Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và biến đổi điện tâm đồ ở bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue người lớn

NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG

Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng
và biến đổi điện tâm đồ ở bệnh nhân
sốt xuất huyết Dengue người lớn
Lương Công Thức1, Lê Thị Ngọc Hân1, Trần Thanh Vân2, Trần Viết Tiến1
Bệnh viện Quân y 103, Học viện Qn y

1

Bệnh viện Qn đồn 4

2

TĨM TẮT
Mục tiêu: (1) Khảo sát một số đặc điểm dịch
tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và biến đổi điện tâm đồ
ở bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue người lớn. (2)
Tìm hiểu mối liên quan giữa biến đổi điện tâm đồ
với một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng và mức độ
bệnh sốt xuất huyết Dengue.
Đối tượng và phương pháp: Gồm 217 bệnh
nhân được chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue. Các
bệnh nhân được khai thác dịch tễ, khám lâm sàng,
xét nghiệm máu, ghi điện tâm đồ 12 đạo trình tại hai
thời điểm ngày đầu nhập viện và sau 3 ngày điều trị.
Kết quả: Nhóm tuổi thường gặp nhất là 21 - 30
tuổi (44,2%). Đa số bệnh nhân nhập viện vào giai
đoạn sớm ngày 1 - 3 của bệnh (69,6%). Sốt xuất
huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo chiếm tỷ lệ cao
(66,4%), khơng có trường hợp nào sốt xuất huyết

Dengue nặng. Đa số bệnh nhân sốt cao đột ngột
liên tục, số ngày sốt trung bình 5,03 ± 1,26 ngày.
Tình trạng xuất huyết đa dạng và liên quan chặt
chẽ với mức độ nặng của bệnh (p < 0,01). Tiểu cầu
giảm, hematocrit và men gan tăng có ý nghĩa thống
kê ở giai đoạn sau. Bất thường điện tâm đồ tại hai
thời điểm gặp 45,6% và 35,9%. Các rối loạn nhịp
Ngày nhận bài: 04/08/2020
Ngày phản biện: 22/09/2020
Ngày chấp nhận đăng: 01/10/2020

114

TẠP CHÍ NỘI KHOA VIỆT NAM | SỐ 19+20/2020

tim xuất hiện và biến mất đi trong quá trình điều
trị. Nhịp tim nhanh (18,4%), đoạn ST chênh xuống
(11,1%), sóng T âm (11,1%), sóng U cao (9,2%)
chủ yếu ở thời điểm ngày đầu. Ở thời điểm 3 ngày
sau điều trị, tần số tim chậm lại, thời gian PR và QT
kéo dài ra, QTc dài nhất 0,485s và QTc ngắn nhất
0,31s. Có mối tương quan thuận mức độ yếu giữa
biến đổi của khoảng QTc với thời gian sốt (p <
0,0001, r = 0,056). Nồng độ Kali máu thấp hơn có
ý nghĩa thống kê ở những bệnh nhân sốt xuất huyết
Dengue có QTc dài (p < 0,05).
Kết luận: Biến đổi điện tâm đồ là thường gặp
ở bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue. Các rối loạn
nhịp tim đa dạng nhưng mang tính chất tạm thời và
tự biến mất trong quá trình điều trị. Khoảng QTc

tương quan thuận mức độ yếu với thời gian sốt. QTc
dài gặp ở những bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue
có Kali máu giảm.
Từ khố: Sốt xuất huyết Dengue, biến đổi điện
tâm đồ.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sốt xuất huyết Dengue là bệnh truyền nhiễm cấp
tính có tỷ lệ mắc bệnh cao trên thế giới với trên 50


NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG

- 100 triệu trường hợp mỗi năm và khoảng 20.000
ca tử vong [14]. Bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue
thường tử vong do các biến chứng nặng như sốc
Dengue nặng, xuất huyết nặng, suy đa tạng [12,
13]. Nhiều trường hợp bệnh diễn biến nặng ngay
từ rất sớm đe dọa tính mạng bệnh nhân chủ yếu là
do rối loạn tim mạch như viêm cơ tim cấp do virus
Dengue, các rối loạn nhịp tim nguy hiểm. Tại Việt
Nam hiện nay, chưa có nhiều báo cáo về biến đổi
tim mạch đặc biệt là biến đổi điện tâm đồ ở bệnh
nhân sốt xuất huyết Dengue. Do đó, chúng tơi tiến
hành nghiên cứu này nhằm 2 mục tiêu:
1. Khảo sát một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận
lâm sàng và biến đổi điện tâm đồ ở bệnh nhân sốt xuất
huyết Dengue người lớn.
2. Tìm hiểu mối liên quan giữa biến đổi điện tâm
đồ với một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng và mức độ

bệnh sốt xuất huyết Dengue.

