Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và cắt lớp vi tính ung thư biểu mô tế bào gan (HCC)

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

PHẠM TRƯỜNG GIANG

TÌM HIỂU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM
SÀNG VÀ HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH UNG
THƯ BIỂU MƠ TẾ BÀO GAN (HCC)

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA

Hà Nội – 2021


ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

Người thực hiện: Phạm Trường Giang

TÌM HIỂU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM
SÀNG VÀ HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH UNG
THƯ BIỂU MƠ TẾ BÀO GAN (HCC)

KHĨA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA

Khóa: QH.2015.Y
Người hướng dẫn:

PGS. TS Trần Cơng Hoan

TS. BS Dỗn Văn Ngọc

Hà Nội – 2021


LỜI CẢM ƠN
Để hồn thành đề tài khóa luận và kết thúc khóa học, với tình cảm chân
thành, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Trường Đại học Y Dược – Đại học
Quốc gia Hà Nội đã tạo điều kiện cho tơi có mơi trường học tập tốt trong suốt
thời gian tôi học tập, nghiên cứu tại trường.
Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Trần Công Hoan, Trưởng khoa Chẩn
đốn hình ảnh- Bệnh viện E Trung Ương, giảng viên bộ môn Kỹ thuật Y học,
Trường Đại học Y Dược - Đại học Quốc gia Hà Nội, người thầy đã trực tiếp chỉ
bảo, giúp đỡ, hướng dẫn tận tình, cho tơi những kinh nghiệm q báu, ln động
viên và tạo mọi điều kiện cho tơi hồn thành tốt khóa luận này.
Tơi xin chân thành cảm ơn TS. BS Dỗn Văn Ngọc, Phó chủ nhiệm bộ
mơn Kỹ thuật Y học, Trường Đại học Y Dược – Đại học Quốc gia Hà nội, bác sĩ
khoa Chẩn đốn hình ảnh – Bệnh viện E đã giúp tôi ngay từ khi định hướng
nghiên cứu, tận tâm hướng dẫn tơi hồn thành khóa luận này.
Tơi xin cảm ơn ban chủ nhiệm khoa, phịng quản lý đào tạo, phịng cơng
tác sinh viên Trường Đại học Y Dược- Đại học Quốc gia Hà Nội đã giúp đỡ tơi
trong q trình học tập và hồn thành khóa luận này.
Cuối cùng tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến gia đình, bạn bè, những
người đã luôn bên cạnh động viên tôi, giúp đỡ tôi trong q trình học tập, nghiên
cứu hồn thành khóa luận này.


Hà Nội, ngày tháng năm

Sinh viên

Phạm Trường Giang


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan kết quả nghiên cứu ở trên đây của tôi là trung thực, kết quả này
chưa được cơng bố ở bất kỳ cơng trình nghiên cứu nào, các tài liệu liên quan đến đề
tài, được trích dẫn trong đề tài đều đã được cơng bố. Nếu có gì sai trái với những
quy định tơi hồn tồn chịu trách nhiệm trước hội đồng chấm khóa luận tốt nghiệp.

Sinh viên

Phạm Trường Giang


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

AFP: alpha-feto protein
AASLD: American Association for the Study of Liver Disease

BCLC: Barcelona Clinic Liver Cancer
CLVT: Cắt lớp vi tính
CT: Computer Tomography
ĐM: Động mạch
EASL: European Association for the Study of the Liver
HBV: Hepatitis B Virus
HCV: Hepatitis C Virus
HCC: Hepato Cellular Carcinoma
MRI: Magnetic Resonance Image
PET: Positron Emission Tomography

TACE: TransAterial ChemoEmbolization
TM: Tĩnh mạch
WHO: World Health Organization
UTBMTBG: Ung thư biểu mô tế bào gan
UTTBG: Ung thư tế bào gan


