Đánh giá kết quả pesa icsi tại bệnh viện phụ sản trung ương trong 5 năm 2006 2010

4

Bộ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI nục Y HÀ NỘI
r.V’ Cl.l ’'ỂS

NGUYÊN Till MỸ DUNG

ĐẢNH GIÁ KẾT QUẢ PESA- ICSI
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG

TRONG 5 NĂM 2006 - 2010
Chuyên NỊỉành; Sàn phụ khoa

Mã sồ

: 60.72.Ị3

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DÀN KIIOA HỌC

HÀ NỘI-2011

«s> ■>


LỜI CÀM ƠN
Trong q trình học tạp và hồn thỉnh ln vân này, tơi dược sự giúp đỡ tân

lình cùa các tháy cơ. Nhà trường, bính viộn. đơn vị cơng tác. các bạn đổng nghiửp
và những người than trong gia đinh.

Trước hốt. vói tất cả tấm lịng kính trọng toi xin bày tỏ sự biết ơn sâu sác tới
TS. Ló Hồng. Người thỉíy dã tạn hình hướng dản và tạo mọi điẻu kiện thuẠn lợi cho
tơi trong q trình học tạp. nghiCn cứu và hoùn thành luạn van.

TOi xin bày tố lòng biốt ơn tới GS.TS. Nguyên Viốt Tiến, cùng các tháy cơ
trong hoi đóng.
Tơi chan thành câm ơn các đổng nghit'p. bạn bỏ dã dộng viên khuyên khích và

giúp dở tơi trong q trình học tạp và thực hiẹn nghiôn cứu này.
Cuối cùng những lời câm ơn không thổ diỗn tà hết cùa lơi dối với sư động vièn,

khích lộ. sự kiỏn trì và lộn tụy cùa Cha mẹ. Chổng, Anh chị em cùa lôi và những

người than trong gia dinh dã chia »a khó khan vói tơi trong suốt quá trình học tạp và
nghiên CÚM.
Hà Nội, ngày 15 lining 9 nritn 201Ị

Nguyen Thi Mỹ Dung


LỞI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan dây là cơng trình nghiên cứu của riêng tói. Các sổ liệu

được sử dụng trong luận văn này lả trung thực vả chưa từng được cõng bó
trong bất kì một cóng trinh nào khác. Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm với
cam đoan trên.

Hà Nội. tháng 09 năm 2011
Người làm luận văn

Nguyền Thị Mỹ Dung


CẢC CH ử VIẾT TÁT
ICSI

: Intracytoplasmic Sperm Injection

FSH

: Follicle Stimulating Hormone

PESA

: Percutaneous Epididymal Aspiration

rroN

: Thụ tinh ống nghiệm

MESA

: Microsurgicai Epididymal Aspiration

TESE

: Testicular Sperm Extraction

LH

: Luteinizing Hormone

WHO

: World I Icalth Organizating

IVF

: In- Vitro- Fertilization

TESA

: Testicular Sperm Aspiration

IU1

: Intra Uterin Injection

NST

; Nhiễm sắc the

KTIiT

: Kích thích huống trứng

E2

: Estradiol

hCG

: Human Chorionic Gonadotropin

NMTC

: Niêm mọc tử cung

occ

: Oocyte Cumulus Corona

GV

: Germinal Vesicle

NPBs

; Nucleolcr Precursor Bodies

N2, N3..

: Ngày 2, ngây 3..

ICM

; Inner Cell Mass

TE

: Trophcctodcrm

«s> ■>


MỤC LỤC
ĐẬT VÁN ĐẺ......................................................................................................
1
CHƯƠNG I: TỎNG QUAN........................................................................................ 3
1.1 -Tình hình vô sinh................................................................................................ 3
1.1.1. Khái niệm vô sinh và các ti lộ.................................................................. 3
1.1.2 Các nguyên nhân vô sinh............................................................................ 4
1.2. Lịch sừ phát triển của kỳ thuật hồ trợ sinh sân trên thế giới và tại

Việt Nam.....................................
1.2.1. Trên thẻ giới.................

4

1.3. Giải phẫu cơ quan sinh dục nam
1.3.1. Cấu trúc tinh hồn....................
1.3.2. Ĩng sinh tinh

6

7

1.3.3. Mào tinh
1.3.4. Ống dẫn tinh ....
7
1.3.5. Túi tinh
1.4. Sính lý cơ quan sinh dục nam...................................................................... 7
1.4.1. Hoạt dộng nội tiết của tinh hồn............................... ............................... 7

1.4.2.
1.4.3.
1.5. Vơ
1.5.1.
1.5.2.

Hoạt dộng ngoại tict của tinh hồn:.........
7
Q trình trưởng thành tinh trừng ờ mào tinh....................................... 8
sinh nam không tinh trùng....................................................................... 9
Nguyên nhân và phân loại......................................................................... 10
Các yếu tố nguy cơ của vô sinh nam..................... „............................... 12

1.6. Các phương pháp thăm dò............................................................................. 13
1.6.1. Xét nghiệm nội tiết trong huyết thanh.......................
13
1.6.2. Xét nghiọm tinh dich do.....................
................................... 13
1.6.3. Dành giá kích thước tinh hồn..................... ..............
15
1.6.4. Đánh giá mật độ mào tinh...............................
16
1.6.5. Các thủ thuật lấy linh trùng trong trường hợp vơ sinh nam khơng có

tinh trùng do tăc
16
1.7. Kỳ thuật liêm tinh trùng vào bào tương nỗn ICS1............................ 20
1.8. Phác dồ thực hiộnTTTON:........................................................................ 21

ir; «s ■ -ỉ -Ế:


