thực trạng dinh dưỡng của người bệnh suy thận mạn có lọc máu chu kỳ tại bệnh viện đa khoa tỉnh sơn la năm 2019
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (490.68 KB, 50 trang )
BỘYTẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH
ĐIÊU THỊ YẾN
THỰC TRẠNG DINH DƯỠNG CỦA NGƯỜI BỆNH SUY THẬN
MẠN CÓ LỌC MÁU CHU KỲ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH
SƠN LA NĂM 2019
BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP
NAM ĐỊNH - 2019
BỘYTẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH
ĐIÊU THỊ YẾN
THỰC TRẠNG DINH DƯỠNG CỦA NGƯỜI BỆNH SUY THẬN
MẠN CÓ LỌC MÁU CHU KỲ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH
SƠN LA NĂM 2019
CHUYÊN NGÀNH ĐIỀU DƯỠNG NỘI NGƯỜI LỚN
BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP
GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN : TS. TRẦN VĂN LONG
NAM ĐỊNH - 2019
i
LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Điêu Thị Yến xin cam đoan đây là cơng trình của riêng tơi, do chính tơi
lần đầu thực hiện, các số liệu trong báo cáo là trung thực, chính xác và đáp ứng các
quy định về trích dẫn.
Tơi hồn tồn chịu trách nhiệm về cam đoan này.
Nam Định, ngày 20 tháng 6 năm 2019
Người cam đoan
Điêu Thị Yến
ii
LỜI CẢM ƠN
Để hồn thành được chun đề này, tơi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu,
phòng đào tạo sau đại học, cùng quý thầy cô Trường Đại học Điều dưỡng đã giảng dạy
và tạo điều kiện thuận lợi cho tơi trong suốt q trình học tập.
Đặc biệt tơi xin chân thành biết ơn Thầy Tiến sĩ Trần Văn Long trưởng phòng đào
tạo sau đại học đã tận tâm hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt thời gian nghiên cứu và hoàn
thành chuyên đề tốt nghiệp.
Xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La đã tạo mọi
điều kiện thuận lợi giúp tôi học tập.
Xin chân thành cảm ơn các bạn đồng nghiệp, tập thể lớp Chuyên khoa I điều dưỡng
cùng gia đình và người thân đã hỗ trợ, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập.
Nam Đinh, tháng 6 năm 2019
Điêu Thị Yến
MỤC LỤC
Trang
Lời cảm ơn……………………………………………………………...
i
Mục lục………………………………………………………………….
ii
Danh mục viết tắt……………………………………………………….
iii
Danh mục biểu đồ, sơ đồ, hình ảnh…………………………………….
iv
Đặt vấn đề ……………………………………………………………...
1
Chương 1: Cơ sở lý luận và thực tiễn ………………………………….
3
1.1. Cơ sở lý luận……………………………………………………….
3
1.2. Cơ sở thực tiễn………………………………………......…………
14
Chương 2: Liên hệ thực tiến……………………………………….……
16
2.1. Thực trạng của vấn đề................................................................................................... 17
2.2. Các ưu, nhược điểm....................................................................................................... 22
Chương 3: Đề xuất các giải pháp……………………………..…………
27
3.1 Cơ sở để xây dựng giải pháp........................................................................................ 27
3.2. Giải pháp đối với bệnh viện ……………………………………………
27
3.3. Giải pháp đối với người bệnh …………………………………………..
27
Kết luận…………………………………………………………………
28
Tài liệu tham khảo………………………………………………………
Phụ lục ....................................................................................................
iii
ANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Al
: Albumin
BMI ( Body mass index )
: Chỉ số khối cơ thể
SGA( subjective global assessment )
: Đánh giá tổng thể đối tượng
G
: Glucid
L
: Lipid
LMCK
: Lọc máu chu kỳ
Pr
: Protein
SDD
: Suy dinh dưỡng
STMT
: Suy thận mạn tính
iv
DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU
Bảng 2.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới..........................................
Bảng 2.2. Thời gian lọc máu của bệnh nhân STMT- LMCK…………….19
Bảng 2.3. Mức độ suy thận của bệnh nhân suy thận mạn tính lọc máu chu kỳ...20
Bảng 2.4. Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân theo chỉ số khối cơ thể (BMI)… 20
Bảng 2.5. Phối hợp giữa phương pháp đánh giá tổng thể đối tượng (SGA) và chỉ số
BMI . ......................................................
Bảng 2.6. Tỉ lệ bệnh nhân được tư vấn chế độ ăn cho bệnh STMT-LMCK....22
Bảng 2.7. Tỉ lệ bệnh nhân thực hiện đúng chế độ ăn được tư vấn
Bảng 2.8. Lý do bệnh nhân không thực hiện được chế độ ăn....................
Bảng 2.9. Cách định lượng thực phẩm chín hàng ngày của bệnh nhân suy thận mạn
tính lọc máu chu kỳ. .......................................................
