Sổ tay lâm sàng nội thận cơ sở

SỔ TAY LÂM SÀNG
NỘI THẬN CƠ SỞ

MỤC TIÊU KHI ĐI LÂM SÀNG
NỘI THẬN CƠ SỞ
1. -Hỏi bệnh, thăm khám phát hiện triệu chứng cơ năng + thực thể
-Tóm tắt bệnh án
-Định hướng cận lâm sàng
2. Tiếp cận: tiểu đạm, tiểu máu, tiểu bọt, tiểu ít
3. Tiếp cận các dấu hiệu nghi ngờ nhiễm trùng tiểu
4. Tiếp cận phù kiểu thận
5. 10 hội chứng thận học


6. Phân tích các chỉ số bất thường của tổng phân tích nước tiểu và phân tích
kết quả của cận lâm sàng khá

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN ĐÁI MÁU
B1: Xác định đái máu ()
B2: Phân loại đái máu (đại thể hay vi thể)
B3: Cận lâm sàng

●

B1: Xác định đái máu:
- Đái ra máu: tình trạng trong nước tiểu có nhiều hồng cầu. Nếu lượng hồng cầu ít
phải quan sát trên kính hiển vi mới thấy, hoặc làm xét nghiệm cặn Addis có số
lượng hồng cầu dưới 5000 hồng cầu/phút là đái ra máu vi thể. Nếu lượng hồng
cầu nhiều, nhìn thấy nước tiểu màu hồng hoặc đỏ hoặc khi xét nghiệm cặn Addis
có số lượng hồng cầu trên 5000 hồng cầu/phút là đái ra máu đại thể.
- Chẩn đoán phân biệt:

+ Phân biệt với các nguyên nhân gây nước tiểu đỏ nhưng khơng có tế bào hồng
cầu:
● Đái ra huyết sắc tố: nước tiểu màu đỏ, có khu đỏ sẫm, để lâu biến thành
màu nâu đen, khơng có lắng cặn hồng cầu, soi kính hiển vi khơng thấy
hồng cầu.
● Đái ra Pocphyrin: nước tiểu hồng nhạt, soi kính hiển vi khơng thấy có
hồng cầu.
● Đái ra Myoglobin: nước tiểu màu vàng đỏ, soi kính hiển vi khơng thấy có
hồng cầu.
+ Phân biệt với các nguyên nhân gây nước tiểu đỏ khác:
● Bệnh lí gan mật gây tăng urobilinogen và bilirubin niệu: Viêm gan do
virus, tắc mật có màu nâu sẫm, để lâu khơng có lắng cặn, XN nước tiểu có
sắc tố mật.
● Do thuốc hoặc hoạt chất: đại hoàng, Chloroquin (Aralen), Furazolion
(Furoxone), Rifampicin (Rifadin)…
+ Phân biệt với các nguyên nhân gây nước tiểu có máu nhưng khơng phải do đái
máu:
● Chảy máu sinh dục, tử cung.
● Giai đoạn ngay trước, trong và ngay sau kì kinh nguyệt.
● B2: Phân loại đái máu:
- Đái máu đại thể:


+ Nguyên nhân:
● Từ niệu đạo: Giập niệu đạo do chấn thương, ung thư tuyến tiền liệt, ung
thư, polip hay viêm niệu đạo
● Từ bàng quang: Viêm bàng quang (VK, lao), sỏi bàng quang, U bàng
quang, ung thư bàng quang, Polip bàng quan, bệnh do Schistosoma
● Từ thận: Sỏi thận, niệu quản; viêm thận bể thận do nhiễm trùng ngược
dòng; lao thận; ung thư thận, niệu quản; thận đa nang…

