đánh giá thực trạng tuân thủ điều trị thuốc chống đông kháng vitamin k ở người bệnh sau mổ thay van cơ học tại phòng khám tim mạch – bệnh viện đa khoa tỉnh phú thọ năm 2017

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP
ĐIỀU DƯỠNG CHUYÊN KHOA CẤP I

ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ THUỐC CHỐNG ĐÔNG
KHÁNG VITAMIN K Ở NGƯỜI BỆNH SAU MỔ THAY VAN CƠ HỌC TẠI
PHÒNG KHÁM TIM MẠCH – BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ
NĂM 2017

Họ và tên học viên: TRẦN THỊ HỒNG NHUNG
Giảng viên hướng dẫn: TS PHẠM THỊ THU HƯƠNG
Chuyên ngành: Điều dưỡng Nội người lớn

Nam Định , Năm 2017


LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành tốt luận văn này cũng như tồn khóa học, tơi xin trân trọng
cảm ơn Ban giám hiệu Trường Đại học Điều Dưỡng Nam Định, các thầy cơ giáo
nhà trường đã tận tình giảng dạy và giúp đỡ tơi trong q trình học.
Đặc biệt tơi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến Cô giáo Tiến sĩ Phạm Thị Thu
Hương, người đã trực tiếp hướng dẫn tơi thực hiện luận văn này; Cơ cịn là người
truyền đạt cho tôi nhiều kinh nghiệm quý báu và các kĩ năng cần thiết phục vụ cho
công việc và cuộc sống.
Tơi vơ cùng biết ơn gia đình của mình, nơi tổ ấm đã cho tôi sức mạnh và
nghị lực vượt qua mọi khó khăn, thử thách trong cuộc sống để có được ngày hơm
nay. Cảm ơn tất cả các anh chị em “đại gia đình” lớp Điều dưỡng chuyên khoa 1

khóa 4 đã đồn kết, ln u thương và sát cánh bên nhau trong suốt hai năm học.
Xin trân trọng cảm ơn và kính chúc tất cả mọi người sức khỏe, thành công
trong cuộc sống./.


BẢNG CHỮ CÁI VIẾT TẮT

CBYT

Cán bộ y tế

ĐMC

Động mạch chủ

HKTMS

Huyết khối tĩnh mạch sâu

INR

Internationai Normalized Ratio

LDH

Enzym lactate dehydrogenase

NB

Người bệnh

NYHA

New York Heart Association

PT

Thời gian Prothrombin

ĐD

Điều dưỡng

THA

Tăng huyết áp

TTĐT
GDSK
BS

Tuân thủ điều trị
Giáo dục sức khỏe
Bác sĩ


MỤC LỤC
1.ĐẶT VẤN ĐỀ

1

2.CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN

3

2.1.Cơ sở lý luận

3

2.1.1. Tổng quan về van tim nhân tạo

3

2.1.2.Đo lường tuân thủ điều trị

7

2.2 Cơ sở thực tiễn

10

2.2.1.Trên thế giới

10

2.2.2 Tại Việt Nam

12

3.LIÊN HỆ THỰC TIỄN

14

3.1. Thông tin chung

14

3.2.Thực trạng TTĐT thuốc chống đông kháng vitamin K

16

3.3 Ưu điểm, nhược điểm, nguyên nhân

17

4. Đề xuất một số giải pháp tăng cường sự TTĐT cho NB dùng thuốc

23

chống đông kháng vitamin K tại phòng khám Tim mạch- BVĐK Tỉnh
Phú Thọ
4.1. Đối với NVYT

23

4.2.Đối với bệnh viện

24

4.3. Đối với NB và gia đình NB

24

5. KẾT LUẬN

25

5.1. Thực trạng

25

5.2. Các giải pháp

26

TÀI LIỆU THAM KHẢO

27


1

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

Ngày nay, phẫu thuật thay van tim nhân tạo là một kỹ thuật y học khá phổ
biến. Trên thế giới có khoảng hơn 300.000 người được thay van tim nhân tạo mỗi
năm và dự kiến đến năm 2050 số người được thay van tim nhân tạo là 850.000
người [14].
Trong các ca thay van tim nhân tạo, một tỷ lệ lớn là dùng van cơ học .Van
tim cơ học dù được xử lý tốt vẫn là một dị vật khơng tương hợp sinh học vì vậy rất

dễ tạo cục máu đơng tại van. Cục máu đơng đó có thể theo dòng máu gây tắc mạch
(vành, não, lách, thận, mạc treo, chi…) hoặc cản trở hoạt động của van tim, nếu
khơng xử lý kịp thời có thể gây suy tim, phù phổi cấp và đột tử. Mặc dù chất lượng
van tim, kỹ thuật mổ, dùng thuốc điều trị, chống đông…đã được cải thiện nhưng
trong 10 năm đầu sau thay van có tới 30 - 50% số NB thay van tim gặp phải các vấn
đề liên quan đến van tim như huyết khối tắc mạch, tan máu, quá sản mô… Tỷ lệ
huyết khối van tim cơ học là 0,03 - 4,3% NB/năm nếu dùng thuốc chống đông và 8
- 22% NB/năm nếu không dùng thuốc chống đông (tương đương 0,02 - 0,06%
NB/ngày) [14]. Do vậy, sau thay van tim cơ học, NB phải uống thuốc chống đông
kháng vitamin K suốt đời và điều chỉnh liều nhằm đạt đích điều trị với tỷ số bình
thường quốc tế tức một chỉ số chuẩn hóa của Prothrombin là INR (International
Normalized Ratio) 2,5 - 3,5 [12]. Nguy cơ huyết khối tăng khi INR thấp và chảy
máu tăng khi INR cao. Tuy nhiên, đáp ứng với thuốc chống đông rất khác nhau giữa
các NB và phụ thuộc nhiều yếu tố nên phải theo dõi thường xuyên INR để điều
chỉnh liều thuốc chống đông kịp thời [11].
Một số nước trên thế giới như Mỹ, Pháp, Singapore… người ta đã áp dụng
những mơ hình như bác sĩ và dược sĩ cùng tham gia chỉ định, theo dõi hiệu quả của
thuốc chống đơng, phối hợp với các phịng khám tư nhân mở rộng địa điểm xét
nghiệm INR để thuận lợi hơn cho NB khi đi làm xét nghiệm. Bên cạnh đó họ cũng
tư vấn, huấn luyện cho NB hiểu biết cặn kẽ về loại thuốc chống đơng mình đang sử
dụng, các tai biến, biến cố khi dùng thuốc, những dấu hiệu quan trọng để nhận biết
các biến cố này, đồng thời nâng cao hiểu biết của NB về những loại thức ăn, đồ
uống thường dùng ảnh hưởng đến tác dụng của thuốc. Những mơ hình này tỏ ra có


