Nghiên cứu hiệu quả chuyển phôi nang trữ đông và một số yếu tố liên quan tại bệnh viện hỗ trợ sinh sản và nam học đức phúc

BỘ GIÁO DỤC
VÀ ĐÀO TẠO

VIỆN HÀN LÂM
KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ VN

HỌC VIỆN KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ
PHÙNG THỊ SƠN

Phùng Thị Sơn

SINH HỌC THỰC NGHIỆM

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ CHUYỂN PHÔI NANG TRỮ
ĐÔNG VÀ MỘT YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI BỆNH VIỆN
HỖ TRỢ SINH SẢN VÀ NAM HỌC ĐỨC PHÚC

LUẬN VĂN THẠC SĨ
Sinh học thực nghiệm
202
1
Hà Nội - 2021


BỘ GIÁO DỤC

VIỆN HÀN LÂM KHOA HỌC

VÀ
ĐÀ
O

TẠ
O

VÀ CÔNG
NGHỆ VIỆT
NAM

HỌC VIỆN KHOA HỌC VÀ CÔNG
NGHỆ
----------------------

Họ
và
tên:
Phùn
g Thị
Sơn

Chuyên ngành:
Sinh học thực
nghiệm
Mã số:
TÊN ĐỀ TÀI LUẬN VĂN


NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ
CHUYỂN PHÔI NANG
TRỮ ĐÔNG VÀ MỘT SỐ
YẾU TỐ LIÊN QUAN TẠI
BỆNH VIỆN HỖ TRỢ SINH

SẢN VÀ NAM HỌC ĐỨC
PHÚC

LUẬN
VĂN
THẠC SĨ
NGÀNH:
SINH HỌC
CÁN BỘ
HƯỚNG
DẪN KHOA
HỌC :
Cán bộ hướng dẫn 1 :
TS. Nguyễn Trung
Nam
Cán bộ hướng dẫn 2 :
TS. BS. Nguyễn Thị
Liên Hương

H
à
N
ộ
i
2
0
2
1

LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Phùng Thị Sơn, học viên lớp Cao học - chuyên ngành Sinh học
thực nghiệm, Học viện Hàn Lâm Khoa học Việt Nam, xin cam đoan:
Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của TS. Nguyễn Trung Nam và TS. Nguyễn Thị Liên Hương
1.

Cơng trình này khơng trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
2.

Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác,
trung thực và khách quan. Tơi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những
cam kết này.
Hà Nội, ngày 18 tháng 9 năm 2021
3.

Học viên

Phùng Thị Sơn


LỜI CẢM ƠN
Trong q trình học tập và hồn thành luận văn này, ngồi sự nỗ lực của
bản thân, tơi cịn được sự hướng dẫn giúp đỡ tận tình của các thầy cô, anh chị,
bạn bè và nhà trường cùng những người thân trong gia đình.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới TS.BS. Nguyễn Thị Liên Hương
Trung tâm Hỗ trợ sinh sản Quốc Gia và TS. Nguyễn Trung Nam, Viện phó
Viện Cơng nghệ Sinh học – Viện Hàn lâm Khoa học và Công nghệ Việt Nam,
những người thầy trực tiếp, tận tâm hết lòng hướng dẫn, tạo điều kiện và cho

tôi những kinh nghiệm quý báu trong suốt thời gian nghiên cứu và hoàn thành
luận văn.
Trong quá trình thực hiện đề tài nghiên cứu tơi đã được sự hướng dẫn và
giúp đỡ của rất nhiều của thầy cơ và bạn bè để hồn thành đề tài.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn đến:
Tất cả thầy cơ giáo, giảng viên và cán bộ nhân viên Học viện Khoa học
và Công nghệ - Viện hàn lâm Khoa học và công nghệ Việt Nam đã tạo điều
kiện, hướng dẫn, chỉ bảo tận tình giúp tơi có lượng kiến thức cơ bản nhất định
để hồn thành các mơn học cũng như đề tài luận văn này.
Tập thể cán bộ, nhân viên Bệnh Viện Hỗ trợ sinh sản và Nam học Đức
Phúc đã tạo điều kiện giúp đỡ tơi trong q trình học tập, thu thập số liệu và
hoàn thành luận văn này .
Cuối cùng, tơi xin cảm ơn gia đình, những người thân và bạn bè đã động
viên, hỗ trợ tôi về mọi mặt trong cuộc sống, học tập và công tác.
Hà Nội, ngày 18 tháng 9 năm 2021
Học viên

Phùng Thị Sơn


DANH MỤC CÁC THUẬT NGỮ VÀ CHỮ VIẾT TẮT
ART:
CI:
DS:
FET:
ICM:
ICSI:

HTSS:
IVF:

IVM:

OR:
PVS:
TE:
TS:
TTTON:
VS:
WS:


Bảng 1. 1.
Bảng 1. 2.
Bảng 1. 3.
Bảng 1. 4.
phôi nang .........................................................................................................
Bảng 2. 1.
Bảng 3. 1.So sánh chất lượng phôi trước và sau rã đông ................................
Bảng 3. 2.
Bảng 3. 3.
Bảng 3. 4.
Bảng 3. 5.
Bảng 3. 6.
lâm sàng ...........................................................................................................
Bảng 3. 7.
Bảng 3.
Bảng 4.
Bảng 4.
Bảng 4.