1.8.1. Kích thích buồng trửng............. -............................... ............

1.8.1. Chọc hút nỉn................................................................ ............
1.8.3 .Thụ tinh............... .................. .......... -........................................
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN cứu
2.1. Địa diem và dối tượng nghiên cứu..........................................
2.1.1. Địa điểm nghiên cứu.................... _............................... _........
2.1.2. Đổi tượng nghiên cứu.................. „..........................................
2.2. Thiết kế nghiên cứu......................................................................
2.3. Cỡ mâu nghicn cứu.......................................................................
2.4. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu...................................
2.4.1. Tiêu chuẩn lựa chọn....
2.4.2. Tiêu chuẩn loại trừ.....
2.5. Phưomg pháp nghicn cứu.............................................................................. 28
2.5.1. Phác đồ kích thích buồng trứng và theo dịi siêu âm nang noàn.... 28
2.5.2 Qui trinh chọc hút trứng vả nuôi cấy phôi............................................ 29

2.5.3. Qui trinh PESA............. .................................. „......................................... 31
2.5.4. Qui trinh ICS1.............................................................................................. 32
2.5.5. Theo dõi bệnh nhân sau chuyển phơi có thui lâm sàng..................... 34
2.6. Các bicn so nghiên cứu...............................................................
34

2.6.1. Tuổi vợ, tuổi chông.
.................. 34
2.6.2. Thời gian vô sinh............ _................................ —.................................... 34
2.6.3. Vô sinh 1, vô sinh 2....... ............................................... —........................ 34
2.6.4. Nồng độ hormone cơ bân....................................................................
2.6.5. Nguyên nhân vô sinh...........................................................................
2.6.6. Các phác dồ kích thích buồng trứng........................... -..................
2.6.7. Nồng dộ Estradiol (E2) ngày tiêm hCG ...
2.6.8. Niêm mục từ cung ngày tiêm hCCi............
2.6.9. Thề tích tinh hồn.........................................

M.Ạt độ tinh hồn......... ».............................
Sổ lượng tinh trùng tỉiu dược sau PESA
Số nỗn chọc hút dược..............................
Số noãn trưởng thảnh dề lãm ICSI........

36
36
36

2.6.14. Số nôn sống..............................................

36
36

2.6.10.
2.6.1 1.
2.6.12.
2.6.13.

2.6.15. Sỗ nỗn thụ tinh.......... ..............................

nrdkn «s> ■>


2.6.16.Ti lệ thụ tinh
2.6.17. Sổ phơi tụo thành___

• ••

37
37
37
.......................... 37
37

...... .....

2.6.18. Thai sinh hóa
2.6.19. Ti lệ làm tồ của phơi............. .................................
2.6.20. Ti lộ chuyển phôi............ .........
2.6.21. Điểm chuyền phôi.......... ............

2.6.22. So thai lam sang................37
2.6.23. Ti lộ thai lâm sảng.................
37
2.6.24. sồ trê được sinh ra
........... 37
2.6.25. Ti lộ sinh thai dù tháng.......... ............................. ................................... 37
2.6.26. sồ song thai

.......... 38
2.6.27. Số tam thai........... -.......
_..................... 38
2.6.28. Thai say....
38
2.6.29. Thai lưu..............
.„
_
38
2.6.30. Thai đc non
.......... ..................... .38
2.7. Xữ lý sổ liệu..................................................................................................... 38
2.8. Vấn đè dạo dức trong nghiên cửu.............................................................. 38
CHƯƠNG 3; KÉT QUÁ NGHIÊN cứu.............................................................. 39
3.1. Phàn bổ bộnh nhân theo nãm nghiên cứu................................................. 39
3.2. Độc diem phân bố tuổi vợ........................................................................... 40
3.3. Đặc diem phân bổ tuổi chồng.................................................................... 41
3.4. Các nguyên nhân hiếm muộnvọ................................................................41
3.5. Các nguyên nhân hiểm muộnchồng......................................................... 42
3.6. Đục di ếm phân bố nhóm vơ sinh của các cặp vợ chồng................... 43
3.7. Phân bổ tuổi vợ theo phân loại vô sinh................................................... 43
3.8. Phân bố thời gian hiếm muộn của các cộp vợ chồng.......................... 44

3.9. Liên quan giừa tuối vợ và thời gian vô sinh......................................... 45
3.10. Đặc diem nội tiết cơ bân cùa các cặp vợ chồng võ sinh................. 46
3.1 I. Sổ lần làm thụ tinh ống nghiệm................................................................47
3.12. Tỷ lộ các phác dồ kích thích buồng trúng.............................................48
3.13. Liên quan giữa KTBT băng phác dồ ngắn vởi kết quà có thai lâm sàng48
3.14. Liên quan giữa kích thích buồng trứng bằng phác dồ dài với kết

quả có thai lâm sảng................................................................................................49

TW«s>

*4:


3.15. So sánh die nhóm niêm mạc lử cung ngày tiêm hCG và kết quả cô
thai lãm sàng........................................................................................................ 50
3.16. Ket qua điều trị chung............................................................................. 51
3.17. Két quà của phương pháp PESA- ICSI................................................ 51
3.18. So sánh số lượng tinh trùng với các lần PESA - ICS1.....................52
3.19. Nông dộ FSH trong máu người chồng và kết quả PESA- ICSI....53
3.20. Liên quan nồng độ hormon chồng vói kết quả chọc hút có linh trùng ....53
3.21. The lích tinh hồn vầ kết q chọc hút mào tinh............................... 54
3.22. Mật dộ mào tinh và kềt quả chọc hút mào tinh................................. 55
3.23. So sảnh chnt lượng phơi giữa 2 nhóm nghiên cứu........................... 56
3.24. So sánh số lượng phối giũa cảo lần chọc hút.................................... 56
3.25. Kct quà của phương pháp 1CS1............................................................. 57
3.26. Kct quả thai lâm sảng................................................................................ 57
3.27. Kết quà PESA- ICSI................................................................................ 58
3.28. Một sổ yêu tố ảnh hường đen kết quá có thai..................................... 59
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN...................................................................................... 60
4.1. Bàn luận về phương pháp nghiên cứu.................................................... 60
4.2. Bản luận về kết quả nghiên cứu.............................................................. 60
4.2.1. Tuổi bệnh nhân và phân bố bệnh nhân theo các năm nghiên cứu...60
4.2.2. Các nguyên nhân hiềm muộn cùa 2 vợ chồng....................................61
4.2.3. Phản bỏ giữa các nhỏm vô sinh và so sánh tuồi vợ với các nhơm vơ
sinh này
..... 62