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ....................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU................................................................3
1.1. DỊCH TỄ VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ:.................................................. 3
1.1.1. Dịch tễ học.............................................................................................3
1.1.2. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ............................................................ 3
1.2. GIẢI PHẪU GAN:...................................................................................... 4
1.2.1. Hình thể ngồi của gan..........................................................................4
1.2.2. Các mạch máu gan:................................................................................5
1.2.3. Đặc điểm cấp máu của khối u HCC...................................................... 6
1.2.4. Sự phân chia thùy gan:.......................................................................... 6
1.2.4.1. Phân chia hạ phân thùy gan trên cắt lớp vi tính.....................................7
1.3. MƠ HỌC CỦA GAN...................................................................................8
1.4. GIẢI PHẪU BỆNH HỌC CỦA UNG THƯ TẾ BÀO GAN.......................8
1.4.1. Đại thể....................................................................................................8
1.4.2. Vi thể......................................................................................................9
1.5. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG.................................................................... 9
1.5.1. Triệu chứng cơ năng:.............................................................................9
1.5.2. Triệu chứng thực thể............................................................................10
1.6. CÁC XÉT NGHIỆM................................................................................. 10
1.7. CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH UNG THƯ TẾ BÀO GAN...........................10
1.7.1. Siêu âm................................................................................................10

1.7.2. Cắt lớp vi tính:.....................................................................................15
1.7.3. Cộng hưởng từ:....................................................................................20
1.7.4. PET/CT................................................................................................21
1.8. TẦM SOÁT UNG THƯ............................................................................23
1.9. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN......................................................................25


CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................28
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.................................................................28
2.1.1. Đối tượng.............................................................................................28
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân...........................................................28
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ...............................................................................28
2.2. ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU..................................................................... 28
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................................... 28
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................. 28
2.3.2. Cỡ mẫu.................................................................................................28
2.3.3. Phương pháp thu thập thông tin...........................................................28
2.4. PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU............................................................ 30
2.5. BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU........................................................................30
2.5.1. Đặc điểm chung...................................................................................30
2.5.2. Triệu chứng lâm sàng.......................................................................... 30
2.5.3. Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính:.......................................................30
2.6. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU........................................................31
2.7. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU.....................................................................31
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU............................................................32
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG....................................32
3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới......................................................................32
3.1.2. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng...........................................................33
3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng........................................................................33
3.2. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CLVT................................................................35

3.2.1. Đặc điểm về vị trí, số lượng, kích thước u.......................................... 35
3.2.2. Đặc điểm trước khi tiêm thuốc cản quang...........................................36
3.2.3. Đặc điểm thì động mạch sau tiêm thuốc cản quang............................ 38
3.2.4. Đặc điểm thải thuốc thì tĩnh mạch.......................................................40
3.2.5. Đặc điểm huyết khối tĩnh mạch cửa.................................................... 41


CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN...................................................................................44
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG....................................44
4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới:.....................................................................44
4.1.2. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng...........................................................45
4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng........................................................................45
4.1.4. Tình trạng xơ gan của bệnh nhân.........................................................47
4.2. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CLVT CỦA UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO
GAN..................................................................................................................47
4.2.1. Số lượng, vị trí và kích thước khối u:..................................................47
4.2.2. Tỉ trọng khối u trước tiêm thuốc cản quang:....................................... 48
4.2.3. Đặc điểm và tính chất ngấm thuốc của khối u thì động mạch.............48
4.2.4. Đặc điểm thải thuốc ở thì tĩnh mạch....................................................49
4.2.5. Huyết khối tĩnh mạch cửa....................................................................49
4.2.6. Tiêu chuẩn chẩn đoán UTBMTBG:.....................................................50
CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN................................................................................... 52


DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ĐỒ VÀ HÌNH ẢNH
BẢNG
Bảng

Tên bảng

1.1

Bảng điểm Performance Status (PS)

