2. Cận lâm sàng .................................................................................. 82
4.1.3. Các xét nghiệm chẩn đoán xác định lao ........................................ 82
4.2. Hình ảnh tổn thƣơng trên CT scan ngực .............................................. 84
KẾT LUẬN .................................................................................................... 88
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 90
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


.

vi

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

TIẾNG VIỆT
Cs

Cộng sự

CTCLQG

Chƣơng trình chống lao quốc gia

ĐTĐ

Đái tháo đƣờng

TIẾNG ANH
AFB

Acid-fast bacilli
Vi khuẩn kháng cồn toan

AIDS

Acquired immune deficiency syndrome
Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải

ALT

Alanine amino transferase

AST

Aspartate Transaminase

CTscanner

Computer tomography scanner
Chụp cắt lớp điện toán

HIV

Human immunodeficiency virus
Virus gây suy giảm miễn dịch ở người

IGRA

interferon-γ release assay

LPA

Line Probe Assay

MGIT

Mycobacteria growth indicator tube

WHO

World health organization
Tổ chức Y tế Thế giới

Xpert-MTB/RIF

Gene Xpert-MTB/RIF xét nghiệm chẩn đoán vi khuẩn
M.tuberculosis và đột biến kháng Rifampicine

.


.

vii

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1: Ƣớc tính bệnh nhân mắc lao mới theo khu vực ............................... 9
Bảng 1.2. Phân loại lao tại phổi dựa trên các yếu tố lâm sàng và hình ảnh
học ................................................................................................... 12
Bảng 1.3. Độ nhạy và độ đặc hiệu của các xét nghiệm với mẫu đàm ............ 19
Bảng 3.1. Công thức máu ................................................................................ 66
Bảng 3.2. Kết quả xét nghiệm vi khuẩn lao trong đàm................................... 68
Bảng 3.3. Kết quả vi khuẩn lao trong dịch phế quản qua nội soi phế quản.... 69
Bảng 3.4. Nốt đông đặc dạng chùm phế nang/Ctscan .................................... 70
Bảng 3.5. Phân bố thùy tổn thƣơng trên dạng nốt đông đặc dạng chùm phế
nang/CTscan ................................................................................... 70
Bảng 3.6. Mảng đông đặc /Ctscan .................................................................. 71
Bảng 3.7. Phân bố thùy tổn thƣơng trên dạng Mảng đông đặc/CTscan ......... 71
Bảng 3.8. Đông đặc phân thùy hay thùy phổi /Ctscan .................................... 72
Bảng 3.9. Phân bố thùy tổn thƣơng dạng Đông đặc phân thùy hay thùy
phổi/CTscan .................................................................................... 72
Bảng 3.10. Lan tràn theo nội phế quản ........................................................... 73
Bảng 3.11. Nốt trung tâm tiểu thùy ................................................................. 73
Bảng 3.12. Nụ trên cành .................................................................................. 73
Bảng 3.13. Hình hang...................................................................................... 74
Bảng 3.14. Phân bố thùy tổn thƣơng dạng hình Hang/CTscan ...................... 74
Bảng 3.15. Đặc điểm phân bố tổn thƣơng khác /TCscan ............................... 75
Bảng 3.16. Kết quả số thùy tổn thƣơng của mỗi dạng tổn thƣơng/CTscan .... 76
Bảng 3.17. Liên quan giữa đái tháo đƣờng với tổn thƣơng phổi trên CTscan 77

.


.

viii

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi .............................................................. 61
Biểu đồ 3.2. Phân bố theo giới ........................................................................ 62
Biểu đồ 3.3. Phân bố theo nghề nghiệp........................................................... 62
Biểu đồ 3.4. Phân bố theo nơi cƣ ngụ ............................................................. 63
Biểu đồ 3.5. Thời gian khởi bệnh.................................................................... 63
Biểu đồ 3.6. Triệu chứng lâm sàng ................................................................. 64
Biểu đồ 3.7. Bệnh kèm .................................................................................... 65
Biểu đồ 3.8. BMI ............................................................................................. 65
Biểu đồ 3.9. Thực hiện xét nghiệm vi khuẩn lao trong đàm........................... 68
Biểu đồ 3.10. Thực hiện xét nghiệm vi khuẩn lao trong dịch phế quản ......... 69

Sơ đồ 1.1. Lƣu đồ đánh giá bệnh nhân lao hoạt động..................................... 13
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ các bƣớc tiến hành nghiên cứu ............................................ 40

.