4.2.4. Thịi gian hiểm muộn cùa các cặp vợ chồng vả liên quan giữa tuồi
vợ với thời gian hiếm muộn........ ....... —..................
....... „...............62
4.2.5. Đặc diem nội tiẻt cơ bán cũa 2 vự chồng..............................................
4.2.6. Số lẩn làm thụ tinh ổng nghiệm.._................... „...... —....................... 64
4.2.7. Tỷ lệ dùng các phác đồ kích thích buồng trứng và liên quan giừa
các phác đổ kích ihích buồng trứng vứi két qui có thai làm sàng.............65
4.2.8. So sánh niêm mạc từ cung ngày tiêm hCG và kềt quả cỏ thai lâm sảng 66
4.2.9. Kcl quà diều trị chung
.... 68
4.2.10. Kết quâ phương pháp PESA- ICSI và sổ lượng tinh trùng giừa các

lan PLS A ” ICSI
.69
4.2.11. Nồng độ FSH, LH, Testosterone, Prolactin trong máu chồng và
ket quà PESA- ICS1........

TW«s> «> *4:


4.2.12. Thề tích tinh hồn, mật 4.2.13. So sánh chất lượng phôi với kết quả cỏ thai lãm sàng vã so sánh
số lượng phôi giừa các lần chọc hút.....................................................
72
4.2.14. Kết quả PESA - ICSI...... ....................................... ..........
73
4.2.15. Kết quâ thai lâm sàng....... ................................................
77
4.2.16. Một số yếu tổ ảnh hường đến cỏ thai...........................
77

KÉT LUẬN
79
KIẾN NGHỊ........................
TÀI LIỆU THAM KHÁO

PHỤ LỤC

v; < B -ỉ ■€:


DANH MỤC BẢNG
Bâng 3.1. Phân bổ ĐTNC theo năm nghiên cứu................................................... 39
Bâng 3.2. Các nguyên nhân hiểm muộn cùa người vợ......................................... 41
Bâng 3.3. Đặc điềm phán bổ nhỏm vô sinh của các cặp vọ chồng................... 43
Bâng 3.4. Phân bổ thời gian hiếm muộn của cảc cặp vợ chồng.........................44
Bâng 3.5. Liên quan giữa tuổi vợ và thời gian vô sinh........................................ 45
Bâng 3.6. Đặc diem nội tiết cơ bàn cùa các cặp vợ chông vô sinh................... 46
Bâng 3.7. Số lần làm thụ tinh ồng nghiộm cùa 2 vợ chồng................................. 47
Báng 3.8. Lien quan giũa K.TBT bang phác dồ ngắn vởi kểt quà có thai lâm
sàng.............................................................................................................. 48
Bâng 3.9. Liên quan giữa kích thích buồng trứng bằng phác đồ dài vói kểt quả

cỏ thai lâm sàng.........................................................................................49

Bâng 3.10. So sánh các nhóm niêm mạc từ cung ngày tiêm hCG và kết quả
có thai lâm sàng........................................................................................ 50
Bàng 3.11. Kết quả điều tri chung............................................................................. 51

Bàng 3.12. Kổt quà của phương pluip PESA.......................................................... 51
Bàng 3.13. So sánh sổ lượng linh trùng với các lân PESA- ICSI...................... 52

Bâng 3.14.Liền quan nồng độ hormơn chồng với kết quâ chọc hút có tinh
trùng.....................................................................
53
Bâng 3.15. So sánh chất lượng phơi giữa 2 nhóm nghicn cứu.......................... 56

Bàng 3.16. So sánh số lượng phơi giũa các lần chọc hút................................... 56
Bâng 3.17. Kct quà cùa phương pháp ICSl............................................................. 57

Bâng 3-18. Kct quả PESA- 1CSI................................................................................58
Bàng 3.19. Một số ycu tổ ảnh htrởng dến kết quả cỏ thai......................................... 59

Bàng 4.1 Thời gian vô sinh............................................................................................
Bâng 4.2 So sánh kct quả diều trị cùa 2 trung tâm............................................... 68
Bàng 4.3 So sánh kct quà cùa chu kỳ PESA/ICSI cùa nghiên cứu và cảc tảc
già khác........................................................................................................ 74
Bàng 4.4 Kẻl quả cùa phương pháp ICS1 giữa 2 nhỏm nghiên cứu.................. 75


1>ANH MỤC BIÊU DÒ

Biểu dồ 3.1. Đặc điếm phân bố tuổi vợ................................................................ 40

Biểu dồ 3.2. Dặc điếm phân bổ tuổi chồng......................................................... 41
Biểu dồ 3.3. Các nguyên nhân hiểm muộn chồng................................................ 42
Biểu dồ 3.4. Phân bố tuồi vợ theo phân loại vơ sinh........................................... 43
Biểu đồ 3.5.Tỹ l<‘ các phác dồ kích thích buồng trứng........................................ 48

Biếu dồ 3.6. Nồng dộ ESH trong máu ngưùi chồng vả kềl quả PESA- ICSI .53
Biểu dô 3.7. Thể lích tinh hỗn vả kết quả chọc hút mào tinh...........................54

Biểu dồ 3.8. Mật độ mào tinh và kết quả chọc hút mào tinh............................. 55
Biểu đồ 3.9. Kct quả thai lâm sàng ....................................................................... 57


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Hình thước đo kích thưổc tinh hồn Pradcr...........................................16

Hình 1.2. MESA.............................................................................................................17
Hình 1.3. PESA............................................................................................................... 18

Hình I.4.TESA.............................................................................................................. 18
Hình 1.5.TESE............................................................................................................... 19

Hình 1.6. Kỹ thưỹt tiêm tinh trùng vào bàotương noin........................................ 20
Hình 2.1. Chuẩn bị đìa Nunc cho ICS1..................................................................... 32

Hình 2.2. Chuẩn bị đĩa pctri cho 1CS1....................................................................... 33


1

ĐẶT VÁN ĐÈ
Vô sinh không củ tinh trùng là trường hợp không Lim thấy tinh trùng
Uong tinh dịch. Theo một sổ báo cáo trẽn thế giới, ti lệ nam giới khơng tinh

trùng có thể lên đến 1%, ti lệ khơng có tinh trùng trong các trường hợp vị
sinh là 5- 10%. Vơ sính khơng tinh Lrủng do tắc chiếm khoảng 10% số vô sinh
nam, nguyên nhân thường do lốc đường dẫn linh. Biểu hiện lâm sùng là khơng

có tinh trùng, 2 tinh hồn bình thường, FSH binh thường (I2J.