Bảng 2.10. Cách chế biến thực phẩm hàng ngày của bệnh nhân suy thận mạn tính
lọc máu chu kỳ.....................................................................
Bảng 2.11. Những thực phẩm bệnh nhân suy thận mạn tính lọc máu chu kỳ hạn chế
trong chế độ ăn hàng ngày.............................................................
v
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Bảng 2.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và
giới............................................................... 21
Bảng 2.2. Thời gian lọc máu của bệnh nhân STMTLMCK…………………….22
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ở
bệnh nhân suy thận mạn tính (STMT) có lọc máu chu kỳ (LMCK), thường gặp
những biến chứng gần như: tụt huyết áp, nhức đầu, buồn nôn, xuất huyết nặng, loạn
nhịp tim…và các biến chứng lâu dài như: tăng huyết áp khơng kiểm sốt được, biến
chứng tim mạch (suy tim, thiếu máu cơ tim…), hô hấp (phù phổi, tràn dịch màng phổi),
thiếu máu, loãng xương [Error! Reference source not found.]. Trong đó biến chứng suy
dinh dưỡng (SDD) là phổ biến hơn cả. Dinh dưỡng và thể lực kém là do không được tư
vấn hoặc tư vấn không đầy đủ dẫn đến tình trạng ăn thiếu các chất dinh dưỡng như thiếu
Protein năng lượng trong khẩu phần ăn, thiếu các vi chất dinh dưỡng, nhiễm trùng mãn
tính phối hợp, ít vận động thể lực, nhiều bệnh lý khác phối hợp như thiếu máu, bệnh tim
mạch, bệnh chuyển hóa. Hiện tượng mất các chất dinh dưỡng trong quá trình lọc máu,
tình trạng tăng dị hóa và lọc máu cũng gây nên suy dinh dưỡng Protein năng lượng.
Tại Việt Nam chưa có con số thống kê chính thức song ước tính có khoảng 5
triệu người bị suy thận mạn tính, trong đó có khoảng 10.000 bệnh nhân được chạy thận
nhân tạo chu kỳ. Mỗi năm có trên 8000 ca mắc mới được phát hiện [4].
Trong quá trình lọc máu chu kỳ, suy dinh dưỡng là biến chứng phổ biến nhất.
Một số nghiên cứu cho thấy, tỉ lệ bệnh nhân lọc máu chu kỳ bị suy dinh dưỡng chiếm từ
20-50% [4], [15]. Các yếu tố liên quan đến tình trạng suy dinh dưỡng có thể bao gồm:
sự thiếu hụt protein - năng lượng trong khẩu phần ăn, rối loạn nội tiết và tiêu hóa hiện
tượng mất các chất dinh dưỡng qua q trình lọc máu, sử dụng các thuốc làm thay đổi
hấp thu chất dinh dưỡng, các bệnh lí phối hợp khác [3], [4].
Đơn vị Thận nhân tạo thuộc khoa Hồi sức tích cực và Chống độc - Bệnh viện đa
khoa tỉnh Sơn La, được đi vào hoạt động hơn 10 năm có nhiệm vụ điều trị cho bệnh
nhân suy thận cấp, một số bệnh lý ngộ độc có chỉ định lọc máu cấp cứu và thu nhận
bệnh nhân suy thận mãn phải điều trị lọc máu chu kỳ. Đơn vị thận nhân tạo hiện nay có
16 máy thận nhân tạo, 16 giường bệnh phục vụ lọc máu cấp cứu song thường xuyên tiến
hành lọc máu chu kỳ ngày 03 ca mỗi ca 12 bệnh nhân cho hơn 70 bệnh nhân với 07 điều
dưỡng và 01 bác sĩ chuyên sâu về lọc máu. (Báo cáo của bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La
năm 2018)
Đa số bệnh nhân đang LMCK có hồn cảnh kinh tế khó khăn cùng với sự hiểu
biết về dinh dưỡng còn hạn chế, nên phần lớn bệnh nhân chỉ tập trung vào lọc máu mà
2
ít chú ý đến chế độ dinh dưỡng của mình một cách phù hợp, do vậy ảnh hưởng không
tốt đến tình trạng dinh dưỡng và khả năng hồi phục sức khỏe.
Để có cơ sở dữ liệu về kiến thức và thực hành dinh dưỡng của người bệnh việc
xây dựng giải pháp cải thiện tình trạng dinh dưỡng và nâng cao kiến thức thực hành về
dinh dưỡng cho bệnh nhân là một trong những vấn đề rất cần thiết vì vậy em tiến hành
viết chuyền đề “Thực trạng Dinh dưỡng của người bệnh suy thận mạn có lọc máu chu
kỳ tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La năm 2019” với 02 mục tiêu:
1.
Mô tả thực trạng kiến thức và thực hành về chế độ dinh dưỡng người bệnh
suy thận mạn có lọc máu chu kỳ tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Sơn La năm 2019
2.