.

ix

DANH MỤC CÁC BẢNG HÌNH

Hình 1.1. Nhuộm kháng acid trên khuẩn lao hoạt động. ................................ 20
Hình 1.2. Hạch lympho từ lao nguyên phát ở trẻ nam 6 tháng tuổi. CT scan
cho thấy hạch trung thất hoại tử và tràn dịch màng phổi phải bên
phải .................................................................................................. 28

Hình 1.3. Vơi hố màng phổi, tràn dịch màng phổi khu trú với dấu dày màng
phổi dính vào thành ngực................................................................ 29
Hình 1.4. Nhiều vi nốt phân bố rải rác ............................................................ 31
Hình 1.5. Xquang ngực thẳng sau-trƣớc cho thấy vùng lốm đốm thùy trên
phổi phải kèm sang thƣơng tạo hang. CT scan ngực cho thấy thùy
trên phổi phải đơng đặc và hang ..................................................... 32
Hình 1.6. CT scan đứng dọc cho thấy thành hang dày ở thùy trên phổi phải.
Lao thứ phát ở bệnh nhân khác: mẫu mô tƣơi cho thấy đông đặc
phổi hoại tử ở thùy trên phổi phải, tạo ra rất nhiều hang................ 33
Hình 1.7. CT scan ngực: mặt cắt dọc dựng hình (cửa sổ mơ mềm) ở mức đầu
xƣơng địn thấy hạch lympho hoại tử - CT scan cửa sổ mô mềm
mức dƣới chỗ chia phế quản thấy tụ khí, là dấu hiệu thủng thực
quản có dị hay ống xoang vào hạch lympho hoại tử. .................... 35

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Lao là bệnh gây tử vong đứng hàng thứ hai trong số những nguyên
nhân tử vong do bệnh nhiễm trùng đơn nguyên trên toàn thế giới, chỉ sau
HIV/AIDS, đặc biệt tại các nƣớc đang phát triển. Tiêu chuẩn vàng để chẩn
đốn bệnh lao là tìm thấy trực khuẩn lao trong bệnh phẩm lấy từ ngƣời bệnh.
Tuy nhiên trên thực tế, bên cạnh những bệnh nhân lao có AFB dƣơng, vẫn tồn
tại 30% bệnh nhân lao AFB âm. Đây là những trƣờng hợp dễ bỏ sót trong
chẩn đốn, hoặc chẩn đốn nhằm với các bệnh phổi khơng do lao. Vì vậy khi
chẩn đốn đƣợc bệnh thì bệnh ở giai đoạn muộn làm tổn thƣơng phổi nặng

gây tử vong cao và có khả năng lây cho cộng đồng [24]. Bệnh lao có thể gặp
ở tất cả các bộ phận của cơ thể, trong đó phổi là cơ quan thƣờng bị tổn thƣơng
khi nhiễm lao (chiếm 80-85% các thể lao) [3]. Chẩn đốn lao tại phổi là thiết
yếu để có điều trị đặc hiệu và kiểm soát bệnh. Nguy cơ truyền nhiễm và độ
lây của lao phổi liên hệ trực tiếp tới mẫu AFB dƣơng hơn là AFB âm tính.
Tuy vậy, vấn đề chẩn đốn lao phổi AFB âm vẫn cịn là thách thức ngay tại
các trung tâm lớn nhƣ bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, bệnh phổi Trung ƣơng.
Một tỷ lệ khác chẩn đoán và điều trị lao phổi AFB âm sai làm bệnh nhân phải
chịu nhiều tác dụng phụ của thuốc lao khơng đáng có, đơi khi làm mất đi giai
đoạn vàng điều trị bệnh nhƣ ung thƣ phổi, điều đó để lại gánh nặng điều trị
cho gia đình và xã hội. Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới, trong năm
2017 khoảng 10 (9 -11) triệu ngƣời nhiễm lao mới mỗi năm, với 2,5 triệu
trƣờng hợp AFB dƣơng, 1,9 triệu trƣờng hợp lao phổi AFB âm [24]. Vùng
Đơng Nam Á và Tây Thái Bình Dƣơng chiếm 60% số ngƣời bị lao trên toàn
thế giới [24]. Việt Nam là một trong 30 nƣớc có gánh nặng bệnh lao trên toàn
cầu, tỷ lệ hiện mắc bệnh lao là 199/100.000 dân. Ƣớc tính có khoảng 100.000

.


.

2

ngƣời mắc lao mới và 11.000 ngƣời tử vong do bệnh lao ở Việt Nam năm
2018 [24]. Nhƣ vậy việc phát hiện sớm và chính xác bệnh lao, đặc biệt là lao
phổi AFB âm là một yêu cầu cấp thiết. Chƣơng trình chống lao Quốc gia Việt
Nam qui định bệnh nhân đƣợc chẩn đốn lao phổi AFB âm khi có ít nhất hai
mẫu đàm AFB âm, ngƣời bệnh đƣợc chẩn đoán lao phổi AFB âm cần thỏa
một trong hai điều kiện sau:

Có bằng chứng vi khuẩn lao trong đàm, dịch phế quản, dịch dạ dày
bằng phƣơng pháp nuôi cấy hoặc bằng phƣơng pháp mới nhƣ Xpert
MTB/RIF hoặc LPA.
Đƣợc thầy thuốc chuyên khoa chẩn đoán và chỉ định một phác đồ lao
đầy đủ dựa (1) lâm sàng, (2) bất thƣờng nghi lao trên xquang phổi và (3) thêm
một trong hai tiêu chuẩn sau: HIV dƣơng hoặc không đáp ứng với điều trị
kháng sinh phổ rộng.
Hình ảnh học cũng là phần đánh giá khơng thể thiếu trong chẩn đốn
lao phổi. Tuy nhiên biểu hiện trên hình ảnh học của lao tại phổi rất đa dạng.
Sang thƣơng tạo hang thùy trên là đặc trƣng với ngƣời còn đáp ứng miễn
dịch, trong khi lao kê, hạch rốn phổi, tràn dịch màng phổi thƣờng thấy hơn
trên ngƣời suy giảm miễn dịch. CT scan cho độ nhạy hơn Xquang thông
thƣờng khi phát hiện tiến triển lao trên nhu mô phổi hoặc trên hạch bạch
huyết. Xquang ngực vẫn là kỹ thuật hình ảnh chủ yếu trong phát hiện, theo
dõi, quản lý điều trị bệnh nhân lao. Tuy nhiên, trong một số trƣờng hợp ở
bệnh nhân lao hoạt động, Xquang ngực có thể bình thƣờng hoặc có một số bất
thƣờng nhƣng không đặc hiệu. CTscan ngực là một kỹ thuật có độ nhạy cao
hơn hẳn so với Xquang ngực trong việc phát hiện các tổn thƣơng kín đáo của
nhu mô phổi và trung thất. Trên thế giới hiện nay, nhiều nghiên cứu hình ảnh
học CTscan ngực nhằm mơ tả tổn thƣơng lao phổi AFB dƣơng, diễn tiến hình
ảnh học trƣớc và sau điều trị lao phổi AFB dƣơng, hình ảnh học lao phổi ở

.


.

3

bệnh nhân nhiễm HIV, đái tháo đƣờng, nhƣng chƣa có nhiều nghiên cứu hình

ảnh học ở lao phổi AFB âm. Việt Nam chƣa có nghiên cứu về hình ảnh học
CTscan ngực ở bệnh nhân lao phổi AFB âm. Xuất phát từ những thực tế trên,
tôi tiến hành nghiên cứu đề tài mô tả đặc điểm tổn thƣơng trên CTscan ngực ở
bệnh nhân lao phổi AFB âm tính mới, nhằm mục đích cải thiện tính chính xác
và chẩn đốn sớm các trƣờng hợp lao phổi AFB âm mới.

.


.

4

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu tổng quát:
Mô tả đặc điểm tổn thƣơng trên CTscan ngực ở bệnh nhân lao phổi
AFB âm tính mới điều trị tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch - Thành phố Hồ
Chí Minh.
Mục tiêu chun biệt:
1. Mơ tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân lao phổi
AFB âm tính tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch.
2. Khảo sát sự khác biệt tổn thƣơng trên CTscan ngực của lao phổi
AFB âm tính ở các đối tƣợng bệnh lý nền khác nhau

.


.

5

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1.

Khái niệm bệnh lao và trực khuẩn lao

1.1.1. Khái niệm bệnh lao
Lao là bệnh truyền nhiễm do vi khuẩn lao Mycobacterium tuberculosis
gây nên. Bệnh lao đã đƣợc phát hiện rất lâu từ trƣớc công nguyên ở Ấn Độ,
Hy lạp, Ai Cập và các nƣớc vùng Trung Á. Thời kỳ này, bệnh lao đƣợc hiểu
lầm với các bệnh khác, đặc biệt là các bệnh ở phổi. Ngƣời ta xem bệnh lao là
một bệnh không chữa đƣợc và là bệnh di truyền. Từ thế kỷ 19, đã có nhiều
cơng trình nghiên cứu về bệnh lao trên thế giới. Năm 1882, Robert Koch đã
tìm ra trực khuẩn lao. Hiểu biết của con ngƣời về bệnh lao đƣợc thay đổi,
bệnh lao đƣợc biết là bệnh truyền nhiễm, có tính chất xã hội. Năm 1944,
Waksman đã tìm ra Streptomycin, thuốc kháng sinh đầu tiên để điều trị lao.
Sau đó, một loạt thuốc điều trị lao mới ra đời, bệnh lao đƣợc biết là bệnh có
thể phịng ngừa và điều trị với kết quả tốt đƣợc.
Bệnh lao diễn biến qua hai giai đoạn: lao nhiễm (lao nguyên phát) là
giai đoạn đầu tiên khi vi khuẩn lao xâm nhập vào cơ thể biểu hiện lâm sàng,
sinh hóa và mơ bệnh học sau khi phổi tiếp xúc đầu tiên với vi khuẩn lao ở cơ
thể chƣa có tăng cảm và miễn dịch với đối với lao, cũng có thể gặp nốt loét sơ
nhiễm ở môi, họng amidan do lây qua đƣờng niêm mạc, đa số trƣờng hợp sẽ
khơng có biểu hiện lâm sàng, cơ thể hình thành dị ứng và miễn dịch chống lao
sau 3 tuần đến 3 tháng. Khi có sự mất cân bằng giữa sức đề kháng cơ thể và
khả năng gây bệnh của trực khuẩn lao thì lao nhiễm sẽ trở thành lao bệnh (lao
thứ phát) [3].
Yếu tố thuận lợi dẫn đến mắc bệnh lao thì tuổi có thể xem nhƣ yếu tố

