NGUYỄN PHƢƠNG ANH KHẢO sát THỰC TRẠNG sử DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN hội CHỨNG MẠCH VÀNH cấp điều TRỊ nội TRÚ tại BỆNH VIỆN TRUNG ƢƠNG QUÂN đội 108 KHÓA LUẬN tốt NGHIỆP dƣợc sĩ

BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

NGUYỄN PHƢƠNG ANH
MÃ SINH VIÊN: 1601026

KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG
THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN HỘI
CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP ĐIỀU TRỊ
NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN TRUNG
ƢƠNG QUÂN ĐỘI 108
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƢỢC SĨ
Người hướng dẫn:
1. ThS. Nguyễn Hữu Duy
2. TS. Nguyễn Đức Trung
Nơi thực hiện:
1. Bộ môn Dƣợc Lâm Sàng
2. Bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108

HÀ NỘI – 2021


LỜI CẢM ƠN
Để hồn thành đƣợc khóa luận này, trƣớc hết, tơi xin bày tỏ lịng kính trọng và
biết ơn sâu sắc đến thầy ThS. Nguyễn Hữu Duy - Giảng viên Bộ môn Dƣợc Lâm
Sàng trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội, thầy TS. Nguyễn Đức Trung – Chủ nhiệm khoa
Dƣợc Bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108 là những ngƣời trực tiếp hƣớng dẫn và
động viên tôi trong suốt quá trình thực hiện khóa luận này. Em xin chân thành cảm ơn
hai thầy !
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới các anh chị ở Phòng cấp phát thuốc nội trú và Phòng
cấp phát thuốc ngoại trú Bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108 đã nhiệt tình tạo điều

kiện giúp đỡ tôi, đặc biệt là ThS. Đinh Thị Lan Anh – Khoa Dƣợc Bệnh viện Trung
ƣơng Quân đội 108 - ngƣời trực tiếp hỗ trợ tôi trong việc tiếp cận, thu thập số liệu, giải
đáp những thắc mắc về lâm sàng của tơi trong q trình thực hiện khóa luận.
Tơi xin cảm ơn cô ThS. Nguyễn Thị Thu Thủy – Giảng viên Bộ môn Dƣợc
Lâm Sàng trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội đã đƣa ra những ý kiến và lời khuyên bổ ích
giúp tơi thực hiện và hồn thành khóa luận này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám Hiệu cùng các thầy cô trƣờng Đại học Dƣợc
Hà Nội luôn chỉ dạy, giúp đỡ tơi trong q trình học tập và tích lũy kiến thức. Tơi xin
gửi lời cảm ơn chân thành đến bố mẹ tôi và anh chị tôi đã ln tạo điều kiện để tơi có
thời gian thực hiện và hoàn thành việc học tập tại trƣờng. Đồng thời tôi xin cảm ơn
đến những ngƣời bạn thân thiết, đặc biệt là những ngƣời bạn đã đồng hành với tôi
trong suốt thời gian thực hiện khóa luận cũng nhƣ trong cuộc sống.
Tôi xin chân thành cảm ơn !
Hà Nội, ngày 06 tháng 06 năm 2021
Sinh viên

Nguyễn Phƣơng Anh


MỤC LỤC
DANH MỤC KÍ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH VẼ
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................................... 1
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN ............................................................................................. 3
1.1. Tổng quan về hội chứng mạch vành cấp ...................................................................... 3
1.1.1. Định nghĩa và phân loại hội chứng mạch vành cấp................................................... 3
1.1.2. Yếu tố nguy cơ .......................................................................................................... 3
1.1.3. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng ..................................................................... 4
1.1.4. Mục tiêu điều trị ........................................................................................................ 5

1.1.5. Chiến lƣợc điều trị ..................................................................................................... 6
1.2. Tổng quan về các thuốc điều trị hội chứng mạch vành cấp ......................................... 6
1.2.1. Liệu pháp tiêu sợi huyết ............................................................................................ 6
1.2.2. Phác đồ chống huyết khối.......................................................................................... 7
1.2.3. Nhóm thuốc đồng quản lý hội chứng mạch vành cấp ............................................. 14
1.3. Một số nghiên cứu về thực trạng sử dụng thuốc điều trị hội chứng mạch vành cấp nội
trú ....................................................................................................................................... 19
1.3.1. Tại Việt Nam ........................................................................................................... 19
1.3.2. Trên thế giới ............................................................................................................ 20
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................... 22
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ................................................................................................. 22
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ............................................................................................ 22
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................................. 22
2.2.2. Quy trình nghiên cứu ............................................................................................... 22
2.3. Nội dung nghiên cứu .................................................................................................. 25
2.3.1. Đặc điểm bệnh nhân, hiệu quả và an toàn trong điều trị nội trú hội chứng mạch
vành cấp tại bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108 ............................................................ 25
2.3.2. Khảo sát đặc điểm sử dụng thuốc trong điều trị nội trú hội chứng mạch vành cấp 25
2.4. Các quy ƣớc sử dụng trong nghiên cứu ...................................................................... 26
2.4.1. Béo phì

................................................................................................................. 26

2.4.2. Chức năng thận ........................................................................................................ 26


2.4.3. Cƣờng độ statin........................................................................................................ 27
2.4.4. Biến cố bất lợi trong q trình điều trị .................................................................... 27
2.4.5. Tính liên tục ............................................................................................................. 28
2.4.6. Mức liều thuốc chống đông đƣờng tiêm ................................................................. 28

2.5. Phƣơng pháp xử lý số liệu .......................................................................................... 28
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ.................................................................................................. 29
3.1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân, hiệu quả và an toàn trong điều trị nội trú hội chứng
mạch vành cấp tại bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108 .................................................. 29
3.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu .................................................. 29
3.1.2. Đặc điểm về tiền sử bệnh và bệnh mắc kèm ........................................................... 30
3.1.3. Đặc điểm phân loại chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp ...................................... 31
3.1.4. Đặc điểm chiến lƣợc điều trị ................................................................................... 31
3.1.5. Đặc điểm chức năng gan, thận ................................................................................ 32
3.1.6. Đặc điểm biến chứng sau hội chứng mạch vành cấp .............................................. 32
3.1.7. Đặc điểm biến cố bất lợi trong quá trình điều trị nội trú ......................................... 33
3.2. Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp điều trị
nội trú tại bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108 ................................................................ 35
3.2.1. Đặc điểm về phác đồ chống huyết khối .................................................................. 35
3.2.2. Đặc điểm sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu ...................................................... 37
3.2.3. Đặc điểm sử dụng thuốc chống đông ...................................................................... 40
3.2.4. Đặc điểm sử dụng thuốc statin ................................................................................ 43
3.2.5. Đặc điểm sử dụng thuốc chẹn beta, ức chế men chuyển hoặc thuốc chẹn thụ thể
angiotensin

................................................................................................................. 44

CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN ............................................................................................... 47
4.1. Bàn luận về đặc điểm quần thể bệnh nhân nghiên cứu, hiệu quả và an toàn trong điều
trị nội trú hội chứng mạch vành cấp .................................................................................. 47
4.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới tính ...................................................................................... 47
4.1.2. Đặc điểm về yếu tố nguy cơ .................................................................................... 47
4.1.3. Đặc điểm về thời gian nằm viện và tình trạng ra viện............................................. 47
4.1.4. Đặc điểm về tiền sử bệnh và bệnh mắc kèm ........................................................... 48
4.1.5. Đặc điểm về phân loại chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp và chiến lƣợc quản lý

hội chứng mạch vành cấp .................................................................................................. 48


4.1.6. Đặc điểm về đặc điểm chức năng gan, thận ............................................................ 49
4.1.7. Đặc điểm về biến chứng sau hội chứng mạch vành cấp.......................................... 49
4.1.8. Đặc điểm về biến cố bất lợi trong quá trình điều trị ................................................ 50
4.2. Bàn luận về đặc điểm sử dụng thuốc điều trị nội trú trên bệnh nhân hội chứng mạch
vành cấp ............................................................................................................................. 51
4.2.1. Đặc điểm sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu (CKTTC) ..................................... 52
4.2.2. Đặc điểm sử dụng thuốc chống đông ...................................................................... 53
4.2.3. Đặc điểm sử dụng thuốc statin ................................................................................ 54
4.2.4. Đặc điểm sử dụng thuốc chẹn beta và ACEI/ARB ................................................. 55
4.3. Ƣu điểm và nhƣợc điểm của nghiên cứu .................................................................... 56
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ......................................................................................... 58
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC KÍ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT
Kí hiệu /

Thuật ngữ tiếng Việt

Thuật ngữ tiếng Anh

ACS

Hội chứng mạch vành cấp

Acute coronary syndromes

STEMI

Nhồi máu cơ tim ST chênh lên

chữ viết tắt

ST-elevation myocardial
infarction

Nhồi máu cơ tim không ST

Non-ST-elevation myocardial

chênh lên

infarction

Hội chứng mạch vành cấp

Non-ST-elevation acute

không ST chênh lên

coronary syndrome

UA

Đau thắt ngực không ổn định

Unstable angina

PCI

Can thiệp mạch vành qua da

TSH

Tiêu sợi huyết

CKTTC

Chống kết tập tiểu cầu

NSTEMI

NSTEACS

DAPT

SAPT

Liệu pháp chống kết tập tiểu
cầu kép
Liệu pháp chống kết tập tiểu
cầu đơn

Percutaneous coronary
intervention

Dual antiplatelet therapy

Single antiplatelet therapy

UFH

Heparin không phân đoạn

Unfractionated heparin

OAC

Thuốc chống đông đƣờng uống

Oral anticoagulant

VKA

Thuốc chống đông kháng
vitamin K

Vitamin K antagonist

PPI

Thuốc ức chế bơm proton

Proton-pump inhibitors

BB

Chẹn beta

Beta blocker

ACEI/ARB

NSAID
TIA

Ức chế men chuyển/ Chẹn thụ
thể angiotensin

Angiotensin converting enzym
inhibitor/ angiotensin receptor
blocker

Thuốc chống viêm không

Non-steroidal anti-inflammatory

steroid

drug

Cơn thiếu máu não cục bộ

Transient ischemic attack

thoáng qua
RLLPM

Rối loạn lipid máu
Lipoprotein cholesterol tỉ trọng

Low density

thấp

lipoprotein cholesterol

LVEF

Phân suất tống máu thất trái

Left ventricular ejection fraction

ĐMC

Động mạch chủ

Scr

Creatinin huyết thanh

Serum creatinin

ULN

Giới hạn trên

Upper limit of normal

Clcr
Hb

Độ thanh thải creatinin

Creatinin clearence

LDL-C

Hemoglobin

ALT

Alanine transaminase

CK

Creatin kinase

HDĐT

Hƣớng dẫn điều trị

XHTH

Xuất huyết tiêu hóa

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1 Liều dùng các thuốc tiêu sợi huyết ..................................................................7
Bảng 1.2 Khuyến cáo chung về liều dùng thuốc CKTTC .............................................10
Bảng 1.3 Sự khác biệt giữa các khuyến cáo về liều nạp clopidogrel ............................11
Bảng 1.4 Khuyến cáo liều dùng UFH trong điều trị hội chứng mạch vành cấp ...........12
Bảng 1.5 Khuyến cáo liều enoxaparin trong điều trị hội chứng mạch vành cấp...........12
Bảng 1.6 Khuyến cáo về liều dùng thuốc chống đông đƣờng uống..............................14
Bảng 1.7 Khuyến cáo liều dùng thuốc chẹn beta ..........................................................18
Bảng 1.8 Khuyến cáo liều dùng thuốc ACEI/ARB trong điều trị hội chứng mạch vành
cấp ..................................................................................................................................19
Bảng 1.9 Kết quả nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thắng .............................................20
Bảng 2.1 Phân loại thể trạng theo chỉ số BMI...............................................................26
Bảng 2.2 Cƣờng độ statin theo hoạt chất và liều dùng ..................................................27
Bảng 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu .........................................29
Bảng 3.2 Đặc điểm về tiền sử bệnh và bệnh mắc kèm ..................................................30
Bảng 3.3 Đặc điểm phân loại chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp .............................31
Bảng 3.4 Đặc điểm chiến lƣợc điều trị hội chứng mạch vành cấp ................................31
Bảng 3.5 Đặc điểm chức năng gan, thận của bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp .....32
Bảng 3.6 Biến chứng sau hội chứng mạch vành cấp trong quá trình nằm viện ............33
Bảng 3.7 Hiệu quả và các biến cố bất lợi trong quá trình điều trị nội trú .....................34
Bảng 3.8 Phác đồ chống huyết khối tại thời điểm chẩn đoán và xuất viện ...................35
Bảng 3.9 Lý do không kê đơn thuốc chống đông và thuốc chống kết tập tiểu cầu .......36
Bảng 3.10 Đặc điểm sử dụng liều nạp trong phác đồ chống kết tập tiểu cầu ...............37
Bảng 3.11 Đặc điểm sử dụng liều nạp thuốc CKTTC theo tiền sử stent mạch vành ....38
Bảng 3.12 Đặc điểm phác đồ duy trì thuốc chống kết tập tiểu cầu ...............................39
Bảng 3.13 Đặc điểm sử dụng thuốc chống đơng nhóm bệnh nhân PCI ........................40
Bảng 3.14 Đặc điểm sử dụng thuốc chống đơng nhóm bệnh nhân điều trị bảo tồn......41
Bảng 3.15 Đặc điểm về liều dùng enoxaparin...............................................................42

Bảng 3.16 Đặc điểm kê đơn PPI theo nguy cơ xuất huyết tiêu hóa ..............................43
Bảng 3.17 Đặc điểm sử dụng liều cao statin trƣớc PCI ................................................43
Bảng 3.18 Đặc điểm kê đơn statin duy trì .....................................................................44
Bảng 3.19 Đặc điểm sử dụng thuốc BB, ACEI/ARB trong quá trình điều trị nội trú...45


