Đánh giá kết quả Pesa-icsi tại bệnh viện phụ sản trung ương trong 5 năm 2006-2010

Bộ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

Bộ Y TÉ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
CQ 'XỔS

NGUYÊN THỊ MỸ DUNG

ĐÁNH GIÁ KÉT QUẢ PESA- ICSI
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG
TRONG 5 NĂM 2006 - 2010
Chuyên ngành: Sàn phụ khoa
Mã số

: 60.72.13

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DÀN KHOA HỌC

IIÀ NỘI-2011
LỜI CẢM ON
Trong q trình học lẠp và hồn thành luẠn văn này, tơi được sự giúp đỡ tân tình
cùa các thíiy cô. Nhà trường, bênh viện,
công
tác. các bạn đổng nghiệp và những
-■c đơn
-ÍM Qỉ vị
ugc V
H1
người thân trong gia đình.

Hỉỉ


Trước hốt. với tất cà tấm lịng kính trọng tổi xin bày tỏ sự biết ơn sâu sác tới TS.
Lủ Hồng. Người tháy đã tân hình hướng dăn và tạo mọi điổu kiỏn thuộn lợi cho tơi
trong q trình học tẠp. nghiơn cứu và hồn thành ln van.
Tơi xin bày tò lòng biết ơn lới GS.TS. Nguyên Viết Tiến, cùng các tháy cơ trong
hội dóng.
Tơi chân thành câm ơn các đổng nghiệp, bạn bè dã dộng viỗn khuyến khích và
giúp dữ tơi trong q trình học tẠp và thực hiộn nghiên cứu này.
Cuối cùng những lời cảm ơn không thổ diỗn tả hết cùa tỏi đối với sự động viên,
khích lẹ. sự kiơn trì vồ lận tụy của Cha mẹ. Chóng, Anh chị cm của tơi và những người
thân trong gia dinh dã chia sẽ khó khăn với lơi trong suốt quá trình học <Ạp và nghiân
cứu.

Hà Nội, ngày !5 tháng 9 năm 2011 Nguyễn Thị Mỹ Dung

-■c -ÍM Qỉ ugc V

Hl


LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu cùa riêng tôi. Các sổ liệu dược sử
dụng trong luận văn này là trung thực và chưa từng được cơng bổ trong bất ki một cơng
trình nào khác. Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm với cam đoan trên.

Hà Nội, tháng 09 nam 20 J1

Người làm luận vãn

Nguyễn Thị Mỹ Dung


CÁC CHŨ VI ÉT TÁT
ICSI
FSH

: Intracytoplasmic Sperm Injection
: Follicle Stimulating Hormone

PESA

: Percutaneous Epididymal Aspiration

TTON

: Thụ tinh ổng nghiệm

MESA

: Microsurgical Epididymal Aspiration

TESE

: Testicular Sperm Extraction

LH
WHO

: Luteinizing Hormone
: World Health Organizating

IVF

: In- Vitro- Fertilization

TESA

: Testicular Sperm Aspiration

IUI

NST

: Intra Uterin Injection
; Nhiễm sắc thể

KTBT

: Kích thích buồng trứng

E2

: Estradiol

hCG
NMTC

: Human Chorionic Gonadotropin
: Niêm mạc tử cung

occ

: Oocyte Cumulus Corona

GV

: Germinal Vesicle

NPB$

: Nucleolcr Precursor Bodies

N2, N3..
ICM

: Ngày 2, ngày 3..
: Inner Cell Mass

TE

: Trophcctodcrm

-ÍM Qỉ ugc V Hl
H&


MỤC LỤC

-ÍM Qỉ ugc V Hl
H&


3.1. So sánh các nhóm niêm mạc tử cung ngày tiêm hCG và kết q có

-ÍM Qỉ ugc V Hl
H&


TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

THÍ ■■Ị\ ÌỊ:

■ -u Hit


DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VÁN ĐÈ
Vơ sinh khơng có tinh trùng là trường hợp khơng tìm thấy tinh trùng trong tỉnh dịch.
Theo một số báo cáo trên thế giới, ti lệ nam giới khơng tinh trùng có thể lên đến 1%, ti lệ
khơng có tinh trùng trong các trường hợp vơ sinh là 5- 10%. Vô sinh không tinh trùng do
tắc chiếm khoảng 10% số vô sinh nam, nguyên nhân thường do tắc dường dần tinh. Biểu
hiện lâm sàng là không có tỉnh trùng, 2 tinh hồn bỉnh thường, FSH bình thường [ 12].
Kỷ thuật diều trị vô sinh không tinh trừng do tắc dang dược áp dụng rất phổ biến trên