Phân loạ
Phân loạ
Đồng th
Bảng tó

Phân loạ

Kết quả
Sự liên
Sự tươn
Sự tươn
Sự tươn

So sánh
8.Sự tươn
1.Tỷ lệ th
2.Kết quả
3.Số lượn


DANH MỤ
Hình 2. 1.
Hình 2. 2.
Hình 2. 3.
Hình 2. 4.
Hình 3. 1.
Hình 3. 2.
Hình 3. 3.
Hình 3. 4.
Hình 3.

Hình 3.
Hình 3.
Hình 3.

Phơi thốt k
Sơ đồ nghiê
Quy trình rã
Một số hình
Phân bố nhó
Chất lượng
Số lượng ph
Tỷ lệ phơi s
5.Chất lượng
6.Hình thái lá
7.Hình thái IC
8.Kết quả thai


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................... 3
1.1. TRỮ LẠNH PHƠI...................................................................................3
1.1.1. Khái niệm trữ lạnh phơi........................................................................ 3
1.1.2. Một số chỉ định về trữ lạnh phôi...........................................................3
1.1.3. Điều kiện của phôi để được trữ lạnh.....................................................4
1.1.4. Đánh giá hiệu quả trữ lạnh phơi............................................................4
1.2. CÁC GIAI ĐOẠN PHÁT TRIỂN CỦA PHƠI TIỀN LÀM TỔ.............4
1.2.1. Phôi ở giai đoạn phân chia (ngày 2-3 sau thụ tinh)...............................4
1.2.2. Phôi dâu (ngày 4 sau thụ tinh).............................................................. 5
1.2.3. Phơi nang...............................................................................................5

1.3. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI PHƠI NANG..................................6
1.3.1. Sự phát triển của khoang phơi nang......................................................7
1.3.2. Hình thái khối tế bào mầm phơi (ICM).................................................8
1.3.3. Hình thái lớp ngun bào lá ni (TE)................................................. 8
1.3.4. Một số đặc điểm hình thái khác của phôi nang.....................................9
1.4. NHỮNG TIÊU CHUẨN VÀ HỆ THỐNG PHÂN LOẠI CHẤT
LƯỢNG PHÔI NANG....................................................................................10
1.4.1. Đồng thuận đánh giá phôi của Gardner D.K (1999)...........................10
1.4.2. Đồng thuận phân loại phôi nang của tổ chức Alpha (2011)................12
1.5. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÔNG LẠNH PHƠI....................................... 13
1.5.1. Phương pháp thủy tinh hóa (Vitrification)………….………..…….13
1.5.2. Phương pháp hạ nhiệt độ chậm (slow Freezing)…….……………..14
1.5.3. Phương pháp hạ nhiệt độ nhanh (fast cooling)…………...…….…15
1.6. MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI KẾT QUẢ CHUYỂN PHÔI
ĐÔNG LẠNH.................................................................................................15
1.6.1. Tuổi mẹ............................................................................................... 15
1.6.2. Chất lượng và số lượng phôi chuyển.................................................. 16
1.6.3. Giai đoạn phát triển của phơi..............................................................17
1.6.4. Hỗ trợ phơi thốt màng.......................................................................21
1.6.5. Một số yếu tố khác và xu hướng hiện nay.......................................... 21


Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................23
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU............................................................... 23
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn............................................................................23
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.............................................................................. 23
2.2. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU.......................................23
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..........................................................23
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.............................................................................23
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.............................................................................23

2.4. QUY TRÌNH CHUYỂN PHƠI ĐƠNG LẠNH..................................... 24
2.4.1. Chuẩn bị niêm mạc tử cung................................................................ 24
2.4.2. Rã đông phôi.......................................................................................24
2.4.3. Kỹ thuật hỗ trợ phơi thốt màng (Hatching Assisted).........................24
2.5. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU.......................................... 26
2.5.4 Quản lý và xử lý số liệu....................................................................... 31
2.5.5 Sai số và phương pháp khống chế sai số..............................................32
2.6. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU................................................................... 32
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...........................................................33
3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN ĐƯỢC CHUYỂN PHÔI NANG TRỮ
LẠNH..............................................................................................................33
3.1.1. Tuổi..................................................................................................... 33
3.1.2. Chất lượng phôi trước đông................................................................ 33
3.1.3. Số lượng phơi chuyển......................................................................... 34
3.2. KẾT QUẢ Q TRÌNH NGHIÊN CỨU............................................. 35
3.2.1. Tỷ lệ sống của phôi sau rã đông..........................................................35
3.2.2. Chất lượng của phôi sau rã đông.........................................................35
3.2.3. Kết quả thai sau chuyển phôi.............................................................. 37
3.3. ẢNH HƯỞNG CỦA MỘT SỐ YẾU TỐ LÊN KẾT QUẢ CHUYỂN
PHÔI TRỮ ĐÔNG..........................................................................................37
3.3.1. Liên quan giữa chất lượng phôi chuyển và tỷ lệ thai lâm sàng...........37
3.3.2. Ảnh hưởng của tuổi người mẹ lên kết quả thai...................................39
3.3.3. Sự tương quan giữa chất lượng và số lượng phôi chuyển với thai lâm
sàng..................................................................................................................40
3.3.4. Bảng sự tương quan giữa tuổi người mẹ với thai lâm sàng................41


Chương 4: BÀN LUẬN..................................................................................42
4.1. BÀN LUẬN VỀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU................................42
4.1.1. Bàn luận về đối tượng nghiên cứu......................................................42

