Đặc điểm tăng trưởng và dinh dưỡng của trẻ có cân nặng lúc sinh dưới 1250 gram tại khoa hồi sức sơ sinh bệnh viện nhi đồng 1 từ 01 06 2019 đến 30 04 2020

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

PHẠM LÊ MỸ HẠNH

ĐẶC ĐIỂM TĂNG TRƢỞNG VÀ DINH DƢỠNG
CỦA TRẺ CÓ CÂN NẶNG LÚC SINH
DƢỚI 1250 GRAM TẠI KHOA HỒI SỨC
SƠ SINH BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1
TỪ 01/06/2019 ĐẾN 30/04/2020

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-----------------

PHẠM LÊ MỸ HẠNH

ĐẶC ĐIỂM TĂNG TRƢỞNG VÀ DINH DƢỠNG
CỦA TRẺ CÓ CÂN NẶNG LÚC SINH
DƢỚI 1250 GRAM TẠI KHOA HỒI SỨC
SƠ SINH BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1
TỪ 01/06/2019 ĐẾN 30/04/2020
CHUYÊN NGÀNH: NHI - SƠ SINH
MÃ SỐ: CK 62 72 16 01

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. BS. NGUYỄN THU TỊNH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2020

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu khoa học độc lập của
riêng tôi. Các số liệu sử dụng phân tích trong luận văn có nguồn gốc rõ ràng,
đã công bố theo đúng quy định. Các kết quả nghiên cứu trong luận văn do tơi
tự tìm hiểu, phân tích một cách trung thực, khách quan. Các kết quả này chƣa
từng đƣợc công bố trong bất kỳ nghiên cứu nào khác.

PHẠM LÊ MỸ HẠNH

.


i.

LỜI CÁM ƠN
Trân trọng cảm ơn thầy hƣớng dẫn đã tận tình giúp đỡ; thầy cơ trong Bộ
mơn Nhi Đại Học Y Dƣợc thành phố Hồ Chí Minh, nhân viên khoa Hồi sức
sơ sinh bệnh viện Nhi đồng 1 đã tạo điều kiện tốt nhất để tác giả thực hiện
luận văn. Đặc biệt, xin đƣợc bày tỏ lòng biết ơn chân thành nhất đến các thân
nhân bệnh nhi và các bệnh nhi đã đồng ý cung cấp thông tin quý báu để tác
giả có thể hồn thành nghiên cứu. Cám ơn Đại Học Y Dƣợc thành phố Hồ
Chí Minh đã tài trợ cho nghiên cứu này.

PHẠM LÊ MỸ HẠNH

.


.

i

MỤC LỤC
MỤC LỤC ........................................................................................................ iii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ........................................................................ v
DANH MỤC BẢNG ....................................................................................... vii
DANH MỤC HÌNH ......................................................................................... ix
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ .............................................................................. ix

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ .......................................................................... ix
DANH MỤC PHỤ LỤC .................................................................................. ix
MỞ ĐẦU ........................................................................................................... 1
Chƣơng 1.

TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................... 4

1.1.

Tổng quan chung về trẻ sinh non: ..................................................... 4

1.2.

Đặc điểm tăng trƣởng trẻ sinh non: ................................................... 7

1.3.

Dinh dƣỡng cho trẻ sinh non: .......................................................... 13

1.4.

Một số nghiên cứu trong và ngoài nƣớc về tăng trƣởng và dinh

dƣỡng của trẻ sinh non ở NICU: ................................................................. 26
Chƣơng 2.

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 31

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu: ......................................................................... 31
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu: ...................................................... 31

2.3. Thiết kế nghiên cứu:............................................................................. 31
2.4. Cỡ mẫu: ................................................................................................ 32
2.5. Biến số nghiên cứu: .............................................................................. 32
2.6. Phƣơng pháp và công cụ đo lƣờng, thu thập số liệu: .......................... 42
2.7. Quy trình nghiên cứu: .......................................................................... 45
2.8. Phƣơng pháp phân tích số liệu: ............................................................ 46
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu: ................................................................... 47
Chƣơng 3.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 48

.


v.

3.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu: ............................................................... 48
3.2. Thời gian đạt CNLS và các yếu tố liên quan: ...................................... 50
3.3. Đặc điểm tăng trƣởng:.......................................................................... 54
3.4. Đặc điểm dinh dƣỡng: .......................................................................... 58
3.5. Các yếu tố liên quan với chậm tăng cân: ............................................. 60
Chƣơng 4. BÀN LUẬN .................................................................................. 68
4.1. Thời gian đạt CNLS và các yếu tố liên quan ....................................... 68
4.2. Đặc điểm tăng trƣởng:.......................................................................... 70
4.3. Đặc điểm dinh dƣỡng ........................................................................... 72
4.4. Các yếu tố liên quan với chậm tăng cân: ............................................. 78
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 83
1.

Thời gian đạt CNLS và yếu tố liên quan: ........................................... 83

2.

Đặc điểm tăng trƣởng: ........................................................................ 83

3.

Đặc điểm dinh dƣỡng: ........................................................................ 83

4.

