Nghiên cứu về xử trí sản khoa đối với thai phụ mắc bệnh thận tại bệnh viện bạch mai từ tháng 1 2006 đến tháng 12 2008

LỞI CẤM ƠN

Trong quả trình hỗn thành luận văn này, tôi nhận đưục sự giúp đủ

chân thành về linh thần và kiến thức từ các thầy giáo, cãc nhà khoa học, đổng

nghiệp tù các lĩnh vực khác nhau.

Với lòng kinh trọng và biết ơn, lôi xin gũi lời cảm ơn túi;
Ban Giám Hiộu, Khoa sau Đại học, Bộ Mỏn Phụ Sán, Tnrâng Đại học
Y I là Nội.
Ban Giám Đốc Bệnh viộn Phụ sân Trong Ương.

Ban Giâm Đốc Bệnh viện Bạch Mai, Khoa Phụ Sản. Khoa Thận Tici
Niệu - Bệnh viện Bạch Mai, dà tạo diều kiện thuận lợi cho tôi trong học tập

và hồn thành luận văn này.

Tơi xin bày tò lòng biết ơn sâu sắc tời TS. Phạm Bâ Nha. giảng viẻn
Bộ môn Phụ Sân - I rường Dại hộc Y 1 là Nội. người Thầy đíì diu (út tôi trong

học tập và trẽn con dường nghiên cứu khoa học.
Tôi xin chân thành câm ơn. các Ihầy Cô trong hội đóng bào vệ de

cương, CẮC anh chị dồng nghiệp đà giúp tỏi trong quá trinh làm luận vàn.
Cuối cùng, tôi xin cảm ơn gia dinh và bạn bè dã động viên vã giúp dờ
lôi trong suốt thời gian qua.

Xin trân trạng câm o-n’.
Hủ Nội, /hàng ĩ - ĨOỈO.
Tảc già

Le Quang Trung

i


LỜ1 CAM DOAN

Tơi xin cam doan đây là cóng trinh nghiên cứu cũa riêng tôi. Các sổ
liệu, két quả nghiên cứu trong luịn văn là trung thực và chưa dược cịng bỗ

trong bút kỳ cơng trinh nghiên cửu não khốc.

Hà Nội. tháng Gì - 20/0

Tác giã

Lê Quang Trung

*4:


ĐANH MỤC CÁC CHỪ VIÉT TẤT
BN

: Rệnh nhân

Đ/M

: Động mạch

ĐCTN

: Đinh chi thai nghẽn

GRF

Mức lọc cầu thận (Glomerular Fitration Raw)

Il/C

: 1 lội chimg

HCT1I

: HỘI chúng thận hư

ICD

: Phân loại bệnh tật quốc tế

(International Classification of Diseases)
JNC

ủy ban Quốc gia chung về phông chống, phải hiện, đánh giá, và
điểu tri tỉng huyết áp (Joint National Committee on Prevention.

Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure)
MDRD

: cỏng thức mức lọc cẳu thận (Modification of Diet in Renal

Disease)

MLT

: MỔ lấy thai

RFI

: Chỉ sò suy thận (renal faillure index)

ST

: Suy thộn

TC

: Tử cung

TH A

: Tâng huyết áp

VCT

: Viêm cằu thận

WHO

: Tổ chức y tể thế giới (World Health Organization)

TWM*M«K>

*4:


MỤC LỤC
ĐẠT VẮN ĐÉ............................................................................................................. 1
Chương I: TÔNG QUAN......................................................................................... 3
1.1. Đặc diềm cấu trúc giải phẫu và sinh lý học của hộ tiết niệu..................... 3
1.1.1. Giải phẫu học hệ tiết niệu.

1.1.2. Sinh lý học hệ tiét niệu.......................................................................... 4
1.2.3. Chức nttng của thận
1.2. Thay đỏi VC hệ tiết niệu trong khi cố thai..................................................... 8

1.2.1. Thay dải về thận......................................

8

1.2.2. Thay dối đường bài niệu.............................................. -...................... 9
1.3. Câc thể lâm sàng, chần đoán lâtn sảng bệnh tỉiận khi có thai...................9

1.3.1. Bệnh cầu thận

10

1.3.2. Bệnh kẽ ổng thận................................................................................. 13
1.3.3 Sỏi thận.....

1.4.1. Đẻ non

18

1.4.2. Thai suy dinh dường

18

1.4.3. Sày thai, thai lưu ..

19

1.4.4. Tử vong mẹ và thai nhi........................................................................ 19
1.5. Ảnh hưòng cũa thai nghen den bnh thn..................................................19

1.5.1. Suy thnããããããããããã

ããã*ãã.*...ã

ãã 19

1.5.2. Viờm cu thn ããããằããããããããããããằãããããããããããã*ãããããããããããããããã*ããããããããôãã 20
1.5.3. Thận hư.................................................................................................. 20
1.6. Hướng xữ trí bệnh thận thai nghén............................................................ 20

TW«s> «> *4:


1.6.1. Điều trị nội khoa................................................................................... 20

1.6.2. Xử tri sản kliơa..................................................................................... 21
Chương 2. DÔI 1VỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu..................... 23
2.1. Đối tượng nghiên cứu.................................................................................... 23

2.1.1. Dịu điềm nghiên cứu........................................................................... 23
2.1.2. Đồi tượng nghiên cứu.......................................................................... 23

2.1.3. Thời gian nghiên cứu...........................................................................23

2.ỉ.4. Tiêu chun la chn........................................................................... 23
2.1.5. Ticu chun loai tr.ããã..ãããã-ãã.ãããããã.ããããããã..ããã.ããã-.ã.ãã.ã.ãããôãããããããããããããããã ããããã23