Kỳ thuột điều trị vô sinh không tinh trùng do tắc dang dược ãp dụng rẩt
phổ bicn trcn thố giới là chọc hút tinh trùng từ mào tinh và tiêm tinh trùng vào

bào tương noãn. Kỹ thuật này cỏ thề diều trị cho hầu het tất cà các trường hợp

không tinh trùng do tác.

Hiện nay kỹ thuật chọc hút tinh trùng từ mào tinh vả tiêm tinh trùng vào
bào lương noãn dang dược triển khai rất thành công tợi các trung tâm hỗ trợ

sinh sản lớn trong nước cũng như trên the giới. Sự thảnh công của phương

pháp này dã dáp ứng được nhu cầu diêu tri rát lởn của bộnh nhẵn đồng thời
cùng day mạnh sự phát triển của cúc trung tâm hỗ trợ sinh sàn trong nước
tương đương với các trung tâm lớn trẽn khu vực.

Ngoải ra sự thành công của phương pháp này còn ghép phần làm tăng
khã năng chấp nhộn của kỹ thuật dinh sân nam bàng thát ổng dàn tinh. Neu
người dàn ơng muốn có con lại sau khi thắt ổng dẫn tinh, ngoài hiện pháp vi

phẫu nối ống dản tinh, ICSI với tinh trũng sinh thiết là một kỳ thuật diều trị

khá hiệu quả, ngay cố khi nối ống dẫn tinh bằng vi phau that bại.

Kỷ thuật chọc hút tinh trùng lừ mào linh vả tiêm tinh trùng vào bào
tương nỗn (ASRM, 1999) có ti lẹ thành cơng trên the giới thay dổi từ 30-

«s> ■>

2

60% (Van Pcrpcrstratc và cs.,2001), ti ]ộ có thai sau 2-3 chu kỷ diều trị cỏ thế

lên tới 80-90% (JO].

Mặc dù kỹ thuật lấy tinh trùng từ mào tinh dả dược thực hiện từ những
năm 80 của thế kỷ trưóc, việc ứng dụng vào các kỹ thuật diều trị cổ điển như
bơm tinh tràng vào buồng tử cung hoặc TTON cho kết quà rất hạn chế. Nãm

1992, Pclermo và cộng sự bảo cáo trường hợp ICSJ dầu tiên. Và dẻn năm
1994, một so tảc già báo cáo thành cõng việc phối hợp MESA và ICSI (Silber

VÀ cs.,1994). Từ đó việc phối hụp kỹ thuật sinh thiết tinh trừng từ mào tinh vA

ICSI càng dược ứng dụng rộng rải với ti lù cứ thai cao. Ở bệnh viện Từ Dũ tỉ

lệ thành cõng của kỷ thuật này là 40% (9).
Trưởng hợp be gải đầu tiên ra đời nhở kỹ thuật PESA- ICS1 tại bệnh viện

phụ sân Trung Ương là 1/6/2005, từ đó hàng ngàn cặp vợ chồng vị sinh nhờ
áp dụng kỹ thuật này dỉi tìm lọi được hạnh phúc cho minh lại trung tâm hỗ trợ

sinh sản bệnh viộn Phụ sản Trung ương. Tuy nhiên với những giá trị thực tiễn

to lớn tử thành công cũa kỹ thuật này cùng chưa dược đảnh giá tỉm hiểu hểt
do cịn q ít những dề t&i nghiên cứu khoa hộc đề cộp đen.
Đe góp phần dành giá dược hiệu quà cũng như giá trị cùa kỹ thuật chọc
hút tinh trùng từ mào tinh và tiêm tinh trùng vào bào tương noăn nảy, chúng

tôi tiến hành nghiên cứu dề tài này vôi mục tiêu sau:
Đảnh giá kỉí quũ phương pháp PESA- ICS1 tọi bệnh viện Phụ sản

Trung ương ỉrong 5 năm 2006- 20ỉo.

nrdkn «s> ■>


3

CHƯƠNG 1
TỎNG QUAN
1.1. Tình hình vơ sinh
1.1.1. Khải niệm vơ sinh và các ti lệ

Các cặp VỢ chồng được coi lả võ sinh khi không cỏ thai sau thời gian
sống chung với nhau một năm. không sir dụng các biộn pháp tránh thai. Đối

với phụ nữ trẽn 35 tuổi, chi cần 6 tháng sổng chung rnà chưa có thai dỉl nên di
thâm khám. Muộn con ảnh hưởng rất lớn den tâm lý, tình càin và dời sổng

của các cập vợ chổng. Mọi gia dinh đều mong muốn có con.
Tỷ lộ vò sinh chung 10- 15%. Thay dồi tuỳ vùng và tuỳ tác già, theo tác giả

Hull (1995), nghiên cứu trong nhiều nãm thấy rằng ti lệ vô sinh trên 10% [431.
Ở Việt Nam. theo số liệu điều tra dân số năm 1982 có khoảng 13% các

cặp vợ chong trong lứa tuổi sinh đẻ bị vô sinh. Ti lộ vô sinh ngày dường như

ngày cảng lãng bời le phụ nữ lập gia dinh ngày càng muộn hơn và nạo phá

thai nhiều hon.

