Nghiên cứu bệnh lý bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại bệnh viện tỉnh Ninh Thuận (FULL TEXT)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN THỊ NGỌC HẢO

NGHIÊN CỨU BỆNH LÝ BÀN CHÂN ĐÁI THÁO
ĐƯỜNG
Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2
TẠI BỆNH VIỆN TỈNH NINH THUẬN

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

Chuyên ngành: NỘI KHOA
Mã số: CK 62 72 20 40

Người hướng dẫn khoa học
PGS.TS. NGUYỄN THỊ NHẠN

HUẾ - 2018


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................3
1.1. Tổng quan về bệnh đái tháo đường.........................................................3
1.2. Tổng quan về bàn chân đái tháo đường..................................................9
1.3. Các nghiên cứu trong và ngoài nước....................................................27

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............29
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................29
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................30
2.3. Sơ đồ nghiên cứu..................................................................................42
2.4. Xử lý thống kê......................................................................................43
2.5. Y đức trong nghiên cứu.........................................................................44
Chương 3. KẾT QUẢ....................................................................................45
3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh bàn chân đái tháo đường.....45
3.2. Mối liên giữa bệnh bàn chân ĐTĐ và một số yếu tố............................52
Chương 4. BÀN LUẬN.................................................................................67
4.1. Đặc điểm của bệnh bàn chân đái tháo đường.......................................67
4.2. Mối liên quan giữa bệnh bàn chân ĐTĐ và một số yếu tố...................78
KẾT LUẬN....................................................................................................83
KIẾN NGHỊ...................................................................................................85
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢN
Bảng 1.1. Các nghiên cứu liên quan bàn chân ĐTĐ trong nước đã được báo cáo. .11
Bảng 1.2. Phân loại tổn thương bàn chân theo Wagner 1981.........................13
Bảng 1.3. Phân loại độ - thiếu máu theo Wagner và Meggitt có sữa đổi........14
Bảng 1.4. Phân loại tổn thương bàn chân ĐTĐ của trường Đại học Texas....15
Bảng 1.5. Phân loại tổn thương bàn chân ĐTĐ theo IWGDF và IDSA 2012 16
Bảng 1.6. Bảng phân loại mức nguy cơ bàn chân ĐTĐ.................................26
Bảng 2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kì 2017......29
Bảng 2.2. Bảng phân độ bàn chân ĐTĐ theo Wagner....................................33
Bảng 2.3. Phân độ béo phì dành cho người châu Á........................................34
Bảng 2.4. Phân độ THA của Hội Tăng huyết áp Việt Nam năm 2015...........35
Bảng 3.1. Nhóm tuổi.......................................................................................45

Bảng 3.2. Giới.................................................................................................45
Bảng 3.3. Thời gian phát hiện bệnh................................................................46
Bảng 3.4. Tiền sử............................................................................................46
Bảng 3.5. Chiều cao, cân nặng, BMI..............................................................47
Bảng 3.6. Triệu chứng cơ năng của bệnh thần kinh ngoại biên......................47
Bảng 3.7. Triệu chứng thực thể của thần kinh tự chủ.....................................48
Bảng 3.8. Triệu chứng thực thể của thần kinh cảm giác và vận động............48
Bảng 3.9. Triệu chứng của bệnh mạch máu ngoại biên:.................................48
Bảng 3.10. Nguyên nhân gây bệnh bàn chân ĐTĐ........................................49
Bảng 3.11. Hoàn cảnh xuất hiện bệnh bàn chân ĐTĐ....................................49
Bảng 3.12. Điều trị trước khi đến bệnh viện...................................................49
Bảng 3.13. Phân độ tổn thương theo Wagner.................................................50
Bảng 3.14. Vị trí tổn thương...........................................................................50
Bảng 3.15. Glucose máu và HbA1c................................................................51
Bảng 3.16. Lipid máu.....................................................................................51
Bảng 3.17. Microalbumin niệu và Độ lọc cầu thận (GFR).............................51


Bảng 3.18. Siêu âm mạch máu.......................................................................52
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa bệnh bàn chân ĐTĐ và giới..........................52
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa tuổi, thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ và bệnh
bàn chân ĐTĐ.............................................................................52
Bảng 3.21. Mối liên quan giữa tiền sử và bệnh bàn chân ĐTĐ......................53
Bảng 3.22. Mối liên quan giữa chiều cao, cân nặng và BMI với bệnh bàn
chân ĐTĐ....................................................................................53
Bảng 3.23. Mối liên quan giữa tê bàn chân và bệnh bàn chân ĐTĐ..............54
Bảng 3.24. Mối liên quan giữa đau nhức bàn chân và bệnh bàn chân ĐTĐ. .54
Bảng 3.25. Mối liên quan giữa dị cảm bàn chân và bệnh bàn chân ĐTĐ......55
Bảng 3.26. Mối liên quan giữa triệu chứng khô da và bệnh bàn chân ĐTĐ. .56
Bảng 3.27. Mối liên quan giữa triệu chứng nứt da và bệnh bàn chân ĐTĐ...56