1.2

Phân độ xơ gan Child-Pugh

3.1

Các triệu chứng lâm sàng

3.2

Một số xét nghiệm cận lâm sàng

3.3

Nồng độ AFP huyết thanh

3.4

Tỉ lệ bệnh nhân theo mức độ xơ gan

3.5

Vị trí khối u gan trên phim CLVT

3.6

Số lượng khối u trên phim CLVT

3.7

Kích thước khối u trên phim CLVT

3.8

Tỉ trọng khối u trên phim CLVT trướ
quang

3.9

Đặc điểm ngấm thuốc thì động mạch
CLVT

3.10

Tính chất ngấm thuốc thì động mạch

3.11

Đặc điểm thải thuốc của khối u thì t

3.12

Tình trạng huyết khối tĩnh mạch cửa

3.13

Tỉ lệ chẩn đoán UTBMTBG theo cá


BIỂU ĐỒ
Biểu đồ
3.1

Phân bố tuổi

3.2

Phân bố giới
SƠ ĐỒ

Sơ đồ
1.1

Sơ đồ chẩn đốn

1.2

Quy trình xác đị
hay viêm gan B

1.3

Phân loại ung th
theo tiêu chuẩn

HÌNH ẢNH
Hình

Tên hình

1.1

Sự phân chia thùy gan

1.2

Cách xác định hạ phân thùy gan

1.3

Tiểu thùy gan

1.4

UTTBG hình thái bè

1.5

UTTBG hình thái tuyến

1.6

Carcinoma tế bào gan trên siêu âm

1.7

Ung thư tế bào gan đã được chứng m
doppler màu trong việc phát hiện

1.8

Ung thư tế bào gan trên doppler màu

1.9

Hình ảnh UTTBG trên siêu âm cản â

1.10

Ung thư gan đã được xác nhận quan
vi tính

1.11

U gan với vỏ bọc xung quanh

1.12

Hình ảnh UTTBG tăng sinh nhẹ ở th
thì tĩnh mạch và hình ảnh bản đồ mà
máu thể tích (khối u tăng chỉ số tưới
tương phản động mạch AEF)

1.13

U tuyến tế bào gan

1.14

Ung thư đường mật trong gan

1.15

Hình ảnh UTTBG tại các pha chụp M
quang từ

1.16

Hình ảnh khối u gan trên PET/CT


3.1

Khối u đồng tỉ trọng trước tiêm

3.2

Khối u tỉ trọng không đồng nhất trướ
phần dịch và hoại tử

3.3

Khối u giảm tỉ trọng trước tiêm

3.4

Khối u tăng ngấm thuốc thì động mạ
khơng đồng nhất, chiếm gần hết thùy
143x112mm

3.5

Hình ảnh khối u khơng ngấm thuốc

3.6

Hình ảnh đa u rải rác với đặc điểm c
trước tiêm và ngấm thuốc kém sau ti
mạch

3.7

Hình ảnh UTBMTBG có tỉ trọng nh
đám thâm nhiễm lan tỏa, sau tiêm ng

và thải thuốc thì tĩnh mạch. Tổn thươ
tĩnh mạch cửa


ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) hay hepatocellular carcinoma
(HCC) là một u ác tính phát sinh từ thành phần tế bào hoặc biểu mô gan và là một
bệnh rất hiểm nghèo, sớm gây tử vong. Đây là căn bệnh đứng thứ sáu về tỉ lệ mắc
trong các bệnh ung thư và đứng thứ ba về tử vong do ung thư trên tồn thế giới[33].
Cịn ở Việt Nam, khám nghiệm tử thi ở các bệnh viện như Bạch Mai, Việt Đức, Hữu

Nghị cho thấy ung thư biểu mô gan chiếm tỉ lệ cao nhất trong tổng số bệnh nhân bị
ung thư tử vong tại bệnh viện[9]. Những thống kê đã nói lên phần nào sự nguy hiểm
của căn bệnh này và đòi hỏi chúng ta phải sớm tìm ra cách thức để đối phó với nó.
Tuy vậy, cũng như nhiều căn bệnh ung thư khác, chúng ta vẫn cịn đang gặp rất
nhiều khó khăn trong cơng tác điều trị ung thư, đặc biệt là ở giai đoạn muộn. Do đó,
chẩn đốn sớm đã gần như trở thành việc được đặt lên hàng đầu trong điều trị ung
thư nói chung và ung thư biểu mơ tế bào gan nói riêng.