● Do bệnh toàn thân: bệnh bạch cầu cấp, mạn; bệnh máu khó đơng
(Hemophilie), dùng thuốc chống đơng (Heparin, Coumarin)
● Đái máu tự phát: chiếm 10%
+ Nước tiểu màu đỏ tươi hoặc đỏ sẫm, có thể có dây máu hay máu cục. Để lâu
có lắng cặn hồng cầu.
+ Đơi khi gây bí tiểu cấp do máu cục làm bít tắc cổ bàng quang.
+ Xét nghiệm cặn Addis có trên 30000 hồng cầu/ml/phút (Đếm số lượng hồng
cầu trong một thể tích căn nước tiểu sau khi được quay li tâm).
+ Đái máu đầu bãi: xuất hiện ngay khi bắt đầu đi tiểu, sau đó nước tiểu trong
dần. Nguyên nhân thường do tổn thương niệu đạo.
+ Đái máu cuối bãi: nước tiểu ban đầu trong, cuối bãi xuất hiện đái máu.
Nguyên nhân thường nghĩ tới là tổn thương bàng quang.
+ Đái máu toàn bãi: thường nghĩ tới nguyên nhân tổn thương từ thận, niệu quản
và cũng không loại trừ tổn thương bàng quang mức độ nặng.
- Đái máu vi thể:
+ Nguyên nhân:
● Viêm thận cấp và mạn
● Tăng huyết áp ác tính, các bất thường mạch máu và nhồi máu thận
● Viêm nội tâm mạc gây nhiễm khuẩn máu (do tụ cầu)
● Bệnh lí hệ thống: Lupus ban đỏ hệ thống, viêm mạch…
+ Thường được phát hiện qua thăm khám toàn thể hoặc tình cờ phát hiện bằng
xét nghiệm que nhúng nước tiểu.
+ Đôi khi được phát hiện cùng các triệu chứng khác phối hợp
+ Xét nghiệm cặn Addis có trên 5000 hồng cầu/ml/phút
+ Có thể thử gián tiếp bằng que thử (Urine dipstick): dùng cho sàng lọc ban đầu,
độ nhạy thường không cao, có dấu hiệu dương tính giả trong trường hợp dùng
Vitamin C hoặc salicylat.
● B3: Cận lâm sàng:
- Tổng phân tích nước tiểu:
+ Màu sắc: đỏ ?

- Sinh hóa nước tiểu
+ Hồng cầu ?
- Xét nghiệm cặn lắng nước tiểu:


+ Đái máu vi thể: khi HC > 5/quang trường 40 hoặc >5000/phút (cặn Addis)
✔ Có 1-2 hồng cầu trong 1 vi trường là (+).
✔ Có 3 hồng cầu trong 1 vi trường là (++).
✔ Có 4-5 hồng cầu trong 1 vi trường là (+++).
✔ Có 6-7 hồng cầu trong 1 vi trường là (++++)
+ Đái máu đại thể: HC > 30000/phút
- CĐHA và TDCN:
+ X-quang hệ niệu: không thuốc cản quang (khảo sát kích thước thận, sỏi hệ
niệu); thuốc cản quang (thăm dị hình thái thận, đài bể thận và thăm dò chức năng
thận)
+ Siêu âm: phát hiện các nang thận, sỏi thận tiết niệu, giãn đài bể thận và niệu
quản
+ Sinh thiết thận: đái máu có kèm theo protein niệu hay giảm mức lọc cầu thận.
Không sinh thiết thận khi chỉ có đái máu vi thể đơn độc, kể cả khi có tổn thương
cầu thận.
Tài liệu tham khảo:
● HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH VỀ THẬN
- TIẾT NIỆU (Ban hành kèm theo Quyết định số 3931/QĐ-BYT ngày
21/9/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
● Nguyên nhân đái ra máu – PGS Hà Hoàng Kiệm
( />
TIẾP CẬN BỆNH NHÂN PROTEIN NIỆU
B1: Xác định protein niệu
B2: Các tình huống lâm sàng của protein niệu

●

B1: Xác định protein niệu
- Phương pháp định tính :
+ Đốt nước tiểu: đựng nước tiểu trong một ống nghiệm và đốt trên ngọn
đèn cồn, protein trong nước tiểu sẽ đơng vón khi nhiệt độ của nước tiểu trên
700C. Hiện tượng đơng vón của protein trong nước tiểu sẽ làm vẩn đục nước
tiểu và dễ dàng nhận ra bằng mắt thường.
+ Làm lạnh bởi acide sulfosalicylique hay trichloracétique: nhỏ acid vào
để tìm hiện tượng đơng vón protein.
- Phương pháp bán định lượng: Dùng que thử nước tiểu, phát hiện protein với
lượng ít nhất là 150 - 200 mg/l.


●

- Định lượng Protein niệu: Cần phải tính ra lượng Protein niệu / 24 giờ, xác định
được MicroProtein niệu (Protein niệu vi thể, từ 30 -300 mg/24giờ), Phát hiện
được cả Globulin chuỗi nhẹ.
- Điện di Protein niệu: Thường áp dụng phương pháp dùng Cellulose Acetate.
Xác định được bản chất của protein niệu xác định nguyên nhân của protein
niệu. Dựa vào kết quả điện di, có thể chia Protein niệu thành các loại:
+ Protein niệu chọn lọc: Khi thành phần Albumin chiếm trên 80% tổng
lượng protein niệu. Thường do bệnh cầu thận gây ra, hay gặp nhất là hội chứng
thận hư có tổn thương tối thiểu trên sinh thiết thận.
+ Protein niệu không chọn lọc: Khi Albumin chiếm dưới 80% tổng lượng
protein niệu, loại này thường bao gồm hầu hết các thành phần protein có trong
huyết tương. Hầu như tất cả các bệnh lý thận, tiết niệu đều thuộc loại protein
niệu
không chọn lọc này.