2

hiệu quả và giúp ngăn chặn được một tỷ lệ lớn các biến cố khi dùng thuốc chống
đông trên NB [2], [9].
Phẫu thuật tim hở nói chung và thay van tim nói riêng ngày càng phát triển ở

Việt Nam với nhiều trung tâm phẫu thuật ở cả 3 miền. Chỉ riêng bệnh viện Việt Đức
là nơi tiến hành mổ tim hở đầu tiên cả nước, hiện nay mỗi ngày thực hiện khoảng
04 ca tim hở và mỗi năm có 500 - 600 ca thay van tim [3].
Mơ hình quản lý chống đông kinh điển được áp dụng phổ biến ở Việt Nam là
NB mổ thay van tim cơ học sau khi ra viện sẽ nhận tư vấn của bác sĩ hẹn tái khám
định kỳ để xét nghiệm INR điều chỉnh liều thuốc chống đơng phù hợp. Cho dù đã
có nhiều cố gắng, tuy nhiên chỉ có 21% - 44,8% số NB sau thay van tim cơ học đạt
được INR ở đích điều trị [8].
Trung tâm tim mạch - Bệnh viện đa khoa Tỉnh Phú Thọ là cơ sở mới thành
lập từ tháng 12 năm 2016 theo quyết định 1740/QĐ-BV ngày 1/12/2016 với mục
tiêu là xây dựng một cơ sở chuyên khoa sâu về phẫu thuật và can thiệp tim mạch.
Đến tháng 3 năm 2017 Trung tâm Tim mạch - Bệnh viện đa khoa Tỉnh Phú Thọ đã
tiến hành những ca phẫu thuật tim hở đầu tiên và bước đầu đã thành cơng. Tại
Phịng khám Tim mạch –Trung tâm Tim mạch Bệnh viện đa khoa Tỉnh phú Thọ
hàng tháng có 120-130 người bệnh thay van tim cơ học đến khám và theo dõi bệnh.
Vậy thực trạng tuân thủ điều trị thuốc chống đông kháng vitamin K của người bệnh
sau thay van cơ học tại phòng khám Tim mạch như thế nào. Với lý do trên chúng tôi
tiến hành chuyên đề : “Đánh giá thực trạng tuân thủ điều trị thuốc chống đông
kháng viatmin K ở người bệnh sau mổ thay van cơ học tại phòng khám Tim mạchBệnh viện đa khoa Tỉnh Phú Thọ năm 2017” với mục tiêu:
1. Mô tả thực trạng tuân thủ điều trị thuốc chống đông kháng vitamin K ở
người bệnh sau mổ thay van tim cơ học tại Phòng khám Tim mạch - Bệnh viện
đa khoa Tỉnh Phú Thọ, năm 2017.
2. Đề xuất một số giải pháp để tăng cường tuân thủ điều trị thuốc chống đông
kháng vitamin K của người bệnh thay van cơ học tại phòng khám Tim mạch –
Bệnh viện đa khoa Tỉnh Phú Thọ.


3

2.CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN

2.1. Cơ sở lý luận:
2.1.1. Tổng quan về van tim nhân tạo
2.1.1.1. Chỉ định thay van tim nhân tạo
Khi van tim bị tổn thương mà các biện pháp điều trị nội khoa thất bại hoặc
khơng cịn là lựa chọn tối ưu nữa thì phẫu thuật thay van là giải pháp quan trọng
giúp cho quả tim NB duy trì được hoạt động sống trong cơ thể. Thấp tim là nguyên
nhân thường gặp nhất gây bệnh van tim. Thường là các bệnh hẹp van hai lá, hở van
hai lá, hẹp van động mạch chủ, hở van động mạch chủ. Một người có thể mắc một
hoặc nhiều bệnh trên, mắc bệnh một van tim hoặc cả hai van tim. Với các bệnh này,
tùy mức độ từ nhẹ tới nặng mà có phương thức điều trị nội khoa, nong van hay phẫu
thuật. Khi điều trị phẫu thuật, bác sĩ thường cố gắng sửa chữa các van tim. Tuy
nhiên, với tổn thương không thể sửa chữa, phương pháp được chọn sẽ là thay van
tim nhân tạo.
2.1.1.2. Giới thiệu về van tim nhân tạo
Kể từ khi Charles Hufnagel lần đầu tiên đặt một van tim nhân tạo động mạch
chủ vào năm 1952 đến nay, lĩnh vực van tim nhân tạo đã có một sự phát triển mạnh
mẽ. Có hai loại van tim nhân tạo được sử dụng hiện nay: Van cơ học, van sinh học.
Một van tim nhân tạo được coi là lý tưởng khi nó đảm bảo đủ các điều kiện: Dễ lắp
đặt, bền, không bị đông máu trên van, có hiệu quả huyết động, khơng gây tan máu,
tương đối rẻ tiền và không gây tiếng ồn. Tuy nhiên, cho đến nay vẫn chưa có van
tim nào hồn hảo như vậy [2], [21].
Hiện nay, van tim nhân tạo sử dụng phổ biến là van cơ học và sinh học. Van
cơ học tạo từ vật liệu tổng hợp và hợp chất kim loại như carbon, titanium…; còn
van sinh học tạo từ van tim của heo hoặc mơ tim của bị đã qua xử lý. Mỗi loại van
đều có ưu và nhược điểm. Van cơ học thường có độ bền và tuổi thọ dài hơn van
sinh học, tuy nhiên NB lại phải tuân thủ thuốc chống đông kháng vitamin K suốt
đời. Lựa chọn loại van phụ thuộc vào tuổi, tình trạng tổn thương và các bệnh lý kèm
theo… Van cơ học thường được phẫu thuật viên chọn khi NB trẻ tuổi, NB khơng có
nguyện vọng sinh con, NB bị các tổn thương van tim kèm theo loạn nhịp hoặc kèm

