LỜI Cz\M ON
Nhân dịp hoàn ỉ hành luận vãn này cho phép lỏi dược già lời cùm ơn chớn thành
tới:
PGS.TS. Nguyễn. Vãn Thắng, là người Thầy trực tiếp hướng dẫn, mang lại cho
tơi nhiều kiến thức, q báu trong chun mơn nghe nghiệp, trong nghiên cứu khoa
học. và hồn thành luận ván.
TS. Nguyễn Viết Tiến - Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Trung ương. Chù nhiệm Bộ
mòn Sần phụ khoa Trường Đại học. Y Hà Nội. Là người Thầy đã tạo mọi điều kiện
thuận lợi, giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu và hồn thành luận văn.
Với tất cà long kính trọng, tỏi xin chân thành cảm ơn các thầy cò trong Bộ mòn
Nhi Trường Dại học Y Hà Nội, cúc rliầy cô trong Hội dồng thủng qua dề cương và
Hội đổitg chấm luận ván tốt nghiệp, những người Tlidy dã chi bảo cho tủi nhiéu ỹ kiến
quỷ báu dế hoàn thành luận văn này.
Dàng ủy, Ban Giám hiệu, các phòng ban Trường Dại học Y Hà Nội, Ban lành
dạo Bệnh viện Nhi Trung ương, tập the Bác sĩ. Diều dưỡng Khoa Sơ sinh và các khoa
phòng khác cùa Bénli viện Nhi Trưng ương dã nhiệt tình giúp dờ và tạo diéu kiện
thuận lợi cho tói trong quá trinh học tập và làm luận vãn tốt nghiệp.
Tôi xin bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn chân thành tới:
Ban giám đốc, phòng Kẽ'hoạch Tổng họp, thư viện và tập the khoa Sơ sinh Bệnh
viện Phụ sản Trung ương đã tạo mọi điều kiện và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập
và hồn thành luận vãn.
Tơi xin chân thành cảm ơn gia đinh cùa các em bé trong dõi tượng nghiên cứu
đã cung cấp cho tôi những thông tin q giá góp phần hồn thành ban luận văn.
Tơi xin chân thành cảm ơn các bạn bè đồng nghiệp, lớp chun khoa 2 khóa 21
dã ln ln ờ bên tơi suôi 2 năm học.
Lời cảm ơn sau cùng xin được gừi. tới những người thán trong gia đình tịi: Bố
mẹ, chú bác, anh, chị em, đặc biệt là chồng và các con tôi cùng bạn bè đồng nghiệp
đã luôn dành cho tơi mọi tinh cám q báu cũng như sự giúp dỡ chân tình dề tỗi có đủ
nghị
lực vượt
Nguyễn
Thu qua
Hoa mọi khó khăn trong cuộc sơng và trong q trình học tập.
-c -ÍM Qỉ ugc V Hl
LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan dây là cơng trình nghiỏn cứu của riêng tõi. Các số' liệu, kcì
quả nơu trong luân văn là trung thục và chưa lừng được cơng bộ' trong bất kỳ cổng
trình nào khác. Nếu sai tổi xin hoàn toàn chịu trách nhiêm.
Tác già luân văn
Nguyễn Thư Hoa
Ị
ì
ì
i
-■c -ÍM Qỉ ugc V Hl
-■c -ÍM Qỉ ugc V Hl
I
DANH MỰC CÁC CHỮ VIẾT TÁT TRONG LUẬN VẢN
A. uric
: /\ cid uric
Cs
: Cộng sự
HATT
: Huyốt áp tâm thu
HATTr
: 1 ỉuyết úp tam trương
NĐTN
: Nhiêm độc thai nghen
Viên BVBM & TSS
: Viện bảo vê bà bà mẹ và tre sơ sinh
WHO (TCYTTG)
: World Health organiration (Tổ chức Y (ố thố
giới).
TVSS
: Tìí vong sơ sinh
TVCS
: Từ vong chu sinh
HIE bệnh
NEOXTMCB
: Hypoxic - Ischemic Encephalopathy (Bênh não
giảm Oxy- thiếu máu cục bộ).
NE bộnh não sơ sinh
: Newborn Encephalopathy (Bệnh nào sơ sinh).
MỤC LỤC
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
u>c
I
DANH MỤC CÁC BẢNG
Báng 3.1. Tỳ lệ trẻ đủ tháng bị ngạt lúc sinh lại Bệnh viện Phụ Sân Trung ương...43
-W-- -ÍM Qỉ ugc V Hl
DANH MỤC CÁC BIẾC ĐÓ
Biểu 3.1.
Tỳ lộ trê sơ sinh đủ tháng đè ngạt theo cách đê/tồng sổ trè ngạt......44
Biểu 3.2. Tỳ lệ trẻ đẻ ngạt theo giới tinh
‘.ũỊn
44
'• Hỉ:
7
ĐẶT VÁN ĐẺ
Ngạt chư sinh gây nén tử vong cao ờ thời kỳ sơ sinh vã đe lại các di chứng
thần kinh đổi với trê dược cửu chừa. Trẻ dề bị tử vong và phát triền thần kinh bất
thường sau giai đoạn ngạt như bại nào, động kinh, chậm phái triển làm thẩn. Trước
dây, ngạt được biết như là tình trạng bệnh nào sơ sinh, tinh trạng bệnh nào nguy
kịch, tình trạng bệnh nào do ngạt. Thuật ngừ tinh trạng bệnh não thiếu oxy/thiểu
máu cục bộ (hypoxic-ischemic encephalopathy: HIE), và ngạt chu sinh dược sử
dụng như một từ đồng nghĩa. Từ năm 1980, bệnh não thiểu oxy/thiểu máu cục bộ đà
được sử dụng cho tất cả các giai đoạn cùa những thay đổi thiếu oxy, thiếu máu cục
bộ. đó là một hội chứng mắc phải với các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng cúa
tồn thương não cẩp tính [39], (74).
Ti lệ mẳc bệnh não thiếu oxy/thiếu máu cục bộ lúc sinh chiếm khoáng 19%
cùa gần 5 triệu lử vong sơ sinh xảy ra mồi năm trcn khắp thế giới (Tố chức Y tế Thế
giới 1995) (25). Theo WHO (1998): ở các nước dang phát triền mồi năm có 120
triệu trè sinh trong đó có 3-5% bi bệnh não thiếu oxy/thiếu
I
....
-_________ . X
...
_
.X
. . .X
máu cục bộ lúc sinh, khoảng 900.000 chct vì bệnh nào thiêu oxy/thiéu máu cục bộ
[4]. Phần lớn tứ vong sơ sinh xảy ra ờ các nước dang phát triền, trong sổ tré tử vong
này có một phần là trỏ bị bệnh não thiếu oxy/thiếu máu cục bộ (trẻ khơng khóc sau
sinh). Tỳ lệ trỏ bị bệnh nào thiếu oxy/thiếu máu cục bộ chu sinh hiện nay ỡ Hoa Kỳ
và các nước phát triển là từ 2-4 f7(r> trê mỗi năm, trong đỏ 15-20% trè tử vong, 25%
trê được cứu sống bị di chứng bại não [45].
Tỷ lệ tre bị bệnh nào thiếu oxy/thiếu máu cục bộ ở các nước đang phát triền
còn cao do trang bị phương tiện hồi sức không đầy đù: nhân viên y tế khơng thành
thạo; cịn sử dụng một sổ động tác hồi sức không tảc dụng [4],
Ờ Việt Nam tại Khoa Sơ sinh Bệnh viện Phụ sàn Trung ương, nơi theo dõi và chăm
sóc tồn bộ tre sơ sinh dược sinh tại bệnh viện và điều trị những trẻ sơ sinh bệnh lý,
-ÍM Qỉ ugc V Hl
88
cùng cho thấy tỳ lệ tử vong sơ sinh là 1,56% (17], song số trè sơ sinh bị bệnh não
thiếu oxy/thiếu máu cục bộ tử vong chưa có thống kê chính thức.
