PHÙNG THỊ HẠNH KHẢO sát THỰC TRẠNG sử DỤNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN hội CHỨNG MẠCH VÀNH cấp điều TRỊ nội TRÚ tại BỆNH VIỆN TIM hà nội KHÓA LUẬN tốt NGHIỆP dược sĩ

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

PHÙNG THỊ HẠNH
MÃ SINH VIÊN: 1601228

KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG
THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN HỘI
CHỨNG MẠCH VÀNH CẤP ĐIỀU TRỊ
NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ
Người hướng dẫn:
1. ThS. Nguyễn Hữu Duy
2. DSCKII. Đỗ Thị Bích Thủy
Nơi thực hiện:
1. Bộ môn Dược lâm sàng
2. Bệnh viện Tim Hà Nội

HÀ NỘI – 2021


LỜI CẢM ƠN
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới ThS. Nguyễn Hữu Duy – Giảng viên bộ
môn Dược lâm sàng, Trường Đại học Dược Hà Nội và DSCKII. Đỗ Thị Bích Thủy –
Trưởng khoa Dược, Bệnh viện Tim Hà Nội đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo và động viên
tơi trong suốt q trình học tập và thực hiện khóa luận tốt nghiệp.
Tơi xin trân trọng cảm ơn ThS. Nguyễn Thị Thu Thủy – Giảng viên bộ môn
Dược lâm sàng, Trường Đại học Dược Hà Nội đã góp ý và đưa ra những lời khuyên quý
báu giúp tơi hồn thiện đề tài nghiên cứu này.
Tơi cũng xin gửi lời cảm ơn tới toàn thể cán bộ, nhân viên phòng Kế hoạch tổng
hợp, khoa Khám bệnh tự nguyện và khoa Dược – Bệnh viện Tim Hà Nội đã tạo mọi

điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện đề tài.
Xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu – Trường Đại học Dược Hà Nội cùng tất
cả các Thầy Cô đã tạo điều kiện thuận lợi, giúp đỡ tơi trong suốt q trình học tập cũng
như thực hiện đề tài này.
Cuối cùng đề tài này khơng thể hồn thành nếu thiếu sự động viên, giúp đỡ từ gia
đình, bạn bè. Tơi muốn bày tỏ lịng trân trọng sâu sắc đến gia đình tơi, những người luôn
ở bên động viên giúp tôi vượt qua những thử thách trong suốt quá trình học tập, nghiên
cứu cũng như trong cuộc sống.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày 05 tháng 06 năm 2021
Sinh viên

Phùng Thị Hạnh


MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................................1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN .........................................................................................3
Tổng quan về hội chứng mạch vành cấp ..............................................................3
Khái niệm ..............................................................................................................3
Dịch tễ....................................................................................................................3
Cơ chế bệnh sinh ...................................................................................................3
Yếu tố nguy cơ của hội chứng mạch vành cấp ......................................................4
Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng .................................................................4
Biến chứng sau hội chứng mạch vành cấp ............................................................5
Điều trị hội chứng mạch vành cấp .........................................................................6
Tổng quan về thuốc điều trị hội chứng mạch vành cấp ......................................7

Thuốc tiêu sợi huyết ..............................................................................................7
Thuốc chống kết tập tiểu cầu .................................................................................8
Thuốc chống đông máu .......................................................................................10
Statin ....................................................................................................................12
Thuốc chẹn beta giao cảm (BB) ..........................................................................13
Thuốc ức chế men chuyển/chẹn thụ thể angiotensin (ACEI/ARB) ....................14
Thuốc ức chế bơm proton (PPI) ..........................................................................15
Một số nghiên cứu về thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân hội chứng
mạch vành cấp .............................................................................................................15
Một số nghiên cứu trên thế giới...........................................................................15
Một số nghiên cứu tại Việt Nam .........................................................................16
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................18
Đối tượng nghiên cứu ...........................................................................................18
Tiêu chuẩn lựa chọn: ...........................................................................................18
Tiêu chuẩn loại trừ:..............................................................................................18
Phương pháp nghiên cứu .....................................................................................18
Thiết kế nghiên cứu .............................................................................................18


Quy trình nghiên cứu ...........................................................................................18
Nội dung nghiên cứu.............................................................................................19
Đặc điểm của bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp điều trị nội trú tại bệnh viện
Tim Hà Nội ....................................................................................................................19
Đặc điểm sử dụng thuốc trong điều trị nội trú hội chứng mạch vành cấp tại bệnh
viện Tim Hà Nội ............................................................................................................19
Một số căn cứ sử dụng trong nghiên cứu ...........................................................20
BMI và béo phì ....................................................................................................20
Chức năng thận ....................................................................................................21
Liều của các thuốc chống đông đường tiêm ........................................................21
Phân loại statin ....................................................................................................21

Nguy cơ xuất huyết đường tiêu hóa ....................................................................21
Các biến cố trong quá trình điều trị nội trú .........................................................22
Phương pháp xử lý số liệu ....................................................................................22
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ..............................................................................................23
Đặc điểm của bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp điều trị nội trú tại bệnh
viện Tim Hà Nội ...........................................................................................................23
Đặc điểm chung của bệnh nhân ...........................................................................23
Đặc điểm về tiền sử bệnh ....................................................................................24
Đặc điểm về chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp .............................................24
Đặc điểm về chiến lược điều trị hội chứng mạch vành cấp ................................25
Đặc điểm về chức năng gan thận .........................................................................25
Đặc điểm về biến chứng sau hội chứng mạch vành cấp......................................26
Đặc điểm về biến cố trong quá trình điều trị nội trú ...........................................27
Đặc điểm sử dụng thuốc trong điều trị nội trú hội chứng mạch vành cấp tại
bệnh viện Tim Hà Nội .................................................................................................28
Đặc điểm về phác đồ thuốc chống huyết khối.....................................................28
Đặc điểm sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu ..................................................30
Đặc điểm sử dụng thuốc chống đông ..................................................................35
Đặc điểm sử dụng thuốc PPI ...............................................................................37
Đặc điểm sử dụng statin ......................................................................................37


Đặc điểm sử dụng thuốc chẹn beta giao cảm (BB), thuốc ức chế men
chuyển/chẹn thụ thể angiotensin (ACEI/ARB) .............................................................38
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ...........................................................................................41
Về đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ..........................................41
Đặc điểm chung của bệnh nhân ...........................................................................41
Đặc điểm về tiền sử bệnh ....................................................................................41
Đặc điểm về chức năng gan thận .........................................................................42
Đặc điểm về chẩn đoán và chiến lược điều trị hội chứng mạch vành cấp ..........42

Đặc điểm về biến chứng sau hội chứng mạch vành cấp và biến cố trong quá
trình điều trị nội trú ........................................................................................................43
Về đặc điểm sử dụng các thuốc trong điều trị nội trú HCMVC ......................43
Đặc điểm sử dụng thuốc chống huyết khối .........................................................43
Đặc điểm sử dụng các thuốc đồng quản lý HCMVC ..........................................47
Một số hạn chế của nghiên cứu ...........................................................................49
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ .....................................................................................50
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Ký hiệu và