2.2. Phng pháp nghiên cứu............................................................................... 24
2.2.1. Thiết ke nghiên cứu.............................................................................. 24
2.2.2. Cở mẫu nghiên cửu ._........................................................................... 24
2.3 Các bước tiến hành.......................................................................................... 24

2.4. Phương pháp thông kê.................................................................................... 27
2.5 Vấn đề đạo dức trong nghiên cứu................................................................. 27

Chương 3: KÉT QUẢ NGHIÊN cừu........................................................ 28
3.1. Đặc điểm cũa đổi tượng nghiên cứu............................................................ 28

3.1.1. Tuổi................................................................. -..................................... 29

3.1.2. Nghề nghiệp......................................................................................... 29
3.1.3. Số lần mang thai................................................................................. 30

3.1.4. Tiền sử bệnh lý thận - tiết niêu........................................................... 30

3.1.5. Tỷ lệ các loại bvnh thận...................................................................... 31

3.2. Liên quan giữa thai nghén và bệnh thận.................................................... 32
3.2.1. Đặc điềm chính bệnh thận - ticl niệu................................................ 32

3.2.2.1.iên quan giữa bệnh thận và thai nghén.......................................... 35
3.3. Xử tri sàn khoa thai phụ mảc bệnh thận..................................................... 39
3.3.1. Bệnh thận vả hướng xứ trí sản khoa................................................. 39


3.5.2. Xử trí sản khoa thai phụ mắc bệnh thộn theo tuổi thai................. 43

3.3.3. Đicu trị nội khoa phối hop................................................................ 47

Chng 4: BN LUN ããããããããããããã*ằô**ããããôãããôããããããããããããããããããããã 51
4.1. X tri sõn khoa thai phụ inic bệnh tliẠn trong thời kỳ ihai nghén...... 51
4.1.1. Xử tri sản khoa ở thời điềm tuổi thai < 22 tuần........................... 61

4.1.2. Xử tri sàn khoa ở thời điềm tuổi thai <22-37tuân................... 62
4.1.3. Xữ tri sản khoa ờ thời điềm tuổi thai đủ thăng............................ 64
4.1.4. Biền chứng trong thời kỳ mang thai................................................. 64
4.2. Xử tri nội khoa phối hợp sàn khoa................... -.................................... 68

4.2.1. Chế dộ chăm sóc........... -.................................................................... 68

4.2.2. Một số nhôm thuốc chinh diều trị bệnh thận trong thời kỳ thai

nghen..................................................... ,.................................................. 69
KẾT LUẬN............................................................................................................... 73
KIÊN NGHỊ............................................................................

74

TĂ1 LIỆU THAM KHÁO

PHU LUC


DANH MỤC BÀNG
Bâng II. Phân độ lâng huyết âp theo JNC VI (1997)........................................10
Bảng 1.2. ước lượng mức độ suy thận theo crcatinin huyết tưomg ................. 17
Bảng 3.1. Tý lộ sản phụ mắc bệnh thận tại viện theo từng nàm........................ 28
Bâng 3.2. Tiền sứ bệnh thận - tiết niệu của nhóm bệnh nhân nghiên cứu...... 30
Bâng 3.3. Phân bố bệnh thận theo từng thề bệnh................................................ 31
Bâng 3.4. Tỷ lẽ táng huyết áp ỡ bệnh lý cằu thận................................................ 32
Bâng 3.5. Giã tri trung bình cảc chi sỗ cận lâm sàng.......................................... 34
Bang 3.6. Tỳ lệ suy thận của nhóm bệnh nhân nghicn cứu................................ 34
Bâng 3.7. Liên quan giùa sổ lần mang thai vả clnrc năng thận......................... 35

Bâng 3.8. Ánh hưởng cùa chửc nàng thận và thai lưu........................................ 36
Bâng 3.10. Liên quan chức năng thận với tuồi thai.............................................. 37
Bâng 3.11. Liên quan nồng độ các chi số xẽt nghiệm vù tình trụng cân nặng

trè sơ sinh (trê từ 28 tuần trờ lên)....................................................... 38
Bang 3.12. Giá tri trung binh tuần sinh và cân nặng so sinh............................. 38
Bâng 3.13. Moi liên quan tăng huyết áp vã dinh chi thai nghén....................... 39
Bâng 3.14. Mồi liên quan giừa chức ning thận vả can thiêp sàn khoa tuồi thai

< 22 tuần................................................................................................. 40
Bàng 3.15. Mửc độ suy thận và phương phỏp x tri sn khoa tui thai < 22
tuan ãã..ãããããããã.ããôãô.ãããããããã..ãããã.ã.ããããôããããããããôã.ããããããããããããããããããô.ããããããô.ãããããããã40

Bõng 3.16. Liên quan giữa mức độ suy thận vù phương pliáp xử trí sân khoa
tuồi thai 22 - hết 37 tuần....................................................................41

Bảng 3.17. Liên quan giừa chửc nâng thận vả hưởng xù tú sân khoa tuổi thai
dù tháng................................................................................................... 42

Bảng 3.18. Liên quan giừa chức năng thận và phương pháp xù tri sản khoa
tuổi thai dũ tháng.................................................................................. 42

Bâng 3.19. Tuổi thai và can thiệp sàn khoa........................................................... 43


Bàng 3.20. Phương pháp xù tri sản khoa cụ thể ờ tuổi thai < 22 luân........... 44
Bâng 3.21. Xũ tri sán khoa tuổi thai tử 22 đến hết 37 tuần................................ 45
Đảng 3.22. Liên quan giữa chức nâng thận và hướng xử trí sản khoa tuổi thai

đủ tháng................................................................................................... 46

Bâng 3.23. Nhóm thuốc chỉnh trong điểu trị bệnh thận......................................47
Bảng 3.24. Xứ tri nội khoa phối họp..................................................................... 48