Các nguyên nhân vô sinh bao gồm cà vợ và chồng. Các số liệu cho thây
tỳ lệ vô sinh do nữ và nam tưong dưong nhau. Nguyên nhân do nừ khoảng
50%, do nam khoảng 40% và 10% khơng rị ngun nhân (Gerdludwig,

1990). Các cơng trình nghiên cứu của Hull (1995), John (1993) chi ra 1030% các cộp vô sinh lủ do nguyên nhân phổi hợp. Tại Việt nam, nghiên cửu

trên 1000 bệnh nhún diều trị vô sinh tụi viện Bủo vệ bà mẹ và tre sơ sinh, Vũ

Văn Chúc thấy nguyên nhàn do chồng là 38,3%, do vợ là 39,1%, do câ hai là
21,5% (211. Theo Phan Văn Quyền (2000), nguyên nhân vô sinh đo vợ là

40%, do chỏng là 40%, do cả vợ vả chông là 10%, không rõ nguyên nhàn
là 10% [23Ị. Nguyen Bửu Triều cũng dua ra ti lệ vơ sinh do chồng từ 30-

nrdkn «s> ■>


4

40% cảc cfip vô sinh [25], Phan Vfln Quý lọi cho răng ti lệ nảy lén tới
46,5% [22]. vỏỉ sự phát ưiển của khoa học kỳ thuật, phần lớn nhũng người

bị vô sinh cỏ thề diều trị dược (vô sinh lạm thời) nhưng cịn 2-3% khơng có

khả năng có thai (vơ sinh vĩnh viẻn).
ì. 1.2 Các ngun nhũn vơ sinh

NguyỂn nhân vơ sinh nữ". Tổn thưong vịi trứng chiếm tỷ lệ 40%, trong dó

60% các tnrờng hợp có tiền sử nọo hoặc hút thai. Phẫu thuột có thể giãi quyết
cho 30% và 70% trường hợp còn lại phủi làm thụ tỉnh ừong ổng nghiệm. Rồi

loạn rụng trứng chiếm 30%; còn lại là do lục nội mạc từ cung (LNMTC) vA các
nguyên nhân khác như các khối u buồng lử cung (ETC), tử cung dị dạng do dỏ

càn ưở sụ làm tổ, phưong pháp diều trị clìũ yếu là phẫu thuật... [22].
Nguyên nhân vô sinh nam: các bằt thưởng về số lượng và chất lượng

tinh trùng, thiều tinh, tinh trùng di dộng kém, tinh trùng dị dạng và không cỏ
tinh trùng. Các ngun nhàn này chiếm 20-25%. Khơng có tinh trùng trong
linh dịch (Azoospermia) chiếm khống 5%, trong đó tỷ lộ tác ông dẫn tinh

(OA- Obstructive Azoospermia) chiếm 30-40%, cỏn lọi là do tổn thương ống
sinh tinh [12].

1.2. Lịch sử pluít triền của kỹ thuật hô trợ sinh sàn tren the giửi và tai
Việt Nam
1.2.1. Trên thẻgiởì
Nftm 1959, Chang lần đầu tiên thành cóng trong việc cho thụ tinh giữa
tinh trùng và nỗn động vật có vủ (thỏ) trong diều kiện phịng thí nghiệm.
Đây dược xem lả thành tựu quan trọng nhất trong lịch sứ phát triển cùa

TTON. Nó chứng tỏ nỗn và tinh trùng cùa dộng vật có the thụ tinh dược bên
ngồi cơ thề. Từ sau thí nghiệm nãy, TI ON được nghiên cứu trên nhiêu loài

động vật khác nhau kể cả người [6].

TW«s>

*4:


5

Năm 1978, cm bé dầu liên lờ TTON, Louis Brown ra đời chình dấu bưởc

dầu cho sự plìál triển cùa TTON trên người [6J.
Năm 1992, kỹ thuật tiêm tinh trũng vào bào tương nỗn (1CS1) dược báo
cáo thành cơng lằn đầu ticn tại Bi bcri Palermo và cộng sự. Từ đó đến nay, kỹ

thuật ICS1 đả khơng ngừng dược cãi tiến và áp dụng ngày câng rộng rãi. Ờ
Mỹ, năm 1996, ICSI dâ chiếm đến hơn 30% các chu kỳ hồ trợ sinh sản. Hiện

nay ti lộ này có thề còn cao hơn. 1CS1 là kỹ thuột hỗ trợ cho quả trinh thụ tinh
giừa tinh trùng và noãn invitro. Kin điếu tri vởi ICSI, các bước tiến hành hoàn

toàn tương tự như TTON thông thường, chi khác ở giai đoạn thụ tinh, mội
tinh trùng dược tiêm trục tiếp vào noỉn dưới sự hỗ trợ của hệ thống vi thao

tác. Việc thành cơng cùa kỹ thuật ICSI dí tạo một tiếng vang lớn và làm thay
dổi nhiều quan niệm về quá trình thụ tinh giữa tinh trùng và nỗn. Kỷ thuật

này từ khi thành công dà dược xem là một cuộc cách mọng trong điều trị vô
sinh nam [6].

Năm 1994, các Irường hợp MESA - 1CSI (hút linh trùng lừ mào linh qua
vi phau và tiêm tinh trùng vảo bão tương noãn) dầu tiên dược bảo cáo [6].

Năm 1995, kỹ thuật PESA- ICSI (chọc hút tinh trùng từ mào tinh và tiêm

tinh trùng vảo bào tương noãn) được giới thiệu (6].