4

theo những bệnh lý buộc phải dùng thuốc chống đông suốt đời và khơng có chống
chỉ định dùng thuốc chống đông.
2.1.1.3. Tuổi thọ của van
Các nhà khoa học nhận thấy, van tim nhân tạo cơ học có độ bền cao hơn hẳn
van sinh học. Các van sinh học sau 4 - 5 năm bắt đầu bị thối hóa canxi hóa và sau
khi thay van từ 8 - 10 năm số van bị hỏng tăng cao: khoảng 20% - 30% van lợn bắt
đấu phải thay từ năm thứ 10 và khoảng 60% - 70% từ năm thứ 15. Tỷ lệ van nhân
tạo bị hỏng xảy ra nhiều hơn ở những người dưới 35 tuổi và những người suy thận
mãn tính hay tăng canxi máu. Ở những người từ 60 tuổi trở lên, khoảng 92% van
động mạch chủ và 80% van hai lá khơng bị thối hóa sau 10 năm [16].
2.1.1.4. Chỉ định dùng thuốc chống đông kháng vitamin k với người bệnh thay van
tim cơ học:
Do van cơ học tạo từ chất liệu cứng và không phải mô sinh học nên dòng
máu đi qua van dễ bị vỡ tế bào hồng cầu và dễ tạo huyết khối. Cục máu đông tắc ở
van cơ học có thể làm van khơng hoạt động, nguy hiểm đến tính mạng; nếu tắc ở
ngồi tim có thể gây nhồi máu não, nhồi máu cơ tim, huyết khối ở thận, ở chân…
Vì vậy trong thời gian mang van tim cơ học, NB phải uống thuốc chông đông mỗi
ngày để làm giảm nguy cơ hình thành cục máu đông và cần xét nghiệm định kỳ
nhằm theo dõi, điều chỉnh liều thuốc sao cho mức độ đông máu trong giới hạn cho
phép (INR trong khoảng 2,5 - 3,5) [22].
Trị liệu chống đông bằng thuốc chống đông kháng vitamin K được bắt đầu từ
ngày thứ 2 hoặc thứ 3 sau phẫu thuật thay van, ngay khi NB có thể sử dụng được
đường uống. Chỉ số INR duy trì từ 2,5 - 3,5 [12], đây là tỷ lệ cho phép phòng ngừa
một cách tốt nhất các tai biến huyết khối - tắc mạch đối với van cơ học, đồng thời
tai biến chảy máu chỉ ở mức độ nhỏ. Tỷ lệ chảy máu ở van cơ học là từ 0,6 - 7,9%.
Chảy máu tiêu hóa là thường gặp nhất: 0,1- 0,8%/năm NB chảy máu nặng và từ 0,5

- 2%/năm NB điều trị bằng thuốc chống đơng kháng vitamin K có INR nằm ngoài
phạm vi điều trị [2], [23].
2.1.1.5. Thăm khám định kỳ đối với người mang van tim cơ học
Sau khi được phẫu thuật van từ 3 đến 4 tuần, NB cần đi khám lại lần đầu tiên.
Mục đích để đánh giá chức năng của van tim cơ học; Đánh giá hiệu quả của thuốc


5

chống đông máu; Phát hiện dấu hiệu tan máu; Phát hiện các dấu hiệu nhiễm khuẩn;
Phát hiện các dấu hiệu khác: nhồi máu cơ tim, rối loạn dẫn truyền; Đánh giá tình
trạng tồn thân, tâm thần kinh của NB khi mang van tim cơ học[8].
Những thăm dò, xét nghiệm cần thực hiện
- Điện tâm đồ
- Chụp Xquang tim phổi thẳng.
- Siêu âm Dopper tim rất quan trọng. Siêu âm cho biết những thông tin về
hẹp/hở van, đánh giá các tổn thương phối hợp, kích thước nhĩ trái, thất trái, chức
năng tim, tình trạng màng ngồi tim, áp lực động mạch phổi. Siêu âm rất quan trọng
đối với NB vì nó cho phép đánh giá hiệu quả điều trị phẫu thuật cũng như những
thông số cơ bản giúp cho sự theo dõi về sau.
- Cơng thức máu, tiểu cầu.
- Sinh hóa máu: urê, đường, creatinin, điện giải đồ, men LDH.
- Đông máu: tỷ lệ prothrombin, INR.
Các van tim cơ học đều có một mức độ hẹp nhất định và vì thế thông số siêu âm lần
đầu được coi là những thông số cơ bản giúp cho việc so sánh về sau [23].
Theo dõi NB có biến chứng:
NB bị suy chức năng tâm thu thất trái sau phẫu thuật thay van nên được điều
trị nội khoa chống suy tim. Điều trị nội khoa vẫn phải tiếp tục cho dù chức năng tâm
thu thất trái được cải thiện. Nguyên nhân của suy chức năng tâm thu thất trái và suy
tim lâm sàng sau phẫu thuật có thể do:

- Suy tim trước mổ và sau mổ chỉ được cải thiện một phần.
- Cơ tim bị tổn thương trong quá trình phẫu thuật.
- Bệnh lý van tim khác tiến triển.
-Biến chứng của van cơ học.
- Các bệnh tim phối hợp khác như bệnh mạch vành, tăng huyết áp (THA)
- Bất kỳ NB mang van cơ học nào khơng cải thiện hoặc có biểu hiện suy
giảm chức năng tim sau phẫu thuật đều phải được thăm khám lâm sàng tỉ mỉ và làm
đầy đủ các xét nghiệm thăm dò, nhất là siêu âm tim hoặc siêu âm tim qua thực quản
hay thông tim, chụp mạch để xác định nguyên nhân [23].