Và cũng chính bởi sự ác tính và tiên lượng xấu nên việc chẩn đoán phát
hiện sớm là một trong những yếu tố quan trọng nhất để góp phần cải thiện tiên
lượng bệnh. Một trong số những công cụ hỗ trợ cơng tác chẩn đốn sớm bệnh
ung thư gan chính là chẩn đốn hình ảnh. Hiện nay với sự ra đời và phát triển của
siêu âm, chụp cắt lớp vi tính , chụp cộng hưởng từ và PET/CT đã ngày càng nâng
tầm quan trọng của chẩn đốn hình ảnh trong điều trị ung thư biểu mô tế bào gan.
Những bước nhảy vọt của khoa học công nghệ trong y học đã giúp cho cơ hội
sống của người mắc bệnh ngày càng rộng mở. Tuy chụp cắt lớp vi tính khơng
phải là phương pháp duy nhất giúp chẩn đốn HCC song nó lại có những ưu
điểm nổi bật và tỏ ra là một trong những phương pháp hiệu quả nhất hiện nay,
trong cả chẩn đoán lẫn theo dõi và tiên lượng điều trị cho người bệnh. Với thực
tế đó, chúng tơi thực hiện đề tài: “Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
và cắt lớp vi tính ung thư biểu mô tế bào gan (HCC)” với hai mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư biểu mô tế bào

gan.

1

2.

Mơ tả đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính của ung thư biểu mô tế bào

gan.

2


CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. DỊCH TỄ VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ:
1.1.1. Dịch tễ học
UTBMTBG là loại ung thư thường gặp nhất và là nguyên nhân hàng đầu
gây tử vong liên quan đến ung thư tại Việt Nam theo ước tính của Tổ chức Ghi
nhận Ung thư tồn cầu (GLOBOCAN) năm 2018. Tại Việt Nam chưa có số liệu
quốc gia được cơng bố chính thức về xuất độ UTBMTBG. Một nghiên cứu ghi
nhận số liệu UTBMTBG tại miền Trung và miền Nam Việt Nam là 24091 trường
hợp trong thời gian 2010 đến 2016, trong đó 62,3% có nhiễm virus viêm gan B
(HBV) mạn và 26% có nhiễm virus viêm gan C (HCV) mạn. Việt Nam là nước
có xuất độ nhiễm HBV cao, ước tính có khoảng 12,3% nam giới và 8,8% nữ giới
có nhiễm HBV mạn. Tuy việc chủng ngừa HBV cho trẻ em tại Việt Nam đã làm
giảm phần nào xuất độ viêm gan virus B mạn, nhưng vẫn đang có tình trạng
bùng phát ung thư biểu mô tế bào gan liên quan đến nhiễm HBV tại Việt Nam.
1.1.2. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ
Cho đến nay, người ta vẫn chưa rõ nguyên nhân nào trực tiếp gây ra bệnh
này nhưng người ta vẫn nghĩ tới nhiều yếu tố, tác nhân có khả năng sinh ung thư
biểu mơ tế bào gan ở người hoặc ít ra là những yếu tố hỗ trợ.
1.1.2.1. Độc tố
Có nhiều chất độc thải ra từ công nghiệp đã làm ô nhiễm mơi trường sống
của con người. Và sau nhiều thí nghiệm trên động vật các nhà khoa học đã càng

tìm ra nhiều chất như vậy có liên quan đến ung thư tế bào gan.
Năm 1932, bằng những chất O.Amunoazotoluene, Yoshida đã thực nghiệm
gây được ung thư gan đầu tiên và cũng là ung thư đầu tiên của cơ quan nội tạng.
Ông đã trộn chất Azoique này vào bột gạo lẫn với dầu oliu làm thức ăn cho chuột
cống. Đến năm 1935, ông đã phối hợp với Sasaki tiếng hành lại thực nghiệm này
trên chuột cống, 8 tháng sau ung thư đã phát sinh[9].
Năm 1939, Magee và Barnet cũng đã chứng minh được chất diacylnitrosamin
là chất sinh ung thư gan thực nghiệm. Chất độc Dioxin mà Mỹ đã sử dụng trong
cuộc chiến tranh xâm lược Việt Nam được nhiều nhà nghiên cứu
3