4.1.2. Bàn luận về phương pháp đánh giá phôi nang....................................43
4.1.3. Bàn luận về chất lượng phôi trước đông.............................................43
4.2. BÀN LUẬN VỀ TỶ LỆ SỐNG VÀ CHẤT LƯỢNG PHÔI SAU RÃ
ĐÔNG.............................................................................................................44
4.2.1. Bàn luận về tỷ lệ sống của phôi sau rã đông.......................................44
4.2.2. Bàn luận về chất lượng phôi sau rã đông............................................44
4.3. TỶ LỆ THAI VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ẢNH HƯỞNG ĐẾN
HIỆU QUẢ CHUYỂN PHÔI TRỮ ĐÔNG....................................................46
4.3.1. Tỷ lệ thai............................................................................................. 46
4.3. Ảnh hưởng của các yếu tố liên quan đến hiệu quả chuyển phơi trữ đơng
..48
KẾT LUẬN.....................................................................................................55
KIẾN NGHỊ....................................................................................................56
DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ CỦATÁC GIẢ CÓ LIÊN
QUAN ĐẾN LUẬN VĂN.............................................................................. 57
TÀI LIỆU THAM KHẢO...............................................................................58
PHỤ LỤC........................................................................................................66
HÌNH ẢNH PHƠI NANG THEO ĐỘ NỞ KHOANG PHƠI........................ 71
HÌNH ẢNH MẦM PHƠI (INNER CELL MASS /ICM)............................... 72
HÌNH ẢNH NGUYÊN BÀO LÁ NUÔI (TROPHECTODERM CELL /TE) 73


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Kể từ khi em bé đầu tiên ra đời bằng phương pháp thụ tinh trong ống
nghiệm (TTTON-IVF), ngành hỗ trợ sinh sản đã đạt được rất nhiều thành tựu
đáng kể, biến hy vọng mang thai đứa con của chính mình cho nhiều cặp vợ
chồng hiếm muộn thành hiện thực. Cho đến nay đã có hơn 8 triệu trẻ sơ sinh
ra đời bằng phương pháp này trên toàn thế giới. Nhiều thay đổi đã được thực

hiện trong thực hành lâm sàng trong hơn 40 năm qua.
Để tăng tỷ lệ thành cơng cho các chu kỳ TTTON, kích thích buồng trứng
(KTBT) đã trở thành thường quy nhằm tạo được nhiều nỗn, nhiều phơi, tăng
cơ hội có phơi chuyển cho bệnh nhân. Chuyển nhiều phôi giai đoạn phôi phân
chia được ưu tiên trong những năm đầu của điều trị lâm sàng của ART do điều
kiện nuôi cấy phôi đến giai đoạn phôi nang chưa tối ưu. Mặc dù cải thiện tỷ lệ
mang thai và tỷ lệ trẻ sinh sống, nhưng việc chuyển nhiều phôi dẫn đến đa
thai được coi là một biến chứng của TTTON do có liên quan đáng kể đến việc
gia tăng các kết quả bất lợi về sức khỏe cho cả bà mẹ và trẻ sơ sinh, bao gồm
tử vong mẹ, tiền sản giật, tăng huyết áp do thai nghén và đái tháo đường, sinh
non, trẻ sinh nhẹ cân… [1] [2].
Trong những năm gần đây, hiệu quả của nuôi cấy và chuyển phôi ngày 5
đã được chứng minh trong các nghiên cứu trên thế giới. Một tổng kết dựa trên 27
nghiên cứu được đăng tải trên tạp chí Cochrance Review 2016 cho thấy tỷ lệ làm
tổ, tỷ lệ thai lâm sàng và tỷ lệ sinh sống của chuyển phôi ngày 5, 6 cao hơn so
với chuyển phôi ngày 3 trong khi tỷ lệ thai cộng dồn không khác biệt [3]. Như
vậy có thể thấy việc ni cấy phơi ngày 5 là lựa chọn tốt để rút ngắn thời gian
thành cơng của IVF. Ngồi ra, thành cơng của kỹ thuật trữ lạnh, rã đông và
chuyển phôi đông lạnh với tỷ lệ sống sau rã có thể đạt gần 100% đã góp phần
khơng nhỏ trong việc tiết kiệm được thời gian và nhân sự trong một đơn vị
TTTON, đồng thời giảm chi phí điều trị và nâng cao tỉ lệ thành công cho người
bệnh. Với khả năng nuôi cấy được nhiều phôi nang, kỹ thuật đông rã phôi nang
đạt hiệu quả cao, đồng thời khả năng lựa chọn phôi tốt ngày càng được cải tiến,
đa số các trung tâm có xu hướng chỉ chuyển 1-2 phôi và ưu tiên chuyển phôi giai
đoạn phôi nang. Các nghiên cứu trên thế giới cũng cho thấy có nhiều yếu tố ảnh
hưởng tới thành công của chu kỳ chuyển phôi nang đông


2

lạnh như tuổi của mẹ, chất lượng niêm mạc tử cung của mẹ và số lượng, chất
lượng phôi sau rã đông…vv. Tuy nhiên, tại Việt Nam, kỹ thuật nuôi và
chuyển phơi nang đơng lạnh vẫn cịn chưa được nghiên cứu nhiều, đặc biệt là
với một trung tâm được đầu tư trang thiết bị và nhân lực tốt thì tỷ lệ phơi nang
sống sau rã đơng, kết quả có thai khi chuyển phơi nang có đạt chuẩn cao
tương đương các lab tiên tiến trên thế giới hay không, yếu tố liên quan nhất
đến kết quả có thai khi chuyển phơi nang là yếu tố nào? Để trả lời những câu
hỏi này chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu “Nghiên cứu hiệu quả chuyển
phôi nang trữ đông và một số yếu tố liên quan tại Bệnh viện Hỗ trợ sinh
sản và Nam học Đức Phúc” nhằm hai mục tiêu:
Xác định được tỷ lệ sống và chất lượng sau rã đông của phôi nang tại
Bệnh viện Hỗ trợ sinh sản và Nam học Đức Phúc
1.