Bảng 3.28. Mối liên quan giữa triệu chứng dày da với bệnh bàn chân ĐTĐ. 56
Bảng 3.29. Mối liên quan giữa triệu chứng loạn dưỡng da và bệnh bàn chân ĐTĐ.57
Bảng 3.30. Mối liên quan giữa bệnh bàn chân ĐTĐ và triệu chứng mất PXGG...58
Bảng 3.31. Mối liên quan giữa bệnh bàn chân ĐTĐ và biến số không nhận
biết vị trí các ngón.......................................................................58
Bảng 3.32. Mối liên quan giữa bệnh bàn chân ĐTĐ và biến số cứng khớp bàn ngón..58
Bảng 3.33. Mối liên quan giữa bệnh bàn chân ĐTĐ và biến số mất cảm giác áp lực...59
Bảng 3.34. Mối liên quan giữa bệnh bàn chân ĐTĐ và biến số mất cảm giác rung.59
Bảng 3.35. Mối liên quan giữa đau cách hồi và bệnh bàn chân ĐTĐ............60
Bảng 3.36. Mối liên quan giữa biến số mất mạch mu chân và bệnh bàn chân ĐTĐ 61
Bảng 3.37. Mối liên quan giữa biến số mất mạch chày sau và bệnh bàn chân ĐTĐ61
Bảng 3.38. Mối liên quan giữa ABI và bệnh bàn chân ĐTĐ..........................61
Bảng 3.39. Mối liên quan giữa HbA1c và Glucose máu với bệnh bàn chân ĐTĐ. .62
Bảng 3.40. Mối liên quan giữa lipid máu với bệnh lý bàn chân ĐTĐ............63
Bảng 3.41. Mối liên quan giữa GFR máu và Microalbumin niệu với bệnh bàn
chân ĐTĐ......................................................................................63


Bảng 3.42. Mối liên quan giữa siêu âm mạch máu với bệnh bàn chân ĐTĐ. 64
Bảng 3.43. Phân tích hồi quy đa biến với biến độc lập là tuổi, thời gian phát
hiện bệnh và tiền sử loét.............................................................64
Bảng 3.44. Phân tích hồi quy đa biến với các biến độc lập là triệu chứng của
BTKNB.......................................................................................65
Bảng 3.45. Phân tích hồi quy đa biến với các biến độc lập là triệu chứng của
BĐMNB......................................................................................65
Bảng 3.46. Phân tích hồi quy đa biến với các biến độc lập là các chỉ số sinh hóa....66
Bảng 4.47. Mơ hình 6 biến số độc lập cho bệnh bàn chân ĐTĐ....................66
Y

DANH MỤC HÌNH Ả
Y

Hình 1.1. Biến chứng mạn tính của bệnh ĐTĐ................................................8
Hình 1.2. Bệnh bàn chân ĐTĐ.......................................................................12
Hình 1.3. Khám Monofilament 10 điểm.........................................................21
Hình 2.1. Phân loại loét bàn chân ĐTĐ theo Wagner....................................33
Hình 2.2. Khám cảm giác bàn chân bằng Monofilament 4 điểm...................36
Hình 2.3. Khám cảm giác rung âm thoa.........................................................37

DANH MỤC SƠ
Y

Sơ đồ 1.1. Cơ chế bệnh sinh của bệnh bàn chân do đái tháo đường...............17
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu...........................................................................42

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ bệnh nhân có bàn chân ĐTĐ.............................................47
Biểu đồ 3.2. Mối liên quan giữa bệnh bàn chân ĐTĐ và triệu chứng cơ năng
BTKNB.....................................................................................55
Biểu đồ 3.3. Mối liên quan giữa triệu chứng thần kinh tự chủ và bệnh bàn
chân ĐTĐ..................................................................................57
Biểu đồ 3.4. Mối liên quan giữa triệu chứng thần kinh vận động, cảm giác với
bệnh bàn chân ĐTĐ..................................................................60
Biểu đồ 3.5. Mối liên quan giữa bệnh bàn chân ĐTĐ và triệu chứng mạch máu. .62


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Năm 2017, Liên đoàn bệnh đái tháo đường quốc tế (IDF – International
Diabetes Federation) ước tính một trong mười một người trưởng thành 20 -79
tuổi bị đái tháo đường (425 triệu người). Một trong hai người trưởng thành
(20 – 79) bị đái tháo đường khơng được chẩn đốn (trên 212 triệu). 12% chi
phí cho y tế của tồn thế giới được chi cho đái tháo đường (727 tỷ USD). Một
trong 6 trẻ sinh ra (16,2%) bị ảnh hưởng bởi đái tháo đường thai kỳ. Ba phần
tư (79%) số người bị đái tháo đường sống ở các quốc gia có thu nhập thấp và
trung bình. 1.106.500 trẻ em và trẻ vị thành niên bị đái tháo đường týp 1. IDF
ước tính vào năm 2045, một trong 10 người trưởng thành (20-79 tuổi) sẽ bị
đái tháo đường (629 triệu người). Chi phí y tế liên quan đến đái tháo đường sẽ
vượt quá 776 tỷ đô la [39].
Ở Việt Nam, năm 1990 của thế kỷ trước, tỷ lệ bệnh ĐTĐ chỉ là 1,1 % (ở
thành phố Hà Nội), 2,25% (ở thành phố Hồ Chí Minh), 0,96% (thành phố
Huế), nghiên cứu năm 2012 của Bệnh viện Nội tiết trung ương cho thấy: tỷ lệ
hiện mắc ĐTĐ trên toàn quốc ở người trưởng thành là 5,42%, tỷ lệ đái tháo
đường chưa được chẩn đoán trong cộng đồng là 63,6%. Tỷ lệ rối loạn dung
nạp Glucose máu toàn quốc 7,3%, rối loạn Glucose máu lúc đói tồn quốc
1,9% (năm 2003). Theo kết quả điều tra STEPwise về các yếu tố nguy cơ của
bệnh không lây nhiễm do Bộ Y tế thực hiện năm 2015, ở nhóm tuổi từ 18 69, cho thấy tỷ lệ ĐTĐ toàn quốc là 4,1%, tiền ĐTĐ là 3,6%[1].
Nhờ những tiến bộ trong điều trị, bệnh nhân đái tháo đường ngày nay
sống lâu hơn và do đó tỉ lệ các biến chứng của đái tháo đường cũng gia tăng.
Mặc dù nguyên nhân tử vong hàng đầu của bệnh nhân đái tháo đường là các
bệnh lý tim mạch, nhưng những biến chứng liên quan đến bàn chân đái tháo