6

2.1.1.6. Đặc điểm dược động học của nhóm thuốc kháng vitamin K.
Cơ chế tác dụng của thuốc chống đông kháng vitamin K:
Các dẫn xuất coumarin và indandion có cấu trúc gần giống vitamin K, do ức
chế cạnh tranh enzyme epoxid - reductase làm cản trở việc khử vitamin K - epoxid
thành vitamin K cần thiết cho sự cacboxyl hóa các chất tiền yếu tố đông máu II,
VII, IX, X thành các yếu tố đơng máu II, VII, IX, X có hoạt tính để tham gia vào
q trình đơng máu [1].
Sơ đồ 1.1. Cơ chế tác dụng của thuốc chống đông kháng vitamin K
Thuốc kháng vitamin K

Epoxid - reductase
Tiền yếu tố đơng máu
Vitamin K - epoxid

Vitamin K
Yếu tố đơng máu có hoạt tính
(II, VI, IX, X)

Các thuốc kháng vitamin K được hấp thu nhanh qua đường tiêu hóa, chịu
ảnh hưởng của nhiều yếu tố thức ăn và thuốc dùng phối hợp. Hiệu quả chống đông
của thuốc kháng vitamin K đến khá muộn, từ 48 - 72 giờ, và sau khi ngừng thì
thuốc vẫn cịn tác dụng trịng vịng 2- 5 ngày. Vận chuyển bởi Albumin huyết tương
và chuyển hóa qua gan, tỷ lệ liên kết với protein huyết tương 95%, thời gian bán
thải từ 6 - 72 giờ, đào thải chủ yếu qua đường mật, nước tiểu [9]. Thuốc có thể đi
qua nhau thai, qua sữa. Nồng độ thuốc trong nhau thai và trẻ bú mẹ có thể gây xuất
huyết cho thai nhi và trẻ bú mẹ. Nhiều dẫn xuất của coumarin chuyển hóa qua hệ
oxy hóa ở microsom gan như: Dicoumarol, warfarin, tromexan….[1].
2.1.1.7.Chỉ định và ngưỡng điều trị chống đông được khuyến cáo:
Để theo dõi hiệu quả tác dụng của thuốc chống đông kháng vitamin K, hiện
nay người ta dựa vào tỷ lệ INR (International Normalized Ratio). Các chỉ định và


7

ngưỡng điều trị của thuốc chống đông kháng vitamin K được khuyến cáo sao cho
phù hợp với giá trị INR mục tiêu và được mô tả chi tiết trong bảng 1 [9], [16].
Bảng 1. Các chỉ định và ngưỡng điều trị được khuyến cáo của
thuốc kháng vitamin K [2]
Chỉ định

Phòng ngừa thứ phát huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) chi
dưới và nhồi máu phổi gối với điều trị heparin
Phòng ngừa tiên phát HKTMS chi dưới sau phẫu thuật có
nguy cơ huyết khối cao

Phòng ngừa tiên phát HKTMS chi dưới sau đặt catherter tĩnh
mạch trung tâm

Tắc mạch hệ thống tái phát nhiều lần
Hội chứng kháng phospholipid
Thay van tim nhân tạo:
Van cơ học thế hệ 1 (Starr Edwards)
Van cơ học thế hệ 2 (Saint Jude)
Nhiều van cơ học
Van sinh học (3 tháng sau phẫu thuật)

INR
khuyến cáo
2–3

2–3

2–3

3 - 4,5
2–3

3 - 4,5
2,5 - 3,5
3 - 4,5
2–3

Nguy cơ huyết khối của van hai lá > van ĐMC
Dự phòng tắc mạch hệ thống trong trường hợp: Rung nhĩ,
bệnh van tim, bệnh cơ tim giãn mất bù.

2–3

2.1.2.Đo lường tuân thủ điều trị
2.1.2.1. Định nghĩa
Theo Tổ chức Y tế thế giới “Tuân thủ là mức độ mà bệnh nhân thực hiện
theo các hướng dẫn được đưa ra cho phương pháp điều trị”; Ranial và Morisky
cũng đưa ra định nghĩa về tuân thủ điều trị như sau: “Tuân thủ là mức độ hành vi
của bệnh nhân đối với việc uống thuốc, theo đuổi chế độ ăn kiêng, và/hoặc thay đổi


8

lối sống tương ứng với khuyến cáo của nhân viên y tế”. Và vì vậy, theo WHO định
nghĩa tuân thủ điều trị cần phải được hiểu rộng hơn, bao hàm cả việc tuân thủ thuốc
và những thực hành không dùng thuốc [22]. Tuy nhiên, các nghiên cứu đều đã
khẳng định việc dùng thuốc đều đặn vẫn là yếu tố quyết định nhằm duy trì mức
INR của bệnh nhân trong giới hạn cho phép làm giảm nguy cơ tai biến. Do vậy,
trong phạm vi của nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng khái niệm tuân thủ điều trị là
tuân thủ dùng thuốc. Theo JNC, tuân thủ điều trị thuốc là việc thực hiện đúng loại
thuốc, liều lượng và thời gian uống theo đơn bác sỹ - đây cũng là khái niệm tuân
thủ điều trị được dùng trong chuyên đề.
2.1.2.2 Cách đo lường
Việc đánh giá mức độ TTĐT của NB là rất quan trọng giúp cho các bác sĩ có
hướng điều trị tiếp theo cho NB đồng thời cũng đưa ra những bằng chứng thiết thực
về các yếu tố ảnh hưởng đến sự TTĐT thuốc chống đông kháng vitamin K của NB.
Để có các biện pháp làm tăng cường sự tuân thủ của NB, từ đó góp phần nâng cao
hiệu quả trong điều trị thuốc chống đông kháng vitamin K cho NB sau thay van tim
cơ học. Cho đến nay, khơng có “chuẩn vàng” nào để đo lường TTĐT. Mỗi phương
pháp đo lường đều có những điểm mạnh và những hạn chế nhất định. Phương pháp
đo lường TTĐT tốt đòi hỏi các tiêu chuẩn sau: Dễ sử dụng, đáng tin cậy, hiệu quả
và chi phí thấp. TTĐT có thể đánh giá bằng hai phương pháp: Phương pháp trực
tiếp hoặc phương pháp gián tiếp [22].