Bảng 3.20 Đặc điểm kê đơn thuốc chẹn beta, ACEI/ARB tại thời điểm xuất viện ......46
Bảng 3.21 Liều dùng thuốc chẹn beta, ACEI/ARB trên bệnh nhân suy tim .................46


DANH MỤC HÌNH VẼ
Hình 1.1 Hình ảnh thay đổi đoạn ST và sóng T trên điện tâm đồ ...................................4
Hình 1.2 Đích tác dụng của các thuốc chống đơng máu .................................................8
Hình 2.1 Sơ đồ quy trình nghiên cứu ............................................................................23


ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng mạch vành cấp là thuật ngữ chỉ các tổn thƣơng tim mạch cấp và nặng
bao gồm đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim không ST chênh lên và nhồi
máu cơ tim ST chênh lên [17]. Những tổn thƣơng này đặc trƣng bởi sự cung cấp
không đầy đủ nhu cầu oxy cho cơ tim. Hội chứng mạch vành cấp là vấn đề sức khỏe
nghiêm trọng, chiếm 2,5 triệu ca nhập viện và 500.000 ca tử vong hàng năm ở Mỹ, là
nguyên nhân gây tử vong và thƣơng tật hàng đầu trên thế giới cũng nhƣ tại Việt Nam
[17], [6], [27]. Tổ chức Y tế Thế giới WHO vào năm 2016 đã đƣa ra thông điệp “Bệnh
tim mạch hiện đã trở thành nguyên nhân mắc bệnh và tử vong hàng đầu”, trong số đó
có tới 85,0% cái chết do nguyên nhân bệnh động mạch vành hoặc đột quỵ não [2].
Riêng bệnh động mạch vành do hội chứng mạch vành cấp có thể gây tử vong ngay
hoặc dẫn đến suy tim và tử vong sau đó [65].
Tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp đã giảm trong những
năm gần đây nhờ sự gia tăng số lƣợng bệnh nhân đƣợc sử dụng các biện pháp tái tƣới

máu sớm nhƣ can thiệp mạch vành qua da thì đầu (PCI), liệu pháp tiêu sợi huyết [51].
Tuy nhiên hiệu quả của các biện pháp tái tƣới máu sẽ khơng kéo dài nếu nhƣ khơng có
sự kết hợp với biện pháp điều trị bằng thuốc. Các loại thuốc chính đƣợc sử dụng trong
điều trị hội chứng mạch vành cấp gồm liệu pháp chống huyết khối, thuốc statin, thuốc
chẹn beta, thuốc ức chế men chuyển hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ACEI/ARB)
[29], [47], [45].
Sử dụng thuốc điều trị hội chứng mạch vành cấp trong giai đoạn nội trú rất cần
thiết bởi chúng làm giảm nguy cơ tử vong cho bệnh nhân, giảm tỷ lệ mắc các biến
chứng sau hội chứng mạch vành cấp [3], [10], [30], [52]. Đồng thời, việc khởi đầu
sớm nhƣ vậy còn tạo điều kiện để bác sĩ tối ƣu hóa phác đồ điều trị cho bệnh nhân
trƣớc khi bệnh nhân xuất viện và bƣớc sang giai đoạn quản lý ngoại trú. Do đó sử
dụng thuốc điều trị hội chứng mạch vành cấp trong giai đoạn nội trú cho các bệnh
nhân đóng vai trị quan trọng.
Bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108 trực thuộc Bộ Quốc phòng Việt Nam là
bệnh viện hạng đặc biệt, tuyến cuối thƣờng xuyên tiếp nhận những ca bệnh khó, bệnh
nặng. Bệnh viện có nhiệm vụ khám chữa bệnh cho cán bộ cấp cao trong quân đội, cán
bộ cấp cao Đảng - Nhà nƣớc, và các đối tƣợng khác. Vì vậy số lƣợng bệnh nhân nhập
viện điều trị hội chứng mạch vành cấp tƣơng đối lớn, nhiều ca bệnh đặc trƣng. Tuy
1


nhiên nghiên cứu về thực trạng sử dụng thuốc điều trị hội chứng mạch vành cấp trong
bệnh viện cịn ít.
Xuất phát từ những lý do trên, đề tài “Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc trên
bệnh nhân Hội chứng mạch vành cấp điều trị nội trú tại Bệnh viện Trung ƣơng Quân
đội 108” đƣợc tiến hành với 2 mục tiêu:
Mục tiêu 1: Khảo sát đặc điểm bệnh nhân, hiệu quả và an toàn trong điều trị nội
trú hội chứng mạch vành cấp tại bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108.
Mục tiêu 2: Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân hội chứng mạch
vành cấp điều trị nội trú tại bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108.

2


CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về hội chứng mạch vành cấp
1.1.1. Định nghĩa và phân loại hội chứng mạch vành cấp
Hội chứng mạch vành cấp là thuật ngữ chỉ các bệnh cảnh đặc trƣng bởi tình trạng
thiếu máu cục bộ và / hoặc nhồi máu cơ tim cấp tính do sự giảm đột ngột dòng máu
chảy trong động mạch vành [52], [3], [10], [30].
Dựa trên điện tâm đồ, hội chứng mạch vành cấp đƣợc phân loại gồm: nhồi máu
cơ tim có ST chênh lên (STEMI) và hội chứng mạch vành cấp khơng ST chênh lên
(NSTEACS). Trong đó, NSTEACS đƣợc chia thành 2 bệnh cảnh dựa vào sự xuất hiện
của các dấu ấn sinh học cơ tim. Các bệnh cảnh đó là nhồi máu cơ tim khơng ST chênh
lên (NSTEMI) – có sự gia tăng của dấu ấn sinh học cơ tim và đau thắt ngực không ổn
định (UA) – khơng có sự gia tăng dấu ấn sinh học cơ tim [52], [3], [10], [30].
1.1.2. Yếu tố nguy cơ
Yếu tố nguy cơ gây bệnh tim mạch là các yếu tố đã đƣợc chứng minh có liên
quan chặt chẽ với tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do bệnh tim mạch. Các bệnh tim mạch
thƣờng gặp liên quan đến các yếu tố nguy cơ mang tính hành vi là hút thuốc lá, chế độ
ăn và lƣời vận động thể lực,... Điểm đặc biệt là, các yếu tố nguy cơ thƣờng song hành
và thúc đẩy nhau theo cấp số nhân dẫn đến khả năng bị bệnh và bị bệnh sớm. Các yếu
tố nguy cơ này có thể hoặc khơng thể thay đổi đƣợc trên bệnh nhân [2].
Về yếu tố nguy cơ không thay đổi đƣơc, tuổi tác càng cao thì nguy cơ mắc bệnh
càng tăng. Kể từ độ tuổi 45 ở nam và 55 ở nữ, nguy cơ mắc bệnh tăng nhanh [2]. Nguy
cơ mắc hội chứng mạch vành cấp cũng cao hơn ở nam giới ở mọi độ tuổi. Phụ nữ
thƣờng xuất hiện các biến cố tim mạch muộn hơn nam giới khoảng 10 năm, và đối với
các biến cố tim mạch nghiêm trọng thì thời gian xuất hiện muộn hơn nam giới 20 năm
nếu ở cùng độ tuổi [54], [2].
Về yếu tố nguy cơ có thể thay đổi đƣợc, thừa cân hoặc béo phì là một trong