Tiếng Anh

chữ viết tắt
ACC

The American College of

Nghĩa tiếng Việt
Trường môn tim mạch Mỹ

Cardiology
ACEI

Angiotensin converting enzym

Ức chế men chuyển

inhibitor
ACT

Activated clotting time

Thời gian đơng máu hoạt hóa

AHA

The American Heart Association

Hội tim mạch học Mỹ

ALT

Alanine aminotransferase

Một enzym transaminase

aPTT

Activated partial thromboplastin

Thời gian thromboplastin từng

time

phần hoạt hóa

ARB

Angiotensin II receptor blockers

Chẹn thụ thể angiotensin

BB

Beta blocker

Chẹn beta

BMI

Body Mass Index

Chỉ số khối cơ thể

CABG

Coronary Artery Bypass Graft

Phẫu thuật bắc cầu nối động

Surgery

mạch vành

CCĐ

Chống chỉ định

CK-MB

Creatine kinase myocardial band

Một loại enzym cơ tim

COX

Cyclooxygenanse

Cyclooxygenanse

DAPT

Dual Antiplatelet Therapy

Liệu pháp chống kết tập tiểu
cầu kép

ĐMV

Động mạch vành

EF

Ejection Fraction

Phân suất tống máu

ESC

European Society of Cardiology

Hội tim mạch Châu Âu

GP

Glycoprotein

Glycoprotein

HCMVC

Hội chứng mạch vành cấp

HDĐT

Hướng dẫn điều trị

HMG-CoA

Hydroxy-methyl-coenzym A

Hydroxy-methyl-coenzym A

IHD

Ischemic Heart Disease

Bệnh tim thiếu máu cục bộ

INR

International normalized ratio

Chỉ số bình thường hóa quốc tế


CKTTC
LDL-c

Chống kết tập tiểu cầu
Low Density Lipoprotein -

Cholesterol tỷ trọng thấp

Cholesterol
LVEF

Left ventricular ejection fraction

MLCT
NOAC

Phân suất tống máu thất trái
Mức lọc cầu thận

Novel oral anticoagulants

Thuốc chống đông đường uống
mới

NSAID

Non-steroidal antiinflamatory drug

Thuốc chống viêm khơng
steroid

NSTEACS

Non-ST-segment-elevation acute

Hội chứng mạch vành cấp

coronary syndrome

khơng có ST chênh lên

Non-ST-Elevation Myocardial

Nhồi máu cơ tim cấp khơng có

Infarction

ST chênh lên

OAC

Oral anticoagulant

Thuốc chống đông đường uống

PCI

Percutaneous Coronary

Can thiệp mạch vành qua da

NSTEMI

Intervention
PPI

Proton-Pump Inhibitors

Thuốc ức chế bơm proton

SAPT

Single Antiplatelet Therapy

Liệu pháp chống kết tập tiểu
cầu đơn

STEMI

ST-Elevation Myocardial

Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh

Infarction

lên
Tiêm dưới da

TDD
TIA

Transient ischemic attack

Cơn thiếu máu não cục bộ
thống qua

TSH

Tiêu sợi huyết

UA

Unstable angina

Đau thắt ngực khơng ổn định

UFH

Unfractionated Heparin

Heparin không phân đoạn

ULN

Upper limit of normal

Giới hạn trên bình thường

VKA

Vitamin K antagonists

Thuốc chống đơng kháng
vitamin K

XHTH

Xuất huyết tiêu hóa


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1 Liều dùng các thuốc chống kết tập tiểu cầu trong điều trị HCMVC .............10
Bảng 1.2 Liều dùng các thuốc chống đông đường tiêm trong điều trị HCMVC ..........11
Bảng 1.3 Liều khuyến cáo của các thuốc chẹn beta ......................................................14
Bảng 1.4 Liều khuyến cáo của các thuốc ACEI/ARB ..................................................15
Bảng 2.1 Bảng phân loại béo phì...................................................................................20
Bảng 2.2 Phân loại cường độ statin ...............................................................................21
Bảng 3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ............................................................23
Bảng 3.2 Đặc điểm về tiền sử bệnh của mẫu nghiên cứu ..............................................24
Bảng 3.3 Phân loại chẩn đoán hội chứng mạch vành cấp của mẫu nghiên cứu ............24

Bảng 3.4 Đặc điểm về chiến lược điều trị của mẫu nghiên cứu ....................................25
Bảng 3.5 Đặc điểm chức năng gan thận theo thời điểm ................................................26
Bảng 3.6 Tỷ lệ biến chứng sau hội chứng mạch vành cấp ............................................27
Bảng 3.7 Đặc điểm về biến cố trong quá trình điều trị nội trú ......................................28
Bảng 3.8 Tỷ lệ các phác đồ chống huyết khối ban đầu .................................................29
Bảng 3.9 Phác đồ thuốc chống huyết khối thời điểm xuất viện ....................................30
Bảng 3.10 Tỷ lệ các phác đồ chống kết tập tiểu cầu ban đầu ........................................31
Bảng 3.11 Đặc điểm về tỷ lệ dùng liều nạp thuốc chống kết tập tiểu cầu ....................32
Bảng 3.12 Đặc điểm về tỷ lệ dùng liều nạp thuốc CKTTC theo tiền sử đặt stent ........32
Bảng 3.13 Lựa chọn và liều dùng thuốc CKTTC duy trì ..............................................34
Bảng 3.14 Đặc điểm sử dụng enoxaparin ở bệnh nhân điều trị nội khoa......................35
Bảng 3.15 Đặc điểm sử dụng enoxaparin ở bệnh nhân điều trị xâm lấn .......................36
Bảng 3.16 Đặc điểm về chuyển đổi thuốc chống đông .................................................36
Bảng 3.17 Tỷ lệ sử dụng thuốc PPI theo nguy cơ xuất huyết tiêu hóa .........................37
Bảng 3.18 Phác đồ statin liều cao trước khi can thiệp/phẫu thuật ................................37
Bảng 3.19 Phác đồ statin duy trì trong mẫu nghiên cứu ...............................................38
Bảng 3.20 Đặc điểm sử dụng thuốc BB, ACEI/ARB trong thời gian điều trị nội trú ...39
Bảng 3.21 Đặc điểm sử dụng thuốc BB, ACEI/ARB trên bệnh nhân suy tim tại thời
điểm xuất viện ...............................................................................................................40


DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
Hình 1.1 Hình ảnh điện tâm đồ trong HCMVC ..............................................................5
Hình 2.1 Cỡ mẫu nghiên cứu .........................................................................................19


ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng mạch vành cấp là một tình trạng bệnh lý mạch vành xảy ra do lưu
lượng máu cơ tim giảm, nguyên nhân do tắc hoàn toàn hoặc một phần động mạch vành,
bao gồm: đau thắt ngực không ổn định (UA), nhồi máu cơ tim không ST chênh lên