+ Protein niệu gồm phần lớn là các protein bất thường: Gồm một đỉnh
nhọn
của Beta hoặc gamma globulin, do bài tiết bất thường một Globulin miễn dịch
đơn
dòng chuỗi nhẹ, thường là Protein Bence-Jones. Protein này có đặc tính lý học
là
động vón ở nhiệt độ khoảng 500C và tan ra ở nhiệt độ 1000C. Đặc tính này có
được
khi trong thành phần Protein niệu có trên 50% là Protein Bence-Jones.
+ Các Protein ống thận: Chủ yếu là các Globulin trọng lượng phân tử
thấp, các loại này dễ phát hiện khi điện di trên thạch Polyacrylamide. Với
phương pháp này thì các protein với trọng lượng phân tử khác nhau có trong
nước tiểu sẽ tách biệt nhau dễ dàng.
B2: Các tình huống lâm sàng của protein niệu
-Protein niệu thoáng qua: Là loại protein niệu không xảy ra thường xuyên, liên
quan đến một vài tình trạng sinh lý hoặc bệnh lý sau:
+ Gắng sức.
+ Sốt cao.
+ Nhiễm trùng đường tiểu.
+ Suy tim phải.
+ PolyGlobulin.
+ Protein niệu tư thế (là protein niệu thường gặp ở người trẻ và biến mất
sau tuổi dậy thì. Để chẩn đoán Protein niệu tư thế, phải khẳng định protein này
biến mất ở tư thế nằm, bằng cách lấy nước tiểu sau khi cho người bệnh nằm
nghỉ 2 giờ)
-Protein niệu thường xuyên: là biểu hiện của bệnh lý thận tiết niệu hoặc có bất
thường về protein huyết tương. Có thể phân loại protein niệu theo 3 loại như
sau:

●

+ Protein niệu do tăng lưu lượng: xuất hiện một lượng lớn protein có
trọng lượng phân tử thấp, các protein này được lọc qua các cầu thận bình
thường. Khi lượng lọc ra vượt quá khả năng tái hấp thu của ống thận thì protein
xuất hiện trong nước tiểu. Trường hợp này được quan sát thấy trong các bệnh lý
tiểu ra protein Bence- Jones (đa u tuỷ xương), tiểu ra Hemoglobin (do tan
huyết) và tiểu ra Myoglobin (do huỷ cơ vân).
+ Protein niệu ống thận: thường không quá 2 gam/24 giờ. Gồm có 3 loại:
● Protein có trọng lượng phân tử trung bình (Beta 2 Microglobulin,
Amylase) được lọc qua cầu thận nhưng ống thận không tái hấp
thu hết.
● Protein niệu do ống thận bị tổn thương bài tiết ra (NAcetylglucosamin, Lysozym).
● Protein Tamm-Horsfall.
+ Protein niệu cầu thận: Trên điện di chủ yếu là Albumin, thường lượng
nhiều, khi có trên 3,5 g/24 giờ/1,73 m2 da thì chẩn đốn hội chứng thận hư.
Một số điều cần chú ý khi phân tích Protein niệu:
- Protein niệu cao nhiều không do hội chứng thận hư mà có thể do tăng
Globulin chuỗi nhẹ.
- Lượng Protein niệu thường giảm xuống khi chức năng thận giảm dưới 50
ml/phút.
- Một bệnh lý cầu thận có thể phối hợp với 1 bệnh lý thận kẽ hoặc bệnh mạch
máu thận.
- MicroProtein niệu: Được định nghĩa khi lượng protein niệu từ 30 – 300
mg/24h, đây là một dấu chỉ điểm rất tốt và tương đối sớm trên lâm sàng cho
bệnh cầu thận đái tháo đường. MicroProtein niệu có thể biến mất sau khi điều trị
các thuốc ức chế men chuyển.
Tài liệu tham khảo:
● HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ BỆNH VỀ THẬN
- TIẾT NIỆU (Ban hành kèm theo Quyết định số 3931/QĐ-BYT ngày

21/9/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
● Tiếp cận chẩn đoán tiểu đạm – “Lý thuyết nội khoa” (ĐHYD TPHCM)

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN
NHIỄM TRÙNG TIỂU
B1: Hội chứng nhiễm trùng ()


B2: Vị trí đau đường niệu
B3: Nước tiểu
B4: Khám
B5: Cận lâm sàng
●
●

●

●

B1: Hội chứng nhiễm trùng: Sốt, môi khô, lưỡi dơ, hơi thở hơi
B2: Vị trí đau đường niệu
- Trên (Viêm đài bể thận, viêm thận bể thận, viêm cầu thận, nhiễm trùng
ống thận)
- Dưới:
● Nữ: viêm bàng quang, viêm niệu đạo
● Nam: viêm bàng quang, viêm niệu đạo, viêm tuyến tiền liệt
B3: Nước tiểu
+ Tính chất: đái khó, lắt nhắt
+ Màu sắc: đục, mủ, máu, lợn cợn
+ Mùi: khai ngay sau đi tiểu

