Tài liệu Nghiệp vụ trong công tác giám định BHYT ppt

Một số vấn đề về nghiệp vụ trong công tác giám định BHYT

Nguồn: tapchibaohiemxahoi.org.vn

Giám định chi phí khám chữa bệnh (KCB) BHYT là một nghiệp vụ kinh tế nhằm
hai mục đích, một là đảm bảo quyền lợi chính đáng của người tham gia BHYT
không may bị ốm đau được KCB an toàn hợp lý, mặt khác góp phần quan trọng
bảo đảm cân đối thu chi quỹ KCB của BHYT.
Nghiệp vụ giám định BHYT luôn phải xử lý thường xuyên một khối lượng lớn
thông tin để giải đáp nhiều vấn đề trong quản lý kinh tế BHYT, thực hiện được
mục tiêu của công tác giám định vì nó là vấn đề cốt lõi của kinh tế BHYT. Trong
bài viết này, chúng tôi chỉ đề cập và trao đổi một số nội dung về nghiệp vụ trong
công tác quản lý chi phí KCB tại cơ quan BHXH.
Về ký kết hợp đồng KCB BHYT
Theo quy định hiện hành, cơ quan BHXH có trách nhiệm ký kết hợp đồng, phối
hợp với cơ sở KCB để KCB cho người bệnh có thẻ BHYT. Ký kết hợp đồng KCB
được căn cứ theo mẫu số C49-BH (sửa đổi) ban hành kèm theo Quyết định số
18/2004/QĐ-BTC ngày 16/02/2004 của Bộ Tài chính về việc sửa đổi, bổ sung chế
độ kế toán BHXH. Tuy nhiên, trong hợp đồng cần ghi rõ cụ thể phần thanh toán
với cơ sở KCB ở khu vực ngoại trú và nội trú, phần quỹ 5% chăm sóc sức khỏe
ban đầu (nếu các trạm y tế tuyến xã đủ điều kiện và có thẻ BHYT đăng ký KCB
tại xã). Qua thực tế tại các tỉnh, nhìn chung công tác ký kết hợp đồng đều làm
đúng theo mẫu quy định. Tuy nhiên, vẫn còn một số điểm tồn tại sau đây:
- Một số địa phương ký kết trực tiếp với các đơn vị KCB chưa đầy đủ tư cách pháp
nhân như các trạm y tế xã, phòng khám đa khoa khu vực thuộc trung tâm y tế,
trạm y tế cơ quan. Các đơn vị này có con dấu riêng nhưng không có tài khoản
riêng. Đối với các trạm y tế xã, nếu có KCB tại xã thì việc ký kết hợp đồng phải
thông qua trung tâm y tế huyện; trung tâm y tế huyện có trách nhiệm chuyển một
phần kinh phí KCB ngoại trú, phần quỹ 5% chăm sóc sức khỏe ban đầu thông qua
thuốc, hóa chất vật tư y tế, dụng cụ y tế thông thường, không chuyển bằng tiền mặt
cho các trạm y tế xã. Điều này cũng áp dụng tương tự đối với phòng khám đa khoa