quan tâm tới khả năng sinh ung thư gan khiến tần suất ung thư gan ở Việt Nam
tăng lên. Giáo sư Bửu Hội và giáo sư Tôn Thất Tùng đã có những thực nghiệm
cho thấy nó có gây ra rối loạn chuyển hóa tế bào gan và gây cả những tổn thương
thối hóa [9].
1.1.2.2. Giới tính
Các thống kê mọi nơi đều xác nhận, ung thư biểu mô gan ở nam giới bao
giờ cũng chiếm ưu thế gấp 4-5 lần so với nữ giới. Thực nghiệm trên chuột cống
cũng cho thấy chuột đực bị ung thư gan nhiều hơn chuột cái. Đây cũng là điều
mà chưa có lời giải thích thỏa đáng.
1.1.2.3. Tuổi tác
Người ta nhận thấy với bệnh này, lứa tuổi mắc bệnh thường thay đổi theo
dư địa. Ở châu Âu và Bắc Mỹ, bệnh nhân đa số ở tuổi từ 60-69 và hiếm gặp ở
dưới tuổi 50. Ở Nam Phi thì con số này lại là từ 20-40 tuổi. Cịn Đơng Nam Á,
bệnh thường gặp ở tuổi từ 40-55[9].
1.1.2.4. Tiền sử bệnh gan
Đã có nhiều tài liệu nhắc tới nguy cơ của các bệnh gan mạn tính, đặc biệt
là viêm gan mạn thể tấn công và xơ gan, dẫn tới ung thư biểu mô gan.
Khoảng 90% các trường hợp ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) phát triển

trên tiền sử người có bệnh gan mạn tính, phổ biến nhất liên quan đến nhiễm virus
viêm gan loại B và C, lần lượt là 54% và 31%. Vi-rút viêm gan B (HBV) có liên
quan đến khoảng 60% trường hợp HCC ở các nước đang phát triển, trong khi chỉ
có tới 20% ở các nước phát triển, trong đó đa số trường hợp là do nhiễm siêu vi
viêm gan C mãn tính [29].
Nhiều thống kê cho thấy từ 60-88% ung thư biểu mơ gan có kèm theo xơ
gan. Ở Việt Nam, các báo cáo của Giáo sư Tôn Thất Tùng, Giáo sư Vũ Cơng
Hịe cho tỉ lệ trên là 80-85% [9].
1.2. GIẢI PHẪU GAN:
1.2.1. Hình thể ngồi của gan
Gan là tạng lớn nhất cơ thể, chiếm tới 2% trọng lượng cơ thể ở người trưởng
thành và 5% ở trẻ em mới sinh. Gan nằm ở trong phần trên phải của ổ bụng, chiếm
4


hầu hết vùng hạ sườn phải và vùng thượng vị và còn lấn sang tận vùng hạ sườn
trái. Gan được giữ tại chỗ bởi tĩnh mạch chủ dưới cùng các tĩnh mạch gan, dây
chằng hoành gan, dây chằng vành và dây chằng liềm.
1.2.2. Các mạch máu gan:
Các mạch máu của gan gồm 2 hệ thống: đi vào gan và đi ra khỏi gan. Sự
phân chia của 2 hệ thống này tạo nên các đơn vị giải phẫu và chức năng: hạ phân
thùy, phân thùy, thùy.
1.2.2.1. Hệ thống mạch máu đi vào gan:
a. Tĩnh mạch cửa:
Thân tĩnh mạch cửa được tạo bởi sự hợp lưu tĩnh mạch lách và tĩnh mạch
mạc treo tràng trên, khi tới rốn gan tĩnh mạch này chia thành hai nhánh chính:
phải và trái.
Nhánh phải chỉ dài khoảng 2-3cm đi chếch xuống dưới và ra sau, chia
thành 2 nhánh: Nhánh phân thùy trước và nhánh phân thùy sau. Nhánh phân thùy
trước chia thành hai nhánh tận cho hạ phân thùy V và VIII. Nhánh phân thùy sau