đầy đủ quyết định hình thành lao thứ phát. Ở trẻ sơ sinh và nhủ nhi nhiễm lao

.


.

6

nhanh chóng chuyển thành lao bệnh và gieo rắc vi khuẩn lao gây lao kê và lao
màng não chiếm tỉ lệ cao [3]. Ở những trẻ lớn hơn 1-2 tuổi cho đến tuổi dậy
thì, những sang thƣơng lao nguyên phát hầu nhƣ ln ln lành tính và chúng
quyết định trở thành lao thứ phát ở lứa tuổi vị thành niên trong đa số các
trƣờng hợp [3]. Những cá thể bị nhiễm ở tuổi trƣởng thành thì có nguy cơ cao
thành lao thứ phát trong vòng 3 năm sau khi nhiễm lao [3]. Suy giảm miễn
dịch bẩm sinh hay mắc phải (dùng corticosteroid kéo dài, nhiễm
HIV/AIDS…), mắc các bệnh mạn tính nhƣ đái tháo đƣờng, suy thận mạn,
bệnh bụi phổi, cắt dạ dày…, phụ nữ ở thời kỳ thai nghén, trẻ em chƣa tiêm
phịng lao. Ngồi ra mức sống thấp, sống trong các trại tập trung, trại dƣỡng
lão, trạng thái tinh thần căng thẳng… đều là yếu tố thuận lợi cho phát sinh và
phát triển bệnh lao nói chung và lao phổi nói riêng [3].
1.1.2. Trực khuẩn lao
Trực khuẩn lao Mycobacterium tuberculosis là trực khuẩn mạnh, chúng
khơng có vỏ, khơng có lơng và khơng có nha bào. Trong bệnh phẩm trực
khuẩn lao thƣờng đứng thành từng đám nối đầu vào nhau. Nhuộm Zielh
Neelsen vi khuẩn có màu đỏ [3]. Ở điều kiện tự nhiên trực khuẩn lao có thể
tồn tại 3-4 tháng. Trong phịng thí nghiệm ngƣời ta có thể bảo quản trực
khuẩn lao trong nhiều năm. Dƣới ánh nắng mặt trời trực khuẩn lao có thể chết
sau 1,5 giờ. Khi chiếu tia cực tím chúng chỉ tồn tại sau 2-3 phút. Ở 42 độ C
chúng ngừng phát triển, chết sau 10 phút ở nhiệt độ 80 độ C. Đờm của bệnh

nhân trong phòng tối, sau 3 tháng trực khuẩn lao vẫn tồn tại và vẫn giữ đƣợc
độc lực. Cồn 90 độ chúng tồn tại đƣợc 3 phút, trong acid phenic 5% chúng
chết sau 1 phút [3]. Gây bệnh lao cho ngƣời là Mycobacterium tuberculosis
và Mycobacterium bovis [3].

.


.

7

1.2.

Tình hình bệnh lao trên thế giới và ở Việt Nam

1.2.1. Tình hình bệnh lao trên thế giới
Theo WHO 2018, ƣớc tính có khoảng 1/3 dân số thế giới nhiễm lao,
đến nay lao vẫn là bệnh truyền nhiễm hàng đầu thế giới tƣớc đi 5.000 mạng
sống mỗi ngày trong đó gánh nặng cao nhất ở cộng đồng đang phải đối mặt
với các thách thức kinh tế-xã hội nhƣ dân di cƣ, ngƣời tị nạn, tù nhân, ngƣời
dân tộc thiểu số, ngƣời khai thác mỏ, phụ nữ, trẻ em, ngƣời già, những ngƣời
phải sống và làm việc trong mơi trƣờng có nguy cơ dễ bị tổn thƣơng [24]. Hệ
quả nghèo đói, suy dinh dƣỡng, nhà ở và vệ sinh kém, kết hợp với các yếu tố
nguy cơ khác nhƣ HIV, thuốc lá, sử dụng rƣợu bia và tiểu đƣờng có thể làm
tăng nguy cơ bệnh lao làm họ khó tiếp cận chăm sóc hơn, nhất là khi hơn 1/3
(4,3 triệu) [24] ngƣời mắc bệnh lao đƣợc phát hiện không báo cáo hoặc không
đƣợc báo cáo, một số ngƣời không nhận đƣợc sự chăm sóc nào cả và những
ngƣời khác tiếp cận đƣợc với chất lƣợng đáng ngờ. TS. Margaret Chan,
nguyên Tổng giám đốc WHO cho biết: "Bệnh lao đã làm cho một số ngƣời

