Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị ung thư biểu mô đại trực tràng ở bệnh nhân dưới 40 tuổi tại BV k 2010 2014
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (771.03 KB, 97 trang )
1
DẠ I VÀN ĐÈ
ưng tlnr đại trực tràng (ƯTDTT) là một trong các khơi u ác tính thường gặp
nhất và là nguyên nhân thứ 3 gảy từ vong do ung thư tại Hoa Kỳ [1]. Bệnh gặp nhiều
ờ các nước phát triển và có chiều hướng gia tàng ờ các nước đang phát triên. Ti lệ
mầc ung thư đại trực trâng ờ các nước châu  nói chung và ờ Việt Nam nói riêng
dang táng nhanh cùng với sự lãng cao của mức sồng và đang ngày càng trê hóa [2].
[3J.
Theo thống kè cùa Tô chức nghiên cữu ung thư Quổc tc IARC (Globocan
2012). trên the giới, mói năm ước tinh có 1.361.000 bệnh nhàn mới mắc và cỏ
694.000 bệnh nhàn chct do cản bệnh ưng thư đại trục trào*. Đây là ung thư phố biến
thử 3 ờ nam. thứ 2 ở nừ. và lã nguyên nhân gây chết thử 4 trong các bệnh ung thư. ơ
Việt Nam. ung thư dại trực trâng đứng hãng thứ 4 ớ nam và thử 6 ớ nữ. ước lính mói
năm có khoang S768 bệnh nhản mẳc mới. 5976 bệnh nhàn chết do căn bệnh này [4].
Với quan điểm hiện nay coi ung thư lã bệnh toàn thân nên thành cõng trong
diều ưị thường cần sự phơi hợp cua nhiều phương pháp khác nhau như phẫu thuật,
hóa chất, tia xạ. mièn dịch.... Trong dó. phẫu thuật triệt cản là phương pháp điều trị
quan trọng nhất [5]. Tuy nhiên ớ nước ta việc phát hiện bệnh này ở giai đoạn semi
cơn gập nhiều khó khăn do nhiều yếu tố khiến người bệnh den khám muộn, nên việc
đánh giá chi tiết cảc ycu tố lien lượng có vai trị quan trọng trong việc lựa chọn phác
đồ điều ưị [6].
Ung thư đại trực tràng ớ người trê thường có tiên lượng xấu [7]. Theo thống
kê. hơn 90% ung thư dại trực trãig xay ra ớ những người sau 40 tuồi vã hiểm gập ờ
người dưới 40 tuồi. Khoang 2-10% UTĐTT dược bảo cáo ỡ những bệnh nhãn tre [8J.
Nhưng gần dây. ti lộ mẳc ung thư đại trực trâng ớ người tre ngày càng tang [8].[9).
So với Châu Âu. ở Đòng Nam Á. ti lộ mắc UTĐTT ơ người trè môi cao hơn [8].
Theo nghiên cứu cũa nhiều tác gia nước ngồi, ti tré là yếu tố tiên lượng khơng
thuận lợi. đặc biột là nhóm mối dưới 40 có ti lộ sồng thèm 5 năm thường thấp lum
TM/ V*:
2
[8],[10].
Ung thư đại trực tràng ơ bệnh nhàn dưới 40 môi cỏ một sổ dặc diêm khác biệt
về lâm sài^. mị bệnh học so với nhóm bệnh nhàn kín tuồi hơn [11]. [12].[13].
Đà có nhiêu báo cáo cua các tác giã nước ngồi vê ƯTĐTT ờ bệnh nhàn dưới
40 mơi. tuy nhiên trong nước hiện chưa có nghiên cứu não đề cập về vần đề này.
Xuầt phàt tử nhùng vắn đề nêu trẽn, chúng tòi thục hiện đề tài “Nhận xét đặc
diem lãm sàng, cận lãm sàng và kềt quá diều trị ung thư biêu mò đại trực tràng ỡ
bệnh nhân dưới 40 tuổi tại Bệnh viện K 2010 - 2014” nhằm 2 mục tiêu:
1. Mò tã đặc điếm lâm sàng, cận lãm sàng cũa ung thư biếu mò đại trực tràng
ó bệnh nhân dưói 40 tuồi tại bệnh viện K từ 2010 den 2014.
2. Đánh giá kết quá diều trị thong qua thòi gian sống thêm, tỳ lệ tái phát, di
cãn ỡ nhóm nghiên cứu trên.
TM/ V*:
-
3
Chương 1
TỎNG QUAN
1.1. ĐẠC ĐIÊM GIÃI PHẢU:
Dọi trực tràng là phần cuối cùng của ổng tiên hóa dài khoang 165 cm. trong
đỏ trực tràng dài khoang 12-15 cni.
Superior nx^ciMerK
(Intending
vein .mJ arterv
colon
IIJIIMM
Tenui coll
Ikvxccal valve
Ovum
Vermiform
uppendix
Rcttum
1.1.1. Dại trùng:
External anal
sphincter mu
Anw»
Dại trâng dài trung
bỉnhGái
khống
Hình 1.1.
phần150
đại cm.
trựcdược
tràngsắp
ỊỈ4Ịxếp như một chừ Ư ngược,
quây lấy lieu tràng, bao gồm: manh tràng và ruột thừa, dại trâng lên hay dại tràng
phai, dại tràng góc gan hay góc phái, dại tràng ngang, dại tràng góc lách hay góc trái,
dụi tràng xuống hay đại tràng trái, đại tràng chậu hông hay dại tràng sigma. Dại tràng
có các dái cơ dọc. birm mờ và các bướu. Chỗ nơi giữa hói tràng và manh tràng lã van
Bauhin.
TM/ zfci
V*:
4
1.1.
!.ỉ. Liên quan (lịnh khu cua (lại tràng:
- Dại tràng phai: Ớ phía sau liên quail tới hố chậu phai và hố thắt lưng phai,
cảc nhánh dám roi cua thằn kinh thắt lưng, than kinh bụng sinh dục, than kinh sinh
dục dủi. thần kinh đũi. bó mạch sinh dục. niệu quán phai vã các mạch chậu. Phía trên
liên quan với cực dưới thận phái. Phía trước liếp giáp với thành bụng. Phía trong liên
quan tới các quai ruột non vã đoạn 2 tá trâng.