Năm 1995, kỳ thuật TESE- ICS1 (phân lập tinh trùng từ tinh hoàn ỏ
những trường hợp giảm sinh tại linh hoàn vả tiêm tỉnh trùng vào bào tương

noân) dược bảo cáo thảnh công (6],
Ỉ.Ỉ.Ĩ.Tọi VỈ& Nam

TTON dược thực hiện thành công ỡ Việt Nam khá muộn so với các nước
trên thế giời và trong khu vực. I uy nhiên trong những nãm gần đây chúng ta
dã dạt dược những bước lien nhanh và vững chắc. Hiện nay, chúng ta dà thực

nrdkn «s> ■>


6

hiện câc kỳ thuật sinh sản phổ biến trên the giới với ư lệ thành công khá cao

và ổn định.
Trung tâm TTON tại bệnh viện phụ sản Trung ương được ghi nhộn lố
một trong những trung tâm lớn nhất khu V\JC Đông Nam Á. Trung tàm đã tiếp

thu vả ứng dụng dược hầu hết nhùng thành tựu cùa kỷ thuật hỗ trợ sinh sán dă

đạt được trên thề giới.
Tháng 4/2004 bệnh viện phụ sân Trưng Ương bát đnu tiến hành kỹ thuật
PESA. Tháng 6/2005, em bé đầu tièn ra dời nhở kỹ thuật PESA- ICS1 lọi bệnh

viện phụ sàn Trung ương đánh dấu sự thanh công lớn cửa kỳ thuật hỗ trợ sinh

sàn trong nước. Uy tín cùa ngành hỗ trợ sinh sản Việt Nam dã bầt đầu được
ghi nhộn trong khu vực và trên thê giới trong những năm qua [25].

1.3. Giải phãu cơ quan sinh dục nam

Ị.3.1. Cấu /rúc tinh hồn
Tinh hồn nam giới hỉnh dạng giơng hạt dậu, thề tích trung bình là 12’

25 ml. I lai tinh hồn năm trong bìu vả được bao quanh bời tổ chức lịng lèo.
Mồ tinh hồn dược bao quanh bởi một lởp vỏ thớ dầy, chÁc được gọi lã lớp vỏ

trồng. Từ lóp này phổt triền vách liên kết đi vào trong tinh hoàn vA chia tỉnh
hoàn thành nhiều lieu thùy (khoảng 400 tiếu thủy). Mỏi tiểu thùy bao gồm

nhiều ổng sinh tinh xoắn và những ống này sc đi qua một đoạn ổng thằng,

ngần dổ vào trong lưới tinh hồn [7], [15].
1.3.2. Ĩuịị sinh fifth

Ỏng sinh tinh gồm 2 lớp: sợi cơ vả biểu mô. Hai lớp nảy ngùn câch với

nhau bởi mảng đáy. Lởp biểu mô gồm 2 loại tế bào: te bão Sertoli và tề bào
mầm [7], [30].

«s> ■>


7

1.3.3. Mào tinh

Là một ổng xoẴn nhỏ dài 5m. Là nơì quan trọng cho sự trường thành của
tinh trùng. Gồm 3 phằn: dầu- thân- và đuôi mào tinh. Thành ống mào tinh

dược cầu tạo gồm 3 lớp: lớp áo ngoài- lớp cơ- và lớp niém mạc (7], [30].
1.3.4. Óng dần tĩnh

Có màu trắng xám, 5Ờ tlìấy rắn, dài khống 45mm, đường kinh 2-3mm.
Câu tạo bởi 3 lớp; ảo ngoài- lớp co- lóp niêm mạc [7J, [30].
1.3.5. Tủi tinh

Nằm giữa bâng quang và trực trảng dài 5cm, đường kính 2 cm. Đẩu cùa
túi tinh dồ vào bóng của ổng dãn tinh. Đoạn cuối của ống nảy dài khoảng 2

cm tinh den khc đổ của tuyến tiền liệt gọi là ổng phỏng tinh [7], [30].
1.4. Sinh lý cưquíin sinh dục nam
Tuyên sinh dục nam- tinh hồn có 2 chức năng là nội tiết và ngoại tiết.
1.4.1. Hoại động nội tiểt của linh hoàn

Tê bằo lcydig chịu ảnh hường cùa LH tuyến yên. LH lâm cho tỉnh hoàn
ché tiết ra testosterone, testosterone cỏ ảnh hưởng ngược trờ lại den tuyến yỗn
và ức ché che tiết LH [3J.
1.4.2. Ịỉoạí dộng ngoại tìểí của tinh hồn:

Điều hịa hoạt dộng sinh tinh phức tạp hon, trong ống sinh tinh người ta

lìm thấy 2 loợì tể bão: tề bào scrtoli vù tê bào mầm.Tẻ bảo senoli có nhiệm vụ
dinh dường cho sự trưởng thảnh của dòng tế bào mầm, dám bAo dù lượng
testosterone trong ổng sinh tinh. Te bào dịng mầm biệt hóa dân từ tinh

ngun bào dề tọo thành tinh trùng. Thửi gian biệt hóa từ tinh nguyên bào
thành tinh trùng kéo dài khoảng 74 ngày. Hoạt dộng sinh tinh chi diễn ra ở
một nhiệt dộ thấp hem nhiệt độ cơ thể khoáng 1 dộ c. Vi thế khi
khơng xuống bìu làm ánh hường ngay quả trình sinh tinh [3].

«s> ■>

tinh hồn


8

FSI-I tác dụng lẽn tế bào đích là tể bào scrtoli, thông qua trung gian của

tố bào này lác động lẽn một sổ giai đoạn của quá trì nil sinh tinh. Te bào sertoli

chc tict ra một loại protein ức che chc tiết FSH của tuycn yên. Mọi ton thương te
bảo sertoli hay quá trình sinh tinh dều làm tãng nồng độ ESI 1 trong máu [3],

Vùng dưới đồi có vai trị quan trọng vì chế tiết LH-RH diều khiên ché

tiết FSH và LH của tuyển n. Prolactin khơng có vai trò quan trọng như ở
phụ nữ, tuy nhiên tảng prolactin máu cùng ành hưởng den LH-RH vả lảm
giâm ESI I, LI 1(3].
í.4.ĩ. Qttả trình trưởng thành tinh trùng ở mào tỉnh

Sau khi hình thành trong ống sinh tinh, tinh trùng tách khỏi tể bào scrtoli

vả lớp biều mô của ổng sinh tinh để di chuyển vảo lòng ổng sinh tinh. Lúc

này tinh trùng có hình dạng đặc trưng nhưng chưa có khả năng di dộng. Khi

đén mào tinh, tinh trùng di chuyền từ phần dầu đến phần đuôi của mào tinh.
Quá trình di chuyển này giúp tinh trùng trưởng thành dằn vè cấu trúc, chức

năng.Tọi đày chúng có những Ihay dổi VC mặt hình thái (7]:
+ Khơng có sự thay dồi rõ ràng hình thái duỗi tinh trùng [7],

4 Thay đổi rò rồng nhất là sự di chuyên cùa túi tố bào clìầt lừ phần cồ
den phàn giữa tinh trùng vả mất di hồn lồn vào thời diem phóng tinh, giúp
tinh trùng loại bõ bớt tế bào chất vảo bào quan khơng cần thiết dể linh trùng
có khá năng di dộng nhanh hom, tốn lì nâng lượng hơn [7],

+ Đầu tinh trùng có những thay dổi hình dạng, kích thưỏc cực dầu [19].