Bâng 3.25. Nhõm thuốc hạ áp trong điều trị bệnh thân và thai nghén............49
Bàng 3.26. Nhúm thuốc kháng sinh trong điểu trị bệnh Uiận và thai nghén..49
Báng 3.27. Nhóm thuốc kháng sinh trong điều trị bệnh thện và thai nghén..50
Bàng 3.28 Nhóm thuốc lợi tiểu trong diều tri bệnh thận và thai ngh<5n........ 52


DANH MỤC B1ẺU ĐÓ
Biểu đồ 3.1. Tuồi bênh nhân theo nhóm............................................................. 29

Biểu dồ 3.2. Phân bo bệnh nhân theo nghe nghiệp............................................. 29

Biểu dô 3.3. Số lần thai nghén của bệnh nhân...................................................... 30
Biểu dồ 3.4. Tỷ lệ bệnh nhân iìiẳc bệnh cẳu Ihận................................................. 31

Biếu đồ 3.5. Phân độ tâng huyết áp theo JNC VI......................

32

Biểu dồ 3.6. Mức độ thiêu máu trên thai phụ mác bệnh thận........................... 33
Biểu đồ 3.7. Phàn loại b^nh nhân suy thận theo độ suy thận........................... 36

I


DẠ I' VÁN DÈ
Thận là một cư quan cỏ chức năng quan trụng trong co the. Thận có hai

chức nàng chính là: Chức nấng ngoại tiết cỏ tác dụng dào thãi khỏi cư thể câc
sàn phẩm không cần thiểt dổi với cơ thề. Chức nâng nội tiết duy tri số lượng

hổng cầu vã huyết áp 12Ị. |4], [ 11 ].

Bệnh thận vả tinh trụng thai nghén liên quan mật thiết với nhau. Khi có
thai ngỈHMì làm tảng nguy bệnh thậíì ticm lãng cũng như inh hường cùa bênh

thộn dổi với sự phát triển cùa bào thai và tre sơ sinh. Nhiêu nghiên cữu khủng

định bệnh thân gây ra nhiều bệnh lý chơ thai nhi và tre sơ sinh Ị67|. [68].
Phụ nù khi mang thai và sinh đè, nỏi chung bệnh thận - tiết niệu có xu

hướng nặng lên. dẻ suy thận, tử vong. Bệnh thận - tiết niệu cỡ nhiều biểu hiện
lâm sàng phức tụp, da dạng, dặc biột trên phụ nữ có thai vi khi cớ thai cơ thẻ

cơ những thay dồi rẩt lớn ve giãi phầu, sinh lý gày khó khăn cho việc chẩn
đốn và điều trị bệnh. Bệnh thận ờ phụ nử cõ thai nếu không dược chân dốn

sớm, điêu trị kịp thói sỉ khiến cho bệnh diễn biến phúc lạp. khờ dánlì giả,
diên trị cũng như liên lượng bênh.
Thai nghén là nguyên nhân, là yếu tố thuận lợi gây hậu quà xấu đẻn
phụ nừ mac bệnh thận nhiều tai biển nguy hiềm cho thai phụ cùng như thai

nhi. Theo David. Jones và John p. I laysỉcit: Tỷ lộ dè non ỏ thai phụ mẳc bệnh
thận là 59%, tỷ lệ thai chậm phát triển trong lừ cung lã 39 %, [28|. Theo Bear
R.A: Những thai phụ có b^nh thận từ tnrớc và có huyết áp bĩnh thường làm

tăng tỳ lộ lien sân giật (251- Theo nghiên cứu Okundayc (1998) 1581 lữ vong

chu sinh lầ 8.2%.
Sự liên quan ảnh hưởng qua lụi giữa bệnh thận và thai nghen là một
lĩnh vực dâng quan tâm. Vai trò của ngưòi bác sĩ sản khoa là bằng mọi cách

làm giâm tỏi da các lai biến thai sân do bệnh thận.

«s> ■>


2

Ỏ trên thế giới cỏ rất nhiều cõng trình nghiên cứu bệnh lý thận vởi thai

nghén nhu: Katz Al. Davison JM. Jungers p... Tuy nhiên, ở Việt Num chưa có
cơng trình nào nghiên cứu bệnh thận vởi thai nghẽn vá sinh dè một cách dầy
dủ. Vái liến bộ y học việc phát hiện và xù tri bệnh thận đồi vói phụ nừ trước

trong khi có thai giúp phần kiểm sốt thai nghén cao nguy cơ.
Với những lý dỡ trên, chõng tôi lien hành nghiên cứu đe tài:

“Nghiên cữu về xử trí ũm khtìỉỉ dổi với thai phụ tnầc bệnh thận tại

ỉiệnlì viện Hạch Mai tie thùng 01/2006 den 12/2008".
Mục tiêu đề tài:

/.

Nhận xcỉ về xử irỉ sản khiỉtt thui phụ ntiỉc bệnh thận lại Bệnh viện

Bạch Mai, từ 02/01/2006 đen ĩ1/12/2008.
2.

Nhận xét về diet! trị nội khoa phổi hợp ừ thai phụ mác bệnh thận

trơng thời gian này.

I
«s> ■>


3

Chương 1
TÔNG QUAN
1.1. Đặc điềm cắn trúc giải phẫu và sinh lý học cũn hệ ti£t niệu

l.J. Ị. Giãi phần học hệ tic! niệu
* Hình thề ngoAi và liên cpiun cùa thận: Mỏi nguừi có hai thân n.ìm
hai bơn CỘ1 sống, (rong hố thận vả sau phúc mạc. Thận có hình hụt dậu, màu
dỡ tím, mệl độ chắc. Mồi q thụn đái khoáng 11,25 cm, rộng khoáng 5- 7,5
em. dày khoảng 2,5 cm. Trọng lượng ở phụ nữ trưởng thành 115 - I55gram

chiếm khoáng 0,5% trọng lượng cơ the [3].