- Dụi tràng góc gan: Liên quan tới mật dưới của gan và túi mật.
- Dại tràng ngang: Mặt trước nầm sau thành bụng, có mạc nổi lớn dính và
che plìù. Mặt sau tiếp giáp với đầu tụy. cùng với đoạn 3 và 4 cùa tá trâng, với ruột
non, qua phúc mạc thành liên quan lời ihận trái, ơ dưới, liên quan các quai ruột non.
Phía trên liên quan bờ cong lớn cua dạ dày. lách vã thân tụy.
- Dai tràng góc láclt: Nằm ngay dưới lách, liên quan tới thận trải.
- Dụi tràng trải: phía trong và sau liên quan tới niệu quan trái, bõ mạch thân
kinh sinh dục trãi, phía trên là thận trãi.
- Dai tràng sigma: Liên quan tới các quai một non ờ phía trẽn, dối với nữ cịn
liên quan với tư cung và buồng trứng ớ phía dưới [15].
1.1.1.2. .Mạch màu:
- Dộng mạch:
Đại trâng dược nuôi dường bơi hai dộng mạch lã: động mạch mạc treo trảng
trẽn vả dộng mạch mạc treo tràng dưới.
- Dộng mạch mục treo tràng trên: Có ba nhành nuôi dại tràng phai bao gồm:
dộng mạch dại tràng giừa. dộng mạch đại trâng phái và dộng mạch hồi dại tràng.
- Dộng mạch mạc treo tràng dưởi: Có các nhánh dại tràng trái, dại tràng
sigma và phân ra hai nhánh cũng là các dộng mạnh trực tràng trẽn: một nhánh di đến
mặt phai, một nhánh di tới mặt trải trực tràng.
TM/ zfci V*:
4Ả 'V.
5
TM/ V*:
4Ả 'V.
6
mới mắc và cỏ 694.000 bệnh nhân chết do cân bệnh ung thư đại trực tràng. Đày là
ung thư phồ biến thứ 3 ờ nam. thử 2 ớ nữ. và là nguyên nhân gây chết thứ 4 trong các
bệnh ung thư. Gần 55% số bệnh nhân ung thư đại trực tràng gặp ờ các nước phát
trièn và ngày càng có xung hướng tăng lên ớ cà các nước đang phát triển. Sự phản bố
rất khác biệt giừa các nước vả các Châu lục. tỷ lệ mấc cao ỡ các nước Băc Mỹ. Châu
Âu. Australia. New Zealand. Tý lệ mắc cao nhất ở Autralia' New Zealand với tý lệ
mầc chuẩn theo tuôi ỡ nam và nừ lằn lượt là 44.8 vã 32.2/100000 dân. ờ Mỳ là
35.8/100000 dân. Ti lộ mắc thấp nhất ờ các nước Châu Ả. Châu Phi vã Châu Mì'La
tinh. Nam mắc cao hon nữ. Một số nước Châu Á: Nhật bán. Singapor ti lệ mấc bệnh
có xu hướng gia tàng do thay đôi chế độ ăn uổng [4].
Theo thống kê. lum 90% ung thư đại trực trâng xay ra ở những người sau 50
tuôi và hiếm gập ờ người dưới 40 tuổi. Tuồi hay mắc UTĐTT từ 50-70. tý lộ mắc ở
nam cao hơn ờ nừ [8]. [9]. Khoáng 2-10% ƯTĐTT được báo cảo ở những bệnh nhản
ưé [8]. Nhưng gần đây. bệnh có xu hưởng tre hóa. Ti lệ mắc ung thư dại trực tràng ớ
người trê ngày câng tâng [8]. [9]. [10]. So với Cháu âu. ơ Đỏng Nam Á. ti lệ mắc
UTĐTT cao hơn ở người tre tuồi [8]. 1.22. Tại Việt Nam
Ti lộ mắc ung thư đại trực tràng ơ các nước châu Á nói chung và ở Việt Nam
nơi riêng đang tàng nhanh [2]. [3]. ơ Việt Nam. theo so liệu cua Globocan 2012. ty lộ
mảc vả chết do UTDTT dứng vị trí thứ 4 ờ nam sau ung (hư gan. phế quan, vã dạ
dày. Đáy lã bệnh dimg vị tri thử 6 ớ nữ sau ung thư gan. phế quan. vũ. da dãy. ung
thư cỏ tư cung. Ước tính mỗi nãm. số bệnh nhân mới mẳc ƯTĐTT là 8768 và số
bệnh nhản chct ví UTĐTT lã 5976 với tý lệ mắc chuẩn theo moi là 11.5/100000 ở
nam vã 9.0/100000 ờ nừ. Tý lộ mầc nam/nừ lã 1.28 [4], Theo sổ liệu từ bão cáo tinh
hinh hoạt động phòng chống ung thư giai đoạn 2011-2014 . UTĐTT dứng hàng thứ 4
ở nam và thứ 2 ờ nĩr với tỳ lệ mắc chuẩn theo tuói là 19.0/100000 ớ nam và
14.7/100000 ở nữ. tý lộ mắc nam/nừ 1.24. Tỳ lệ mắc bắi dầu táng nhanh sau tuồi 35.
dạt tới dinh cao ớ tuổi 65 và giam dằn ớ sau tuổi 75 ca 2 giới. Như vậy so với những
TM/ V*:
7
năm trước tỳ lộ ty lệ mac UTDTT tâng nhanh ớ cá 2 giới, đặc biệt là ờnừ [17].
1.3. SINH BỆNH HỌC UNG THU ĐẠI TRỤC TRÀNG
1.3.1. Bệnh sinh
Người ta thấy rằng cỏ mối liên quan giữa bệnh ung thư đại trực tràng với một
số yếu tố nguy cơ.
+ Chế (lộ ùn
Chế dộ ân quyết định thành phần sinh hoã cua phàn, làm thay dối môi trường
và nhịp độ hoạt dộng cua niêm mạc ruột, do vậy nó là một ưong những yếu tố bệnh
sinh quan trọng trong ung thư đại trực trâng [1S].