Xác định tỷ lệ có thai và một số yếu tố liên quan hiệu quả chuyển phôi
nang trữ đông tại Bệnh viện Hỗ trợ sinh sản và Nam học Đức Phúc.
2.


3

Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TRỮ LẠNH PHÔI
1.1.1. Khái niệm trữ lạnh phơi
Với việc sử dụng kỹ thuật kích thích buồng trứng (KTBT) để cải thiện và
đơn giản hóa các quy trình TTTON người ta có thể thu nhận được một số
lượng noãn lớn và kết quả là nhiều phôi được tạo thành cùng một lúc. Tuy
nhiên không thể chuyển vào cơ thể người mẹ quá nhiều phôi, hoặc người mẹ
chưa sẵn sàng để nhận phơi chuyển, vì thế các phơi tốtc ó khả năng làm tổ cao
cịn lại đã được trữ lạnh sau đó rã đơng và chuyển phơi vào 1 chu kỳ khác. Từ

đó quy trình trữ lạnh phơi ra đời đã góp phần nâng cao hiệu quả của các
phương pháp thụ tinh trong ống nghiệm.
Mười năm sau khi Whitingham thành công trên việc trữ lạnh phôi chuột,
năm 1983 Trounson và Mohr đã báo cáo trường hợp có thai đầu tiên từ phơi
người trữ lạnh [4]. Kể từ đó, việc trữ lạnh phơi được biết đến và tiếp tục phát
triển mạnh. Điều này thu hút các nhà khoa học tập trung nghiên cứu vào lĩnh
vực này kéo theo sự thay đổi khơng ít của các trung tâm hỗ trợ sinh sản. Hiện
tại kỹ thuật trữ lạnh – rã đông – chuyển phôi đông lạnh được thực hiện thường
quy với tỷ lệ làm tổ của phôi đông lạnh cũng tương tự như của phơi tươi. Từ
đó việc trữ lạnh phơi người phát triển nhanh chóng và trở thành hướng mở
không thể thiếu trong TTTON.
1.1.2. Một số chỉ định về trữ lạnh phơi
-

Cịn dư phơi chất lượng tốt sau chuyển phơi tươi.

-

Bệnh nhân có nguy cơ bị hội chứng quá kích buồng trứng nặng.

-

Xuất huyết nội.

-

Niêm mạc tử cung không thuận lợi để chuyển phôi: nghi ngờ polyp
buồng tử cung, nhân xơ tử cung dưới niêm mạc, niêm mạc quá mỏng
hoặc bị dính buồng tử cung, chu kỳ xin – cho nỗn khơng hợp nhất được
vịng kinh…vv

-

Khơng chuyển phơi đúng thời điểm do các lý do cá nhân hoặc các bệnh
lý tồn thân như ung thư, điều trị hóa chất, tia xạ….


4
-

Chuyển phơi khó do catheter khơng qua được cổ tử cung.

-

Hiến phơi.

-

Bệnh nhân đơng phơi tồn bộ.
1.1.3. Điều kiện của phơi để được trữ lạnh

Phơi được chọn phải có chất lượng tốt và có khả năng sống sót cao và
tiếp tục phát triển tốt sau khi được rã đông.
- Phôi có thể đơng ở các giai đoạn khác nhau như phôi ngày 1 (hợp tử zygote), các giai đoạn phân chia sớm hoặc giai đoạn phôi nang (blastocyte). Ở
mỗi giai đoạn có các tiêu chuẩn khác nhau để phơi được trữ lạnh, các tiêu
chuẩn này lại phụ thuộc vào mỗi trung tâm hỗ trợ sinh sản khác nhau.
1.1.4. Đánh giá hiệu quả trữ lạnh phôi
Hiệu quả của việc trữ phôi được đánh giá trước tiên qua khả năng sống
của phôi sau khi rã đông. Cấp độ thứ hai là khả năng phát triển của phôi trong
môi trường nuôi cấy và cấp độ thứ ba là khả năng phát triển của phơi sau khi

được chuyển vào tử cung người mẹ.
Ít nhất 2 giờ sau rã đông, kiểm tra và đánh giá phơi trên kính hiển vi
đảo ngược.
Tính tỷ lệ sống sau rã đông phôi nang.
-

-

Theo dõi Beta hCG sau 14 ngày chuyển phôi.

-

Theo dõi thai lâm sàng, thai tiến triển.

1.2. CÁC GIAI ĐOẠN PHÁT TRIỂN CỦA PHƠI TIỀN LÀM TỔ
1.2.1. Phơi ở giai đoạn phân chia (ngày 2-3 sau thụ tinh)
Khoảng 24 - 26 giờ sau khi diễn ra sự thụ tinh giữa noãn và tinh trùng, hợp
tử bắt đầu sự phân chia đầu tiên đối xứng qua trục (symmetry). Một mặt phẳng
xích đạo được tạo thành bởi đường thẳng định hướng theo các thể cực và phân
chia phôi thành 2 cực gọi là cực phôi (embryonic pole) và cực đối phôi
(abembryonic pole). Sự phân chia của hợp tử - một tế bào thành phơi có hai phơi
bào xảy ra một cách chính xác để sau khi phân chia, một trong hai tế bào sẽ định
hướng về cực phôi và tế bào cịn lại sẽ định hướng về cực đối phơi. Tiếp theo,
mỗi phôi bào lại phân chia đối xứng qua trục theo cơ chế phân bào


5

nguyên phân tạo thành phôi bốn tế bào. Các phôi bào sắp xếp thành hình tứ
diện trong khơng gian hình cầu được tạo thành bởi màng trong suốt (Zona

pellucida-ZP). Cứ mỗi 12 - 15 giờ, các phôi bào lại phân chia để nhân đôi số
lượng. Lần phân bào đầu tiên thường kéo dài hơn những lần phân bào sau đó
[5].