B4:Khám
- Tùy vào vị trí nhiễm trùng mà biểu hiện lâm sàng khác nhau.
HC nhiễm trùng

Viêm đài
bể thận cấp
Viêm đài
bể thận
mạn

Đau

- Sốt cao, lạnh run,
môi khô, lưỡi dơ,
mệt mỏi, biểu hiện
nhiễm trùng tồn
thân ro

- Đau vùng
hơng lưng,
gốc sườn cột
sống

- Khơng rầm rộ

- Có thể đau
- Tiểu lắt nhắt,
hơng lưng âm ỉ
tiểu đêm

Khám

- Đục, có thể - Hố thắt lưng đầy
có tiểu
- Ấn đau góc sườn, cột sống.
máu
- Thận to, đau, rung thận (+)

- Ít khi có nhiễm trùng
toán thân

- Đau hạ vị

- HC niệu đạo
cấp
- Nước tiểu
đục, hơi,có
thể có máu

- Ấn đau hạ vị
- Có thể có cầu bàng quang
nếu bí tiểu

-Rầm rộ, sốt cao, lạnh
run, mơi khô, lưỡi
dơ, mạch nhanh, mệt
mỏi

- Vùng lưng
dưới

- Vùng tầng
sinh môn

-HC niệu đạo
cấp

- Khám trực tràng (hạn chế):
TLT mềm, căng to, rất đau.

Viêm bàng
quang cấp

Viêm tiền
liệt tuyến
cấp

Nước tiểu


- Khơng có
Viêm niệu
đạo cấp

●

-HC niệu đạo - Lỗ niệu đạo đỏ
cấp
-Tiểu đục,
tiểu mủ đầu
dòng

B5: Cận lâm sàng:
- Tổng phân tích nước tiểu:
+ Bạch cầu ≥ 10 BC/mm3 nước tiểu khơng pha lỗng hoặc soi
cặn ≥10 BC trên quang trường 40.
+ Nitrit (+): E.coli, Klebsiella, Enterobacter spp, Proteus spp.
- Soi tươi nước tiểu:
+ Quay li tâm : ≥20 VK/quang trường 40
+ Không quay li tâm: ≥ 1 VK/quang trường 40
- Cấy nước tiểu: thường chỉ mọc 1 loại vi khuẩn
+ Giữa dòng:
● Nữ: ≥ 105 khúm/ml hoặc
≥ 103 khúm coliform/ml
● Nam:
≥ 104 khúm/ml hoặc
≥ 103 khúm/ml nếu lâm sàng ro
● NTT không triệu chứng: ≥ 105 khúm/ml cùng 1 loại vi
khuẩn qua 2 lần cấy liên tiếp cách ít nhất 24 giờ.
+ Qua sonde:
≥ 103 khúm/ml
+ Chọc hút BQ: ≥ 102 khúm/ml
- Soi tươi: nấm.
Tài liệu tham khảo:
● Nhiễm khuẩn tiết niệu – Hà Phan Hải An – “Bệnh học nội khoa”
(ĐHYD HÀ NỘI)

TIẾP NHẬN BỆNH NHÂN PHÙ KIỂU THẬN
B1: Xác định phù kiểu thận
B2: Các nguyên nhân phù kiểu thận

●

●

B3: Nếu suy thận, cấp/mạn/đợt cấp nền mạn
B4: Nếu suy thận cấp nguyên nhân (trước thận, tại thận, sau thận)giai đoạn (Vô
niệu, thiểu niệu, đa niệu, hồi phục) điều trị theo nguyên nhân và giai đoạn
B5: Nếu suy thận mạn độ + nguyên nhân + biến chứng
điều trị theo 13 vấn đề
Bước 1: Xác định phù kiểu thận
1. Hoàn cảnh khởi phát: sau khi ngủ dậy
2. Thời gian khởi phát: sáng sớm
3. Vị trí: hai mi mắt (đầu tiên)
4. Lan: tay, chân
5. Tính chất: Trắng, mềm, ấn lom, khơng đau, đối xứng 2 bên
6. Tăng, giảm: Tằng khi uống nhiều, ăn mặn
7. Tính chất kèm theo:
▪ Nước tiểu 24h < 400ml Suy thận
▪ Tiểu bọt, đục, lâu tan Hội chứng thận hư
▪ Tiểu máu Viêm cầu thận
▪ Suy hô hấp: do tràn dịch đa màng
Bước 2: Các nguyên nhân phù kiểu thận
1. Phù kiểu thận + tiểu ít (<400ml/24h) Suy thậnXét nghiệm:
▪ Creatinine máu hoặc cystatin C CKD-EPI 2012
Phương trình tính theo cystatin CKD-EPI (2012):
Giá trị của eGFRcys được tính toán từ Cystatin C huyết
thanh (micrmol/L), tuổi (năm), giới (nam,/nữ) và chủng tộc
(× 1,212 nếu là người Châu Phi) theo cơng thức sau:
eGFRcys = 135 × min(SCr/κ .1)α × max(SCr/κ, 1)-0,601 ×