Thận phãi năm thắp hơn thận trái khống I2mm vi nó bị khối gan to
dầy xuóng. Thộn cỏ hai mặt. hai bở vâ hai cực. Thận phải liên quan với gan,

doạn II tá tràng, dại tràng lốn, tĩnh mạch chủ dưới. Thận trải liên quan vởi
lách, duõi tụy, da dày, động much clìũ bụng.
* Hình the trong ctìỉi thận

Thiẻt đị cát ngang thận chia làm hni vùng: Vùng vò ở ngoải nhạt màu,
vùng tuỳ cố C4ÍC tháp MALPIGI dược cấu tạo bởi các ỏng góp và quai
HENLE. Dinh thảp MALP1G1 dược gọi là nhú thận noi có khoảng 15 ổng góp
dồ nước tiểu vào dài thận giữa các tháp lâ các cột Benin |2|, (61.

Cầu thận nâm trong vùng võ thận. Đỏ là 1 bơng trịn, kín và lởm giữa.
Câu lạo bời 2 lớp biểu mơ mịng thơng vái ống thận gọi lủ màng BOWMAN.

Bên trong lù cuộn mao mạch gọi là tiêu cảu MALPIGI.

cảu trúc cơ bán cũa thận lã các nephron, nephron vừa là các dơn vị cầu

trúc vừa là don vị chức nâng của thộn. Mỗi nephron bao gồm tiểu cầu thận và
ống thận, cà hai thận có khống 1,6 triệu cầu thận (1.5-2.4 triệu) tạo ra diện
tích màng lọc.

«s> ■>


4

Ỏng thận gồm 3 đoạn ổng lượn gẩn. quai Henle va Ẩng lượn xa. Ống

lượn gần bat nguồn lừ cực niệu cẩu thận, gồm một đoạn cong queo va một

phần thăng nànt ỏ vùng vó thận. Thiết dồ cát ngang, thành ống dược cấu tạo
bùi một hàng tế bào gồm 5 - 6 tế bào hình tháp xếp sát nhau, be mặt tể bào

có một lởp vi nhung mao gọi là diềm bản chải để lảm lăng diện liếp xúc của

bề mặt té bào ống thận. Quai HENLE là một ổng hình chữ u đi sâu vào tuỳ
thận nổi ổng lượn gần với ắng lượn xa, nhánh xuống thành ống mỏng tạo bởi
một lỡp tế bào dẹt. các tí bào nãy có khả nàng vận chuyển natri rất cao. thảnh

Ổng không cỏ linh thâm nước. Ỏng lượn xa nồm trong vỏ (hận có đoạn liểp

giáp với cục niệu cầu thận mả nõ phụ thuộc, các té bào thành ống phía cực
niệu xểp sát nhau dầy dặc gọi lù vểt đục (Maculadensa) là một thảnh phần của

bộ máy cằu thận. Macưladcnsa có chức nâng tham gia vào cơ chế thơng báo
ngược (feedback) cầu - ổng thận.

Nước tiều trong 3 đoạn trên đồ vảo ổng thảng rồi tới lỗ gai thận. Gai

thận nảm trong thành xoang, chụp lầy dinh tháp MALPIGI. Xoang thận có
khoảng 8-12 gai thận. Nước tiểu từ gai thận đố vAo ống tháng nối vào dài con
và dồ vào dãi lờn và ra bẻ thận.

* Niệu quân, bâng quang và niệu đạo
Từ thận đi xuống có hai niệu quân hai bên chạy dọc hai bên cột sống.
Hai niệu quân dô vào dô vào bàng quang. Nước tiều từ bàng quang đi ra ngoài
qua niệu dạo (3).

ỉ. ĩ.2. Sinh ỉý học hệ tiểt niệu
* Cơ chế lọc qua màng cầu thận:

Cầu thân cỏ chức nâng lọc mâu dể tọo ra nước tiếu dầu. Cơ clìẻ lọc ỏ

cầu thận giống như sự trao đôi chất ờ c;ic mao mạch. Quá trinh lọc Ihực hiện
theo cơ chế siéu lọc phụ thuộc vào các yếu tồ như: áp lực lọc (PL) tác dụng


5

dầy dịch ra qua màng cầu thận, diện tích màng lọc (S), khá năng siêu lục của
mảng lọc (K), mức lọc cầu thộn (MLCT) » PL X K X s [ 1), (2).
- Áp lực lọc (PL) tính theo cịng thức: PI. = PH - (PK 4- PB)

+ PH: Áp lực thúy tình cùa mao mạch thận (trang binh khoảng

óOmmlIg) có tác dụng dẩy dịch từ trong mạch vào bao Bowman.

+ PK: Áp suầt keo (rong lịng mạch, có tốc dụng giừ nước và các chắt

hòa tan ở lại trong lòng mạch, giả trị trung binh khoảng 32 mmHg.
+ PB: Áp suát trong bao Bowman, tác dụng ngăn cản sự lực, giá trị

trung bình 18mmHg.
Quá trình lọc ở cảu thận diền ra khi PL > 0.
* Thành phần của dịch lọc cầu thận

So sánh thành phần huyết lương với nước lieu dằu ta thấy ling thảnh
phẩn gần giong nhau, nhưng protein vồ lipid khơng có trong nước tiểu dầu.
Các chắt khơng phán ly như ure, creatinin có nồng dộ cao hon trong huyết
lương [2 Ị.