* Phương pháp trực tiếp [19]
- Quan sát trực tiếp NB uống thuốc: Phương pháp này đáng giá tương đối
chính xác về hành vi tuân thủ. Nhưng lại tốn thời gian và nhân lực y tế và khó đánh
giá hành vi tuân thủ biện pháp thay đổi lối sống.
- Định lượng trực tiếp thuốc hoặc các chất chuyển hóa: Phương pháp này cho
phép xác định nồng độ thuốc, chất ban đầu hoặc các chất chuyển hóa nhưng chi phí
cao, cần mẫu dịch cơ thể (máu, huyết thanh) bị ảnh hưởng bởi các yếu tố sinh học,
độ đặc hiệu giảm theo thời gian và không phải lúc nào cũng thực hiện được.
* Phương pháp gián tiếp [19], [22]


9

- Hệ thống tự ghi nhận (Self - report system): Phương pháp này dễ thực hiện,
chi phí thấp, cung cấp thông tin về các yếu tố rào cản tuân thủ điều trị nhưng lại dễ
bị sai số nhớ lại, mang tính chủ quan và thường cho tỷ lệ tuân thủ cao hơn thực tế.
- Nhật ký của NB: Phương pháp này đơn giản hóa mối tương quan với các sự
kiện bên ngồi hoặc ảnh hưởng của thuốc nhưng lại có thể gây ra sự thay đổi hành
vi có tính phản ứng và không phải luôn nhận được sự hợp tác của NB.
- Đếm số lượng viên thuốc dùng: Phương pháp này ước lượng được tỷ lệ tuân
thủ mức trung bình nhưng NB cần mang vỏ thuốc đến khi tái khám và nhiều khi
khơng có sự tương quan giữa số viên thuốc đã dùng và vỏ thuốc.
- Đánh giá theo quan điểm của CBYT: Phương pháp này dễ thực hiện, chi
phí thấp, độ đặc hiệu cao nhưng thường tỷ lệ tuân thủ cao hơn thực tế .
- Đáp ứng lâm sàng: Phương pháp này dễ thực hiện, chi phí thấp nhưng có
nhiều yếu tố khác gây ra đáp ứng trên lâm sàng ngoài TTĐT tốt.
Như vậy, phương pháp trực tiếp độ chính xác cao nhưng thường tốn kém,
cịn phương pháp gián tiếp chủ yếu dựa vào sự trả lời của NB về việc uống thuốc và
hành vi liên quan đến cả chế độ điều trị của NB trong một khoảng thời gian nhất
định. Phương pháp này còn được gọi là hệ thống tự ghi nhận (Self - report system)

là phương pháp dễ thực hiện và ít tốn kém nhưng lại phụ thuộc vào chủ quan của
đối tượng nghiên cứu. Lựa chọn phương pháp nào tùy thuộc vào hoàn cảnh thực
tiễn của NB và các loại tuân thủ cần được đánh giá [22].
Ở điều tra này do hạn chế về thời gian nghiên cứu cũng như nhân lực y tế,
nhóm nghiên cứu của chúng tôi đã sử dụng phương pháp gián tiếp là đánh giá theo
quan điểm của CBYT khi tham gia phỏng vấn NB để đo lường TTĐT thuốc chống
đông kháng vitamin K ở NB thay van tim cơ học.
TTĐT thuốc là sử dụng thường xuyên tất cả các loại thuốc được kê đơn theo
đúng chỉ dẫn của CBYT. Nghiên cứu này sẽ sử dụng thang đo của Donald và cộng
sự [11] gồm 8 mục để đo lường TTĐT với thuốc chống đơng kháng vitamin K
(Xem bảng 2). Theo đó những NB được coi là tuân thủ đạt ≥ 6 điểm, không TTĐT
thuốc khi < 6 điểm. Với mỗi câu trả lời “Khơng” được 1 điểm, câu trả lời “Có”
được 0 điểm.


10

Bảng 2.Thang đánh giá tuân thủ điều trị thuốc
STT

Các mục của thang đánh giá tuân thủ điều trị thuốc chống đông

1

Từ lúc bắt đầu sử dụng thuốc chống đông kháng vitamin K, Ơng/Bà có
qn tái khám lần nào khơng?

2

Từ lúc bắt đầu điều trị, có khi nào Ơng/Bà qn uống thuốc chống đơng

kháng vitamin K khơng?

3

Trong tháng qua Ơng/Bà có quên uống thuốc chống đông kháng vitamin
K không?

4

Khi cảm thấy khó chịu do uống thuốc, Ơng/Bà có tự ý ngừng thuốc chống
đơng kháng vitamin K khơng?

5
6
7
8

Khi Ơng/Bà đi xa nhà, có khi nào qn mang thuốc theo khơng?
Ngày hơm qua Ơng/Bà có qn uống thuốc chống đơng kháng vitamin K
khơng?
Ơng/Bà đã tự động bỏ thuốc lần nào chưa?
Ơng/Bà có khi nào cảm thấy phiển tối vì ngày nào cũng phải uống
thuốc chống đông kháng vitamin K không?
2.2.Cơ sở thực tiễn:
Hiện nay, các nghiên cứu về TTĐT thuốc chống đông kháng vitamin K ở NB

thay van tim cơ học trên thế giới cũng như Việt Nam còn hạn chế nên một số
nghiên cứu liên quan đến tuân thủ điều trị thuốc của các bệnh khác cũng được tham
khảo trong nghiên cứu này.
2.2.1.Trên thế giới

Theo nghiên cứu của tác giả J. Ansell và các cộng sự đã báo cáo rằng, tỷ lệ
huyết khối van tim cơ học là 0,03 - 4,3% NB/năm nếu dùng thuốc chống đông và 8
- 22% NB/năm nếu không dùng thuốc chống đông (tương đương 0,02 - 0,06%
người bệnh/ngày). Nếu khơng xử trí kịp thời, NB nhanh chóng tử vong vì suy tim
hoặc phù phổi cấp. Khoảng 54% số NB bị huyết khối van tim có INR < 2.5 tức là
dùng thuốc chống đông không đủ. Tỷ lệ chảy máu cao do dùng thuốc chống đông
quá mức cao tới 10,9% (INR > 3,5) có trường hợp chảy máu trong não gây đột tử
[14].
Biến chứng hay gặp nhất của những NB dùng thuốc kháng vitamin K là chảy
máu khi dùng quá liều. Theo nghiên cứu của Horton và Bruce cho thấy, NB điều trị


