BỆNH PHÌNH GIÃN THỰC QUẢN

Bệnh phình giÃn thực quản
ThS. Phạm Đức Huấn
I. Hành chính
1. Tên môn học: Ngoại bệnh lý
2. Tên tài liệu học tập: Bệnh phình giÃn thực quản
3. Bài giảng: lý thuyết
4. Đối tợng: sinh viên năm thứ 6
5. Thời gan: 2 tiết
6. Địa điểm giảng: giảng đờng
II. Mục tiêu học tập:
Sau khi học xong bài này, sinh viên có khả năng:
1.1. Trình bày đợc cách chẩn đoán bệnh phình giÃn thực
quản (PGTQ).
1.2. Trình bày đợc nguyên tắc và phơng pháp điều trị
bệnh.
III. Nội dung:
1. Mở đầu:
Bệnh phình giÃn thực quản (PGTQ) có nhiều tên gọi khác
nhau nh co thắt tâm vị, Achalasia, bệnh PGTQ không rõ nguyên
nhân. Bệnh đợc đặc trng bởi thực quản không có nhu động, cơ
thắt dới của thực quản tăng trơng lực và không mở hoặc mở
không hoàn toàn khi nuốt. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh cha rõ ràng. Do vậy, điều trị chủ yếu nhằm làm mất sự tắc nghẽn
cơ năng ở vùng tâm vị thực quản bằng 2 phơng pháp nong và
phẫu thuật mở cơ tâm vị - thực quản.
2. Dịch tễ học:
Bệnh PGTQ là một bệnh ít găp. ở châu Âu tỉ lệ bệnh là
0,4% - 0,6%/100.000 dân. Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, lứa tuổi thờng gặp nhất là 30 - 60 tuổi. Tỉ lệ mắc bệnh ở nam và nữ là
nh nhau.
ở Việt Nam, theo thống kê của chúng tôi từ 1975 - 1984 có
111 bệnh nhân PGTQ vào điều trị tại bệnh viện Việt Đức, nam

chiếm 59% và nữ chiếm 41%. Tuổi thờng gặp nhất là 15 - 30
tuổi (56%).
3. Nguyên nhân, cơ chế và giải phẫu bệnh
Về mặt giải phẫu bệnh, ngời ta thấy rằng lớp cơ vòng của
thực quản dầy lên. Các tế bào hạch Aueubaek của đám rối thần
kinh cơ không có hoặc bị thoái hoá. Ngoài ra, còn thấy có tổn
thơng nhân vận động của thần kinh X và sự cắt đoạn các sợi
trục của thần kinh phó giao cảm.
Nguyên nhân của bệnh cha rõ ràng, nhng có 2 giả thuyết
đợc nêu ra: bệnh có thể là nguyên phát do sự thoái hoá của các tế
bào thần kinh hoặc là thứ phát do viêm nhiễm các tế bào thần
kinh do virus hoặc vi khuẩn.
Bệnh PGTQ đợc cho là do rối loạn thần kinh cơ của thực
quản: thực quản không có nhu động khởi phát và cơ thắt dới của
thực quản không mở hoặc mở không hoàn toàn khi nuốt. Các
thăm dò dợc lý về hoạt động của cơ thắt dới của thực quản cũng
cha đa ra đợc các giải thích chính xác hơn.
4. chẩn đoán bệnh
4.1. Triệu chứng lâm sàng
Nuốt nghẹn: nuốt nghẹn là dấu hiệu lâm sàng thờng gặp
và có giá trị gợi ý giúp chẩn đoán bệnh. Sau khi nuốt, bệnh nhân
có cảm giác thức ăn tắc nghẽn ở vùng thấp sau xơng ức hoặc vùng
mũi ức. Thức ăn đặc hay bị nghẹn hơn thức ăn lỏng, nhng hiện
tợng đảo ngợc cũng không phải là hiếm gặp. Nếu có dấu hiệu
này thì rất có giá trị chẩn đoán. Nuốt nghẹn thờng xuất hiện
đột ngột, không có dấu hiệu báo trớc, xuất hiện từng đợt và thờng liên quan đến trạng thái tâm lý của bệnh nhân.
Oẹ ra thức ăn: gặp ở 60 - 90% bệnh nhân. Lúc đầu, oẹ
thờng xuất hiện ngay sau khi bị nghẹn, càng về sau oẹ xuất
hiện ngày càng xa bữa ăn và số lợng dịch, thức ăn ứ đọng ngày