chia nhánh cho hạ phân thùy VI và VII.
-

Nhánh trái có khẩu kính nhỏ hơn nhánh phải, dài khoảng 3-4cm, đi lên
cao ra trước, chia thành hai nhánh: nhánh cho phân thùy bên trái, sau đó chia
nhánh cho hạ phân thùy II và III; nhánh cho phân thùy giữa trái hay phân thùy
IV hay phân thùy vuông.
-

Phân thùy I (thùy đuôi hay thùy Spiegel) nhận máu cả nhánh phải và
nhánh trái của tĩnh mạch cửa và đổ trực tiếp vào tĩnh mạch chủ không thông qua
tĩnh mạch gan.
b. Động mạch gan:
Động mạch gan thường xuất phát từ động mạch thân tạng. Sự phân chia của
-

động mạch gan không đi kèm với sự phân chia của hệ thống tĩnh mạch cửa.
1.2.2.2. Hệ thống mạch máu ra khỏi gan
Hệ thống này gồm 3 tĩnh mạch: gan phải, gan giữa và gan trái. Ba tĩnh
mạch này đổ vào tĩnh mạch chủ dưới.

5


Tĩnh mạch gan phải là tĩnh mạch lớn nhất trong hệ tĩnh mạch gan, dài
khoảng 11-12cm, nó bắt nguồn từ bờ trước gan gần góc phải, nằm trong rãnh bên
phải và đổ vào tĩnh mạch chủ dưới ở cực trên thùy Spiegel thấp hơn chừng 12cm so với chỗ đổ của tĩnh mạch gan giữa và gan trái. Nó gom máu của phân
thùy sau và phân thùy trước gan phải.
-

Tĩnh mạch gan giữa nằm trong mặt phẳng khe giữa. Nó thu máu của
phân thùy trước gan phải và phân thùy IV.
-

Tĩnh mạch gan trái nằm trong khe bên trái, nhận máu của phân thùy bên
trái và phân thùy IV.
-

1.2.3. Đặc điểm cấp máu của khối u HCC
Như đã nêu ở trên, bình thường gan được cấp máu bởi hai hệ thống là hệ
thống động mạch gan và hệ thống tĩnh mạch cửa. Trong hai nguồn cấp máu nuôi
nhu mô gan này thì nguồn chính là từ tĩnh mạch cửa, chiếm 70% nguồn cấp máu
và động mạch gan cung cấp 30% còn lại.
Tuy nhiên, trong UTBMTBG, khối u lại được cấp máu phần lớn bởi động
mạch gan. Đặc điểm này rất có giá trị trong việc chẩn đốn cũng như điều trị
UTBMTBG thông qua việc can thiệp chọn lọc các mạch máu nuôi của khối u.
1.2.4. Sự phân chia thùy gan:
Theo cổ điển dựa theo hình thể ngồi, gan được chia thành 2 phân thùy phải
và trái. Có 3 phân loại được sử dụng phổ biến trên thế giới đại diện cho 3 trường
phái về phân chia gan: hệ Anh- Mỹ, hệ Pháp và Việt Nam. Thùy gan dùng để gọi
các thùy cổ điển theo hình thể ngồi của gan, nửa gan phải và trái ngăn cách nhau
bởi khe chính chia thành 2 phân thùy trước và sau, riêng thùy đuôi (S1) theo phân
loại của Couinaud hay còn gọi là hạ phân thùy 1. Các phân thùy được chia nhỏ
thành 2 phân thùy và đánh số giống các phân thùy của Couinaud từ 1-8.