Các yếu tố liên quan chậm tăng cân: .................................................. 84

KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 85
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CƠNG BỐ ............................................. 86
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC:
Phụ lục 1: PHIẾU THÔNG TIN CHO NGƢỜI THAM GIA NGHIÊN
CỨU
Phụ lục 2: PHIẾU ĐỒNG Ý THAM GIA NGHIÊN CỨU CỦA THÂN
NHÂN BỆNH NHI
Phụ lục 3: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU
Phụ lục 4: BẢNG ĐÁNH GIÁ TUỔI THAI (New Ballard score)
Phụ lục 5: THÀNH PHẦN CÁC LOẠI SỮA

.


.

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Tiếng Việt
Từ viết tắt

Nghĩa tiếng việt

CD

Chiều dài

CN

Cân nặng

CNLS

Cân nặng lúc sinh

NTH

Nhiễm trùng huyết

VĐ

Vòng đầu

VRHT

Viêm ruột hoại tử
Tiếng Anh

Từ viết tắt

Nghĩa tiếng Anh

Nghĩa tiếng việt

AGA

Appropriate for gestational age

Phù hợp so với tuổi thai

BPD

Bronchopulmonary dysplasia

Loạn sản phế quản phổi

CDC

Centers for Disease Control and Trung tâm kiểm soát và phịng
Prevention

bệnh

CI

Confidence Interval

Khoảng tin cậy

CRP

C- reactive protein

DIC

Disseminated

intravascular Đơng máu nội mạch lan tỏa

coagulation
ELBW

Extremely Low Birth Weight

Cực nhẹ cân

HMF

Human milk fortifier

Tăng cƣờng sữa mẹ

IQR

Interquartile range

Khoảng tứ phân vị (25th; 75th)

LGA

Large for gestational age

Lớn so với tuổi thai

NCPAP

Nasal continuous positive airway Áp lực dƣơng liên tục qua
mũi

pressure
NICHD

National

.

Institute

of

Child Viện quốc gia sức khỏe trẻ em


.

i

Health

and

Human và phát triển con ngƣời.

Developmen
NICU

Neonatal intensive care unit

Khoa hồi sức sơ sinh

PDA

Patent ductus arteriosus

Còn ống động mạch

PN

Parenteral Nutrition

Dinh dƣỡng tĩnh mạch

RDS

Respiratory distress syndrome

Bệnh màng trong (hội chứng

nguy kịch hô hấp cấp)

ROP

Retinopathy of prematurity

Bệnh lý võng mạc trẻ sinh
non

SGA

Small for gestational age

Nhỏ so với tuổi thai

TPN

Total Parenteral Nutrition

Dinh dƣỡng tĩnh mạch toàn
phần

VLBW

Very Low Birth Weight

.

Rất nhẹ cân

.

i

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Các vấn đề lớn ở trẻ ELBW ............................................................. 5
Bảng 1.2: Tỉ lệ một số biến chứng thƣờng gặp ................................................ 6
Bảng 1.3: Nhu cầu dịch (ml/kg/ngày) cho trẻ sinh non .................................. 15
Bảng 1.4: Ƣớc tính nhu cầu năng lƣợng của trẻ nhẹ cân ................................ 16
Bảng 1.5: Nhu cầu vitamin của trẻ sinh non và thành phần chế phẩm Cernevit
......................................................................................................................... 19
Bảng 1.6: Nhu cầu vi chất và thành phần chế phẩm Tracutil ......................... 21
Bảng 1.7: Khuyến cáo dinh dƣỡng tiêu hóa hàng ngày cho trẻ sinh non ....... 22
Bảng 2.1: Biến số về đặc điểm dân số nghiên cứu ......................................... 32
Bảng 2.2: Biến số về đặc điểm tăng trƣởng .................................................... 34
Bảng 2.3: Biến số về đặc điểm dinh dƣỡng .................................................... 35
Bảng 2.4: Định nghĩa và phân độ loạn sản phổi ............................................ 39
Bảng 2.5: Huyết áp trung bình gợi ý chẩn đoán tụt huyết áp trẻ sơ sinh ........ 40
Bảng 2.6: Phân loại Bell cải tiến ..................................................................... 41
Bảng 3.1: Đặc điểm dân số lúc sinh theo 2 nhóm CNLS ............................... 48
Bảng 3.2: Đặc điểm lâm sàng và điều trị ........................................................ 49
Bảng 3.3: So sánh sụt cân sau sinh, thời gian đạt CNLS, tỉ lệ chậm đạt CNLS
ở 2 nhóm .......................................................................................................... 50
Bảng 3.4: Đặc điểm dinh dƣỡng và bệnh lý ở 2 nhóm đạt CNLS .................. 50
Bảng 3.5: Phân tích hồi quy logistic và OR hiệu chỉnh cho các yếu tố trong
tuần đầu liên quan chậm đạt CNLS ................................................................ 52
Bảng 3.6: Phân tích hồi quy logistic và OR hiệu chỉnh cho các yếu tố trong 2
tuần đầu liên quan chậm đạt CNLS ................................................................ 53
Bảng 3.7: Tốc độ tăng cân trung bình sau khi đạt CNLS hoặc 14 ngày ......... 54

Bảng 3.8: Tỉ lệ trẻ chậm tăng trƣởng theo thời gian và nhóm CNLS ............. 55

.