càng nhiều.
Đau ngực vùng sau xơng ức: gặp ở 30 - 60% các bệnh
nhân. Đau ngực dạng co thắt do vậy dễ nhầm với bệnh mạch
vành. Đau không liên quan tới bữa ăn và thờng xt hiƯn vµo giai


đoạn đầu của thể bệnh tăng trơng lực ở thân thực quản
(Achalasic vigoureuse).
Ho về đêm và các biến chứng viêm phổi: tái diễn do
hít phải các chất dịch ứ đọng vào khí phế quản.
Sút cân: ít gặp, do vậy bệnh nhân ít đi khám bệnh vào
những năm đầu của bệnh.
4.2. Các thăm dò cận lâm sàng để chẩn đoán:
Chụp phổi: có thể giúp ích cho chẩn đoán khi thấy dấu
hiệu trung thÊt gi·n réng vµ cã mét møc níc vµ hơi ở trung thất.
Chụp X quang thực quản: cho thấy thực quản không có
nhu động, thực quản giÃn to và ứ đọng ở các mức độ khác nhau,
thực quản vùng tâm vị thuôn nhỏ lại nh hình "mỏ chim" hoặc
hình "rễ củ cải". Tuỳ mức độ giÃn của thực quản mà ngời ta chia
làm 3 giai đoạn:
- Giai đoạn I: thực quản không giÃn, không có ứ đọng, chỉ
có phần thực quản tâm vị thuôn nhỏ lại.
- Giai đoạn II: thực quản giữa vừa và có ứ đọng dịch trong
thực quản.
- Giai đoạn III: thực quản giÃn to, vặn vẹo, có hình "chiếc
bít tất".
Dấu hiệu không có túi hơi dạ dày xuất hiện không thờng
xuyên. Trong khi chụp X quang, cho bƯnh nh©n ng mét èng
thc Nitrite-amul sÏ thÊy thc xuống qua tâm vị một cách dễ
dàng và giúp chẩn đoán phân biệt với các chít hẹp cơ học khác

ở vùng tâm vị thực quản.
Đo áp lực thực quản: đo áp lực thực quản giúp chẩn đoán
xác định bệnh, ngay cả ở giai đoạn sớm khi cha có dấu hiệu X
quang. Các thay đổi áp lực của bệnh PGTQ bao gồm: không có
nhu động ở toàn bộ thực quản, áp lực cơ thắt dới của thực quản
cao gấp 2 lần bình thờng và cơ thắt dới thực quản không mở
hoặc mở không hoàn toàn khi nuốt, luôn luôn tạo ra một áp lực
tồn d giữa thực quản và dạ dày và tạo nên một sự tắc nghẽn chức
năng và gây ứ đọng ở thực quản.
Soi thực quản: soi thực quản trớc hết để loại trừ các nguyên
nhân tắc nghẽn cơ học ở vùng tâm vị thực quản. Trong bệnh