nghèo nhất thế giới gặp khó khăn nhất, WHO quyết tâm giúp họ vƣợt qua sự
kỳ thị, phân biệt đối xử và những rào cản khác ngăn cản rất nhiều ngƣời trong
số họ nhận đƣợc những dịch vụ mà họ rất cần". Bệnh lao là nguyên nhân gây
tử vong thứ hai toàn cầu sau HIV/AIDS, thống kê của WHO năm 2018 cho
thấy trên thế giới có khoảng 10 triệu ngƣời bị bệnh lao và 1,5 triệu ngƣời tử
vong do lao [24], trong đó Việt Nam khoảng 100.000 ca bệnh lao mỗi năm
(199/100.000 dân) [24]. Trên 95% số ca tử vong do lao toàn cầu xảy ra ở các
nƣớc có mức thu nhập thấp và trung bình, bệnh lao nằm trong số 3 bệnh gây
tử vong hàng đầu cho phụ nữ trong độ tuổi từ 15 đến 44 [24]. Báo cáo bệnh
lao toàn cầu của WHO năm 2018 cho thấy dịch bệnh lao lớn hơn so với ƣớc
tính trƣớc đây qua giám sát và khảo sát dữ liệu mới từ Ấn Độ nhƣng số ca tử
vong do lao và tỷ lệ mắc lao tiếp tục giảm trên phạm vi toàn cầu cũng nhƣ Ấn

.


.

8

Độ. Trong năm 2018, ƣớc tính 10,4 triệu ca mắc lao mới hay hiện mắc lao
trên toàn thế giới, trong đó có 5,9 triệu (56%) là nam giới, 3,5 triệu (34%) nữ
giới và 1,0 triệu (10%) trẻ em những ngƣời đồng nhiễm với HIV chiếm 1,2
triệu (11%) của tất cả các trƣờng hợp lao mới [24]. Trong đó 6 quốc gia (Ấn
Độ, Indonesia, Trung Quốc, Nigeria, Pakistan và Nam Phi) chiếm 60% các
trƣờng hợp lao mới. Do vậy, WHO cho rằng tiến đến xóa bỏ bệnh lao tồn
cầu phụ thuộc vào kết quả tích cực phịng chống lao và mức độ quan tâm đầu
tƣ của các quốc gia này. Trên thế giới, tốc độ giảm mắc bệnh lao vẫn chỉ ở
mức 1,5% trong năm 2014-2015, do đó cần đƣợc tăng tốc mức giảm hàng
năm để đạt tỷ lệ giảm 4-5% vào 2020 nhằm tiến tới những cột mốc đầu tiên

trong chiến lƣợc toàn cầu chấm dứt bệnh lao của WHO.
Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), thời gian qua, cơng tác phịng,
chống lao mặc dù đã đạt đƣợc một số thành tựu đáng kể, bệnh lao vẫn đang
tiếp tục là một trong các vấn đề sức khỏe cộng đồng chính trên tồn cầu.
WHO ƣớc tính, năm 2018, trên tồn cầu có khoảng 10 triệu ngƣời mới mắc
lao hàng năm (khoảng 9-10 triệu ngƣời) 9% trong số đó có đồng nhiễm
lao/HIV.
Bệnh lao là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 2 trong các bệnh
nhiễm trùng với khoảng 1,3 triệu ngƣời tử vong do lao, và có thêm khoảng
300.000 ca tử vong do đồng nhiễm lao/HIV[24]. Tình hình dịch tễ lao kháng
thuốc đang có diễn biến phức tạp và đã xuất hiện ở hầu hết các quốc gia. Năm
2018, trên tồn cầu ƣớc tính tỷ lệ mắc lao đa kháng thuốc là 3,5% trong số
bệnh nhân mới và là 18% trong số bệnh nhân điều trị lại [24].
Theo ƣớc tính trong thập kỷ qua ở các nƣớc thuộc khu vực Tây Á Thái
Bình Dƣơng, tỷ lệ mắc bệnh lao đã giảm 14%[24]. Tuy nhiên mỗi năm có
thêm 1.8 triệu ngƣời nhiễm mới và do đó có thêm nhu cầu mới trong cuộc
chiến chống lại sự lây lan của bệnh lao[24]. Khu vực đã đạt đƣợc những thành

.


.