Che dộ ăn nhiều mỡ dộng vật. dạm. thịt hun khói có liên quan đến nguy cơ mắc
ƯTĐTT. Những thực phàm lên men. mốc có nhiều chất Nitrosanin vã Aflatoxin lãm
tâng tỳ lệ mắc các bệnh ung thư.
Che độ ăn ít xơ làm giám khối lưựng phàn từ dó kẽo dài thín gian phân lưu lợi
trong ruột. tạo điều kiện cho sự sán xuất các chất sinh ung thư nội sinh, dần đến làm
tảng thời gian tiếp xũc cua niêm mạc ruột với các chất gảy ung thư [19]. [20]. Một số
nghiên cửu gằn dãy cho thây nhùng người sóng ơ vùng có nguy cơ thấp khi di cư đen
xiing cỏ nguy cư cao dê sinh sống thi tý lệ mắc ung thư dại trực tràng cùng cao [21].
Một sỗ chất khác như cảc vitamin A. D. E vã Calcium cỏ tác dụng lâm giảm
nguy cơ mắc UTĐTT. Việc đúng khàng sinh dưỡng ruột kéo dài. không dúng chi
định làm loạn khuẩn dường ruột lã tác nhản lâm tâng nguy cơ mắc
TM/ V*:
4Ả 'V.
8
ƯTĐTT. Rượu và thuốc lả đã dược chứng minh là cỏ vai ữò quan trọng ưong gây
ung thư đại trực nâng [22]. [23].
+ Các tốn thưưng tiền ung thư
- Các u tuyền lành tinh (polyps: Ưng thư đại ưực tràng phần lớn lả ung thư
biếu mô tuyên, phát triền từ sự chuyên dạng ác tính cua polyp tuyến. Các polyp cơ
đường kính lớn hơn 2 cm cỏ nguy cơ chun dạng ãc tính cao. Trong các polyp tuyến
thi loại polyp nhung mao có nguy cơ ung thư hoả cao nhắt, từ 25 - 40% [24],
- Viêm loét đại trực tràng chày máu'. bệnh có nguy cơ ung thư hố cao
chiếm khoáng 20
25% sau thời gian mắc bệnh 10 nám và tâng cao sau 20
năm. Thề thường gộp là ung thư dại trảng ờ nhiêu vị ui [25].
- Bênh Crohn (tại nàng-, bệnh Crohn cô nguy cơ ung thư hoả nhưng thắp hơn
nhiều so với viêm loét chay mâu đại tore tràng. Bệnh này ít gập tại Việt Nam [25].
+ Các yểu tố di truyền
Di huyền đỏng vai trò quan trọng ưong sinh bệnh học ung thư dại trực trâng.
Các hội chứng di truyền trong ung thư dại trực tràng bao gồm:
- Bệnh (tapolyp tuyển gia (tính (Familial Adenomatous Polypois FAP)
Năm 1951 Gardner E. J dà đề cập đến tinh di truyền cua tinh hạng dày dậc
polyp trong lòng đại nực trâng, kết hợp vởi u thần kinh đệm. nhiễm sắc tổ da. Chân
đoán tinh hạng FAP chi dựa vào đặc tinh quan sát cỏ hảng trâm đến hãng nghìn polyp
dây dặc ờ tất ca cãc phần cua dại trực tràng. Bussey H. J. R dề nghi số lượng polyp
từ 100 trớ lên dược xãc định là FAP. de phán biệt với tinh hạng da u tuyến. Trong
một nghiên cửu dược tiến hành ớ trên 300 gia đinh Bussey H. J. R khảng định tinh
trạng FAP nếu không được diều trị bằng cắt toàn bộ dại trực hãng thi các polyp sè
tiến triền thành ung thư ớ tnrớc tuổi 40 [26].[27].[2S].[29].[30].[31].
- Hội chủng Peutz-Jegher. di truyền gen ưội trên nhiễm sắc thê thường. Bệnh
nhân cỏ rất nhiều polyp ở ống tiêu hoá. kẽm theo cãc vết sắc tố ờ da. niêm mạc
miộng.
TM/ V*:
-
9
- Hội chứng Garder: gồm da polyp kèm u thần kinh dộm.
- Hội chứng ưng thư đợi trục tràng di truyền không đa polyp (Hereditaiy
nonpolyposis colorectal cancer - HNPCC): do anh em nhã Lynch mị ta tiền sư trong
gia đình có nhiều the hệ mắc ung thư đại trực trảng, có thê phối họp với các ung thư
khác như ung thư dụ dãy. ung thư buồng trứng vã ung thư thận. Cỏ hai hội chúng
[32]:
+ Lynch I: hội chửng ung thư đại trực trảng gia đính.
+ Lynch II: hội chứng ung thư biêu mị tuyến gia dính.
Theo tiêu chn Amsterdam nghi’đến hội chứng Lynch khi cỏ ít nhất 3 người
thân bị UTĐTT trong đó có 2 người thản thuộc phá hộ 1, có ít nhất 2 the hệ liên tiếp
nhau bị ung thư và có ít nhẩt một người bị ung thư dược chân đoản trước 50 tuổi
[29], [33],[34],
+ Gen sinh ung thư:
Các gen liên quan dền quá trinh sinh ung thư đại trực tràng, đưực chia làm hai
nhóm là gen ung thư vã gen khảng u. Sự thay dôi gen dàn đen ung thư bao gồm:
- Sự thay đỗi gen sinh ung thư nguyên thuỹ.
- Mất chức nàng gen kháng u.
- Đột biến gen liên quan den sứa chừa AND tôn thương [35]. [36].
f Gen ung thư (Oncogen): lã nhùng gen diều khiển sự phát triển binh thường
cùa tế bào. kiêm soát quá trinh sinh sán cua tế bào. sựbiột hỗ cua te bảo và q trình
chết theo. Khi các gen này bị dột biển sê dần den tăng sinh tế bão một cách bất
thường, gãy ung thư. Den nay đà xác định dược khoáng hơn
TM/ zfci V*:
-
1
0
50 gen ung thư nhưng chi cỏ 20 gen thưởng bị biến dôi trong ung thư cưa người và
vài gen trong ung thư đại trực trâng [37]. [38].