PGTQ, tâm vị chít hẹp đều, niêm mạc thực quản hội tụ và mềm
mại, có thể đa ống soi qua tâm vị xuống dạ dày một cách dễ
dàng mà không cần dùng lực nhiều. Trong các trờng hợp thực quản
dÃn to, ứ đọng nhiều, niêm mạc thực quản có thể bị viêm, mất
bóng và có màu ngà trắng. Cần sinh thiÕt nÕu nghi ngê cã tỉn
th¬ng ung th kÌm theo.
5. Điều trị
Mục đích của các phơng pháp điều trị là nhằm làm mất sự
tắc nghẽn cơ năng ở vùng tâm vị - thực quản. Điều trị nội khoa
bằng các thuốc chống co thắt, đặc biệt là các thuốc kháng
Cholinergic không có tác dụng. Các chế phẩm từ Nitrat (Ricordon)
hoặc các thuốc ức chế Canxi (Nifedipine) có tác dụng làm giảm
áp lực cơ thắt dới thực quản, có thể cải thiện tình trạng nuốt
nghẹn nhng có nhiều tác dụng phụ nên hiện nay không đợc sử
dụng. Hai phơng pháp điều trị thờng đợc áp dụng và cho kết
quả tốt là nong thực quản và phẫu thuật mở cơ tâm vị thực
quản ngoài niêm mạc (phẫu thuật Heller).

5.1. Nong thực quản:
Mục đích của nong thực quản là nhằm làm đứt cơ thắt dới
của thực quản. Có nhiều loại dụng cụ nong thực quản khác nhau
nh dụng cụ nong bằng kim loại, dụng cụ nong bằng áp lực nớc và
bằng áp lực khí ... phơng pháp nong thực quản bằng áp lực khí
cho kết quả tốt hơn cả. Về kỹ thuật, ngời ta đa quả bóng có
kích thớc 3 - 4,5cm vào vùng thực quản tâm vị, bơm áp lực bóng
lên 200mmHg, sau đó là 300mmHg và giữ áp lực của bóng trong
1 phút. Mỗi đợt điều trị cần nong 2 - 4 lần. Nếu nong có kết quả
thì áp lực cơ thắt dới của thực quản sẽ giảm xuống và bệnh
nhân có thể ăn uống trở lại bình thờng. Nong thực quản cho kết
quả tốt khoảng 2/3 các trờng hợp, 1/3 các trờng hợp phải nong
nhiều lần, tỉ lệ thất bại là 7%. Biến chứng thủng thực quản có
thể gặp từ 3 - 5%, cần phải mổ cấp cứu để tránh viêm trung
thất. Chống chỉ định nong thực quản trong các trờng hợp có túi
thừa thực quản kèm theo hoặc bệnh nhân không hợp tác.
5.2. Phẫu thuật mở cơ tâm vị - thực quản
Phẫu thuật đợc Heller đề xuất năm 1913 và ngày nay, phẫu
thuật trở thành phơng pháp mổ duy nhất ®Ĩ ®iỊu trÞ bƯnh


PGTQ. Nguyên tắc của phẫu thuật là rạch mở cơ thực quản tâm
vị 8cm, rạch hết lớp cơ dọc và cơ vòng của thực quản và tâm vị,
tôn trọng lớp dới niêm mạc và niêm mạc. Sau khi mở hết lớp cơ,
niêm mạc thực quản sẽ phồng lên giữa 2 mép mở cơ thực quản.
Để đề phòng nguy cơ viêm thực quản do trào ngợc sau mổ, phẫu
thuật mổ cơ bao giờ cũng phối hợp với các thủ thuật chống trào
ngợc. Các phơng pháp chống trào ngợc đợc áp dụng và có kết quả
tốt là dùng phình vị lớn dạ dày để tạo van chống trào ngợc, van
3600 (phẫu thuật Nissen) hoặc van 270 0 (phẫu thuật Toupet).

Điều trị phẫu thuật có kết quả tốt khoảng 70 - 90%.
IV. Tài liệu tham khảo:
1. Bệnh học Ngoại khoa, Bộ môn Ngoại, trờng Đại học y Hà nội.
Nxb Y học, 2001
2. Phạm đức Huấn, Kết quả điều trị bệnh co thắt tâm vị
bằng phẫu thuật Heller, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ néi tró
BƯnh viƯn, Hµ néi, 1985.