11

thuốc chống đơng có tỷ lệ chảy máu trung bình 0,9% - 2,7%/năm, tỷ lệ tử vong do
chảy máu 0,07% - 0,7%/năm [14]. Kiến thức của NB về thuốc chống đơng có liên
quan tới việc làm giảm nguy cơ chảy máu [15].
Một nghiên cứu tại Anh cho thấy vẫn còn nhiều thiếu sót trong kiến thức của
NB khi dùng thuốc chống đơng, có 94% NB biết loại thuốc họ đang uống là gì
nhưng chỉ có 54% số NB biết tại sao phải uống nó [18].
Theo nghiên cứu của Rocha và cộng sự về kiến thức của NB thay van tim
nhân tạo điều trị thuốc chống đơng đường uống mạn tính gồm 110 NB được đánh
giá nhận thấy hầu hết các NB đều có thể trả lời tên thuốc chống đơng mà họ đã sử
dụng, chức năng của thuốc, lý do tại sao họ đã dùng thuốc đó và liều hiện đang
dùng. Có đến 36% NB khơng thể kể tên ít nhất một tác dụng phụ của thuốc chống
đông mà họ đang dùng. Trong số NB được phỏng vấn, 10,9% NB là khơng thể cho
biết những gì có thể xảy ra khi không dùng thuốc chống đông và 37,3% NB không
biết giá trị đích INR mà họ cần đạt. Khi hỏi về các yếu tố có thể làm thay đổi giá trị
INR thì 40,9% trả lời khơng biết. Ngồi ra, có đến 21,8% NB không thể liệt kê được
các biện pháp để phịng ngừa được các biến chứng trong q trình điều trị thuốc

chống đông [13].
Năm 2010, theo nghiên cứu cắt ngang mơ tả của Damme và cộng sự. Về tìm
hiểu sự hiểu biết và tuân thủ điều trị thuốc chống đông đường uống sau thay van
tim cơ học cho các khuyết tật bẩm sinh hoặc mắc phải trên 57 NB, kết quả: NB
chưa được hiểu rõ những ảnh hưởng của rượu và các loại vitamin khi dùng thuốc
chống đông đường uống. Hầu hết các NB thiếu kiến thức về thuốc chống đơng và
có đến 1/4 NB khơng tn thủ điều trị [20].
Imran năm 2010 đã tiến hành một nghiên cứu đánh giá kiến thức NB đang
điều trị chống đông đường uống trên 140 NB. Tác giả đã phân loại các NB thành
một nhóm có kiến thức đạt yêu cầu và một nhóm có kiến thức khơng đạt u cầu và
nhận thấy có sự liên quan giữa kiến thức với trình độ học vấn của NB. 75% NB có
kiến thức đạt về thuốc chống đơng, 62% NB đạt INR kiểm sốt, 64% NB có kiến
thức về tương tác của thuốc chống đông với thuốc khác [15].


12

2.2.2.Tại Việt Nam:
Các nghiên cứu và số liệu chống đông ở NB thay van tim còn rất hạn chế.
Trong thực hành chúng ta gặp một số NB được chống đông bằng thuốc kháng
vitamin K nhưng cần được mổ cấp cứu. Năm 2005, Nguyễn Quốc Kính và Phạm
Quang Minh đã thảo luận về thái độ xử trí trước những NB như vậy [7].
Theo nghiên cứu của Nguyễn Quốc Kính và Lê Ngọc Thành, chỉ riêng năm
2006 bệnh viện Việt Đức đã mổ cấp cứu cho 8 NB bị huyết khối kẹt van tim và tất
cả đều có INR < 2 (trong đó có một ca ngừng thuốc chống đơng ví có thai 32 tuần
nên sợ băng huyết tử cung sau đẻ, một ca tử vong ngay sau mổ vì đến viện quá
muộn đã suy tim nặng) [5].
Năm 2009, Hồ Thị Thiên Nga theo dõi hiệu quả mơ hình quản lý thuốc chống
đông thường quy ở 180 NB uống thuốc kháng vitamin K sau thay van tim cơ học
đến xét nghiệm INR tại labo huyết học bệnh viện Việt Đức, tác giả gặp 25,4% số

NB có nguy cơ huyết khối với INR < 2 và 5,1% có nguy cơ chảy máu với INR > 5
và tỷ lệ số NB đạt INR ở phạm vi điều trị là 20,9% ở nhóm thay van 2 lá, 44,8% ở
nhóm thay van động mạch chủ và 31,3% ở nhóm thay cả 2 van [8].
Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Quốc Kính và Tạ Mạnh Cường (2011) trên
200 NB thay van tim cơ học tại Bệnh viện Việt Đức và Viện Tim mạch - Bạch mai:
Kiến thức của NB về dùng thuốc chống đông chưa tốt, với 27,3% NB cho là không
cần xét nghiệm đông máu và 21,8% NB không biết cần điều chỉnh liều thuốc chống
đông theo giá trị INR. Chỉ có 67,3% số NB có ý thức được phạm vi đích điều trị
INR, nhưng có 10% hiểu sai giá trị đích INR. Tỷ lệ biến chứng do dùng thuốc
chống đông khá cao (18-23,6% chảy máu và 5-7,5% huyết khối, trong đó có 5 NB
tử vong và 8 NB kẹt van tim cơ học) [6].
Kết quả nghiên cứu của Lê Thị Thủy (2014) trên 268 NB thay van tim cơ học
tại Trung tâm Tim mạch – Bệnh viện E cho thấy: tỷ lệ tuân thủ chế độ ăn đạt
47,8%; tỷ lệ tuân thủ chế độ hạn chế rượu/bia đạt 85,1%; tỷ lệ tuân thủ chung đạt
42,2%. Tỷ lệ đối tượng có kiến thức đạt chỉ chiếm 30%. Nghiên cứu tìm thấy mối
liên quan có ý nghĩa thống kê giữa tuân thủ điều trị với yếu tố giới tính, trình độ học
vấn, thời gian thay van tim, tần suất được cán bộ y tế (CBYT) nhắc nhở về tn thủ
và CBYT giải thích các thơng tin sau mổ (p<0,05)(10)


13

Kết quả nghiên cứu cho thấy sự cần thiết tăng cường cơng tác hướng dẫn,
nhắc nhở, giải thích cho NB thường xuyên về tuân thủ điều trị, tăng cường sự chủ
động của NB và sự tham gia của người nhà trong thực hiện điều trị của NB sau
phẫu thuật.