Vi dụ:
Gen K ras năm trẽn nhiễm sắc thê 12 p Gen c myc nam trẽn nhiễm
sác thế 8q24
+ Gen kháng u (Tumor supressorgenes): cãc gen kháng u đà được biết dền với
các chức nàng kiêm soát phàn báo. ức chế tâng sinh tể bão. Tham gia sứa chữa AND
bàng cách ngừng chu kỳ tế bão ớ GỊ/S và G;/M. lãm cho tế bào không di vào pha s và
M. đu thôi gian sứa chừa các AND tôn thương, giúp te bão sổng sõt vã không tiến
triền thành ung thư. Neu tề bào có quá nhiều AND bị tổn thương, gen nàv sè câm
ứng cho tế bào chết theo chương trinh. Khi cãc gen kháng u bị tôn thương, chu kỳ tế
bão bị rối loạn, các AND tịn thương khơng dược sưa chừa làm cho tề bào tăng sinh,
khơng kiêm sốt được gảy ung thư [39], [40]. [41]. [42].
Vi dụ:
Gen DCC (Deleted in Cữỉorectum Cancer) nàm trên nhiêm sẩc the 18 Gen
APC (Adenoniatuos Polyposis Col ụ năm trẽn nhiêm sầc thê 5q21 Gen MCC
(Mutated in Colon Cancer) nẳm trẽn nhiêm sắc the 5q21 Gen p 53 nảm trên nhi
cm sác the 17p53
Gen NM23 nẳm trẽn nhiễm sằc thê 17q22
1.32. Phòng bệnh ung thư
Phòng ngừa vá ngân chận bệnh ung thư tiên phát, là một trong những biện phát
hiệu qua nhất phỏng chống ung thu nói chung và ung thư dại ưực tràng nói riêng.
Chinh vi vậy. cần phái tuyên truyền vã giảo dục đẽ nàng cao hiểu biết cho người dân
biết cách phòng trảiúi cãc yếu tố nguy cơ cô the gảy ra bệnh ung thư.
Tổ chức y tế thề giói dã khuyên cáo [23]:
- Giâm tý lộ calo chất béo xuống 25-30%.
- Đưa hoa qua và ngũ cốc vảo bừa ăn hảng ngày.
TM/ zfci V*:
4Ả 'V.
1
1
- Hạn che sử dụng thúc ân muối. lên men. hong khói.
- Hạn che sữ dụng các gia vị như phẩm nhuộm dầu thơm.
- Hạn chế sừ dụng các loại bia. rượu.
- Không sứ dụng các san phâm gây dột biến gen.
1.4. CHÂN ĐOÁN XẤC ĐỊNH:
Dựa vào triệu chúng lâm sàng, cận lãm sảng và giãi phẫu bệnh [25]. [43].
1.4 J. Làm sàng:
+ Triệu chứng cơ nâng
Ung thư đại trục trâng giai đoạn sớm thường khơng có triệu chứng gi cụ thê,
cãc triệu chứng lãm sàng kliõng đặc hiệu, bệnh nhãn thường hay bó qua khơng di
khám. Bời vi giai đoạn náy khồi u trong dại trực tràng thường < 1/2 chu vi ruột, chưa
ánh hương nhiều đến chức nàng si nil lý cua dại trực tràng cùng nhu sinh hoạt cua
bệnh nhân, vì vậy khi các dấu lũộu cua bệnh nặng lên như: tẳc ruột, bán tầc ruột, dau
đón suy kiệt, thi bệnh nhản mới đen khảm thường bệnh đã ờ giai đoạn muộn.
Ớ một số nước còng nghiệp phát triền như Anh, Mỳ, Thụy Điền ... người ta tiến
hành sàng lục bệnh UTĐTT trong cộng dồng bang sư dụng test Hemoccult tim máu
ân trong phân, nham phát hiện ung thư dại trực trâng ớ giai đoạn sớm khi chưa cỏ
triệu chứng lảm sảng, từ đó nàng cao chất lượng điều tri, giám tỷ lộ tứ vong.
Viện ung thư Quốc gia Hoa Kỳ hướng dẫn sàng lọc UTĐTT bao gồm:
- Trong khám tiêu hoá thường quy cần tiến hành thảm trực trâng.
- Sau ti 45 cằn xét nghiệm tìm máu ấn trong phân hàng nám. soi đại trực
trâng từ 3-5 nám một lằn.
TM/ V*:
1
2
- Chú ý các đổi tượng có nguy cơ cao như tiền sư gia đính bị ung thư đại trực
tràng, bệnh đa polyp. bệnh viêm loét cháy mâu đại trục trâng.
- Dại tràng'.
+ Dối vời ung thư đại tràng phai: người bệnh thường câm thấy đau bụng ám i.
lúc đầu thưởng đau nhẹ mơ hồ vùng hổ chậu phái hoặc mạng sườn phái, sau đó tâng
dần thành cơn đau thực sự, kẽm theo chướng bụng buồn nôn. Cơn đau giam dần hoặc
hết đau khi bệnh nhân cỏ trung tiện (hội chứng Koenig). Thiểu mâu không giãi tlúch
dược nguyên nhàn.
- Dổi với ung thư đại tràng trái: thường bicu hiện bảng nhùng cơn đau đại
tràng thực sự. khởi pliảt đột ngột, ln ớ một vị trí. cơn đau cùng mất nhanh khi bộnh
nhàn ia lông hoặc trung tiện.
- Rối loạn tiêu hố: la long đổi với UTĐT phai và tào bón đồi với UTĐ trái
hoặc ia long xen với những đợt táo bón. Đây là dắu hiệu gọi ý nểu mới xuất hiện và
kẽo dâi ớ bệnh nhân trên 40 tuổi.
+ /a ra nưiu: thường lả ia ra máu vi thê. đôi khi là ia ra mảu thực sự, ia ra phân
đen đỗi với UTĐT phai hoặc la ra mâu tươi lần nhảy đổi với ung thư đại trâng sigma
[25].