những nguyên nhân gây nên 25 – 49% tổng số trƣờng hợp hội chứng mạch vành cấp ở
các nƣớc phát triển. Béo phì thúc đẩy các yếu tố nguy cơ khác nhƣ tăng huyết áp, đái
tháo đƣờng, rối loạn lipid máu [8]. Hút thuốc lá làm tăng nguy cơ hội chứng mạch
vành cấp khoảng 50%, tỷ lệ tử vong ở ngƣời nghiện thuốc lá cao hơn 60% đến 85%.
Nghiện rƣợu có liên quan tới tăng nguy cơ mắc các biến cố bất lợi nghiêm trọng trên
tim mạch. Sử dụng nhiều rƣợu (trên 12 gam mỗi ngày) gia tăng 47% nguy cơ tiến triển
3


hội chứng mạch vành cấp [48]. Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh động
mạch vành. Điều trị tăng huyết áp đã đƣợc chứng minh lợi ích đối với bệnh nhân tăng
huyết áp kèm bệnh mạch vành. Do đó ở các bệnh nhân sau hội chứng mạch vành cấp,
nên điều trị sớm bằng thuốc chẹn beta, thuốc ức chế men chuyển hoặc thuốc chẹn thụ
thể angiotensin (ACEI/ARB) đã đƣợc chứng minh làm giảm nguy cơ tái nhồi máu cơ
tim và tử vong. Rối loạn lipid máu là nguyên nhân gây nên mảng xơ vữa và chúng trực
tiếp gây ra hội chứng mạch vành cấp. Đái tháo đƣờng là yếu tố nguy cơ độc lập, làm
tăng tỷ lệ mắc biến cố tim mạch lên 2 lần trong đó có hội chứng mạch vành cấp [2].
1.1.3. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
1.1.3.1. Triệu chứng lâm sàng
Hội chứng mạch vành cấp bao gồm 2 nhóm triệu chứng là điển hình và khơng
điển hình. Triệu chứng điển hình bao gồm đau thắt bó nghẹt sau xƣơng ức, có thể lan
lên vai trái, cánh tay trái, lên cằm, lên cả hai vai, cơn đau thƣờng xuất hiện sau một
gắng sức. Cơn đau có thể liên tục hoặc khơng, kéo dài vài phút hoặc trên 20 phút [2],
[30], [52]. Triệu chứng khơng điển hình bao gồm đau vùng thƣợng vị, khó tiêu, buồn
nơn, nơn, khó thở, mệt mỏi, đánh trống ngực, vã mồ hôi, bất tỉnh [30], [52].
1.1.3.2. Cận lâm sàng
a) Điện tâm đồ
Đối với hội chứng mạch vành cấp khơng ST chênh lên, trong cơn đau có thể thấy
sự biến đổi của đoạn ST:
- Thƣờng gặp nhất là đoạn ST chênh xuống (nhất là kiểu dốc xuống);

- T âm nhọn, đảo chiều;
- ST có thể chênh lên thống qua [2].
Đối với hội chứng mạch vành cấp ST chênh lên, đoạn ST chênh lên và / hoặc
chuyển đạo có sóng Q bệnh lý [3]
ST chênh lên

Sóng T đảo chiều

ST chênh xuống

ECG khơng đổi

Hình 1.1 Hình ảnh thay đổi đoạn ST và sóng T trên điện tâm đồ
b) Dấu ấn sinh học của tổn thƣơng cơ tim
4


Các chất chỉ điểm sinh học cơ tim thƣờng đƣợc dùng để chẩn đoán, phân tầng
nguy cơ và theo dõi là Troponin T hoặc Troponin I.
Troponin T hoặc Troponin I là hai men đặc hiệu cơ tim, tăng từ giờ thứ 3 nhồi
máu, đạt nồng độ đỉnh sau 24 – 48 giờ và trở về bình thƣờng sau 7 – 10 ngày với
Troponin I, 10 – 14 ngày với Troponin T. Trong giai đoạn cấp, để chẩn đoán xác định
nhồi máu cơ tim, chỉ cần thử Troponin.
CK-MB, một loại men tim tăng từ giờ thứ 4 đến giờ thứ 8 nhồi máu, trở về bình
thƣờng sau 48 – 72 giờ. CK-MB đƣợc dùng để chẩn đoán nhồi máu cơ tim tái phát
trong giai đoạn bán cấp của nhồi máu cơ tim [3].
c) Siêu âm tim
Siêu âm tim có thể hỗ trợ chẩn đoán trong những trƣờng hợp chƣa chắc chắn
chẩn đốn. Ngồi ra, siêu âm rất có giá trị để phát hiện các dấu hiệu chẩn đoán phân
biệt với bệnh khác hoặc đánh giá khi có biến chứng (biến chứng cơ học, hở van, tràn

dịch màng tim,…).
1.1.3.3. Biến chứng sau hội chứng mạch vành cấp
Các biến chứng có thể xảy ra sau hội chứng mạch vành cấp là rối loạn chức năng
tâm thu thất trái với biểu hiện suy tim sung huyết, sốc tim, loạn nhịp, rung nhĩ; biến
chứng cơ học nhƣ thủng vách liên thất, vỡ thành tự do, hở van 2 lá cấp; viêm màng
ngoài tim. Các biến chứng này có thể xuất hiện sớm dƣới 24 giờ hoặc biến chứng cơ
học có thể xuất hiện trong tuần đầu sau hội chứng mạch vành cấp. Phần lớn các biến
chứng đều để lại hậu quả nặng nề, thậm chí gây tử vong cho bệnh nhân [3], [35].
1.1.4. Mục tiêu điều trị
Bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp đều có mục tiêu điều trị ngắn hạn và mục
tiêu điều trị dài hạn. Các mục tiêu điều trị ngắn hạn bao gồm: Sớm khôi phục lƣu
lƣợng máu tới vùng mạch vành đang nhồi máu để ngăn chặn sự mở rộng nhồi máu nếu
bệnh nhân có nhồi máu hoặc ngăn ngừa tắc hồn tồn và tiến triển nhồi máu nếu bệnh
nhân có đau thắt ngực không ổn định; ngăn ngừa các biến chứng nhồi máu cơ tim khác
và tử vong; ngăn ngừa tái tắc động mạch vành; giảm nhẹ khó chịu ở ngực do thiếu
máu cục bộ; giải quyết sự chênh lên của đoạn ST và sự thay đổi sóng T trên điện tâm
đồ.