khu vực. Đối với các trạm y tế cơ quan việc ký kết hợp đồng phải do các giám đốc
công ty, xí nghiệp nông trường đảm nhiệm, nếu đơn vị đó nhận quỹ KCB ngoại
trú.
- Một số đơn vị KCB không thực hiện việc khám chữa bệnh nội trú, nhưng trong
hợp đồng vẫn để nguyên nội dung theo mẫu ban hành hoặc có ghi nội dung chăm
sóc sức khỏe ban đầu, nhưng thực tế không chuyển nguồn kinh phí này cho các
trung tâm y tế. Yêu cầu khi ký kết hợp đồng các địa phương cần lưu ý và bỏ
những nội dung mà cơ sở đó không thực hiện để hợp đồng được chặt chẽ và chính
xác.
- Một số địa phương ký kết với cơ sở KCB chuyên khoa cho bệnh nhân đăng ký
KCB ban đầu như: phòng khám đông y, bệnh viện đông y, trung tâm mắt, bệnh
viện phụ sản, bệnh viện tai mũi họng... Các cơ sở KCB này không có chức năng
KCB đa khoa, mặc dù có đầy đủ cơ sở vật chất, đội ngũ y bác sỹ đa khoa. Nếu ký
kết với các cơ sở này sẽ trái với quy định của Thông tư số 17/1998/TT-BYT của
Bộ Y tế ban hành ngày 19/12/1998. Các cơ sở KCB nêu trên chỉ có chức năng
KCB chuyên khoa cho người bệnh khi có giấy chuyển viện từ cơ sở KCB ban đầu
hoặc cơ sở KCB khác.
- Theo quy định hiện hành, việc ký kết hợp đồng giữa cơ quan BHXH với cơ sở
KCB theo năm nhưng có địa phương lại ký kết theo quý. Việc ký kết theo quý sẽ
gây phiền hà cho cơ sở KCB khi ngay trong quý phải thanh lý hợp đồng và ký tiếp
hợp đồng cho quý sau; mặt khác, về nguyên tắc khi thanh lý hợp đồng phải xử lý
phần vượt quỹ ngoại trú, vượt trần (nếu có) ngay trong quý? Nếu xử lý ngay trong
quý sẽ trái quy định của Thông tư liên bộ số 17/1998/TT-BYT. Tuy nhiên, việc ký
kết theo quý được BHXH tỉnh B giải thích rằng cơ quan BHXH sẽ tăng cường
công tác quản lý chi KCB vì sự biến động số thẻ đăng ký tại các cơ sở KCB theo
từng quý? Điều này không khó xử lý vì hợp đồng chỉ ký kết trên nguyên tắc, sự
biến động số thẻ đăng ký sẽ được thông báo cho cơ sở KCB ở ngay kỳ quyết toán
trong quý.
- Ký kết hợp đồng KCB với một số đơn vị khác: Ban bảo vệ sức khỏe tỉnh là cơ sở
KCB có nhiệm vụ KCB cho những đối tượng thuộc diện quy định. Việc ký kết

hợp đồng chỉ có thể xảy ra khi những đối tượng này đăng ký KCB ban đầu tại Ban
bảo vệ sức khỏe và ký kết hợp đồng ở khu vực ngoại trú. Tuy nhiên, lại có BHXH
tỉnh ký kết với Ban bảo vệ sức khỏe thanh toán tiền công khám cho đối tượng có
thẻ BHYT mỗi khi họ đi khám chữa bệnh tại nơi này? Có nơi không ký kết hợp
đồng với Ban bảo vệ sức khỏe tỉnh mà vẫn thanh toán chi phí KCB ngoại trú cho
đối tượng BHYT thuộc diện KCB tại đây, điều này là không đúng theo quy định
hiện hành, vì Ban bảo vệ sức khỏe đã có nguồn ngân sách KCB riêng. Nếu thanh
toán như vây vô hình chung họ đã được hưởng thêm một khoản kinh phí từ KCB
BHYT? Một số trung tâm hoặc tổ chức làm công tác nhân đạo đi khám chữa bệnh
tại vùng sâu vùng xa cũng được BHXH tỉnh ký kết hợp đồng ngoại trú khám và
cấp thuốc cho những đối tượng có thẻ BHYT? Việc ký kết này được BHXH tỉnh C
giải thích là theo đề nghị của UBND tỉnh, Sở Y tế (có văn bản). Tuy nhiên việc ký
kết và thanh toán như trên là chưa đúng với quy định hiện hành.
Thanh lý hợp đồng KCB
Về nguyên tắc việc thanh lý hợp đồng KCB được tổ chức vào cuối năm, sau kỳ
quyết toán quý IV và được căn cứ theo hợp đồng đã ký kết giữa cơ quan BHXH
với cơ sở KCB từ đầu năm và các biên bản báo cáo quyết toán trong quý. Số liệu
trong bảng quyết toán cần thể hiện rõ ràng cụ thể số liệu chi phí KCB trong năm.
Nhìn chung, các địa phương đều làm theo đúng mẫu số C54-BH và thanh lý hợp
đồng theo mẫu số C50-BH ban hành theo Quyết định số 18/2004/QĐ-BTC ngày
16/02/2004 của Bộ Tài chính về việc sửa đổi, bổ sung chế độ kế toán BHXH. Tuy
nhiên, trong bản thanh lý hợp đồng cần ghi rõ số quỹ KCB ngoại trú, tổng trần nội
trú được thanh toán từ đó xác định số dư trong năm quyết toán; phần vượt quỹ,
vượt trần cần ghi rõ là vượt trần vượt quỹ không ghi chung vào chi phí ngoài quy
định hiện hành (tiền), ở phần này chỉ ghi phần không được thanh toán từ thu 20%
hoặc từ chối chi phí đã giám định là không hợp lệ. Đối với bảng quyết toán chi phí
KCB: hàng quý cơ quan BHXH và cơ sở KCB xác nhận chi phí KCB chưa được
giám định sau đó lên bảng quyết toán vào cột số đề nghị (sẽ bao gồm số thu 20%)
số được chấp nhận được ghi sau khi đã giám định (không có số thu 20%). Hầu hết
các đơn vị đều làm đúng theo mẫu quyết toán. Tuy nhiên, ở phần nội dung, chi tiết