2

đường cũng nằm trong số các biến chứng nặng và tốn kém nhiều nhất. Ước
tính, trên thế giới, cứ 20 giây có một người bị cắt cụt chi do đái tháo đường. Tại
Mỹ loét chân do đái tháo đường là nguyên nhân hàng đầu của đoạn chi không

do chấn thương, gây gánh nặng đáng kể cho ngành y tế, dao động từ 9 – 13 tỷ
đồng [41]. Tại các nước Châu Á và Brazil thống kê về các biến chứng thường
khơng tồn diện, tuy nhiên vấn đề lt chân và đoạn chi do đái tháo đường là
nguyên nhân hàng đầu của đoạn chi không do chấn thương [7], [45], [63].
Tại tỉnh Ninh Thuận, bệnh lý bàn chân do đái tháo đường cũng là một
trong những nguyên nhân chính khiến bệnh nhân phải nhập viện, chi phí điều
trị cao và nhiều trường hợp phải đoạn chi ảnh hưởng đến sức lao động và là
gánh nặng của xã hội. Cho đến hiện nay chưa có nghiên cứu về tỷ lệ bệnh lý
bàn chân do đái tháo đường, các yếu tố nguy cơ của loét bàn chân do đái tháo
đường cũng như kiến thức của bệnh nhân về cách tự chăm sóc bàn chân tại
tỉnh Ninh Thuận. Việc xác định các yếu tố nguy cơ gây bệnh lý bàn chân do
ĐTĐ nhằm đưa ra kế hoạch giúp bệnh nhân ĐTĐ có kiến thức và thực hành
các biện pháp chăm sóc bàn chân, bảo vệ bàn chân tốt hơn để phòng ngừa
bệnh lý bàn chân Do đó, chúng tơi thực hiện đề tài “ Nghiên cứu bệnh lý bàn
chân ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 tại bệnh viện tỉnh Ninh Thuận”
với các mục tiêu sau:
1. Xác định một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh bàn
chân ĐTĐ .
2. Đánh giá mối liên quan giữa biến chứng thần kinh, biến chứng mạch
máu ngoại biên và một số chỉ số sinh hóa với bệnh bàn chân ĐTĐ.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TỔNG QUAN VỀ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
1.1.1. Dịch tể học về bệnh đái tháo đường
Theo bản đồ của Atlat về ĐTĐ của liên đoàn bệnh ĐTĐ thế giới (IDF),
Thế giới có 425 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, dự đoán con số này sẽ tăng lên

629 triệu người vào năm 2045. Ở Bắc Mỹ và vùng Caribe số người bị đái tháo
đường dự báo sẽ tăng tới 35% đến năm 2045 (số người hiện mắc đái tháo
đường của năm 2017 là 46 triệu người). Ở khu vực Nam và Trung Mỹ, dự
đoán số người mắc bệnh ĐTĐ sẽ tăng khoảng 62% vào năm 2045 (26 triệu
người năm 2017 tăng lên 42 triệu người năm 2045). Năm 2017, Châu Phi có
16 triệu bệnh nhân ĐTĐ và dự đoán tăng lên 41 triệu bệnh nhân vào năm
2045 (tăng 156%). Ở Châu Âu, số người mắc bệnh ĐTĐ cao (58 triệu người
năm 2017) nhưng tăng ít hơn các khu vực khác (tăng thêm 16% đến năm
2045). Tương tự, vùng Tây Thái Bình Dương, tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ tăng 15%
đến năm 2045. Cịn ở khu vực Đơng Nam Á, 82 triệu người trưởng thành bị
đái tháo đường sống ở vùng này. Năm 2017, 1,1 triệu người sẽ tử vong vì đái
tháo đường - số tử vong cao thứ hai trong các vùng [39].
Ấn Độ sẽ trở thành thủ phủ bệnh ĐTĐ của thế giới với dự kiến 109 triệu
người bị bệnh ĐTĐ vào năm 2035. Hiện nay, Ấn Độ đứng thứ hai (sau Trung
Quốc) với hơn 66,8 triệu người mắc bệnh ĐTĐ ở độ tuổi 20-70. Tỷ lệ mắc
bệnh ĐTĐ ở Ấn Độ là 8,6% vào năm 2013, hơn 1 triệu người Ấn Độ chết mỗi
năm do nguyên nhân liên quan đến bệnh ĐTĐ [63].
Tại Việt Nam, Năm 1991 điều tra tại Hà Nội, Huế tỷ lệ mắc bệnh rất
thấp, khoảng 1% (1,2), và ở nội thành thành phố Hồ chí Minh (TPHCM) là
2,5% (3). Năm 2001, điều tra tại 4 thành phố lớn Hà Nội, Hải Phòng, Đà


4

Nẵng, TP.HCM tỷ lệ mắc là 4,9%. Như vậy chỉ sau 10 năm tỷ lệ mắc bệnh
này gia tăng trên 300% [4].
1.1.2. Chẩn đoán và phân loại bệnh đái tháo đường
1.1.2.1. Chẩn đoán bệnh đái tháo đường
Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định:
Theo ADA 2017 [16], bệnh ĐTĐ được chẩn đoán xác định khi có bất kì