Thơng thường, phôi sẽ mất khoảng 72 giờ để đạt đến giai đoạn 8 tế bào [5].

1.2.2. Phôi dâu (ngày 4 sau thụ tinh)
Khoảng đầu ngày thứ 4 sau thụ tinh, khi số lương phơi bào đã nhiều, có
từ 12 - 16 phôi bào, bắt đầu xảy ra hiện tượng kết đặc dẫn đến hình thành các
liên kết chặt chẽ giữa các phơi bào. Nhìn mặt ngồi đám phơi bào giai đoạn
này là một khối xù xì, lổn nhổn những phơi bào, trông giống như một quả dâu
nên gọi là phôi dâu. Các tế bào của phôi dâu không chỉ sẽ là nguồn gốc của
phôi và các màng gắn chặt với phơi, mà cịn là nguồn gốc của rau và một số
cấu trúc liên quan. Bổ đôi một phôi dâu, vùng trung tâm chủ yếu là các đại
phôi bào và được bao bọc bởi các tiểu phôi bào sắp xếp ở ngoại vi. Màng
trong suốt vẫn tồn tại ở giai đoạn này, bọc ngồi phơi dâu. Do vậy, trong q
trình kết đặc, các phôi bào và các mảnh vụn tế bào khơng hình thành liên kết
với các phơi bào khác sẽ bị đẩy ra ngồi khối phơi nhưng vẫn ở phía trong
màng trong suốt cho tới khi phơi thốt màng [7].
Quan sát dưới kính hiển vi, khi mới hình thành, hình thái của phôi dâu
được thể hiện bằng sự tăng tiếp xúc giữa các phôi bào, nhưng ranh giới giữa
các phôi bào cịn nhìn thấy. Khi q trình kết đặc tăng dần, ranh giới giữa các
phơi bào trở nên khó phân biệt do các phôi bào dàn phẳng ra và kết liền với
nhau. Phơi dâu lúc ở giai đoạn này hồn tồn trơng như một tế bào có nhiều
nhân [8].
1.2.3. Phơi nang
Vào khoảng cuối ngày thứ 4, đầu ngày thứ 5 (100 giờ) sau thụ tinh, phơi
dâu từ vịi trứng di chuyển vào trong buồng tử cung và bị vùi trong chất dịch do
nội mạc tử cung tiết ra. Chất dịch này thấm qua màng trong suốt, vào tới các
khoảng gian bào xen giữa các tiểu phôi bào và đại phôi bào ở một cực của phôi,

làm cho các khoảng gian bào thông với nhau và hợp thành một khoang ngày
càng rộng gọi là khoang phôi nang. Thời điểm này phôi dâu trở thành phôi nang.
Do áp lực thuỷ tĩnh trong khoang phôi nang ngày càng tăng cao, sẽ đẩy khối


6

đại phôi bào về một cực của phôi nang, cực này gọi là cực phơi (embryonic
pole), cịn cực đối lập với cực phôi là cực đối phôi (antiembryonic pole).
Thành bên và khoang phôi nang được cấu tạo bởi một hàng tiểu phôi bào dẹt.
Trần của khoang phôi nang là khối đại phơi bào, các tiểu phơi bào cịn phủ cả
mặt ngồi khối đại phơi bào và hướng về phía cực phơi. Những đại phơi bào
sẽ tạo ra phơi chính thức và một số bộ phận phụ của phôi như màng ối, các túi
nỗn hồng ngun phát, thứ phát và niệu nang, do đó được gọi là ngun bào
phơi hay khối tế bào mầm phơi. Những tế bào dẹt có nguồn gốc từ tiểu phôi
bào sẽ tạo thành lá nuôi và màng đệm, sẽ tham gia vào sự cấu tạo phần rau có
nguồn gốc từ trứng thụ tinh, do đó được gọi là các tế bào lá nuôi [8].
Từ ngày thứ 5, phơi nang thốt ra khỏi màng trong suốt nhờ sự tác động
của enzym tiêu hủy. Phôi nang bộc lộ hồn tồn khối tế bào phơi ngun thủy
đang tiếp tục phân chia và tiếp xúc trực tiếp với nội mạc tử cung. Sau một
khoảng thời gian ngắn lọt vào buồng tử cung, phơi nang dính chặt vào lớp
biểu mơ của nội mạc tử cung để bắt đầu giai đoạn làm tổ phơi từ ngày thứ sáu
đến ngày thứ chín, cùng lúc các tế bào liên kết của lớp đệm nội mạc tử cung
chịu sự biến đổi do sự hiện diện của phơi nang và sự tác động của progesteron
do hồng thể tiết ra bằng cách biệt hóa thành những tế bào chế tiết hay tế bào
rụng. Phản ứng của lớp đệm được gọi là phản ứng màng rụng [9].
Để đảm bảo phôi phát triển và làm tổ, số lượng phôi bào của phôi nang
và tỷ lệ giữa số lượng nguyên bào phôi và số lượng các tế bào lá nuôi được
chi phối và điều hòa bởi hệ thống gen. Ở người, tốc độ phân chia của các tế
bào lá nuôi nhanh hơn so với tốc độ phân chia của nguyên bào phơi. Phơi