.
ii

Bảng 3.9: Đặc điểm dinh dƣỡng theo thời gian .............................................. 58
Bảng 3.10: Đặc điểm dinh dƣỡng tại các thời điểm ....................................... 59
Bảng 3.11: Đặc điểm dinh dƣỡng lúc khởi đầu .............................................. 60
Bảng 3.12: Tốc độ tăng cân kể từ đạt CNLS ở 2 nhóm nhận đạm thấp ......... 61
Bảng 3.13: Đặc điểm dinh dƣỡng ở 2 nhóm tăng cân vào 28 ngày tuổi ........ 61
Bảng 3.14: Đặc điểm bệnh lý ở 2 nhóm tăng cân vào 28 ngày tuổi ............... 63
Bảng 3.15: Phân tích hồi quy logistic và OR hiệu chỉnh cho các yếu tố liên
quan chậm tăng cân vào 28 ngày tuổi ............................................................ 63
Bảng 3.16: Đặc điểm dinh dƣỡng và bệnh lý ở 2 nhóm tăng cân ................... 65
Bảng 3.17: Phân tích hồi quy logistic và OR hiệu chỉnh cho các yếu tố liên
quan chậm tăng cân vào 36 tuần tuổi sau kinh chót hoặc xuất khoa ............. 66
Bảng 3.18: Phân tích hồi quy logistic đa biến các yếu tố liên quan chậm tăng
cân vào 36 tuần tuổi sau kinh chót hoặc xuất khoa cho nhóm AGA .............. 67

.


x.

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Cách đo vịng đầu.............................................................................. 8
Hình 1.2: Cách đo chiều dài .............................................................................. 8

Hình 1.3: Biểu đồ tăng trƣởng của trẻ nam..................................................... 10
Hình 1.4: Biểu đồ tăng trƣởng của trẻ nữ ....................................................... 11
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu ........................................................................... 45
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Năng lƣợng tuần đầu đƣợc cung cấp cho 2 nhóm đạt CNLS..... 53
Biểu đồ 3.2: Tốc độ tăng CD, VĐ theo thời gian ........................................... 55
Biểu đồ 3.3: Tỉ lệ chậm tăng trƣởng theo thời gian ........................................ 56
Biểu đồ 3.4: Tỉ lệ chậm tăng trƣởng theo nhóm CNLS .................................. 57
Biểu đồ 3.5: Thay đổi z score CN ................................................................... 57
DANH MỤC PHỤ LỤC
Phụ lục 1: PHIẾU THÔNG TIN CHO NGƢỜI THAM GIA NGHIÊN CỨU
Phụ lục 2: PHIẾU ĐỒNG Ý THAM GIA NGHIÊN CỨU CỦA THÂN
NHÂN BỆNH NHI
Phụ lục 3: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU
Phụ lục 4: BẢNG ĐÁNH GIÁ TUỔI THAI (New Ballard score)
Phụ lục 5: THÀNH PHẦN CÁC LOẠI SỮA

.


.

MỞ ĐẦU
Hàng năm, khoa Hồi sức sơ sinh bệnh viện Nhi đồng I nhận trung bình
khoảng 500 trẻ sinh non, chiếm 43% tổng số trẻ nhập khoa. Với sự phát triển
của thụ tinh trong ống nghiệm và những tiến bộ trong hồi sức sơ sinh, ngày
càng nhiều trẻ có cân nặng (CN) càng thấp đƣợc cứu sống. Điều đó đồng
nghĩa chúng ta phải đƣơng đầu với nhiều biến chứng của trẻ sinh non. Trong
đó chậm tăng trƣởng là một trong những biến chứng thƣờng gặp ở trẻ có cân

nặng lúc sinh (CNLS) dƣới 1250 gram, nhất là trong giai đoạn điều trị ở khoa
hồi sức sơ sinh (NICU). Trẻ có CNLS càng thấp thì càng chậm tăng trƣởng.
Theo báo cáo của mạng lƣới nghiên cứu sơ sinh Viện quốc gia sức khỏe trẻ
em và phát triển con ngƣời (NICHD) của Hoa kì, 99% trẻ cực nhẹ cân
(ELBW) và 97% trẻ rất nhẹ cân (VLBW) có CN dƣới bách phân vị thứ 10
(10th) lúc 36 tuần tuổi sau kinh chót [39]. Tỉ lệ này vẫn còn cao lúc xuất khoa:
89% ở trẻ ELBW [58]; 55,8% ở trẻ VLBW [2].
Chậm tăng trƣởng trong giai đoạn ở NICU của trẻ sinh non có ảnh
hƣởng rất lớn đến tăng trƣởng và tiên lƣợng thần kinh về sau. Một nghiên cứu
đoàn hệ đa trung tâm cho thấy có mối quan hệ có ý nghĩa thống kê giữa tốc độ
tăng cân, tăng vòng đầu ở NICU của trẻ ELBW với bại não, chỉ số phát triển
tâm thần và tâm vận động < 70 (Bayley II), suy giảm phát triển thần kinh vào
thời điểm 18 - 22 tháng tuổi hiệu chỉnh. Chậm tăng trƣởng trong bệnh viện
cũng kết hợp với các chỉ số nhân trắc học dƣới bách phân vị thứ 10 vào lúc 18
tháng tuổi hiệu chỉnh [17]. Chậm tăng trƣởng sau sinh non, đặc biệt là vòng
đầu, cho đến lúc 40 tuần tuổi hiệu chỉnh cũng đƣa đến tiên lƣợng xấu về thần
kinh lúc trƣởng thành [53].
Những trẻ cực non nhu cầu năng lƣợng cao, lại bệnh nặng tiêu hao nhiều
năng lƣợng trong khi đó cung cấp dinh dƣỡng không đủ đƣa đến chậm tăng