thế giới là chọc hút tinh trùng từ mào tinh và tiêm tinh trùng vào bào tương noãn. Kỹ thuật
này có thể diều trị cho hầu hết tất cà các tnrờng hợp không tinh trùng do tắc.
Hiện nay kỹ thuật chọc hút tinh trùng từ mào tinh và ticm tinh trùng vào bào tương
noãn dang dược triển khai rất thành công tại các trung tâm hỗ trợ sinh sàn lớn trong nước
cũng như trên thế giới. Sự thành công của phương pháp này dã đáp ứng dược nhu cầu diều
trị rắt lớn của bệnh nhân dồng thời cũng đẩy mạnh sự phát triền của các trung tâm hỗ trợ
sinh sản trong nước tương dương với các trung tâm lớn trcn khu vực.
Ngồi ra sự thành cơng của phương pháp này cịn ghóp phần làm tâng khả năng chấp
nhận cùa kỹ thuật dinh sàn nam bảng thắt ống dẫn tinh. Neu người dàn ộng muốn có con
lại sau khi thắt ổng dần tinh, ngoài biện pháp vi phẫu nối ống dẫn tinh, ICS1 với tinh trùng
sinh thiết là một kỳ thuật diều trị khá hiệu quà, ngay cả khi nối ống dần tinh bàng vi phẫu
thất bại.
Kỳ thuật chọc hút tinh trùng từ mào tinh và tiêm tinh trùng vào bào tương nỗn
(ASRM, 1999) có ti lệ thành cơng trên the giới thay dổi từ 30- 60% (Van Perpcrstratc và
cs.,2001), ti lệ có thai sau 2-3 chu kỳ diều trị có thể lên tới 80-90% [10].
Mặc dù kỹ thuật lấy tinh trùng từ mào tinh dà được thực hiện từ những nãm 80 của

-W-- -ÍM Qỉ ugc V
Hl


thế kỷ trước, việc ứng dụng vào các kỷ thuật diều trị cổ diển như bơm tinh trùng vào buồng
tử cung hoặc TTON cho kết quâ rất hạn chế. Nãm 1992, Pclcrmo vả cộng sự báo cáo
trưởng hợp ICSI dầu tiên. Và đến năm 1994, một sổ tác già báo cáo thành công việc phối
hợp MESA và ICSI (Silber và cs.,1994). Từ đó việc phối hợp kỳ thuật sinh thiết tinh trùng
từ mào tinh và ICSI càng dược ứng dụng rộng rãi với ti lệ có thai cao. Ở bệnh viện Từ Dù
tì lộ thành cơng của kỳ thuật này là 40% [9].
Trường hợp bé gái đầu ticn ra đời nhờ kỳ thuật PESA- ICSI tại bệnh viện phụ sàn
Trung Liang là 1/6/2005, từ dó hàng ngàn cặp vợ chồng vơ sinh nhở áp dụng kỹ thuật này
dã tìm Lại dược hạnh phúc cho mình tại trung tâm hỗ trợ sinh sân bệnh viện Phụ sản Trung

ương. Tuy nhiên với những giá trị thực tiễn to lớn từ thành công của kỹ thuật này cũng
chưa dược dánh giá tìm hiểu hét do cịn q ít những đề tài nghiên cứu khoa học dề cập
dến.
Đổ góp phần đánh giá được hiệu quâ cũng như giá trị cùa kỹ thuật chọc hút tinh trùng
từ mào tinh và tiêm tinh trùng vào bào tương nỗn này, chúng tơi tiến hành nghiên cứu dề
tài này với mục tiêu sau:
Dânh giá
két
quả 5
phương
pháp PESATrung
ương
trong
nìím 20062010.ỈCSI tại bệnh viện Phụ sản

-W-- -ÍM Qỉ ugc V
Hl


10

CHƯƠNG 1
TỎNG QUAN
l.l. Tình hình vơ sinh
ỉ. 1.1. Khái niệm vô sinh và các tỉ lệ
Các cặp vợ chồng được coi là vơ sinh khi khơng có thai sau thời gian sống chung với
nhau một năm, không sử dụng các biện pháp tránh thai. Đối với phụ nữ trên 35 tuổi, chi cần
6 tháng sổng chung mà chưa có thai dà nên đi thăm khám. Muộn con ánh hưởng rất lớn đến
tâm lý, tình cảm và dời sống của các cặp vợ chồng. Mọi gia dinh đều mong muốn có con.
Tỷ lệ vô sinh chung 10- 15%. Thay dồi tuỳ vùng và tuỳ tác già, theo tác giả Hull

(1995), nghiên cứu ưong nhiều năm thấy rằng ti lệ vô sinh trên 10% [43].
Ở Việt Nam, theo số liệu diều tra dân số năm 1982 có khoảng 13% các cặp vợ chồng
trong lứa tuổi sinh đe bị vô sinh. Ti lệ vô sinh ngày dường như ngày càng tăng bởi lẽ phụ nữ
lập gia dinh ngày càng muộn hơn và nạo phá thai nhiều hơn.
Các nguyên nhân vô sinh bao gồm cà vợ và chồng. Các sổ liệu cho thấy tỷ lệ vô sinh
do nữ và nam tương dương nhau. Nguyên nhân do nữ khoảng 50%, do nam khoáng 40% và
10% không rõ nguycn nhân (Gcrdludwig, 1990). Các công trinh nghiên cứu cùa Hull (1995),
John (1993) chi ra 10- 30% các cặp vô sinh là do nguyên nhân phối hợp. Tại Việt nam,
nghicn cứu trên 1000 bệnh nhân diều trị vô sinh tại viện Bảo vệ bà mẹ và tre sơ sinh. Vù
Vãn Chúc thấy nguycn nhân do chồng là 38,3%, do vợ là 39,1%, do cả hai là 21,5% [21].
Theo Phan Văn Quyên (2000), nguyên nhân vô sinh do vợ là 40%, do chồng là 40%, do cả
vợ và chông là 10%, không rõ nguyên nhân là 10% [23Ị. Nguyễn Bửu Triều cũng dưa ra ti lệ
vô sinh do chồng từ 30- 40% các cặp vô sinh [25], Phan Văn Quý lại cho rằng ti lệ này lên
tới 46,5% [22]. Với sự phát triển của khoa học kỷ thuật, phần lớn những người bị vơ sinh có
thể diều trị dược (vơ sinh tạm thời) nhưng cịn 2-3% khơng có khả năng có thai (vơ sinh
vĩnh viễn).