(NSTEMI), nhồi máu cơ tim ST chênh lên (STEMI) [61]. Hội chứng mạch vành cấp
(HCMVC) là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong tim mạch và các biến chứng nặng về
sau [3]. Báo cáo của Hiệp hội tim mạch Mỹ năm 2019 cho thấy mỗi năm có hơn 1 triệu
ca hội chứng mạch vành cấp được chẩn đoán và 100.000 người tử vong vì nhồi máu cơ
tim [68]. Tại Việt Nam, tuy chưa có thống kê chính thức nhưng báo cáo tại Hội nghị
Tim mạch toàn quốc 2017 cho thấy bệnh động mạch vành, trong đó có hội chứng mạch
vành cấp, là một trong những nguyên nhân gây tử vong hoặc di chứng hàng đầu [75].
Trong những năm gần đây, tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp
giảm do sự gia tăng sử dụng các biện pháp tái tưới máu sớm giúp giải quyết nhanh chóng
tình trạng thiếu máu cơ tim cấp tính [14]. Bên cạnh đó việc sử dụng phối hợp các thuốc
chống huyết khối, thuốc chẹn beta, ức chế men chuyển/chẹn thụ thể angiotensin và statin
trong điều trị nội trú cũng giữ vai trò quan trọng và được khuyến cáo sử dụng trong tất
cả các hướng dẫn điều trị cho bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp hiện nay [3], [22],
[60], [69], [70], [72]. Các biện pháp điều trị này đã được chứng minh làm giảm tỷ lệ tử
vong trong quá trình điều trị nội trú và cải thiện tiên lượng lâu dài ở bệnh nhân [38],
[55]. Hơn nữa trong quá trình điều trị nội trú, các thuốc cũng sẽ được điều chỉnh cho
phù hợp với từng bệnh nhân từ đó tối ưu hóa phác đồ tại thời điểm xuất viện để duy trì
điều trị ngoại trú, dự phòng thứ phát hợp lý.
Tuy nhiên, một số nghiên cứu trên thế giới đã chỉ ra tỷ lệ bệnh nhân HCMVC
được kê đơn hợp lý còn hạn chế [18], [41], [62]. Tại Việt Nam, chưa có nhiều nghiên
cứu về thực trạng sử dụng thuốc điều trị hội chứng mạch vành cấp được thực hiện.
Nghiên cứu của Nguyễn Thắng thực hiện tại Cần Thơ cho thấy việc kê đơn chẹn beta
và liều nạp của clopidogrel cũng chưa được tối ưu [51].
Bệnh viện Tim Hà Nội là một bệnh viện chuyên khoa tim mạch tuyến cuối. Hàng
năm, bệnh viện tiếp nhận điều trị số lượng lớn bệnh nhân HCMVC trên địa bàn Hà Nội
và 1 số tỉnh phía Bắc. Tuy nhiên, chưa có một nghiên cứu nào trước đây về thực trạng
sử dụng thuốc trên bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp được thực hiện tại bệnh viện.
1

Xuất phát từ thực tế kể trên, đề tài “Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh
nhân hội chứng mạch vành cấp điều trị nội trú tại bệnh viện Tim Hà Nội” được thực
hiện với mục tiêu:
1. Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp điều trị nội trú tại
bệnh viện Tim Hà Nội từ 01/01/2021 đến 28/02/2021.
2. Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc trong điều trị nội trú hội chứng mạch vành cấp
tại bệnh viện Tim Hà Nội từ 01/01/2021 đến 28/02/2021.

2


CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
Tổng quan về hội chứng mạch vành cấp
Khái niệm
Hội chứng động mạch vành cấp hay còn gọi tắt là hội chứng mạch vành cấp là
khái niệm chung thể hiện tình trạng thiếu máu cơ tim cấp và/hoặc nhồi máu cơ tim cấp
tính do giảm đột ngột lưu lượng máu mạch vành [22], [70].
Hội chứng mạch vành cấp bao gồm: nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên
trên điện tim đồ (STEMI) và hội chứng mạch vành cấp khơng có ST chênh lên
(NSTEACS) [3]. Hội chứng mạch vành cấp khơng có ST chênh lên (NSTEACS) gồm 2
dạng bệnh cảnh là: nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên (NSTEMI) và đau thắt
ngực không ổn định (UA). Về lâm sàng và điện tâm đồ khơng có sự khác nhau giữa hai
bệnh cảnh này, việc phân biệt NSTEMI với UA dựa vào các chất chỉ điểm sinh học cơ
tim: NSTEMI có sự tăng các chất chỉ điểm sinh học cơ tim, cịn UA thì khơng có [3].
Dịch tễ
Theo báo cáo của Hiệp hội tim mạch Mỹ năm 2019, mỗi năm có hơn 1 triệu ca
được chẩn đốn xác định là hội chứng mạch vành cấp (hơn 70% số này là nhồi máu cơ
tim). Cứ mỗi 40 giây lại có một ca nhồi máu cơ tim, tỷ lệ người bị nhồi máu cơ tim
chiếm 3,0% dân số từ 20 tuổi. Tuổi trung bình ở lần nhồi máu cơ tim đầu tiên của nam
là khoảng 66 tuổi và khoảng 72 tuổi ở nữ. Hàng năm có hơn 100.000 người tử vong vì

nhồi máu cơ tim [68].
Tại châu Âu, năm 2017 có khoảng 34,9 triệu người mắc bệnh tim thiếu máu
cục bộ (IHD), trong đó có 3,6 triệu ca mắc mới [71]. Tỷ lệ bệnh nhân NSTEMI trong
các khảo sát về nhồi máu cơ tim tăng từ 1⁄3 năm 1995 đến hơn một nửa năm 2015 [57].
Tần suất HCMVC thường xảy ra nhiều hơn ở nam so với nữ 3-4 lần ở độ tuổi dưới 60,
nhưng sau 75 tuổi nữ giới lại chiếm tỷ lệ nhiều hơn [59].
Ở Việt Nam, tuy chưa có số liệu thống kê cụ thể nhưng số người mắc HCMVC
ngày càng tăng. Tỷ lệ bệnh nhân điều trị nhồi máu cơ tim cấp tại viện Tim mạch Bệnh
viện Bạch Mai tăng từ 4,2% đến 9,1% trong khoảng thời gian 2003 - 2007 [9].
Cơ chế bệnh sinh
Cơ chế của HCMVC là sự không ổn định và nứt vỡ của mảng xơ vữa. Các
mảng xơ vữa phát triển chủ yếu do lắng đọng lipid, tiến triển dần trong lòng mạch, gây
chèn ép lòng mạch. Khi mảng xơ vữa nứt vỡ, lớp dưới nội mạc được lộ ra và tiếp xúc
3


với tiểu cầu, dẫn đến hoạt hoá các thụ thể GP IIb/IIIa trên bề mặt tiểu cầu và hoạt hoá
quá trình kết tập tiểu cầu. Các tiểu cầu ngưng kết giải phóng ra một loạt các chất trung
gian làm co mạch, thu hút các tiểu cầu khác và hình thành cục máu đơng, gây ra lấp tắc
lịng mạch [3], [61]. Nếu tồn bộ lịng mạch bị lấp kín sẽ dẫn đến nhồi máu cơ tim xuyên
thành, hay STEMI; trong trường hợp chưa tắc hồn tồn mạch vành thì đó là NSTEACS.
Tuy nhiên, NSTEACS vẫn có thể diễn biến nặng và trở thành STEMI thực sự [3].
Yếu tố nguy cơ của hội chứng mạch vành cấp
Yếu tố nguy cơ gây bệnh tim mạch là các yếu tố đã được chứng minh có liên
quan chặt chẽ với tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do bệnh tim mạch. Các yếu tố nguy cơ
thường đi cùng nhau và thúc đẩy nhau theo cấp số nhân dẫn đến khả năng bị bệnh và bị
bệnh sớm. Trong điều trị hội chứng mạch vành cấp, việc kiểm soát tốt các yếu tố nguy
cơ cũng được chứng minh mang lợi ích cho bệnh nhân. Một số yếu tố nguy cơ của bệnh
động mạch vành (ĐMV) trong đó có hội chứng mạch vành cấp được trình bày dưới đây
[1], [2]:

- Yếu tố nguy cơ không thay đổi được: tuổi (tuổi càng cao nguy cơ càng tăng lên);
giới tính (bệnh ĐMV thường phổ biến và khởi phát sớm hơn ở nam giới, tỷ lệ mắc bệnh
ĐMV ở nữ tăng nhanh sau tuổi mãn kinh và ngang bằng với nam giới sau 65 tuổi).
- Yếu tố nguy cơ thay đổi được: hút thuốc lá làm tăng nguy cơ bệnh ĐMV xấp xỉ
50% với tỷ lệ tử vong cao hơn 60%; béo phì ảnh hưởng đến phản ứng viêm và dây truyền
đông máu, điều này dẫn đến hậu quả là rối loạn chức năng nội mạc và xơ vữa mạch máu;
tăng huyết áp và đái tháo đường là hai yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh ĐMV, rối loạn
lipid máu liên quan đến hình thành và phát triển mảng xơ vữa, là nguy cơ các bệnh tim
mạch do xơ vữa trong đó có HCMVC; nghiện rượu, stress tâm lý, lối sống ít vận động,…
đều có liên quan với tăng nguy cơ mắc các bệnh tim mạch.
Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
Lâm sàng
- Cơn đau thắt ngực: đau kiểu đè nặng, bóp nghẹt sau xương ức hoặc đau ngực
trái. Đau có thể lan lên cằm, vai trái hoặc cả hai vai, bờ trụ tay trái. Cơn đau có thể xuất
hiện sau một gắng sức hoặc xảy ra ngay cả trong khi nghỉ, cơn đau thường kéo dài trên
20 phút [3].
- Các triệu chứng khác có thể kèm theo như: buồn nôn, nôn, cảm giác mệt mỏi,
cảm giác hồi hộp, đau thượng vị, khó thở, vã mồ hơi… [3], [61].
4


Cận lâm sàng
• Điện tâm đồ 12 chuyển đạo trong HCMVC (Hình 1.1) [61].
-

STEMI: đoạn ST chênh lên và/hoặc có sóng Q.

-

NSTEACS: đoạn ST chênh xuống hoặc sóng T đảo ngược hoặc khơng thay đổi

trên điện tâm đồ.

Hình 1.1 Hình ảnh điện tâm đồ trong HCMVC
• Chất chỉ điểm sinh học cơ tim
-

STEMI và NSTEMI: có sự tăng lên của chất chỉ điểm sinh học cơ tim.

-

UA: khơng có sự thay đổi của chất chỉ điểm sinh học cơ tim.
❖ Troponin I và troponin T: marker đặc hiệu nhất và nhạy nhất tăng từ giờ thứ

3 của nhồi máu cơ tim. Thời gian trở về bình thường là sau 7 - 10 ngày với troponin I
và 10 - 14 ngày với troponin T [3], [22].
❖ CK-MB: một loại men tim nhưng không đặc hiệu cho tim, tăng 4 - 8 giờ
sau nhồi máu, trở về bình thường sau 48 - 72 giờ. CK-MB được dùng để chẩn đoán nhồi
máu cơ tim tái phát trong giai đoạn bán cấp của nhồi máu cơ tim vì trong giai đoạn này
troponin vẫn cịn tăng [3].
• Siêu âm tim
Siêu âm tim giúp đánh giá rối loạn vận động vùng (nếu có), đánh giá chức năng
thất trái (đặc biệt sau nhồi máu cơ tim) và các bệnh lý thực tổn van tim kèm theo hoặc
giúp cho việc chẩn đoán phân biệt (với các nguyên nhân gây đau ngực khác) [3].
Biến chứng sau hội chứng mạch vành cấp
Theo hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế năm 2019 [3], một số biến chứng có thể gặp
sau nhồi máu cơ tim bao gồm:
- Suy tim: là biến chứng thường gặp nhất sau nhồi máu cơ tim, có thể có hoặc khơng
có biểu hiện triệu chứng trên lâm sàng.
- Sốc tim: thường xảy ra trong vòng 24 giờ đầu của nhồi máu cơ tim.

5


- Rối loạn nhịp: rối loạn nhịp trên thất (thường gặp nhất là rung nhĩ), rối loạn nhịp
thất, rối loạn nhịp chậm (nhịp chậm xoang, block nhĩ thất).
- Các biến chứng cơ học: như thủng vách liên thất, vỡ thành tự do, hở van 2 lá cấp
do đứt cơ nhú là những biến chứng nặng, tỷ lệ tử vong cao, thường xuất hiện từ ngày 2
đến ngày 7 của nhồi máu cơ tim, tuy nhiên có thể xuất hiện trong 24 giờ đầu tiên.
- Viêm màng ngoài tim: viêm màng ngồi tim sớm có thể xuất hiện trong vài ngày
đầu và viêm màng ngoài tim muộn thường xuất hiện sau 1-2 tuần.
Điều trị hội chứng mạch vành cấp
Mục tiêu điều trị
Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp là [61]:
- Phục hồi sớm lưu lượng máu đến mạch vành bị tắc để ngăn chặn lan rộng vùng tổn
thương (trong trường hợp nhồi máu cơ tim) hoặc ngăn ngừa tắc hoàn và nhồi máu cơ
tim (trong trường hợp đau thắt ngực không ổn định).
- Ngăn ngừa tử vong và biến chứng nhồi máu cơ tim.
- Ngăn ngừa tái tắc mạch vành khi đã có bằng chứng của việc khôi phục lưu lượng
máu mạch vành.
- Giảm cơn đau thắt ngực cho bệnh nhân.
- Kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch, ngăn ngừa các tai biến tim mạch (nhồi máu
cơ tim tái phát, đột quỵ não và suy tim) và cải thiện chất lượng cuộc sống.
Các khuyến cáo trong điều trị hội chứng mạch vành cấp
Tất cả các hướng dẫn điều trị cho bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp hiện nay
đều khuyến cáo nhanh chóng đánh giá nguy cơ và xác định chiến lược điều trị cho bệnh
nhân, bao gồm: các biện pháp tái tưới máu mạch vành song song với các nhóm thuốc
điều trị khác.
• Biện pháp tái tưới máu mạch vành
Các biện pháp tái tưới máu mạch vành bao gồm: can thiệp mạch vành qua da
(PCI), phẫu thuật bắc cầu nối động mạch vành (CABG) và tiêu sợi huyết. Việc lựa chọn

biện pháp tái tưới máu mạch vành phụ thuộc vào phân loại HCMVC và đặc điểm bệnh
nhân.
Ở bệnh nhân STEMI, can thiệp mạch vành qua da là lựa chọn ưu tiên hàng đầu
và cần được thực hiện càng sớm càng tốt [3], [45]. Trong khi đó, ở các bệnh nhân