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng
Gồm 217 bệnh nhân được chẩn đoán sốt xuất
huyết Dengue điều trị nội trú tại Khoa Truyền
nhiễm - Bệnh viện Quân đoàn 4 từ tháng 5/2017
đến tháng 12/2017.

Loại trừ các trường hợp:
- Bệnh lý tim mạch từ trước: Tăng huyết áp, suy
tim, nhồi máu cơ tim, thiếu máu cơ tim, rối loạn
nhịp tim, can thiệp tim mạch.
- Viêm gan, xơ gan, suy thận, hội chứng thận
hư, bệnh lý ác tính, bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu
trước đó.
- Sử dụng thuốc gây ảnh hưởng nhịp tim, rối
loạn đông máu.
Phương pháp
- Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang có so
sánh theo thời gian.
- Các bệnh nhân được thu thập số liệu theo mẫu
thống nhất với các thông số dịch tễ, lâm sàng, xét
nghiệm kháng nguyên NS1Ag, xét nghiệm cơng
thức máu, sinh hố máu cơ bản, điện tâm đồ 12 đạo
trình tại hai thời điểm ngày đầu nhập viện (T1) và
sau 3 ngày điều trị (T2). Tất cả các bệnh nhân đều
đồng ý tham gia nghiên cứu.
* Tiêu chuẩn chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue:
Chẩn đoán bệnh, giai đoạn, phân độ theo hướng

dẫn chẩn đoán và điều trị mới của WHO 2009 [12]
và Bộ Y tế Việt Nam 2011 [1].
Các giai đoạn lâm sàng của sốt xuất huyết
Dengue [12]:

TẠP CHÍ NỘI KHOA VIỆT NAM | SỐ 19+20/20200

115


NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG

Phân độ chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue [12]:
Phân độ chẩn đoán

Tiêu chuẩn

Sốt xuất huyết Dengue

- Sống/đi du lịch đến vùng có dịch.
- Sốt và có 2 trong các dấu hiệu sau: buồn nôn và nôn, phát ban, đau mỏi người,
nghiệm pháp dây thắt dương tính, giảm bạch cầu, bất kỳ dấu hiệu cảnh báo nào.
- Xét nghiệm khẳng định nhiễm Dengue.

- Đau bụng hoặc tăng cảm giác đau
- Nơn kéo dài
- Có biểu hiện lâm sàng ứ dịch
Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu
- Xuất huyết niêm mạc
cảnh báo

- Mệt lả, bồn chồn
- Gan to > 2cm
- Tăng hematocrit kèm theo giảm tiểu cầu
Sốt xuất huyết Dengue nặng

- Sốc sốt xuất huyết Dengue
- Sốc sốt xuất huyết Dengue nặng
- Xuất huyết nặng
- Suy tạng

Xử lý số liệu: Sử dụng các thuật toán thống kê trong Y học, phần mềm SPSS 21.0 for Windows. Giá trị p
< 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê.

KẾT QUẢ
Bảng 1. Các đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu (n = 217)
Đặc điểm

X ± SD hoặc n (%)

Giới nam

104 (47,9%)

Nhóm tuổi
(năm)

Ngày nhập viện
Phân độ sốt xuất
huyết Dengue

116

15 - 20

32 (14,7%)

21 - 30

96 (44,2%)

31 - 40

56 (25,8%)

41 - 50

14 (6,5%)

> 50

19 (8,8%)

Sớm (ngày 1 – ngày 3)

151 (69,6%)

Muộn (ngày 4 – ngày 10)

66 (30,4%)

Sốt xuất huyết Dengue (SXHD)

73 (33,6%)

Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo (SXHD-CB)

144 (66,4%)

Sốt xuất huyết Dengue nặng

0 (0%)

TẠP CHÍ NỘI KHOA VIỆT NAM | SỐ 19+20/2020


NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG

Số ngày sốt trung bình

5,03 ± 1,26

Tính chất sốt

Sốt đột ngột

217 (100%)

Sốt liên tục

214 (98,6%)

Sốt rét run

82 (37,8%)

Sốt xuất huyết Dengue thường gặp ở nhóm tuổi 21 - 30 (44,2%). Đa số bệnh nhân nhập viện vào
giai đoạn sớm ngày 1 - 3 của bệnh (69,6%). Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo chiếm tỷ lệ cao
(66,4%), khơng có trường hợp nào sốt xuất huyết Dengue nặng. Đa số bệnh nhân sốt cao đột ngột liên tục,
số ngày sốt trung bình 5,03 ± 1,26 ngày.
Bảng 2. Đặc điểm xuất huyết của đối tượng nghiên cứu
SXHD

Vị trí xuất huyết

SXHD-CB

p

n

%

n

%

XH dưới da tự nhiên (n = 198)

60

30,3

138

69,7

x2 = 10,25
p < 0,01

XH niêm mạc (n = 76)
(chảy máu chân răng, chảy máu mũi)