-■c -ÍM Qỉ ugc V

Hl


11

1.1.2 Các nguyên nhân vô sinh
Nguyên nhân vô sinh nũr. Tổn thương vịi trứng chiếm tỷ lệ 40%, trong dó 60% các
trường hợp có tiền sử nạo hoặc hút thai. Phẫu thuật có thể giải quyết cho 30% và 70%
trường hợp còn lại phải làm thụ tinh ưong ống nghiệm. Rối lo<ạn rụng trứng chiếm 30%;
còn lại là do lạc nội mạc tử cung (LNMTC) và các nguyên nhân khác như các khối u buồng
tử cung (BTC), từ cung dị dạng do dó càn trờ sự làm tổ, phương pháp diều trị chủ yếu là

phẫu thuật... [22].
Nguyên nhân võ sình nam: các bất thường về số lượng và chất lượng tinh trùng, thiểu
tinh, tinh trùng di động kém, tinh trùng dị dạng và khơng có tinh trùng. Các ngun nhân
này chiếm 20-25%. Khống có tỉnh trừng trong tinh dịch (Azoospermia) chiếm khoảng 5%,
trong đó tỳ lệ tắc ống dần tinh (OA- Obstructive Azoospermia) chiếm 30-40%, còn lại là do
tổn thương ổng sinh tinh [12].
1.1.

Lịch sử phát triển của kỷ thuật hỗ trợ sinh sàn trên the giới và tai Việt Nam

1.2.1.

Trên thế giởi

Năm 1959, Chang lần đầu tiên thành công trong việc cho thụ tinh giừa tinh trùng và
noãn dộng vật có vú (thỏ) trong diều kiện phịng thí nghiệm. Đây dược xem là thành tựu
quan trọng nhất trong lịch sử phát triển của TI ON. Nó chứng tỏ nỗn và tinh trùng cùa dộng
vật có thể thụ linh dược bên ngồi cơ thể. Từ sau thí nghiệm này, TI ON được nghiên cứu
trên nhiều loài dộng vật khác nhau kể cả người [6].
Năm 1978, em bé đầu tiên từ TTON, Louis Brown ra đời đánh dấu bước đầu cho sự
phát triển cùa TTON trẽn người [6].
Năm 1992, kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ỈCSI) được báo cáo thành
công lần đầu ticn tại Bi bời Palermo và cộng sự. Từ đó den nay, kỹ thuật ICSI dă không
ngừng dược cãi tiến và áp dụng ngày càng rộng rãi. Ớ Mỳ, năm 1996, ICSI dã chiếm đến
hơn 30% các chu kỳ hỗ trợ sinh sản. Hiện nay ti lệ này có thể cịn cao hơn. ICSI là kỹ thuật
hỗ trợ cho quá trình thụ tinh giữa tinh trùng và noãn invitro. Khi diều trị với ICSI, các bước

-■c -ÍM Qỉ ugc V

Hl

12

tiến hành hồn tồn tương tự như TTON thơng thường, chi khác ở giai doạn thụ tinh, một
tinh trùng dược ticm trực tiếp vào noàn dưới sự hỗ trợ của hệ thống vi thao tác. Việc thành
công của kỹ thuật ICSI đà tạo một tiếng vang lớn và làm thay dổi nhiều quan niệm về quá
trình thụ tinh giữa tinh trùng và nỗn. Kỹ thuật này từ khi thành cơng đã dược xem là một
cuộc cách mạng trong diều trị vô sinh nam [6].
Năm 1994, các trường hợp MESA - ICSI (hút tinh trùng từ mào tinh qua vi phẫu và
ticm tinh trùng vào bào tương noãn) dầu tiên dược báo cáo [6].
Năm 1995, kỹ thuật PESA- ICSI (chọc hút tinh trùng lừ mào tinh và tiêm tinh trùng
vào bào tương noãn) dược giới thiệu [6].
Năm 1995, kỹ thuật TESE- ICSI (phân lập tinh trùng từ tinh hoàn ở những trường hợp
giâm sinh tại tinh hoàn và tiêm tinh trùng vào bào lương nỗn) dược báo cáo thảnh cơng [6].
1.1.2.

Tại Việt Nam

TTON thế
dược
thực
hiện
thành
Việt
Nam trong
khá
muộn
so năm
vớiHiện

các nay,
nước
trên
giới
dạt
và
dược
trong
những
khucơng
vực.ởtiến
bước
Tuy
nhicn
nhanh
và vững
những
chắc.
gần
dây
chúng
ta dã
thực

-■c -ÍM Qỉ ugc V

Hl


hiện các kỳ thuật sinh sản phổ biến trên the giới với tỉ lệ thành công khá cao và ổn định.