+ Tinh trùng tảng dẳn khả nỉỉng tự di dộng khi di chuyền lừ phần dâu dón
phần đuôi mào tinh. Tại đuôi mào tinh, da sẨ tinh trùng có khả nũng tự di

động [7].


9

(“II trúc cùa một finh irimj^

+ Tinh trùng gồm 3 phần: đàu — cổ - đuôi tinh trùng Ị19J.
+ Đầu tinh trùng chú yếu chứa nhân và khoảng 2/3 dầu tinh trùng được
bao quanh bời Acrosom chứa nhiều men khác nhau cỏ vai trị quan trọng

trong q trình sinh tinh như Hyaluronidase và Acrosin (]9].

+ Đuôi tinh trùng chia thành: doạn giừa- đoạn chinh- và đoạn cuồi. Đoụn

giữa chúa các ti the $Ắp xếp theo hình xoẢn ốc có vai trỏ quan trọng (rong sự
di chuyền cùa tinh trùng ịì 9].

1.5. Vô sinh nam không tinh trùng

Không tinh trùng là tinh trạng tinh trùng khơng có Uong mẫu tinh dịch.
Xét nghiệm soi tưoi trên lam kính khơng thấy tinh trùng kết hợp với quay ly

tâm toàn bộ mẫu tinh dịch 3000 vịng/ phút, soi lại dưới kỉnh hiển vi vẫn
khơng thầy tinh trùng. Xct nghiệm này được làm lại sau 1- 3 tuần để chẩn

đốn xác định lã khơng có tinh trùng.
Đây là hiện tượng khâ phồ biến ở nhừng trường hợp vơ sinh do nam.

Người ta ước tính con sổ này ờ những cặp vụ chồng vô sinh là 5%, trong khi
đó ở những người có bất thưởng về tinh dịch dồ- không tinh trùng chiếm từ

10- 20% (Irvine, 1998). Tại bệnh viện Từ Dũ, một nghiên cứu cho thấy ti lộ
không linh trùng ở nhùng người đền khảm vơ sinh là 10,1% (Đuy và Q,

2001). Neu tính tỷ lệ vô sinh nam ử Việt Nam vào khoảng 10% thì có đen

khống 100000 cặp vợ chồng cẩn đến điều trị. Trong sỗ dó. sỗ khơng cỏ tinh
trùng có the lên đen nhiều ngồn. Như vậy con sổ cần diều tri là khơng nhị [6].
Trong nhừng năm gần dây. các kỳ thuật hồ trợ sinh sản dóng vai trị rất

quan trọng trong diều trị vô sinh. Đổi với nhưng trưởng hợp vô sinh nam, hỗ

trợ sinh sân là một biện pháp diều trị có hiệu quâ, giúp cho họ có thể có con

«s> ■>


10

cũa chinh minh. Điều này đặc biột đúng trọng trường hợp võ sinh khơng có

linh trùng. Trường hựp cồ thai đAu liên vỏi tinh trùng thu dược lừ mào tinh lố
lừ kỹ thuật TTON (Temple- Smith và cộng sự. 19850). Sau đó, mặc dù thụ

tinh vản có thể xảy ra với tinh trùng từ tinh hoàn trong kỳ thuật TTON (Hirsh
và cs, 1993) nhimg chi den khi kỳ thuật ticm tinh trùng vào bào tương noãn
(Intracytoplasmic Sperm Injection- 1CSI) dược áp dung rộng riii. li lộ thụ tinh

với tinh trừng từ mào tinh mới ỗn định (Tournayc và cs. 1994) [6], [35].
1.5.1. Nguyên nhãn và phân toại

Cỏ nhiêu nguyên nhân đẫn đền tình trang khơng có tinh trũng. Trong đố

chia lâm 3 nhóm chinh (Sharif và cs, 2000).
4- Nguyên nhân tại tinh hoàn: Thường do rối loạn quá trinh sinh tinh, hậu

quã cùa suy tinh hoàn ị 12], [29], (31 ].
4- Nguyên nhân trước tinh hoàn: cỏ the do bất thường hoạt dộng của
tuyển yên như suy luyến yên, tăng prolactin máu...[12], [291, [31].
+ Nguyên nhãn sau tỉnh hoàn: Các bat thường VC dường dẫn tỉnh như be

tăc, khống cỏ ống dần tinh bấm sinh hay rổi loạn hoạt dộng dường dần tinh
[12], [29], [31].

Hiện nay, về mật lâm sàng đa số các tác già có khuynh hướng chia các
trường hợp vơ sinh do khơng tinh trùng thành 2 nhóm lớn do tắc nghèn và

không do tác nghẽn (Prins và cs, 1999) [12]:
Khơng tinh trùng (ỈI> tấc nghèn
Q trình sinh tinh vẫn diễn ra bình thường, do dó về mặt lâm sàng cỏ

the khơng phát hiện gì dặc biệt. Thãm khám thấy linh hồn có thể tích binh
thường, sở thấy phần mào tinh căng to.