một trong bốn tiêu chuẩn sau:
- Glucose máu đói (G0) (đo ở thời điểm nhịn đói ít nhất 8 giờ) ≥ 126
mg/dl (lặp lại 2 lần).
- Glucose máu đo 2 giờ sau khi uống 75 g đường (G2) ≥ 200 mg/dl (lặp
lại 2 lần).
- HbA1C (đo tại phòng xét nghiệm sử dụng phương pháp chuẩn) ≥ 6,5
% (lặp lại 2 lần).
- Glucose máu ngẫu nhiên (Glucose máu đo ở thời điểm bất kì khơng
liên quan đến bữa ăn) ≥ 200 mg/dl. Bệnh nhân có kèm triệu chứng điển hình
của tăng Glucose máu.
1.1.2.2. Phân loại bệnh đái tháo đường
 Đái tháo đường týp 1 [1], [3]
Đái tháo đường týp 1 do tế bào beta bị phá hủy nên bệnh nhân khơng cịn
hoặc cịn rất ít insulin, 95% do cơ chế tự miễn (týp 1 A), 5% vô căn (týp 1 B).
Bệnh nhân bị thiếu hụt insulin, tăng glucagon trong máu, không điều trị sẽ bị
nhiễm toan ceton. Bệnh có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng chủ yếu ở trẻ em
và thanh thiếu niên. Bệnh nhân cần insulin để ổn định Glucose máu.
 Đái tháo đường týp 2 [1], [3]
Đái tháo đường týp 2 trước đây được gọi là ĐTĐ của người lớn tuổi hay
ĐTĐ không phụ thuộc insulin, chiếm 90-95% các trường hợp ĐTĐ. Thể bệnh
này bao gồm nhưng người có thiếu insulin tương đối cùng với đề kháng


5

insulin. Có nhiều nguyên nhân của ĐTĐ týp 2 nhưng khơng có một ngun
nhân chun biệt nào. Đa số bệnh nhân có béo phì hoặc thừa cân và/hoặc béo
phì vùng bụng với vịng eo to. Do tình trạng đề kháng insulin, ở giai đoạn đầu
tế bào beta bù trừ và tăng tiết insulin trong máu, nếu tình trạng đề kháng
insulin kéo dài hoặc nặng dần, tế bào beta sẽ không tiết đủ insulin và ĐTĐ týp

2 lâm sàng sẽ xuất hiện.
Yếu tố môi trường ảnh hưởng đến gia tăng tỉ lệ ĐTĐ týp 2 liên quan đến
béo phì, ăn các loại thực phẩm giàu năng lượng, giàu carbohydrat, ít vận
động. Do đó tỷ lệ này gia tăng nhanh chóng ở các nước có sự chuyển dịch
nhanh chóng về kinh tế, người dân thay đổi lối sống từ lao động nhiều sang ít
vận động, ăn các loại thức ăn nhanh giàu năng lượng bột đường làm gia tăng
tỷ lệ béo phì. Ở các quốc gia này, người bị ĐTĐ týp 2 có thể xuất hiện bệnh ở
lứa tuổi trẻ hơn 40.
 Đái tháo đường thai kỳ [1], [3]
ĐTĐ thai kỳ là ĐTĐ được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng
cuối của thai kỳ và khơng có bằng chứng về ĐTĐ týp 1, týp 2 trước đó. Nếu
phụ nữ có thai 3 tháng đầu được phát hiện tăng Glucose máu thì chẩn đốn là
ĐTĐ chưa được chẩn đốn hoặc chưa được phát hiện và dùng tiêu chí chẩn
đốn như ở người khơng có thai.
 Thể bệnh chun biệt của ĐTĐ-Đái tháo đường thứ phát
+ Khiếm khuyết trên nhiễm sắc thể thường, di truyền theo gen trội tại tế
bào beta. ĐTĐ đơn gen thể MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young)
+ Khiếm khuyết trên nhiễm sắc thể thường, di truyền theo gen lặn tại tế
bào beta.
+ Khiếm khuyết gen liên quan đến hoạt tính insulin
+ Bệnh lý tụy: viêm tụy, chấn thương, u, cắt tụy, xơ sỏi tụy, nhiễm sắc
tố sắt...


6

+ ĐTĐ do bệnh lý nội tiết: to đầu chi, hội chứng Cushing, u tủy thượng
thận, cường giáp, u tiết glucagon
+ ĐTĐ do thuốc, hóa chất: interferon alpha, corticoid, thiazide, hormon
giáp, thuốc chống trầm cảm, antiretroviral protease inhibitors

+ Các hội chứng bất thường nhiễm sắc thể khác (Hội chứng Down,
Klinefelter, Turner..).
1.1.2.3. Tiêu chuẩn để làm xét nghiệm chẩn đoán đái tháo đường hoặc tiền
đái tháo đường ở người khơng có triệu chứng ĐTĐ [1]
a) Người lớn có BMI ≥ 23 kg/m2, hoặc cân nặng lớn hơn 120% cân nặng
lý tưởng và có một hoặc nhiều hơn một trong các yếu tố nguy cơ sau:
- Ít vận động thể lực
- Gia đình có người bị đái tháo đường ở thế hệ cận kề (bố, mẹ, anh chị
em ruột)
- Tăng huyết áp (huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm
trương ≥ 90 mmHg hay đang điều trị thuốc hạ huyết áp)
- Nồng độ HDL cholesterol <35 mg/ (0,9 mmol/L) và/hoặc nồng độ
triglyceride > 250 mg/dL (2,82 mmol/L)
- Vòng bụng to: ở nam ≥ 90 cm, ở nữ ≥ 80 cm
- Phụ nữ bị buồng trứng đa nang
- Phụ nữ đã mắc đái tháo đường thai kỳ
- HbA1c ≥ 5,7% (39 mmol/mol), rối loạn Glucose máu đói hay rối loạn
dung nạp Glucose máu ở lần xét nghiệm trước đó.
- Có các dấu hiệu đề kháng insulin trên lâm sàng (như béo phì, dấu gai
đen...).
- Tiền sử có bệnh tim mạch do xơ vữa động mạch.
b) Ở bệnh nhân khơng có các dấu hiệu/triệu chứng trên, bắt đầu thực
hiện xét nghiệm phát hiện sớm đái tháo đường ở người ≥ 45 tuổi.