Trỏ bị ngạt lúc sinh nếu được hồi sức kịp thời có the hạn chể được di chứng
thằn kinh sau này [4]. Các nguyên nhân gây nên bệnh nào thiếu oxy/thiếu máu cục
bộ như nhiễm khuẩn than kinh trung ương trước và sau sinh, sang chẩn vùng đầu
mặt dô ngôi thai bất thường, bệnh lý của mẹ hoặc con, lác tình mạch rốn gây giâm
thể tích máu cho thai và phù rau thai, dị tật bầm sinh, các rối loạn chuyền hố, di
truyền dã được trình bày trong nhiều báo cão (3), (34).
Một số yếu tố nguy cơ bị bệnh não thiếu oxy/thiếu máu cục bộ như mẹ bị
bệnh tiểu dường, tâng huyết áp khi cỏ thai, chậm phát triển thai nhi trong tử cung,
sốc do gỉãm thề tích máu cùa người mẹ, chây máu nặng, suy bánh rau, rau bong non,
sa dây rốn, thời kỳ sổ thai kéo dài, đè khỏ, thiểu chăm sỏc bà mọ khi mang thai, thai
quá hạn, đẽ bằng dụng cụ lấy thai là nhừng yếu tố nguy cơ có ý nghĩa được thấy qua
nhiều nghiên cứu của Sitthivuddhi Futrakul [67], Tayba Khawar Butt [71].
Hậu quả cùa bệnh nào thiếu oxy/íhiếu máu cục bộ cỏ thề gây tử vong và để
lại những di chứng lâu dài. Tỳ lộ lử vong ở những trẻ bệnh não thiếu oxy/thicu máu
cục bộ nặng chiếm 50-70%, trê thường chết trong thời kỳ sa sinh do tồn thương
nhiều cơ quan. Ỏ những trỏ bệnh nào thiểu oxy/thiếu máu cục bộ nặng được cứu
sống, trên 80% cỏ di chứng nghiêm trọng ve phát triển tâm thằn, vận động. Trong số
những trỏ bệnh não thiếu oxy/thicu máu cục bộ mức độ trung bình, khoảng 30-50%
tre có di chứng lâu dài, 10 - 20% trẻ có nhừng di chứng thần kinh nhẹ [65], [66].
Ngày nay, nhiều biện pháp châm sóc sản khoa để hạn chế trè sơ sinh bị tử
vong khi sinh, đồng thời cũng hạn chế trè bị bệnh bại não như biện pháp diều trị
giâm nhiệt độ vùng đẩu [39], phenobarbital liều cao, hạn chế giải phóng các gốc
acid lự do [77], [79].
Ở Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu về bệnh nào do thiếu oxy ở trỏ sơ
sinh, dặc biệt là các yếu tố nguy cơ gây ngạt và từ vong. Vi vậy chúng tơi lièn hành
-ÍM
ugcVVHlHl
-c -ÍM
QỉQỉ
Hgc
9
nghiên cứu đề tài với mong muổn dạt dược ba mục liêu:
1. Xác định tỳ lệ mắc ngạt sau sinli tại Bệnh viện Phụ sàn Trung ương.
2. Xác định một số ycu tố nguy c
3. Phân tích một sổ yếu tố liên quan tới tữ vong cùa tre SO'sinh dủ tháng dè ngạt.
Kết các
q
nghicn
cứura.
thu
dược
giúp
câc
bâchạn
sì chế
Sản từ
Nhivong
có ke
chSm
chửng
Sỏc
dobà
ngạt
mẹ gây
khi
có
thai
vàsê
lúc
sinh
con,
vàhoạch
các biến
Chương 1
TỎNG QUAN
1.1.
MỘT SỎ KHẢI NIỆM VÈ TỈNH TRẠNG BỆNH LÝCỦA TRÊ sơ SINH LIÊN QUAN
DẾN NGẠT
1.1.1.
Ngạt
Ngạt (Asphyxia) có thể dựa vào các dấu hiệu lâm sàng, chi số Apgar thấp,
tình trạng toan máu khi sinh hoặc các dấu hiệu lâm sàng ở trẻ sơ sinh do tổn thương
nào thiếu oxy, thiếu máu cục bộ. Theo quan điểm sinh lý học, ngạt là một tình trạng
não khơng chi bị thiếu oxy mà còn thiếu máu cục bộ và tâng thán khí, dẫn đến phù
não và các rối loạn tuần hoàn [59], [60].
1.1.2.
Bệnh não SO'sinh
Bệnh năo sơ sinh (Neonatal Encephalopathy: NE) về làm sàng dược định
nghía là những rối loạn chức năng thần kinh liên quan đến ngạt ngay sau sinh, với
những rối loạn về hỏ hấp, giâm trương lực cơ, phân xạ, rối loạn ý thức và co giật
[57].
1.1.3.
Bệnh não thiếu oxy — thiểu máu cục bộ
Bệnh năo sơ sinh do thiếu oxy máu và giảm lưu lượng máu não dần đến thiếu
máu cục bộ được dùng dưới thuật ngữ bệnh não thiếu oxy/thiếu mảu cục bộ.
Bệnh não sơ sinh bao gồm bệnh não thiếu oxy/thiếu mảu cục bộ (hypoxicischemic encephalopathy: HIE) do nhiều nguyên nhân như bệnh chuyển hoá, nhiễm
khuẩn, ngộ độc thuốc, chấn thương, rối loạn di truyền, dị tật thần kinh và nguyên
nhân khác [38]. Biểu hiện lâm sàng chung là trẻ sinh ra chậm thở, cơ giật, rối loạn ý
-ÍM Qỉ ugc V Hl
11
00
thức, bất thường trương lực cơ, giảm vận dộng tự phát, ngừng thở hay thở không
đều, phàn xạ Moro mất, tiếng khóc và bú yếu, dáp ứng đồng tử thay đổi, sừng sờ.
Các triệu chứng này xuất hiện 72 giở sau sinh. Trỏ sơ sinh cỡ thẻ bị tử vong lúc sinh
hoặc sau sinh tùy theo mức độ tổn thương. Các trè nảy nếu sổng dược thường bị bại
nào [33].
1.2.
TÌNH HÌNH MÁC VÀ MỘT SƠ U TỎ NGUY cơ CỬA TÌNH TRẠNG BỆNH NÃO
THI Éu o XY/TH1ÊU MÁU cục Bộ.
1.2.1. Tình hình mắc và tử vong do ngạt gây tồn thương não thiêu oxy/thiếii máu cục
bộ trên the giỏi.
- ờ turớc Mỹ và hầu hết các nước phát triền: tỷ lộ (ré bị bệnh nao thiêu oxy/thiếu máu
cục bộ là 0,5-1/1000 trè sinh dù tháng, tỷ lộ ờ trỏ đê non cao hơn gấp 4-5 lần. Khoảng
70% nhũng trỏ bi bệnh nào thicu oxy/lhiếu màu cục bộ vừa và nặng biểu hiện triệu
chứng co giật trong 24 giờ dầu sau sinh; tỷ lộ tre có di chứng về thần kinh là 0,3/1000
trẻ sơ sinh [75].
- Ỏ các nước đang phát triền, cử 120 triệu trố sinh mồi năm có 3-5% bị ngạt lủc sinh vã
khống 900.000 tre chốt vì bị ngạt [4].
Đối với cảc trưởng hợp bị bệnh nẫo thiểu oxy/thiếu máu cục bộ nặng, tỳ lộ tử
vong chiếm den 50%, nứa số trường hợp lữ vong xây ra trong tháng dầu tiên. Một số
tre bị tồn thương thần kinh nặng thường chết trong thời kỳ trè nhò do bị viêm phổi
hoặc các bệnh nhiễm khuẩn khác [66].