min(Scys/0,8 .1)-0.375 × max(Scys/0,8 . 1)-0.711 ×
0,995Tuổi × 0,969 [nếu là nữ] × 1,08 [nếu là người da đen]
eGFR < 60 ml/ph/1,73m2
▪ Đơn thuần Creatine:
✔ C-R (?)
✔ CKD-EPI 2009
Phương trình tính theo cystatin CKD-EPI (2012):
Giá trị của eGFRcys được tính tốn từ Cystatin C
huyết thanh (micrmol/L), tuổi (năm), giới (nam,/nữ)
và chủng tộc (× 1,212 nếu là người Châu Phi) theo
cơng thức sau:
eGFRcys = 135 × min(SCr/κ .1)α × max(SCr/κ, 1)0,601 × min(Scys/0,8 .1)-0.375 × max(Scys/0,8 . 1)-


●

0.711 × 0,995Tuổi × 0,969 [nếu là nữ] × 1,08 [nếu là
người da đen]
✔ MDRD
Phương trình nghiên cứu MDRD:
Giá trị của eGFRMDRD study được tính tốn từ
Creatinine huyết thanh (micrmol/L), tuổi (năm), giới
(nam,/nữ) và chủng tộc theo công thức sau:
eGFR = 175 × (SCr)-1,154 × (tuổi)-0,203 × 0,742 [nếu là
nữ] × 1,212 [nếu là người da đen]
2. Phù kiểu thận + tiểu bọt, đục, lâu tan Hội chứng thận hư
Chẩn đoán dựa vào:
▪ Đạm niệu 24h 3g
▪ Albumin máu < 30g/l
▪ Rối loạn lipid máu

Chẩn đoán nguyên nhân:
▪ Đái tháo đường: Glucose, HbA1C
▪ Viêm gan B: HbsAg
▪ Viêm gan C: Anti HCV
▪ HIV: anti HIV
▪ Hậu nhiễm liên cầu trùng: ASO
▪ Lupus: Lcell, anti Ds DNA, C3 và C4
▪ Tầm soát K: BN lớn tuổi
3. Phù kiểu thận + tiểu máu Viêm cầu thận
Soi cặn lắng nước tiểu:
▪ Trụ hồng cầu
▪ Hồng cầu đa dạng, méo mó
Bước 3: Phân biệt
❖ Suy thận mạn với suy thận cấp
1. Siêu âm thận:
▪ Mất phân biệt vỏ/tủy
▪ Teo ( đường kính < 9cm
2. Soi nước tiểu: Trụ rộng (có trong 2/3 trường hợp)
3. Tổng phân tích tế bào máu: Thiếu máu đẳng sắc đẳng bào do thiếu
Erythropoietin (loại trừ các nguyên nhân gây mất máu khác)
4. Thời gian suy thận 3 tháng (ít ứng dụng)
Suy thận mạn
❖ Đợt cấp nền mạn
1. Suy thận mạn chưa rơi vào giai đoạn cuối


2.
3.
4.
5.

6.

●

Có yếu tố khởi phát
Rối loạn điện giải hóa trị I (tăng Kali, hạ Natri máu)
Lâm sàng: Phù nhiều hơn, tiểu ít hơn, đột ngột so với thường ngày
Mất tương xứng: mức lọc cầu thận > mức độ lâm sàng
Tăng creatinine máu > 1,5 mg% mỗi ngày (nếu có điều kiện xét
nghiệm creatinine máu mỗi ngày)
Bước 4: Suy thận cấp:
1. Nguyên nhân:
▪ Trước thận: các nguyên nhân làm giảm dòng máu thận, gây suy thận
cấp chức năng: mất dịch, tái phân bố dịch, co mạch thận…
▪ Tại thận:
-Các nguyên nhân gây tổn thương ống thận cấp
+ Nhiễm độc: kim loại nặng, các chất độc tự nhiên như nấm độc,
nọc ong, nọc rắn, mật cá trắm ... Các thuốc kháng sinh nhóm
aminoglycosid, thuốc cản quang đường tĩnh mạch, manitol quá liều ...
+Tắc ống thận do myoglobin hoặc hemoglobin gặp trong tan máu
do truyền nhầm nhóm máu, rắn độc cắn, hemoglobin niệu do lạnh,
hemoglobin niệu do thuốc, sốt rét ác tính thể đái ra huyết cầu tố, hội
chứng vùi lấp, chấn thương.
+ Thiếu máu thận kéo dài (trên 72 giờ)
- Các nguyên nhân gây viêm kẽ thận cấp tính
+ Nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn huyết, viêm thận - bể thận cấp
+ Do thuốc: thông qua cơ chế miễn dịch dị ứng và rối loạn cơ chế
tự điều chỉnh dòng máu thận như kháng sinh nhóm  lactamin, thuốc
kháng viêm giảm đau khơng steroid, thuốc lợi tiểu thiasid
+ Do rối loạn chuyển hóa: tăng acid uric máu, tăng calci máu