- Trực tràng
+ Rồi loạn lưu thông ruột: dãy là dẩu hiệu sớm cua bệnh, thưởng bị bớ qua.
biêu hiện ia long hoặc la long xen kè với tão bón tùng dợt tâng dần. Bệnh nhản có
nhùng thay đổi về số lần đi ngoài, từ vãi lằn dền vãi chục lần trong ngây.
T Di ngoài rơ máu: là dấu hiệu quan trọng cua bệnh, có the di ngồi ra máu đo
tươi, hoặc lờ lỡ như máu cã. Máu dinh quanh phản hoặc cháy ra ngoài trước khi phản
ra. Bệnh thường la nhảy kẽo dài từng đọrt. Di ngoài ra máu ở trực trâng cỏ tới 70%
cãc trưởng hợp. tuy nhiên khơng có tính chất dộc trưng nên dễ nhằm với chảy máu
trong cãc bệnh như trù lỵ.
* Hội chửng trực tràng: gập ờ cảc ung thư trực trảng thắp, bệnh nhản có cam
1
3
giảc đau tức ảm i ờ vũng hậu môn. tầng sinh mơn buồn đi ngồi, cam giác di khơng
hết phản, mót rận lã nhùng dấu hiệu cơ nàng hav gặp.
+ Thay đối khn phán : phản nho dựt hoặc hình lịng mãng [44].
+ Triệu chíntg tồn tlián
Ưng thư đại trực trâng thường dản tới nhùng rối loạn toàn thản như gầy sút.
một moi. thiếu mâu mạn tinh, hoặc sổt nhọ kéo dài khơng rỏ ngun nhàn. Bệnh
nhản có thê gầy sút 5-10 kg ưong vòng 2-4 tháng [45]. [46].
+ Triệu chừng thực thê
Đỗi với đại trâng giai đoạn sớm việc thàrn khảm lãm sàng hằu như không phát
hiện dược dấu hiệu gi. ớ các giai đoạn sau khám bụng có thê sờ thầy khối u nam ở
một trong các vị tri cua khung đại ưảng. thường gặp khối u ỡ hố chậu phai, mạng
sườn phai, it khi sờ thầy khối u ỡ đại tràng trài. Khối u thưởng có tính chắt: chắc ranh
giới rỗ ớ bị ngồi vã bờ dưới, bờ khơng đều ít đau. di động hoặc it di dộng. Bụng cỏ
thê chướng nhẹ [25].
Thảm trực tràng: Đây lã phương pháp thám khảm quan trọng không thê bo qua.
Khi thâm trực trảng có the sở thấy khối u dối với nhùng khơi u ờ vị tri thấp (cách ria
hậu môn < 5 cm), dôi khi thấy máu dinh gang. Phương pháp thâm trực tràng không
những đe chắn đoản mà cịn de sàng lọc. Thảm khám nãy cơn cho phép xác định
được tinh chắt cua u (hình the. vị tri. kích thước U. tinh chắt di dộng hay cố định)
[47]. [4S].
1.42. Cận lâm sàng:
Các phương tiện cận lâm sàng giúp dóng góp thõng tin trong chấn đốn xãc
định vã chân đoản giai doạn ƯTTT.
- Chụp khung đọ í tràng có Baryt:
re .•$. V*:
1
4
TM/ V*:
1
5
chân đốn dược tơn thương di căn hạch vùng tiêu khung với độ chinh xác lã s 9.50/0
[52].
Hinli 1.3: l 'ng thư trực tràng giai đoạn T3
Nguồn: theo L'zma (2010) Ị51J
- Chụp X- quang long ngực
Đưực tiền hành thường quy de pỉiãt hiện câc di cũn tin phối hay lồng ngực.
- Chụp cắt lớp vi tinh
Chụp cất kip vi tinh dùng đẽ đánh giá mức xàm lấn cùa u vào tơ chức xung
quanh và hạch, tình trạng các tạng trong tiêu khung, phát hiện các tôn thương di cản
lớn hơn hoặc bang lem như di cản xa ờ phôi, phúc mạc. gan... với độ chính xác về
khổi u từ 50% den 90%. di cân hạch là 70% đen 80%(49].
- Chụp cộng hướng từ
Chụp cộng hường từ tiêu khung: kỳ thuật chụp cộng hưởng từ tiêu khung hiện
dụi ngày nay hiên thị mạc treo trâng ưẽn rầt rỗ nét. Theo mõ tá. nếu khối u năm
phạm vi trẽn lmm ờ mạc treo, thi diện phẫu thuật có khá nàng phức tạp. Bói vậy cộng
hưởng từ là cơng cụ hồ trợ đắc lực để xác định những bệnh nhãn nguy cơ cao về diộn
cắt khơng an tồn xct trên phương diện ung thư học. Lira chọn những bệnh nhân này
TM/ zfci V*:
4Ả >v.
1
6
trước phẫu thuật dê điều trị hóa xạ ưị tán bơ trợ khi có chi đinh, cộng hương từ là
phương pháp chần đoán hỉnh anh dược lựa chọn đầu tiên trong qụyct định điều ưi da
mơ thức. Có nhiều nghiên cứu cho thấy giá trị cùa chụp cộng hưởng từ tiêu khung
cao hơn chụp CT- Scanner trong đánh giá giai đoạn xàm lấn khối II (T) và di cản
hạch (N) với độ nhạy lã 95%. dộ dặc lũệu 90%. Theo cãc chun gia chần dốn hình
ành hiện nay thi cộng hương từ là phương tiện tốt nhất dê phát hiện tãi phát tiêu
khung vi vói tồ chức mị mềm cộng hướng từ cung cấp hĩnh ành rồ vả chi tiết về cầu
trúc giái phẫu [53].
Hình 1.4: ưng thư trực tràng giữa T3 trên lát cat dọc T2ỈV
Nguồn: theo Mathias (2010) [53]
- Xạ hình xương:
Phương pháp này dũng đè phát hiện các di cản xương khi chưa có biêu hiện
lảm sàng, nhằm đánh giá giai đoạn bệnh. Tuy nhiên đây là phương pháp có dộ dặc
hiệu khơng cao. một số tốn thương trong bệnh paget. viêm xương, viêm khớp đều
cho hình ghi dương tính [54].