nhiều khoản mục không tách mà được cộng dồn vào nhau, ví dụ tiền thuốc + vật tư
y tế hoặc tiền giường + tiền thủ thuật. Thanh lý hợp đồng KCB cần phải thực hiện
ngay sau khi quyết toán, yêu cầu này đòi hỏi công tác thống kê tổng hợp báo cáo
phải nhanh chóng, kịp thời giúp cho việc cân đối quỹ chung, từ đó giải quyết kịp
thời phần vượt trần, vượt quỹ cho các cơ sở KCB tránh dây dưa kéo dài nhiều
năm, gây khó khăn về tài chính cho cơ sở KCB. Thanh lý hợp đồng KCB là chứng
từ pháp lý quan trọng giúp cho việc thẩm định số liệu quyết toán ở từng cơ sở
KCB.
Về phân bổ quỹ KCB
Căn cứ theo số thu mà phòng thu báo cáo có xác nhận của phòng kế hoạch tài
chính, số thu được báo cáo phải cụ thể theo từng đối tượng: Bắt buộc, người
nghèo, tự nguyện (tự nguyện nhân dân, tự nguyện học sinh). Từ đó, phòng giám
định chi phân bổ theo quỹ thành phần tự nguyện, người nghèo, bắt buộc. Riêng đối
với từng cơ sở KCB, căn cứ theo số thẻ đăng ký, đối tượng đăng ký, số thu của
từng đối tượng tại cơ sở đó được phòng công nghệ thông tin cung cấp có xác nhận
của phòng thu, kế hoạch tài chính, phòng giám định chi phân bổ quỹ cho từng cơ
sở KCB. Nếu đã phân cấp quản lý cho các huyện, phòng giám định chi căn cứ theo
số giao kế hoạch của BHXH Việt Nam là cơ sở để phân bổ số chi KCB cho các
huyện. Việc phân bổ số chi KCB cho từng huyện phải dựa trên số thu năm thực
hiện, số chi của năm trước của huyện đó. Nhìn chung, BHXH các tỉnh đều thực
hiện theo đúng quy trình trên. Tuy nhiên, một số địa phương trong sự phối hợp
giữa các phòng chức năng chưa được chặt chẽ dẫn đến việc phân bổ quỹ chưa
chính xác, số liệu cân đối thu - chi chưa khớp giữa phòng giám định chi và kế
hoạch tài chính. Có tỉnh lấy ngay số kế hoạch chi KCB của BHXH Việt Nam giao
làm căn cứ để phân bổ trực tiếp cho các đơn vị KCB trong tỉnh mà không căn cứ
thực tế theo số thu được tính toán theo số thẻ đăng ký tại cơ sở KCB đó. Xét về
nguyên tắc, việc phân bổ như vậy là hoàn toàn sai theo quy định của Thông tư số
17/1998/TT-BYT của Bộ Y tế, nếu xét ở mức độ an toàn quỹ và cân đối quỹ thì
điều này cực kỳ nguy hiểm khi đơn vị đó vượt trần, vượt quỹ KCB thì không còn
tiền để bù đắp (ở đây xét đơn thuần khi số giao kế hoạch chi lớn hơn quỹ KCB