7

c) Nếu kết quả xét nghiệm bình thường, nên lặp lại xét nghiệm sau mỗi
1-3 năm. Có thể thực hiện xét nghiệm sớm hơn tùy thuộc vào kết quả xét
nghiệm trước đó và yếu tố nguy cơ. Đối với người tiền đái tháo đường: thực

hiện xét nghiệm hàng năm.
1.1.3. Biến chứng bệnh đái tháo đường
Đái tháo đường nếu không được phát hiện sớm và điều trị kịp thời
bệnh sẽ tiến triển nhanh chóng và xuất hiện các biến chứng cấp và mạn tính.
Bệnh nhân có thể tử vong do các biến chứng này.
1.1.3.1. Biến chứng cấp tính
Biến chứng cấp tính thường là hậu quả của chẩn đoán muộn,
nhiễm khuẩn cấp tính hoặc điều trị khơng thích hợp. Ngay cả khi điều trị
đúng, hôn mê nhiễm toan ceton và hôn mê tăng áp lực thẩm thấu vẫn có thể
là hai biến chứng nguy hiểm.
Nhiễm toan ceton là một tình trạng nhiễm toan chuyển hóa do sự gia
tăng các thể cetone (acetoacetate acid, beta hydroxybutyrate, acetone), phối
hợp tăng Glucose máu và mất nước trầm trọng, xảy ra ở bệnh nhân đái tháo
đường trong tình trạng thiếu insulin. Nhiễm to acetone là một trong những
tình huống cấp cứu nội tiết thường gặp ở bệnh nhân đái tháo đường với tỷ lệ
tử vong cao, địi hỏi chẩn đốn và điều trị sớm. Tỉ lệ tử vong 1 – 19% tùy
thuộc vào độ tuổi. Nhiễm toan cetone thường xảy ra ở ĐTĐ týp 1 hơn týp 2,
được khởi phát do một số yếu tố như nhiễm trùng nặng, ngưng điều trị
insulin, ngưng các thuốc silfamide, phẫu thuật…..[10].
Hội chứng thẩm thấu tăng Glucose máu đặc trưng bằng Glucose máu ≥ 600
mg/dl, độ thẩm thấu huyết thanh tăng ≥ 320 mOsm/l và mất nước nhưng không
nhiễm toan ( pH > 7.3 và HCO3- > 18). Nguyên nhân thường gặp là nhiễm trùng
cấp tính, tai biến tim mạch (nhồi máu cơ tim, tai biến mạch máu não…), viêm
tụy cấp, ngưng điều trị thuốc. Tỉ lệ tử vong có thể lên đến 40 – 50%. [10].


8

Nhiều bệnh nhân hôn mê, dấu hiệu đầu tiên của bệnh chính là tăng
Glucose máu. Điều đó chứng tỏ sự hiểu biết về bệnh đái tháo đường còn

chưa được phổ biến trong cộng đồng
Hôn mê hạ Glucose máu: là một rối loạn sinh hóa mà chúng ta cần xác
định rõ căn nguyên. Thông thường khi mức Glucose máu giảm dưới 70 mg/dl
người ta coi là có hạ Glucose máu nhưng triệu chứng lâm sàng thường chỉ xảy
ra khi Glucose máu dưới mức 45 – 50 mg/dl. Tuy nhiên, cũng còn tùy thuộc
vào nguyên nhân bệnh, tuổi tác, giới tính và cơ địa [12].
1.1.3.2. Biến chứng mạn tính

Hình 1.1. Biến chứng mạn tính của bệnh ĐTĐ
ĐTĐ cả 2 týp đều có biến chứng mạn tính trong đó bao gồm biến chứng
mạch máu lớn và biến chứng mạch máu nhỏ.
Biến chứng mạch máu lớn
Chủ yếu là tình trạng xơ vữa mạch và hẹp tắc mạch
- Xơ vữa mạch cảnh, tổn thương mạch não gây tai biến mạch máu não
- Nhồi máu cơ tim do tắc hẹp mạch vành
- Động mạch thận gây xơ vữa động mạch thận
- Bệnh động mạch ngoại biên: Tắc mạch chi gây loét hay hoại tử bàn chân


9

Biến chứng mạch máu nhỏ
Tổn thương mao mạch, các tiểu động mạch, tiền mao mạch, biểu hiện
chủ yếu là dày màng đáy của mao mạch dẫn đến bệnh lý thận, bệnh lý võng
mạc do ĐTĐ, bệnh lý thần kinh…
- Biến chứng mắt: là biến chứng thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ. Bệnh lý
võng mạc do ĐTĐ được chia thành các giai đoạn bệnh lý võng mạc không
tăng sinh và bệnh lý võng mạc tăng sinh.
- Biến chứng thận: bệnh thận đái tháo đường là một bệnh lý vi mạch của
thận đặc trưng bởi sự dày màng đáy của mao mạch cầu thận, lắng đọng các

glycoprotein ở trung mạc. Tổn thương sớm nhất của bệnh thận đái tháo đường
được báo hiệu bằng sự xuất hiện một lượng nhỏ Microalbumin niệu.
- Tổn thương thần kinh do ĐTĐ:
+ Tổn thương thần kinh cảm giác
+ Tổn thương thần kinh vận động
+ Tổn thương thần kinh tự chủ
- Tổn thương bàn chân do ĐTĐ
Có sự phối hợp giữa bênh lý mạch máu và bênh lý thần kinh do ĐTĐ,
yếu tố nhiễm khuẩn
1.2. TỔNG QUAN VỀ BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
1.2.1. Dịch tể
1.2.1.1. Nước ngoài
Mức độ nghiêm trọng của các biến chứng của bệnh ĐTĐ đã làm cho
chúng trở thành một vấn đề ưu tiên của Y học cộng đồng. Bệnh võng mạc là
nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa. Bệnh thận là nguyên nhân hàng đầu gây
suy thận. Bệnh mạch vành gây ra một phần ba nhồi máu cơ tim ở nam giới và
phụ nữ. Bệnh động mạch ngoại biên và loạn dưỡng ở bàn chân có khả năng
dẫn đến cắt cụt chân. Tỷ lệ loét chân hàng năm ở bệnh nhân ĐTĐ được ước