5


Các mục tiêu dài hạn bao gồm: Kiểm soát các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành có
thể thay đổi đƣợc; ngăn chặn các biến cố tim mạch bao gồm tái phát nhồi máu cơ tim,
đột quỵ, suy tim và cải thiện chất lƣợng cuộc sống [53].
1.1.5. Chiến lược điều trị
Đối với bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp, chiến lƣợc tiếp cận điều trị phù hợp
sẽ làm giảm tỷ lệ tử vong. Ngay từ thời điểm ban đầu khi đƣợc đƣa vào cơ sở y tế,
bệnh nhân cần đƣợc đánh giá và nhanh chóng phân tầng nguy cơ, xác định chiến lƣợc
điều trị cũng nhƣ thời điểm can thiệp đối với những bệnh nhân có chỉ định can thiệp
mạch vành. Đồng thời bệnh nhân cần đƣợc sử dụng các nhóm thuốc để làm giảm triệu

chứng thiếu máu cơ tim nhƣ thuốc giảm đau, oxy (nếu cần), thuốc chống kết tập tiểu
cầu, thuốc chống đơng,… Trong q trình nằm viện, bệnh nhân nên đƣợc tối ƣu hóa
nhanh các nhóm thuốc điều trị và duy trì các nhóm thuốc này lâu dài sau khi xuất viện
[2], [3].
1.2. Tổng quan về các thuốc điều trị hội chứng mạch vành cấp
Theo hƣớng dẫn chẩn đốn và xử trí hội chứng mạch vành cấp của Bộ Y tế năm
2019, hội chứng mạch vành cấp có 3 bệnh cảnh khác nhau, nhìn chung cả 3 bệnh cảnh
này đều đƣợc quản lý bằng các nhóm thuốc chính gồm liệu pháp tiêu sợi huyết (chỉ sử
dụng trên bệnh nhân STEMI), nhóm thuốc chống huyết khối (bao gồm thuốc chống
kết tập tiểu cầu và thuốc chống đơng), nhóm thuốc đồng quản lý hội chứng mạch vành
cấp gồm thuốc hạ lipid máu (statin), thuốc chẹn beta (BB), thuốc ức chế men chuyển
hoặc chẹn thụ thể angiotensin (ACEI/ARB) [3].
1.2.1. Liệu pháp tiêu sợi huyết
1.2.1.1. Cơ chế dược lý
Các thuốc tiêu sợi huyết tác động theo cơ chế hoạt hóa plasminogen thành
plasmin. Plasmin làm tiêu fibrin, từ đó làm tan cục máu đơng, tái tƣới máu cơ tim, hạn
chế hình thành cục máu đơng mới trong STEMI [34].
1.2.1.2. Vai trị trong điều trị hội chứng mạch vành cấp
Tái thông mạch vành là bắt buộc, cần đƣợc tiến hành càng sớm càng tốt và là
nguyên lý nền tảng trong điều trị STEMI. Tái thơng mạch vành có thể đƣợc thực hiện
bằng can thiệp mạch vành (can thiệp mạch vành qua da, phẫu thuật bắc cầu động mạch
vành) hoặc sử dụng liệu pháp tiêu sợi huyết. Sử dụng liệu pháp tiêu sợi huyết khi

6


không thể thực hiện can thiệp sớm sẽ giúp tái tƣới máu cơ tim nhanh chóng, giảm
nguy cơ tử vong và các biến cố tim mạch sau đó cho bệnh nhân [2].
1.2.1.3. Khuyến cáo trong hướng dẫn điều trị
Liệu pháp tiêu sợi huyết đƣợc khuyến cáo sử dụng cho các bệnh nhân có chẩn

đốn STEMI nhƣ là lựa chọn thứ 2 của liệu pháp tái tƣới máu nếu ƣớc tính thời gian
thực hiện PCI vƣợt quá 120 phút tới. Tuy nhiên, liệu pháp tiêu sợi huyết không đƣợc
khuyến cáo sử dụng trên các bệnh nhân NSTEACS [30], [44].
Liệu pháp tiêu sợi huyết đƣợc khuyến cáo sử dụng trên bệnh nhân STEMI khơng
thể thực hiện PCI trong vịng 12 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng, liệu pháp này có
thể đƣợc sử dụng trên bệnh nhân STEMI trong khoảng thời gian từ 12 đến 24 giờ kể từ
khi khởi phát triệu chứng nếu nguy cơ nhồi máu cao hoặc huyết động không ổn định
[30], [44].
Liều dùng của các thuốc trong liệu pháp tiêu sợi huyết đƣợc trình bày ở bảng sau:
Bảng 1.1 Liều dùng các thuốc tiêu sợi huyết
Lựa chọn

Chọn lọc

Liều

Fibrin

Bolus tĩnh mạch đơn liều theo cân nặng

Tenecteplase

< 60 kg

30 mg

60 - 70 kg

35 mg

70 - 80 kg

40 mg

80 - 90 kg

45 mg

≥ 90 kg

50 mg

++++

Truyền 90 phút theo cân nặng: bolus tĩnh mạch 15
Alteplase

mg, sau đó lần lƣợt truyền tĩnh mạch:
 0,75 mg/kg ít nhất 30 phút (tối đa 50mg)

++

 0,5 mg/kg ít nhất 60 phút (tối đa 35mg)
Streptokinase

Truyền tĩnh mạch 1,5 triệu đơn vị mỗi 30-60 phút

Không

Tuy nhiên hiện nay Viện tim mạch Bệnh viện Trung ƣơng Quân đội 108 không

sử dụng liệu pháp tiêu sợi huyết nhƣ một liệu pháp tái tƣới máu cho bệnh nhân hội
chứng mạch vành cấp.
1.2.2. Phác đồ chống huyết khối

7


Phác đồ chống huyết khối bao gồm thuốc chống kết tập tiểu cầu và thuốc chống
đông.
1.2.2.1. Thuốc chống kết tập tiểu cầu
a) Cơ chế dƣợc lý
Thuốc chống kết tập tiểu cầu (CKTTC) hoạt động bằng cách gắn và ức chế trực
tiếp các thụ thể trên bề mặt tiểu cầu, từ đó ngăn chặn q trình kết tập, hoạt hóa tiểu
cầu, hình thành mạng lƣới fibrin – thành phần quan trọng tạo nên cục máu đông.
Aspirin gắn lên các thụ thể trên bề mặt tiểu cầu, từ đó ngăn chặn quá trình kết
tập, hoạt hóa tiểu cầu trong suốt thời gian tồn tại của tiểu cầu [31], [52].
Các chất P2Y12i ức chế sự hoạt hóa và kết tập tiểu cầu bằng cách đối kháng với
thụ thể P2Y12 của tiểu cầu. Điều này ngăn cản sự gắn kết của ADP với thụ thể P2Y12,
làm giảm sự kết tập tiểu cầu cũng nhƣ phản ứng của tiểu cầu với các kích thích kết tụ
huyết [15].
Các thuốc chống đông đƣợc sử dụng phổ biến hiện nay là enoxaparin, UFH,
bivalirudin, fondaparinux. Trong đó, UFH hoạt động bằng cách tăng cƣờng sự hoạt
động của chất bất hoạt thrombin đƣợc gọi là antithrombin III, từ đó dẫn đến bất hoạt
yếu tố IIa, yếu tố Xa. Enoxaparin là heparin phân tử lƣợng thấp, enoxaparin hoạt động
bằng cách bất hoạt yếu tố Xa tƣơng tự UFH nhƣng hiệu lực bất hoạt yếu tố IIa yếu hơn
UFH. Fondaparinux là thuốc chống đông bất hoạt chọn lọc yếu tố Xa. Bivalirudin gắn
và bất hoạt một hoặc nhiều trung tâm hoạt động của phân tử thrombin. Nhƣ vậy các
thuốc chống đông làm gián đoạn con đƣờng hình thành fibrin, ức chế quá trình đơng
máu [58], [59].