- Chụp PET- CT [55 ]:
Đây là một phương pháp mới để đánh giá bệnh nhân ung thư. Đã có nhiều cịng
TM/ V*:
1
7
trinh nghiên cữu chửng minh độ nhạy cao cua chụp PET-CT đỗi với giai đoạn ung
thư xâm lấn. tinh trạng lan trân cua bệnh, giai đoạn bệnh, di cân hạch. Kết q chính
xác 95% các trường hợp.
Ngồi ra PET-CT cịn cơ the phàn biệt u lành, u ác tính vả đánh giá tính trạng
tơn thương cịn lại sau phẫu thuật và tái phát sau diều trị.
- Xét nghiệm sinh hóa huyết học [19].[28],[56]:
+ Xét nghiệm CE-i (Carcinoma Embryonic Antigen)'.
Gold và Freedman mị ta CEA (kháng ngun biểu mơ phơi) lần đẩu tiên vào
năm 1965 là kháng nguyên ung thư biểu mô phôi. Dây là loại kháng nguyên xuất
hiện trong cảc ung thư đường tiêu hóa nói chung và UTĐTT nói riêng. Theo các
nghiên cứu về miễn dịch học ung thư độ đặc hiệu cua CEA rắt thấp trong UTDTT.
một số nghiên cứu cho tháy từ 20% đến 30% các trường hợp ƯTĐTT tiền triển mà tý
lệ CEA trong máu vần ờ giới hạn bính thường. Nhùng nghiên cửu cho thấy hàm
lượng CEA trong huyết thanh người binh thường có giói hạn cao nhất là 5 ng/ml.
Hiện nay Hiệp hội ung thư đại trực tràng Mỹ thống nhất xét nghiệm CEA có giá tri
sau mổ UTĐTT như là một chất chí diêm khối u (marker) ung thư đê theo dỏi tái
phát tại chồ và di cân xa. CEA có giả trị đánh giá hiệu qua điều trị bộnlk diều trị bệnh
có ket qua CEA trớ về bình thường sau 6 tuần. Trong theo dõi bệnh định kỳ nồng độ
CEA tâng lên cao dược coi là bệnh tái phát hoặc di cân.
Nồng dộ CEA tảng cao dược xem là một yếu tố tiên lượng không thuận lợi.
Trong UTDT cỏ sự tương quan giừa tý lộ CEA với kích thước khối u. mức độ lan
tràn, dộ biệt hóa cùa ung thư vả giai doạn bệnh.
+ Xét nghiệm tìm máu trong phân: Test FOB (Faecal occult blood)
Xét nghiệm này dũng dê phàn tích xem trong phân người bệnh cõ chứa
Hemoglobin không. Hiện nay cỏ 3 phương pháp thư test FOB.
+ Xẽt nghiệm thư giầy thắm bào hỏa Gaiac (test Hemocult II). hiện nay dang
TM/ V*:
1
8
được sứ dụng rộng rại trong sang lọc và phát hiện sớm LTTT.
+ Xét nghiộm hỏa mò miền dịch
+ Xét nghiệm Pocphyrin-Hem: Hemoquant test
+ Xét nghiệm huyết hục, sinh hóa khác: đánh giá tính trạng thiếu máu, chức
nâng gan. thận...
1.43. Giúi phẫu hệnh
1.4.3. ỉ. Dại thè
Hình thế ngồi Ị34Ị,Ị52],[57Ị,5S],[59Ị
- The sùi: Đây là thê hay gập nhất, khói u lồi vào trong lịng dại trực trâng.
Mặt u khơng đều có the chia thành nhiều múi. thuỳ. Mâu sắc loang lồ, trắng, do tím.
Độ bền vừng kém. mun dễ cháy mãu. Khi u phát triền to gày bán tắc ruột hoặc tắc
ruột, u có the hoại tư ở trung tàm. tạo gia mạc lòm xuống làm thành ố loét. The này ít
di cản hơn các thê khảc.
- Thế loét:
Khối u là một ổ lt hình trịn hoặc bầu dục. mật u lịm vào thành dại trâng,
màu do thầm hoặc có gia mạc hoại tư. thành ồ loét dồc. nhẫn. Bờ ố loét phát trién gồ
lên. có the sần sùi. mật độ dáy thường mun bớ. ranh giới u rõ ràng, toàn bộ khối u
quan sát giống hình một ''núi lưa”. Khối u thê loét gặp ờ dại tràng trái nhiều lum. u
chú yếu phát triẽn vào các lóp thành ruột theo chu vi thành ruột, xâm lấn các cơ quan
khác, tỳ lộ di cân hạch cao.
- Thế thâm nhiềm hay thế chai: Dạng này tốn thương lan toa không ranh giới.
Mặt tồn thương hơi lơm nhưng có nổt sằn nho. lớp niêm mạc bạc màu mất bỏng. Khi
mồ thường thấy (hành đại trâng chắc, cứng đo. thanh mạc sần. Khối u nãy thường
phát triền (heo chiều dọc. chiều dày theo chu vi. nhiều khi u phát triển lãm cho ruột
cứng tròn như đoạn ống.
- Thê chít hẹp: thường ờ nưa trái dại tràng, nhắt là đại trâng sigma, u nho. mặt
u thường giống thế loét, u phát triển (oàn chu vi làm nghẹt khấu kính đại trảng, gây
TM/ V*:
1
9
tắc ruột. Đoạn ruột hai phía phình ra tạo tốn thương như vành khản bó chật, u thường
gây di càn hạch sớm.
- u thè dưới niêm: u dội niêm mạc dại trực tràng phổng lên. niêm mạc phía
trên bỉnh thường. Vi thê thường là sarcoma cơ trơn hoặc u lympho ác lính, hay gặp ờ
manh tràng hoặc trực tràng.
1.4.3.2. Vi rhe [60].[61]: Chia làm hai loại là ung thư biêu mô và ung thư tỏ chức
liên kết.