Trung tâm TTON tại bệnh viện phụ sản Trung ương dược ghi nhận là một trong những
trung tâm lớn nhất khu vực Đông Nam Á. Trung tâm dà liếp thu và ứng dụng được hầu hết
những thành tựu của kỳ thuật hỗ trợ sinh sản dã đạt dược trên thế giới.
Tháng 4/2004 bệnh viện phụ sản Trung Ương bắt dầu tiến hành kỷ thuật PESA. Tháng
6/2005, em bé dầu tiên ra đời nhờ kỹ thuật PESA- ICSI tại bệnh viện phụ sàn Trung ương
đánh dấu sự thành công lớn của kỷ thuật hồ trợ sinh sàn trong nước. Uy tín của ngành hỗ trợ
sinh sàn Việt Nam đã bắt dần dược ghi nhận trong khu vực và trên thế giới trong những nãm
qua [25],
1.2.

Giải phẫu cư quan sinh dục nam ỉ.3.1. cẩu trúc tinh hồn

Tinh hồn nam giới hình dạng giống hạt đậu, thể tích trung bình là 12- 25 ml. Hai tinh
hồn năm trong bìu và dược bao quanh bởi tổ chức lỏng lèo. Mơ tinh hồn dược bao quanh
bởi một lớp vỏ thớ dầy, chắc dược gọi là lớp vỏ trắng. Từ lớp này phát triển vách liên kết dĩ
vào trong tinh hoàn và chia tinh hoàn thành nhiều tiểu thùy (khoảng 400 tiểu thùy). Mỗi tiểu
thùy bao gồm nhiều ổng sinh tinh xoắn vả những ổng này sõ đi qua một đoạn ổng thẳng,
ngắn dổ vào trong lưới tinh hồn [7], [15].
1.3.2.

Ơng sinh tỉnh

Ĩng nhau
sinhvà
tinh
gồm mầm
2 lớp:
sợi
cơ .
và gơm

biểu2mơ.
Hai
này
Sertoli
với
bởi
tếmàng
bào
đáy.
[7],
Lớp
[30]
biêu
mơ
loại
telớp
bào:
tengăn
bào cách

-■c -ÍM Qỉ ugc V

Hl


14

1.3.3.

Mào tinh

Là một ổng xoắn nhỏ dài 5m. Là nơi quan trọng cho sự trường thành của tinh trùng.
Gồm 3 phần: dầu- thân- và đuôi mào tinh. Thành ổng mào tinh dược cấu tạo gồm 3 lớp: lớp
áo ngoài- lớp cơ- và lớp nicm mạc [7], [30].
1.3.4.

Ĩng dẫn tỉnh

Có màu trắng xám, sở thấy rắn, dài khoảng 45mm, dường kính 2-3mm. Cấu tạo bời 3
lớp: áo ngoài- lớp Cỡ- lớp niêm mạc [7], [30].
1.3.5.

Tủi tinh

Nằm giữa bàng quang và trực tràng dài 5cm, dường kính 2 cm. Đầu cùa túi tinh dồ vào
bóng của ống dẫn tinh. Đoạn cuối của ổng này dài khoảng 2 cm tính den khe đổ cùa tuyến
tiền liệt gọi lả ống phóng tinh [7], [30].
1.3.

Sinh lý co-quan sinh dục nam

Tuyến sinh dục nam- tinh hoàn có 2 chức năng là nội tiết và ngoại tiết.
1.4.1.

Hoạt dộng nội tiểt của tinh hoàn

Te bào leydig chịu ảnh hường cùa LH tuyển yen. LH làm cho tinh hoàn chế tiết ra
testosterone, testosterone có ảnh hưởng ngược trở lại đến tuyến yen và ức chế chc tict LH
[3].
1.4.2.

Hoạt dộng ngoại tiết của tinh hồn:

Điềulàm
hịa
hoạt
dộng
sinh
tinh
phức
tạp
hơn,
trong
ống
tinh
người
sertoli
ta
tìm
có
thấy
nhiệm
2từ
loại
vụ
dinh
tể
bào:
dưỡng
te

cho
bào
sự
scrtoli
trưởng
và
thành
tểsinh
bào
của
mầm.Tố
dịng
tể
bào
dịng
mầm,
mầm
đàm
biệt
bảo
hóa
dù
dần
lượng
từ
tinh
testosterone
ngun
bào
trong

để
tạo
ổng
thành
sinh
tinh
tinh.
trùng.
Tốxuống
bào
Thời
khống
gian
74
biệt
ngày.
hóa
Hoạt
dộng
linh
sinh
ngun
tinh
bào
chi
thành
diễn
tinh
ra
ở

trùng
một
nhiệt
kéo
dài
độ
thấp
bìu
hơn
nhiệt
ảnh
độ
hường
cơ
thể
ngay
khoảng
q
1
trình
độ
c.
sinh
Vì
thế
tinh
khi
[3Ị.
tinh
hồn

khơng

-■c -ÍM Qỉ ugc V

Hl


FSH tác dụng lên tế bào đích là tể bào sertoli, thông qua trung gian của tế bào này tác
dộng lên một số giai doạn của quá trình sinh tinh. Te bào scrtoli chế tiết ra một loại protein
ức che chế tiết FSH của tuyến yên. Mọi tồn thương tế bào scrtoli hay quá trình sinh tinh dều
làm tăng nồng độ FSH trong máu [3].
Vùng dưới đồi có vai trị quan trọng vì chế tiết LH-RH diều khiển chế tiết FSH và LH
của tuyến yen. Prolactin khơng có vai trị quan trọng như ờ phụ nữ, tuy nhiên tăng prolactin
máu cũng ảnh hưởng đến LH-R.H và làm giàm FSH, LH [3].
1.4.3.