Hình 1.2 Đích tác dụng của các thuốc chống đông máu
8


b) Vai trò trong điều trị hội chứng mạch vành cấp
Thuốc chống kết tập tiểu cầu đóng vai trị quan trọng trong điều trị hội chứng
mạch vành cấp. Khi đƣợc sử dụng phù hợp, chúng đƣợc chứng minh làm giảm các
biến cố thiếu máu cục bộ tái phát bao gồm nhồi máu cơ tim, huyết khối trong stent
cũng nhƣ giảm nguy cơ tử vong [20].
c) Khuyến cáo trong hƣớng dẫn điều trị
 Thời gian sử dụng thuốc CKTTC
Asprin đƣợc khuyến cáo dùng sớm nhất có thể, trƣớc khi PCI thì đầu và kéo dài
vô hạn ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp [3], [10], [30], [44]. Các thuốc P2Y12i
(clopidogrel, ticagrelor, prasugrel) đƣợc khuyến cáo dùng trƣớc hoặc chậm nhất tại
thời điểm PCI [3], [10], [30], [44], [52], [55]. Sau khi sử dụng liều khởi đầu, P2Y12i
đƣợc khuyến cáo sử dụng ít nhất 12 tháng cùng với asprin tạo thành phác đồ CKTTC
kép (DAPT) trừ khi có các yếu tố làm tăng nguy cơ chảy máu. Trƣờng hợp chỉ một
thuốc chống kết tập tiểu cầu đƣợc sử dụng, phác đồ chống kết tập tiểu cầu đó đƣợc gọi
là phác đồ chống kết tập tiểu cầu đơn (SAPT) [30], [52], [10], [44].
Gần đây, trong hƣớng dẫn chẩn đoán và điều trị NSTEACS của ESC năm 2020,
các thuốc P2Y12i không đƣợc khuyến cáo sử dụng khi chƣa rõ giải phẫu mạch vành.
Việc sử dụng thuốc P2Y12i sớm có thể gây bất lợi cho bệnh nhân nếu bệnh nhân khơng
có chẩn đốn hội chứng mạch vành cấp mà có các chẩn đốn khác nhƣ phình tách
động mạch chủ, biến chứng chảy máu nhƣ xuất huyết nội sọ. Đồng thời việc sử dụng
nhƣ vậy có thể làm tăng nguy cơ chảy máu, trì hỗn tiến hành thủ thuật ở những bệnh
nhân đƣợc lên kế hoạch phẫu thuật bắc cầu động mạch vành sau khi chụp mạch vành
[13].
 Lựa chọn thuốc chống kết tập tiểu cầu
Aspirin đƣợc khuyến cáo ở tất cả bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp mà khơng
có chống chỉ định. Trong các thuốc P2Y12i, ticagrelor là thuốc đƣợc ƣu tiên khuyến

cáo cho tất cả các bệnh nhân không phân biệt chiến lƣợc điều trị, bao gồm cả những
bệnh nhân đã đƣợc điều trị bằng clopidogrel trƣớc đó. Prasugrel đƣợc khuyến cáo cho
những bệnh nhân tiến hành PCI mà khơng có chống chỉ định (tiền sử đột quỵ / TIA)
[3], [10], [30], [52].
Clopidogrel đƣợc khuyến cáo ở những bệnh nhân không dung nạp với ticagrelor
và prasugrel. Ngoài ra, clopidogrel đƣợc ƣu tiên lựa chọn trong trƣờng hợp bệnh nhân
9


sử dụng chống đông đƣờng uống dài hạn, bệnh nhân STEMI sử dụng liệu pháp tiêu sợi
huyết hoặc bệnh nhân dị ứng / không dung nạp aspirin [30], [44], [52].
 Liều dùng thuốc chống kế tập tiểu cầu
Khuyến cáo về liều dùng các thuốc chống kết tập tiểu cầu (CKTTC) đƣợc trình
bày trong bảng dƣới đây:
Bảng 1.2 Khuyến cáo chung về liều dùng thuốc CKTTC

ACC/AHA

Bộ Y tế

ESC

STEMI
ACC/AHA

ESC

Thuốc

Bộ Y tế

NSTEACS

Aspirin


Liều nạp: 150 – 325 mg
Liều duy trì: 75 – 100 mg
Ticagrelor



Liều nạp: 180 mg
Liều duy trì: 90 mg x 2 lần/ngày
Prasugrel



Liều nạp: 60 mg
Liều duy trì: 10 mg
Clopidogrel



Liều duy trì: 75 mg

Riêng thuốc clopidogrel có sự khác biệt về mức liều nạp đƣợc khuyến cáo trong
các hƣớng dẫn điều trị, cũng nhƣ khác biệt trong một số trƣờng hợp sử dụng khác
nhau, các liều nạp thuốc clopidogrel đƣợc trình bày cụ thể trong bảng sau:

10


Bảng 1.3 Sự khác biệt giữa các khuyến cáo về liều nạp clopidogrel

NSTEACS

Bộ Y tế

ESC

ACC/AHA

600 mg

300 – 600 mg

300 – 600 mg

PCI thì đầu:
PCI sau TSH:

600 mg
< 24 giờ: 300 mg
≥ 24 giờ: 600 mg

STEMI

600 mg

TSH không PCI:

< 75 tuổi: 300 mg
≥ 75 tuổi: 75 mg

Không tái tƣới máu:

300 mg

1.2.2.2. Thuốc chống đông
a) Thuốc chống đông đƣờng tiêm
 Thời điểm sử dụng thuốc chống đông đƣờng tiêm
Thuốc chống đông đƣờng tiêm đƣợc khuyến cáo sử dụng tại thời điểm chẩn đoán
dựa trên nguy cơ thiếu máu cục bộ và nguy cơ chảy máu của bệnh nhân. Chúng đƣợc
sử dụng cho đến khi hồn thành PCI (đối với bệnh nhân có tiến hành PCI), hoặc kéo
dài ít nhất 48 giờ, cho đến khi xuất viện hoặc lên tới 8 ngày đối với bệnh nhân không
tiến hành PCI (riêng UFH chỉ đƣợc sử dụng khơng q 48 giờ nếu khơng có can thiệp)
[10], [30], [44], [52].
 Lựa chọn thuốc chống đông đƣờng tiêm
Thuốc chống đông đƣờng tiêm đƣợc lựa chọn trong điều trị hội chứng mạch vành
cấp là enoxaparin, UFH, bivalirudin, fondaparinux. Trong đó, enoxaparin và UFH
đƣợc khuyến cáo sử dụng thƣờng quy. Bivalirudin đƣợc chỉ định trong trƣờng hợp
điều trị can thiệp sớm và thay thế UFH kết hợp chất ức chế GpIIb/IIIa khi cần thiết để
làm giảm nguy cơ chảy máu. Fondaparinux đƣợc khuyến cáo sử dụng trong quá trình
nằm viện, nhƣng không đƣợc khuyến cáo khi bệnh nhân đƣợc can thiệp mạch vành thì
đầu (PCI).