Hình 1.1. Sơ đỏ mức /ọc ở cằn thận

«s> ■>


6

* Lim lining lọc CMU thận

Moi ngay hai thặn lọc <1ược khống 180 lít dịch, trung binh trong mỏi

phút cơ khoáng I200ml mâu chảy qua hai thận (khoảng 650ml huyết tương
qua 2 tlìận), mồi phút thận cơ khống 1251111 huyềl lương được lọc qua cầu
thận váo khoang BOWMAN gọi là lưu lượng lọc cầu thận.
* €’ư chế tự điều 11 òa lưu lưựng lọc cầu thận

Lưu lượng lọc cằu thận phái ln h?ing định thịng qua q trình tự điếu

chinh. Tại nephron cỏ cơ chẻ diều hịa ngược: Cơ chó diêu hòa ngược làm
giàn tiều dộng mạch den và lảm co tiều dộng mạch di. cơ che này xảy ra hoàn
toàn hoặc một phần tụi phức họp cạnh cầu thận. Cơ chế co tiếu động mạch di
và giàn tiểu động mạch dén hoạt dộng đồng thời giúp lưu lưựng cầu thận

được duy tri (I), [2], l$J.
* Cơ che rái bắp thu và bài tiết tích cực ờ ồng thận
Lượng IIUỚC tiểu dầu khi đĩ qua lìộ thống ống thận, nhiều chit dược lải

hấp chu. nhiều chất dược bài tier them dề tạo thành nước tiểu chính thức dỗ
vào ống gõp. rồi đổ vào dài l>ề thận. Quá trình hấp thu và bài tiél phụ thuộc
vào các yểu tổ chính như: Huyểt áp, thành phần hóa bọc trong máu, hệ nội

tiết, thần kinh, thuồc lợi niệu..., sân phẩm nước lieu cuối cịn khống l,5lít
mơi ngày ]4J. [6],

ỉ.2.3. Chức nàng cùa thận
* Bài xu£t chốt dộc và chất cận bã

Dào thải các $ãn phẩm tạo ra do quá trinh chuyền lioã các chốt trong cơ
thề như: Urc, crcatinin...và axit lactic do hoạt dộng cùa cơ sinh ra. Ngoài ra
nhiêu thuổc tiềm hoặc uổng, các chất màu, chẳt dộc dược dào thài qua đường

thận [4], 16].

nrdkn «s> ■>

I
7

* Điều Il ồ các tliiình phần của máu
+ Diều hồ chuyền hố khác thống qua tái hấp thu và phân giãi một sồ
chầt như insulin, glucagons, parathyroid, calcitonin, pỉ - microglobulin.

* Duy tri sự hằng định cúa nội môi, quan Irộng nhất lã cân bảng thể
tích và các thành phàn ion cúa dịch ưong co the (4J.
* Diều hoà huyết ảp

Khi khổi lượng máu qua thộn giảm đi thì thộn sàn xuất ra Renin, clìAt
này cỏ tác dụng biến đồi chất Angiotensinogcn có trong máu thảnh

Angiotensin I, chuyền hóa thành Angiotensin II, Angiotensin II cỏ thụ thể ATI
vàAT2.

Khi tãc động trên ATI cô tác dụng gây co mạch thận và loàn thân, tăng

tái hẩp thu natri ở ống lượn xa, ống lượn gần gây giử muối, giử nước, tăng

thãi kali làm tăng HA. Ngôi ra. cịn cỏ tâc động hoạt hoá cyiokin gày viêm,
suy giâm chức năng nội mạc mạch máu, phi đại tăng trưởng tề bào cơ lim và

mạch mảu, xơ hố tim và mạch móu. lái cáu trúc mô và táng sàn xuất các chất
oxi hoổ, tăng nhạy càm với huyềi khôi.
I

Khi lác động Iren AT2 cỏ tác dụng ngược lụi vỏi ATI: giàn mạch thận
vả loàn than, giàm tái hấp thu natri ở thận,giảm quá trinh gày viêm, ức chề sự

tàng trưởng té bâo. giâm xơ hoá cơ lim.

/\ngiơlcnsin 11 tác động tới tuyến thượng thộn bài tiết ra Aldostcron có tác
dụng giử natrri tảng thề tích dịch ngoại bào. Aldostcron lúng

lác động

ngược làm giâm Renin. Huyết âp tăng lên thi khối lượng máu vảo thận củng

tảng, do đỏ có thế coi cơ chề sàn xuẩt ra Renin như một cơ chế điều hoà lự
động đám bão khối lượng máu vảo thận. Bệnh nhân viêm thận mạn do mảu
vào thận ít cũng gây tăng huyết áp [ 11 ], [50],


8

* Swn suit ra Erythropoietin

Thổn sàn xuất ra yểu tẤ tiểp nhận Erythropoietin có tác dụng biển đồi
protein máu thành Erythropoietin có tác dụng quan trọng trong sản sinh hồng
cầu, kích thích tạo tề hào tiền nguycn hồng cầu (ừ tề bàu gốc, kích thích tổng

hợp hemoglobin, kích thích vận chuyền hồng cẩu lưới từ tủy xương ra máu
ngoại vi [4], (21].

1.2. Thay đổi VC hộ tiết niệu trong khi cổ thai
/.2/. Tỉỉay tíẩi vẻ thậti
Khi người phụ nừ mang thai, hai thộn tăng kích thirớc khoảng lem và

nặng tltêm khống 4,5 g, mức lọc ciìu thận tàng 50% và luu lượng máu qua thận
cùng tãng 200 - 250 ml/ phút [1], (7J. [12]. Theo Lindheimer vi Weston pv
mức lọc giữ nguyên hoặc giâm khi tuồi thai 26 tuần đến 36 tuần [54].

Khi có thai, chức nìing bài tiết cùa thận thay đổi biều hiện bàng sự mất

một Số chốt dinh dưỡng trong nước lieu, các acid íunin và Vitamin lan trong

nước lìm thầy trong nước tiều cùa thai phụ nhiều hơn so với nguởi không cõ
thai. Protein và hồng cầu thường không cỏ trong nước tiểu (12].

