Ca lâm sàng

Phần II. Ca lâm sàng
1. Hành chính:

Họ tên: Đồng Tiến Lực
Tuổi:60
Ngày vào viện: 8h ngày 21/9/2016
Quê quán:kiến xương thái bình
Nghề nghiệp: nông dân.


2. Lí do vào viện
 ho, sốt, đau tức ngực 2 bên, đau tăng sau khi ho,
triệu chứng ngày càng tăng dần cho đến ngày vào viện.


3. Bệnh sử
Bệnh nhân khoảng 2 tháng trước đây đã từng bị ho, sổ mũi sốt nhẹ vài lần
nhưng tự mua thuốc uống sau vài ngày là triệu chứng đã mất.

Cách ngày vào viện 10 ngày bệnh nhân ho sốt đau tức ngực, khó thở nhập khoa
hơ hấp bệnh viện đa khoa thái bình

Ngày 21/9/2016 chuyển sang đa khoa tỉnh


4. Tiền sử
Bản thân
có bệnh xơ gan đã lâu, từ trẻ đã uống nhiều rượu (500ml/ngày)
Tiền sử dùng thuốc: dùng kháng sinh đã 10 ngày

Gia đình: khỏe mạnh

Địa phương: khơng ghi nhận báo cáo dịch bệnh gì.


5. Khám bệnh
5.1. lâm sàng

Toàn thân: nhiệt độ 38C, BMI 17 ,bệnh nhân tỉnh tiếp xúc được,da niêm mạc

nhợt, k phù k xuất huyết dưới da, hạch ngoại biên k sờ thấy, không phát hiện vết
thương trên cơ thể.


5. Khám bệnh
5.1. lâm sàng



Hô hấp: lồng ngực 2 bên cân đối di động đều theo nhịp thở nhịp thở 23ck/p,
phổi có ral ẩm ral rít 2 bên,rung thanh 2 bên đều, gõ trong




Tiêu hóa: bụng mềm ấn lõm di động theo nhịp thở, gan lách k to, k sờ thấy.
Tuần hoàn: T1, T2 đều rõ, mỏm tim đập khoang liên sườn V. nhịp tim:85ck/p.
h/a: 130/90mmHg


5. Khám bệnh
5.2 Cận lâm sàng

 Các xét nghiệm: hóa sinh,công thức máu ngoại vi, điện giải đồ, kháng sinh
đồ,miễn dịch virut, phiếu kết quả đơng máu, xác định nhóm máu hệ ABO

 Siêu âm ổ bụng
 X quang tim phổi



phiếu kết quả đông máu.





điện giải đồ





6. Nhận định vấn đề của bệnh nhân
1)
)
)
)
)

hội chứng nhiễm trùng: viêm phổi
Lâm sàng: khám phổi phát hiện hội chứng phế quản ùn tắc ral ẩm hai bên.
Cận lâm sàng: bạch cầu tăng 18.19 (4.0-11.0) tăng bạch cầu hạt là chủ yếu

X quang phổi: đám mờ bờ đều nhẵn thùy giữa phổi phải
Kháng sinh đồ: phế cầu nhạy cảm


6. Nhận định vấn đề của bệnh nhân
6.2. Xuất huyết tiêu hóa cao:

 Nơn ra máu
 Đi ngồi phân đen
 Cơng thức máu ngoại vi có hồng cầu,hemoglobin, hematocrit giảm mạnh,
MCV,MCH không giảm


6. Nhận định vấn đề của bệnh nhân
6.3. Xơ gan cịn bù

 siêu âm gan:nhu mơ gan khơng đều
Tỉ số AST/ALT > 2
Protid máu: Giảm,albumin giảm nhẹ, A/G >1
Thời gian prothrombin: bình thường, tiên lượng tốt.
Cholesterol máu: Giảm, nhất là loại HDL.


7. Điều trị
Hướng xử trí:
1.
2.
3.
4.
5.

6.

Chống sốc do mất máu: truyền khối hồng cầu, cầm máu tiêu hóa
Hạ sốt, ni dưỡng bằng tĩnh mạch, bù nước điện giải
kháng sinh điều trị viêm phổi
Nâng đỡ chức năng gan
Điều trị viêm loét dạ dày
An thần???