«s> ■>


11

Theo một nghiên cửu thực hiện tại bệnh viện Binh Dàn, két quả cho tháy
the tích trung binh của tinh hồn người đàn ơng Việt Nam là 12ml (Nguyen
Thành Như và Cs, 2000). Neu kích thước tinh hồn dưới 8 ml gần như khơng
có tinh trùng. Định lượng nội tiết cho thấy giá trị FSH, Testosterone bình

thưởng. Siêu âin qua đường trực tràng có the thấy hình ảnh cùa túi tinh giãn
nở hay khơng cỏ túi tinh 112].
TẮc nghèn có the xây ra ở mào linh, ống dản linh, hay ổng phóng tinh:

■ Do dị dụng [12]:
+ Teo đường dản tinh, bÁt thưịng ống phóng tính, mào tinh bốt thường,
loạn dưởng da nang mào tinh.

■ Do tắc thử phát [12]:
+ Chữ yểu do viêm (tốn thương hằu hết ở giửa mào tinh và ống dẫn tinh,

nguyên nhân chỉnh lả các bệnh lây truyền qua đường tình dục).
+ Chẩn thương.

+Thál ống dăn tinh, phảu thuật diều trị thốt vị ben.

Khíìỉiíi tinh trùne khôna do tie njjhrn

Định lượng FSH cho thấy 2 linh huống: FSH tăng cao (> 10 iniu/ml):
suy tinh hoàn nguyên phát. FSH tháp (< 2 miu/ml): Suy chức năng hướng

tinh dục [3)412], [31].
Thiểu nâng linh hồn: Có thề gặp trong hội chứng Klinefelter, tinh hoàn
ẩn, giẫn lĩnh mạch thững tinh, một số tồn thương khác (biền chứng quai bị,

chán thương, xoắn tinh hồn, hội chứng Del Castillo- thiếu tôn bộ dịng tể
bào mầm khi sinh thiết tinh hồn...) [3].

Thiểu năng tuyến yên. vùng dưới dồi: Hiếm gặp hơn, dòi khi gặp trong
khối u tuyến n. Người bệnh khơng có tinh trùng, dịnh lượng các hormone

dều rẩt thấp [3].


12

Crfc neuvin nhân êv khơnc tinh ưừnít khác

+ Xuất tinh ngược dịng: Là tình trụng một lượng lởn tinh dịch, dơi khi
lồn bộ dược dưa vào bàng quang từ niệu đạo sau. Xuất tinh nguợc dòng cũng
là một trong những nguyên nhân gây vô sinh (chiêm khoảng 2 - 3%). Tuy

nhiên trong trưởng hợp vô sinh không tinh trùng tỉ lệ này có thề lên den 18%

(Hollanders và Carver- Ward, 1996) (12).
+ Vô sinh do rniền dịch: Là hiện tượng xuất hiện kháng thẻ chống lại

tinh trùng. Kháng thổ này có thể lổn ụi trong huyết thanh liay trong tinh dịch. Ở
phu nữ có thễ phát hiện thay kháng thẻ chong lại tinh trùng trong chắt nhãy cồ tử

cung. Đố là các kháng the bề mặt. Tự bản thàn các kháng the này không gây ra

vô sinh nhtmg khi phối hợp các yểu tố khác thi có thề gây ra vô sinh [3].

Ị.S.2. Các yến tổ ngụy cơ của vô sinh nam

+ Tiền sử sang chấn, tinh hoàn lọc chỗ, xoăn tinh hồn làm tàng nguy cơ
khơng có linh trùng [3].
+ Giàn tỉnh mạch thừng tinh là yêu tố còn dang dược bàn cãi. Ĩ Pháp người

la thây ràng giíln tĩnh mạch thừng tinh gây tinh trùng ít, dj dọng vói nguy cơ 1A
3,3% ở người võ sinh nguyên phát và 4,1 ở người vô sinh thứ phát [3].

+ Tiền sử bệnh lây truyền qua dường tình dục làm tăng nguy có bị vơ
sinh [3].
+ Ycu tồ tuổi của nam giới có thề ảnh hưởng từ sau tuổi 55 [3].

+ Nhiễm dộc (đù, thuổc lố...), dùng thuốc, súc nóng có ảnh hưởng đen
Chat lượng tinh trùng và klià nảng có thai PJ.
+ Yếu lồ liên quan den số lần giao họp, thòi điểm giao hợp so với phỏng
noẫn. Khi thực hiện IAD, kct quà đạt cao nhất vào 4 ngày, nhất là 2 ngày
trước khi phóng noăn [3].

«s> ■>


13

1.6. Cóc phương pháp thím tlị
1.6.1. Xét nghiệm nội tict trang huyỉt thanh

- Vợ: FSH (follicle stimulating hormone), LH (luteinizing hormone),
PRL (prolactin), E2 (estradiol) ngày 2 hoặc 3 của chu kỳ kinh, progesterone
vào ngây 21 của chu kỳ kinh.
- Chồng: FSH, Lì ỉ, Testosterone, Prolactin trong huyết thanh để đánh giá

khả nỉing sinh tinh.
1.6.2. Xét nghiệm tinh địch ưồ

- Là xét nghiệm chính đề chan đốn vơ sinh nam.
- Xét nghiệm tinh dịch dồ đánh giá số lượng và chất lượng tinh ưùng. Người

chồng cần kiêng quan hộ tình dục trước khi làm xét nghiệm tử 3 den 5 ngày.
Đánh giá thề lích

Đánh giá được thể lích mỉu tinh dịch rát quan trọng, từ đó tính dược
tổng sổ tinh trũng trong một lần xuất tinh, In cơ sô cho viộc đánh giá chức

nỉing tỉnh hồn.

Tổng só tinh trùng trong một lần xuất tinh và mật dộ tinh trùng lién quan
den thời gian mang thai (Slama và cs, 2002) và ti lộ mang thai (WHO, 1996;

Zinaman và cs, 2000) và nhùng tiên doán về khả năng mang thai (Bonde và
cs, 1998; Larsen và cs, 2000) (39].

Đánh giá độ di động
Thay dối chính vê giá trị tham kháo WHO 2010 là phân loai độ di dông cùa

tinh trừng Theo WHO tỉnh trùng dược phân loại (thay cho sự phân loại A.B.C.D
trước dãy)là:di dộng lien tói, di dộng khơng tiến tới, khơng di dộng [39].