11

 Liều dùng thuốc chống đông đƣờng tiêm
Liều dùng của thuốc UFH được khuyến cáo với mức liều cụ thể như sau:
Bảng 1.4 Khuyến cáo liều dùng UFH trong điều trị hội chứng mạch vành cấp
HDĐT

NSTEACS

STEMI

Trƣớc khi chụp mạch vành:
Tiêm tĩnh mạch 60-70IU/kg (tối đa 5000IU), truyền 12-15IU/kg/giờ
ESC

(tối đa 1000IU/giờ) (đích aPTT 1,5-2,5 lần đối chứng)
Trong q trình PCI:
70-100IU/kg IV (đích ACT 250-350 giây) hoặc dựa vào chỉ số ACT

ESCa
Bộ Y tế
ACC/AHA

Tiêm tĩnh mạch UFH 60 IU/kg (tối đa 4000IU), sau đó truyền tĩnh
mạch 12 IU/kg/giờ (tối đa 1000 IU) (duy trì aPTT = 1,5 đến 2,0 lần
chứng) trong vịng 48 giờ sau khi sử dụng liệu pháp tiêu sợi huyết
hoặc cho đến khi bệnh nhân đƣợc can thiệp mạch vành

Ghi chú: aĐối với bệnh nhân sử dụng liệu pháp tiêu sợi huyết
Liều dùng của enoxaparin được khuyến cáo như sau:
Đối với các bệnh nhân STEMI, hƣớng dẫn điều trị (HDĐT) ESC khuyến cáo
dùng liều bolus tĩnh mạch 30 mg (không dùng liều bolus nếu bệnh nhân trên 75 tuổi),

hƣớng dẫn điều trị của Bộ Y tế khuyến cáo dùng liều bolus tĩnh mạch 0,5 mg/kg [3],
[30]. Đối với các bệnh nhân mắc hội chứng mạch vành cấp không ST chênh lên
(NSTEACS), enoxaparin đƣợc sử dụng mà không cần liều bolus [10], [52]. Các liều
dùng sau liều bolus và liều dùng ở bệnh nhân NSTEACS đƣợc khuyến cáo tƣơng tự
nhau ở các HDĐT và đƣợc mô tả chi tiết ở bảng dƣới đây:
Bảng 1.5 Khuyến cáo liều enoxaparin trong điều trị hội chứng mạch vành cấp
Chức năng thận
Liều
Liều dùng

Bình thƣờng hoặc CKD

CKD giai đoạn

CKD giai đoạn

giai đoạn 1-3

4

5

1 mg/kg TDD 2 lần/ngày

1 mg/kg TDD 1

Không khuyến

0,75 mg/kg TDD 2 lần/ngàya

lần/ngày

cáo

Ghi chú: TDD “tiêm dưới da”; CKD “bệnh thận mạn”
a

Khuyến cáo trên bệnh nhân STEMI trên 75 tuổi

Bệnh nhân đƣợc điều trị trƣớc đó bằng enoxaparin tiêm dƣới da nên đƣợc tiếp tục
sử dụng enoxaparin khi PCI. Nếu sử dụng liều enoxaparin trong vòng 8 giờ trƣớc khi

12


PCI, không cần bổ sung thêm liều cho bệnh nhân, trên 8 giờ trƣớc PCI cần bổ sung 1
liều bolus tĩnh mạch 0,3 mg/kg enoxaparin cho bệnh nhân [52].
Liều dùng của Fondaparinux và Bivalirudin được khuyến cáo như sau:
Fondaparinux đƣợc khuyến cáo sử dụng với liều bolus tĩnh mạch 2,5 mg bolus
rồi tiêm dƣới da với liều 2,5 mg 1 lần mỗi ngày lên tới 8 ngày hoặc cho tận đến khi
xuất viện. Bivalirudin đƣợc khuyến cáo sử dụng với liều nạp 0,75 mg/kg, sau đó
truyền 1,75 mg/kg/giờ [2], [3].
 Một số lƣu ý khi sử dụng các thuốc chống đông đƣờng tiêm
Bệnh nhân nên tiếp tục sử dụng loại thuốc chống đơng mà trƣớc đó đã dùng đối
với enoxaparin và UFH, không nên sử dụng nối tiếp 2 loại thuốc này. Fondaparinux
không đƣợc khuyến cáo ở những bệnh nhân tiến hành PCI vì làm tăng nguy cơ huyết
khối ống thơng. Nếu bệnh nhân đã sử dụng fondaparinux trƣớc đó và cần tiến hành
PCI, cần sử dụng thêm UFH 85 IU/kg đƣờng tĩnh mạch ngay lập tức trƣớc khi tiến
hành PCI [10], [3].
b) Thuốc chống đông đƣờng uống

 Khuyến cáo phối hợp thuốc chống đông đƣờng uống với liệu pháp tiêu sợi
huyết, thuốc chống kết tập tiểu cầu, thuốc chống đông đƣờng tiêm
Các hƣớng dẫn điều trị khuyến cáo không sử dụng liệu pháp tiêu sợi huyết trên
các bệnh nhân STEMI đang sử dụng thuốc chống đông đƣờng uống. Các bệnh nhân
STEMI có chỉ định sử dụng thuốc chống đơng đƣờng uống (OAC) dài hạn nên đƣợc
sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu là clopidogrel [13], [30].
Về lựa chọn thuốc chống đông đƣờng tiêm trên những bệnh nhân hội chứng
mạch vành cấp đang sử dụng thuốc chống đông đƣờng uống (OAC), nếu bệnh nhân sử
dụng thuốc chống đông đƣờng uống là thuốc chống đông đƣờng uống kháng vitamin
K (VKA), cần theo dõi chỉ số INR, nếu chỉ số INR ≥ 2,5 thì bệnh nhân khơng cần sử
dụng thuốc chống đông đƣờng tiêm. Đối với các bệnh nhân sử dụng thuốc chống đông
đƣờng uống không kháng vitamin K và các bệnh nhân sử dụng thuốc chống đông
đƣờng uống kháng vitamin K (VKA) có chỉ số (INR < 2,5), khơng phân biệt thời điểm
gần nhất sử dụng thuốc OAC, bệnh nhân nên đƣợc sử dụng thêm liều thấp thuốc chống
đông đƣờng tiêm (ví dụ tiêm tĩnh mạch enoxaparin 0,5 mg/kg hoặc UFH 60 IU/kg)
[13], [52], [30].
 Khuyến cáo về thời gian sử dụng thuốc chống đông đƣờng uống
13