6


NSTEACS điều trị bảo tồn (nội khoa) hay PCI được cân nhắc theo phân tầng nguy cơ
của bệnh nhân [3], [22], [60], [69].
Phẫu thuật bắc cầu nối động mạch vành không phải là lựa chọn ưu tiên ở các
bệnh nhân HCMVC. CABG được lựa chọn khi các tổn thương phức tạp, không phù hợp
can thiệp, khi can thiệp thất bại hoặc có biến chứng [2], [3].
Thuốc tiêu sợi huyết được khuyến cáo trong vòng 12 giờ kể từ khi khởi phát triệu
chứng ở những bệnh nhân không thể can thiệp trong vịng 120 phút từ khi có chẩn đốn
STEMI và khơng có chống chỉ định (CCĐ). Thời gian dùng thuốc tiêu sợi huyết trong
vịng 10 phút kể từ khi có chẩn đoán. Biện pháp tiêu sợi huyết chỉ được sử dụng ở các
bệnh nhân STEMI. Đối với các bệnh nhân NSTEACS, tuyệt đối không được chỉ định
thuốc tiêu sợi huyết [2], [3].
• Các nhóm thuốc điều trị hội chứng mạch vành cấp
Bên cạnh các biện pháp tái tưới máu mạch vành, điều trị với một số nhóm thuốc
cũng được khuyến cáo trên cả bệnh nhân STEMI và NSTEACS. Việc phối hợp các
thuốc chống huyết khối, thuốc chẹn beta, ức chế men chuyển/chẹn thụ thể angiotensin
và statin đã được chứng minh làm giảm tỷ lệ tử vong trong quá trình điều trị nội trú cũng
như cải thiện tiên lượng lâu dài ở bệnh nhân HCMVC [45]. Đây cũng là các nhóm thuốc
thường quy được khuyến cáo trong các hướng dẫn điều trị (HDĐT) của Bộ Y tế, Hội
tim mạch Mỹ và Trường môn tim mạch Mỹ (ACC/AHA) và Hiệp hội Tim mạch học
Châu Âu (ESC) trong điều trị HCMVC.
Tổng quan về thuốc điều trị hội chứng mạch vành cấp
Thuốc tiêu sợi huyết

Cơ chế tác dụng của thuốc tiêu sợi huyết (TSH) là hoạt hóa plasminogen thành
plasmin từ đó làm tiêu fibrin có tác dụng làm tan cục máu đơng trong nhồi máu cơ tim
[74]. Lợi ích của liệu pháp TSH trong vịng 12 giờ kể từ khi có triệu chứng ở những
bệnh nhân STEMI đã được chứng minh với việc làm giảm tỷ lệ tử vong và bệnh tật [21],
[29], [46]. Hiệu quả của TSH giảm dần theo thời gian, điều trị TSH hiệu quả nhất trong
2 giờ đầu tiên, đặc biệt là trong giờ đầu [58]. Tuy nhiên TSH cũng có những hạn chế:
hiệu quả điều trị khơng cao (tỷ lệ tái thông sau 90 phút chỉ khoảng 55% với
streptokinase, 70% với alteplase; 5-10% nguy cơ tắc lại); tỷ lệ xuất huyết nội sọ cao (12% với tỷ lệ tử vong là 40%) và tỷ lệ lớn bệnh nhân có CCĐ với thuốc TSH (15-20%)
[73]. Do vậy, TSH không phải là lựa chọn hàng đầu (so với PCI), biện pháp TSH chỉ
7


được khuyến cáo khi bệnh nhân STEMI không thể can thiệp trong vịng 120 phút kể từ
khi có chẩn đốn [45].
Theo hướng dẫn điều trị HCMVC của Bộ Y Tế năm 2019, các thuốc TSH được
khuyến cáo là [3]:
- Streptokinase: 1,5 triệu đơn vị truyền tĩnh mạch trên 60 phút.
- Alteplase: 15 mg bolus. Sau đó: 0,75 mg/kg truyền tĩnh mạch trong 30 phút (tối
đa 50 mg). Sau đó: 0,5 mg/kg truyền tĩnh mạch trong 60 phút (tối đa 35 mg).
Thuốc chống kết tập tiểu cầu
Hội chứng mạch vành cấp là hậu quả của sự nứt vỡ mảng xơ vữa, hoạt hóa q
trình ngưng kết tiểu cầu hình thành cục máu đông gây lấp tắc động mạch vành. Các
thuốc ức chế kết tập tiểu cầu sẽ tác động vào các giai đoạn khác nhau của con đường
hình thành huyết khối trong cơ chế bệnh sinh của HCMVC [31]. Aspirin có tác dụng ức
chế kết tập tiểu cầu thông qua cơ chế ức chế COX1 (cyclooxygenase) dẫn tới ngăn tổng
hợp prostaglandin và thromboxan A2, trong đó thromboxan A2 có tác dụng kết tập tiểu
cầu. Các thuốc ức chế thụ thể P2Y12 tác động qua cơ chế ức chế thụ thể P2Y12 trên tiểu
cầu, dẫn tới ức chế gắn kết adenosin diphosphat với tiểu cầu. Do đó các tiểu cầu khơng
biến đổi và kết dính được với nhau, dẫn tới ức chế ngưng kết tiểu cầu [16].
Liệu pháp chống kết tập tiểu cầu kép (DAPT) bao gồm aspirin và một trong các

thuốc ức chế thụ thể P2Y12 được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân hội chứng mạch vành
cấp [3], [22], [45], [69], [70]. Trong các thuốc ức chế P2Y12 được khuyến cáo sử dụng
hiện nay, ticagrelor và prasugrel được ưu tiên hơn clopidogrel nếu khơng có CCĐ.
Ticagrelor được chỉ định cho tất cả các bệnh nhân không phân biệt chiến lược điều trị
ban đầu, bao gồm bệnh nhân điều trị trước đó với clopidogrel [3], [45], [60]. Prasugrel
được chỉ định khi bệnh nhân có can thiệp ĐMV qua da (PCI) nếu khơng có CCĐ (đột
quỵ/TIA) và chưa sử dụng các thuốc ức chế P2Y12 [3], [45], [60]. Clopidogrel được lựa
chọn trong trường hợp khơng có hoặc CCĐ với 2 thuốc trên. Ngoài ra, clopidogrel được
ưu tiên ở những bệnh nhân dùng thuốc chống đông đường uống hoặc bệnh nhân STEMI
sử dụng thuốc tiêu sợi huyết [3], [45], [70].
Aspirin được khuyến cáo sử dụng sớm nhất có thể. Các thuốc ức chế thụ thể
P2Y12 được khuyến cáo dùng sớm sau khi có chẩn đốn hoặc ít nhất là trước thời điểm
can thiệp [3], [45], [70]. Đối với prasugrel, dựa trên kết quả của nghiên cứu ACCOAST,
hướng dẫn điều trị của ESC năm 2015 cho bệnh nhân NSTEACS không khuyến cáo sử
8


dụng prasugrel tiền điều trị (trước khi chụp mạch vành) [60]. Đến năm 2020, hướng dẫn
mới của ESC cho bệnh nhân NSTEACS không khuyến cáo tiền điều trị với tất cả các
thuốc ức chế P2Y12 ở các bệnh nhân có giải phẫu mạch vành chưa rõ và có kế hoạch
can thiệp xâm lấn sớm. Lí do là vì chiến lược tiền điều trị (trước khi chụp mạch vành)
thường quy có thể bất lợi cho các chẩn đốn khác mà khơng phải NSTEACS (ví dụ như
bóc tách động mạch chủ, biến chứng chảy máu bao gồm xuất huyết nội sọ) và có thể
tăng nguy cơ chảy máu, trì hỗn thủ thuật ở những bệnh nhân được lên kế hoạch CABG
sau khi chụp mạch vành chẩn đoán; hơn nữa các thuốc ức chế P2Y12 (ticagrelor hoặc
prasugrel) có tác dụng khởi phát nhanh, cho phép sử dụng liều nạp sau khi chụp mạch
vành chẩn đoán và trước khi PCI [69].
Đối với các bệnh nhân thực hiện CABG, aspirin được khuyến cáo tiếp tục sử
dụng trong khi các thuốc ức chế P2Y12 nên được ngừng trước khi phẫu thuật (ít nhất 3
ngày sau khi ngừng ticagrelor, 5 ngày đối với clopidogrel và 7 ngày với prasugrel) [45].