9

tựu trong việc tăng tỉ lệ bao phủ điều trị bệnh lao từ 69% năm 2007 lên 76%
năm 2016 [24]. Tỷ lệ tử vong vì bệnh lao trong khu vực (5 trong tổng số
100.000 dân năm 2016) duy trì thấp hơn mức trung bình tồn cầu (17 trong
tổng số 100 000 dân) [24]. Hơn 90% các ca mắc mới trong khu vực đã đƣợc
chữa khỏi, tuy nhiên các hình thức lao kháng thuốc vẫn còn là vấn đề gây

quan ngại [24].
Chiến lƣợc xóa bỏ bệnh lao của Tổ chức Y tế Thế giới kêu gọi các
nƣớc giảm 95% tỷ lệ chết vì bệnh lao trong khoảng thời gian từ năm 2015 đến
năm 2035. Để đạt đƣợc mục tiêu trung hạn của chiến lƣợc vào năm 2020, tốc
độ giảm bệnh lao ở khu vực Tây Thái Bình Dƣơng phải đƣợc đẩy nhanh lên
khoảng từ 4–5% một năm so với mức 2% hiện nay.
Bảng 1.1: Ƣớc tính bệnh nhân mắc lao mới theo khu vực (WHO 2018)
Khu vực

Số bệnh nhân
(Nghìn)
Các thể

Tỷ lệ/ 100,000

Tử vong do lao
(bao gồm cả HIV)

AFB(+) Các thể AFB(+) SL(nghìn) TL/100.000

Châu Phi

2354
(26%)

1000

350

149

556

83

Châu Mỹ

370
(4%)

165

43

19

53

6

Trung Đơng

622
(7%)

279

124

55

143

28

Châu Âu

472
(5%)

211

54

24

73

8

Đ Nam – Châu Á
Châu Á

2890
(33%)

1294

182

81

625

39

Tây Thái Bình
Dƣơng

2090
(24%)

939

122

55

373

22

Tồn cầu

8797
(100%)

3887

141

63

1823

29

.


.

10

1.2.2. Tình bệnh lao tại Việt Nam
Việt Nam hiện vẫn nằm trong 30 quốc gia có gánh nặng bệnh lao cao
nhất thế giới, đứng thứ 16 về số ngƣời mắc lao cao và đứng thứ 15 gánh nặng
lao kháng đa thuốc [24].
Trong đó, 64% bệnh nhân lao thƣờng và 98% bệnh nhân lao kháng
thuốc phải chịu gánh nặng chi phí thảm họa, tức là phải tiêu tốn trên 20% thu
nhập của cả hộ gia đình trong một năm do mắc lao. 70% ngƣời mắc lao ở
trong độ tuổi lao động. Tuy vẫn còn nhiều ngƣời mắc lao nhƣng so với 5 năm
trƣớc Việt Nam đã giảm đƣợc thứ hạng từ 12 xuống thứ 16 về số ngƣời mắc
lao cao [24].
Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2018, ƣớc tính năm 2017,
Việt Nam có 124.000 ngƣời mắc lao mới. Chƣơng trình Chống lao Quốc gia
đã phát hiện đƣợc khoảng 100.000 ngƣời mắc lao, còn lại hơn 20.000 ngƣời
chƣa đƣợc phát hiện trong cộng đồng. Số ngƣời chết do lao năm 2017 ở Việt
Nam ƣớc tính là 11.000 ngƣời, cao hơn nhiều so với con số tử vong do tai nạn
giao thơng. So với ƣớc tính năm 2015, số mắc giảm đƣợc 4.000 và số chết đã

giảm đƣợc 4.000. Lao đa kháng thuốc ƣớc tính có 4.900 ngƣời, con số này
cũng giảm đi rõ rệt so với năm 2015 (ƣớc tính năm 2015 là 5.200). Lao đồng
nhiễm HIV ngày càng giảm từ 7% đã xuống 3% trong số bệnh nhân lao đƣợc
phát hiện [24].
Trong 10 năm qua, dựa trên các nghiên cứu điều tra toàn quốc lần 1
năm 2007, lần 2 năm 2017 và các nghiên cứu phụ trợ, bệnh lao ở Việt Nam đã
giảm đƣợc 31%, trung bình 3,8%/năm. Những năm gần đây, tốc độ giảm
nhanh hơn. Các kỹ thuật công nghệ mới, thuốc mới, tiếp cận mới trên thế giới
đã đƣợc áp dụng hiệu quả cao tại Việt Nam, bao gồm kỹ thuật phát hiện vi
khuẩn lao bằng máy GeneXpert, kỹ thuật sinh học phân tử, kỹ thuật ni cấy
nhanh. Nhờ đó, hàng năm cả nƣớc phát hiện và đƣa vào điều trị hơn 100.000

.


.

11

ngƣời mắc lao. Tỷ lệ phát hiện đạt 81% số mắc mới hàng năm, con số này
trên toàn cầu là 61% [24].
Tỷ lệ khỏi bệnh đã đạt trên 92% cho ngƣời mới mắc lần đầu, 75% cho
ngƣời mắc lao đa kháng thuốc nói chung và 80% cho ngƣời mắc lao đa kháng
thuốc đơn thuần với phác đồ ngắn hạn, trong khi con số này trung bình tồn
cầu là 52%. Ngay cả với lao siêu kháng thuốc đã có phác đồ có thuốc mới và
dần bao phủ mở rộng trên phạm vi toàn quốc để khống chế tỷ lệ lây truyền lao
kháng thuốc tiên phát trong cộng đồng [1].
1.3.