Số nặng
trỏ
bị
bệnh
nào
thiếu
oxy/thiếu
mâu
cục
bộ
dược
cứu
sổng
thường
mang
các
Tỷ
lệ
di
cùa
chứng
các
thần
biến
kinh,
chứng
chậm
lâu
phát
dài
tuỳ
triển
thuộc
tinh
vào
thần,
mức
động
độ
nặng
kinh,
của
bại
trê
não.
bị
bệnh
oxy/thicu
nào
thiếu
máu
cục
oxy/thiểu
bộ
dược
máu
cứu
cục
sống
bộ,
nhưng
trên
cỏ
80%
nhiều
trê
bị
biến
bệnh
chứng
não
quan
thiếu
trọng,
10-20%
10%
bình
mất
thường.
khả
nàng
Trong
sổng
số
vì
những
tàn
tật
tre
từ
bị
mức
bệnh
trung
nào
thiểu
binh
đến
oxy/thiều
nặng
và
máu
chi
cục
có
bộ
trọng
và
vừa,
10%-20%
có
khống
có
biến
30%-50%
chứng
trường
nhẹ.
Tre
hợp
bị
có
bệnh
biển
não
chứng
thiếu
lâu
oxy/thiếu
dài
nghiêm
máu
ương.
cục
bộ
Thậm
nhẹ
cỏ
chí
khuynh
khơng
hướng
mắc
thối
khỏi
biền
chứng
ờ
hệ
thần
kinh
trung
các thiếu sót thần kinh rị rệt trong thời kỳ sơ sinh, nhưng có thề suy giảm chức năng
thần kinh lâu dài [66].
Ti lộ sơ sinh chết ngay sau đè phự thuộc vào nhiều yếu tố, trong dó có mức dộ
trầm trọng cùa tăng huyết áp và protein niệu ở người mẹ [23]. Trong nghiên cứu cùa
Mcrviel và Dumont [55] năm 1997 đà cho thấy ràng nhừng thai phụ bị nhiễm dộc
thai nghén (NĐTN), khi huyết áp từ 180/120 trở lên kết hợp với protein niệu >3g/L
có ti lệ tử vong sơ sinh lên tới 50% nếu ờ tuồi thai lừ 28 dẻn 32 tuần.
-ÍM
ugcVVHlHl
-c -ÍM
QỉQỉ
Hgc
1
1
Mặc dù, có nhừng kết quả khác nhau về ti lệ từ vong sau đè nhưng da số các
tác giả dều nhận thấy nguyên nhàn chủ yếu dần đen tử vong sơ sinh sau đẽ có liên
quan den liền sản giật và sàn giật và các hậu quả cũa 2 biến chứng này [23].
1.2.2 .Tình hình mẳc và từ vong do ngạt gây thiếu oxy/thicu máu cục bộ ờ Việt nam.
Tinh hình nghiên cứu tồn thương nào thiếu o xy/thiếu máu cục bộ ỡ trẻ sơ sinh
họăc bệnh não sơ sinh ở Việt nam chưa được thông báo nhiều trcn y văn. Các nghiên
cứu từ Irưởc đến nay thực hiện trên khía cạnh thơng tin từ vong chu sinh (TVCS), sơ
sinh và một số yếu tố liên quan nguyên nhân. Ỏ Việt Nam, tỳ lệ tử vong sơ sinh tại
Bệnh viện Nhi Trung ương trong 2 năm (2000 và 2001) chiếm từ 48% đến 51% sổ tử
vong toàn viện [18]. Theo Đinh Phương Hòa (2005) diều tra ờ 7 viện nhỉ và 10 bệnh
viện tỉnh năm 2003 cho thấy tỳ lệ tử vong sơ sinh do ngạt sau đỏ là 15% (15]. Tại
khoa sơ sinh - Bệnh viện Phụ sân Trung ương, nơi theo dõi và chăm sóc tồn bộ trẻ
sơ sinh được sinh tại bệnh viện và diều trị những trè sơ sinh bệnh lý, cũng thấy tỷ lệ
tử vong sơ sinh trong thời gian này là 1,56% (256 tre tử vong trên tồng số 18.907 tre
sơ sinh vào khoa) [ 17]. Kết quà nghiên cứu ờ cộng dồng của Trần Thị Trung Chiến
từ nám 1997-1999 cỏ tỳ lệ tử vong chu sinh là 22,8% [5].
Nghiên cứu của Trần Nhật Hiển cho biết tỳ lộ tử vong sơ sinh (TVSS) sau dé là
10,5% [ 14 j. Nguy cơ biến chứng tử vong sơ sinh sau đè là mẹ bị: rau bong non,
huyết áp tâm thu > 160 mmHg, lượng acid uric > 40 mmol/L và protein niệu > 4g/L
[8] [9] [12].
Tuy nhiên đối với các nước đang phát triền, tỷ lệ trỏ bị bệnh não thiếu
oxy/thiểu máu cục bộ kill sinh cịn rất cao nhưng chưa có thống kè chính xác nào
thơng báo.
Ỏ Việt Nam ,theo nghiên cửu của Nguyen Thị Ngọc Anh tỳ lệ ngạt kill sinh
chicm 0,094% [1], Các tổn thương não do thiếu ô xy thiếu máu cục bộ não ở thời kỳ
chu sinh ờ tre sơ sinh bị đè ngạt, đê non, nhiễm khuẩn sơ sinh rất thường gặp, hơn
nữa nước ta còn thiếu các biện pháp can thiệp tích cực ờ bệnh viện cũng như ờ cộng
dồng.
-ÍM Qỉ ugc V Hl
11
22
Tỉnh hình nghiên cứu tổn thưong não thiếu ơ xy - thiếu máu cục bộ ờ tre 5Ơ
sinh hoặc bệnh não sơ sinh ờ Việt Nam chưa nhiều. Các nghiên cứu từ trước đến nay
thực hiện trên khía cạnh thơng tin tử vong chu sinh và sơ sinh và một số yếu tổ liên
quan, nguyên nhân gây nên. ngạt suy hô hấp, do nhiêm khuẩn, bệnh màng trong, viêm
phổi ... Nguyễn Tien Thắng và c/s [21 ] đã đánh giá tình hình từ vong sơ sinh, chu
sinh trên tồn tinh Vĩnh Phú, qua hồi cứu 215 trường hợp tử vong từ 2002 đến sáu
tháng đầu nâm 2003 thấy tỷ lộ tử vong sơ sinh chiếm 59%, thai chết lưu 13,1%, dè
non 44,6%. Nguyên nhân tử vong ưè sơ sinh chủ yếu do viêm phổi.
Những tre bệnh não thiếu ò xy/thicu máu cục bộ nặng là những nguyên nhân
gây nên tử vong và bại não... Những vấn đề vể tồn thương nào thiếu oxy/thiếu máu
cục bộ với các hậu quả thần kinh nghiêm trọng lién quan dến gánh nặng bệnh tật cho
trè, gia đình, xà hội rõ ràng là nghiên cứu cần thiết. Đây có thể là nghiên cứu bước
đầu ở nước ta về thực trạng tổn thương nẫo thiếu o xy/thiếu máu cục bộ ở tre đe ngạt.
1.2.3.
Một sổ yếu tồ nguy CO' liên quan đến ngạt |3Ị, Ị34Ị
Marcio Sotero de Menezes và cs đà nhận thấy một sô yếu tổ tnrớc sinh có liên
quan đen tinh trạng bệnh não thiểu oxy/thiếu mâu cục bộ sơ sinli:
- Mẹ bị bệnh tiều dường.
- Mẹ bị táng huyết áp khi mang thai.
- Chậm phát triền thai nhi trong từ cưng.
- Giâm huyết áp mẹ - sốc.
- Chày máu nặng.
- Suy bánh rau.
- Rau bong non.
- Sa dây rổn.
- Thời kỳ sổ thai kéo dài
- Sự đè khó.