0

0

76

100

x2 = 57,38
p < 0,01

XH tạng (n = 33)
(chảy máu tiêu hố, hơ hấp, âm đạo)

1

3

32

96,9

x2 = 15,20
p < 0,01

Tình trạng xuất huyết đa dạng và liên quan chặt chẽ với mức độ nặng của bệnh (p < 0,01).
Bảng 3. Đặc điểm xét nghiệm máu của đối tượng nghiên cứu
Chỉ số

n

Trung vị

Bạch cầu (T1)

211

3,8 [2,9- 5,6]

Bạch cầu (T2)

217

3,9 [3,0- 5,3]

Hematocrit (T1)

211

40,20 [36,92- 44,27]

Hematocrit (T2)

217

42,00 [38,47- 45,82]

Tiểu cầu (T1)

153

117 [96,25-135,25]

Tiểu cầu (T2)

217

40 [25,75-56,25]

SGOT (T1)

114

51,45 [41,20- 69,20]

SGOT (T2)

216

222,8 [118,55- 376,90]

SGPT (T1)

114

42,5 [29,00- 56,20]

SGPT (T2)

216

165,85 [96,55-298,10]

p
p*** > 0,05
p*** < 0,01
p*** < 0,0001
p*** < 0,001
p*** < 0,001

***: Test Mann-Whitney U
Ở bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue, tiểu cầu giảm, hematocrit và men gan tăng có ý nghĩa thống kê ở
giai đoạn sau (T2).
TẠP CHÍ NỘI KHOA VIỆT NAM | SỐ 19+20/20200

117

NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG

Bảng 4. Đặc điểm xét nghiệm điện giải đồ của đối tượng nghiên cứu
Chỉ số
Kali máu

Natri máu

X ± SD hoặc n (%)

Nồng độ Kali máu

3,68 ± 0,36

Kali máu giảm

52 (23,9%)

Nồng độ natri máu

138,14 ± 2,83

Natri máu giảm

24 (11,1%)

Kali máu giảm gặp ở 23,9% và Natri máu giảm gặp ở 11,1% bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue.
Bảng 5. Đặc điểm điện tâm đồ của đối tượng nghiên cứu
Các bất thường điện tâm đồ

ĐTĐ (T1)

ĐTĐ (T2)

n

%

n

%

Bất thường

99

45,6

78

35,9

Nhịp bộ nối

1

0,5

3

1,4

Nhịp tim chậm

11

5,1

42

19,4

Nhịp tim nhanh

40

18,4

2

0,9

Ngoại tâm thu nhĩ

3

1,4

0

0

Ngoại tâm thu thất

2

0,9

2

0,9

Block nhánh phải mới xuất hiện

8

3,7

9

4,1

Block nhĩ thất độ I

0

0

3

1,4

Điện thế thấp đạo trình ngoại vi

12

5,5

7

3,2

Đoạn ST chênh lên

3

1,4

6

2,8

Đoạn ST chênh xuống

24

11,1

7

3,2

Sóng T dẹt

3

1,4

5

2,3

Sóng T âm

24

11,1

10

4,6

Sóng U âm

0

0

0

0

Sóng U cao

20

9,2

2

0,9

Bất thường điện tâm đồ tại hai thời điểm gặp 45,6% và 35,9%. Các rối loạn nhịp tim đa dạng, xuất hiện
thêm hay biến mất đi trong quá trình điều trị. Nhịp tim nhanh (18,4%), đoạn ST chênh xuống (11,1%),
sóng T âm (11,1%), sóng U cao (9,2%) chủ yếu ở thời điểm ngày đầu. Nhịp tim chậm (19,4%) thường gặp
ở thời điểm sau 3 ngày điều trị.

118

TẠP CHÍ NỘI KHOA VIỆT NAM | SỐ 19+20/2020


NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG

Bảng 6. Sự biến đổi một số chỉ số điện tâm đồ của đối tượng nghiên cứu
Chỉ số
Tần số tim (T1)
Tần số tim (T2)
PR (T1)
PR (T2)

QRS (T1)
QRS (T2)
QT (T1)
QT(T2)
QTc (T1)
QTc (T2)
QTc bình thường
QTc dài > 0,44s
Biến đổi QTc
QTc ngắn < 0,35s