Chẩn đoán và phân loại lao phổi

1.3.1. Chẩn đoán
Chẩn đoán lao tại phổi dựa trên các yếu tố lâm sàng và hình ảnh học
(Bảng 1.1). Bệnh thể hoạt động có thể biểu hiện triệu chứng ban đầu nhỏ
nhƣng phát triển theo thời gian qua nhiều tháng.
1.3.1.1. Lâm sàng
Triệu chứng điển hình của lao hoạt động bao gồm ho đàm, ho ra máu,
sụt cân, mệt mỏi, kiệt sức, sốt và đổ mồ hôi trộm ban đêm. Bản chất không
đặc hiệu và mơ hồ của các triệu chứng nghĩa là bác sĩ lâm sàng phải đánh giá
có lao hay khơng dựa thêm vào yếu tố nguy cơ. Bác sĩ hình ảnh học có thể
giúp chẩn đốn bằng hình ảnh, đơi khi tình cờ trong bối cảnh lâm sàng khơng
có gì bất thƣờng.

.


.

12

Bảng 1.2. Phân loại lao tại phổi dựa trên các yếu tố lâm sàng
và hình ảnh học [1]
Nhóm

Định nghĩa

Bệnh sử

0

Khơng phơi

khơng tiền căn

nhiễm

phơi nhiễm

Đã có phơi

Tiền căn phơi

nhiễm, khơng

nhiễm

1

nhiễm
2

Lao tiềm ẩn

Kết quả xét
nghiệm

Hình ảnh phổi

Phản ứng lao tố Khơng hình ảnh
âm tính

gởi ý bệnh lý

Phản ứng lao tố Khơng hình ảnh
âm tính, IGRA

gợi ý bệnh lý

âm tính
Khơng triệu
chứng lâm sàng.

Phản ứng lao tố Khơng hình ảnh
dƣơng tính/

gợi ý bệnh lý

IGRA
Dƣơng tính
3

4

Lao hoạt động

Đủ tiêu chuẩn

Đủ tiêu chuẩn

Hình ảnh gợi ý

(hiện tại)

ca lâm sàng

xét nghiệm

bệnh hoạt động

hoạt động

chẩn đoán

Tiền sử mắc

Phản ứng lao tố

Đã mắc lao

lao, khơng bằng dƣơng tính hay
IGRA dƣơng

tiến triển qua

động

tính, cấy đàm

nhiều phim

Nghi ngờ lao;

Cịn đang đánh

chẩn đốn chƣa

giá lao hoạt

xác định

động

.

nhƣng khơng

chứng lao hoạt

âm tính
5

Bất thƣờng


.

13

Hình ảnh học đóng vai trị quan trọng trong đánh giá ban đầu bệnh
nhân nghi ngờ lao hoạt động. Một lƣu đồ đánh giá đƣợc trình bày ở hình 1.

Nếu hình ảnh ngực khơng gợi ý, và bệnh nhân khơng nhiễm HIV, khơng cần
phải xét nghiệm gì thêm. Nếu hình ảnh ngực gợi ý lao hoạt động hoặc bệnh
nhân đang nhiễm HIV, thì cần làm xét nghiệm xác định lao hoạt động. Với
nhóm HIV dƣơng tính, hình ảnh ngực đƣợc chụp, song kết quả khơng thể
hƣớng dẫn điều trị vì vẫn tồn tại tỉ lệ bình thƣờng ở nhóm này dù bệnh đang ở
thể hoạt động.

Nghi ngờ lao hoạt động
Triệu chứng gợi ý
+/- yếu tố nguy cơ

Xquang phổi/CTscan

Tình trạng HIV

Ngƣng

2 x 2 nhuộm soi AFB HQ và cấy đàm

Điều trị lao hoạt động

Hội chẩn làm tiếp xét
nghiệm để chẩn đoán

Sơ đồ 1.1. Lƣu đồ đánh giá bệnh nhân lao hoạt động

.


.