Liều dùng aspirin đầu tiên sau CABG được khuyến cáo là 6-24 giờ sau phẫu thuật nếu
khơng có chảy máu tiếp diễn [45]. DAPT được khuyến nghị bắt đầu lại ngay khi được
xem là an toàn sau CABG ở bệnh nhân HCMVC ngoại trừ những người đang điều trị
chống đông máu [72].
Liều dùng của các thuốc chống kết tập tiểu cầu để điều trị cho bệnh nhân HCMVC
tóm tắt từ các hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế, ESC và ACC/AHA được trình bày trong
bảng 1.1.

9


Bảng 1.1 Liều dùng các thuốc chống kết tập tiểu cầu trong điều trị HCMVC
Liều dùng

NSTEACS

STEMI

Aspirin: 150-325 mg
Ticagrelor: 180 mg
Prasugrel: 60 mg
Clopidogrel: 300-600 mg
Liều nạp

Clopidogrel: 600 mg ở những bệnh nhân

(HDĐT của Bộ Y tế năm PCI
2019 khuyến cáo liều

Clopidogrel: 300 mg ở những bệnh nhân

600 mg)

dùng thuốc TSH nhỏ hơn 75 tuổi; và bệnh
nhân không được tái tưới máu.
Clopidogrel: 75 mg ở bệnh nhân dùng
thuốc TSH từ 75 tuổi trở lên

Aspirin: 75-100 mg/lần x 1 lần/ngày
Ticagrelor: 90 mg/lần x 2 lần/ngày
Liều duy trì

Prasugrel: 10 mg/lần x 1 lần/ngày (cân nặng < 60 kg: 5 mg/lần/ngày)
Clopidogrel: 75 mg/lần x 1 lần/ngày

Liệu pháp DAPT nên được dùng tối thiểu trong 12 tháng, sau đó chuyển sang
SAPT. Bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao, hoặc trong thời gian dùng có xảy ra biến
cố chảy máu có thể dùng DAPT trong 6 tháng sau đó chuyển sang SAPT [3]. Hướng
dẫn mới của ESC năm 2020 cho bệnh nhân NSTEACS rút ngắn thời gian dùng DAPT
xuống còn 1 tháng đối với các bệnh nhân có nguy cơ chảy máu rất cao [69].
Thuốc chống đơng máu
Vì cơ chế bệnh sinh của HCMVC có sự hình thành cục máu đơng nên sử dụng
thuốc chống đơng đường tiêm là cần thiết trong điều trị HCMVC. Các thuốc chống đông
bất hoạt các yếu tố đông máu quan trọng như yếu tố IIa, yếu tố Xa. Do đó chúng ngăn
ngừa quá trình biến đổi fibrinogen thành fibrin, giảm quá trình hình thành mạng lưới
fibrin, ngăn chặn cục máu đơng lớn lên gây tắc nghẽn lịng mạch. Việc sử dụng các
thuốc chống đông máu cùng với liệu pháp chống kết tập tiểu cầu là cần thiết trong điều
trị cấp tính HCMVC [52].
Thuốc chống đơng đường tiêm được khuyến cáo ở tất cả các bệnh nhân ngay khi
có chẩn đốn trừ khi có chống chỉ định [3], [22], [45], [60], [69], [70]. Ở bệnh nhân

NSTEACS đang dùng thuốc chống đông đường uống có điều trị can thiệp PCI: khuyến
10


cáo dùng thuốc chống đông đường tiêm bất kể thời gian dùng liều cuối cùng của NOAC,
và nếu INR < 2,5 ở bệnh nhân điều trị với VKA, đồng thời duy trì thuốc chống đơng
đường uống [60]. Đối với các bệnh nhân STEMI, thuốc chống đông đường tiêm nên
được sử dụng bất kể thời gian dùng liều cuối cùng thuốc chống đông đường uống [45].
Liều dùng của các thuốc chống đông đường tiêm tùy thuộc vào phân loại
HCMVC và chiến lược điều trị tái tưới máu mạch vành của bệnh nhân. Một số thuốc và
liều dùng được khuyến cáo trong các HDĐT được trình bày trong bảng 1.2.
Bảng 1.2 Liều dùng các thuốc chống đông đường tiêm trong điều trị HCMVC
Thuốc

NSTEACS

STEMI

Tiêm tĩnh mạch UFH 60 IU/kg (tối đa 4000 đơn vị), sau đó truyền tĩnh
mạch 12 IU/kg/giờ (tối đa 1000 IU) (duy trì aPTT = 1,5 đến 2,0 lần
chứng) 1
UFH

Bệnh nhân PCI 2
70-100 IU/kg (tiêm tĩnh mạch) khi không sử dụng nhóm ức chế GP
IIb/IIIa; 50-70 đơn vị/kg (tiêm tĩnh mạch) khi có sử dụng nhóm ức chế
GP IIb/IIIa, duy trì aPTT = 1,5 đến 2,0 lần chứng

Bivalirudin

Liều nạp 0,1 mg/kg, sau đó

(Chỉ dùng cho

0,25 mg/kg/giờ a

bệnh nhân có

0,75 mg/kg bolus tĩnh mạch sau đó truyền tĩnh mạch 1,75 mg/kg/giờ

PCI)

Enoxaparin

đến 4 giờ sau can thiệp b
1 mg/kg tiêm dưới da (TDD)

Bệnh nhân PCI:

mỗi 12 giờ

0,5 mg/kg tiêm tĩnh mạch, duy trì

Trong khi PCI

1mg/kg tiêm dưới da mỗi 12 giờ

(theo ACC/AHA)

Bệnh nhân TSH hoặc điều trị nội

- Liều TDD cuối cùng từ 8-12

khoa

giờ hoặc đã dùng < 2 liều

< 75 tuổi: 30 mg (bolus tĩnh mạch),

TDD: 0,3 mg/kg bolus tĩnh

sau 15 phút: tiêm dưới da 1 mg/kg

mạch.

mỗi 12 giờ (tối đa 100 mg cho 2 liều

- Liều TDD cuối cùng trong

đầu tiên)

vịng 8 giờ: khơng dùng thêm

≥ 75 tuổi: tiêm dưới da 0,75 mg/kg

- Chưa dùng: 0,5 – 0,75

mỗi 12 giờ (tối đa 75 mg cho 2 liều

mg/kg tĩnh mạch

đầu tiên)
11


Thuốc

NSTEACS

STEMI

Hiệu chỉnh liều enoxaparin theo chức năng thận
Enoxaparin

MLCT ≥ 30 ml/phút: 1 mg/kg x 2 lần/ngày
MLCT < 30 ml/phút: 1 mg/kg x 1 lần/ngày

Fondaparinux

Tiêm dưới da 2,5 mg/lần/ngày

2,5 mg bolus tĩnh mạch, sau 24 giờ
tiêm dưới da 2,5 mg/ngày.

Khi PCI phải bổ sung thêm UFH
Ghi chú:
1

Đối với nhóm STEMI, chỉ tính trên bệnh nhân dùng thuốc TSH hoặc điều trị nội khoa.