Quá trình trưởng thành tinh trùng ở mào tinh

Sau khi hình thành trong ổng sinh tinh, tinh trùng tách khỏi tế bào sertoli và lớp biểu
mô cùa ổng sinh tinh dề di chuyển vào lòng ống sinh tinh. Lúc này tinh trùng có hình dạng
dặc trưng nhưng chưa có khả nỉíng di động. Khi đến mào tinh, tinh trùng di chuyển từ phần
dầu đến phần đuôi của mào tinh. Quá trinh di chuyển này giúp tinh trùng trưởng thành dần
về cấu trúc, chức nãng.Tại đây chúng có những thay dồi về mặt hình thái [7]:
+ Khơng cỏ sự thay dổi rõ ràng hình thái di tinh trùng [7].
+ Thay đổi rõ ràng nhất là sự di chuyển của túi tể bào chất từ phần cổ dến phần giừa
tinh trùng và mất dì hồn tồn vào thời diềm phóng tinh, giúp tinh trùng loại bỏ bớt tế bào
chất vào bào quan khơng cần thiết dể tinh trùng có khả năng di dộng nhanh hơn, tốn ít nãng
lượng hơn [7Ị.
+ Đầu tinh trùng có những thay đổi hình dcạng, kích thước cực dầu [19].
+ Tinh

tăng
dần khả
năng
tựmào
di tinh,
động khi
di tinh
chuyển
từ phần
đầu
năng
dến
phần
tựtrùng
di
đi
dộng
mào
(7).
tinh,
lại
di
da sơ
trùng
có khả

Cấu trúc cùa tnơt tinh trùníỉ trưởng thành:
+ Tinh trùng gồm 3 phần: đầu — cổ - đuôi tinh trùng [19].
+ Đầu tinh trùng chủ yếu chứa nhân và khoảng 2/3 dầu tinh trùng dược bao quanh bởi
Acrosom chứa nhiều men khác nhau có vai trị quan trọng trong q trình sinh tinh như

Hyaluronidase và Acrosin [19].
+ Đuôi tinh trùng chia thành: doạn giữa- đoạn chính- và doạn cuối. Đoạn giữa chứa
các ti thể sắp xếp theo hình xoắn ốc có vai trò quan trọng trong sự di chuyển của tinh trùng

-■c -ÍM Qỉ ugc V

Hl


[19].
1.4.

Vơ sinh nam khơng tinh trùng

Khơng tinh trùng là tình trạng tinh trùng khơng có trong mãu tinh dịch. Xét nghiệm soi
tươi trên lam kính khơng thấy tinh trùng kết hợp với quay ly tâm toàn bộ mẫu tinh dịch 3000
vịng/ phút, soi lại dưới kính hiền vi vẫn khơng thấy linh trùng. Xct nghiệm này đirợc làm lại
sau 1-3 tuần để chẩn dốn xác định là khơng có tinh trùng.
Đây là hiện tượng khá phổ biến ở những trường hợp vơ sinh do nam. Người ta ước
tính con số này ở những cặp vợ chồng vô sinh là 5%, trong khi dó ở những người có bất
thường về tinh dịch dồ- không tinh trùng chiếm từ 10- 20% (Irvine, 1998). Tại bệnh viện Từ
Dũ, một nghiên cứu cho thấy ti lộ không tinh trùng ở những người dến khám vơ sinh là
10,1% (Duy và Q, 2001). Neu tính tỷ lệ vô sinh nam ở Việt Nam vào khoảng 10% thì có
đến khoảng 100000 cặp vợ chồng cần den diều trị. Trong số đó, số khơng có tinh trùng có
thể lên đến nhiều ngàn. Như vậy con sổ cần diều trị là không nhỏ [6],
Trong những năm gân dây, các kỹ thuật hỗ trợ sinh sàn dóng vai trị rất quan trọng
trong diều trị vô sinh. Đối với những trường hợp vô sinh nam, hỗ trợ sinh sàn là một biện
pháp diều trị có hiệu quà, giúp cho họ có thề có con của chính mình. Điều này dặc biệt đúng
trong trường hợp vơ sinh khơng có tinh trùng. Trường hựp có thai dầu tiên với tinh trùng thu
dược từ mào tinh là từ kỳ thuật TTON (Temple- Smith và cộng sự, 19850). Sau đó, mặc dù

thụ tinh vẫn có thể xảy ra với tinh trùng từ tinh hoàn trong kỳ thuật TTON (Hirsh và cs,
1993) nhưng chi den khi kỳ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (Intracytoplasmic
Sperm Injection- ICSI) được áp dung rộng rãi, tỉ lệ thụ tinh với tinh trùng từ mào tinh mới
ổn định (Toumaye và cs, 1994) [6], [35].
1.5.1.