14

Nếu lâm sàng khơng gợi ý lao nhƣng hình ảnh Xquang hay CT scan gợi
ý, thì nên làm tiếp các xét nghiệm để chắc chắn có lao hoạt động hay khơng.
Lao ngun phát biểu hiện trên hình ảnh học Xquang đa số bình thƣờng
[3],[8]. Có thể thấy sự phì đại hạch vùng trung thất, tổn thƣơng ở nhu mô phổi
đƣợc nối với nhau bằng những đƣờng bạch huyết giống hình quả tạ. Đây là
hình ảnh kinh điển nhất. Có thể thấy hình ảnh rối loạn thơng khí: xẹp phổi
thùy do hạch chèn ép phế quản. Xẹp phổi hay gặp ở bên (P), ở phân thùy
trƣớc (số 3) của thùy trên hoặc phân thùy trƣớc trong của thùy giữa (số 5)
khoảng 30% theo Weber[8], trƣớc khi xẹp phổi có thể bị khí phế thũng tắc
nghẽn do hạch chèn ép phế quản chƣa hồn tồn. CTscan ngực có thể phát
hiện lao ngun phát mà xquang phổi thẳng không thấy hạch trong lồng ngực.
Theo Dubus J.C (1993) CTscan có thể xác định tổn thƣơng số lƣợng và mực
độ hoại tử của các hạch lao, phát hiện đƣợc các nốt lao nhỏ ở phổi, có thể sử
dụng để theo dõi điều trị lao nguyên phát một cách khá chính xác.
Lao thứ phát biểu hiện hình ảnh tổn thƣơng rất đa dạng, có thể ảnh
hƣởng lên bất kỳ thùy hoặc phân thùy nào của phổi, nhƣng sự phân phối tổn
thƣơng đặc trƣng thƣờng gởi ý đến chẩn đoán. 95% tổn thƣơng lao phổi khu
trú ở phân thùy đỉnh hoặc sau của thùy trên hoặc phân thùy đỉnh của thùy
dƣới, phân thùy trƣớc của thùy trên thì hầu nhƣ khơng bao giờ bị tổn thƣơng.
Do dó phải phân tích cẩn thận qua các phim phổi thẳng, đỉnh ƣỡn và CTscan
ngực [3],[8]. Các hình ảnh có thể gặp:
- Nốt rất thƣờng gặp, kích thƣớc 1-2 mm đến 1cm rời rạc hay gôm tụ
lại thành đám thâm nhiễm. Tổn thƣơng thâm nhiễm chiếm khoảng 40-70%
trong lao thứ phát [8].
- Bóng mờ từng đám ít gặp hơn, có thể theo hệ thống hay không, đồng
nhất hay không đồng nhất.

.


.

15

- Hình ảnh hang là một hình sáng đƣợc giới hạn rõ bỡi một bờ cản
quang. Để xác định sự có mặt của hang, điểm quang trọng là phải thấy bờ liên
tục. Hang có kích thƣớc to nhỏ rất khác nhau, có thể có một hay nhiều hang,
thƣờng khu trú bất kỳ nơi nào của phổi nhƣng thƣờng gặp ở thùy đỉnh và sau
của phổi, bờ hang có thể dày hay mỏng tùy theo lao mới hay cũ.
- Hình mờ đậm tròn cũng thƣờng gặp trong lao phổi nằm ở bất kỳ
nhƣng hay gặp ở thùy trên, kích thƣớc thay đổi, đăc điểm chủ yếu là rất đậm,
hình trịn hay bầu dục, bờ thƣờng hồn tồn đều đặn, có thế có nốt vơi hóa
bên trong bóng mờ. Trung tâm của chúng có thể là hình sáng trịn, dẹt nhƣ
một khe hoặc khơng đều nhƣng khơng bao giờ có mực nƣớc hơi. Hình mờ
đậm trịn có thể là u lao thật sự, có thể là tổn thƣơng bã đậu và cũng khơng
loại trừ tổn thƣơng u phổi.
- Hình rối loạn thơng khí: Những đám mờ hình tam giác định khu rõ
một thùy hay một phân thùy, chứng tỏ có sự rối loạn về thơng khí do tắc
nghẽn phế quản trong lao mới hoặc lao cũ. Các thùy luôn bị tổn thƣơng là
thùy trên phổi phải và thùy giữa. Thùy trên phổi phải có thể teo lại thành một
bóng mờ cịn dày khoảng 1-2 cm, dán vào trung thất, còn thùy giữa giống nhƣ
một dãi mờ chỉ cịn nhìn thấy đƣợc ở tƣ thế nghiêng, xiên xuống dƣới ra
trƣớc, đi từ rốn phổi đến gốc trƣớc và dƣới của lồng ngực. CTscan ngực sẽ
cho hình ảnh rõ ràng hơn.
Lao nguyên phát đƣợc xem là bệnh từ thuở nhỏ, tiếp xúc đầu tiên với vi
khuẩn lao ở một cơ thể chƣa có tăng cảm và miễn dịch với bệnh lao, còn lao
thứ do trực khuẩn lao tồn tại trong tổn thƣơng ở thời kỳ sơ nhiễm và phát

triển trở lại (gọi là tái nhiễm nội sinh) hay do trực khuẩn lao từ một nguồn lây
khác ở ngoài bội nhiễm thêm vào (tái nhiễm ngoại sinh).Vấn đế nay đang
đƣợc tranh luận rất nhiều. Có nhiều giả thiết cho rằng:

.