+ Các bệnh lý ác tính: đa u tủy xương, u bạch huyết
- Các bệnh lý cầu thận cấp
+ Viêm cầu thận cấp sau nhiễm liên cầu khuẩn
+ Viêm cầu thận tiến triển nhanh
+ Viêm cầu thận luput đợt tiến triển nặng
- Các bệnh mạch máu gây tổn thương thận
+ Viêm thành mạch dị ứng
+ Viêm quanh động mạch dạng nút
+ Nghẽn tắc động mạch, tĩnh mạch thận
- Chấn thương thận
▪ Sau thận: Gồm các nguyên nhân gây tắc đường dẫn nước tiểu
+ Sỏi bể thận, sỏi niệu quản
+ U chèn ép gây tắc đường dẫn nước tiểu


+ Chít hẹp đường dẫn nước tiểu do bệnh lý: lao thận - tiết niệu, giang
mai
2. Cận lâm sàng:

●

3. Giai đoạn :
▪ Thiểu niệu, vô niệu
▪ Đa niệu
▪ Hồi phục
Bước 5: Suy thận mạn :
1. Mức độ suy thận mạn (theo Nguyễn Văn Xang)

2. Nguyên nhân:
▪ Do đái tháo đường (tiêu chuẩn bệnh thận do đái tháo đường):

Theo NKF-KDOQI (National Kidney Foundation- Kidney Disease Outcomes
Quality Initiate, 2007), bệnh thận ĐTĐ được chẩn đốn nếu:
(1) Bệnh nhân ĐTĐ có tiểu albumin đơn độc (không kèm tiểu máu), tỷ lệ
albumin/créatinine > 300mg/g hoặc protein/créatinine > 0,15; kéo dài và tăng
dần theo thời gian, Hoặc:
(2) Bệnh nhân đái tháo đường có tiểu albumin vi lượng (albumin/créatinine 30300mg/g trong 2/3 lần xét nghiệm trong 3 tháng kèm theo:
• Tổn thương vong mạc do ĐTĐ
• thời gian ĐTĐ type 1 kéo dài trên 10 năm
▪ Không do đái tháo đường:


+ Bệnh cầu thận: hội chứng thận hư, viêm cầu thận. đặc điểm lâm sàng phù
nhiều, tiểu ít, huyết áp tăng cao, nước tiểu có hồng cầu, bạch cầu, protein
+ Bệnh ống thận: viêm ống thận mô kẽ, thuốc, độc chất. Đặc điểm lâm sàng tiểu
nhiều, phù ít, huyết áp dễ kiểm soát
+ Bệnh mạch máu thận: tăng huyết áp, hẹp động tĩnh mạch thận
+ Thận ghép, thận đa nang

10 HỘI CHỨNG THẬN HỌC
Nhóm 1: 8 hội chứng tổn thương
1. Hội chứng viêm thận cấp
2. Hội chứng thận hư
3. Bất thường nước tiểu không triệu
chứng
4. Khiếm khuyết ống thận
5. Nhiễm trùng tiểu
6. Sỏi niệu
7. Tắc nghẽn đường tiểu
8. Tăng huyết áp

●

Nhóm 2: 2 hội chứng chức năng
1. Suy thận cấp
2. Suy thận mạn

Nhóm 1: 8 hội chứng tổn thương:
1. Hội chứng viêm thận cấp
● Chẩn đoán:
Viêm cầu thận cấp
- Tiểu máu (nguồn gốc cầu thận)
- Tăng huyết áp
- Phù
- Thiểu niệu (V<400ml/24h)
- Giảm độ lọc cầu thận cấp (suy thận
cấp)

Viêm ống thận mô kẽ cấp
- Tiểu bạch cầu (Eo)
- Kèm trụ bạch cầu
- Tiểu máu
- Giảm độ lọc cầu thận cấp

● Cận lâm sàng: (Tiểu máu nguồn gốc cầu thận)
✔ Soi nước tiểu thấy hồng cầu biến dạng méo mó, đa hình dạng,
chiếm >80% quang trường 40
✔ Có kèm trụ hồng cầu