Nguyên nhân và phần ỉoạì

Cỏ nhiều ngun nhân dẫn dến tình trạng khơng cỏ tinh trùng. Trong đó chia làm 3
nhóm chinh (Sharif và cs, 2000).
+ Nguyên nhân tại tinh hoàn: Thưởng do rối loạn quá trình sinh tinh, hậu q của suy

-■c -ÍM Qỉ ugc V

Hl


tinh hoàn [ 12], [29], [31 ].
4- Nguyên nhân trước tinh hồn: Có thề do bất thường hoạt dộng của luyến yên như
suy tuyến yên, tăng prolactin máu...[12], [29], [31].
+ Nguyên nhân sau tinh hoàn: Các bất thường về đường dẫn tinh như bế tắc, khơng có
ống dẩn tinh bẩm sinh hay rối loạn hoạt động dường dần tinh [12], [29], [31].
Hiện nay, VC mặt lâm sàng da số các tác già có khuynh hướng chia các trường hợp vơ
sinh do khơng tinh trùng thành 2 nhóm lớn do tắc nghèn và không do tắc nghẽn (Prins và cs,
1999) [12]:
Không tinh trùng (lo tắc nghẽn
Q
trình
sinh
tỉnh

vẫn
diễn
bình
thường,
do
dó tinh
về mặt
lâmcó
sàng
có thề
tích
binh
khơng
thường,
phát
hiện
sờ
thấy
gì
dặcra
phần
biệt.
mào
tinh
Thâm
cãng
khámto.
thấy
hồn
thể

-■c -ÍM Qỉ ugc V

Hl


18

Theo một nghiên cứu thực hiện tại bệnh viện Bình Dân, kết quả cho thấy thể tích
tmng bình của tinh hồn người đàn ơng Việt Nam là 12ml (Nguyễn Thành Như và Cs,
2000). Neu kích thước tinh hồn dưới 8 ml gần như khơng có tinh trùng. Định lượng nội
tiết cho thấy giá trị FSH, Testosterone binh thường. Siêu âm qua dường trực tràng cỏ thể
thấy hình ành của túi tinh giàn nở hay khơng có túi tinh [12].
Tắc nghẽn có thể xảy ra ở mào tinh, ống dần tinh, hay ống phóng tinh:
■ Do dị dọng [12]:
+ Teo đường dẩn tinh, bất thường ổng phóng tinh, mào tinh bất thường, loạn dưỡng
da nang mào tinh.
■ Do tắc thứ phát [12]:
+ Chù yểu do viêm (tổn thương hầu hết ở giữa mào tinh và ống dẫn tinh, nguyên
nhân chinh là các bệnh lây truyền qua đường tình dục).
+ Chấn thương.
+Thắt ống dẫn tinh, phẫu thuật diều trị thốt vị bẹn.
Khơng tinh trims không đo tắc nghẽn
Định lượng FSH cho thấy 2 tình huống: FSH tăng cao (> 10 miu/ml): suy tinh hoàn
nguyên phát. FSH thấp (< 2 mlư/ml): Suy chức năng hướng tinh dục [3], [12], [31].
Thiểu năng tinh hoàn: Có thể gặp trong hội chứng Klinefelter, tinh hồn ẩn, giàn
tĩnh mạch thừng tinh, một số tổn thương khác (biến chứng quai bị, chấn thương, xoắn tinh
hoàn, hội chứng Del Castillo- thiếu tồn bộ dịng tế bào mầm khi sinh thiết tinh hoàn...)
[3],
Thiểu nâng tuyến yên, vùng dưới dồi: Hiếm gặp hơn, dôi khi gặp trong khối u tuyến

yên. Người bệnh khơng có tinh trùng, định lượng các hormone dcu rất thấp [3].
Củc nguyên nltâit gây không tinh trùng khác
+ Xuất tinh ngược dịng: Là tình trạng một lượng lớn tinh dịch, đơi khi tồn bộ dược
dưa vào bàng quang từ niệu đạo sau. Xuất tinh ngược dòng cũng là một trong những

-■c -ÍM Qỉ ugc V

Hl


19

nguycn nhân gây vô sinh (chiếm khoảng 2 - 3%). Tuy nhicn trong trường hợp vô sinh
không tinh trùng ti lệ này có the lên den 18% (Hollanders và Carver- Ward, 1996) [12].
+ Vô sinh do mien dịch: Là hiện tượng xuất hiện kháng thể chống lại tinh trùng.
Kháng thể này có thể tồn tại trong huyết thanh hay ưong tinh dịch. Ở phụ nữ có thể phát
hiện thấy kháng thể chống lại tinh trùng trong chất nhảy cổ tử cung. Đó là các kháng thể
bề mặt. Tự bàn thân các kháng the này không gây ra vô sinh nhưng khi phối hợp các yếu
tố khác thì có thể gây ra vô sinh [3].
J.5.2. Các yểu tố nguy cơ của vơ sinh nam
4- Tiền sử sang chấn, tinh hồn lạc chồ, xoắn tinh hồn làm tăng nguy cơ khơng có
tinh trùng [3].
+ Giàn tĩnh mạch thừng tinh là yếu tổ còn dang dược bàn cài. Ờ Pháp người ta thấy
ràng giàn tĩnh mạch thừng tinh gây tinh trùng ít, dị dạng với nguy cơ là 3,3% ờ người vô
sinh nguyên phát và 4,1 ờ người vô sinh thứ phát [3].
+ Tiền sử bệnh lây truyền qua đường tình dục làm tăng nguy cỏ bị vô sinh [3].
+ You tổ tuồi của nam giới có thề ảnh hưởng từ sau tuổi 55 [3].
+ Nhiễm dộc (chì, thuốc lá...), dùng tliuổc, sức nóng cỏ ảnh hưởng đến chất lượng
tinh trùng và khả năng có thai [3].
+ Yếu tố Hên quan den sơ lân giao hợp, thời điểm giao hợp so với phóng noãn. Khi

thực hiện IAD, kết quả dạt cao nhất vào 4 ngày, nhất là 2 ngày trước khi phóng nỗn (3).
1.5.