.


.

trƣởng. Những bệnh lý nặng (thở máy > 7 ngày sau sinh, viêm ruột hoại tử
(VRHT), nhiễm trùng huyết (NTH), cịn ống động mạch (PDA), bệnh phổi
mạn (BPD) có liên quan đến tăng trƣởng trong một số nghiên cứu [16], [18],
[38] nhƣng lại bác bỏ trong các nghiên cứu khác [1], [12].
Tầm quan trọng của dinh dƣỡng trên phát triển và kết quả bệnh lý trẻ sinh

non đã đƣợc chứng minh qua nhiều nghiên cứu. Dinh dƣỡng tích cực sớm qua
đƣờng tĩnh mạch và tiêu hóa cải thiện tăng trƣởng và phát triển thần kinh.
Ảnh hƣởng của bệnh nặng lên nguy cơ các tiên lƣợng bất lợi là do tổng năng
lƣợng nhập vào hàng ngày trong suốt tuần lễ đầu tiên [16]. Dinh dƣỡng tối ƣu
cho trẻ sinh non có thể làm giảm nhẹ các hậu quả có hại của bệnh nặng lên
não bộ [54]. Các yếu tố dinh dƣỡng có liên quan đến chậm tăng trƣởng sau
sinh là ngày bắt đầu cho ăn, thời gian đạt dinh dƣỡng tiêu hóa hồn tồn,
lƣợng dinh dƣỡng nhập vào hàng ngày (năng lƣợng, đạm) [70], [14].
Khoa Hồi sức sơ sinh bệnh viện Nhi đồng 1 là tuyến cuối tiếp nhận các
trẻ sơ sinh bệnh nặng của các tỉnh thành phía Nam. Trên thực tế, khoa chỉ mới
bắt đầu tập trung điều trị trẻ ELBW từ năm 2016 và tỉ lệ tử vong còn cao
(71,4% năm 2016) [3]. Tỉ lệ tử vong ở nhóm trẻ có CNLS < 1250 gram là
49% (theo báo cáo thống kê của khoa năm 2017 - 2019). Việc chăm sóc
những trẻ có CNLS dƣới 1250 gram gặp nhiều khó khăn vì chúng ta chƣa có
nhiều kinh nghiệm và thiếu tài nguyên chuyên biệt. Một trong những vấn đề
quan trọng là cải thiện tăng trƣởng. Hiện tại, khoa chƣa có nghiên cứu nào về
tăng trƣởng và dinh dƣỡng ở nhóm trẻ này. Vì vậy, khảo sát đặc điểm tăng
trƣởng và dinh dƣỡng của trẻ có CNLS dƣới 1250 gram giúp chúng ta hiểu rõ
thực trạng ở khoa NICU nhằm có cơ sở đề xuất các biện pháp cải thiện nuôi
dƣỡng và tăng trƣởng trẻ sinh non, giúp cải thiện tiên lƣợng và đảm bảo chất
lƣợng cuộc sống sau này.

.


.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Chúng tôi thực hiện nghiên cứu ở dân số trẻ có CNLS dƣới 1250 gram điều trị
tại NICU bệnh viện Nhi đồng 1 trong thời gian từ 01/06/2019 đến 30/04/2020

nhằm mục tiêu sau:
1. Xác định thời gian trung bình đạt CNLS và các yếu tố liên quan.
2. Xác định đặc điểm tăng trƣởng:
 Tốc độ tăng cân sau khi đạt CNLS hoặc sau 14 ngày tuổi tại các thời
điểm: 28 ngày sau sinh; xuất khoa hoặc 36 tuần tuổi sau kinh chót
 Tỉ lệ CN, chiều dài (CD), vòng đầu (VĐ) < 10th tại các thời điểm trên
 So sánh z score lúc xuất khoa hoặc 36 tuần tuổi sau kinh chót với z
score CNLS.
3. Xác định đặc điểm dinh dƣỡng: tổng năng lƣợng, lƣợng đạm, lipid cung
cấp, dinh dƣỡng qua tiêu hóa sớm, ăn sữa mẹ, thời gian đạt dinh dƣỡng
tiêu hóa hồn tồn.
4. Xác định mối liên quan giữa dinh dƣỡng và bệnh lý (thở máy > 7 ngày đầu
sau sinh, thời gian thở máy, tăng đƣờng huyết, NTH, VRHT, PDA, BPD)
với chậm tăng cân.