Đề xuất một số giải pháp cải thiện kiến thức và thực hành về chế độ dinh
dưỡng cho người bệnh suy thận mạn có lọc máu chu kỳ tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Sơn
La
3
Chương 1
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
1.1. Cơ sở lý luận
1.1.1.Một số khái niệm về suy thận mạn tính.
* Định nghĩa
Suy thận mạn tính là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa tiến triển mạn tính qua
nhiều năm tháng, hậu uả của sự xơ hóa các nephron chức năng gây giảm sút từ từ mức
lọc cầu thận dẫn đến tình trạng tăng nitơ phi protein máu như ure, creatinin máu....
Nguyên nhân là do các tổn thương có thể khởi đầu từ một bệnh ở cầu thận, ở
ống kẽ thận, ở mạch thận, gây xơ hóa và giảm sút dần số lượng các nephron chức năng
[3]
*Các giai đoạn của suy thận mạn
Mức độ suy thận được đánh giá dựa vào mức lọc cầu thận (MLCT), nồng độ
creatinin máu. Tuỳ theo mức độ suy thận, thái độ và phác đồ điều trị khác nhau. Chỉ
định lọc máu cho bệnh nhân được áp dụng cho bệnh nhân suy thận giai đoạn nặng (IIIb
và độ IV) [8], [10].
Bảng 1.1. Phân loại suy thận và biện pháp điều trị
Mức độ
suy thận
G.đoạn I
G.đoạn II
G.đoạn
IIIa
G.đoạn
IIIb
G.đoạn IV
Suy thận ở giai đoạn I, II thường ít bệnh nhân được chẩn đốn, giai đoạn III, IV
có biểu hiện mệt mỏi, chán ăn, thiếu máu, tăng huyết áp. Bệnh nhân thường được điều
trị bảo tồn với chế độ ăn kiêng đạm chặt chẽ, phần lớn khơng có điều kiện bổ xung các
4
acid amin cần thiết như: Ketosteril, nephrosteril... dẫn đến tình trạng rối loạn dinh
dưỡng.
Theo phân loại của Tổ chức thận học quốc tế (NKFK/DOQI), bệnh thận mạn
được chia thành 5 giai đoạn tùy theo mức lọc cầu thận (MLCT) [9],[20].
Bảng 1.2. Các giai đoạn của suy thận mạn tính
Giai
Mơ tả
đoạn
1
Bình thường hoặc tăng ở
người có nguy cơ cao hoặc
tổn thương thận sớm
2
Suy thận sớm
3
Suy thận vừa
4
Suy thận nặng
5
Suy thận giai đoạn cuối
Theo bảng phân loại này chúng ta thấy tình trạng suy dinh dưỡng xuất hiện ngay
từ giai đoạn chức năng thận suy ở mức độ vừa. Vì vậy cùng với việc điều trị các rối loạn
chức năng, vấn đề phòng chống suy dinh dưỡng cũng cần được đặt ra ngay trong thời kỳ
tiến triển sớm của bệnh.
1.1.2. Vấn đề lọc máu ở bệnh nhân suy thận mạn tính.
*Thận nhân tạo [4], [16].
Khái niệm về thận nhân tạo
5
Thận nhân tạo là phương pháp lọc máu ngoài cơ thể được chỉ định khi chức năng
thận suy giảm nặng, MLCT ≤ 10ml/phút.
Nguyên lý của thận nhân tạo
Máu và dịch lọc được ngăn cách nhau bởi màng bán thấm. Lọc máu được hoạt
động theo các nguyên lý sau:
-
Khuếch tán do chênh lệch nồng độ.
Siêu lọc do chênh lệch áp lực thủy tĩnh giữa hai phía của màng lọc (áp lực
xuyên màng).
-
Hấp phụ: Một số chất được hấp phụ lên màng lọc.
Các phương tiện tiến hành lọc máu [16].
- Bộ lọc: được cấu tạo từ các màng bán thấm. Màng bán thấm có 3 loại
chính:
+
Màng cellulose rẻ tiền, nhưng tính phù hợp sinh học kém, các nhóm hydroxyl
tự do có thể hoạt hóa bổ thể sản xuất các cytokin như IL1, IL6, và TNF là những yếu tố
gây tăng dị hóa và các phản ứng viêm mạn tính.
+
Màng cellulose bán tổng hợp: để giảm bớt tác dụng bất lợi trên nhóm hydroxyl
được gắn với một loại nguyên liệu như acetat và một nhóm amin bậc 3 tạo thành các
màng cellulose bán tổng hợp như cellulose diacetat, triacetat.
+
Màng tổng hợp: Polysulfon (PS), Polyacrynonitril (PAN) Polyamid…. Có tính
hịa hợp sinh học cao và hiệu xuất lọc cao hơn nhưng đắt tiền. Dùng màng lọc tổng hợp
giảm sự thất thốt albumin, glucose. Do đó khả năng hấp thụ một số imunoglobulin và
bổ thể nên ở những bệnh nhân sử dụng màng lọc tổng hợp tổng hợp nồng độ beta 2
microglobulin máu giảm, nồng độ yếu tố U hoại tử (TNF) giảm so với bệnh nhân sử
dụng màng lọc cellulose.