- Ung thư biểu mỏ: Là loại hay gập nhất
• Theopháii loại cữu WHO Iiàin 2000, gồm có
• Ung thư biêu md tuyến (Adenocarcinoma): lã thê mõ bệnh hợc chu yếu cua
UTĐTT. chiếm khoáng 90-95% các thê bệnh.
• Ung thư biêu mỏ tuyên tiết nhầy (Mucinous adenocarcinoma): Chiếm 11%17% tơng sổ UTĐTT.
• Ung thư bicu mỏ tế bào nhẫn (signet ring cell carcinoma): Chi cm 1 - 2%
tống sổ UTDTT. dây là loại ác tính cao.
• Ung thư biêu mị tế bão nhỏ (Small cell carcinoma): cỏ cảc ỗ tế báo biệt hóa
dạng thần kinh nội tiềt. khơng tạo cấu trúc óng tuyền được xếp loại ung thư biêu mõ
tế bão nhị. có liên lượng xấu.
• Ung (hư biêu mơ tè bào váy (Squamous cell carcinoma).
• Ung thư biéu mỏ tuyên vay (Adenosquamous carcinoma).
TM/ V*:
2
0
• Ung thư biêu mị thê túy (medullaiy carcinoma): Đây lả loại mới nhất được
đưa vào nhóm UTĐTT dạng biéu mõ theo phàn loại cùa Tố chức Y tế the giới
(WHO), lã dạng đặc biệt khơng tạo ồng tuyến, nó rất khó phân biệt với loại ung thư
biêu mỏ khơng biệt hóa.
• Ung thư biêu mó khơng biệt hỏa (Undifferentiated carcinoma): loại u này
hiếm gặp có liên quan den MSI-H.
- Ung thư khơng thuộc biếu mị: Loại nãy ít gặp gồm: GIST. Lipoma.
Leiomyoma. Leiomyosarcoma, Angiosarcoma, u lympho ác tinh...[61].
1.43.3. Dộ mị học cua ung thư hiếu mơ [60]. [61]:
- xếp độ biệt hóa tế bão trong ung thư biểu mỏ tuyển dại tràng, về CƯ ban dựa
trên hĩnh thái sự hĩnh thành ống tuyển. Được phân thành 4 mức độ dựa trài tý lộ tế
bào sắp xếp tạo thành ống tuyến trong dó: độ biệt hỗ cao (well - differentiated), biệt
hỏa vừa (moderately differentiated), kẽm biệt hỏa (poorly differentiated) vã khơng
biệt hóa (undifferentiated), dồng thời củng dựa trên độ biệt hóa de xcp loại về mức
độ ác tinh gồm: độ ác tinh thấp (low- grade) gồm độ biột hoả cao và biệt hóa vừa: độ
ác ti nil cao (high-grade) gồm loại kẽm biệt hóa vả loại khơng biệt hóa.
• Phân loại dộ biệt hoã.
+ Độ 1 (Well differentiated ): >95% tế bào tạo cầu trúc ổng tuyến.
+ Độ 2 (moderately differentiated): 50-95% tế bão tạo cấu trúc ống tuyến.
+ Độ 3 (poorly differentiated): 5-50% tế bào tạo cẩu trúc ồng tuyến.
+ Độ 4 (undifferentiated): <5% tế bào tạo cấu trúc ống tuyến.
Ngoài ra ung thư biêu mõ tuyến nháy. ung thư biểu mỏ (UTBM) tề bào nhản
dược xếp loại như biêu mơ kẽm biệt hứa. ung thir bicu H1Ị thê tuy cỏ MSI-H dược
xếp loại ung thư biêu mô không biệt hỏa.
1.5. CHÂN ĐOÁN GIAI ĐOẠN:
Phân tich bệnh phâm sau mô cho phép đánh giá đúng giai đoạn bệnh đê quyết
dinh phác đồ diều trị bơ trợ. Hiện nay. có nhiều phương pháp phàn loại giai đoạn
TM/ zfci GẠ:
• -U
2
1
trong đó phân loại giai doạn Dukes và phân loại TNM dược ứng dụng nhiều nhắt.
Năm 1932 Cuthbert E. Dukes, nhà giai phẫu bệnh tai Bệnh viện st. Mark, nước
Anh đưa ra hộ thống dành giá giai doạn ƯTĐTT, dây là cách đánh giá giai đoạn đơn
gian, thông dụng và dề hiẻu mang tên ông. Đến năm 1954 Astler V.B và Collcr F.A
thay đối các xếp loại cua Dukes một cách chi tict hơn [63].[64]. [65J.[6ÓJ.
Bàng 1.1: xếp giai đoạn bệnh theo Dukes vã Astler - Coller.
Dukes
A
Astler - Coller
Tình trạng tổn thưoìig
A
Ư xâm lẩn tới lớp dưới niêm mạc. lớp cơ trơn
B
Bl
Ư xâm lắn tói sãt híp thanh mạc
ư xàm lằn qua lớp thanh mạc
c
B2
Cl
C2
ư xám lần tới l
C3
u xâm lần qua lớp thanh mạc. di cản hạch cạnh trực
tràng
D
Dà có di cản xa
D
u xâm lấn tới lớp cơ. có di cân hạch cạnh trực trâng
Nảm 1954. AJCC (Liên hiệp uy ban ung thư Mỳ-American Joint Committc on
Cancer) và năm 1997 UICC (Hiệp hội chống ung thư the giới- Union Intemationnaỉ
Control Cancer) sửa đối đé dưa ra hệ thống TNM đánh giá giai đoạn cho hầu hết các
bệnh ung thư.
Hệ thống nảy bao gồm 3 yếu tố:
T (Tumor): khối u: N (Node): hạch: M (Metastasis): di cản. Hệ thổng này
dirợc cập nhật theo thời gian đề phản độ chi tiết hơn [67].