nang ngày 5 có khoảng 60 phơi bào, tăng đến 160 vào ngày 6 và trên 200 sau
khi thoát màng vào ngày 7 [10].
1.3. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI PHƠI NANG
Trong vài năm gần đây, cùng với sự phát triển của hệ thống nuôi cấy phôi
hiện đại dựa trên những hiểu biết đầy đủ về sự phát triển của phôi giai đoạn sau
nén đã cho phép kéo dài thời gian nuôi cấy phôi trong ống nghiệm đến giai đoạn
phơi nang. Bên cạnh đó, lý do mà đa số các nghiên cứu ủng hộ cho việc nuôi cấy
phôi kéo dài và chuyển phôi giai đoạn phôi nang là có thể lựa chọn được phơi có
sức sống tốt nhất, tiềm năng làm tổ cao nhất và khả năng đồng bộ với niêm mạc
tử cung của mẹ để tăng kết quả của một chu kỳ thụ tinh trong ống


7

nghiệm đồng thời giảm số lượng phôi chuyển, giảm nguy cơ đa thai. Hiện nay,
trên thế giới đã có những hướng nghiên cứu kết hợp sử dụng các đặc điểm hình
thái của phơi nang và xét nghiệm sàng lọc di truyền của phơi với mục đích lựa
chọn phơi tiềm năng nhất sử dụng chuyển phôi nhằm tăng hiệu quả của chu kỳ
IVF [11]. Đa phần các nghiên cứu vẫn ủng hộ cho chuyển phôi giai đoạn phôi
nang và chủ yếu sử dụng những tiêu chuẩn hình thái để lựa chọn phôi chuyển
[12], [13]. Năm 2011, Maheshwari A. và cộng sự trong một nghiên cứu tổng hợp
các kết quả chuyển phôi ở các quốc gia thuộc châu Âu và châu Mỹ, cũng nhận
thấy có sự gia tăng tỉ lệ chuyển phơi giai đoạn phôi nang và đặc biệt là chuyển
phôi đơn [14]. Hệ thống đánh giá hình thái phơi giai đoạn phôi nang được 2 tác
giả là Gardner D. K. và Schoolcraft W. B. Đề cập lần đầu tiên vào năm 1999 đã
nhanh chóng được áp dụng tại hầu hết các trung tâm thụ tinh trong ống nghiệm
trên thế giới dựa trên 3 tiêu chí: sự phát triển của khoang phơi nang, đặc điểm
của khối tế bào mầm phôi (ICM - Inner Cell Mass) và đặc điểm của nguyên bào
lá nuôi (TE - Trophectoderm) [15].

1.3.1. Sự phát triển của khoang phôi nang
Sự phát triển của phôi nang được xác định khi bắt đầu xuất hiện những
khoang chứa dịch của bản thân khối phơi. Lượng dịch tiết ngày một nhiều và tích
tụ lại để hình thành một khoang, sau này sẽ phát triển thành khoang phôi nang.
Cùng thời điểm này, khối tế bào trong phơi cũng có những thay đổi quan trọng,
biệt hóa để hình thành 2 loại tế bào và số lượng tế bào cũng tăng lên nhanh
chóng. Việc nghiên cứu thời điểm và mức độ phát triển của khoang phôi nang có
vai trị rất quan trọng, các kết quả nghiên cứu của Gardner D. K. và cộng sự năm
2000; Ahlstrom A. và cộng sự năm 2011, đều cho cùng một kết luận về vai trị
của khoang phơi nang gắn với tiềm năng phát triển của phôi nang
[16]

[17]. Năm 2013, Van den Abbeel E và cộng sự nghiên cứu ảnh hưởng của

các tiêu chuẩn về hình thái phơi nang đến khả năng tiên lượng thành công của kỹ
thuật thụ tinh trong ống nghiệm, cũng nhận thấy có mối tương quan giữa độ giãn
rộng của khoang phơi nang với tỉ lệ có thai sinh sống [18]. Cùng năm 2013,
Thompson S. M. và cộng sự đã nghiên cứu đánh giá độ giãn rộng của khoang
phơi nang có liên quan đến việc tiên lượng tỉ lệ thai lâm sàng và thai sinh sống
của một chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm [19]. Như vậy, đã có rất nhiều nghiên
cứu đánh giá và kết luận vai trị của tốc độ phát triển khoang phơi nang đến kết


8

quả của quá trình tiên lượng cũng như dự kiến kết quả thành công của một
chu kỳ chuyển phôi nang.
1.3.2. Hình thái khối tế bào mầm phơi (ICM)
Ngay khi phơi nang phát triển đầy đủ, thể tích khoang chiếm tồn bộ thể
tích khối phơi, cần có thêm những tiêu chí để phân loại chất lượng phơi nang