● Nguyên nhân

Viêm cầu thận cấp
- Nhiễm trùng: VCTC hậu nhiễm
liên cầu trùng, viêm nội tâm mạc
bán cấp, viêm gan siêu vi B…
- Bệnh hệ thống: Lupus ban đỏ, HC
henoch Scholein, HC Goodpasture
- Bệnh cầu thận nguyên phát: bệnh
thận IgA, VCT tăng sinh màng,
VCT tăng sinh trung mô

Viêm ống thận mô kẽ cấp
- Thuốc: Kháng sinh (beta lactam,
quinolone, macrolide,
vancomycine), NSAIDs…
- Nhiễm trùng: vi khuẩn, siêu vi,
nấm
- Bệnh hệ thống: lupus ban đỏ, thải
ghép cấp, sarcoidosis
- Bệnh ác tính: đa u tủy
- Vô căn: (5-10%)

2. Hội chứng thận hư:
● Đạm niệu 24h >3,5g/1,73m2da (>3g)
● Protid máu toàn phần < 60g/l
● Albumin máu < 30g/l
● Lipid máu toàn phần > 80mg/dl
● Tiểu lipid
● Phù
● Cơng thức Mosteller tính diện tích da:
BSA(m2) =

● Hiệu chỉnh đạm niệu 24h theo diện tích da
⮚ Giả sử kết quả phịng thí nghiệm trả về là 3,3gam
⮚ BN có CN 50kg, CC 150cm
⮚ Kết luận: Đạm niệu 24h = ?
● Nguyên nhân
Nguyên phát (90%)
Thứ phát (10%)
- Sang thương tối thiểu
- Thuốc: captopril, rifampin,
- Xơ chai cầu thận khu trú từng
NSAIDs…
vùng
- Nhiễm trùng: vi khuẩn, virus, kí
- Bệnh cầu thận màng
sinh trùng
- Viêm cầu thận tăng sinh màng
- Bệnh hệ thống: lupus ban đỏ, viêm
- Viêm cầu thận tăng sinh gian
đa khớp dạng thấp, HC
mạch
Goodpasture, HC Henoch Scholein,
- Viêm cầu thận liềm
sarcoidosis
- Ung thư
- Di truyền, chuyển hóa; đái tháo
đường, hội chứng Alport


3. Hội chứng bất thường nước tiểu không triệu chứng:
● Tiểu máu đơn độc (không kèm tiểu đạm, tăng huyết áp, nhiễm trùng

tiểu, suy thận). Gồm 2 loại: tiểu máu nguồn gốc cầu thận, tiểu máu từ
đường dẫn tiểu
● Tiểu đạm đơn độc (không kèm tiểu máu, tăng huyết áp, nhiễm trùng
tiểu, suy thận). Gồm 2 loại: tiểu đạm tư thế lành tính, tiểu đạm bệnh
lí. Chú ý trường hợp tiểu đạm thoáng qua do sốt, nhiễm trùng, đợt suy
tim cấp.
● Tiểu bạch cầu vô khuẩn: tiểu bạch cầu nhưng cấy nước tiểu 3 lần âm
tính
● Nguyên nhân:
o Vi trùng: dùng thuốc kháng sinh trước khi cấy, vi trùng lao,
Chlamydia, Mycoplasma, Ureplasma
o Vật lí: xạ trị ung thư, gây viêm bàng quang
o Hóa học: cyclophosphamide
o Sinh học: ung thư bàng quang
4. Hội chứng khiếm khuyết ống thận:
● Khiếm khuyết về chức năng:
o Hội chứng Fanconi
o Toan huyết ống thận
o Đái tháo nhạt do thận
● Khiếm khuyết về cấu trúc:
o Bệnh thận đa nang
5. Nhiễm trùng tiểu:
Nhiễm trùng tiểu trên
Nhiễm trùng tiểu dưới
- Thận (viêm đài bể thận)
- Bàng quang (viêm bàng quang)
- Tuyến tiền liệt (viêm tuyến tiền
- Niệu đạo (viêm niệu đạo)
liệt)
Chẩn đoán xác định ( tiêu chuẩn)

Lâm sàng
Tiểu bạch cầu
- HC niệu đạo cấp: tiểu - Que nhúng dipstick:
gắt, tiểu gấp, tiểu lắt
BC(+)
nhắt
- Soi nước tiểu >
- Sốt, đau hơng lưng,
5BC/QT40
rung thận(+)
6. Sỏi niệu: nhìn thấy sỏi qua:
● Tiểu ra sỏi
● Phẫu thuật

Tiểu vi khuẩn
- Nitrit (+)
- Cấy nước tiểu (+)
- Soi, nhuộm Gram
nước tiểu (+)