.


.

Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

Tổng quan chung về trẻ sinh non:

1.1.1. Dịch tễ học:
1.1.1.1. Tần suất:
Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới (WHO) ở Việt Nam, 47% tử vong
trẻ em dƣới 5 tuổi là sơ sinh. Trong đó, sinh non là nguyên nhân gây tử vong
nhiều nhất ở trẻ sơ sinh (41%) bên cạnh bất thƣờng bẩm sinh, sinh ngạt,

nhiễm trùng [68]. Năm 2014, tỉ lệ trẻ sinh non toàn cầu là 10,6%, cao nhất ở
vùng Bắc Châu Phi (13,4%) và tỉ lệ trẻ sinh non < 28 tuần 4,1% (3,5–4,7)
[11], riêng ở Việt nam tỉ lệ sinh non là 12%.
1.1.1.2. Tỉ lệ tử vong:
Tỉ lệ tử vong của trẻ sinh non từ 26 - 28 tuần tại khoa sơ sinh và NICU
bệnh viện Nhi đồng 2 năm 2015 là 48,3% [4]. Tỉ lệ tử vong ở trẻ có CNLS
≤1000 gram tại NICU bệnh viện Nhi Đồng 1 năm 2016 là 71,4% [3]. Tỉ lệ
này giảm còn 67% năm 2017 – 2019 và tử vong ở trẻ < 1250 gram là 49%
(theo báo cáo thống kê của khoa). Một nghiên cứu đa trung tâm ở Trung Quốc
năm 2011 cho thấy tỉ lệ tử vong của trẻ ELBW lúc xuất viện là 50% [40]. Tuy
nhiên, tỉ lệ tử vong ở những trẻ từ 22 đến 28 tuần 6 ngày tại NICHD Hoa Kì
đƣợc điều trị corticoid trƣớc sinh cải thiện hơn nhiều so với những trẻ không
đƣợc nhận điều trị này (22,7% so với 41,5%) [60].
1.1.2. Phân loại trẻ sinh non: [26]
1.1.2.1. Theo tuổi thai:
- Trẻ sinh cực non (extremely preterm): tuổi thai < 28 tuần.
- Trẻ sinh rất non (very or early preterm): tuổi thai từ 28 đến < 32 tuần.
- Trẻ sinh non vừa (moderately preterm): tuổi thai từ 32 đến < 34 tuần.
- Trẻ hơi non (late preterm): tuổi thai từ 34 đến < 37 tuần

.


.

1.1.2.2. Theo CNLS:
- Trẻ cực nhẹ cân (ELBW): CNLS < 1000 gram.
- Trẻ rất nhẹ cân (VLBW): CNLS từ 1000 gram đến < 1500 gram.
- Trẻ nhẹ cân (LBW): CNLS từ 1500 gram đến < 2500 gram.
1.1.2.3. Theo tuổi thai và CNLS:

Dựa vào biểu đồ Fenton 2013 điều chỉnh dành cho nam và nữ:
- Nhỏ so với tuổi thai (SGA): CNLS theo tuổi thai < 10th
- Phù hợp so với tuổi thai (AGA): CNLS theo tuổi thai từ 10th đến 90th .
- Lớn so với tuổi thai (LGA): CNLS theo tuổi thai > 90th .
1.1.3. Bệnh lý và biến chứng:
Trẻ sinh non thƣờng có các vấn đề lớn nhƣ sau:
Bảng 1.1: Các vấn đề lớn ở trẻ ELBW
“Nguồn: Eichenwald, 2018” [19]
Hệ cơ quan

Ngắn hạn

Dài hạn

Hô hấp

Bệnh màng trong (RDS)

Bệnh phổi mạn

BPD

Bệnh lý phản ứng đƣờng

Tràn khí màng phổi

thở

Cơn ngƣng thở

disease)

Tiêu

hóa/Dinh VRHT

dƣỡng

Chậm tăng trƣởng

(reactive

airway

Chậm lớn
Thoát vị bẹn

Miễn dịch/nhiễm Suy giảm miễn dịch

Nhiễm virus hợp bào hô

trùng

hấp

Nhiễm trùng chu sinh
NTH bệnh viện

Thần kinh trung Xuất huyết não
ƣơng

Bại não

Bệnh lý chất trắng quanh Chậm phát triển thần kinh
não thất

Mắt

Điếc

Bệnh lý võng mạc trẻ sinh Mù, bong võng mạc

.


.

Tim mạch

non (ROP)

Cận thị, tật lác mắt

Tụt huyết áp

Tăng huyết áp

PDA

Tăng áp phổi

Rối loạn nƣớc điện giải,

Thận

kiềm toan
Huyết học

Thiếu máu

Nội tiết

Giảm thyroxin thống qua

Mất điều hịa glucose.