theo số thu).
Việc phân bổ quỹ KCB cho đối tượng bắt buộc theo quy định tại Thông tư số
17/1998/TT-BYT, ngày 19/12/1998 của Bộ Y tế, phân bổ quỹ KCB cho đối tượng
tự nguyện theo Thông tư liên bộ số 77/TTLB-BTC-BYT, ngày 7/8/2003 của liên
bộ Tài chính - Y tế, đối với người nghèo việc phân bổ quỹ theo Thông tư số
14/2002/TTLT/BYT-BTC ngày 16/12/2002 của liên Bộ Y tế - Tài chính về hướng
dẫn tổ chức KCB và lập, quản lý, sử dụng, thanh quyết toán Quỹ KCB cho người
nghèo theo Quyết định số 139/2002/QĐ-TTg, ngày 15/10/2002 của Thủ tướng
Chính phủ.
- Đối tượng bắt buộc: Quỹ KCB được tính bằng 86,5% tổng số thu BHYT được sử
dụng trong năm, được phân bổ cho quỹ CSSKBĐ (5%), quỹ KCB ngoại trú
(45%), quỹ KCB nội trú (50%);
- Đối tượng tự nguyện: Quỹ KCB trong năm được tính bằng 90% tổng số thu
BHYT của học sinh, sinh viên, hộ gia đình đoàn thể, cách xác định quỹ này được
cụ thể như sau: (số thu của năm trước chuyển sang + số thu của năm thực hiện - số
thu trước cho năm sau) x 90%.Việc phân bổ quỹ chăm sóc sức khỏe ban đầu theo
đối tượng cụ thể hộ gia đình và hộ đoàn thể (10%), học sinh, sinh viên(20%), quỹ
KCB ngoại trú, nội trú phân bổ như bắt buộc (45%, 50%).
- Đối tượng người người nghèo: Quỹ KCB được tính bằng số thu từ việc phát hành
thẻ BHYT do quỹ KCB người nghèo chuyển sang (số thu = Quỹ KCB =100%).
Việc phân bổ quỹ chăm sóc sức khỏe ban đầu, ngoại trú, nội trú như đối tượng bắt
buộc (5%, 45%, 50%).
Phân bổ quỹ là nghiệp vụ rất quan trọng, giúp cho việc đánh giá sử dụng quỹ
KCB trong năm, làm cơ sở cho việc giao kế hoạch chi KCB cho các huyện cho các
năm kế tiếp (khi đã phân cấp quản lý chi KCB). Tuy nhiên nhiều địa phương việc
phân bổ quỹ KCB cho người nghèo đang còn lúng túng, áp đặt máy móc việc tính
quỹ chung giống như đối tượng bắt buộc đó là số thu từ mệnh giá thẻ phát hành
KCB người nghèo x 86,5% = quỹ KCB người nghèo. Việc tính toán như vậy là
hiểu chưa đúng tinh thần của Quyết định số 139/2002/QĐ-TTg ngày 15/10/2002
của Thủ tướng Chính phủ về việc KCB cho người nghèo.

Về thanh quyết toán chi phí KCB
Thanh quyết toán chăm sóc sức khỏe ban đầu
Theo quy định hiện hành, các cơ quan, xí nghiệp, nông lâm trường, trường học có
trạm y tế cơ quan hoặc các trạm xã có đủ điều kiện nhận chăm sóc sức khỏe ban
đầu thì được nhận nguồn kinh phí trên để chăm sóc sức khỏe ban đầu cho người có
thẻ BHYT tại y tế cơ quan ở đơn vị, y tế trường học hoặc trạm xá xã có số thẻ
đăng ký KCB tại xã. Để việc thanh quyết toán chăm sóc sức khỏe ban đầu theo
đúng các quy định, hàng quý các đơn vị có y tế cơ quan (y tế học đường) đề nghị
cơ quan BHXH trích chuyển nguồn kinh phí này theo bảng đề nghị trích chuyển
kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu mẫu số 01b/GĐYT, Trung tâm y tế huyện
làm bản đề nghị trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu theo mẫu số
01a/GĐYT, ban hành kèm theo Quyết định số 1176/ BHXH-GĐYT ngày
23/9/2003 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam. Theo đó, phòng giám định chi,
cán bộ phụ trách giám định tại BHXH các huyện (nếu phân cấp) cùng với phòng
thu, kế hoạch tài chính có trách nhiệm xác định số thu chính xác của đơn vị đề
nghị (số tiền đã nộp trong quý) để tính toán phần quỹ chăm sóc sức khỏe ban đầu
mà đơn vị đó được thụ hưởng. Từ đó các đơn vị mua thuốc, vật tư y tế, dụng cụ y
tế thông dụng nhất để chăm sóc sức khỏe ban đầu cho đối tượng có thẻ BHYT tại
đơn vị, trường học, trạm y tế xã. Thông thường công việc này thường diễn ra từ