rõ ràng hơn. Vì lúc này phơi nang đã hình thành 2 loại tế bào với các đặc
trưng hình thái khác nhau. Các tế bào ở lớp phía ngồi của phơi nang sẽ có
đặc điểm giống như một lớp tế bào biểu mô dạng dẹt. Chúng có xu thế dẹt lại
để hình thành lớp "biểu mô" làm ranh giới của phôi nang với môi trường xung
quanh. Lớp tế bào này là nguyên bào lá ni (TE - Trophectoderm). Những tế
bào nằm trong lịng khoang phơi nang thường có kích thước lớn hơn, tập trung
thành một cụm và nằm lệch về một cực của phôi nang, được gọi là khối tế bào
mầm phôi (ICM - Inner Cell Mass) [9]. Nghiên cứu của Balaban B. Năm
2000, chỉ ra có mối liên hệ chặt chẽ giữa đặc điểm về hình thái của ICM với
kết quả có thai lâm sàng. Nếu ICM càng lớn và các tế bào liên kết càng chặt
thì tỉ lệ thành cơng khi chuyển những phôi này sẽ cao hơn [20].
Năm 2011, Ahlstrom A. và cộng sự đã tiến hành hồi cứu đánh giá vai trò
độc lập của từng yếu tố ảnh hưởng đến việc đánh giá tiên lượng tỉ lệ có thai [16].
Kết quả cho thấy vai trị quan trọng của hình thái ICM trong việc đánh giá tiên
lượng kết quả tỉ lệ thai sinh sống. Khi chuyển phơi nang có ICM tốt thì tỉ lệ thai
sinh sống lên tới 45,3% và tỉ lệ này giảm dần khi chất lượng ICM kém đi. Tương
tự trong nghiên cứu của Van den Abbeel E. và cộng sự về mối liên hệ giữa các
đặc điểm hình thái của phôi nang và kết quả của chu kỳ chuyển phơi đơn, nhận
thấy vai trị của việc phân loại ICM trong khả năng tiên lượng sảy thai sớm, phơi
có ICM xấu cho tỉ lệ sảy thai cao hơn so với phơi có ICM tốt.

1.3.3. Hình thái lớp ngun bào lá nuôi (TE)
Nguyên bào lá nuôi (Trophectoderm - TE) là những tế bào có kích thước
nhỏ hơn so với tế bào mầm phơi, nằm bọc phía ngồi ngay sát màng trong suốt.
Ngun bào lá ni có thể dễ dàng phân biệt so với khối tế bào mầm phôi khi
phôi nang bắt đầu giãn rộng. Về mặt phôi thai học, TE giữ vai trị quan trọng
trong việc giúp cho phơi làm tổ vào niêm mạc tử cung của mẹ. Đặc biệt những
hiểu biết gần đây về vai trò của lớp TE tại cực phôi. Chúng tiết ra một số yếu

9

tố hỗ trợ, hoạt hóa với niêm mạc tử cung tại vị trí phơi làm tổ. Các tế bào lá ni
này cịn thực hiện chức năng giúp cho phơi thốt ra khỏi màng trong suốt vẫn
bao bọc phôi trong suốt giai đoạn phơi phân chia và biệt hóa trước đó [8]. Năm
2012, Honnma H. và cộng sự đã công bố nghiên cứu trên 1087 chu kỳ rã đông và
chuyển phôi nuôi cấy ngày 5 sau rã đông, khẳng định lại vai trị quan trọng của tế
bào lá ni chứ khơng phải khối tế bào mầm phôi trong việc xem xét đánh giá
lựa chọn phơi để chuyển. Phải chăng có sự vơ lý khi đánh giá vai trị của TE
quan trọng hơn so với ICM trong quá trình phát triển của phôi nang
ở

giai đoạn sớm [21]. Năm 2013, De Paepe C. và cộng sự, trong nghiên cứu của

mình, đã phần nào giải thích vai trị quan trọng của tế bào lá ni ở giai đoạn
phát triển sớm của phơi nang. Ngồi ra tác giả cịn nhận thấy khi ni cấy độc
lập phơi nang chỉ có các tế bào lá ni (đã tách bỏ khối tế bào phôi), các tế bào
này sẽ tiếp tục biệt hóa để hình thành ICM mới [22]. Đây là một quan niệm mới
và khác biệt với những hiểu biết trước đây về việc hình thành 2 khối tế bào có
kích thước khác nhau ngay từ những ngày đầu của q trình phân cắt phơi.

1.3.4. Một số đặc điểm hình thái khác của phơi nang
Thối hóa phơi bào: Phơi bào bị thối hóa có thể do tổn thương khơng
hồi phục (hoại tử) hoặc do chết theo chương trình (apoptosis). Các tế bào
thối hóa do hoại tử thường trương phồng, màng tế bào mất tính liên tục.
Trong khi đó, tế bào chết theo chương trình thường teo đét lại, nhân tế bào vỡ
ra thành nhiều mảnh, sau đó tế bào cũng phân rã làm nhiều mảnh nhỏ [8].
Nghiên cứu của Hardy năm 1989 cho thấy tỷ lệ tế bào thối hóa xấp xỉ
nhau ở TE và ICM, khoảng <10% ở phôi tốt và rất tốt ngày 5 và 6. Tỷ lệ này
tăng lên khi nuôi cấy kéo dài đến ngày 7, phơi có chất lượng xấu, tỷ lệ thối

hóa phôi bào cũng tăng (38,6%) [23].
Các tế bào không tham gia hình thành phơi nang: Trong q trình phát
triển của phôi, một số tế bào dừng phát triển ở giai đoạn phơi nén (compact)
sẽ bị loại khỏi q trình hình thành phơi nang và bị đẩy ra ngồi khoang PVS.
Những tế bào dừng phát triển ở giai đoạn muộn hơn, thường bị đẩy ra khoang
phơi nang thay vì khoang PVS. Những tế bào này thường có ít liên kết khe với
các tế bào lân cận hơn so với những tế bào bình thường [8].
Nghiên cứu của Kovacic năm 2004, đánh giá tỉ lệ trẻ sinh sống từ những
phôi mang những bất thường hình thái khác nhau cho thấy: so với nhóm chứng