Sitthívudhi I'utrakul vả c/s dã thực hiện một nghiên cứu hồi cứu 17.706 trỏ sơ
sinh dược nhập vào dơn vị sơ sinh cùa bệnh viện King Chulalongkorn Memorial,
-ÍM
ugcVVHlHl
-c -ÍM
QỉQỉ
Hgc
1
3
Thái Lan từ 1999-2000, cỏ 84 tre bị ngạt chu sinh. Các yểu tố nguy cơ dược xác định
có ý nghĩa (p<0,01) dựa trên sự so sánh giữa các chi tiết lâm sàng cùa nhóm bị bệnh
não thiếu oxy/thiếu máu cục bộ và nhóm khơng bị bệnh não thiếu oxy/thicu máu cục
bộ là: Chàm sóc trước sinh khơng thích họp, tuổi thai quá hạn, dè bằng dụng cụ, trẻ
trai, sa dây rốn, chi số Apgar thấp ờ 5 phút [27], [30], [67].
Tayyaba Khawar Butt và c/s [71] thực hiện một nghiên cứu bệnh - chứng ở
một dơn vị chăm sóc sơ sinh Pakistan gồm 153 tre sơ sinh bị bệnh não thiếu oxy/thicu
máu cục bộ và 187 tre ờ nhóm chứng dã nhận thấy: Người đỡ đỏ không thành thạo,
thiếu sự châm sóc trước sinh, khơng de ở bệnh viện nhà nước là những yếu tố nguy
cơ có ý nghĩa.
Nghiên cứu của Dự án Chu sinh cộng tảc quốc gia (NCPP: National
Collaborative Perinatal Project) ở Hoa kỳ (51] về hơn 50.000 phụ nữ mang thai và
40.000 trẻ sơ sinh, các nhà nghiên cứu đã phân tích nhùng liên quan sơ sinh vả sản
khoa đen tỳ lệ mắc bệnh và từ vong trong năm đầu tiên cùa tình trạng bệnh nào thiếu
oxy/thiếu máu cục bộ - Bệnh nào sơ sinh cho thấy:
- Biến chứng lúc sinh, cơn đau tử cung vả chi sổ Apgar là yếu tổ tiên lượng
hậu quả:
+ Ỏ những trẻ sơ sinh thấp cân (< 2,5 kg) và điểm Apgar ở 5 phút thấp, nhùng
nguyên nhàn thường gày tử vong sớm, bại não là : rau tiền đạo, vở ổi sớm trước 24
giờ, đè ngôi mông, ngôi mặt, sa dây rau. Tỷ lệ này thường cao hơn ờ trê sơ sinh đủ
tháng.
+ Ờ nhừng ưè sơ sinh có trọng lượng (>2,5 kg), các biến chứng sản khoa
thường gày nện các dấu hiệu cùa bệnh nàọ sơ sinh. Bại nào có thể ít gộp nếu Apgar 7
điềm hoặc lởn hon. Các biển chứng sàn khoa: sa dây rốn. đê ngôi mông thường gây
nên tử vong cao trong năm đầu tiên. Dịch ổi nhiễm phản xu thường gày nguy cơ bại
vận động nếu trê sơ sinh cỏ Apgar 5 phút dưới 5 hoặc 3 điếm Apgar. Trê sơ sinh bị
bệnh não thiểu oxy/thiếu máu cục bộ - Bệnh não sơ sinh phải hơ hấp viện ượ băng
-ÍM Qỉ ugc V Hl
11
44
máy thờ trên 3 ngày, tre bú trờ lại sau 6 ngày, vận động chi xuất hiện sau 12 ngày
thường có nguy co bại nào cao.
Cáccác
sinh
biểu
dầu
hiện
tiên,
của
trỏ
bệnh
phải
đặt
ởkém,
trong
trê
sơ
lồng
sinh
ấp
như
trên
trê
3với
vận
ngày,
động
phải
giảm
cho
sau
ãn
ngày
bằng
ống
hoặc
thơng,
thấp
hơn
bú thưừng
kem
và
hơnũo
liên
hầp
quan
đến
co
bại
giật,
năo,
chi
chiếm
số
Apgar
đen
55%
5số
phút
và
nguy
là
5
ccr
điềm
từ
vong
có
trong
dắu
năm
hiệu
đầu
cùa
tiên
bệnh
là
nào
33%.
sơ
Co
sinh
giật
làm
kết
tăng
hợp
nguy
cư
chi
bại
não,
Apgar
từ
thấp
vong
và
[62].
1.3.
SINH LÝ BỆNH CỦA TÔN THƯƠNG NÃO DO NGẠT (31 J, Ỉ44ị, 145J
Cõ hai biểu hiện sinh bệnh học của tổn thương não do ngạt, những thay đổi
sinh lý bệnh từ ngạt sở sinh là cơ chế tổn thương và chết tể bào do thiếu oxy, thiếu
máu cục bộ.
Sự thay đổi lưu lượng máu nào do ngạt cơ một ý nghía quan trọng đề giải thích
nguyên do cùa các tồn thương nào lúc sinh. K-hi trỏ sơ sinh bị ngạt, lưu lượng mâu
của tim được phân bổ lọi để tnột phần lớn cung cấp cho nào, kết quả làm tăng từ 30%
đến 175% lưu iượng máu năo. Sự tăng lưu lượng máu não, về ý nghĩa gây nên giảm
sụ dề kháng mạch máu và gây tăng huyết áp. Mức độ nặng và biểu hiện của các tồn
thương ngạt xác định phản ứng của các mạch não. Khi bi ngạt nặng, lưu lượng máu
não giâm xuống hơn sự tăng lên, có thể do sự kháng trờ mạch máu não tâng. Khi tồn
thương thiếu máu cục bộ kéo dài sỗ dẫn dến cơ chế ổn dịrúì nội môi mất, lưu lượng
máu ờ tim giảm và huyết áp giâm gây nên giâm lưu lượng máu nào.
* Giám ơxy máu chu sinh nguyên phát [25Ị.
Giâm oxy máu trong lử cung thường do rối loạn tuần hoàn rau thai, nhùng trỏ
dược cung cấp thiếu oxy từ trong tử cung thường suy hô hấp và suy tim ngay sau sinh.
Khi thai nhi bị thiểu oxy sẽ có những hậu quả:
- Đầu tiên lả toan khí do ứ đọng khí cacbonic, sau đỏ bị toan chuyển hoá do thừa acit
lactic.
- Thiếu oxy sẽ gây ra hiện tượng thay đồi lưu lượng máu, co mạch ngoại biên và nội
tạng dề tập trung máu vào những bộ phận quan trọng như nao, tim. Tình trụng thiếu
oxy làm tăng nhu động ruột và tống phân xu vào nước ổi. Nước ối có lẫn phân xu là
một triệu chứng quan trọng cùa suy thai (trừ trường hợp ngơi mơng).
- Nếu tình trạng thiếu oxy kéo dài sõ gây ra ứ đọng các chất chuyển hoá trung gian như
acid lactic, acid pyruvic trong cơ thể gây toan trong máu, pH cũng giảm, tình trạng
-ÍM
ugcVVHlHl
-c -ÍM
QỉQỉ
Hgc
1
5
toan máu kẻo dài sè ảnh hưởng đến tính mạng trẻ, hoặc nếu trỏ dược cứu sống thường
mang những di chửng thần kinh khó hồi phục.
Trẽ so* sinh đảp ứng vói sự gián đoạn chuyền ticp bình thường:
Bình thường tre sơ sinh thờ nhừng nhịp gắng sức dể hít khí vào phồi. Áp lực
tạo ra giúp di chuyền dịch trong phổi bào thai ra khỏi phế nang và vào trong mô phổi
xung quanh. Việc này cùng dưa oxy đen tiểu động mạch phổi và làm dàn các tiểu
động mạch. Neu quá trình này bị giãn đoạn, các tiểu dộng mạch phổi vẫn co thắt, các
phế nang vản lấp đầy dịch thay vị tri của khí oxy trong phế nang, do vậy máu động
mạch hệ thống vần khơng được oxy hố.
Khi sự cung cấp oxy bị giảm, các tiều động mạch ở ruột, thận, cơ và da bị co
lại, trong khi dòng máu đến tim và não vẫn ổn định hoặc tăng dể duy trì cung cấp oxy.