Thiếu Cortisol

Tăng đề kháng Insulin

Chuyển hóa

Tăng đƣờng huyết

Glucose

Hạ đƣờng huyết
Bảng 1.2: Tỉ lệ một số biến chứng thƣờng gặp [4], [40]

Biến chứng

Tỉ lệ (%)

Tỉ lệ (%)

(Việt Nam:

(Trung quốc:

26 – 28 tuần)

28,1 ±2,2 tuần)

RDS

100

91,7

BPD

34,5

48,1

Xuất huyết trong não thất

10,3

33,7

Nhuyễn hóa chất trắng quanh

6,7

não thất
ROP

41,4

ROP phải điều trị

3,5

PDA ảnh hƣởng huyết động

34,5

Hạ đƣờng huyết

17,2

NTH muộn

93,1

Viêm phổi bệnh viện

79,3

VRHT

24,1

.

26,2


.

1.2.

Đặc điểm tăng trƣởng trẻ sinh non:

Tăng trƣởng sau sinh khác với trong tử cung bắt đầu với giai đoạn sụt cân
sinh lý do mất dịch ngoại bào và dị hóa đạm ở mơ. Trong lịch sử, sự sụt cân
này có thể tới 15% CNLS, nặng nhất vào khoảng ngày 4-6 sau sinh và lấy lại
CNLS vào ngày 14-21. Tuy nhiên sự sụt cân này có thể nhẹ đi ở hầu hết trẻ
sinh non nếu dinh dƣỡng sớm và tối ƣu. Quan điểm hiện nay là giới hạn mức
độ và sự kéo dài của giai đoạn này ở trẻ sinh non và tạo thuận lợi cho trẻ lấy
lại CNLS sau 7-10 ngày sau sinh. Sau khi lấy lại CNLS, sự tăng trƣởng và tốc
độ gia tăng dinh dƣỡng trong tử cung đƣợc sử dụng nhƣ là tiêu chuẩn để đánh
giá tăng trƣởng và nhu cầu dinh dƣỡng cho trẻ sinh non: tăng cân 1520g/kg/ngày ở trẻ < 2kg, tăng CD và VĐ 1cm/tuần cho trẻ sinh non 24 – 32
tuần (theo khuyến cáo của viện Hàn Lâm Nhi khoa Hoa Kỳ) [6]. Nguy cơ
chậm tăng trƣởng càng tăng khi tuổi thai càng giảm và nặng nhất ở trẻ
ELBW.
1.2.1. Theo dõi tăng trƣởng:
- CN: cân trẻ ngay sau sinh, ngày 2 lần trong 3 ngày đầu để cân bằng lƣợng
dịch xuất nhập, cân mỗi ngày đến khi đạt CNLS, sau đó mỗi tuần.

- CD, VĐ: ngay sau sinh, sau đó đo hàng tuần.
1.2.2. Phƣơng pháp cân đo chuẩn:
- Phƣơng pháp cân: sử dụng cân điện tử đặt trên mặt phẳng cứng vững chắc,
hoặc cân tích hợp sẵn trên lồng ấp hoặc warmer. Nếu sử dụng cân rời,
trƣớc khi cân trẻ nên cởi tã ra, tạm thời ngắt khỏi máy thở hoặc NCPAP 5 10 giây khi trẻ ổn định, có thể mặc áo mỏng để tránh lạnh.
- Cách đo VĐ (theo hƣớng dẫn của CDC): sử dụng thƣớc dây không co
giãn, đặt thƣớc dây bao quanh vịng đầu lớn nhất có thể (phần rộng nhất
của trán trên chân mày, vòng qua trên tai và phần nhơ ra nhất phía sau
đầu). Nên đo 3 lần và lấy VĐ lớn nhất, lấy chính xác tới 0,1 cm.

.


.

Hình 1.1: Cách đo vịng đầu
“nguồn: CDC, 2016” [10]
- Cách đo chiều dài: sử dụng bảng đo chiều dài với thanh chắn cố định ở
phía đầu và thanh chắn di dộng ở phía chân, một ngƣời giữ đầu trẻ thẳng
trục với thân và đỉnh đầu chạm thanh chắn đầu, một ngƣời đè nhẹ vào gối
để giữ hai chân trẻ thẳng và di chuyển thanh chắn phía chân chạm sát lịng
bàn chân trẻ đƣợc giữ thẳng góc với cẳng chân.

Hình 1.2: Cách đo chiều dài
“nguồn: WHO, 2008” [66]

.


.