10

tính là khoảng 2%. Trên tồn cầu, 15% bệnh nhân ĐTĐ đã bị và sẽ bị vết
thương bàn chân trong cuộc đời của họ. Sau một vết thương đầu tiên, tái phát
là rất phổ biến: 70% bệnh nhân đã bị một vết thương có tái phát trong vịng 5
năm, với tỷ lệ tử vong gấp 2,4 lần so với bệnh nhân khơng có vết thương. Chi
phí điều trị lt bàn chân ĐTĐ được ước tính là từ 8000 đến 30.000 euro tùy
thuộc vào mức độ nghiêm trọng của vết thương và có cần phẫu thuật hay
khơng. Chi phí cắt cụt bàn chân được ước tính là khoảng 20.000 euro. Sau khi
cắt cụt chân, số người sống sót sau 5 năm không quá 60% [40].

Bệnh bàn chân ảnh hưởng đến gần 6% số người mắc bệnh đái tháo đường
bao gồm nhiễm trùng, lt, phá hủy mơ của bàn chân. Nó có thể làm giảm chất
lượng cuộc sống và ảnh hưởng đến việc tham gia vào các hoạt động xã hội và
mưu sinh. Từ 0,03 – 1,5% bệnh nhân đái tháo đường bị cắt cụt chân [77].
Loét bàn chân ĐTĐ tương đối phổ biến - Ở nước Anh 5 – 7% số người
mắc bệnh ĐTĐ hiện có hoặc đã có loét bàn chân ĐTĐ. Hơn nữa khoảng 25%
người mắc bệnh ĐTĐ sẽ bị loét bàn chân trong suốt cuộc đời của họ. Loét bàn
chân ĐTĐ gây ra nguy cơ cắt cụt chi đáng kể [62]. Nhìn chung tỷ lệ mắc bệnh
là loét bàn chân là 5,8 và 6,0% đã được báo cáo ở một số người bị ĐTĐ ở
Hoa Kỳ trong khi tỷ lệ 2,1 và 2,2% đã được báo cáo từ các quần thể ít được
chọn ở châu Âu [82]. Loét bàn chân ĐTĐ làm tăng nguy cơ tử vong. Một vết
loét chân do tiểu đường nên được xem như là một dấu hiệu cảnh báo chính
cho tử vong, địi hỏi phải theo dõi y tế chặt chẽ hơn [42].
Ở Australia mỗi ngày, gánh nặng quốc gia về bệnh bàn chân có liên quan
đến bệnh ĐTĐ (diabetes-related foot disease – DFD) là đáng kể: 300.000
người có nguy cơ phát triển bệnh bàn chân ĐTĐ, 50.000 người đang sống với
bệnh bàn chân ĐTĐ, 12.500 người đang sống với một cắt cụt chi liên quan
đến bệnh tiểu đường, 1.000 người đang nằm viện vì bệnh bàn chân ĐTĐ, 12
người sẽ trải qua một cuộc cắt cụt liên quan đến bệnh tiểu đường, 4 người sẽ


11

chết vì bệnh bàn chân ĐTĐ, 4 triệu đơ la sẽ được chi tiêu quản lý bệnh lý bàn
chân ĐTĐ [28].
Khoảng 85% bệnh nhân bị cắt cụt chi dưới không do chấn thương được
thấy ở bệnh nhân có tiền sử bệnh loét chân do ĐTĐ. Mỗi năm, hơn 1 triệu
người mắc bệnh ĐTĐ mất ít nhất một phần chân của họ do bàn chân ĐTĐ. Ở
Ấn Độ, mặc dù số liệu dựa vào dân số gần đây không phải là có sẵn, ước tính
khoảng 45.000 chân được cắt cụt hàng năm ở Ấn Độ [63]. Tỷ lệ loét bàn chân

và cắt cụt bàn chân do ĐTĐ ở Nhật Bản lần lượt là 0,3% và 0,05% [59].
1.2.1.2. Tình hình bệnh lý bàn chân trong nước
Hầu hết đều là nghiên cứu mô tả, được thực hiện trong bệnh viện, mẫu
nhỏ. Tỉ lệ bệnh nhân ĐTĐ nhập viện viện vì loét bàn chân được báo cáo tại
các bệnh viện trong bảng sau:
Bảng 1.1. Các nghiên cứu liên quan bàn chân ĐTĐ trong nước
đã được báo cáo [7]
Nghiên cứu

Năm

Số đối

Tỉ lệ loét

tượng

bàn chân

Tại phòng khám
Diabcare

1998

1.248

3

Bệnh viện Nhân Dân Gia Định

2004

92

4,4

Bệnh viện Bạch Mai

2000-2002

54 BN loét

Bệnh viện Trung ương Huế

1994-1998

245

8,9

2008

4325

21,5

Bệnh nhân nội trú

Bệnh viện Chợ Rẫy

1.2.2. Định nghĩa bệnh bàn chân đái tháo đường


12

Bệnh bàn chân do ĐTĐ bao gồm một số bệnh lý, chủ yếu là bệnh lý thần
kinh do ĐTĐ và bệnh động mạch ngoại biên dẫn đến loét bàn chân. Bệnh loét
chân tiểu đường cuối cùng có thể dẫn đến cắt cụt, đặc biệt là khi nhiễm trùng
vết thương hoặc viêm tủy xương có liên quan [68]
Theo định nghĩa của IDF, trong bệnh bàn chân ĐTĐ; bệnh động mạch
ngoại biên do ĐTĐ là yếu tố nguy cơ chính gây loét bàn chân ĐTĐ. BTKNB
do ĐTĐ là một trong những biến chứng bệnh phổ biến nhất của bệnh ĐTĐ và
nó tác động đáng kể lên sự tiến triển dẫn đến những hậu quả loét, có thể dẫn
đến cắt cụt chân [38].
Bàn chân đái tháo đường như được xác định bởi Tổ chức Y tế Thế giới
là, “Bàn chân của một bệnh nhân đái tháo đường bệnh nhân có nguy cơ tiềm
ẩn các hậu quả bệnh lý, bao gồm nhiễm trùng, loét và / hoặc phá hủy các mô
sâu liên quan với bất thường thần kinh, bệnh mạch máu ngoại biên với các
mức độ khác nhau, và/ hoặc biến chứng chuyển hóa của bệnh ĐTĐ ở chi
dưới” [63].