-
Dịch lọc: cũng như màng lọc, dịch lọc có vai trị trong việc xuất hiện các biến
chứng có liên quan đến lọc máu. Sự sản sinh các cytokin khơng phải chỉ do hoạt hóa các
bổ thể mà cịn do các nội độc tố có trong dịch lọc. Việc tinh lọc nước có vai trị quan
trọng giảm thiểu các biến chứng trong lọc máu như sốt, rét run.
- Hiện tại có hai loại dịch được sử dụng cho lọc máu:
+
Dịch acetat: Hiện nay ít được dùng vì nó có thể gây toan máu trong trường hợp
2
sử dụng màng lọc có diện tích rộng (>1,5m ), và lưu lượng máu cao (250 - 300ml/phút).
Khi đó tốc độ vận chuyển của acetat từ dịch vào máu tăng lên, có thể đạt
6
300mmol/h, acetat máu tăng cao, theo cân bằng Gibbs – Donnan, bicarbonat máu sẽ
giảm. Trong khi đó tốc độ chuyển hóa acetat thành bicarbonat của gan khơng đáp ứng
kịp gây nên một số rối loạn biểu hiện bằng: hạ huyết áp, đau đầu, buồn nơn, mệt mỏi,
khó thở,…
+
Dịch Bicarbonat: Với công nghệ hiện nay, các máy thận nhân tạo mới cho phép
sử dụng dung dịch đậm đặc bicarbonat hoặc bột bicarbonat đóng trong ống dễ dàng.
Dùng dịch lọc bicarbonat tránh được tình trạng toan máu xảy ra trong quá trình lọc.
Để tránh mất glucose qua dịch lọc người ta có thể pha thêm vào 1-2g glucose cho 1
lít dịch lọc.
-
Nước sử dụng trong lọc máu chu kỳ được xử lý bằng hệ thống lọc đặc biệt để
không làm thay đổi thành phần hóa, lý của dịch lọc.
Nhiều nghiên cứu trên thế giới chứng minh rằng STMT - LMCK cải thiện được
tình trạng tăng nitơ phi protein máu, song tình trạng dinh dưỡng vẫn không được cải
thiện do các yếu tố sau:
+
Mệt mỏi chán ăn do dùng màng lọc kém hòa hợp sinh học (màng cellulose,
màng cellulose bán tổng hợp) [5], [12].
+
+
Toan chuyển hóa do dùng dịch lọc acetat [13]
Trung bình 5-8g acid amin, 25g glucose mất đi qua dịch lọc cho mỗi cuộc lọc
với thời gian 4 giờ [13].
Để khắc phục tình trạng trên người ta sử dụng màng lọc có tính hịa hợp sinh học
cao: Màng lọc tổng hợp, dùng dịch lọc bicacbonat có bổ xung thêm đường [15].
*
Lọc máu đầy đủ [1], [16].
Khái niệm
Sự phục hồi sức khỏe tối đa và nâng cao chất lượng cuộc sống cho các bệnh nhân
STMT giai đoạn cuối lọc máu được coi là lọc máu đầy đủ.
Tiêu chuẩn lọc máu đầy đủ
-
Thể trạng chung và dinh dưỡng tốt.
-
Huyết áp bình thường.
-
Khơng có triệu chứng thiếu máu trên lâm sàng.
-
Cân bằng nước, điện giải, thăng bằng kiềm toan.
-
Kiểm soát tốt canxi máu, photpho máu và cường cận giáp thứ phát.
-
Khơng có biến chứng ure huyết cao.
7
-
-
Duy trì được hoạt động gắng sức.
-
Có cuộc sống riêng tư, gia đình, nghề nghiệp bình thường.
-
Giữ được chất lượng cuộc sống.
-
Tốc độ lọc máu ≥ 300 ml/phút.
-
Dịch lọc bicarbonate.
-
Kiểm sốt được siêu lọc.
Màng lọc có diện tích ≥ 1m² tùy theo thể trạng của bệnh nhân, có khả năng
dung nạp sinh học cao. Không sử dụng lại quả lọc.
-
Liều lọc:
Kt/V: Là chỉ số so sánh giữa lượng máu được lọc sạch urê (Kt) và thể tích phân
bố urê trong cơ thể (kí hiệu V, thể tích nước tồn bộ cơ thể).
Kt/V= LnC0/Ct cơng thức của Gotch 1998
Trong đó: K: độ thanh thải urê của quả lọc
T : thời gian lọc
V : thể tích khuếch tán urê (thể tích nước toàn bộ)
C0: nồng độ urê trước buổi lọc.
Ct : nồng độ urê cuối buổi lọc.
Cách làm:
-
Nồng độ urê trước buổi lọc: máu được lấy từ dây động mạch ngay khi bắt đầu
lắp đặt vịng tuần hồn ngồi cơ thể, máu lấy ra đến bầu động mạch.