1.2.3. Đánh giá tăng trƣởng trẻ sinh non dựa vào các chỉ số nhân trắc:
1.2.3.1. Biểu đồ tăng trưởng:
Hiện tại, nhiều biểu đồ tăng trƣởng ở trẻ non tháng đƣợc xây dựng:
Olsen 2010, Fenton 2013, INTERGROWTH 2015, WHO 2006 ... Biểu đồ
Olsen dựa trên dữ liệu nghiên cứu kích cỡ các trẻ sinh ở các tuổi thai 22- 42
tuần trong 33 bang ở Hoa Kì, thích hợp cho đánh giá CN có phù hợp tuổi thai
hay khơng cho trẻ sinh non ≤ 36 tuần [48]. Trong khi đó, Fenton 2013, cải
tiến từ biểu đồ Fenton 2003, nghiên cứu đa trung tâm từ tổng hợp hệ thống
các nghiên cứu ở 6 nƣớc để đánh giá các chỉ số nhân trắc của trẻ non tháng
theo tuổi thai (22-50 tuần). Biểu đồ này thƣờng đƣợc khuyến cáo sử dụng
nhằm tạo thuận lợi khi chuyển sang theo dõi tăng trƣởng trẻ sinh non bằng
biểu đồ WHO sau 50 tuần. INTERGROWTH 2015 là biểu đồ tham khảo tăng
trƣởng sau sinh (sau giai đoạn sụt cân sinh lý) của trẻ sinh non từ 24- <37
tuần đến 64 tuần tuổi sau kinh chót, dựa trên dữ liệu thu thập từ các trung tâm
ở 8 nƣớc. Tuy nhiên, cỡ mẫu rất ít đặc biệt ở nhóm 27-32 tuần (12 trẻ) so với
nghiên cứu của Olsen và Fenton. Vì dữ liệu cịn giới hạn ở nhóm trẻ < 36
tuần nên khơng chính xác và đại diện cho dân số sinh non [62]. Biểu đồ
WHO 2006 đƣợc sử dụng sau sinh 4 - 8 tuần.

.


0.

Chiều dài

Vịng đầu

Ngày

Cân nặng

Cân nặng

Cân nặng

Tuổi thai (tuần)

Hình 1.3: Biểu đồ tăng trƣởng của trẻ nam
“Nguồn: Fenton et al, 2013” [20]

.


1.

Chiều dài

Vịng đầu

Ngày

Cân nặng

Cân nặng

Cân nặng

Tuổi thai (tuần)

Hình 1.4: Biểu đồ tăng trƣởng của trẻ nữ
“Nguồn: Fenton et al, 2013” [20]

.


2.

1.2.3.2. Tốc độ tăng trưởng:
a/ Tăng cân:
Có nhiều cách tính tốc độ tăng cân trẻ sinh non: [21], [22]
- Gram/kg/ngày: đây là cách tính đƣợc sử dụng nhiều nhất trong các nghiên
cứu (40%), cơng thức tính: [21]
1000 x (CNn – CN1)

= g/kg/ngày

(Dn – D1) x (CNn + CN1)/2

Với CN đƣợc tính bằng gram, D là ngày, 1: bắt đầu khoảng cách đo, n: kết
thúc khoảng cách đo.
Ở trẻ sinh non, sau khi lấy lại CNLS, tốc độ tăng cân bình thƣờng là 1520g/kg/ngày cho trẻ < 2kg (34 tuần).
- Gram/ngày: thƣờng sử dụng đứng thứ 2 sau g/kg/ngày (32%). Sau khi lấy
lại CNLS, trẻ sinh non 23-33 tuần tăng 10-30 gram/ ngày và 30 gram/
ngày cho trẻ từ 34- 50 tuần tuổi sau kinh chót.
- Thay đổi z-score tƣơng đối trong biểu đồ tăng trƣởng (29%): sử dụng cơng
cụ

tính

tốn

z-score

dựa

vào

biểu

đồ

Fenton:

https://live-

ucalgary.ucalgary.ca/resource/preterm-growth-chart/calculators.
b/ Tăng chiều dài, vòng đầu: [21]
- Cm/tuần: thƣờng sử dụng.
Trẻ sinh non từ 24-32 tuần tăng vòng đầu 1cm/tuần, giảm dần cịn 0,3-0,4
cm/ tuần từ 48-50 tuần tuổi sau kinh chót. Chiều dài tăng 1,4 cm/tuần từ
24- 32 tuần và giảm còn 0,7 cm/tuần từ 48-50 tuần.
- Thay đổi z-score tƣơng đối trong biểu đồ tăng trƣởng, có thể sử dụng cơng
cụ

tính

tốn

z-score

dựa

vào

biểu

đồ

Fenton:

https://live-

ucalgary.ucalgary.ca/resource/preterm-growth-chart/calculators .
1.2.4. Hậu quả của chậm tăng trƣởng ở NICU:

.


3.

Việc chậm tăng trƣởng của trẻ ELBW sau sinh trong giai đoạn ở NICU có
ảnh hƣởng rất lớn đến dự hậu của trẻ sau này. Một nghiên cứu đoàn hệ đa
trung tâm cho thấy có mối quan hệ có ý nghĩa thống kê giữa tốc độ tăng cân ở
NICU của trẻ ELBW (12.0 so 21.2 g/kg/ngày) với bại não, chỉ số phát triển
tâm thần và tâm vận động < 70 (Bayley II), suy giảm phát triển thần kinh vào
thời điểm 18 - 22 tháng tuổi hiệu chỉnh. Tƣơng tự đối vòng đầu (tăng 0,67 so
1,17 cm/tuần). Chậm tăng trƣởng trong bệnh viện cũng kết hợp với các chỉ số
nhân trắc học dƣới bách phân vị thứ 10 vào lúc 18 tháng tuổi hiệu chỉnh [17].