Sự tái phân bố dòng máu như vậy sè giúp bảo tồn chúc nãng các cơ quan sinh tồn.
Tuy nhiên nếu tình trạng thiếu oxy vẫn tiếp lục, chức năng cơ lim và cung lượng lim
sẽ giảm sút, huyết áp tụt, và dòng máu tới các cơ quan sỗ giảm. Sự giảm dòng máu và
oxy hố mơ có thể dần đến tồn thương nào không hồi phục, các cơ quan nội tạng
khác, hoặc từ vong.
Trẻ sơ sinh bị tổn thương có thể biểu hiện một hay nhiều triệu chứng lâm
sàng :
- Giảm trương lực cơ do thiếu cung cấp oxy cho não, cơ và cảc cơ quan khác.
- ửc chế hô hấp do thiếu cung cấp oxy cho não.
- Chậm nhịp tim do thiếu cung cấp oxy cho cơ tim và cuống nào.
- Hạ huyết áp do thiếu cung cấp oxy cho cơ tim, mấl máu, hay do giảm dòng máu trở về
rau thai vào lúc trước hoặc trong lúc sinh.
- Thở nhanh do khơng thể hấp thu dịch phổi bào thai.
- Tím do oxy hố máu khơng dù.
Nhiềulý
bệnh
triệu
khácchứng
như nhiễm
tươngkhuẩn,
tự nhuhạ
trên
đường
có huyết,
thề xàyhoặc
ra trong
ức chế
những
khởitình
pháttrạng
-ÍM Qỉ ugc V Hl
16
nhịp thờ do thuồc dùng cho bả mẹ (rước sinh (thuốc gày ngủ có thuốc phiện hay thuốc
gây mỏ).
Các nghiên cứu cho thấy ngừng gảng sức hô hẩp là dấu hiệu đầu tiên cho thấy
trẽ sa sinh bị thiếu oxy. Sau một giai đoạn gẳng sức thở nhanh đầu tiên, giai doạn
ngừng thở ngun phát xây ra (Hình 1.1), kích thích trong giai đoạn này. như lau
khơ. vồ bàn chân sỗ lãm tre thở lại [25].
Hình l.l. Con ngừng thờ nguyên phát và thứ phát |25|
Tuy nhiên, nếu thiếu hụt oxy vẫn tiếp tục trong suốt giai đoạn ngừng thở nguyôn
phát, tre sơ sinh sê găng thở nấc vài cái rồi rơi vào giai doạn ngừng thở thứ phát (Hình 1.2).
Trong giai đoạn ngùng thờ thứ phát, kích thích sẻ khơng làm tré khởi phát thở lại. Phài thịng
khí hỗ trợ dề dào ngược lại quá trinh dược khới động do sự thiếu hụt oxy.
Tần số lim bảt dầu giảm vào lúc trè sơ sinh có cơn ngừng thờ nguyên phát. Huyết áp
thường vần dược duy trì cho tới khi khới phát cơn ngừng thỡ thứ phát (trừ khi mất máu làm
cho hạ huyết ãp sám hơn) (Hình 1.2).
Hình 1.2. Thay dôi tần sổ tim và huyết áp trong lúc ngừng thớ |25|
Giai đoạn thử nhất: khi trẻ bị ngạt, tình trạng thiểu oxy kéo dài, phổi trê chưa
hoạt động, phổi chưa làm dược nhiệm vụ trao dồi khi. Trong khi dó dây rốn dã bị
cẳt, sơ sinh khơng cịn liên hệ với tuần hốn cùa mẹ nữa, tuần hồn sư sinh vần tồn
-W-- -ÍM Qỉ ugc V Hl
17
tại luồng thơng phải - trái (tuần hồn bào thai). Vi vậy mâu qua phổi ít lại khơng
trao dồi dược oxy, nén tinh trạng thiếu oxy tnáu càng tăng, thiếu oxy làm các mạch
mâu phổi càng co lại, máu không về tim trái nhiều nên khơng dóng dược lỗ Botal.
Giai doạn thứ hai: ngạt và chết tế bâo dược đánh dầu bang hiện tượng câm
ừng tế bào chết theo chương trinh. Gluckman vâ c/s (39] cho rằng về lâm sàng ờ
giai đoạn này có thề thấy các cơn co giật sau ngạt. Các yều tổ- gây nên quá trình
chct tẻ bào còn chưa dược nghiên cứu nhiều. Nhiều tác giã cho ràng do hình thành
các gốc tự do. Sự giãi phỏng và tàng nồng độ các cytokin viêm, hoặc dáp ứng với
cảc yếu tố phát triền nội sinh. Người ta thấy cảc chất hướng thần kinh như yếu tố
hướng thằn kinh bắt nguồn từ não, yếu lố bào vệ thần kinh sau tổn thương thiếu oxy
là những bằng chứng quan trọng nhát về các chất hướng thần kinh dà gián tiếp gây
nên tổn thương não sau ngạt. Sự hoạt hoá các chuỗi phàn ứng, yếu tố then chốt của
sự chết tế bào theo chương trình dà dược bàn luận trong các nghiên cứu trên súc vật
thực nghiệm gây ngạt lúc sinh. Ngạt cun£_gayjien những thay dồi chậm và nhanh
trong sao chép một số gen nhatqae-fos, c-funjp một sổ protein sốc tim, những chất
này dược cho là có ánh hưởng quăn trọng trong sự chét tẻ bào theo chương, trinh.
Sự kết hợp với giám đường huyết và toan chuyền ho-ả trong tế bào, sự tích tụ acid
lactic hoặc các sàn phẩm thuỷ phân Adcnosin triphosphat (ATP) dến phạm vi và
mức dộ nặng cùa tồn thương nào do ngạt vần còn chưa biết đầy dủ.
* Thiểu máu cục hộ chu sinh.
Ị
,
....................................................... X
Trường hợp trè có những dị tật bâm sinh hoặc bị giâm oxy máu nặng lúc sinh
gây rỗi loạn chức nảng co bóp cơ tim, lảm giâm tuần hồn não và mất I
Ị
sự diều hồ mạch não. Suy tuần hồn có the do xuất huyết xày ra trước sinh, sau sinh
hoặc nhiễm khuẩn sơ sinh. Khi giảm oxy - thiếu máu cục bộ, lưu lượng máu dển gan.
thận, ruột, phổi, cơ xương sê giám và ưu tiên cho lưu lưựng máu đến tim, não và
tuyến thượng thận. Do vậy suy thận và suy gan thường xày ra đong thời trong bệnh
nào thiếu oxy/thicu máu cục bộ nặng. Phàn ứng dầu tiên của cơ thề vói tình trạng
-W-- -ÍM Qỉ ugc V Hl
18
thiếu oxy/thiều mâu cục bộ ờ trỏ Sơ sinh là giâm tẩn sổ tim vã lãng huyết áp nhằm
duy tri hiệu suất tim dạt gần nhất với mức bi nh thường.
Trên thực tế lình trạng giâm oxy - thiếu máu cục bộ tiến triền, tần số tim. huyết
áp, hiệu suất tim sè giâm và tình trạng toan chuyển hố tăng dàn do tăng acid lactic.