TM/ V*:
-
2
2
Hệ thống xếp loại ung thư dại trực tràng của AJCC nám 2010 [68]:
T (primary tumor): Khối u nguyên phát
-
Tx: Không đánh giá dược u nguyên phát
-
To: Không rỗ khối u
-
Tis: Ung thư tại chồ niêm mạc
-
Tl: Ư xàm lấn tới lớp dưới niêm mạc
-
T2: Ư xâm lần tới 1 ớp cơ
-
T3: ư xâm lẩn qua lớp cơ tới lớp dưới thanh mạc. hoặc lớp thanh mạc
-
T4a: ư xàm lấn qua thanh mạc tới tồ chức mờ quanh đại trực tràng
-
T4b: ư xâm lắn hực tiếp vào các tạng hoặc cấu trúc khác
N (regional lymph node): Hạch vùng
-
Nx: Không thê đánh giá được hạch vùng
-
No: Khơng có di cân hạch vùng
-
NI: Đi cân 1 đen3 hạch vùng
-
Nla: Di căn I hạch vùng
-
N1 b: Di cân 2 đến 3 hạch vũng
-
Nlc: Khôi u cô nhân di cản đến mạc treo hay tô chức mờ quanh dại trực tràng
nhưng không cớ di cân hạch vũng
-
N2: Di cân từ 4 hạch vùng trờ nên
-
N2a: Di cân từ 4 den 6 hạch vũng
-
N2b: Di cản từ 7 hạch \img trơ lẽn
M (distant metastasis): I)i cản xa
-
Mx: Không thề đánh giã di cân xa
-
Mo: Không có di càn xa
-
MI a: Di cản xa ơ 1 tạng hay 1 vị tri cùa phúc mạc
-
M Ib: Di cân xa xuất hiện trên 1 tạng hay 1 vị tri cua phúc mạc
TM/ V*:
2
3
Bâng 12: Phân loại giai (loạn ung thư đại trực tràng cua AJCC-2010
và ty lộ sổng trên 5 năm
Astler và
Tý lệ sồng
Giai đoạn
T
N
M
Dukes
Giai đoạn 0
Tu
No
-Mo
A
A
Giai đoạn I
Ti
No
Mo
A
Bl
T2
No
Mo
A
BI
Giai doạn IIA
T3
No
Mo
B
B2
85%
Giai đoạn IIB
T4.
No
Mo
B
B2
72%
Giai đoạn nc
Tíb
No
Mo
B
B3
Giai đoạn IIIA
Tn
N1
Mo
c
Cl
83%
Nl
Mo
c
Cj
64%
N2
Mo
c
c3
44%
Giai đoạn IIIB
Giai doạn IIIC
Tbátk
ý
Giai doạn IV
Tbiió
k
Ml
Coller
D
trên 5 năm
93%
8%
ý
1.6. TIÊN TRI ÉN Tự NHIÊN CỦA UTĐTT:
Di cán được (lịnh nghía là tế bào ung thư (li chuyên từ khối u nguyên phát tới
hạch bạch huyết hay cơ quan khác. UTTT thường tiến ưiẻn tự nhiên từ khối u nguyên
phát nếu không được điều trị te bâo ung thư sẽ lan tới hạch vũng rồi di cản xa đến
gan. phổi, não vã có thế xâm lấn sang các tạng làn cận. Theo thống kê cua Hiệp hội
phẫu thuật viên đại trực trâng Mỳ nám 2007 (The American Society of Colon and
Rectal Surgeon) khoang 20% UTDTT CÓ di
2
4
cũn tại thời diêm chân đoán và tỳ lệ sống sau 5 năm với các phương pháp điều trị
hiện nay là s%. Nguyên nhân tư vong cùa bệnh ung thư do di cán chiếm 90% [15].
- Xâm tần tại chỗ: lúc dầu ung thư khu trú ớ niêm mạc. sau dó xâm lẩn lớp hạ
niêm mạc. lớp thanh mạc. lan rộng tại chồ. xâm lẩn các cơ quan lân cận và reo rắc
các tế bào ung thư vào phúc mạc [69].
Xâm lấn theo bạch mạch: Nám 1879. Choott A. dồ cập sự xâm lẩn của ung
thư theo dường bạch huyết. Năm 1950. Dukcs cho rang chi khi nào các lớp thành
ruột bị phá huỷ thí te bào ung thư mới dến hạch, nguy cơ di cân hạch vã sổ lượng
hạch bị di càn lâng khi độ mô học cua u táng. Khái niệm ■‘Skip Metastasis" mỏ tá sự
di cân "nhay cóc" khơng ln thu ưình tự các chặng hạch theo giai phẫu thông
thưởng vi dụ như UTTT thấp, hạch trong MTTT chưa có di cân nhưng hạch gốc bó
mạch trực tràng trên dà tím thấy tế bão ung thư. Ngây nay cơ chế cua hiện tượng di
càn “nháy cóc” vần chưa dược sáng tó [70].
I)i cân xa: Di càn theo đường máu: cãc tác gia đà chứng minh UTDTT cỏ thế
di càn trực tiếp theo dưỡng máu tới các cơ quan ờ xa như gan. phổi, năo. buồng
trứng, xương, phúc mạc.... [42]. [71],
1.7. ĐIỀU TRỊ:
Đậc điểm cua tồ chức ung thư lã phát triển xàm lấn rất mạnh vào tỏ chức
xung quanh, và di căn xa. do vậy việc diều tri cũng đòi hoi phai kết hợp nhiều
phương pháp như phẫu thuật, tia xạ cơ tãc dụng kiêm sốt tại chồ. hố chất vừa có
tác dụng lại chồ. lại cỏ kha nâng kiềm soát sự di cản xa. Đo vậy. diều trị UTĐTT là
diều ưị da mô thừc: phẫu thuật, tia xạ, hỏa chắt....trong dó phảu thuật đóng vai trị
quan ưọng nhất.
1.7.1. Pit ầu thuật
Là phương pliáp diều trị căn ban trong ung thư dại trực ưàng.Tuỳ thuộc
vào vị tri. giai đoạn bệnh nià cỏ các phương pháp pliầu thuật khác nhau. Với UTDTT
TM/ zfci
V*:
2
5
giai doạn tại vùng phương pháp diều trị chính là phẫu thuật.
TM/ V*:
4Ả 'V.