●

● Nội soi
● Siêu âm, CT
7. Hội chứng tắc nghẽn đường tiểu:
● Hội chứng tắc nghẽn đường tiểu trên: Thận ứ nước (trên siêu âm)
● Tắc nghẽn cấp: cơn đau quặn thận
● Tắc nghẽn mạn: thường không triệu chứng
● Hội chứng tắc nghẽn đường tiểu dưới:

o Cấp: còn gọi là bí tiểu cấp
o Mạn: cịn gọi là bí tiểu mạn
o Cấp trên nền mạn
● Hội chứng tắc nghẽn đường tiểu dưới cấp:
o Đột ngột không tiểu được
o Bệnh nhân đau tức dữ dội hạ vị, rặn tiểu không được
o Cầu bàng quang (+)
● Hội chứng tắc nghẽn đường tiểu dưới mạn:
o Chậm khởi phát dòng nước tiểu
o Dòng nước tiểu yếu
o Tiểu phải rặn
o Dòng nước tiểu lúc mạnh lúc yếu
o Tiểu nhỏ giọt lúc kết thúc
o Cảm giác tiểu không hết
8. Tăng huyết áp: Huyết áp tâm thu 140 và/hoặc huyết áp tâm trương 90
Nhóm 2: 2 hội chứng chức năng:
Suy thận cấp
Suy thận mạn
Giảm độ lọc cầu thận
Thiểu (<400ml/ngày) / vơ niệu (<100ml/ngày)
- Cấp tính: vài giờ-vài ngày
- Kéo dài > 3 tháng
- Có thể hồi phục hồn tồn hay
- Khơng thể hồi phục
một phần
Tài liệu tham khảo: “10 hội chứng trong thận học” – BS CK1. Nguyễn
Ngọc Lan Anh, bộ môn nội ĐHYD TP HCM


PHÂN TÍCH CÁC CHỈ SỐ BẤT THƯỜNG CỦA

TỔNG PHÂN TÍCH NƯỚC TIỂU VÀ PHÂN
TÍCH KẾT QUẢ CỦA CẬN LÂM SÀNG KHÁC
●

●

Tổng phân tích nước tiểu:
-Màu sắc:
+ Bình thường: màu vàng trong, thường thể tích từ 1,1 lít đến 1,8 lít trong
24h
+ Bất thường: thay đổi màu sắc nước tiểu:
● Đỏ: tiểu máu, phẩm màu (thuốc: rifampicine, riboflavin…)
● Nâu sẫm; nhiễm khuẩn, sốt cao.
● Màu xá xị: tiểu hemoglobin, tiểu myoglobin
● Màu vàng đậm: sắc tố mật, thuốc (tetracycline)
● Màu trắng đục: đạm, mủ, dưỡng trấp, phosphate, urate, tinh dịch.
- Mùi nước tiểu:
+ Bình thường: có mùi khai một khoảng thời gian sau khi đi tiểu.
+ Bất thường:
● Có mùi khai ngay sau khi đi tiểu: nhiễm trùng tiểu do Proteus
● Mùi hôi: ung thư bàng quang, ung thư thận
● Mùi acetone: tiểu đường nhiễm ceton acid
- Tỉ trọng nước tiểu:
+ Bình thường:
● Giới hạn: 1,018 - 1,027
● Tỷ trọng trong điều kiện pha loãng tối đa: 1,015
● Tỷ trọng trong điều kiện cô đặc tối đa: 1,030
+ Bất thường:
● Sinh lý: trẻ em tỷ trọng cao hơn người lớn, phụ thuộc chế độ ăn
uống, tập luyện

● Bệnh lý: tỷ trọng cao (tiểu đạm, ĐTĐ), tỷ trọng thấp (thuốc lợi tiểu,
đái tháo nhạt, suy thận mạn)
- pH nước tiểu:
+ Bình thường: 4,6 – 8 (trung bình 6)
+ Sinh lý: vận động nhiều, ăn nhiều đạm (acid), sau bữa ăn (kiềm)
+ Bệnh lý:
● Toan: toan chuyển hóa, lao hệ niệu, ngộ độc rượu methyl, toan hóa
ống thận
● Kiềm: nhiễm trùng tiểu do Proteus, mất bicarbonate ra nước tiểu
XN định lượng đạm niệu:
- Bình thường: khơng có hoặc chỉ có đạm vết


●

- Bất thường: tiểu đạm khi đạm niệu > 150mg/24h hoặc protein/creatinin >
150 mg/g. Tiểu albumin khi albumin/creatinin niệu > 17 mg/g ở nam và
25mg/g ở nữ
XN cặn lắng nước tiểu:
- Hồng cầu:
+ Bình thường: khơng có hoặc có ít < 5HC/quang trường 40 hoặc không
quá 1000HC/phút (cặn Addis) khi vận động, sốt.
+ Bất thường; số lượng lớn hơn mức cho phép
+ Ý nghĩa:
● Xác định tiểu máu vi thể hay đại thể (Vi thể: HC > 5/quang trường
40 hoặc >5000/phút (cặn Addis). Đại thể: HC>30000/phút)
● Xác định nguyên nhân