- Hiện
tượng
tích
luỹ
glutamate
ngồi
tế
suổt
giai
đoạn
thiểu
oxy
trên
tổ
có
thực
the
nghiệm
là
lý
do
(do
tăng
giảm
tồn
phóng,
thương
giảm
thần
hấp
kinh,
thu);
thì
trong
dộc
tố
so
kich
những
thích
yếu
là
lăng
yếu
nhiều
tổ
quan
ờlể
ngồi
trọng
tế
và
bào
được
gây
chú
nên
ýnền
kích
nhất.
thích
Trong
q
thiếu
mức
oxy
bộ
phận
máu,
liếp
glutamate
nhạn
glutamate
trảo
ngược
và
q
làm
mức
chết
ion
te
Na*
bào.
qua
Sự
kênh
chết
glutamate.
tể
bào
liến
Điều
triển
này
nhanh
dẫn
den
là
ion
do
sự
cr
đi
cation
vào
vào
trong
theo
tế
bào
de
duy
thẩn
trì
kinh,
sự
trung
lon
cr
hồ
trong
về
diện.
te
bào
lon
tâng
Cì'
lên
và
dà
cation
kéokéo
theo
thấu,
nước
vấn
vào
dề
quan
trong
trọng
tế
bào
nhất
và
là
cuối
sự
cùng
trào
dẫn
ngược
den
ion
ly
canxi.
giải
te
Sự
bào
tăng
do
ion
thẩm
canxi
này
là
trong
chết
te
bào
gây
và
hoại
nên
một
tử.
bậc
Bậc
thang
ngộ
bao
dộc,
gồm
sự
kết
hoạt
q
hố
cùa
các
hiện
enzym
tượng
dị
doạn
hố
màng
là
phospholipase,
phospholipid.
Thein
protease
nùa
sự
vả
hoạt
endonuclease
hố
phospholipase
dẫn
dến
hậu
A2
q
và
gián
sự
giải
kích
phỏng
thích
acid
các
tổn
béo
thương
khơng
bão
mơ
t«ạo
hồ,
nhất
các
là
gốc
acid
acid
arachidonic,
tự
do.
lon
cỏ
canxi
thề
cùng
đã
hoạt
hố men tổng hợp acid Nitric và tăng hình thành oxyt Nitric có the gày nên chết tế
bào.
“ Vùng -não tổn thương do thiểu oxy tương ứng với synap giãi phóng
glutamate. Sự phân bổ cùa các te bào thần kinh chứa glutamate cỏ thể giải thích khi
thấy một số vùng tổn thương trong não sau giai đoạn giảm oxy - thiếu máu cục bộ.
Giâm đường máu và tăng nhiệt độ cơ thể có khà năng làm nặng them tổn thương
thần kinh trung ương do thiếu máu cục bộ [34], [61], [72].
1.4.
NGUYÊN NHÂN CÙA NGẠT VÀ PHÂN ĐỘ NGẠT
1.4.1. Nguyên nhân của ngạt
* Rối loạn trao đoi khí ở rau thai:
Nhóm này chiêm 80% các ngun nhân gây ngạt ở sơ sinh, tốt nhất là phải
bỉết trước bằng việc theo dõi tim thaĩ.
* Ngạt do ức chế trung tàm hô hấp:
Gặp chủ yếu sau dùng thuốc mê toàn thân mổ lẩy thai, con các bà mẹ nghiện
thuốc phiện hoặc ờ trè quả non, trung tâm hô hấp chưa trưởng thành.
* Ngạt do sang chẩn hệ thống thần kinh trung ương:
Sang chấn do đe khó, xuất huyct nào, màng nảo.
* Ngạt do tẩc nghen đường hò hấp:
Như hội chứng hit phải nưởc ối - phân xu, chậm tiêu dịch phổi...
* Ngạt do các dị tật bầm sinh:
-W-- -ÍM Qỉ ugc V Hl
19
Tim bẩm sinh, thốt vị cơ hồnh, hẹp - teo lồ mũi sau ...
1.4.2. Pliân dộ ngạt.
* Chi số Apgar
Điế
m
0
1
2
Chỉ sổ
Nhịp tim
Rởi rạc
< 100/r
>100/1’
Nhịp thở
Ngáp
Rối loạn
Đểu
Màu sác da
'Trắng
Tim
Hồng hão
Giảm nặng
Giảm nhẹ
Bình thường
Khơng
Chậm
Đáp ứng tốt
Trương lực cơ
Phân xạ
Tổng sổ diem <3: ngạt nặng
4-6: ngạt vừa
> 7: bình thường
1.5.
BIÉƯ HIỆN LÂM SÀNG CÙA NGẠT CHV SINH
Mức độ tổn thương chức nâng thứ phát cùa trỏ sơ sinh đối với ngạt xây ra
trong lúc cơn đau và lúc dè phụ thuộc vào mức dộ nặng, thời gian, và kéo dài của tổn
thưcmg.
Sau khi sinh, tre sơ sinh bị ngạt biến đổi về ý thức, trương lực cơ và hô hẩp.
Biểu hiện lâm sàng dáng chú ý là biểu hiện của tôn thương nảo thiếu oxy. thiểu máu
cục bộ dà dược Samat và SamaCs lần đầu tiên mô tà theo mức dộ cùa lổn thương. %
* Phân loại theo mức dộ của Samat’s [45].
Mức dộ 1 (nhẹ)
ít ngủ
Trương lục cơ bỉnh thường
Bú kém
Phàn xạ Moro kém
-W-- -ÍM Qỉ ugc V Hl
20
Giàn đồng lử
Không co giật
Mức độ 2 (vừa)
Sững sờ hoặc thờ ơ
Giảm trương lực nhọ
Bú kém hoặc không bú
Moro yếu
Co dồng tử
Co giật cục bộ một ổ hoặc nhiều ổ
Mức (tộ 3 (nặng)
Sừng sờ, chi đáp ímg với kích thích mạnh
Mem nhũn
Mắt não gián đoạn
Bỏ bú
Khơng có phàn xạ Moro
Đồng tử đáp ứng kém với ánh sáng __
Tuy nhiên một số phân theo mức ddđặt/trè sơ sinh CO corn giật kéo dài và tái
phát vào trong mửc dộ 3 hơn là mức dộ 2. Dâng chú ý trong phân theo mức độ,
Samat đà loại trừ co giật như một tiêu chuẩn cùa phân loại bệnh não cấp tính vi mối
tương quan ít với hậu quâ cùa bệnh theo kinh nghiêm của hai tác già và vì một sổ
biểu hiện nặng nhất ở tre trong mức độ 3 khơng có co giật vi vỏ nào bị suy giâm
nặng. Tác giả dà đưa tiêu chuẩn diện não dồ, như biện pháp đo lường chức năng nào
hơn là hoạt dộng kịch phát, dà nhấn mạnh dến vai trò quan trọng cúa các biểu hiện tự
dộng. Theo nghiên cứu cùa Lcvcnc và cs [48] 3,9/1000 tre sơ sinh dú tháng biểu hiện
bệnh nào thiếu oxy/thiếu máu
cục bộ mức dộ 1; 1J/1000 mức dộ 2; 1,0/1000 mức độ 3.
Tré sơ sinh bị thiếu oxy thiêu máu cục bộ mức dộ 1 dề bị kích thích. kém ăn. it
ngũ, mắt luôn mở với vẻ lo lăng, it nháy mắt. Trẻ dường như đỏi, dáp ửng quá
mức vởi kích thích. Run chi, dặc biệt khi kích thích dột ngột vào chi hoặc sờ
chi có thề gây nên vận dộng giống như co giật. Mức độ nhẹ cùa giâm trương
lực có thể thấy dầu trê ngứa ra sau, giùm trương lực cơ gẩp. khuynh hướng
-ÍM Qỉ ugc V Hl
21
thân cúa trỏ vịng xuống hình chữ u ngược.
Tre sơ sinh ngạt vừa với biểu hiện làm sàng thiếu oxy thiểu máu cục bộ mức
độ 2. Trẻ li bi hoặc thờ ơ với phản ímg khơng hồn tồn hoặc chậm dối vơi kích thích,
co giật thường nhiều ổ hoặc một ổ.
Tre sơ sinh ngạt nặng với biểu hiện lâm sàng thiêu oxy thiếu máu cục bộ mức
độ 3. Trẻ bị giảm trương lực nặng, khơng có phân xọ bú và nuốt, khó khăn trong vắn
dề cho ân, phàn xạ nắm yếu, phân xạ Moro có thể mất. Sự bất thường hô hấp cỏ thề
gập, biểu hiện bằng trè suy thở sau sinh biều hiện tình trạng suy phản xạ hơ hầp do
thiếu oxy thân nào. Nhịp thở nhanh hoặc khó thở trong khi trê khơng có bệnh về tim
hoặc phổi, gợi nen bất thưởng thần kinh, tuy nhiên cần I ưu ý trê sơ sinh non tháng
binh thường có dợt ngừng thờ chu kỳ. Ờ trỏ sơ sinh lớn hơn, ngừng thở chu kỳ có thể
do suy phàn xạ hị hấp hoặc do cơn co giật.