14

3. LIÊN HỆ THỰC TIỄN
3.1 Thông tin chung:
Bệnh viện đa khoa Tỉnh Phú thọ được thành lập năm 1965 với tên gọi Bệnh
viện cán bộ. Từ năm 2016 đến nay được đổi tên là Bệnh viện đa khoa Tỉnh Phú
Thọ. Bệnh viện đa khoa Tỉnh Phú Thọ là bệnh viện tuyến cao nhất của Tỉnh Phú
Thọ, được xếp loại bệnh viện đa khoa hạng I với quy mô 1500 giường bệnh , trong
đó giường pháp lệnh là 1000 giường bệnh và 500 giường bệnh xã hội hóa. Với nhân
lực tại bệnh viện là 1317 cán bộ, viên chức lao động trong đó : số cán bộ đại học và
trên đại học Y, Dược là 442 người( tỉ lệ đã tốt nghiệp sau đại học và đang học sau
đại học chiếm trên 60%); số Điều dường, Hộ sinh, Kỹ thuật viên là 684 người
(trong đó số đại học, cao đẳng là 387 người chiếm 56,6%); số cán bộ khác là 191
người. Bệnh viện có 42 khoa, phịng, trung tâm trong đó có 7 phịng chức năng, 5
khoa cận lâm sàng, 24 khoa lâm sàng, 6 trung tâm. Hiện nay Bệnh viện đa khoa
Tỉnh Phú thọ là bệnh viện vệ tinh của 6 bệnh viện: Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện
K trung ương, Bệnh viện Bạch Mai về ngành tim mạch, Bệnh viện Nhi, Bệnh viện
Phụ Sản, Bệnh viện Nội Tiết Trung ương. Bệnh viện có 36 phịng khám trong đó 25
phịng khám cơng lập và 11 phịng khám bệnh theo u cầu. Hàng ngày Bệnh viện
có trung bình 1000-1200 lượt người tham gia khám chữa bệnh.(3)
Đơn vị Nội Tim mạch và can thiệp trực thuộc Trung tâm Tim mạch với
giường pháp lệnh là 75 giường bệnh, lưu lượng người bệnh điều trị nội trú là 80-100
người bệnh/ ngày, có 2 phịng khám trực thuộc đơn vị với lưu lượng người bệnh
đến khám tư 120- 150 người bệnh/ngày. Nhân lực của đơn vị là 44 cán bộ trong đó
có 16 bác sĩ, 28 điều dưỡng cụ thể:
-

01 Bác sĩ chuyên khoa II

-

02 Bác sĩ nội trú bệnh viện

-

06 Thạc sĩ y khoa

-

01 Bác sĩ chuyên khoa I

-

06 Bác sĩ đa khoa( trong đó 03 Bs đang học cao học)

-

10 Điều dưỡng đại học( trong đó 2 Điều dưỡng đang học ĐDCKI)

-

08 Điều dưỡng cao đẳng

-

10 Điều dưỡng trung học( các điều dưỡng này đã tham gia học nâng

cao trình độ ít nhất chuẩn hóa ở mức cao đẳng)


15

Tập thể Trung tâm tim mạch- BVĐK Tỉnh Phú Thọ
Trung tâm Tim mạch đã tiến hành phẫu thuật tim hở từ tháng 3/2017 đến hết
tháng 6 tiến hành phẫu thuật thành cơng cho 15 người bệnh. Trong đó có 8 người
bệnh được thay van cơ học, 2 người bệnh thay van sinh học, 5 người bệnh vá thông
liên thất. Số người bệnh sau khi phẫu thuật ra viện được khám theo dõi tại phịng
khám Tim mạch.

Hình ảnh người bệnh ra viện sau phẫu thuật tại Trung tâm Tim mạch


16

3.2. Thực trạng TTĐT thuốc chống đông kháng Vitamin K của người bệnh sau
mổ thay van cơ học tại phòng khám Tim mạch- BVĐK Tỉnh Phú Thọ:
Tại phòng khám Tim mạch – Trung tâm tim mạch Bệnh viện đa khoa Tỉnh
Phú Thọ hàng tháng có khoảng 1500- 1700 lượt người bệnh đến khám bệnh, số
người bệnh thay van tim cơ học có điều trị thuốc chống đơng kháng vitamin K
khoảng 120-130 người bệnh/ tháng. Trong đó ngồi những người bệnh sau phẫu
thuật tại Trung tâm Tim mạch thì chủ yếu người bệnh sau thay van cơ học đã được
phẫu thuật ở tuyến trên.
Qua theo dõi tại phòng khám Tim mạch, 100% NB sau mổ thay van tim cơ
học điều trị thuốc chống đông kháng Vitamin K đều quay lại tái khám định kì theo
hẹn của bác sĩ.
Chúng tơi đã tiến hành phỏng vấn NB thay van cơ học có dùng thuốc chống
đơng kháng vitamin K đến khám tại phịng khám Tim mạch trong tháng 6 năm
2017. Tiêu chuẩn chọn đối tượng NB như sau:
 Tiêu chuẩn chọn đối tượng:
- NB đã được mổ thay van tim cơ học
- Có thời gian điều trị thuốc chống đông kháng vitamin K ngoại trú ≥ 1 tháng
trở lên tính đến thời điểm nghiên cứu để có đủ thời gian đánh giá TTĐT.