Trong nước tiều thai phự có thế cỏ chút dường, do dộ lọc máu qua cầu
thận lăng nhưng độ tái hap thu ờ ổng thận không tốt, nghiên cúu Davison. JM

(29] và Hyttcn cho thấy dường niệu cao trong suất thai kỳ có the là biểu hiện

của tổn thương chức nãng thận hay một bệnh thận tiềm ần [44], (52].
Khi mang thai có sự bất thường trong tồng hựp cảc chắt có lác dụng co

mạch hay các thụ the ờ tế bào cận tiểu cầu thận quanh động mạch đây là
nguyên nhản chinh gằy thay đổi huyết động tại thận (12], (5]. Hậu quả là sự

thay đồi huyềt động ở phụ nữ khi mang thai được thề hiên ớ urc huyết giâm vì
máu bị pha loãng và tăng dịch ở các khoang, lồ chức kổ. Khi có thai và sính

dè bệnh thận có xu hướng nặng lẽn, rối loạn thanh thài có thố làm tăng nguy
ca ticnsán giật-sản giật [9], [18], (281, |40].

I

9

1.2.2. Thay đối thrờrig bới ỉiiịit
Khi có thai, từ qui hai thời kỳ thai nghén sự thay dồi nội tiết cùng với

thể tích tữ cung lo nhanh chẽn ép vào vũng lân cận trong tiểu khung trong dõ
có Iiièu quân và bàng quang. Khi niệu quàn bị chèn cp dản đến đài - bổ thận

và niệu quản giản to, giám nhu động (I2Ị.
1.3. Các thề lâm sàng, chẩn đoản lâm sàng bệnh thận khi có thai
Theo Sharon F.. Maynrd vả Ravi Thadhani trong bệnh thân, do lường

chúc nãrig thận vã protein niệu In những tiêu chuẩn dầu của cân lâm sàng

bệnh lý. Với sự thay dổi hormone và chức nảng máu khi mang thai thi chức

nàng thận dược thay dổi, những thay dồi này cẩn dành dược giá đũng chức
năng thận trong thai kỳ và giúp chơ việc lựa chọn thuốc phù hợp trong diều (rị
bệnh thộn [65]

theo Smith [491, thư gom nưóc liều trong 24 giữ, dự tốn creatinine là

tiêu chuẩn vàng cho dự toán mức lọc cầu thận trong thời kỳ mang thui.
•

Tuy nhiên, nghiên cứu Bilcen và cộng sự (1996) [32], chi ra rằng trong
24 giờ crcalinin bài tiểl tương đói khơng đổi trong thịi kỳ mang thai, bồi lice
creatinin cỏ thể sử dụng dự toán thay cho việc thu gom nirớc tiều trong 24 giờ.

í

I

Trong nghiền cứu chúng tôi sử dụng công thức Cockcroft - Gault [281,

thuận tiện cho việc tính dộ thanh thài creatinin và ước doản chức nâng thận.

Theo Tồ chức Y tề the giới và Hiộp hội lăng huyểt áp QuẲc tể (WHO International Society of Hypertension), chẩn đoán tiing huyết áp khi huyết áp

tâm thu > 140 mmỉIg và/ hoặc huyềl áp tâm trương > 90 mmHg 169ị.
Khi nghiên cứu THA, chúng tôi sử dụng phân loại tàng huyết áp theo
JNC VI do tinh chất thực tiễn và khả thi[69).

I
i
I
ỉ

L
«s> «> *4:


10

Bàng I. ỉ. Phùn độ táng lii/yéỉ áỊ) theo J^c ỉ'l (ỉ 997)

HA tam thu (mmHg)

HA tâm írưtrng (mmHg)

< 120

<80

Bình thường

90- 130

60- 85

Bình thường cao

130- 139

85-89

Độ 1

140- 159

90-99

Độ 2

160- 179

100-109

Độ 3

>180

Phẫn loại
Tổi ưu

THA;

>110

1

13. ỉ. Bệnh cần thận
ì 3.1. ì. VỉémcẦưthộncấp

Là hậu quả của rổi loạn miễn dịch nguyên nhân chính là lién cầu khuẩn
tan tnáu nhóm A, phức hợp mien dịch lưu hành trong mâu vả lăng đọng ở
màng lọc cầu thận [1], [35], phát hiện sớm và điều trị kịp thời chính xác thì

bệnh khơi hồn tồn khơng đề lại di chứng [49], [64].

Theo Nadler N và cộng sự, tần xuằt mắc bệnh viêm cầu thận cẩp trong
cộng đồng 1/40.000 thai phụ khỏe [56].

Theo nghiên cứu Packhani và cộng sự, THA trong bệnh cầu thận chiỗni
46 % [59].

Chân đoán viêm cầu thận cấp: Thường biểu hiện sau một nhiễm khuẩn
cấp ỡ hầu họng, da...

«s> ■>


II

+ Cơ nùng: Bệnh nhủn một mỏi, kém ân. sổt nhẹ hoộc không sổi. đau
ngang vùng thai lưng, dái it có thể vơ nivu.
♦ Làm sáng: Phù lá triệu chứng quan trọng, thường phù từ hái nú mắt,

phù mặt rồi lan ra tồn thân. Tính chất phù tríng, phù mềm, án lõm.
Nước tiều: it, dục hoặc dỏ

I luyét áp: Tăng cao (34J.