Hình 1.1: Sự phân chia thùy gan
6


1.2.4.1. Phân chia hạ phân thùy gan trên cắt lớp vi tính

Hình 1.2. Cách xác định hạ phân thùy gan
7


1.3. MÔ HỌC CỦA GAN
Gan là tuyến lớn nhất trong cơ thể, nặng khoảng 1500g. Gan được chia
làm nhiều thùy. Các thùy gan được tạo thành bởi những khối nhỏ với cấu trúc
điển hình gọi là những tiểu thùy. Mỗi tiểu thùy là một đơn vị cấu tạo và chức
năng của gan[5]. Cấu tạo của mỗi tiểu thùy bao gồm mao mạch nan hoa, khoảng
disse, tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy, bè Remak và khoảng cửa.

Hình 1.3: Tiểu thùy gan
Mao mạch nan hoa là những mao mạch rộng, lịng khơng đều, nằm xen
giữa các bè Remak. Thành mao mạch được lợp bởi hai loại tế bào: tế bào Kuffer
và tế bào nội mô.
-

Khoảng Disse là một khoảng hẹp phân cách thành của mao mạch nan hoa
với các tế bào gan.
-

Tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy lớn dần từ 50-500µm. Ra khỏi tiểu thùy,
tĩnh mạch trung tâm mở vào tĩnh mạch trên gan.
-

Bè Remak là những dây tế bào gan có hướng tập trung về tĩnh mạch
trung tâm tiểu thùy.
-

Khoảng cửa là nơi mà các vách liên kết xơ dày lên. Trong khoảng cửa có
các nhánh của tĩnh mạch cửa, của động mạch gan và các ống mật[5].
1.4. GIẢI PHẪU BỆNH HỌC CỦA UNG THƯ TẾ BÀO GAN
-

1.4.1. Đại thể
Có thể phân thành ba loại sau:
1.4.1.1. Ung thư gan thể lan tỏa
- Ung thư là một khối liên tục có thể chiếm gần hết gan
8


-

Bờ nham nhở như răng cưa gài vào tổ chức gan lành

Khơng có nhân ung thư lồi lên mặt gan.
1.4.1.2. Ung thư thể khối
-

Thể này làm cho gan biến dạng nhiều, khơng cịn phân biệt được gan trái
phải. U thường phát sinh ra những nhân tròn lớn, đội vỏ glisson lồi lên mặt gan .
1.4.1.3. Ung thư thể cục
Hay gặp nhất và thường phát sinh trên một gan xơ. Tổ chức u gồm nhiều
nhân to nhỏ không đều lồi lên mặt gan có đường kính lớn nhất là 5cm, nhỏ nhất
là 2mm, có trường hợp đứng riêng lẻ, có trường hợp đứng chen lấn nhau.
1.4.2. Vi thể
-

Hình thái bè: là loại điển hình nhất, chúng xếp bè gồm nhiều hàng tế bào.

Giữa các bè có xoang huyết quản nhưng xếp hỗn độn theo nhiều hướng khác nhau

Hình thái ống túi tuyến: các tế bào có hình trụ hoặc vng xếp qy nhau
tạo thành hình ống hoặc túi méo mó, lịng rỗng hẹp.
- Hình thái đảo: các tế bà u hợp thành những đám to nhỏ không đều nhau
đứng riêng biệt, mỗi đám có tế bào nội mơ bao quanh.
-

Hình thái nhú: Các tế bào u bám quanh trục liên kết, trong có nhiều huyết
quản, các nhú này thường có hình tháp, phần đáy có vài hàng tế bào nhưng lên
tới ngọn chỉ cịn một hàng.
-

Hình thái kém biệt hóa: các tế bào u ít dính và nhau, thường là tách rời
và trở nên trịn, tỉ lệ nhân/chất ngun sinh lớn[9].
-

Hình 1.4: UTTBG hình thái bè

Hình 1.5: UTTBG hình thái tuyến

1.5. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
1.5.1. Triệu chứng cơ năng:
9


Có thể được chia ra thành 2 giai đoạn:
Giai đoạn khơng có triệu chứng lâm sàng rõ rệt: phần lớn các bệnh nhân
được phát hiện 1 cách tình cờ. Một số bệnh nhân có khối u gan khá lớn 4-5cm

cũng khơng có triệu chứng rõ rệt hoặc dễ lầm với các triệu chứng của các bệnh
gan mạn tính.
-