Trung bình/ Trung vị/ n (%)
86,24 ± 17,80 (42- 136)
71,64 ± 12,60 (46- 110)
0,146 (0,100- 0,210)
0,152 (0,040- 0,230)
0,086 (0,066- 0,144)
0,086 (0,066- 0,146)
0,346 (0,280- 0,466)
0,382 (0,320- 0,480)
0,389 ± 0,023 (0,310- 0,485)
0,406 ± 0,022 (0,329- 0,478)
200 (92,2%)
12 (5,5%)
5 (2,3%)

p
p¶ < 0,0001
p*** < 0,01
p*** > 0,05

p*** < 0,0001
p*** < 0,0001

(¶: Test T ghép cặp; ***: Test Mann-Whitney U)
Ở thời điểm 3 ngày sau điều trị (T2), tần số tim chậm lại, thời gian PR và QT kéo dài ra trong khi QRS
ít biến đổi. QTc kéo dài > 0,44s chiếm 5,5% với mức dài nhất 0,485s và QTc ngắn < 0,35s chiếm 2,3% với
mức ngắn nhất 0,31s.
Bảng 7. Mối liên quan giữa biến đổi điện tâm đồ với mức độ bệnh sốt xuất huyết Dengue

ĐTĐ (T1)
ĐTĐ (T2)

Bất thường
Bình thường
Bất thường
Bình thường

SXHD-CB
68(68,7%)
76(64,4%)
56(71,8%)
88(63,3%)

SXHD
31(31,3%)
42(35,6%)
22(28,2%)
51(36,7%)

OR = 1,21, p > 0,05

OR = 1,47, p > 0,05

Khơng tìm thấy mối liên quan giữa biến đổi điện tâm đồ với mức độ bệnh.

Biểu đồ 1. Mối tương quan giữa khoảng QTc (T2) với thời gian sốt
TẠP CHÍ NỘI KHOA VIỆT NAM | SỐ 19+20/20200

119


NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG

Ở giai đoạn sau 3 ngày điều trị, khoảng QTc có mối tương quan thuận mức độ yếu với thời gian sốt của
bệnh nhân.
Bảng 8. Mối liên quan giữa biến đổi QTc với nồng độ Kali máu

Nồng độ K máu

QTc bình thường (n = 200)

QTc dài (n = 12)

p

4,08 ± 0,4

3,28 ± 0,32

< 0,05

Nồng độ Kali máu thấp hơn có ý nghĩa thống kê
ở những bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue có QTc
dài (p < 0,05).

BÀN LUẬN
* Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng ở
bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue người lớn.
Trong 217 bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue, có
104 nam chiếm 47,9% và 113 nữ chiếm 52,1%, tỷ lệ
nam/nữ = 0,9. Sốt xuất huyết Dengue thường gặp ở
nhóm tuổi 21 - 30 (44,2%). Sốt xuất huyết Dengue
có dấu hiệu cảnh báo chiếm tỷ lệ cao (66,4%),
khơng có trường hợp nào sốt xuất huyết Dengue
nặng (Bảng 1). Nghiên cứu của chúng tôi tương
tự tác giả Sujit Kumar và cs nghiên cứu 100 bệnh
nhân sốt xuất huyết Dengue tuổi trung bình 29,3 ±
12 (18 - 50) với 64% sốt xuất huyết Dengue có dấu
hiệu cảnh báo, không gặp ca nào tiến triển tới sốt
xuất huyết Dengue nặng [9].
Nhóm bệnh nhân nhập viện sớm vào 3 ngày
đầu của bệnh chiếm đa số 69,6% trong khi nhóm
bệnh nhân nhập viện muộn vào ngày 4 – ngày 10
của bệnh chiếm 30,4% (Bảng 1). Trong nghiên
cứu của chúng tôi, thời gian sốt trung bình 5,03
± 1,26, thấp nhất là 1 ngày và cao nhất là 10 ngày.
Kết quả này tương đương với nhiều tác giả trong và
ngoài nước. Nguyễn Văn Kính, Walter R. Taylor và
cs nghiên cứu trên 143 bệnh nhân sốt xuất huyết
Dengue người lớn tại địa bàn Hà Nội thấy ngày sốt
trung bình 5 (1 - 8) ngày [11]. Nhóm tác giả Joshua

G. X. Wong và cs nghiên cứu trên 4.383 bệnh nhân
sốt xuất huyết Dengue người lớn cũng cho kết quả

120

TẠP CHÍ NỘI KHOA VIỆT NAM | SỐ 19+20/2020

thời gian sốt kéo dài trung bình 5 (3 - 7) ngày [3].
Xuất huyết là triệu chứng lâm sàng đặc trưng
của sốt xuất huyết Dengue. Nghiên cứu của chúng
tôi ghi nhận xuất huyết dưới da gặp ở 198 bệnh
nhân (chiếm 91,2%), xuất huyết niêm mạc gặp ở 76
bệnh nhân (chiếm 35%), xuất huyết tạng gặp ở 33
bệnh nhân (chiếm 15,2%) (Bảng 2). Khi so sánh
mức độ xuất huyết với mức độ nặng của bệnh sốt
xuất huyết Dengue chúng tôi nhận thấy tỷ lệ bệnh
nhân sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo
ở các mức độ xuất huyết (xuất huyết da tự nhiên,
xuất huyết niêm mạc, xuất huyết tạng) cao hơn tỷ
lệ bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue tương ứng, sự
khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,01). Như
vậy tình trạng xuất huyết ở bệnh nhân sốt xuất
huyết Dengue là đa dạng và liên quan chặt chẽ với
mức độ nặng của bệnh.
Tế bào đích chính của virus Dengue là các tế bào
thuộc dòng bạch cầu đơn nhân, đại thực bào, tế bào
lưới (dendritic cells). Người ta có thể ni cấy, phân
lập được virus Dengue, phát hiện các đoạn gen của
virus này bằng kỹ thuật RT-PCR từ huyết thanh,
huyết tương cũng như từ tế bào bạch cầu đơn nhân