Các phương pháp thăm dò

1.6.1.

Xét nghiệm nội tiết trong huyết thanh

-

Vợ: FSH (follicle stimulating hormone), LH (luteinizing hormone), PRL
(prolactin), E2 (estradiol) ngày 2 hoặc 3 của chu kỳ kinh, progesterone vào ngày 21
của chu kỳ kinh.

-

Chồng: FSH, LI 1, Testosterone, Prolactin trong huyết thanh để đánh giá khâ năng

-■c -ÍM Qỉ ugc V

Hl


20

sinh tỉnh.
1.6.2.

Xét nghiệm tinh dịch dồ

-

Là xét nghiộm chính để chẩn đốn vơ sinh nam.

-

Xét nghiệm tinh dịch dồ đánh giá số lượng và chất lượng tinh trùng. Người chồng
cần kiêng quan hệ tình dục trước khi làm xét nghiệm từ 3 đen 5 ngày.

Đánh giá thể tích
Đánh giá dược the tích mẫu tinh dịch rất quan trọng, từ đó tính dược tổng số tinh
trùng trong một lần xuất tinh, là cơ sở cho việc đánh giá chức năng tinh hoàn.
Tổng số tinh trùng trong một lần xuất tinh và mật dộ tinh trùng liên quan den thời
gian mang thai (Slama và cs, 2002) và ti lộ mang thai (WHO, 1996; Zinaman và cs, 2000)
và những ticn đoán về khả năng mang thai (Bondc và cs, 1998; Larsen và cs, 2000) [39].
Đánh giá độ di dộng
Thay
dộng
dổi
cùa
chính
tinh
trùng.
về
giáTheo
trịdộng
tham
WHO
tinh

khảotrùng
WHO
2010
dược
là
phân
phân
loại
loại
(thay
dộ di
cho
sự phân
khơng
liến
loại
tới,
A,I3,C,D
khơng
trước
di
dây)là:di
[39].
dộng
tiến
tới,
di
dộng

-■c -ÍM Qỉ ugc V

Hl


+ PR (Progressive motility): di dộng tiến tớÊTinh trùng di dộng tỉển tới thẳng hay theo
vịng lớn, khơng quan tâm đến vận tốc [39].
4- NP (Non- Progressive motility): di động không tiến tới:Tất cả những dạng di dộng
khác của tinh trùng (di động theo vịng nhỏ, lắc đi và đầu không di chuyển...) [39].
+ IM (Immotility): không di dộng: Tinh trùng không di động [39].

Đánh giá tỳ lệ sống
Sức sống của tinh trùng dược đánh giá bời sự nguyên vẹn của màng tế bào trên tất cả các
mẫu tinh dịch, dặc biệt quan trọng đối với những mầu có tì lệ di dộng tiến tới (PR) < 40%.
Việc đánh giá tỉ lệ sổng này cho phép kiềm tra độ chính xác cúa xét nghiệm, đánh giá sự di
dộng cùa tinh trùng (vi ti lệ tinh trùng chết không dược cao hơn ti lệ tinh trùng khơng di dộng)
[39].
Đánh giá hình dạng tinh trùng
WHO 2010 dà dưa ra giới hạn tham khảo về hình dạng bình thường của tinh trùng là 4%
thấp hơn so với tiêu chuẩn Strict Criteria (15%), dược nhiều tác giâ áp dụng (Ombclct và cs,
1997; Gurìck và cs, 2001) [33]. Đó là hình dạng bình thường thích hợp dề phân biệt giừa
những người nam có khả năng sinh sân (có thai tự nhiên) và vơ sinh (tĩnh trùng dùng trong
IVF, IUI) (Vander Mervve và cs, 2005) [39].
Hình dans tilth trims hình thưừns
Tinh trùng bình thường bao gồm dầu, cồ, phàn giữa và di dều bình thường.
Dầu: Hình bầu dục, dài đầu: 4,5-5pm, rộng 2,5- 3,5pm, ti lệ dài/ rộng = 1,5- 1,75. ước
tính kích thước bằng thị kính có thước vi phân. Cực dầu chiêm 40-70% thể tích vùng dầu [33].
Phần giữa: Thon, bề ngang khoảng 1 pin, dài băng 3/2 chiều dài dầu, gần thẳng trục với
dầu [33].
Đuôi*, Thẳng, đều thon hơn phần giữa, không cuộn, dài khoáng 45pm, gấp 10 lần dầu
[33].

Rào tương: Nhỏ hơn 1/2 dầu binh thường (tinh trùng trưởng thành không thấy bào
tương) [33].