10

(nhóm phơi có chất lượng tốt, tỷ lệ trẻ sinh sống là 45,2%), các nhóm phơi
mang bất thường hình thái đem lại tỷ lệ sinh sống giảm. Cụ thể: phôi nang có
mảnh vỡ bào tương và có tế bào TE thối hóa tỷ lệ trẻ sinh sống là: 32,8%;
phơi có tỷ lệ tế bào không tham gia vào khối phôi nang ≤20%: 16,7%; phơi có
tế bào TE và ICM thối hóa: 7,7% và phơi nang có kích thước rất nhỏ với tỷ
lệ tế bào không tham gia tạo cấu trúc phôi nang >20% đem lại tỷ lệ sinh sống
chỉ 1,2% [24].
1.4. NHỮNG TIÊU CHUẨN VÀ HỆ THỐNG PHÂN LOẠI CHẤT
LƯỢNG PHƠI NANG
Dựa vào những đặc điểm của phơi nang: sự phát triển của khoang phơi
nang, hình thái khối tế bào mầm phơi và hình thái của lớp tế bào lá nuôi,
nhiều tiêu chuẩn phân loại chất lượng phôi nang đã ra đời và được áp dụng
rộng rãi tại nhiều trung tâm hỗ trợ sinh sản trên thế giới.
Hệ thống đánh giá hình thái phơi giai đoạn phơi nang được 2 tác giả là
Gardner D. K. và Schoolcraft W. B. đề cập lần đầu tiên vào năm 1999 đã
nhanh chóng được áp dụng tại hầu hết các trung tâm thụ tinh trong ống
nghiệm trên thế giới [15].

1.4.1. Đồng thuận đánh giá phôi của Gardner D.K (1999)
Đánh giá bước 1 dựa vào khoang phơi nang và hiện tượng thốt màng.
(Hình ảnh ở phụ lục 1).
*

Bảng 1.1. Phân loại theo độ nở của khoang phôi nang
Độ Đặc điểm nở

1

Phôi nang giai đoạn sớm (early blastocyst) khi khoang dịch
chiếm dưới 50% tổng thể tích của phôi

2

Phôi nang (blastocyst) khi khoang dịch chiếm từ trên 50%
tổng thể tích của phơi.

3

Phơi nang đầy: khoang dịch chiếm hầu hết thể tích của phơi


11
4

Phôi nang nở rộng: khoang dịch phát triển rộng làm cho
màng ZP bắt đầu mỏng dần.

5

Phơi nang đang thốt màng: khi TE bắt đầu thốt ra khỏi
màng trong suốt.

6

Phơi nang đã thốt màng: khi phơi nang đã thốt TE ra khỏi
màng trong suốt.

Đánh giá bước 2 (hình ảnh phụ lục 1): Đối với phôi nang từ giai đoạn 2 đến
giai đoạn 6, cần phải đánh giá bước 2 dưới kính hiển vi đảo ngược về đặc
điểm mầm phôi (ICM) và nguyên bào lá nuôi (TE) theo hệ thống đánh giá này
thì cũng chia lá ni và nụ phơi thành 3 loại dựa trên số lượng và sự gắn kết
của các tế bào như sau:
*

Bảng 1.2. Phân loại theo khối tế bào ICM, TE

Khối tế bào
mầm phôi
(ICM)

Lớp tế bào lá
nuôi (TE)

Với cách đánh giá như vậy các số liệu nghiên cứu sẽ áp dụng theo cùng
hệ quy chiếu đã được thống nhất trên quy mô cả nước cũng như trên phạm vi
thế giới để đánh giá chất lượng của phôi nuôi cấy trong ống nghiệm.
Mặc dù cách đánh giá hình thái của Gardner D. K. chưa bao hàm trọn
vẹn các đặc điểm về hình thái của phơi nang, đặc biệt là những trường hợp có

các yếu tố khơng theo quy luật, nhưng ưu điểm của cách phân loại này là rất


dễ áp dụng và đã phân loại được phôi nang dựa trên 3 tiêu chí quan trọng. Đây
cũng là 3 thành phần cấu tạo chính của phơi nang, đó là:


12
-

Sự phát triển hay độ nở của khoang phôi nang

-

Đặc điểm của tế bào lá nuôi (TE- Trophectoderm)

Khối tế bào mầm phơi (ICM - Inner Cell Mass). Trong đó, mức độ phát
triển của khoang phôi nang được chia thành 6 giai đoạn. Khi khoang phôi
nang phát triển từ giai đoạn 2 trở lên, thì có thêm những mơ tả chi tiết về tế
bào lá nuôi (TE) và khối tế bào mầm phơi (ICM). Theo hệ thống phân loại này
thì tế bào lá nuôi và khối tế bào mầm phôi được chia thành 3 loại dựa trên số
lượng và sự gắn kết của các tế bào[25].
-

1.4.2. Đồng thuận phân loại phôi nang của tổ chức Alpha (2011)
Về căn bản cách đánh giá chất lượng phôi nang này cũng dựa theo tác
giả Gardner D. K. Năm 1999 nhưng có một số điều chỉnh để có thể đánh giá
độ giãn rộng của phơi theo 4 cấp độ thay vì 6 cấp độ. Từ đó, cho phép thống
nhất cách đánh giá chất lượng phơi nang dễ dàng hơn, để phân chia phôi nang
thành 3 loại tốt, trung bình và xấu.

Bảng 1.3. Đồng thuận đánh giá chất lượng phôi nang của tổ chức Alpha
Chỉ tiêu đánh giá

Tốc độ

Khối tế

phô