Chi
sổ
giâm
số
Apgar
ởdộng
Itrong
phút,
dùng
dề
5
do
mức
dộ
rachi
nặng
tổn
cùa
thương
tổn
thiểu
thương
oxy,
giả
đầu,
cùa
dù
chi
chi
ở
20%
giới
trị
hạn
CĨ
ngạt
chi
số
bị
Apgar
hạn
che.
ờnào
5tất
Theo
phút
nhận
thấp
xct
hơn
của
7,
có
Sykes
pH
dộng
và
c/s
mạch
[701
rốn
chì
dưói
cósố
7,10.
với
pl
Tuy
I
nhiên
mạch
thực
rốn
sự
là
có
cà
trẻ
số
sơ
Apgar
sinh
5số
có
phút
tuồi
7
điểm
thai
hoặc
35-36
lớn
tuần
hơn.
Ở
Apgar
tre
thấp
sơ
sinh
non
khi
tháng,
pH7,25
máu
chi
bình
số
Apgar
thường.
thường
Chi
giá
Apgar
trị
thấp
thấp
ởmặc
và
thời
chi
diem
so
muộn
thần
(chi
kinh,
số
tỳ
Apgar
lộ
trỏ
ờphút
bại
10-20
phút
cao
sau
nếu
sinh),
chi
số
có
Apgar
giá
trị
3lúc
diem
ticn
ờtrị
đoản
10
pliủt
hậu
q
hoặc
làu
hơn.
Sau 12-48 giờ biểu hiện lâm sàng trước tiên là trỏ mềm nhũn hoặc giảm trương
lực cơ (snức độ 3) có thề thay đồi biểu hiện lâm sàng ở mức độ 2. Trè rên ri, tiếng kêu
the thé đơn điệu, phản xạ Moro lăng quá mức và trị giật mình khi phản ứng với âm
thanh, phản xạ gân xương tâng và trương lực cơ duỗi tăng, co giật cá thổ xuất hiện
vào thời điểm này. Các dấu hiệu kích thích não cùng có thề thấy ờ trè nhò bị chây máu
trong sọ. Trỏ càng chậm thoát khỏi mức độ 3 cũa bệnh thiếu oxy/thiếu máu cục bộ,
ticn lượng về sau càng xấu.
Chảy máu trong nào thất có thể khơng phát hiện lâm sàng ở hơn 50% sổ trỏ sơ
sinh, số cịn lại có thề biểu hiện dột ngột, nồi bật băng rối loạn ý thức, bất thường vận
động mắt, hị hấp khơng đều. Các dấu hiệu nảy cá thể tiếp tục trong vài giờ rồi sau dó
dừng lại, chi hồi phục lại sau vài giờ hoặc sau vài ngày. Dấu hiệu thóp phồng chi thấy
ở 1/3 trẻ sơ sinh bị ngạt. Đây có thể là hậu quả cúa chây máu nội sọ nặng do phù não,
hoặc ít phổ biến hơn chảy máu dướỉ mầng cứng cẩp tính do chấn thương sọ nào dồng
thời xày ra.
Co giật thứ phát do ngạt chu sinh thường gặp sau 12 giờ tuồi. Tuy nhiên khi
ngạt nặng như do dây rốn bị sa xuống, co giật có thề bắt đầu sớm hơn, thường không
cùng thời gian của giai đoạn ngạt. Đặc điểm và phân loại cùa co giật dễ được xác định
-ÍM Qỉ ugc V Hl
22
và chinh xác nhờ phát triển kỹ thuật video và giám sát băng điện não đồ. Cơn co cứng
- giật rung hiếm xảy ra ở trê sơ sinh, thưởng gặp là nhùng cơn co giật rung nhiều ồ
hoặc một O, khuynh hướng đi từ một phần cùa cơ thể này dến phần cơ thể khác. Cơn
giật cơ toàn thề cũng lả một trong nhưng cơn co giật sơ sinh khác khá phổ biến. Bất
thường diện nào đồ được xem là những cơn co giật sơ sinh khơng có biểu hiện lâm
sàng. Nhừng cơn thường gặp nhất là các cơn co giật trương lực, đặc biệt là nhừng cơn
co giật ườn cong người ở trè sơ sinh nhưng hiếm gập, và nhừng thề co giật khơng điền
hình khác (cơn co giật kín đáo). Cơn co giật kin đáo là nhừng cơn nháy mắt, cơn thay
đồi trương lực vận mạch, giật nhàn cầu, chép miệng, nuốt, co chân kiểu dạp may hoặc
vận dộng kiểu bơi. Những cơn giật này có thể tương ứng với kiều vận dộng thuộc tuỹ
sống vã thân não ngun phát, giãi phóng từ irc chế trương lực bình thường cùa cấu
trúc não trước. Ngìmg thớ khơng dược xem như biểu hiện cùa cơn co giật. Cơn co
giật do chấn thương lúc sinh hoặc ngạt chu sinh thường ngừng một cách tự phát trong
vài ngày hoặc vài tuần hoặc là nhừng cơn giật khá dễ dàng kiểm soát cơn với liều
thuốc chống co giật thích hợp.
Hậu quả cùa ngạt chu sinh sỗ dẫn dền bại não. chậm tàm thần, dộng kinh.
Theo Menkes [54] thấy trong số trẻ bại nào cỏ 34% bị ngạt khi sinh.
Staley F (69J thấy 22,9% trê ngạt khi sinh bị bại nào;
1.6.
CI1ẢN ĐỐN
Chẩn dốn các rối loạn thần kinh do ngạt chu sinh ờ trè dù tháng dựa trên bệnh sử cúa
suy thai trong lử cung, diễn biến cùa trẻ bất thường sau sinh và các xét nghiệm cận lâm sàng
gợi nên trê bị ngạt.
1.6.1.
Các yếu tố trước sinh và trong tử cung
Bằng chứng cùa suy thai trong lử cung bao gồm sự thay dổi cùa nhịp tim thai, bài tiết
phân su, sự bất thường cùa tình trạng toan - kiềm dược xác định ở mầu máu rốn hoặc da đầu.
Mộc dầu sự thay đổi tiếng tim thai đập và chậm Lại sau khi khởi dầu cùa cơn co cơ lừ cung
và cao diem của con co tử cung (sự chậm lại) là diềm báo thời hạn cùa thai nhi trong lữ
cưng. Theo nghiên cứu cùa Valentin và c/s, các trê có nhịp tim thai chậm, cường dộ yếu và
-ÍM Qỉ ugc V Hl
23
giá trị pl 1 máu dộng mạch rốn bất thường sè có nguy cơ lớn tồn thương thần kinh. Tuy
nhicn, Nelson và c/s [58] trong một nghiên cứu hồi cửu thấy 37% trỏ bại nào khơng có yếu
tổ nguy cơ khi giám sát tim thai trước sinh. Sự bài tiết phân su sau khi rách màng ối cũng
liên quan đen sự thiếu sót thần kinh sau này. Tuy nhiên, lác giả cùng thấy rằng nhưng trẻ sơ
sinh có sự phát triển
,•
,
,
'
!
.i
.
.Ắ ...
í
bât thường cùng như dứâ trẻ dà măc tơn thương thân kinh trước khi biêu hiện
sự đau đè có cùng biểu hiện bất thưởng của nhịp lim thai. Mẹ của nhũng trẻ có dị lật thần
kinh thường hay bị chây máu âm đạo trong thời kỳ mang thai. Thèm nừa, đỏ ngôi mông và
forccp hoặc ventoux thưởng gày ngạt do tổn thương sang chan.
Người ta thấy có mồi liên quan giữa giá trị pH máu dộng mạch rốn thấp và thiếu sót
thần kinh sau này. Tre nhỏ cơ các di chững thần kinh liên quan đến pl 1 máu dộng mạch rổn
thầp và kiềm thiếu hụt lởn ừ lúc sinh. Trị nhơ so với tuổi thai có nguy cơ cao phát triền
chậm và cỏ the cỏ các thiếu sót thần kinh. Nói chung, một trê vởi trọng lượng thấp và một
thời gian ngắn bị tổn thương trong thời kỹ dầu cuộc sống thai nhi, trái lại một trẻ trọng lượng
thấp nhưng phát triển bình thường bị một tổn thương ngấn và xảy ra muộn hơn trong khi
mang thai. Cà hai trường hợp như vậy, sự phát triển não, qua dự đốn từ phát triền vịng đầu
lả ít bị ành hường hơn sự phát triền trọng lượng hoặc chiều dài cơ the. Tre nhị so với tuổi
thai có xu hưởng bị ngạt chu sinh, hội chứng hit phân su, giảm đường máu và biến chứng
của chửng da hồng cầu. Sơ sinh nhẹ cân so với tuổi thai dưới 34-37 tuần thai có nguy cơ cao
phát triển bại não co cứng. Amiel - Tison và Pettigrew cho rằng chậm phát triển trong tử
cung là một nguy cơ dẫn đen suy rau thai và sơ sinh dè ngạt.
1.6.2.
Giá trị cùa một sổ chì số đánh giá trè sơ sinh bị ngạt
Chitật
phút
số
lương
Apgar
quan
giâm,
dến
dặc
cácnên
biệt
di
chứng
khi
chì
thần
sốkinh
là
3về
hoặc
sau,
thấp
nhất
hơn
là
ờ
những
thời
diểm
cơn
co
10
giật
vi
cịn
sơ
nhiều
sinh.
ngun
Tuy
nhiên,
nhân
chi
khác,
số
sử
Apgar
dụng
thắp
thuốc
khơng
từ
người
chỉ
ra
mẹ,
ngạt
hoặc
chu
gây
sinh,
mê
có
the
hệ
thần
là
ngun
kinh
trung
ngân
gây
ương
có
chi
thể
số
gây
Apgar
nên
ngừng
thấp.
thở
Một
ở
số
lúc
tồn
sinh
thương
như
các
cẩu
loại
trúc
dị
các
nghiên
hệ
thần
cứu
kinh
trung
điển
của
ương,
Sykes
các
[70]
rối
loạn
cơng
chuyền
bố
năm
hóa.
1982,
Vì
73%
thế,
sơ
trong
sinh
bị
toan
máu
nặng
có
-ÍM Qỉ ugc V Hl
I
24
chi số Apgar ờ lúc 1 phút 7 điểm hoặc cao hơn và chi có 21% trê sa sinh có chi so Apga 1
phút dưới 7 điềm cỏ toan mâu nậng. Các nghiên cứu khác cùng cho kết quả như nghiên cứu
này. Socol và c/s thảy 60% trỏ sơ sinh có chi số Apgar ở 5 phút 3 diềm hoặc thấp hơn có pH
máu dộng mạch rốn lớn hơn 7,0 vã 54% có pH dộng mạch lớn hơn 7,10. Kết quà của
Goldenberg và c/s cùng tương dương. Vi vậy không phái pH máu ở da dầu, cùng không phải
pH máu dộng mạch rốn có thề cung cấp nhùng bằng chứng chi dần cho ngạt chu sinh và
mức dộ nặng của nó.
Những bất thường khác trong thời kỳ sơ sinh như nhừng cơn co giật, giảm trương
lực, thóp phồng; một số bất thưởng khác như trê kích thích, khơng bú. tiếng rên ri quá mức
hoặc tiếng kcu bất thường. Thêm nửa, có the có dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm cùa tổn
thương ngạt đổi với tổ chức khác lum là nào. Theo kinh nghiệm cùa Perman và c/s, 67% tre
sơ sinh có tổn thương ngạt dổi với nào có bằng chửng tồn thương dối với các cơ quan khác;
70% tre có lổn thương não và cơ quan, tốn thương giới hạn Ờ0tồ chức, hầu hết là ờ thận.
Trẻ sơ sinh lúc de có biến chứng, nhưng trong thời kỳ sơ sinh của tre khơng có bất
thường (hoạt dộng sau ngây sinh đầu tiên bình thưởng, ni dưỡng ờ lồng ấp dưới ngày tuổi
và trê khơng có vấn dề ni dường, bú kem, khó thở hoặc co giật) khơng có nguy cơ cao đối
với tồn thương thần kinh.
1.6.3.
Các xét nghiệm cận lâm sàng cùa ngạt chu sinh
i
-W-- -ÍM
-ÍM Qỉ
Qỉ ugc
ugcV
V Hl
Hl
I
25
• Kiềm tra dịch nào tủy có thế cung cấp một số dấu hiệu về ngạt sơ sinh, như nồng dộ
protein có thế tăng sau ngạt. Ờ trè sơ sinh dù tháng nồng độ protein dịch lìão tùy trung bình
là 90 mg/dl, giá trị vượt trên 150mg/dl dược coi là bất thường. Ở tre sơ sinh non tháng
protein dịch nào tủy trung bình là 115 mg/dl. Sự có mảu ưong dịch nào tủy làm tăng proten
toàn bộ l,5mg/dl dịch cho mỗi 1000 tế bào hồng cầu/pg. Tăng tỳ lẹ lactat dịch não
tủy/pyruvat đà tìm thấy tồn tại ở tre sơ sinh bị ngạt trong vài giờ sau khi đã cung cấp oxy,khi
tăng enzym crealinin kinase - BB. Tuy nhiên dịch nào tủy bình thường khơng loại trừ khả
năng của ngạt chu sinh.
• Điện nào dồ (EEG) có giá trị tiên lượng chú yểu. Một vài nhỏm cộng sự Pháp dà phát
hiện thầy sự có mặt sóng nhọn dương Rolandic là những dấu hiệu nhậy cảm và dặc
biệt dối nhuyễn não quanh chất tráng vã tồn thương chất trẳng. Theo kinh nghiệm cùa
họ, bất thường diện nào đồ có thể ln dược phát hiện trước khi thấy sự xuầt hiên bát
thường siêu âm cùa nang dịch do nhuyễn nào chat trắng [36], [47|.
• Xét nghiệm hình ảnh cơ ý nghía quan trọng cho chần đoán vị tri, mức độ lan rộng tổn
thương thiếu máu thiểu oxy và xác định chảy máu nội sọ.
- Siêu âm qua thóp là xét nghiệm có thề thực hiện bên cạnh giường và khơng ãnh
hưởng có hại dối tre sơ sinh. Nói chung siêu âm nào dược thực hiện trên hai binh diện trán
lày cho thấy hệ thống não
và thất, hạch đáy. dám rối mạch
mạc và the trai. Sự khu trú, lan rộng, tiến triển cùa chảy máu nào thất có thể de phát hiện
bằng siêu âm. Chày máu trong não thất gày nên âm vang mạnh trong nào thất binh thường.
Chây máu dưới màng nội (ủy và chày máu trong nào có thể nhận biết. Chảy máu não thất
dược phân 4 mức dộ nặng:
- Mức I: chày máu dưới màng nội tùy với lối thiếu hoặc khơng có chày máu trong nào
thất;
- Mức II: chây mâu trong nẵo thất dược xác định nhưng không lấp dầy máu nào thất
bên;
- Mức III: nào thất lấp dầy hoàn toàn và căng phồng tối thiểu một não thất bên;
Mức IV: trong chảy máu nội sọ, lổn thương hoại tử chày máu nhu mô, chây mâu
được gọi là bậc IV dược thấy ở 15% fre em bị chảy máu trong não thất có thề hậu quả cục
i
-ÍM Qỉ ugc V Hl