+ Xét nghiộmĩ
Sinh hố mau: Urc máu tìng, crealinin lúng, lổc độ máu láng

lãng, sổ lượng hồng cần giảm, ti lộ bạch cảu da nhàn trung linh láng.
Nước tiễu: Protein 0,5 — 5g/24h, hồng cầu, bạch cầu, trụ hạt.
Ị. 3.1.2. Viêm cầu íỉựĩn mạn

Câù thận bị xư hố. mất dằn cấu trúc. Khi mất 70% nephron mới có
biểu hiện lãm sàng [4J. Nguyên nhân chtra ihực sự rỗ ràng, có the do viêm cầu
thận cấp chuyền sang hoặc do viêm mạn tử dầu... Biểu hiên lã dịch lọc cầu

Ihận giảm, lăng ure, creatinin, acid uric |44J, [45].
Chẩn đoàn viêm cẩu thận mạn:

+ Lâm sàng
Phù: Trảng, mem, ẩn lịm. Có khi chi phù nặng 2 mí mắt, hoặc

phù to tồn thân vă cô trướng.

Tảng huyết áp: Thường tâng huyết ãp cã hai chi số.
Thiẻu mâu: Đa xanh, niêm mạc nhợt
+ Cận lâm sàng

Xél nghiệm máu: Ưrê lâng, Crealinin tăng, số luụng hồng cầu giám.
Xét nghiệm nửơc tiều: Protein niệu 2 -3 g/24h, hồng cầu niệu, trụ

niệu (trụ trong, trụ hạt) [1 ]. [7], (51 ].


12

ỉ. 3. ỉ. 3. Bịnh của tô chức hên két
Lupus ban đờ hệ chổng (SLE) thường gộp ở nữ giói và có thề biểu hiện

ngay từ khi cịn trẻ. Tiêu chuẩn chẩn đốn bệnh dim vào 11 thơng sổ cùa Hội
Khớp học Mỹ (1997) [37], [68]. Khi có 4/11 liêu chuẩn trong dớ cỏ protein niệu

dương, tính hổng cẩu niệu thì được chần đốn là viêm cẩu thân Lupus [ 1 ].

Theo Garsiein M và cộng sự [37J, khi có thai bệnh lupus có thể nặng
lên. sự suy giảm chức nảng (hạn được chúng minh.

Theo R. A. Bear, những bộnh nhân bi lupus ban dỏ hệ (hồng dù dang
tiên triển hay khống, cố hay khơng có viêm thận lupus thi cũng khõng nên có
thai [25].
ì. 3.1.4. Hội chứng thận hư

Theo thống kê ớ Hoa Kỷ [42], tần xuẩl mác bệnh trong cộng dồng
khoáng 2/100000. Chức nâng gi ừ protein cùa cầu thận giâm đồng thời te bào
ồng thận có hiện tượng nhiêm mỗ. Lượng protein trong nước tiểu nỏi lên
phạm vi tồn thương cùa cau thận, chức nâng ổng thận binh thường [I]. [4J.
T11CO Niaudet I*. và cộng sự [72] hội chứng thộn hư nguyên phát ở

người trường (hường gặp ở bệnh nhân bi bệnh cầu thận, chiếm khoảng 27%
lổng số bệnh nhân bị bệnh cầu thận.

Theo Studd sự phát triền của thai liên quan rầt mật thiết với nồng độ
albumin máu và mức độ tảng huyét áp [68].

Chần dcân hội chứng thận hư:

+ Lâm sáng: Phù. phũ trăng phù mềm, ấn lổm.
+ Xét nghiệm:
Sinh hoa máu: Protein < 60g/Lít. Albumin < 30 g/lít. Cholesterol >

6,5mmol/lít.
Sinh hố nước tiểu: Trụ mở, trụ lưỡng chiết. Protein niệu > 3g/24giờ.

TW«s>

*4:


I
13

J.3. Ỉ.S. Mộf sơ bịnh lý cầu ỉhộn khíìc
Hội chứng viêm thận tiến triền nhanh.
Hội chứng viêm thận không dặc hiệu.

Bệnh thận di truyền chưa dưực phân loại.
Protein niệu dơn độc với các tơn thương hình thái đậc hiệu.
Ĩ.3.Ĩ. íỉệnh kẽ ơnỵ /Itộit

Nguyên nhân là do tôn thương vã hoại tử ổng thận; Thiều máu, tan

máu, di ứng. thiều nuôi dưỡng, vĩ4m kê thận di truyền, viêm thận be tliộn mân

và chat dộc cô ái linh với hệ ezym ô ổng thận. Thiểu mảu gây viêm ong thận
chiếm 50%. dộc chất chiêm 35 % 111, (4J.
Triệu chứng chân doán:

+ Giai đoạn khởi phát: Là giai đoạn tẩn công của các tác nhản gày
bệnh, giai đoạn này nhanh hay chậm còn phụ thuộc vào ùmg nguyên nhăn.
Giai doạn dái it - vị niệu: Lượng nước tiều giàm đàn, rỏi vơ niêu.

Bệnh nhân kích thích vật va, co giật, và hịn mê. xét nghiệm nưác tiểu*, cỏ

protein, hồng cầu, bạch cầu vả Uĩẽ niệu giâm. Xét nghiêm máu; urẻ máu lủng,
crcatinin tảng, kali máu tăng, nartri rnãu giâm.

dằn có the 3-4liV24h . Urê máu và creatinỉn lâng, urc niệu giâm do khả năng
cô dặc cũa nước tiểu chưa hồi phục.

nùng thận dan trở về bình thường vả khơng de lại di chứng.
ỉ.3.3 Sổi thận

Sịi thận hình thành do lượng nước tiểu quả it, hoặc do nồng độ của các
chât gây sõi tàng cao. Những chất nảy lắng đọng trong dài, bề thận, nhu mô

l


14

ngồi khơng gây Iriệu thững gì, một số lịn lụi triển thành sõi lớn gây ra

những biển chững như viêm dường liêt niệu, suy thận cảp hỗc mạn í 171.
i heo nghiên cứu rinkiclstcin (2006) J36J cho thấy nguy cơ sõi thận bay

gặp ỡ tuổi 50. ỏ phụ nừ trê, sỏi có nhiều khá năng phát triển trong giai đoạn

cuối của thai kỳ, tỷ lệ I/15000 thai phụ.