máu ngoại vi, đại thực bào trong vòng 5 ngày đầu
của bệnh. Đa số bạch cầu giảm thấp sớm ngay từ
ngày 2 - 3 của bệnh, sau đó hồi phục bình thường
sớm hơn so sự hồi phục của số lượng tiểu cầu. Trong
nghiên cứu của chúng tôi, giai đoạn sớm số lượng
bạch cầu trung bình với trung vị 3,8 (2,9 - 5,6) G/L
và giai đoạn muộn số lượng bạch cầu với trung vị 3,9
(3,0 - 5,3) G/L. Có sự tăng sớm số lượng bạch cầu
ở giai đoạn sau, nhưng sự khác biệt này khơng có


NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG

ý nghĩa thống kê (p > 0,05) (Bảng 3). Nghiên cứu
vai trò của bạch cầu trong tiên lượng bệnh nhân sốt
xuất huyết Dengue, nhiều tác giả cho rằng: kết hợp
đánh giá tiểu cầu, số lượng bạch cầu, % bạch cầu
mono và hematocrit giúp xác định bệnh nhân có
tiến triển sang sốt xuất huyết Dengue nặng khơng
với độ nhạy 97%, độ đặc hiệu 48% [7].
Hematocrit là xét nghiệm quan trọng trong theo
dõi bệnh sốt xuất huyết Dengue. Hematocrit tăng
cao thể hiện tình trạng máu cơ do thốt huyết tương
ra ngồi lịng mạch, nhưng nó cũng hạ thấp nếu tình
trạng xuất huyết nặng hoặc do hiện tượng pha lỗng
trong giai đoạn hấp thu của bệnh [12, 13]. Trong
nghiên cứu chúng tơi thấy, giai đoạn sớm hematocrit
trung bình 40,20 (36,92 - 44,27) % và giai đoạn sau
là 42,00 (38,47 - 45,82) %. Hematocrit tăng ở giai
đoạn sau và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p <

0,01) (Bảng 3).
Số lượng tiểu cầu giảm là một dấu hiệu khá đặc
trưng của bệnh sốt xuất huyết Dengue, thường giảm
từ ngày thứ 3, thấp nhất ngày thứ 5 - 7, hồi phục
ngày 8 - 9. Ngồi giảm số lượng tiểu cầu, cịn giảm
chất lượng tiểu cầu: số lượng tiểu cầu giảm do tăng
phá hủy tiểu cầu ở máu ngoại vi bởi cơ chế miễn
dịch - tự miễn, giảm sản xuất và biệt hóa tiểu cầu
nơi tủy xương, do kết dính vào thành mạch bị tổn
thương, giảm khả năng kết dính và ngưng tập tiểu
cầu. Trong nghiên cứu chúng tôi, giai đoạn sớm
trung bình tiểu cầu là 117 (96,25 - 135,25) G/L,
cao nhất 400, thấp nhất 33, giai đoạn sau trung bình
tiểu cầu là 40 (25,75 - 56,25) G/L, cao nhất 110,
thấp nhất 10. Có sự giảm rõ rệt số lượng tiểu cầu ở
giai đoạn sau, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p <
0,0001) (Bảng 3).
Tổn thương gan với các mức độ khác nhau là
một chỉ dấu bệnh gần như hằng định của sốt xuất
huyết Dengue, đặc biệt khi vào sốc Dengue. Tăng
cao các men gan (SGOT và SGPT) là những dấu
hiệu của tổn thương gan cũng như suy giảm chức

năng gan. Các nghiên cứu khác nhau đã cho thấy
mức độ tổn thương gan cũng như rối loạn đơng
máu có tương quan với sự nhân lên của virus trong
tế bào gan. Các tế bào gan nhiễm virus Dengue có
hiện tượng hoạt hóa và chết tế bào theo chương
trình. Bên cạnh cơ chế gây độc trực tiếp do virus
Dengue cịn có cơ chế gián tiếp gây tổn thương