- NB có khả năng trả lời phỏng vấn
- NB đồng ý tham gia nghiên cứu
 Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng
- NB từ chối tham gia nghiên cứu
- NB không thể tham gia nghiên cứu (khơng có khả năng trả lời nghiên cứu,
bệnh tâm thần, suy tim nặng…)
Qua phỏng vấn 120 NB thay van cơ học có dùng thuốc chống đơng kháng
vitamin K đến khám tại phòng khám Tim mạch trong tháng 6/ 2017 chúng tôi nhận
thấy:
Nội dung tuân thủ thuốc

Tần số (n)

Tỷ lệ (%)

35

29,1

Từ lúc bắt đầu sử dụng thuốc chống đơng có qn
tái Khám


17

Quên uống thuốc chống đông trong suốt thời gian
62

51.6

Quên uống thuốc chống đông trong tuần qua

26

21.6

Quên mang theo thuốc chống đơng khi xa nhà

36

30

Tự ý ngừng thuốc vì cảm thấy khó chịu do thuốc

33

27.5

Qn uống thuốc chống đơng ngày hơm qua

2

1,6

4

3,3

70

58,3

điều trị

Tự động ngừng thuốc khi cảm thấy xét nghiệm
INR
được kiểm soát
Cảm thấy phiền toái khi ngày nào cũng phải uống
thuốc chống đơng

Khơng tn thủ thuốc có thể xảy ra do một số yếu tố như thỉnh thoảng quên
uống thuốc, quên uống thuốc trong tuần vừa qua, quên uống thuốc ngày hơm qua,
tự ý ngừng thuốc khi thấy khó chịu do thuốc hoặc khi thấy kết quả xét nghiệm INR
đã được kiểm sốt, khó khăn khi phải nhớ uống tất cả các loại thuốc và cảm thấy bị
phiền tối vì ngày nào cũng phải uống thuốc.
3.3 Ưu điểm, nhược điểm:
* Ưu điểm:
+ Lãnh đạo bệnh viện, lãnh đạo khoa luôn quan tâm, hỗ trợ, chỉ đạo công tác
tư vấn, GDSK cho NB.
+ Đa số cán bộ y tế có tuổi đời trẻ nên có tâm huyết với nghề.
+Cơ sở vật chất, trang thiết bị y tế tại bệnh viện hiện đại vì vậy đã đáp ứng
được nhu cầu của người bệnh đến khám.


18

Hình ảnh NB đến khám bệnh và chờ đến lượt khám tại BV


19

+ Tại phòng khám BS, ĐD đã tổ chức triển khai GDSK cho NB bằng hình
thức tư vấn trực tiếp lồng ghép với các chương trình GDSK gián tiếp như phát tờ rơi
về bệnh để NB nắm được.

Hình ảnh NB được BS, ĐD tư vấn,GDSK
+ Khi NB được xuất viện về cộng đồng, NB được hướng dẫn về chế độ dùng
thuốc, chế độ ăn và cách theo dõi thường xuyên tại nhà để phát hiện những tác dụng
phụ của thuốc chống đông kháng vitaminK.
+ Bệnh viện đã thành lập “Tổ chăm sóc khách hàng” để gọi điện thăm hỏi tình
hình của người bệnh khi ra viện và nhắc lịch khám cho người bệnh để người bệnh
đến khám kịp thời theo lịch hẹn của bác sĩ.


20

Hình ảnh NB đến khám được tổ chăm sóc khách hàng hướng dẫn

+ Bệnh viện đã thành lập “ Câu lạc bộ Tăng huyết áp và các bệnh lí Tim
mạch” để các người bệnh mắc bệnh lí tim mạch tham gia sinh hoạt nâng cao được
kiến thức cho người bệnh . Ở mỗi buổi sinh hoạt Bệnh viện đều mời các chuyên gia
đầu nghành về tư vấn, GDSK cho NB.

Hình ảnh người bệnh tham ra sinh hoạt câu lạc bộ
“Tăng huyết áp và các bệnh lý Tim Mạch”


21

*Hạn chế:

+ Nội dung tư vấn,GDSK cho NB còn sơ sài.
+ Tư vấn cho NB cịn mang tính hình thức, chưa sâu sát cụ thể đến từng
trường hợp NB.
+ Khoa chưa xây dựng được tài liệu tư vấn, GDSK cụ thể cho NB thay van cơ
học có dùng thuốc chống đơng kháng vitamin K.
+ Hình thức tư vấn, GDSK cho NB còn sơ sài, đơn giản. Hầu hết mới chỉ tập
chung vào hình thức tư vấn trực tiếp, các hình thức khác chưa được quan tâm, đặc
biệt là chưa tạo được môi trường cho NB chia sẻ kinh nghiệm với nhau.
+ Hạn chế tài chính, cơ sở vật chất, trang thiết bị, phương tiện để thực hiện
công tác GDSK: Chưa có phịng truyền thơng GDSK, chưa đa dạng các hình thức
truyền thơng GDSK cho NB (khơng có tranh ảnh, pano, áp phích), NB đến khám
chỉ được cán bộ y tế tư vấn sơ sài về bệnh.
+ Trình độ hiểu biết của mỗi NB khác nhau nên tiếp thu kiến thức còn hạn chế
nên điều dưỡng chưa xây dựng được cách thức tư vấn, GDSK phù hợp với từng đối
tượng người bệnh.
+ Công việc của BS, ĐD đôi khi bị quá tải do người bệnh đến khám đông nên
chưa đầu tư thời gian vào công tác tư vấn, GDSK cho người bệnh.
3.4.Nguyên nhân của hạn chế:
+ Do kỹ năng tư vấn, GDSK của một số cán bộ y tế còn hạn chế nên khi tư
vấn, GDSK cho NB chưa hiệu quả, một số điều dưỡng chưa nhận thức hết tầm quan
trọng của GDSK nên chưa chú trọng đến nhiệm vụ tư vấn, GDSK cho NB.
+ Do hạn chế về nhân lực, kinh phí, trang thiết bị (chưa có phịng truyền thơng
GDSK để tư vấn mà phải tư vấn trực tiếp rất nhanh trong q trình NB đến khám tại
phịng khám, khơng có buổi tư vấn cụ thể) nên hiệu quả tư vấn,GDSK cho NB chưa
cao.
+ Do tình trạng quá tải, NB đến khám đông nên không đủ thời gian để GDSK
một cách đầy đủ
+ Do độ tuổi, trình độ dân trí thấp, phong tục tập quán, điều kiện kinh tế và sự
tiếp thu của mỗi NB khác nhau nên có một số ít NB chưa tuân thủ hướng dẫn của
CBYT về bệnh.