Hình 1.2. Bệnh bàn chân ĐTĐ
Phân loại tổn thương loét bàn chân do ĐTĐ


13

Phân loại giai đoạn tổn thương loét bàn chân do ĐTĐ dựa vào sự hiện
diện và phạm vi của những đặc tính lâm sàng khác nhau của tổn thương,
chẳng hạn như kích thước, độ sâu, hình dạng và vị trí. Điều này giúp ích cho

kế hoạch theo dõi điều trị và cho tiên đốn hậu quả. Có nhiều cách phân loại
như sau:
Phân loại tổn thương bàn chân theo Wagner
Đánh giá độ sâu của vết loét dựa vào sự hiện diện của hoại tử và nhiễm
trùng, được chia thành 6 giai đoạn. Nhược điểm là khơng phản ánh đủ tình
trạng nhiễm trùng và thiếu máu.
Bảng 1.2. Phân loại tổn thương bàn chân theo Wagner 1981 [40], [68], [76]
Mức độ

0

Tổn thương
Khơng có tổn thương loét, nhưng có thể có biên dạng bàn chân
hoặc dày sừng bàn chân.

1

Loét nông

2

Loét sâu lan đến gân, xương, khớp

3

Viêm gân, viêm xương, áp xe

4

5

Hoại tử 1 ngón hoặc phần trước bàn chân, thường phối hợp với
nhiễm khuẩn sâu
Hoại tử rông bàn chân, phối hợp với hoại tử hoặc nhiễm khuẩn
mô mềm

Bảng 1.3. Phân loại độ - thiếu máu theo Wagner và Meggitt có sữa đổi [68]


14

Mức
độ

0

1

2

Độ sâu

Chưa có loét chân, nhưng
có các yếu tố nguy cơ

Loét nông

Loét sâu xuống gân cơ
nhưng chưa đến xương

Giai đoạn

A

B

Thiếu máu

Khơng có thiếu máu

Thiếu máu nhưng chưa
hoại tử
Hoại tử cục bộ một

C

phần phía trước bàn
chân

Lt sâu, thăm dị chạm
3

xương, có viêm mơ tế
bào nặng, có ổ áp xe,

D

Hoại tử tồn bộ bàn
chân

viêm xương
Phân loại tổn thương loét bàn chân ĐTĐ theo trường Đại học Texas
(Armstrong) (1996)
Đánh giá độ sâu của vết loét, sự hiện của nhiễm trùng và những dấu hiệu
thiếu máu ở chân. Phân loại này được chia thành bốn giai đoạn kết hợp với
bốn mức độ. Phân loại này mô tả sự hiện diện của nhiễm trùng và thiếu máu
tốt hơn bảng phân loại của Wagner.


15

Bảng 1.4. Phân loại tổn thương bàn chân ĐTĐ của trường Đại học Texas
(Armstrong) [40], [68]
Mức độ

Giai

Tổn thương

0

Tổn thương biểu mô

A

I

Vết thương nông

B

II

Tổn thương gân và bao gân

C

III

Tổn thương xương
khớp

Tổn thương

đoạn

và

D

Không nhiễm trùng, không
thiếu máu
Nhiễm trùng, không thiếu
máu
Thiếu máu, không nhiễm
trùng

Nhiễm trùng và thiếu máu

 Phân loại tổn thương loét bàn chân ĐTĐ theo Tổ chức quốc tế về bàn

chân đái tháo đường (IWGDF) và Hiệp hội bệnh nhiễm trùng của Mỹ ( IDSA)
Bảng phân loại của IWGDF (International Workinh Group on the
Diabetic Foot) và IDSA (Infectious Diseases Society of America) đánh giá
mức độ lan rộng, phạm vi (kích thước), độ sâu, nhiễm trùng và cảm giác
(bệnh thần kinh) được viết tắc là PEDIS (Perfusion, Extent, Depthy, Infection,
Sensation). Ưu điểm của 2 phân loại này là định nghĩa rõ ràng, dễ sử dụng đối
với các bác sĩ lâm sàng.


16

Bảng 1.5. Phân loại tổn thương bàn chân ĐTĐ theo IWGDF và IDSA 2012
[49], [68]

Biểu hiện lâm sàng

Độ

Mức độ nhiễm

PEDIS

trùng theo IDSA

Không triệu chứng hay dấu hiệu của nhiễm
trùng.
Nhiễm trùng khi có ít nhất 2 triệu chứng sau:

1

sưng tấy tại chỗ, hồng ban, đau hay căng tại

Khơng nhiễm
trùng

chỗ, nóng, chảy mủ.