Tất cả hình dạng khơng như miêu tả ở trơn dều là bất thường hay di dạng.
Các giá tri tinh dịch đồ bình thường (WHO, 2010) [39]
Thê tích tinh dịch

: > 1,5 ml

pH

: > 7.2

Mật độ tinh trùng

: > 15 X 106/ml

Tổng số tinh trùng

: > 39xl06/ml

Độ di động của tinh trùng
PR- di dộng tiến tới

: > 32%

PR + NP- tổng di dộng

: > 40%

Hỉnh dạng bình thường

: > 4%

Ti lệ sổng

: > 58%

Z.6.J. Đảnh giá kĩch thước tinh hoàn
Việc đánh giá dựa vào thước do Prader. Một bác sỳ chuycn khoa nội tiết nhi trường dại
học Zurich Thụy sỹ giới thiệu loại thước y khoa dùng de do thề tích tinh hồn, giới chun gia
gọi là thước do tinh hồn Pradcr. Pradcr là một chuỗi 12 thịi hình q trứng với kích thước
lăng dần từ 1- 25 ml. Các bác sỹ chuyên khoa còn gọi là quả banh Pradcr hay chuỗi hạt nội
tict.
Theo nghiên cứu của Nguyền Thành Như người đàn ơng Việt Nam trường thành có thể
tích tinh hồn từ 12-30 ml. Người đàn ơng Singapore 12- 35 ml, Thái Lan 12- 25 ml. người
châu âu 15- 35 ml. The tích tinh hồn nhị chứng tơ ống sinh tinh không phát triền, là một
trong nhừng nguyên nhân gà) vơ sinh. Thề tích tinh hồn < 12 ml thường khả năng sình tinh là
rất kém |X|.


Hình /. /. Hình thước do kich thưởc tình hồn Prader /58/
1.6.4.

Đúnh giả mật độ mào tinh

Chú yếu dựa vào kinh nghiệm khám cũa các bác sỷ. Phân làm 3 độ 18|:
-

Mật độ mem.

-

Mật dộ căng.

-

Một độ chác.

1.6.5.

Cúc th ũ tft uột láy tinh trùng trong trường hợp vô sinh num không cỏ tinh trùng

do tác
-

Lấy tinh trùng từ mào tinh băng vi phẫu thuật (Microsurgical epididymal sperm
aspiration-MESA):
Là phương pháp lầy tinh trùng qua phẫu thuật mào tính. Bệnh nhân dược gây tê tụi chồ

và phổi hợp với lien mê. Phẫu thuật viên rạch ngang da bìu phía mào tinh, cát mủng bao mào
tinh, bộc lộ búi ống mào tinh. Dịch hút dược từ mào tinh sè dược kiểm tra dưới kinh hiển vi dể
tìm tinh trùng. Tỷ lệ thành công cùa MESA cao, tinh trùng thường thu dược nhiều và có the
trữ lạnh. Tuy nhiên, hiện nay phương pháp này ít được sử dụng vì có một số khuyết điểm như
tính xâm lấn cao, dịch thu dược lần nhiều hồng cầu và tinh trạng dây dinh nhiều sê gây khó
khăn cho những trường hợp phải phẫu thuật lần sau. Kỳ thuật nảy chi thực hiện vởi trưởng
hợp khơng có tinh trùng do tắc ống dần tinh.

Hình 1.2. MESA /51/
- Lấy tinh trùng từ mào tinh bằng xuyên kim qua da (Percutaneous epididymal sperm
aspiration-PESA):
I.à phương pháp thu tinh trùng mà không cần phẫu thuật mờ bao linh hoàn và bộc lộ
mào tinh. Sau khi cố định dược mào tinh bằng tay, phẫu thuật viên dùng kim gắn với syringe
dâm xuyên qua da vào mào tinh. I lút từ từ lới khi có dịch trong syringe. Dịch hút dược sẽ
dem kiểm tra dưới kinh hiền vi detim tinh trùng. So với MI-SA, PESA lấy dược it tinh trùng
hơn nhưng là phương pháp ít xâm lấn, có thê thực hiện dược nhiều lần, dem giàn hơn và linh
trùng thu dược thường ít lẫn máu và xãc te bảo. Do dó, nhiều tãc giả de nghị PESA là phương
pháp nên lựa chọn dầu tiên ớ nhùng trưởng hợp không tinh trùng do tắc nghẽn. Kỹ thuật nãy
chi thực hiện với trường hợp khơng có tinh trũng do lẳc.
(■ L “770?


I
X

Hình 1.3, PESA /Sỉ/
- Lẩy tinh trùng tìr tinh hồn hằng chọc hút: (Testicular sprem aspiration TESA hay fine
needle aspiration-FNA)
Sau khi gây tê và cổ định tinh hoàn, phẫu thuật viên đâm kim qua da vào mị tỉnh hồn
và hút từ từ ra mầu mô. Thưởng phải hút nhiều mẫu mô ớ nhiều vị tri khác nhau. Xé nhô mầu
mô và tìm tinh trùng dirới kính hiền vi. Neu q trình sinh tinh bị suy giâm, khã năng lẩy
dược tinh trùng thường thấp, khống 50%. Kỳ thuật này có the thực hiện cho cả 2 trường hợp
khơng có tinh trùng do lắc hoặc khơng do tác |55Ị.

Hình 1.4 TESA /Sĩ/

- Lấy tinh trùng từ tinh hoàn băng phẫu thuật xè tinh hoàn (Testicular sperm extraction-

TESE):
Kỳ thuật này tương lự sinh thiết tinh hoàn. Phẫu thuật bộc lộ tinh hoàn và lấy nhiều mầu
mị tinh hồn. Các mẫu thu dược sổ dưực tách nhỏ hoặc sừ dụng một sỗ loại men đề túng khá
năng thu được tinh trùng từ các ống sinh tinh. Tỷ lộ thu dược tinh trùng cao hơn so với TESA.
Kỷ thuật này có the thực hiện cho cả 2 trường hợp khơng có tinh trùng do tác hoặc khơng do

-■c -ÍM Qỉ ugc V

Hl