2

Đối với nhóm NSTEACS, chỉ là khuyến cáo của ESC.

a

HDĐT của Bộ Y tế và ACC/AHA.

b

HDĐT của ESC.
Các thuốc chống đông đường tiêm được khuyến cáo sử dụng đến khi kết thúc

PCI trừ khi có chỉ định khác đối với các bệnh nhân có thực hiện PCI [3], [22], [45], [60],
[69], [70]. Đối với các bệnh nhân điều trị với thuốc TSH hoặc điều trị nội khoa, thuốc
chống đông đường tiêm được khuyến cáo dùng trong suốt thời gian nằm viện tối đa 8
ngày (ít nhất là 48 giờ) hoặc cho đến khi được can thiệp PCI [3].
Ngoài ra, dựa trên kết quả của thử nghiệm ATLAS ACS2-TIMI 51, ở các bệnh
nhân có nguy cơ thiếu máu cục bộ cao, nguy cơ chảy máu thấp đang dùng aspirin và
clopidogrel, liều thấp rivaroxaban (2,5 mg x 2 lần/ngày khoảng 1 năm) có thể được xem
xét sau khi dừng chống đơng đường tiêm [45], [60], [69].
Statin
Statin tác động thông qua cơ chế ức chế cạnh tranh với enzym hydroxy-methylcoenzym A reductase (HMG-CoA reductase) dẫn tới ức chế tổng hợp cholesterol ở gan.
Đặc biệt statin hiệu quả tốt nhất trong giảm LDL-C so với các nhóm thuốc điều trị lipid
cịn lại. Ngồi ra, statin cũng giúp hồi phục chức năng nội mạc, giảm viêm, giảm huyết
khối và ổn định mảng xơ vữa [13], [17].
Kết quả của một phân tích tổng hợp từ 13 nghiên cứu trên 3341 bệnh nhân cho
thấy: sử dụng statin liều cao trước khi PCI làm giảm tỷ lệ nhồi máu cơ tim sau PCI và
các biến cố tim mạch (tử vong, nhồi máu cơ tim, tái thông lại mạch vành) sau 30 ngày
so với nhóm khơng dùng hoặc dùng liều thấp statin trước PCI [54]. Một phân tích tổng

hợp khác được thực hiện trên 4240 bệnh nhân cũng cho thấy việc sử dụng statin liều cao
12


trước khi PCI làm giảm tỷ lệ gặp biến cố tim mạch nghiêm trọng [66]. Tuy nhiên, nghiên
cứu SECURE - PCI tại Brazil trên 4191 bệnh nhân nhằm đánh giá hiệu quả của liều nạp
atorvastatin 80 mg trước can thiệp, sau đó, dùng atorvastatin 40 mg trong vịng 30 ngày
lại cho thấy khơng có sự khác biệt về tỷ lệ bệnh nhân gặp biến cố tim mạch nghiêm
trọng giữa nhóm sử dụng liều nạp atorvastatin và giả dược (6,2% so với 7,1%) [27]. Như
vậy có thể thấy lợi ích của việc sử dụng statin liều cao trước khi PCI có sự khác biệt
giữa các nghiên cứu.
Các HDĐT cho bệnh nhân HCMVC hiện nay đều khuyến cáo sử dụng statin
cường độ cao sớm tuy nhiên khơng nhấn mạnh đến vai trị của sử dụng trước can thiệp
[3], [22], [45], [60], [69], [70]. Hướng dẫn của ESC trong quản lý rối loạn lipid máu
năm 2019 có khuyến cáo cân nhắc sử dụng statin liều cao trước khi PCI đối với bệnh
nhân HCMVC [47].
Mặc dù các lợi ích của việc sử dụng statin liều cao trước PCI chưa rõ ràng, tuy
nhiên trong điều trị duy trì HCMVC rất nghiên cứu đã cho thấy sử dụng statin mạnh
mang lại hiệu quả giảm tỷ lệ tử vong tim mạch và biến chứng tim mạch tốt hơn so với
điều trị với mức liều cơ bản [15], [24], [34] [35].
Đối với bệnh nhân sau HCMVC, statin mạnh (atorvastatin 40-80 mg hoặc
rosuvastatin 20-40 mg) được khuyến cáo sử dụng càng sớm càng tốt trừ khi có chống
chỉ định và nên duy trì lâu dài [3], [22], [45], [60], [69], [70].
Thuốc chẹn beta giao cảm (BB)
Nhóm chẹn beta giao cảm với cơ chế ức chế β – adrenergic, làm giảm nhịp tim,
giảm sức co bóp và huyết áp, dẫn đến giảm nhu cầu oxy, giảm thiếu máu cục bộ cơ tim,
giảm tái cấu trúc và tần suất rối loạn nhịp thất [22]. Điều trị sớm (≤ 24 giờ) thuốc chẹn
beta ở bệnh nhân HCMVC khi nhập viện đã được chứng minh liên quan đến giảm biến
cố tử vong trong bệnh viện và rối loạn nhịp thất nghiêm trọng tốt hơn là điều trị muộn
(> 24 giờ) kể từ khi chẩn đoán [33]. Các thuốc bisoprolol, metoprolol, carvedilol đã

chứng minh được lợi ích làm giảm tỷ lệ tử vong và biến chứng trong các thử nghiệm
lâm sàng trên bệnh nhân suy tim, do đó thể hiện lợi ích ở những bệnh nhân HCMVC có
kèm suy tim [20], [43], [53]. Kết quả của một phân tích tổng hợp các thử nghiệm ngẫu
nhiên trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cho thấy thuốc chẹn beta khơng có lợi ích về tử
vong nhưng làm giảm nhồi máu cơ tim tái phát và đau thắt ngực [25]. Tuy nhiên, nhìn

13


chung lợi ích lâm sàng của thuốc chẹn beta ở bệnh nhân HCMVC khơng có suy tim/giảm
chức năng tâm thu thất trái chưa được thiết lập rõ ràng [60].
Các HDĐT hiện nay khuyến cáo nên bắt đầu thuốc BB uống sớm trong vịng 24
giờ đầu nếu khơng có các dấu hiệu sau: dấu hiệu suy tim, bằng chứng về tình trạng giảm
cung lượng tim, tăng nguy cơ sốc tim, hoặc các chống chỉ định khác khi sử dụng BB
(khoảng PR > 0,24 giây, block nhĩ thất độ 2-3, hen phế quản đang hoạt động, bệnh
đường hô hấp phản ứng) [3], [22], [45], [70]. Liệu pháp chẹn beta kéo dài được chỉ định
khuyến cáo mức I cho tất cả bệnh nhân HCMVC mắc kèm suy tim và/hoặc LVEF ≤
40% khi không có CCĐ [3], [45], [60]. Ở các bệnh nhân có NMCT trước đó, liệu pháp
chẹn beta kéo dài cũng được cân nhắc chỉ định với mức khuyến cáo IIa [22], [45], [69].
Liều dùng các thuốc BB được khuyến cáo trong bảng 1.3.
Bảng 1.3 Liều khuyến cáo của các thuốc chẹn beta
Liều khởi đầu