Một nghiên cứu khác trên 613 trẻ sinh non từ 23-33 tuần cho thấy tăng cân và
vòng đầu tốt từ 1 tuần đến đủ tháng kết hợp tiên lƣợng thần kinh tốt hơn lúc
18 tháng tuổi hiệu chỉnh [8]. Chậm tăng trƣởng sau sinh non, đặc biệt là vòng
đầu, cho đến lúc 40 tuần tuổi hiệu chỉnh đƣa đến tiên lƣợng xấu về thần kinh
lúc trƣởng thành [53]. Nghiên cứu đoàn hệ trên 135 trẻ ELBW cho thấy các
biến chứng trong giai đoạn sơ sinh là những yếu tố nguy cơ ảnh hƣởng đến
tổn hại phát triển ở tuổi đi học nhƣ là: tăng vòng đầu < 6mm/tuần, TPN kéo
dài > 6 tuần, thơng khí cơ học > 14 ngày [46]. Nghiên cứu hồi cứu của
NICHD trên 1227 trẻ có tuổi thai < 29 tuần đã chỉ ra rằng những trẻ giới hạn
tăng trƣởng chiều cao với BMI cao có chỉ số ngơn ngữ thấp hơn nhóm BMI
thấp đến bình thƣờng (80,8 vs. 83,3, p < 0,05). Ở nhóm trẻ này, tăng cân vƣợt
quá tỉ lệ so với chiều cao kết hợp tiên lƣợng thần kinh xấu hơn [44].
1.3.

Dinh dƣỡng cho trẻ sinh non:

Thành phần cơ thể thai thay đổi trong suốt thai kỳ với sự gia tăng hầu hết các
chất dinh dƣỡng vào cuối tam cá nguyệt thứ 2 và xuyên suốt tam cá nguyệt
thứ 3. Trẻ sinh non nhanh chóng suy yếu dự trữ glycogen và nitrogen, trở nên
hạ đƣờng huyết và dị hóa trừ khi cung cấp liệu pháp dinh dƣỡng thích hợp.
Trên thực tế độ nặng của thiếu dinh dƣỡng đảo ngƣợc với tuổi thai và CNLS.

.


4.

Đặc điểm dinh dƣỡng đặc biệt ở trẻ ELBW [30]:
- Dự trữ năng lƣợng thấp (carbonhydrate và mỡ)
- Tốc độ chuyển hóa cao

- Tốc độ xoay vịng đạm cao (đặc biệt khi tăng trƣởng)
- Nhu cầu Glucose cho năng lƣợng và chuyển hóa não cao hơn
- Nhu cầu lipid để bắt kịp tốc độ dự trữ mỡ trong tử cung cao hơn
- Tốc độ bốc hơi nƣớc quá mức và thỉnh thoảng mất các chất hòa tan và
nƣớc tiểu rất cao (tùy vào lƣợng nhập)
- Nhu động dạ dày ruột thấp
- Sản xuất có giới hạn các men tiêu hóa ở ruột và yếu tố tăng trƣởng
- Tần suất stress cao hơn: thiếu oxy, suy hô hấp, nhiễm trùng …
- Tiên lƣợng bất thƣờng thần kinh nếu không cho ăn đầy đủ.
Điều này cho thấy nhu cầu dinh dƣỡng của trẻ ELBW đặc biệt cao hơn những
trẻ lớn để thúc đẩy tăng trƣởng. Mặt khác, dinh dƣỡng tích cực cho trẻ ELBW
chẳng những cải thiện rõ tăng trƣởng sau sinh mà cịn giảm có ý nghĩa bệnh
lý ứ mật kết hợp với dinh dƣỡng tĩnh mạch [52].
1.3.1. Khuyến cáo dinh dƣỡng: [6]
1.3.1.1. Mục tiêu:
Cung cấp đủ dinh dƣỡng là vấn đề trung tâm trong chăm sóc trẻ sinh non
hiệu quả bởi vì những trẻ này vốn dự trữ dinh dƣỡng đã kém, việc hấp thu và
chuyển hóa dinh dƣỡng lại chƣa trƣởng thành, nhu cầu dinh dƣỡng cũng cao
hơn. Mục tiêu của quản lý dinh dƣỡng trẻ sinh non là đạt đƣợc tăng trƣởng
sau sinh tƣơng tự nhƣ tăng trƣởng trong tử cung: tăng cân 15-20g/kg/ngày
cho trẻ < 2kg và 30g/ngày cho trẻ lớn hơn, tăng CD và VĐ 1cm/tuần cho trẻ
sinh non 24 – 32 tuần, lấy lại CNLS lúc 7- 10 ngày tuổi; duy trì sinh lý và tiến
trình chuyển hóa bình thƣờng cùng với giảm thiểu các biến chứng và tác dụng
phụ.

.