gan thông qua cytokine, chemokine cũng như sự
xâm nhập của tế bào bạch cầu vào tổ chức gan. Tác
giả Chiou-Feng Lin và cs phát hiện cơ chế phản
ứng chéo ở bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue do
sự tương đồng giữa NS1-Dengue và các kháng
nguyên của tế bào nội mơ - chính cơ chế phản ứng
chéo giữa các kháng thể chống NS1-Dengue với tế
bào nội mô đã gây hoạt hóa q trình viêm và hiện
tượng chết tế bào theo chương trình của lớp tế bào
nội mạc mạch máu [5]. Trong nghiên cứu chúng
tôi, ở giai đoạn sớm, hoạt độ men SGOT trung
bình 51,45 (41,20 - 69,20) U/L, hoạt độ men
SGPT trung bình 42,5 (29,0 - 56,2) U/L; ở giai
đoạn sau, hoạt độ men SGOT trung bình 222,80
(118,55 - 376,90) U/L, hoạt độ men SGPT trung
bình 165,85 (96,55 - 298,10) U/L. Có sự tăng rõ
rệt hoạt độ men gan ở giai đoạn sau, sự khác biệt
có ý nghĩa thống kê (p < 0,0001) (Bảng 3). Hoạt
độ SGOT cao hơn SGPT ở cả hai thời điểm, điều
này là phù hợp vì SGOT phóng thích ra từ các tế
bào tổn thương ngồi gan cịn từ cơ tim, thận, cơ
vân, hồng cầu trong khi đó SGPT chỉ có nguồn gốc
từ gan. Men gan có xu hướng về bình thường sau
14 - 21 ngày và SGOT trở về bình thường sớm hơn
SGPT, vì đời sống SGOT ngắn hơn từ 12,5 - 22 giờ
so với 32 - 43 giờ cho SGPT [2].
* Biến đổi điện tâm đồ ở bệnh nhân sốt xuất
huyết Dengue người lớn.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tại thời điểm
đầu nhập viện, điện tâm đồ bất thường gặp ở 99

bệnh nhân chiếm tỷ lệ 45,6% và tại thời điểm sau
điện tâm đồ bất thường gặp ở 78 bệnh nhân chiếm
TẠP CHÍ NỘI KHOA VIỆT NAM | SỐ 19+20/20200

121


NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG

tỷ lệ 35,9% (Bảng 5). Theo tác giả Yusoff K. và cs, tỷ
lệ biến đổi điện tâm đồ trong sốt xuất huyết Dengue
từ 34 - 75%, biểu hiện trên tim mạch từ nhịp chậm
không triệu chứng tới viêm cơ tim đe dọa tính
mạng. Cũng nhóm tác giả này nghiên cứu trên 23
bệnh nhân ở giai đoạn cấp trong 3 ngày đầu bất
thường điện tâm đồ chiếm 65% [15].
Các rối loạn nhịp tim đa dạng, xuất hiện thêm
hay biến mất đi trong quá trình điều trị sốt xuất
huyết Dengue. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy:
nhịp tim nhanh (18,4%), đoạn ST chênh xuống
(11,1%), sóng T âm (11,1%), sóng U cao (9,2%)
chủ yếu ở thời điểm ngày đầu; nhịp tim chậm
(19,4%) thường gặp ở thời điểm sau 3 ngày điều trị
(Bảng 5). Điểm lại một số nghiên cứu nước ngoài
cho thấy kết quả rất khác nhau. Sujit Kumar và cs
nghiên cứu 100 bệnh nhân gồm 36 bệnh nhân
sốt xuất huyết Dengue và 64 bệnh nhân sốt xuất
huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo: nhịp chậm
xoang 60%, nhịp nhanh xoang 27%, block A-V độ I
11%, ngoại tâm thu thất 15% [9]. Yingying Li và cs

nghiên cứu 201 bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue
có viêm cơ tim: ngoại tâm thu nhĩ 8%, ngoại tâm
thu thất 5%, block A-V các loại 3,5%, điện thế thấp
12% [4]. Masliza Madmod báo cáo 1 trường hợp
lâm sàng bệnh nhân khơng có tiền sử tim mạch
trước đó, rung nhĩ sau 7 ngày bệnh sốt xuất huyết
Dengue, rung nhĩ tồn tại sau 4 tuần, khỏi ra viện
không triệu chứng, được chuyển nhịp tại khoa tim
mạch [6]. Sharma JK báo cáo 1 trường hợp lâm
sàng sốt xuất huyết Dengue xuất hiện block nhĩ thất
độ II Mobitz 1 ở ngày thứ 5 của bệnh, không triệu
chứng, không điều trị đặc hiệu, về bình thường
ngày 14 của bệnh [8].
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy: Ở thời
điểm 3 ngày sau điều trị (T2), tần số tim chậm lại,
thời gian PR và QT kéo dài ra trong khi QRS ít biến
đổi (Bảng 6). Biến thiên tần số tim bị ảnh hưởng
đáng kể theo tuổi, chủng tộc, giới tính, tình trạng

122

TẠP CHÍ NỘI KHOA VIỆT NAM | SỐ 19+20/2020

thể lực, mức độ bệnh lý và thuốc điều trị. Hoạt
động giao cảm mạnh hơn khơng được hoạt động
phó giao cảm cân bằng lại sẽ thúc đẩy rối loạn nhịp
tim bằng giảm thời gian trơ của thất và ngưỡng
rung thất, tăng tính tự động. Vai trò cơ bản trong hệ
thống thần kinh tự động trong việc điều chỉnh tình
trạng viêm được cho là nền tảng nhiều quá trình

bệnh lý, tăng hoạt động giao cảm thúc đẩy viêm và
tăng hoạt động dây X làm giảm viêm. Trong các
nghiên cứu về bệnh sốt xuất huyết, y văn và nhiều
tác giả đều nhận thấy tần số tim chậm dần như là
một đặc tính của bệnh. QTc kéo dài khi > 0,44s
có tăng nguy cơ rối loạn nhịp thất đặc biệt là xoắn
đỉnh, trong khi QTc ngắn < 0,35s có liên quan tăng
nguy cơ rung nhĩ, rung thất kịch phát và đột tử do
tim. Tăng mỗi 10ms QTc đóng góp khoảng 5 - 7%
hàm số mũ nguy cơ xoắn đỉnh, QTc = 540 ms có
nguy cơ cao hơn 63 - 97% phát triển xoắn đỉnh so
với QTc = 440s. Trong nghiên cứu của chúng tôi:
QTc kéo dài > 0,44s chiếm 5,5% với mức dài nhất
0,485s và QTc ngắn < 0,35s chiếm 2,3% với mức
ngắn nhất 0,31s. Sốt xuất huyết Dengue phát sinh
những rối loạn chức năng tự động dẫn truyền và
kích thích cơ tim, những rối loạn này rất hay gặp
nhưng lại mang tính tạm thời.
* Mối liên quan giữa biến đổi điện tâm đồ với
một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng và mức độ
bệnh sốt xuất huyết Dengue.
Khi so sánh mối liên quan giữa biến đổi điện
tâm đồ tại hai thời điểm ghi với mức độ bệnh chúng
tôi nhận thấy: mối liên quan giữa biến đổi điện
tâm đồ với mức độ bệnh khơng có ý nghĩa thống
kê theo thứ tự OR = 1,21 và OR = 1,47 (p > 0,05)
(Bảng 7). Kết quả của chúng tơi tương đương với
nhóm tác giả Shandana Tarique và cs khi nghiên
cứu 116 bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue thấy
32.8% bất thường trên điện tâm đồ nhưng khơng

tìm thấy mối liên quan giữa biến đổi điện tâm đồ
và mức độ bệnh [10].


NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG

Qua phân tích hồi quy tuyến tính tìm mối tương
quan giữa QTc và thời gian sốt của bệnh nhân chúng
tơi nhận thấy: Có mối tương quan thuận mức độ
yếu giữa biến đổi của khoảng QTc với thời gian sốt
(p < 0,0001, r = 0,056) (Biểu đồ 1). Trong nghiên
cứu của chúng tôi, Kali máu giảm gặp ở 23,9% bệnh
nhân sốt xuất huyết Dengue (Bảng 4). Nồng độ
Kali máu thấp hơn có ý nghĩa thống kê ở những
bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue có QTc dài (p <
0,05) (Bảng 8). Những kết luận này hồn tồn có
thể lý giải được bởi sốt gây ra tình trạng mất nước

điện giải, đặc biệt là giảm Kali máu, dẫn đến khoảng
QT dài ra trên điện tâm đồ.

KẾT LUẬN
Biến đổi điện tâm đồ là thường gặp ở bệnh nhân
sốt xuất huyết Dengue. Các rối loạn nhịp tim đa
dạng nhưng mang tính chất tạm thời và tự biến mất
trong quá trình điều trị. Khoảng QTc tương quan
thuận mức độ yếu với thời gian sốt. QTc dài gặp ở
những bệnh nhân sốt xuất huyết Dengue có Kali
máu giảm.