Liều đích

Cách dùng

Bisoprolol

1,25 mg

10 mg

x 1 lần/ngày

Carvedilol

3,125 mg

25 mg

x 2 lần/ngày

12,5-25 mg

200 mg

x 1 lần/ngày

Metoprolol succinat

Thuốc ức chế men chuyển/chẹn thụ thể angiotensin (ACEI/ARB)
Hiệu quả của thuốc ức chế men chuyển hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin khi
dùng sớm sau khi NMCT cấp đã được chứng minh trong các thử nghiệm lâm sàng, giúp
giảm nguy cơ suy tim, ngăn chặn tái cấu trúc thất trái và cải thiện khả năng sống sót
[11]. Thuốc ức chế men chuyển sử dụng sau nhồi máu cơ tim liên quan đến tỷ lệ tái phát
và tỷ lệ tử vong sau 1 năm thấp hơn [12].
ACEI/ARB nên được bắt đầu sử dụng và kéo dài vơ hạn ở tất cả các bệnh nhân
có phân suất tống máu thất trái dưới 40% và ở những bệnh nhân có tăng huyết áp, đái
tháo đường hoặc bệnh thận mạn ổn định, trừ khi có CCĐ [3], [22], [60]. Đối với bệnh

nhân STEMI, ACEI/ARB được khuyến cáo dùng sớm trong vịng 24 giờ trên các đối
tượng có bằng chứng của suy tim, rối loạn chức năng tâm thu thất trái, đái tháo đường
hoặc NMCT thành trước; đồng thời cũng được khuyến cáo duy trì cho tất cả các bệnh
nhân STEMI [3], [45], [70].
Liều dùng các thuốc ACEI/ARB được khuyến cáo trong bảng 1.4.

14


Bảng 1.4 Liều khuyến cáo của các thuốc ACEI/ARB
Liều khởi đầu

Liều đích

Cách dùng

Captopril

6,25 mg

50 mg

x 3 lần/ngày

Enalapril

2,5 mg

20 mg

x 2 lần/ngày

Lisinopril

2,5-5,0 mg

20-35 mg

x 1 lần/ngày

Ramipril

2,5 mg

10 mg

x 1 lần/ngày

Trandolapril

0,5 mg

4 mg

x 1 lần/ngày

Candesartan

4-8 mg

32 mg

x 1 lần/ngày

Valsartan

40 mg

160 mg

x 2 lần/ngày

Losartan

50 mg

150 mg

x 1 lần/ngày

ACEI

ARB

Thuốc ức chế bơm proton (PPI)
Thuốc ức chế bơm proton kết hợp với DAPT được khuyến cáo ở bệnh nhân có
nguy cơ xuất huyết đường tiêu hóa cao hơn mức trung bình (tiền sử lt/xuất huyết
đường tiêu hóa, điều trị thuốc chống đơng máu, sử dụng NSAIDs/corticosteroid mạn
tính hoặc có ≥ 2 yếu tố sau: tuổi ≥ 65, khó tiêu, trào ngược dạ dày thực quản, nhiễm
Helicobacter pylori, sử dụng rượu lâu dài) [45], [60].

Việc phối hợp này có thể dẫn đến tương tác của PPI với clopidogrel khi
clopidogrel được lựa chọn trong DAPT. Về mặt lý thuyết, PPI ức chế hoạt động của
enzym CYP2C19, dẫn tới ức chế q trình chuyển hóa clopidogrel thành dạng có hoạt
tính, do đó làm giảm hiệu quả ức chế kết tập tiểu cầu của clopidogrel [30]. Một phân
tích tổng hợp cho thấy có sự gia tăng tỷ lệ các biến cố tim mạch nghiêm trọng, huyết
khối stent và tái thông mạch máu khi phối hợp PPI với clopidogrel [44]. Tuy nhiên
nghiên cứu của Demcsák và cộng sự lại chỉ ra sự phối hợp này không làm tăng nguy cơ
tim mạch [37]. Đến nay, ý nghĩa trên lâm sàng của tương tác PPI và clopidogrel vẫn còn
nhiều tranh cãi.
Một số nghiên cứu về thực trạng sử dụng thuốc trên bệnh nhân hội chứng
mạch vành cấp
Một số nghiên cứu trên thế giới
Trên thế giới đã có nhiều cơng trình nghiên cứu liên quan đến hội chứng mạch
vành cấp. Trong đó nhiều nghiên cứu đã chỉ ra thực trạng sử dụng thuốc trong điều trị
15


HCMVC, mà chủ yếu là các nhóm thuốc có vai trị quan trọng như chống kết tập tiểu
cầu, chống đơng, chẹn beta giao cảm, thuốc ức chế men chuyển/chẹn thụ thể angiotensin,
statin...
EPICOR là một nghiên cứu quan sát tiến cứu được thực hiện để theo dõi lâu dài
việc sử dụng thuốc chống huyết khối trên bệnh nhân HCMVC ở Châu Âu và Mỹ la tinh
[32]. Như là một phần của nghiên cứu EPICOR, tại Đức có 629 bệnh nhân HCMVC
nhập viện từ 01/9/2010 đến 31/03/2011 tham gia vào nghiên cứu và cho kết quả: 99,8%
bệnh nhân được kê đơn thuốc chống kết tập tiểu cầu và 92% được sử dụng DAPT trong
thời gian nằm viện; tỷ lệ dùng các thuốc chống đông, statin, thuốc ACEI/ARB và thuốc
BB lần lượt là 96,2%, 93,3%, 89,5% và 95,4%. Ngoài ra, tại thời điểm xuất viện tỷ lệ
được kê mỗi nhóm thuốc trên đều trên 90% [67].
Nghiên cứu quan sát hồi cứu cắt ngang của Dr S P Narwane tại Ấn Độ công bố
năm 2017 thực hiện trên 600 bệnh nhân HCMVC cho thấy 100% bệnh nhân được điều

trị chống kết tập tiểu cầu trong khi nằm viện, trong đó khoảng 91,5% bệnh nhân được
dùng DAPT (aspirin và clopidogrel). Bên cạnh đó các thuốc hạ lipid máu được kê đơn
ở khoảng 91,2% bệnh nhân, thuốc chẹn beta có tỷ lệ kê đơn khoảng 54% [18].
Nghiên cứu của Dalvir Gill và cộng sự thực hiện trên các bệnh nhân HCMVC ở
trung tâm y tế của trường Đại học Y tại New York cho thấy tỷ lệ được kê đơn các nhóm
thuốc khi xuất viện là: aspirin (95%), thuốc ức chế P2Y12 (92%), ACEI/ARB (67%),
BB (92%) và statin mạnh (69%). Nghiên cứu cũng chỉ ra 50% bệnh nhân xuất viện được
kê đơn tất cả 5 nhóm thuốc trên [41].
Một số nghiên cứu tại Việt Nam
Tại Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu về thực trạng kê đơn thuốc trong điều trị
hội chứng mạch vành cấp.
Trong một nghiên cứu cắt ngang đối với “Đánh giá tuân thủ kê đơn của bác sĩ
trong điều trị hội chứng mạch vành cấp tại bệnh viện Việt Nam” của tác giả Nguyễn
Thắng cho thấy đối với các bệnh nhân khơng có chống chỉ định: aspirin và chống kết
tập tiểu cầu kép được kê đơn hầu hết như các nghiên cứu khác trên thế giới (> 90%), cụ
thể asprin được kê với tỷ lệ 97,9% ở thời điểm nhập viện và 96,3% ở thời điểm xuất
viện, DAPT được kê cho 92,3% bệnh nhân ở lúc nhập viện và 91,7% ở lúc xuất viện, tỷ
lệ bệnh nhân được sử dụng liều nạp của asprin và clopidogrel lần lượt là 79,5% và
55,8%; chẹn beta được kê đơn trong nằm viện khoảng 57%, sau khi ra viện là 76%, ức
16