-
Nồng độ urê sau buổi lọc: máu được lấy từ dây động mạch ngay thời điểm kết
thúc buổi lọc, sau khi giảm lưu lượng xuống 100ml/phút.
-
Kt/V < 1: Lọc chưa đầy đủ
-
Kt/V ≥1 : Lọc đủ
-
Kt/V ≥ 1,2: Đạt tiêu chuẩn lọc máu đầy đủ.
+ Tỷ lệ giảm urê trong buổi lọc ≥ 65%
-
Thời gian lọc hàng tuần: 12-15h, chia làm 3 buổi.
Cung cấp đủ protein từ 1,2g – 1,4g/kg/ngày và cung cấp đủ năng lượng từ 30-
35kcal/kg/ngày.
8
Lọc máu đầy đủ nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống, nâng cao tình trạng dinh
dưỡng cho bệnh nhân LMCK.
1.1.3. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân STMT – LMCK.
* Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng
Phương pháp nhân trắc:
Trong phương pháp nhân trắc, các chỉ số chính thường được sử dụng là chỉ số
2
khối cơ thể (BMI) = cân nặng (kg)/[chiều cao (m)] , bề dày nếp gấp da, vòng cánh tay
và sức mạnh của cơ, kích thước của khối cơ và khối mỡ trong cơ thể.
Thuận lợi của phương pháp này là:
-
-
Các bước tiến hành đơn giản, an tồn có thể dùng ở mọi nơi.
-
Các phương tiện khơng đắt tiền, bền, có thể mang theo dễ dàng.
Thu được những thông tin về dinh dưỡng của một thời gian dài trước đó một
cách tin cậy.
-
Có thể được dùng để đánh giá sự thay đổi tình trạng dinh dưỡng theo thời
gian.
Như là một test sàng lọc để phát hiện các cá thể có nguy cơ cao với suy
dinh
dưỡng.
Ngồi những thuận lợi thì phương pháp này cịn có một số hạn chế như: khơng
thể dùng phát hiện các trường hợp có sự thiếu hụt dinh dưỡng trong một thời gian ngắn,
hoặc thiếu hụt các chất dinh dưỡng đặc hiệu. Những yếu tố không phải là dinh dưỡng
như bệnh tật, di truyền, giảm tiêu hao năng lượng, có thể làm giảm độ nhạy và độ đặc
hiệu của phương pháp.
* Phương pháp hố sinh
Để đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân STMT-LMCK bằng phương
pháp hoá sinh thường sử dụng các chỉ số như: Albumin, protein creatinin, transferrin,
Ca, Phospho, .... Trên bệnh nhân STMT – LMCK, những chỉ số sinh hoá thường được
sử dụng là: đánh giá lượng protein lưu thông như albumin, creatinin huyết thanh, hoặc
một số chỉ số phức tạp hơn như Transferrin, prealbumin. Albumin được sử dụng phổ
biến nhất do kỹ thuật phân tích đơn giản, có sự tương quan ý nghĩa với tiên lượng bệnh
nhân LMCK; nồng độ albumin bị ảnh hưởng nhiều nhất bởi protein khẩu phần [14].
Thực vậy nồng độ albumin thấp kèm theo những dấu hiệu về suy dinh dưỡng protein
năng lượng khác được quan sát thấy trong nhiều nghiên cứu ở bệnh nhân LMCK trên
9
thế giới. Do vậy có những kiến thức cho rằng chỉ cần dùng duy nhất chỉ số albumin có
thể đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân suy thận mạn tính lọc máu chu kỳ. Tuy
nhiên nồng độ albumin có thể bị ảnh hưởng bởi một số yếu tố khác ngoài yếu tố dinh
dưỡng: giảm nhanh trong trạng thái stress và tình trạng nhiễm trùng; albumin bị mất qua
các dịch tiết trong một số trường hợp bệnh lý khác.
Transferrin máu là một protein vận chuyển trong cơ thể, nồng độ của nó bị ảnh
hưởng bởi protein thức ăn. Là chỉ số nhậy đánh giá tình trạng dinh dưỡng protein của cơ
thể. Nồng độ < 200mg/dL ở bệnh nhân STMT- LMCK được coi là dinh dưỡng kém. Tuy
nhiên nồng độ của nó bị ảnh hưởng bởi lượng sắt của cơ thể. Khi sử dụng erythropoietin
điều trị thiếu máu, lượng sắt lưu hành có thể giảm ở những bệnh nhân này, làm cho
transferrin giảm độ tin cậy biểu thị cho tình trạng dinh dưỡng [14],[21].
Prealbumin huyết thanh là một protein vận chuyển, có thời gian bán hủy 1-2
ngày, là chỉ số có giá trị trong đánh giá hiệu quả của can thiệp dinh dưỡng, liên quan
chặt chẽ với lượng protein khẩu phần, là chỉ số tiên lượng có giá trị trên bệnh nhân suy
thận mạn tính lọc máu có chu kỳ. Khi nồng độ dưới 20mg/dL được coi là dấu hiệu thiếu
dinh dưỡng.
Phương pháp điều tra khẩu phần:
Các phương pháp chính là phương pháp hỏi ghi 24h, điều tra tần xuất tiêu thụ
lương thực, thực phẩm. Đây là một phương pháp sử dụng để phát hiện sự bất hợp lý
(thiếu hụt hoặc thừa) dinh dưỡng ngay ở giai đoạn đầu tiên. Thơng qua việc thu thập,
phân tích các số liệu về tiêu thụ lương thực, thực phẩm và tập quán ăn uống (chỉ số về
dinh dưỡng của các thực phẩm dựa vào bảng thành phần hóa học việt nam của viện dinh
dưỡng) từ đó cho phép rút ra các kết luận về mối liên quan giữa ăn uống và tình trạng
sức khoẻ [4].
* Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng phương pháp đánh giá tổng thể đối tượng
(Subject Global Assessment).
SGA là một kỹ thuật kết hợp dữ liệu từ các khía cạnh chủ quan và khách quan.
SGA có 2 phần đánh giá. Phần 1: Kiểm tra bệnh sử (thay đổi cân nặng, chế độ ăn uống,
các triệu chứng tiêu hóa, và những thay đổi chức năng), Phần 2: Kiểm tra lâm sàng (mất
lớp mỡ dưới da, teo cơ, phù mắt cá chân và cổ chướng) giúp sàng lọc dinh dưỡng khi
bệnh nhân vào viện. Hiệu quả ưu điểm của phương pháp này là biết rõ được thời điểm
gần đây bệnh nhân có thay đổi tình trạng dinh dưỡng. [17],[18].
10
Cách tính điểm SGA:
- Phương pháp SGA khơng phải tính điểm bằng số.
- Điểm nguy cơ dinh dưỡng tổng thể không dựa vào mối nguy cơ riêng lẻ.
cụ
Không nên sử dụng hệ thống tính điểm cứng nhắc dựa trên các tiêu chuẩn
thể.
Hầu hết tính điểm từ
Phần 1:
-
Sụt cân.
-
Khẩu phần ăn.
-
Giảm khối cơ.
-
Giảm dự trữ mỡ.
Chỉ số gợi ý nhiều đến tính điểm “A” hoặc ít nguy cơ dinh dưỡng
•
Cân nặng bình thường hoặc gần đây tăng cân trở lại.
•
Khẩu phần ăn bình thường hoặc cải thiện khẩu phần ăn.
•
Mất lớp mỡ dưới da tối thiểu hoặc khơng mất.
•
Khơng giảm khối cơ hoặc giảm tối thiểu.
Chỉ số gợi ý nhiều đến tính điểm “B” hoặc tăng nguy cơ dinh dưỡng
•
Sụt cân tổng thể mức độ vừa đến nặng trước khi nhập viện (5-10%).
•
Khẩu phần ăn có thay đổi (ăn ít hơn bình thường < 50%).
•
Mất lớp mỡ dưới da khoảng 2cm, giảm khối cơ vừa.
Chỉ số gợi ý nhiều đến tính điểm “C” hoặc tăng nguy cơ dinh dưỡng
•
Sụt cân rõ hoặc tiến triển (thường ít nhất 10% cân nặng bình thường).
•
Khẩu phần ăn có thay đổi nhiều (ăn ít hơn bình thường > 50%).
•
Mất lớp mỡ > 2cm, giảm khối cơ nặng.
•
Mức A: khơng có nguy cơ suy dinh dưỡng.
•
Mức B: Nguy cơ suy dinh dưỡng mức độ nhẹ.
•
Mức C: nguy cơ suy dinh dưỡng mức độ nặng.
Chú ý:
Khi do dự giữa điểm A hoặc B , chọn B.
Khi do dự giữa điểm B hoặc C, chọn B.
11
1.1.4. Nhuc cầu dinh dưỡng cho bệnh nhân STMT - LMCT *
Nhu cầu protein
Lượng protein cho người bình thường là 0,8 -1,0/kg/ngày. Đối với bệnh nhân
STMT – LMCK thì nhu cầu cao hơn là 1,2-1,4g/kg/ngày, tỉ lệ protein động vật chiếm
≥ 60% nhằm duy trì cân bằng nitơ cho những ngày không lọc máu. Như vậy nhu cầu
protein của bệnh nhân STMT – LMCK cao hơn so với cơ thể khoẻ mạnh không bị bệnh
[7].
* Nhu cầu năng lượng
Nhu cầu năng lượng tối thiểu cho bệnh nhân STMT-LMCK vẫn còn nhiều điểm
tranh luận. Nhu cầu này phụ thuộc vào tiêu hao năng lượng, vào hoạt động và tình trạng
bệnh lý của bệnh nhân. Một số nghiên cứu cho rằng nhu cầu này cũng tương tự như
quần thể bình thường khơng bị bệnh, một số khác cho rằng nhu cầu của bệnh nhân cần
cao hơn so với quần thể bình thường, ngay cả trong những ngày không lọc máu, trong
những ngày lọc máu nhu cầu năng lượng cao hơn khoảng 10 – 20% do tình trạng dị hố,
mất dinh dưỡng qua cuộc lọc máu.[6].
Khuyến nghị năng lượng tối thiểu 30 – 35 kcal/kg/ngày được nhiều tác giả sử
dụng cho bệnh nhân STMT-LMCK trong giai đoạn ổn định. Nhu cầu này tăng cao hơn
trong những ngày lọc máu, khi bệnh nhân bị bệnh phối hợp [2].
* Nhu cầu điện giải và nhu cầu nước hàng ngày.
Nhu cầu muối cho người bình thường khoảng 8 – 10g/ngày, đối với bệnh nhân
STMT- LMCK cần hạn chế lượng muối đưa vào cơ thể mục đích là tránh giữ nước trong
cơ thể gây phù, tăng cân, tăng huyết áp… làm ảnh hưởng đến kết quả cuộc lọc. Chính vì
những lý do đó bệnh nhân nên hạn chế natri, cụ thể chỉ ăn sodium 2000mg/ngày, kali
2000-3000mg/ngày. Bệnh nhân chạy thận nhân tạo và lọc máu chu kỳ nhu cầu muối và
kali cũng phải duy trì ở mức bình thường khơng được tăng cao. Nhu cầu nước hàng
ngày của bệnh nhân cần phải theo dõi cẩn thận để tránh phù vì thế cần phải theo dõi
lượng dịch vào và ra của bệnh nhân hàng ngày theo công thức [11].
12
Nhu cầu nước/ ngày = nước tiểu /24h + 500ml (800ml cho bệnh nhân lọc màng
bụng, trường hợp có sốt, cứ tăng 1 độ C thì cho bệnh nhân uống thêm 150ml) Nếu bệnh
nhân uống nước quá ít, lưu lượng nước tiểu sẽ giảm và có nguy cơ tăng thẩm thấu máu.
(chú ý: công thức này không áp dụng cho bệnh nhân vô niệu).
* Nhu cầu lipid:
Nhu cầu lipid cho người bình thường chiếm 15-25% của tổng năng lượng trong đó
acid béo chưa no một nối đơi chiếm 1/3 và acid béo no chiếm 1/3 trong tổng số lipid.
Đối với bệnh nhân chạy thận nhân tạo và lọc máu chu kỳ nhu cầu lipid từ 20-25%, nhu
cầu acid béo no và chưa no cũng như người bình thường [15].
* Nhu cầu Glucid:
Nhu cầu glucid cho người bình thường từ 55 - 65%. Đối với bệnh nhân chạy thận
nhân tạo và lọc máu chu kỳ nhu cầu cũng phải duy trì ở mức bình thường để đề phịng
thiếu dinh dưỡng vì Glucid chiếm đa số trong khẩu phần ăn, nhưng nếu cho lượng
Glucid quá nhiều sẽ gây tăng đường máu [14]
* Nhu cầu vitamin:
Vitamin rất cần thiết cho cơ thể bình thường cũng như cơ thể bệnh lý. Nhu cầu
vitamin của cơ thể chỉ vài trăm miligam mỗi ngày nhưng nó giúp chuyển hóa trong cơ
thể, chống oxy hóa, giảm các gốc tự do, chống thiếu máu…Đối với bệnh nhân suy thận
mạn tính có lọc máu chu kỳ các vitamin tan trong nước và vitamin tan trong dầu bị mất
qua quá trình lọc và chế độ ăn của bệnh nhân lại cung cấp khơng đủ. Chính vì thế cần
phải cung cấp 2 nhóm vitamin: Nhóm vitamin tan trong nước là vitamin B1,vitamin B2,
vitamin PP, vitamin B12, vitamin C. Nhóm vitamin tan trong dầu: chủ yếu là vitamin A.,
vitamin D. Nhu cầu hàng ngày vitamin tan trong nước: vitamin C: 70 - 75 mg/ngày,
vitamin B1: 0.9 – 1.2 mg/ngày, vitamin B2: 1,3 – 1,8 mg/ngày, vitamin PP: 14.5 – 19.8
mg/ ngày, vitamin B12: 1μg/ngày. Nhóm vitamin tan trong dầu: vitamin A: 500 – 600
μg/ngày, vitamin D 400UI/ngày [15].
*. Nhu cầu muối khoáng:
Chất khoáng đa lượng và vi lượng rất cần thiết cho cơ thể như tham gia q trình
tạo máu, chống lỗng xương, tham gia q trình miễn dịch, chuyển hóa các chất dinh
dưỡng… chính vì thế cần phải bổ sung đầy đủ các chất khống cho cơ thể bình thường
và bệnh lý nhu cầu hàng ngày calci 500mg/ngày, phospho: 700mg/ngày, sắt 11 –
24mg/ngày [12].
13
1.1.5. Ảnh hưởng của lọc máu đến tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân STMT –
LMCT
* Mất các chất dinh dưỡng trong quá trình lọc máu.
Trong quá trình lọc máu, bệnh nhân có những thay đổi bất thường về thành phần
acid amin trong máu. Lượng acid amin cần thiết giảm, lượng acid amin không cần thiết
lại tăng cao. Khoảng 25-30g protein của cơ thể bị dị hóa để bù vào sự mất mát qua lọc.
Albumin và các globulin miễn dịch cũng bị mất trong quá trình lọc máu. Trong một cuộc
lọc 4h có khoảng 25g glucose bị mất qua dịch lọc. Do đó, sẽ có sự mất cân bằng nitơ –
năng lượng xảy ra khi bệnh nhân khơng có một chế độ ăn uống đầy đủ dinh dưỡng.
Trọng lượng phân tử của các chất dinh dưỡng như protein là 30.000, albumin là 69.000,
ure:60, creatinin:113. Trọng lượng phân tử của các vitamin rất nhỏ như vitamin D2:
396.7, vitamin D3: 286.45, vitamin K: 450.69, vitamin E: 430.69, vitamin B1: 300.81,
vitamin B2: 376.36, vitamin B3: 123.11, vitamin B5: 219.23, vitamin B6: 169.18,
vitamin B7: 244.31, vitamin B12: 1355, vitamin C: 176.13 [18]. Như vậy một chất có
trọng lượng phân tử bằng hoặc nhỏ hơn 5.200 sẽ được lọc qua màng cầu thận 100%. Các
vitamin thường bị giảm ở bệnh nhân do bị mất nhiều qua lọc và giảm lượng ăn vào qua
khẩu phần. Do vậy, nhu cầu các vitamin ở bệnh nhân cần phải cung cấp đầy đủ như
người bình thường.
Các yếu tố vi khoáng thường tăng lên ở bệnh nhân STMT-LMCK, trừ selen, kẽm
có xu hướng giảm. tuy nhiên cơ chế của hiện tượng cũng như hiệu quả của việc sử dụng
các vi khoáng này cho bệnh nhân cũng chưa được khẳng định.
*. Giảm các chất dinh dưỡng trong khẩu phần ăn
Ở
bệnh nhân STMT-LMCK, chỉ số urê máu cao, tình trạng urê ức chế trực tiếp
q trình đồng hóa protein, mặt khác nó cịn gây nên hội chứng về tiêu hóa: buồn nơn,
chán ăn, tiêu chảy… dẫn đến giảm lượng dinh dưỡng ăn vào và giảm hấp thu. Ngồi ra
tình trạng toan chuyển hóa do urê máu cao cũng là tác nhân gây tăng dị hóa protein [19].
Hiệu quả lọc
máu kém
14
trước lọc thấp
Giảm thời gian lọc
Chán ăn,
lượng protein
ăn vào giảm
Urê máu
Sơ đồ 1.1. Liên quan giữa chất lượng cuộc lọc và tình trạng dinh dưỡng ở bệnh
nhân STMT-LMCK.
Chất lượng lọc máu kém, tỷ lệ giảm urê trong cuộc lọc thấp, bệnh nhân ln
trong tình trạng mệt mỏi, chán ăn dẫn đến lượng protein ăn vào ít, kết quả là urê máu
trước buổi lọc thấp, vì vậy lại giảm thời gian lọc và tạo ra vịng xoắn bệnh lý có thể biểu
hiện qua sơ đồ 1.1.
Yếu tố tâm lý sợ ăn đạm sau một thời gian điều trị bảo tồn với chế độ ăn kiêng
đạm chặt chẽ cũng làm giảm cung cấp protein.
Tình trạng tăng huyết áp, suy tim, thiếu máu kéo dài với những đợt nhập viện
làm trầm trọng thêm cảm giác chán ăn, giảm hấp thu [6].
1.2. Cơ sở thực tiễn
Kiến thức thực hành dinh dưỡng của người bệnh lọc máu chu kỳ.
Dinh dưỡng đủ đóng vai trị rất quan trọng đối với bệnh nhân vì khi bệnh nhân nằm
viện tâm lý có nhiều thay đổi, bệnh nhân dùng khối lượng thuốc nhiều trong cả thời gian
nằm viện nếu dinh dưỡng không hợp lý sẽ dẫn đến hiệu quả điều trị kém, thời gian nằm
viện kéo dài, chi phí nằm viện cao. Chính vì lý do đó dinh dưỡng trong bệnh viện cũng
là phác đồ điều trị như là thuốc. Dinh dưỡng hợp lý cho người bình thường phải đủ các
nhóm dinh dưỡng Glucid, Protid, Lipid, vitamin, chất khống theo nhu cầu khuyến nghị,
đối với bệnh nhân cần phải dinh dưỡng đầy đủ như người bình thường, tùy từng bệnh lý
liên quan đến dinh dưỡng mà điều chỉnh các chất dinh dưỡng