ABSTRACT
Epidemiological, clinical, laboratory characteristics and electrocardiographic changes in adult
patients with dengue hemorrhagic fever
Objectives: (1) To investigate some epidemiological, clinical, laboratory charactersistics and ECG
changes in adult patients with Dengue hemorrhagic fever; (2) To find out the correlation of ECG changes
to some clinical factors, laboratory and levels of severity of Dengue hemorrhagic fever (DHF).
Subjects and methods: 217 patients diagnosed with DHF were enrolled. All patients underwent clinical
examination, blood test, 12-lead ECG recording at the time of admission and after 3 days of treatment.
Results: The most common age group in this study was 21 - 30 years old (44.2%). The majority of patients
were hospitalized at the early stage (on day 1 - 3) of the disease (69.6%). Dengue hemorrhagic fever with
warning signs accounted for a high percentage (66.4%), there was no case of severe Dengue. Most patients
had sudden and non-intermittent high fever, the average fever duration was 5.03 ± 1.26 days. Haemorrhagic
manifestations was diverse and closely related to the severity of the disease (p < 0.01). Platelets count
decreased, hematocrit and liver enzymes statistically increased at the later stage of the disease. The rate of
ECG abnormalities at the 1st day and the 3rd day were 45.6% and 35.9%, respectively. Cardiac arrhythmias
were transient during treatment, including tachycardia (18.4%), ST segment depression (11.1%), negative
T wave (11.1%), high U wave (9.2%) at the first day. After 3 days of treatment, the heart rate slowed down,
the PR and QT intervals were prolonged, the longest QTc was 0.485s and shortest QTc was 0.31s. There
was a weak positive correlation between the change of QTc interval and fever time (r = 0.056, p < 0.0001).
Blood potassium level was significantly lower in Dengue patients with long QTc.
Conclusions: ECG changes were common in patients with Dengue hemorrhagic fever. The cardiac
arrhythmias were transient during treatment. QTc interval was weakly positively correlated with fever time.
Long QTc interval was associated with decreased blood potassium level.
Keywords: Dengue fever, Dengue hemorrhagic fever, ECG changes.
TẠP CHÍ NỘI KHOA VIỆT NAM | SỐ 19+20/20200

123


NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bộ Y tế (2011), “Hướng dẫn chẩn đoán & điều trị sốt xuất huyết Dengue”, Ban hành kèm theo quyết
định số 458/QĐ- BYT ngày 416/402/2011.
2. Fernando S., Wijewickrama A., Gomes L., Punchihewa C.T., Madusanka S.D., Dissanayake H., et
al. (2016), “Patterns and causes of liver involvement in acute dengue infection”, BMC infectious diseases,
16, 319.
3. Joshua G.W., Tun L.T., Yee-Sin L., Junxiong P., David C.L. (2015), “Identifying Adult Dengue
Patients at Low Risk for Clinically Significant Bleeding”, Plos One 11 (2), e0148579.
4. Li Y., Hu Z., Huang Y., Li J., Hong W., Qin Z., et al. (2016), “Characterization of the Myocarditis
during the worst outbreak of dengue infection in China”, Medicine (Baltimore), 95, e4051.
5. Lin C.F., Wan S.W., Chen M.C., Lin S.C., Cheng C.C., Chiu S.C., et al. (2008), “Liver injury caused
by antibodies against dengue virus nonstructural protein 1 in a murine model”, Laboratory investigation; a
journal of technical methods and pathology, 88, 1079-1089.
6. Mashmod M., Mokhtar I., Maskon O. (2009), “Atrial fibrillation as a complication of dengue
hemorrhagic fever: non-self-limiting manifestation”, International Journal of Infectious Disease 13, 316-318.
7. Potts J.A., Gibbons R.V., Rothman A.L., Thomas S.J. (2010), “Prediction of dengue disease severity
among pediatric Thai patients using early clinical laboratory indicators”, PLoS Negl Trop Dis 4 98), e769.
8. Sharma J.K., Zaheer S. (2014), “Variable atrio-ventricular block in dengue fever”, Indian Academy of
Clinical Medicine, 15 (3), 252-254.
9. Sujit K., Rakesh K.Y. (2017), “To study cardiac manifestations in patients presenting with dengue
infection and to find out the correlation of cardiac manifestations to warning signs of dengue”, Int J Adv
Med, 4, 323-328.
10. Tarique S., Murtaza G., Asif S., Qureshi I.H. (2013), “ECG Manifestations in Dengue Infection”,
Annals of King Edward Medical University, 19 (4), 282-285.
11. Taylor W.R., Fox A., Pham K.T., Le H.N.M., Tran N.T.H., Tran G.V., et al. (2015), “Dengue in
adults admitted to a referral hospital in Hanoi, Vietnam”, The American journal of tropical medicine and
hygiene, 92, 1141-1149.
12. WHO (2009), “Dengue guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control “, new edition,
World Health Organization.

13. WHO (1997), “Dengue haemorrhagic fever : diagnosis, treatment, prevention and control”, 2nd ed,
World Health Organization.
14. WHO (2012), “Global Strategy for dengue prevention and control”, 2012–2020, World Health
Organization.
15. Yusoff K., Roslawati J., Sinniah M., Khalid B. (1993), “Electrocardiographlc and Echocardiographic
Changes During the Acute Phase of Dengue Infection in Adults”, J HK Coll Cardiol, 1, 93-96.

124

TẠP CHÍ NỘI KHOA VIỆT NAM | SỐ 19+20/2020