Giai đoạn có triệu chứng: Khi có triệu chứng lâm sàng, bệnh thường ở
giai đoạn muộn. Các triệu chứng thường gặp là:
-

• Gầy sút nhanh
• Đau hạ sườn phải: ban đầu ít, thường là âm ỉ, về sau có thể đau mạnh
suốt ngày đêm
• Mệt mỏi, ăn kém, bụng đầy hơi
1.5.2. Triệu chứng thực thể
Gan to, thường khơng đều, mặt có thể nhẵn hoặc lổn nhổn, mật độ chắc
cứng ấn vào có thể đau, một số trường hợp có thể nghe thấy tiếng thổi.
- Các triệu chứng đi kèm: cổ trướng, tuần hoàn bàng hệ, vàng da, xuất huyết
dưới da
-

1.6. CÁC XÉT NGHIỆM
-

Alpha-fetoprotein (AFP): là một protein bào thai. Ở người bình thường

<10ng/ml. Ngưỡng giá trị chẩn đoán hiện nay là > 200ng/ml, nhất là khi kết hợp với
các marker khác như DCP (≥ 40 mAU/ml), AFP-L3 (>15%). Tuy nhiên nhược

điểm của AFP là có thể tăng ở những bệnh nhân có đợt viêm gan tiến triển và
trong trường hợp khối u gan nhỏ thường ít khi có tăng AFP.
AFP-L3: Là dạng AFP có ái tính mạnh nhất với lectin. Tỉ số AFP-L3 trên

tổng AFP vượt ngưỡng 15% có giá trị gợi ý ung thư nguyên phát, độ nhạy và độ
đặc hiệu của chỉ số này lần lượt là 55,3% và 93,9%.
- Des-Carboxyprothrombin (DCP) là prothrombin bất thường do thiếu sự
hoạt hóa carboxylase dẫn đến giảm sự gắn nhóm carboxyl vào phần acid glutamic
ở đoạn có đầu N tận cùng. [31]
1.7. CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH UNG THƯ TẾ BÀO GAN
-

1.7.1. Siêu âm
10


Hình thái siêu âm của ung thư tế bào gan nguyên phát rất đa dạng. Các u
có thể giảm phản âm, hỗn hợp hoặc tăng phản âm. Phần lớn các ung thư nhỏ
(<5cm) có phản âm kém, tương ứng về mặt mô học với u đặc không hoại tử. Một
vành mỏng ở ngoại biên, phản âm giảm tương ứng với bao xơ thường thấy trên
các ung thư nhỏ. Các u nhỏ có biểu hiện tăng phản âm lan tỏa do biến thái mỡ
hoặc dãn nở các khoang, gây khó phân biệt với thâm nhiễm mỡ khu trú, u mạch
hang, lipoma. Mỡ trong u cũng gặp trong các u lớn. Tuy nhiên, vì có khuynh
hướng khu trú nên cũng gây nhầm lẫn trong chẩn đoán
Các nghiên cứu ban đầu đánh giá tổn thương khu trú của gan bằng siêu âm
Doppler màu và duplex cho rằng ung thư gan nguyên phát có các tín hiệu đặc
trưng tốc độ cao[16].

11


Hình 1.6: Carcinoma tế bào gan, đã chứng minh bằng bệnh học. Các u ban
đầu có thể là A, phản âm tăng hoặc B, giảm phản âm. C, u lan tỏa hiện lên
dưới dạng nhiều nốt nhỏ có phản âm, hai trong số đó ảnh hưởng trực tiếp lên

tĩnh mạch cửa. Các tính chất của u gồm D, làm lồi bao gan, E, sẹo trung tâm
dạng sao và F, đóng vôi khu trú. Bằng chứng xâm lấn u gồm G, huyết khối tĩnh
mạch cửa, H, huyết khối tĩnh mạch chủ dưới và I, xâm lấn trực tiếp qua bao
gan (mũi tên) vào vịm hoảnh mà khơng cịn lấy bỏ được [35].

12