Nhiễm trùng tại chỗ chỉ xâm lấn da và mô
dưới da. Nếu có hồng ban, kích thước > 0.5

2

Nhẹ

3

Trung bình

4

Nặng

đến ≤ 2 cm quanh vết loét.
Nhiễm trùng tại chỗ với kích thước hồng ban
> 2cm hay xâm lấn tới cấu trúc sâu hơn (áp
xe, viêm khớp, gân…) và khơng có đáp ứng
viêm toàn thân.
Nhiễm trùng tại chỗ với đáp ứng viêm tồn
thân, có ít nhất 2 triệu chứng sau đây: Nhiệt
độ > 38 hoặc < 36, nhịp tim > 90 lần/phút,

nhịp thở > 20 lần/phút, BC >12000 hay
<4000/mm3


17

1.2.3. Cơ chế bệnh sinh của bệnh bàn chân ĐTĐ

Sơ đồ 1.1. Cơ chế bệnh sinh của bệnh bàn chân do đái tháo đường
[7]


18

Cơ chế bệnh sinh phức tạp, kết hợp nhiều yếu tố vốn là biến chứng đặc
hiệu của ĐTĐ bao gồm bệnh lý thần kinh, bệnh lý động mạch ngoại biên, tính
dễ nhiễm trùng và chậm lành vết thương. Sơ đồ 1.1 mô tả đầy đủ các yếu tố
hiện diện trên con đường sinh bệnh bàn chân ĐTĐ .
Ở hầu hết các bệnh nhân, bệnh thần kinh ngoại biên (BTKNB) và bệnh
động mạch ngoại biên (BĐMNB) (hoặc cả hai) đóng vai trị trung tâm gây
lt bàn chân ĐTĐ do đó thường được phân loại là:
- Bệnh thần kinh
- Thiếu máu cục bộ
- Bệnh thần kinh và thiếu máu
Bệnh thần kinh-thiếu máu cục bộ là tác động kết hợp của bệnh thần kinh
ĐTĐ và thiếu máu cục bộ, theo đó bệnh mạch máu lớn và trong một số
trường hợp rối loạn chức năng mạch máu nhỏ làm giảm tưới máu ở bàn chân
ĐTĐ [37]
1.2.3.1. Bệnh thần kinh ngoại biên do ĐTĐ
Bệnh đặc trưng bởi mất dần các sợi thần kinh ở tất cả những phần chính

yếu của hệ thần kinh ngoại biên, bao gồm thần kinh cảm giác, vận động và
thần kinh tự chủ. Hiệp Hội Đái Tháo Đường và Viện Hàn lâm thần kinh học
Hoa Kỳ đã thống nhất định nghĩa: “Bệnh thần kinh do đái tháo đường là thuật
ngữ chỉ những rối loạn rõ rệt trên lâm sàng và dưới lâm sàng xảy ra ở người
ĐTĐ mà khơng có ngun nhân nào khác của bệnh thần kinh ngoại biên”.
Tần suất thay đổi theo tuổi, thời gian bệnh và tiêu chí chẩn đoán. Tại thời
điểm phát hiện ĐTĐ, 10% bệnh nhân đã có biến chứng này và tăng đến 50%
sau 20 năm [7].
 Bệnh thần kinh tự chủ (BTKTC) [7], [69]
Hệ thần kinh tự chủ bị tổn thương dẫn đến giảm tiết mồ hôi làm khô da
[40]. Da khô, khi cử động, co dãn làm lớp sừng (keratin) dễ bị nứt, nhất là tại
các nếp gấp ở khớp ngón chân, cổ chân và cung lòng bàn chân. Tuy nứt da chỉ


19

ở thượng bì nhưng đủ gây viêm nơng đưa đến viêm da mãn, rách da và loét
hoặc nhiễm trùng. Chỗ nứt khi viêm rất dễ hình thành chai chân. Mảng chai
chân dày không chun giãn làm cho mọi chuyển động đều tập trung về chỗ nứt,
nơi đây chịu áp lực tì đè lớn. BMMNB và đặc tính chậm lành khiến kẽ nứt lan
rộng, càng dễ nhiễm trùng.
BTKTC làm giảm biên độ vận mạch. Bất thường này xảy ra sớm ngay ở
giai đoạn tiền ĐTĐ. Lưu lượng máu ở mô lúc đầu tăng do giãn tiền mao mạch
và tăng áp mao mạch, kích thích tế bào nội bì sản x́t nhiều protein nền
ngồi tế bào, sản phẩm glycat hóa cuối bậc cao và collagen týp IV bắt chéo
bất thường dẫn đến dày màng đáy mao mạch, tiểu động mạch, tiểu tĩnh mạch.
Mao mạch dày xơ hóa làm giảm tính tự điều hòa, giảm tốc độ dòng máu, mất
đáp ứng sung huyết, giảm trao đổi oxy, bạch cầu và dưỡng chất giữa mao
mạch với mơ kẽ góp phần chậm lành vết thương.
Bàn chân Charcot là loại bệnh xương khớp đặc biệt xảy ra trên người

ĐTĐ do BTKTC: tăng tuần hoàn ở giai đoạn đầu làm tăng hoạt tính tiêu
xương gây giảm đậm độ xương và áp lực khi đi đứng phá hủy dần dần xương
dẫn đến gãy xương, đặt bàn chân trước nguy cơ loét rất cao.
Bệnh thần kinh cảm giác
Tổn thương thần kinh cảm giác làm rối loạn cảm giác, giảm hoặc mất
cảm giác bảo vệ, dẫn đến bàn chân dễ bị tổn thương (do nhiệt, do đạp vật
nhọn, cọ xát với giày dép...). Giảm hoặc mất cảm giác đau khi đi lại sẽ làm
tăng áp lực trên những mơ tì đè gây ra loét, đồng thời làm tổn thương nặng
thêm vết loét sẵn có. Giảm hoặc mất cảm giác đau là yếu tố nguy cơ gây loét,
tuy nhiên khi bị lt thì những vết lt này dễ chăm sóc, thay băng, cắt lọc tại
chỗ hơn do bệnh nhân ít đau [6].
 Bệnh thần kinh vận động: Điều này xảy ra ở giai đoạn sau và gây teo
các cơ bên trong của bàn chân và sự mất cân đối giữa các cơ gấp và duỗi