Đối với những bệnh nhân có chỉ định sử dụng thuốc chống đông đƣờng uống dài
hạn, bệnh nhân sẽ dùng thuốc chống đông đƣờng uống ngay từ khi nhập viện và xuyên
suốt quá trình nằm viện. Trƣờng hợp bệnh nhân khơng có chỉ định sử dụng thuốc
chống đơng đƣờng uống dài hạn, thuốc chống đơng đƣờng uống có thể đƣợc sử dụng
phối hợp với aspirin và clopidogrel sau khi kết thúc thuốc chống đông đƣờng tiêm trên
bệnh nhân [30], [52].
Bảng 1.6 Khuyến cáo về liều dùng thuốc chống đông đường uống
Thuốc

Chỉ định dài hạn

Khơng có chỉ định dài hạn

Rivaroxaban

15 – 20 mg x 1 lần/ngày

2,5 – 5 mg x 2 lần/ngàya

Apixaban

5 mg x 2 lần/ngày

-

Dabigatran

110 – 150 mg x 2 lần/ngày

-

Ghi chú: aPhối hợp aspirin, clopidogrel ở bệnh nhân không có tiền sử đột quỵ / TIA và
có nguy cơ thiếu máu cục bộ cao cũng như nguy cơ chảy máu thấp
1.2.2.3. Thuốc PPI
Thuốc PPI đƣợc khuyến cáo ở những bệnh nhân sử dụng DAPT có nguy cơ xuất
huyết tiêu hóa cao (tiền sử loét / xuất huyết đƣờng tiêu hóa, sử dụng liệu pháp chống
đơng đƣờng uống, sử dụng NSAIDs / Corticoid mạn tính, hoặc ≥ 2 trong các yếu tố
sau: ≥ 65 tuổi, khó tiêu, bênh trào ngƣợc dạ dày thực quản, nhiễm H.p, sử dụng rƣợu
lâu dài) để giảm thiểu nguy cơ xuất huyết [13], [10], [13], [30], [52], [3].
1.2.3. Nhóm thuốc đồng quản lý hội chứng mạch vành cấp

1.2.3.1. Thuốc statin
a) Cơ chế dƣợc lý
Statin đƣợc xem là nhóm thuốc hạ lipid máu quan trọng hiện nay, đặc biệt là đối
với những bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp. Statin ức chế enzym HMG-CoA
reductase nên giảm đáng kể sinh tổng hợp cholesteron ở gan – thủ phạm của các bệnh
lý tim mạch [24], [56]. Các nghiên cứu cho thấy rằng statin có nhiều tác dụng bảo vệ
khác ngồi các đặc tính hạ lipid máu, chẳng hạn nhƣ cải thiện chức năng nội mơ, giảm
stress oxy hóa và các dấu hiệu sinh học của chứng viêm, ức chế cơ chế tạo huyết khối,
điều chỉnh tín hiệu phân tử và ổn định mảng xơ vữa động mạch [25].
b) Vai trò trong điều trị hội chứng mạch vành cấp
 Vai trò của statin liều cao trƣớc khi tiến hành PCI

14


Nhiều bằng chứng cho thấy statin làm giảm đáng kể tỷ lệ mắc bệnh và tử vong ở
bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp, hạn chế tổn thƣơng cơ tim và cải thiện kết quả ở
những bệnh nhân tiến hành PCI. Một phân tích tổng hợp về vai trị của statin liều cao
dùng trƣớc PCI trên 1.789 bệnh nhân. Kết quả cho thấy sử dụng statin liều cao ở bệnh
nhân bệnh mạch vành mạn trƣớc PCI có liên quan đến việc giảm đáng kể biến cố tim
mạch (MACE) 30 ngày sau thủ thuật. Tỷ lệ mắc MACE ở nhóm statin liều cao
(6,98%) thấp hơn đáng kể so với nhóm giả dƣợc (14,77%) [26].
Một phân tích tổng hợp khác của 15 nghiên cứu ngẫu nhiên do Yun Xiao và các
cộng sự thực hiện bao gồm 4.240 bệnh nhân đã chứng minh sử dụng statin liều cao
trƣớc PCI làm giảm tỷ lệ mắc biến cố bất lợi tim mạch nghiêm trọng, mang lại lợi ích
đáng kể so với giả dƣợc trong việc ngăn ngừa biến cố bất lợi tim mạch nghiêm trọng
sau can thiệp mạch vành qua da (PCI) [25].
Trái ngƣợc với kết luận của những nghiên cứu trên, một nghiên cứu đƣợc thực
hiện tại Brazil vào năm 2018 nhằm mục đích kiểm chứng hiệu quả của việc sử dụng
statin liều cao trƣớc khi tiến hành can thiệp mạch vành qua da (PCI) đã đƣa ra kết quả

và kết luận về hiệu quả statin. Kết quả cho thấy so với giả dƣợc, nhóm bệnh nhân sử
dụng statin liều cao có làm giảm tỷ lệ mắc các biến cố tim mạch nghiêm trọng tại thời
điểm 30 ngày sau PCI, tuy nhiên sự khác biệt giữa 2 nhóm này là khơng đáng kể.
Nghiên cứu đƣa ra kết luận sử dụng statin liều cao trƣớc khi tiến hành PCI không làm
giảm tỷ lệ mắc biến cố bất lợi tim mạch nghiên trọng tại thời điểm 30 ngày sau PCI
[11].
Tuy kết quả của các nghiên cứu đƣa ra không thống nhất, nhƣng các hƣớng dẫn
điều trị vẫn đƣa ra những khuyến cáo về sử dụng statin cƣờng độ cao sớm nhất có thể
nếu khơng có chống chỉ định và duy trì dài hạn [10], [30], [40], [44], [52].
 Vai trị của statin duy trì trong điều trị hội chứng mạch vành cấp
Nghiên cứu PCI PROVE IT so sánh statin cƣờng độ trung bình và cƣờng độ cao
trong việc giảm biến cố bất lợi tim mạch nghiêm trọng ở bệnh nhân hội chứng mạch
vành cấp. Kết quả cho thấy statin cƣờng độ cao làm giảm đáng kể biến cố tim mạch
nghiêm trọng so với statin cƣờng độ trung bình (tỷ lệ biến cố tim mạch nghiêm trọng
ghi nhận đƣợc trong nhóm sử dụng statin cƣơng độ cao và nhóm sử dụng statin cƣờng
độ trung bình lần lƣợt là 21,5% và 26,5%) [22].

15