Có 4 loại sõi chinh:
+ Sòi canxi: Chiếm 70

90 % các loọi sỏi tiềl niệu, lượng canxi trong

cơ tlbể tăng đào thải ra nước tiều vã kết hựp với một sổ khoáng chất khác hỉnh
thành lén sỏi (2). [36Ị.

+ Sòi acid uric: Chiếm khoảng 10%, hình thành dơ cỡ quá nhiều acid

uric trong nước tiểu.

+ Sõi pltosphal magic : Do vi khuân lên men urê gảy lên, gập nhiều à

những người bị viêm nhiễm dường tiết niệu mãn lính.
* Sói Cystine: ít gặp, gặp ở những người bị bệnh cystine niệu.

Chần ơván sỏi thận:
+ Triệu chứng lâm sàng: Bệnh nhân dau âm i vùng thất lưng, lan xuống

hổ chậu kem nôn hay trướng bụng hoặc cỏ khi đau dữ dội gặp trong trưởng

hợp sỏi gây bít tắc dột ngột [2], [MỊ.
Có thề có sổt cao, rét run khi có viêm nhiễm.

Dái mâu dại the, tồn bãi hoặc có thể võ niệu khi sơi làm lác dường liểt
niệu của thận duy nhất đang hoạt động.
+ Xét nghiệm: Urè, creatinin máu, calci, phosphál, acid uric trong máu.

Te bào ( hồng cầu, hạch cầu) và vi khn trong nước tiều.

+ Chần đốn hình ành: Siêu ám hệ tict niệu, chụp X-quang hoặc chụp
cảt lứp tỷ trọng hệ tiết niệu.


15

I. 3.4. Suy fbận

ỉ.3.4.1. Đfnh nghĩa

Suy thận là chức năng thộn khừng thực hiện được dầy dù chức năng cùa

nó. trước het là chúc năng dào thải. biổu hiện bằng sụ ứ đụng trong cơ thể

những chấl cặn hà và những chầt thùa khác. Suy thận được chia ra suy thận

cẳp và suy thận măn |4J.

J. 3.4.2. Suy thân cáp

Là linh tR»ng giâm nhanh chóng chức năng lọc cũa thận, đẲy bệnh nhàn
vảo tỉnh trang nguy hiềm, tý lệ tớ vong len tới 60% [•*]. Biểu hiện băng thiều

niệu, vơ niệu, tảng nitơ phi protein, rối loạn nước diện giãi và thũng bang
kiềm - toan. Nguyên nhãn gây suy thận cấp bao gồm nguyên nhân trước thận,
tại thận và sau thận ị48|.

- Chan đoán suy thộn cấp trên lãm sàng chủ yếu dựa vào tốc độ gia tăng
crcatinin huyết thanh: Tỏc độ gia tăng nổng dộ creatinin huyết thanh > 45
prnol/lit trong 24

48 giờ [6],

- Chần đoán suy thận cáp chức năng, suy thận cầp thực thề dựa vào chi
sổ suy thận (RFI) [2]. Nếu chi số RFI < 1: Suy thận cấp chức nũng. RFỈ > l:

Suy thận cấp thục thể. Cơng thức RFI ° ƯNa X Ưcr/Pcr.
Trong dó UNa: Nồng độ Natri nước tiễu ( mEựlit)

Ucr: Nồng dộ creatinin nước tiểu (pmol/lit)
Per: Nồng độ crealinin huyết tương (pmol/lit).

1.3.4.3. Suy thận mân

Chức năng thận giảm dan, diễn bicn thận keo dài do số càu thận giâm
di. Khi suy thận có triệu chửng biểu hiện lâm sàng thi 70% sơ cầu thận bị xơ

hố và khơng cịn hoạt động [4].


16

Bicu hiện trung thành và khÃch quan nhát biểu hi
lù giâm hệ số thanh lọc. Tiếp dó lã sự tích dọng các sân phẩm chuyền hố nhơ

creatinin, urê, và các sân phẳm khác như acid uric, cúc nhân phenol gây lên
hội chứng urẽ

huyểt (I ], [2], [33], (39).

* Chẩn đoàn

- Cỏ tiền sử bệnh thận - tiềl niệu mọn: viêm cầu thận, viêm cầu thận hội chửng thận hư, bệnh lupus.

- Có ũển sừ phù (bênh viêm cằu thân thường có phù) hoặc khơng (bệnh

ơng kõ thận, mạch thận...).

- Thiểu máu, múc dô tâng dan theo múc dộ suy thận. Theo American
Association of Kidney Patients: I liện lượng thiếu máu bao giò cũng xuất hiện,
thiếu máu có thề bẳt dầu phát triển trong giai đoạn dầu cùa bênh thận, khi

thộn mẩl 20 - 50% chức nàng binh thường [22].

- Tăng huyết áp (gặp 80% số bệnh nhản).

- Xét nghiệm:
* Máu: Urc. creatinỉn. acid uric lăng, rỏi loạn diên giài. rồi loạn thảng

bằng kiềm toan, calci máu giâm phosphor máu lãng [1].
h Nước tiểu: Có protein ở giai đoạn cuối và thường không cao.
- Mức lọc cầu thộn giảm (< 60ml/phút). Dầy là tiêu chuẩn quan trọng
nhất dề xảc định suy thộn.

* Giai đoạn suy thận:
Đe xắc định giai đoạn cùa suy thận mạn cần dựa vào mức lọc cầu tlựin

dược đánh giá thông qua độ thanh thài crcatinin của thận có hai cách:
- Lây nước tiểu của bệnh nhân trong vịng 24h rồi lính độ (hanh thải

creatinin theo cõng thức;

i
”*»■

KAỈ < c'

*4: